Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm khớp và tác dụng không mong muốn của chúng ở người cao tuổi tại bệnh viện e tỉnh nam định những năm 2001 2003

Nhưng chính điều đó lại cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và bệnh nhân trong việc lựa chọn thuốc, dễ dẫn đến các tác dụng không mong muốn, ở người cao tuổi, các chức năng gan, thận đều gi

LẠ I T H Ị TH A N H

KHẢO SÁT VIỆC sử DỤNG THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM KHỚP

VÀ TÁC DỤNG KHỐNG MONG MUỐN CỦA CHÚNG

ở NGƯỜI CAO TUỔITẠI BỆNH VIỆN E TỈNH NAM ĐỊNH NHỮNG NĂM 2001-2003

LUẬN VÁN THẠC s ĩ Dược HỌC Chuyên ngành: Dược iý - Dược lâm sàng

M ã số: 60 73 05

PGS.TS PHẠM QUANG TÙNG

HÀ N Ộ I-2003

M p J Q c  M ( f i t

q u á h ìn h tiụ itièn (itíii tìm h iể u (Tê h o à n tliù n h (tễ tà i

^Ĩ v íú u k ị pítòítạ đ à o tao J till (tai hoe, rJi'tiòtUỊ (Tại ít oe (Dùổe '^t)à Qỉòì.

QƯtũìtạ ttạùởi (Tã tâu tìitli liiióiKị (lan , (‘h í hảo tòi hot KỊ suốt

q u á trình tít lie í tiên (Tỉ tà i 11(11/.

tò i ỉvotK ị q u á tr ìn h h o à n th ìè u CÔHÍỊ h ìn h n ò ụ.

(Ằúin eh â n th à n h c á m Oil b á c iĩị r()ũ rị)iè t 1t)ùu(ị - C ịiánt (Toe

b in h viên <5 , cúc bác i í j , (Ị ỉ ú pltiUMỊ Uê htìaeh tôn (Ị h o p , UIt tì a Cìlôi c /

b ỉ I lit từêti QLaut (Đ in h (tã tao đ ĩ en Uiên ffiúfì tòi thu tliâ p sò í ì ỉu

Q U iâ n t l ỉ p t i à i / , t ô i rTÌit e/u ĩii t h à n h c ả m Oil (B a n ụ ì á m l i ì ê t i ,

p h ờ ttạ rĐ ùo ta o s a u (Tai h o e, bở m ò n ri)tiO(‘ lã m i à t i ạ lùi eáe tliầ ụ cò

ạ iá o , b ạ n hè, ỉĩồtK ị / l ợ/ t ỉ ệp h u ò iK Ị đ ạ i h o e rO tiọ e l ù à Q tộ i (tã n lĩiê t tìn h ạ iả n ạ diỊỊị oil fịiú p íTíĩ tô i tro u ụ s u ố t u /to á hoe.

'7f)ỉ x ỉn hù ụ tó lò n (Ị L ín h ụêu o à h iêt ôn oô h a n tó i n h ĩù itị

IU/nòi th ả n trtìntị (fin (tĩnh ỉtã It lòn tao m o i đ iều Liêu ehú tôi tvrtn<i suốt q u á trình, hoe tá p (Tê tôi có ituo'e n ỉ III n ạ à ụ /lâm n a ụ.

Guiu (‘h â n th à n h c ả m ổti t à t cử su ’ ụ ỉtíp đ ỡ q tu ị h á u đ á i

Dưọc sỹ Lại thị Thanh

PHẦN 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 27

PHẦN 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 30

3.1 K ết quả nghiên cứu hồi cứu trên bệnh án 30

3.1.2 Khảo sát nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm sử dụng

3.1.3 Nhóm thuốc glucocorticoid (GC) dùng trong điều trị viêm khớp

3.1.4 Kết quả khảo sát việc sử dụng kháng sinh, vitam in,thuốc chống

loét tiêu hoá, colchicin trong điều trị bệnh viêm khớp ở bệnh viện E

Nam Định

51

3.2 M ột sô kết quả bước đầu nghiên cứu tiến cứu 54

khớp ở bệnh viện E N am Định, 2003

3.2.3 Các thuốc GC dùng điều trị viêm khớp, 2003.

3.2.4 Các nhóm thuốc kháng sinh, vitamin, thuốc chống loét tiêu hoá, colchicin được chỉ định điều trị cho các bệnh nhân viêm khớp, 2003

3.3 N hận xét, bàn luận chung

3.3.1 Khái quát chung về kết quả nghiên cứu

3.3.2 M ột số ý kiến và nhận xét về khắc phục tác dụng không mong

m uốn của thuốc NSAID và GC trong điều trị

3.3.3 Đề xuất

PHẦN 4 - KẾT LUẬN

1) Về tình hình bệnh 2) Về thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm dùng trong điều trị 3) Về thuốc GC trong điểu trị viêm khớp

4) Về tác dụng không m ong m uốn của thuốc 5) Các thuốc khác

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

V

68

7173

73

808284

ACTH Adenocorticotropichormon (hormon hướng vỏ thượng thận)

ĐẶT VẤN ĐỂ

Bệnh xương khớp là m ột bệnh rất phổ biến trên th ế giới, đặc biệt ở Việt N am , các bệnh đau xương khớp chiếm một tỷ lệ khá cao trong nhân dân Người cao tuổi ( từ 60 tuổi trở lên) do trải qua nhiều năm tháng lao động vất

vả và do sự lão hoá tự nhiên của cơ thể nên bệnh xương khớp càng tăng [38] Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy người cao tuổi thường mắc rất nhiều bệnh, trong đó tỷ lệ các bệnh xương khớp đứng hàng đầu, chiếm tới 60% [1], [29], [38] Viêm khớp d ạ n s thấp, thoái hoá xương khớp, bệnh gút là những bệnh thường gặp [2] Thuốc dùng điều trị các bệnh viêm khớp chủ yếu gồm hai nhóm chống viêm steroid và nonsteroid Cả hai nhóm này đều là những thuốc có nhiều tác dụng k hôns mong muốn, để lại hậu quả nặng nề: đau thượng vị, viêm, loét dạ dày, tá tràng, chảy máu tiêu hoá, dị ứng, tăng huyết

áp, suy thận .[6], [8], [25], [27], [40], [41], [42], [43], [44], [46] Hiện nay, các thuốc thuộc hai nhóm này rất phong phú, được sử dụng dưới nhiều loại biệt dược, nhiều dạng bào chế Nhưng chính điều đó lại cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và bệnh nhân trong việc lựa chọn thuốc, dễ dẫn đến các tác dụng không mong muốn, ở người cao tuổi, các chức năng gan, thận đều giảm, ảnh hưởng đến chuyển hoá và thải trừ thuốc nên tác dụng không mong muốn của thuốc càng tăng [3], [39] Để hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị viêm khớp, góp phần vào chăm sóc sức khoẻ người cao tuổi là những người có công sinh thành, nuôi dưỡng, giáo dục con cháu và giữ vai trò quan trọng trong gia đình và xã hội; những người đã trải qua và có công trong hai cuộc kháng chiến cún nước, chúng tôi tiến hành "Khảo sát và đánh giá việc

sử dụng thuốc điều trị viêm khớp và tác dụng không mong muốn của chúng ở người cao tuổi tại bệnh viện E tỉnh Nam Định những năm 2001 - 2003 "với mục tiêu cụ thể sau:

1 Khảo sát thực trạng bệnh viêm khớp ở người cao tuổi vào điều trị nội trú tại bệnh viện E N am Định từ tháng 1/2001 đến tháng 8/2003

2.Khảo sát việc sử dụng thuốc và những tác dụng không mong muốn của chúng đã gặp phải và ghi nhận được trong qúa trình điều trị viêm khớp

góp phần hạn chế các tác dụng không mong muốn của thuốc

PH ẨN 1

TỔNG QUAN

1.1 NÓI VỀ KHỚP VÀ BỆNH KHỚP

Tất cả các khớp xương trong cơ thể con người, dù lớn hay nhỏ, đều

được cấu tạo bởi m ột thứ vật liệu với chất lượng tối ưu, cho phép được sử dụng

hầu như suốt đời Tuỳ theo chức năng hoạt động và trong quá trình phát triển

của chúng, các khớp được chia ra hai nhóm lớn:

* Khớp bất động: là loại khớp không có ổ khớp, hầu như bất động về

mặt chức năng, điển hình là các khớp ở đầu như vòm sọ, thái dương-đỉnh, giữa

2 xương mũi

* Khớp động: là khớp có đầy đủ các thành phần của khớp, Tất cả các

khớp ở tay, chân và một số khớp vùng hàm- mặt thuộc nhóm này Nói nôm na là

những khớp cử động được, và đó cũng là đối tượng được đề cập trong đề tài này

Một khớp động được cấu tạo bởi hai đầu xương có bề mặt được phú

một lớp sụn trơn láng, có thể trượt lên nhau dễ dàng để ngăn tình trạng tiếp

xúc xương với xương Một tổ chức sợi bao quanh 2 đầu xương, tạo nên một

khoảng trống giữa 2 đầu xương gọi là ổ khớp Tổ chức sợi này được gọi là bao

màng hoạt dịch có khả năng sinh ra chất dịch chứa trong ổ khớp, có tác dụng

bảo vệ và bôi trơn khớp, giúp khớp vận động dễ dàng Bên ngoài bao khớp là

các thành phần khác như dây chằng, cơ và gân Các thành phần này bám vào

hai đầu xương giúp khớp được cố định chắc chắn và giữ vững khớp [14], [19]

Bệnh viêm khớp phá huỷ khớp

* Sụn khớp bị huỷ, bề mặt trơn láng trở nên thô ráp, xù xì Nếu sụn bị

mòn hoàn toàn, hai đầu xương sẽ tiếp xúc trực tiếp nhau gây cảm giác đau

*

* Bao khớp, m àng hoạt dịch bị viêm, chất hoạt dịch không còn tính chất

nhờn nguyên thuỷ nữa, nên vai trò "bôi trơn" khớp giảm dần hoặc mất, khớp

trở nên khó cử động và cảm giác đau tăng lên

* Khớp bị đau, hạn ch ế vận động kéo theo tình trạng gân cơ quanh khớp

teo nhỏ, co rút, làm khớp càng khó cử động gây ra cứng khớp

Các nhà khớp học hiện tại đề nghị phân loại các bệnh khớp thường gặp

trong nội khoa thành sáu loại và là sau đây là một số những đặc điểm cơ bản:

1.1.1 PHÂN LOẠI

Căn cứ vào nguyên nhân, diễn biến và đặc điểm diễn tiến, có thể chia ra

6 loại bệnh về khóp như sau [14]:

-Bệnh do rối loạn chuyển hoá purin trong cơ thể gây nên tinh

trạng tăng, lượng acid uric trong máu, acid uric lắng đọng ở khớp và một số cơ

quan gây nên bệnh gút, bệnh thường chỉ gặp ở nam giới, tuổi trung niên trở

lên, bệnh có liên quan đến nhịp độ sống và chế độ dinh dưỡng

*

T riệu chứng:

Cơn đau cấp của bệnh gút điển hình là hiện tượng viêm sưng, tấy ngón

chân cái, thường xuất hiện sau một bữa ăn nhiều thịt, rượu Ngón chân cái sưng

to nhanh chóng, nóng, có màu đỏ tía, đau dữ dội, đau như dao đâm, như lửa đốt

Xét nghiệm thấy acid uric trong máu tăng cao Nếu dùng colchicin uống thì các

triệu chứng giảm rất nhanh Bệnh kéo dài vài ngày rồi khỏi, nhưng rất hay tái

phát, tái phát xảy ra khi ăn uống nhiều rượu, thịt, lao động quá sức, lạnh

Ngoài vị trí ngón chân cái, viêm tấy có thể gặp ở khớp cổ chân, khớp gối, các

ngón chân khác, bàn ngón tay Nếu bệnh không chữa đúng sẽ tái phát nhiều lần

và trở thành mạn tính, viêm liên tục nhiều khớp, nổi các u cục ở quanh các

khớp, biến dạng khớp, sỏi đường tiết niệu, suy thận, cao huyết áp

1.1.2.2 V iêm khớp dạng thấp [1], [11]

Là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh khớp mạn tính ở người lớn,

biểu hiện bằng viêm m àng hoạt dịch nhiều khớp, diễn biến kéo dài, tăng dần,

cuối cùng dẫn đến dính và biến dạng khớp, hiện được coi là một bệnh của hệ

thống liên kết do tự m iễn dịch Bệnh mang tính xã hội vì sự phổ biến và diễn

tiến kéo dài đến mức dai dẳng của nó, hậu quả thường dãn đến tàn phế, mất

khả năng lao động vì biến dạng khớp

N guyên nhân và cơ c h ế sinh bệnh:

Lúc đầu tác nhân gây bệnh (virut) tác động vào một cơ thể có sẩn cơ địa

thuận lợi và có nhũng yếu tố di truyền Khi đó cơ thể sẽ sinh ra kháng thể

chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể này lại trở thành tác nhân kích thích

cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó (gọi là tự kháng thể) Kháng thể (lúc

đầu) kết hợp với tự kháng thể, cùng với sự có mặt của bổ thể tạo thành những

phức hợp kháng nguyên- kháng thể (Kháng nguyên là IgG của bản thân cơ thể

với tự kháng thể kháng IgG) Những phức họp này được bạch cầu đa nhân

*

trung tính và đại thực bào đi đến để thực bào Sau đó những tế bào này sẽ bị phá

huỷ bởi chính các enzym tiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu các phức họp

kháng nguyên-kháng thể trên Sự phá huỷ các tế bào thực bào giải phóng ra

nhiều enzym tiêu thể Những enzym này sẽ kích thích và huỷ hoại màng hoạt

dịch khớp gây nên một quá trình viêm không đặc hiệu, kéo dài không dứt từ

khóp này sang khớp khác Chính quá trình này gây ra sự bào mòn khớ p[l],[l 1]

Triệu chứng lâm sàng

- Đau, sưng nề và hạn chế cử động ở các khớp nhỏ thuộc bàn tay, bàn

chân Thườnẹ có tính đối xứng 2 bên phải và trái

Thường mệt mỏi, gầy sút, ăn ngủ kém, teo cơ vùng quanh khớp vì vận

động bị hạn chế Các khớp thường bị là bàn tay, cổ tay, bàn chân, cổ chân

Các khớp khác như khuỷu, gối, vai cũng có khả năng mắc bệnh Trong loại

này, có thể có 4 thể bệnh là : cấp, bán cấp, mạn và viêm cột sống dính khớp

* T h ấ p kh ớ p c ấ p : còn gọi là thấp tim để chỉ đặc tính của bệnh là luôn

có biểu hiện ở tim Bệnh thường có đợt cấp phát đầu tiên ở trẻ con hoặc trẻ

tuổi (5-20 tuổi với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở 8 tuổi)

Là bệnh chuyển tiếp giữa thấp khớp cấp và thấp khớp mạn Bệnh chỉ

gặp ở những người đứng tuổi (30-50 tuổi) Bệnh tiến triển tự nhiên khỏi được

trong vòng 6 tháng đến 2 năm

4

* Thấp khớp mạn

Còn gọi là viêm đa khớp kinh diễn tiến triển, bệnh thường gặp ở người

đứng tuổi, Bệnh bắt đầu từ từ, âm thầm, lúc đầu thường là các khớp nhỏ

: Các khớp ngón chân, ngón tay sưng thành hình thoi Có khi bệnh bắt đầu ở

các khớp to như khớp gối, khớp khuỷu Bệnh tiến triển kéo dài hàng năm,

hàng chục năm thường gây các di chứng là teo cơ và cứng khớp

Là một bệnh lý viêm khớp cột sống và khớp cùng chậu mạn tính gây ra

sự hạn chế vận động của cột sống, có xu hướng dính do xơ hoá và cốt hoá dây

chằng quanh khớp và bao khớp

* N guyên nhân và cơ c h ế bệnh sinh, cố th ể do:

- Yếu tố di truyền

- Do nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn đường tiêu hoá ( Yersinia,

K lebsiella, Salm onella, Shigella.), hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu-sinh dục (C hlam ydia, M ycoplasm a.) Những vi sinh vật này hoặc có cấu trúc kháng

nguyên gần giống HLA-B27, hoặc làm thay đổi bản chất kháng nguyên của

nó, làm cơ thể sinh ra những tự kháng thể chống lại HLA-B27.TỰ kháng thê

chống lại các mô của khớp vùng chậu hông và cột sống thắt lưng, có thể do

các mô ở vùng này có cấu trúc gần giống HLA-B27

- Do chấn thương: "yếu tố thuận lợi"

* Triệu chứng lâm sàng:

#

Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng bắt đầu là đau lưng, đau vùng thắt

lưng hông hoặc vùng mông, có người bắt đầu bằng hội chứng đau thần kinh

toạ, cá biệt có khi bệnh nhân đau vùng xương sống cổ, về sau có biểu hiện cứng

khớp sống lưng: bệnh nhân cúi ngỉra rất khó và đau Giai đoạn rõ rệt của bệnh

bao giờ cũng có những biểu hiện ở cột sống khi chụp X quang(100% tổn

4

thương cột sống thắt lưng), viêm các khớp lớn ở gốc chi nhất là khớp háng và

khớp gối Đặc điểm chung là sưng đau và hạn ch ế vận động nhiều, teo cơ

nhanh, thường đối xứng, đau nhiều về đêm và gần sáng

1.1.2.3 V iêm khớp nhiễm khuẩn

Bao gồm các bệnh khớp do tình trạng nhiễm khuẩn đã được xác nhận rõ

trong loại này có thể có 3 thể bệnh là:

Là nhữns viêm khớp thứ phát sau nhiễm khuẩn N eisser, phần lớn các

trường hợp có thấy lậu cầu trong mô khớp, nhưng cũng có trường hợp không

tìm thấy Biểu hiện của khớp rất đa dạng, từ đau khớp thông thường đến viêm

khớp cấp hoặc mạn tính Thường chỉ khu trú ở một số ít khớp: các khớp nhỏ

như khớp ngón tay, khớp hàm

Nước dịch khớp thường có mủ, xét nghiệm thấy nhiều tụ cầu Có khi

nước dịch trong hay đục xét nơhiệm không thấy vi khuẩn

Thường biểu hiện ở một khớp, có tìm thấy BK trong khớp, phần lớn có

làm mủ và tiến triển đến tình trạno huỷ hoại xương

1.1.2.4 Thoái hoá khớp [2], [4], [19], [20]

Thoái hoá khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn tính, đau và biến

dạng, không có biểu hiện viêm.Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái

hoá của sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống), phối họp với những thay đổi ở phần

xương dưới sụn và m àng hoạt dịch Nguyên nhân của thoái hoá khớp là quá trình

lão hoá và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp và đĩa đệm

* Người bệnh có các triệu chứng:

- Đau khớp trong lúc hoạt động hoặc ngay sau đó nghỉ ngơi thì bớt đau

Cảm giác đau âm ỉ tại khớp (thường được mô tả là "rêm mình mẩy") trước

hoặc khi thay đổi thời tiết

- Khớp thỉnh thoảng có sưng nề, nhưng không bao giờ có nóng đỏ tại

chỗ, và ấn vào không thấy có điểm đau cố định

- Nếu bệnh diễn tiến nặng, đôi khi người bệnh không thể co duỗi khớp

bị đau vì cơ chung quanh co cứng Một số người bệnh có dấu hiệu cứng khớp

vào buổi sáng hoặc lúc bắt đầu vận động

- Biến dạng khớp do mọc các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị

Bên cạnh các biểu hiện về thần kinh của bệnh tabes, đặc hiệu của khớp

ở đây là khớp xương rất to (thường là khớp gối), nhưnẹ hoàn toàn bệnh nhún

không đau đớn gì khi cử động Các khớp có thể xoay chuyển dễ dàng và có

thể nghe thấy những tiếng lạo xạo trong khớp khi vận động

1.2 THUỐC THƯỜNG DÙNG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP

1.2.1 NHÓM THUỐC GLUCOCORTICOID (GC ) [5], [12], [15], [36]

1.2.1.1 Tác dụng của GC trẽn cơ thể.

Thuốc có tác dụng điều trị tốt , nhưng có nhiều khuyến cáo rằng khi

dùng kéo dài, mọi tác dụng sinh lý của GC đều có thể sẽ là nguồn gốc của các

tai biến

+

* C huyển hoá qlucid: GC thúc đẩy tạo glucose lừ protid, tăng tạo

glycogen ở gan, làm tăng glucose máu Ngoài ra còn làm giảm tiết insulin và

tăng tiết glucagon.Vì thế có khuynh hướng gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh

tiểu đường

* Chuyển hoá protid: tăng dị hoá protid, giảm chuyển acid amin vào tế

bào, ngăn cản tổng hựp protein từ các acid amin, thúc đẩy việc chuyển các

acid amin vào chu trình tổng hợp glucose Hậu quá là teo cơ, giảm khung

* Chuyến hoá ỉipid: GC gây rối loạn phân bố lipid trong cơ thể, tập trung

nhiều ở nửa thân trên như ở mặt gây bệnh Cushing, ở xương đòn gây bệnh gù

châu, nửa thân dưới thì teo đi

* Ảnh hưởng lên cân bằng điện giải' Thuốc có m ột sô' tác dung giống

như aldosteron, nhưng kém về mức độ:

- Tăng tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa kèm nước, nên có thổ gây phù và

tăng huyết áp

- Tăng thải trừ K + và H +, dãn tới kiềm huyết và giảm K + máu

- Tác động lên thụ thể GC, gây tăng sức lọc cầu thận, tăng cung lượng tim

* Chuyển hoá phospho, calci: Giảm hấp thu calci ở ruột do đối kháng

với vitamin D và tăng thải trừ calci qua thận, làm giảm calci máu, gây cường

phó giáp trạng, tăng tiết hormon cận giáp, calci sẽ được kéo từ xương ra, gây

tiêu xương Thuốc còn gây giảm tái hấp thu phospho ở ống thận

* Trên mô hạt: GC ức ch ế các mô hạt và nguyên bào sợi, GC làm chậm

lên sẹo các vết thương

* Trên sự tạo m á u : Làm tăng quá trình đông máu, tăng số lượng bạch

cầu, tiểu cầu, hồng cầu, làm giảm tế bào lympho, bạch cầu đơn nhân

* Trên hệ thần kinh trung ương: Kích thích, gây sảng khoái, bồn chồn,

mất ngủ hoặc co giật, trầm cảm do ảnh hưởng của sự trao đổi nước-điện giải

của dịch ngoại bào

* Trên tiêu hoá: Làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm sản xuất

chất nhày, giảm tổng hợp prostaglandin E |, E2 có vai trò trong việc bảo vệ

niêm mạc dạ dày Do vậy GC có thế gây loét dạ dày-tá tràng

r

* Trên hệ tim m ạch: Do tác dụng giữ N a+ ncn giữ nước, làm thế tích

máu tăng, làm thành mạch tăng nhạy cảm với các yếu tố co mạch nội sinh

(renin, catecholamin, vasopressin) Hậu quả là tăng huyết áp, suy tim mất bù

3) Tác dung chông viêm, chông dị úng và ức chê miễn dịch [5]

được khi nồ n s độ trong máu của GC cao hơn nồng độ sinh lý Đó là nguyên

nhân dẫn đến các tai biến trong điều trị

’ế

* Tác dụng ức c h ế miễn dịch : GC ức chế sản xuất ra các interferon miễn

dịch - một sản phẩm của limpho T hoạt hoá Thực chất tác dụng trên hệ miễn

dịch của GC nhằm ngăn cản việc phản ứng quá mức của cơ thể trước một tác

động của yếu tố ngoại lai để bảo vệ cơ thể Mặt trái của tác dụng này là giảm sức

đề kháng của cơ thể, do đó tăng khả năng nhiễm khuẩn, nhiễm nấm [3],[5]

* Tác dụng chống dị ứng: Bằng cách ức ch ế phospholipase c , GC phong

toả sự giải phóng các chất trung gian hoá học của phản ứng dị ứng như

histamin, serotonin, leu co trien , GC là những chất chống dị ứng mạnh

* Tác dụng chống viêm : GC ức chế phospholipase A 2 Tác dụng này là

gián tiếp, vì GC kích thích sự tổng hợp một protein là lipocortin, chất này

ngăn cản tác động của phospholipase A 2 trên phospholipid, vì vậy GC làm

giảm tổng hợp cả prostaglandin, cả leucotrien

dụng: ứ c chế sản xuất kháng thể, ức chế khả nãng di chuyển và tập trung của

bạch cầu, cản trở thực bào, hạn ch ế việc giải phóng và phát huy tác dụng của

enzym tiêu thê (collagenase, elastase), Các tác dụng đó xuất hiện nhanh,

không bền vững Do đó tác dụng của thuốc thường nhanh, nhưng khi ncừng

thuốc, bệnh dễ tái phát

1.2.1.2 Tác dụng không m ong m uốn của GC và cách khắc phục [3]

Người ta đã phân biệt được ít nhất 7 thể loại thể hiện tác dụng không

m ong muốn của GC:

I) Tác dụng lên s ự tăng trưởng ở trẻ em

ở mức sinh lý, GC kích thích sự tiết horm on tăng trưởng nhưng ỉại ức

chế khi dùng liều cao.Tác dụng gây chậm lớn ở trẻ em là hậu quả của sự giảm

mức hormon tăng trường kết hợp với ức ch ế sự tạo xương và giảm hoạt động

của hormon luyến giáp, ở tuổi dậy thì, sự ức ch ế hoạt động của hormon sinh

dục cũng là nguyên nhân gây chậm lớn và rối loạn sinh dục

Để giảm hậu quả do tác dụng này gây ra, phải hạn ch ế kê đơn nhóm

thuốc này ở trẻ em Khi bắt buộc phải dùng nên sử dụng ở mức liều thấp nhất

có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể Khi phải dùng kéo dài nên

dùng kiểu điều trị cách ngày để giảm bớt hiện tượng ức ch ế tuyến thượng

thận, sinh dục và giáp triền miên Khuyến khích trẻ vận động, chơi thể thao và

tăng cường ch ế độ dinh dưỡng giàu chất đạm và calci

2) Gảy xốp xương

Cơ chế gây xốp xưong là do GC tăng cường sự huỷ xương nhưng lại ức

chế quá trình tạo xương, do đó ngăn cản sự đổi mới của mô xương và làm tăng

quá trình tiêu xương.Tác dụng này đối lập với hormon sinh dục, calcitonin và

fluor Các tác dụng này cộng them với việc ngăn cản hấp thu calci từ ruột và

tãng thải calci qua nước tiểu làm xương xốp nhanh hơn, đặc biệt ở phụ nữ mãn

kinh và người cao tuổi Để giảm bớt nguy cơ này, bệnh nhân nên tăng vận

động để kích thích tạo xương, tăng dinh dưỡng Với người cao tuổi, do sự giảm

sút lượng hormon sinh dục nên cũng dỗ xốp xương, vì vậy có thể bổ sung

hormon sinh dục nhưng không dùng biện pháp này cho bệnh nhân uns thư

tuyến hoặc phụ nữ đã mãn kinh trên 15 năm để tránh tăng sinh nội mạc tử

cung quá mức Các ch ế phẩm fluoric! hoặc calcitonin cũng có ích cho những

trường hợp này

3) L oét dạ dày- tá tràng

Tỷ lệ gây tai biến đường tiêu hoá tuy không nhiều (khoảng 1,8%) [3],

nhung nếu gập thường rất nặng, thậm chí có thể gây thủng dạ dày hoặc tử vong

Các tai biến loại này thường gặp nhiều ở bệnh nhân cao tuổi và tai biến ờ dạ dày

nhiều hơn ruột.Tác dụng không mong muốn này không phụ thuộc loại GC và

liều Hiện tượng thủng dạ dày gặp nhiều hơn ở bệnh nhân dùng liều cao

Loét và thủng xảy ra cả khi dùng thuốc ngoài đường tiêu hoá (tiêm, viên

đặt) Có thể dùng thuốc trung hoà dịch vị (kháng acid) nhưng không được uống

đồng thời với GC Một số tác giả đề nghị dùng các chất kháng thụ thể H 2

(cimetidin, ranitidin), một số khác khuyên không cần dùng thuốc hỗ trợ vì ít có

tác dụng mà nên theo dõi chặt chẽ để có thể xử lý sớm, kịp thời ngừng thuốc

khi có tai biến

V

4) Tác dụn g khôn g m ong m uôn do dùng G C tại chỗ

Các dạng bôi dùng ngoài hoặc nhỏ mắt mũi Tai biến thường gặp bao

gồm: teo da, xơ cứng bì, viêm da ửng đỏ, mụn trứng cá hoặc bội nhiễm nấm

và vi khuẩn, virut Hiện tượng chậm liền sẹo không chỉ gặp với những dạng

bôi ngoài mà cả khi dùng toàn thân Đục thuỷ tinh thể hoặc tăng nhãn áp hay

gặp khi dùng dạng nhỏ mắt và do đó trên nhãn thuốc có chứa GC phải ghi

chống chỉ định cho những trường họp này Bệnh nhân chỉ nên dùng thuốc khi

có chỉ định của bác sĩ

'■r

5) ức c h ế trục dưói đồi-tuyến yên -tuyến thượng thận

Mối liên hệ giữa vùng dưới đồi (Hypothalamus)-tuyến yên (Pituitary)-

tuyến thượng thận (Adrenocortical) tạo nên hệ HPA Sự tác động tương hỗ

tuân theo quy tắc liên hệ ngược( feedback) của các tuyến nội tiết, nghĩa là khi

mức hormon trong m áu tăng sẽ gây ức chế tuyến yên và vùng dưới đồi, ngược

lại khi hormon giảm sẽ gây kích thích sự hoạt động của tuyến yên

Khi dùng GC, sự tiết CRF ( yếu tố giải phóns corticoid) và ACTH

r

(hormon hướng vỏ thượng thận) bị ức chế Mức độ ức chế của trục HPA phụ

thuộc một số yếu tố: liều lượng, khoảng cách đưa thuốc, thời điểm dùng thuốc,

đường đưa thuốc và độ dài đợt điều trị Độ dài đợt điều trị là quan trọng hơn cả

vì nếu dùng liều cao, thậm chí rất cao nhưna chỉ trong vòng vài ngày thì khi

ngừng thuốc trục HPA cũng không bị ảnh hưởng; thế nhưng chỉ dùng liều thấp

trong nhiều tháng thì khi ngừng thuốc dễ gặp hiện tượng suy thượng thận đột

ngột Do đó những bệnh nhân dùng thuốc kéo dài phải được giám sát chặt chẽ

và việc ngừng thuốc từ từ là điều bắt buộc Thời gian giảm liều tuỳ thuộc liều

dùng và độ dài của đợt điều trị Quy tắc giảm dần liều cũng được áp dụng cả

với các ch ế phẩm GC bôi ngoài khi bôi kéo dài vì khả năng thấm của GC qua

da và niêm mạc rất lớn Khi dùng chế phẩm GC cho trẻ em nên chọn loại có t 1/2

ngắn hoặc trung bình và tránh băng ép để giảm khả năng thấm qua da

năng vỏ thượng thận tiên phát (do u vỏ thượng thận), do điều trị bằng cortisol

hoặc steroid tổng hợp giống cortisol kéo dài, quá liều, hoặc do các ung thư

ngoài tuyến yên tiết ACTH làm tăng tiết cortisol Sự khác nhau chỉ ở chỗ

trong C ushins tự phát thì mức HC trong máu tăng kèm theo sự tăng ACTH

nhưng trong Cushing do điều trị bằng GC kéo dài , quá liều thì ngược lại: mức

ACTH giảm, các triệu chứng rối loạn nội tiết do thừa androgen cũng ít gặp

hơn hoặc ít trầm trọng hơn, phù do ứ N a+ và nước chỉ gặp khi sử dụng

hydrocortison và prednisolon Một hình ảnh Cushing đầy đủ hiếm gặp Khi

gặp một trong các hiện tượng trên thì phải ngừng thuốc Việc ngùng thuốc

trong trường hợp này vẫn phải tuân theo quy tắc giảm liều chứ không được

ngùng đột ngột Sau khi ngừng thuốc, nếu bệnh tái phát thì nên sử dụng các

thuốc đặc hiệu điều trị triệu chứng tốt hơn là quay lại dùng GC: ví dụ giảm

đau khớp bàng các thuốc c h ố n s viêm không steroid

7) Các tác dụ n g khôn g m ong muốn khác

thẩm thâu, giữ nước, mất kali Đặc biệt các rối loạn chuyển hoá đường rất dễ

xuất hiện ở người lớn tuổi

*Trên tim m ạch: Tãng huyết áp, suy tim mất bù.

*Trên thẩn kinh- tâm thần: Kích thích hoặc trầm cảm.

*Trêfĩ hệ m iễn dịch: Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, khởi phát nhiễm

khuẩn tiềm tàng

1.2.2 THUỐC GIẢM ĐAU, HẠ SỐT, CHÔNG VIÊM

Trong nhóm này có paracetamol và các thuốc chống viêm không

steroid(Non-steroidal anti-inflamm atorydrugs-NSAID) Chỉ riêng paracetamol

không có tác dụng chống viêm, còn tất cả các thuốc, ở mức độ khác nhau, đều

có tác dụng chống viêm, hạ sốt, giảm đau nên gọi là thuốc giảm đau-hạ sốt-

chống viêm [5], [25]

1.2.2.1 Cơ chê tác dụng của thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm

ỉ ) C ơ c h ế chủ yếu nhất là ức c h ế quá trình sinh tổng họp prostaglandin PG

Năm 1971, Vane đã tìm ra cơ ch ế tác dụng của nhóm thuốc này là ức

chế quá trình sinh tổn °; hợp PG do ức chế cyclooxygenase (COX) [49]

PG được sinh tổng hợp ở màng tế bào (tử cung, phổi, não, tuyến ức, tuỵ

được hình thành từ phospholipid màng tế 'bào nhờ phospholipase A 2 Bình

thường lượng acid arachidonic tự do trong huyết tương và trong bào tương rất

thấp, chủ yếu từ thức ăn và từ mô mỡ Do đó mức độ tạo thành các PG cũng

rất thấp Nhưng khi bị kích thích, acid arachidonic tự do được giải phóng ra

nhiều và chủ yếu là từ phospholipid của màng tế bào Nếu có tác nhân gây

viêm, gây sốt, gây đau kích thích vào cơ thể, sẽ hoạt hoá sự tổng họp PG là

chất vừa có khả năng gây ra, vừa có khả năng làm tăng viêm, sốt, đau

gian endoperoxid không bền vững, rồi chất trung gian này lại được chuyển

thành một chất trung gian không bền vững khác là PGH2 do tác dụng của

peroxydase Chất trung gian sẽ được chuyển hoá ở mức cao hơn thành PG,

prostacylin, throm boxan tuỳ theo loại tế bào

PG có nhiều loại, hay gặp là PGE, PGF Khi có những kích thích gây

viêm đều làm tăng tổng hợp PG Trong cơ thể luôn có sự tổng hợp PG từ acid

tiểu tĩnh mạch, gây ban đỏ, n ó n g , phù nề PG làm cho những ngọn dây thần

kinh đi tới gây đau nhạy cảm hơn với chất được giải phóng tại ổ viêm PGE,

gây sốt, PGF2a gây co cơ trơn phế quản rất mạnh, làm tăng biên độ và tần số

bóp của tử cung có thai, ngược lại PG Ep PGF2 làm giãn phê quản

Thuốc giảm đau hạ sốt, chống viêm ức chế c o x nên làm giảm sự tổng hợp PG, do đó có tác dụng chống viêm, giảm đau và hạ sốt Cơ chê tác dụng

COX đóng vai trò quan trọng trong quá trình tổng hợp PG Nhiều công

trình nghiên cứu vào đầu những năm 90 phát hiện thấy có một đồng dạng

này được gọi là COX-2 và dạng c o x cơ bản ban đầu được gọi là C O X -l[49]

Việc phát hiện ra COX-2 đã giúp cho các nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết về

cơ chế tác dụng và các tác dụng không mong muốn của NSAID: COX-1 có

nhiều trong mạch máu, dạ dày, thận, tiểu cầu COX-1 tham gia tổng hợp các

PG có vai trò điều hoà hoạt động bình thường của tế bào, duy trì cân bằng nội

môi, bảo vệ niêm mạc dạ dày thận Trong khi đó, COX-2 chỉ xuất hiện trong

các ổ viêm và tăng lên rất nhanh khi có mặt các chất trung gian hoá học

gây viêm Sự có mặt của COX-2 dẫn đến tăng tổng hợp các PG gây viêm [49]

Phần lớn các NSAID ức ch ế cả COX-1 và COX-2, ít có tác dụng ức

ch ế lựa chọn trên COX-2, nên kèm theo tác dụng chống viêm của NSAID là

tác dụng gây loét dạ dày Việc phát hiện ra COX-1 và COX-2 đã mở ra hướns

mới trong nghiên cứu các thuốc có tác dụng chống viêm tốt mà ít có tác dụng

không mong muốn trên dạ dày, tá tràng [31]

[16], [25]

thực bào, các đại thực bào làm giải phóng các enzym của lysosom( hydrolase,

aldolase, phosphatase, colagenase, elastase ) làm tăng thêm quá trình viêm

Do làm vững bền m àng lysosom, các thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm làm

ngăn cản giải phóng các enzym phân giải, ức chế quá trình viêm

-Tác động trên quá trình làm biến chất protein

- Tác động trên yếu tố gọi bạch cầu

- Ngăn cản quá trình kết hợp kháng nguyên và kháng thể

- Hoạt tính huỷ fibrin

- Tác động trên sinh tao histamin và serotonin

C M SZ^

- ứ c ch ế tác động của bradykinin

/ ỉ i 6 i o j

- ứ c chế sự tiết các chất trung gian hoá học gây đau tại ngọn sợi cảm

giác ở ngoại vi

1.2.2.2.T ác dụng của thuốc giảm đau, hạ sốt, chông viêm [5],[25],[27].

1) Tác dụng giảm đau

Do ức chế sự tiết các chất trung gian hoá học gây đau tại ngọn sợi cám

giác ở ngoại vi, nên các thuốc này có tác d ụ n s giảm đau, nhưng chí có tác

dụng với chứng đau nhẹ và trung bình Tác dụng tốt với các chứng đau do

viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng ) Khác với morphin,

các thuốc này không có tác dụng giảm đau nặng, không kèm tác dụng gây ngủ

và gây nghiện

2) Tác dụng hạ sốt [5], [25]

Các thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm chỉ làm hạ nhiệt trên những

người sốt do bất cứ nguyên nhân gì ở liều điều trị, khônơ có tác dụng trên

người bình thường Khi vi khuẩn, độc tố, n ấ m (gọi chung là các chất gây sốt

ngoại lai) xâm nhập vào cơ thể sẽ kích thích bạch cầu sản xuất các chất gây

sốt nội tại Các chất này hoạt hoá prostaglandin synthetase (COX), làm tăng

tổng hợp PG (đặc biệt là PGE,, PGE2) từ acid arachidonic của vùng dưới đồi,

gây sốt do làm tăng quá trình tạo nhiệt (rung cơ, tăng hô hấp, tăng chuyến hoá

)và làm giảm quá trình mất nhiệt (co mạch da) Các thuốc này ức chế

prostaglandin synthetase, làm giám tổng hợp PG nên có tác dụng hạ sốt do

làm tăng quá trình thải nhiệt (làm giãn mạch nsoại biên, ra mồ hôi), lập lại

thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi Vì không có tác dụng

đến nguyên nhân gây sốt nên thuốc hạ sốt chỉ có tác dụng chữa triệu chứng,

sau khi thuốc bị thải trừ thì cơ thể sẽ bị sốt trở lại (hình 2) [5]:

*

Acid T K T V - Co mạch, ^

- Tăng chuyển hoá

Tăng hô hấp

/ Sốt

Hình 2: Co chẻ gây sốt và tác dụng của thuốc hạ sốt

Ghi chú : 0 : Kích thích

(-) : ức chế

3) Tác dụ n g chông viêm

PG F1U là những chất trung gian hoá học gây viêm

- Làm bền vững màng lysosom, ngăn cản giải phóng các cn /y m phân

giải, ức chế quá trình viêm

- Đối kháng tác dụng của histamin, serotonin, bradvkinin

- ức ch ế sự di chuyển bạch cầu

- ứ c chế phản ứng kháng nguyên và kháng thể

4) Tác dụng chống ngưng kết tiêu cầu

Trong màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan synthetase là cn/ym

chuyển endoperoxid của PG G2/H 2 thành thromboxan A , (chỉ tồn tại trong một

phút) có tác dụng làm ngưng kết tiểu cầu Nhưng nội mạc cũng rất giàu

kết Khi nội mạc m ạch bị tổn thương, PGIọ giảm M ặt khác, khi tiếp xúc vói

thành mạch bị tổn thương, ngoài việc giải phóng ra thromboxan A 2 tiểu cầu

còn phóng ra các"giả túc" làm dính các tiểu cầu với nhau và với thành mạch,

dẫn tới hiện tượng ngưng kết tiếu cầu Các thuốc giảrn đau, hạ sốt, chống viêm

ức chế thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A 2 của tiểu

cầu, nên có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu Hình 3 trình bày tác dụng

chống nsưng kết tiểu cầu của aspirin [5] :

1.2.2.3 M ột sô nhóm thuốc và thuốc N SA ID thông dụng

Các thuốc NSAID được chia thành các nhóm, có thể tóm tắt như ở bảng 1:

B ảng 1: Phân loại các thuốc N SA ID

'l

- Các muối (Na, Mg, Ca, lysin, Arginin )

Naười ta nhận thấy nhóm thuốc này có thể có nhiều tác dụng không

mong muốn, lên nhiều cơ quan, hệ thốns của cơ thể, và đặc biệt là với phụ nữ

m ang thai Có thể thống kê được 8 loại như sau:

- Đau thượng vị.

- Viêm dạ dày

- Loét dạ dày

- Loét hành tá tràng.

- Loét dạ dày-tá tràng

- Chảy máu tiêu hoá

PG, đặc biệt là PG E2 được tổng hợp tại niêm mạc dạ dày- ruột, đóng

vai trò quan trọng trong việc làm tăng tạo chất nhày, giảm tiết acid của dạ dày,

tăng lưu lượng máu đến dạ dày và có thể kích thích sự phân bào để thường

xuyên thay thế các tế bào niêm mạc bị phá huỷ NSAID ức chế tổng họp PG,

tạo điều kiện cho acid clohydric của dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc sau

khi hàng rào bảo vệ bị suy yếu NSAID bản chất là các acid yếu nên cũng góp

phần kích ứng trực tiếp niêm mạc dạ dày

Các tác dụng không m ong m uốn có thể nhẹ (ợ chua, buồn nôn, chán ăn,

rối loạn tiêu hoá) hoặc vừa (đau nóng rát vùng thượng vị) Các tai biến nặng

như: chảy máu tiêu hoá, thủng dạ d à y thường ít xảy ra

* NSAID còn sây phản ứng tại:

- Miệng họng: Viêm lợi, sưng tuyến mang tai

- Thực quản: viêm thực quản, loét thực quản, hẹp thực quản

- Ruột non: rất hiếm gặp, thường gây loét hỗng tràng đưa đến hẹp

- Ruột già: các bệnh sẩn có như Crohn, viêm loét ruột già chảy máu có

thế có đợt tiến triển do dùng NSAID

- Trực tràng: NSAID dạng thuốc đạn có thể gây nóng rát, cơn mót rặn

trực tràng ở một số bệnh nhàn

- Gây viêm tụy, đầy bụng tiêu chảy

Thận tổng hợp được PGE2, thromboxan A 2, prostacyclin (PGI2) Tại vỏ

thận, PG kích thích tăng giải phóng renin Nếu lượng máu qua thận giảm, PG

làm giảm tác dụng co mạch thận của angiotensin II, kéo theo làm tăng lượng

máu qua thận và tăng sức lọc của tiểu cầu thận Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống

viêm ức ch ế tổng hợp prostaglandin dẫn đến gây co động mạch thận , giảm

lưu lượng m áu đến thận, giảm độ lọc cầu thận dãn đến suy thận

3) Trên thần kinh trung ương

NSAID gây lú lẫn, đau đầu, giảm trí nhớ, nhận thức, rối loạn tâm thần

4) Trên hệ tim m ạch

NSAID gây tăng suy tim sung huyết và tăng huyết áp

5) Trên hệ hô hấp

NSAID có thể gây các tác dụng không m ong muốn trên đường hô hấp

như: viêm mũi, khó thở, hen phế quản, phù phổi cấp cơ chế có thể do

NSAID làm giảm tổng hợp các PG tại phổi

6) Trên da

NSAID có thể gây nổi mẩn, ban đỏ, phản ứng mề đay ở ngoài da, ngứa

rát giác mạc Những triệu chứnơ này xuất hiện có thể là do dị ứng thuốc

7) Trên hệ tạo máu

thromboxan A2 nên làm giảm ngưng kết tiểu cầu Do đó NSAID có thế gây

kéo dài thời gian chảy máu

NSAID gây rối loạn về máu: giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt, thiếu máu

tan huyết, thiếu máu bất s ả n

8) Vói Ỉigưòỉ m ang thai [5]

+ Trong 3 tháng đầu, NSAID dễ gây quái thai

+ Trong 3 tháng cuối, NSAID dễ gây các rối loạn ở phổi, liên quan đến

việc đóng ống động mạch của bào thai trong tử cung Mặt khác, do làm giảm

PGE và PGF, NSAID có thể kéo dài thời gian m ang thai và làm chậm chuyển

dạ vì PGE, PGF làm tăng co bóp tử cung Trước khi trở dạ vài giờ, sự tổng

* T ác dụng không m ong muốn

thân, hen phế quản do thuốc, tổn thương gan, thận

1.2.3.2 N hóm V itam in [4], [10], [30]

Có nhiều loại vitamin được chỉ định dùng cho bệnh nhân xong chúng

tôi chỉ khảo sát 3 loại vitamin: Bị, B6 , B 12 dùng thuỷ châm cho bệnh nhân

viêm cột sống dính khớp, thoái hoá cột s ố n g

Các bệnh nhân này thường chỉ vào viện khi lưng rất đau, khó cúi ngửa,

khó đi lại hoặc có trường hợp rất đau đầu do bị thoái hoá đốt sống cổ Hầu

hết các người bệnh này đều được chỉ định dùng thuốc giảm đau, hạ sốt, chống

viêm kết hợp với liệu pháp đông y ( châm cứu, thủy châm) và vật lý trị liệu

Viêm cột sống dính khớp, thoái hoá cột sống thường chèn ép vào các dây thần

kinh, đặc biệt là dây thần kinh hông Bệnh nhân hay đau vùng thắt lưng cùng,

lan xuống chân theo dọc đường đi của dây hông, teo cơ, bệnh kéo dài, đau

đớn, không ăn, k h ô n s ngủ được và đi lại đau, khó Do vậy bác sỹ chí định kết

hợp châm cứu và thuỷ châm Bị, B6 , B 12 nhằm thông kinh lạc (chứng tắc) và

điều trị viêm dây thần kinh, bồi bổ cơ thể

I.2.3.3 T huốc chống loét đường tiêu hoá [26], [45], [48], [50]

Sử dụng kèm các thuốc chống loét đường tiêu hoá với các thuốc NSAID

và GC để điều trị dự phòng, làm giảm các tác dụng không mong m uốn trên

đường tiêu hoá, bao gồm các nhóm thuốc sau:

+ C ác thuốc kháng acid: Có khả năng trung hoà acid dịch vị nên làm

giảm được hiện tượng tăng tiết acid Các thuốc này thường tác dụng nhanh

nhưng ngắn, tác dụng tru n s hoà có thể kéo dài 3 giờ nhờ khả năng đệm của

chế phẩm

+ C ác thuốc kháng thụ th ể t ì 2 - Có tác dụng ức chế thụ thể H 2 của

histamin ở thành dạ dày, do đó làm giảm tiết acid Khi thụ thể H 2 bị ức chế thì

không chi tác dụng của histamin bị cản trở mà cả sự tiết gastrin và

acetylcholin cũng bị ảnh hưởng, hầu hết các cơ chế tiết acid của dạ dày đều bị

phong bế Các thuốc hay được dùng hiện nay là cimetidin, ranitidin, famotidin

và nazitidin

+ O m eprazol: là dẫn chất benzimidazol có tác dụng ức chế H 7 K +

ATPase ở thành dạ dày và dẫn đến giảm tiết acid Thuốc có tác dụng ức chế sự

tiết acid m ạnh so với các loại hiện có Vì tác dụng mạnh, không nên dùng

thuốc kéo dài vì có thể gây ung thư dạ dày (tuy hiện nay chỉ mới xuất hiện

ung thư trên chuột thí nghiệm, chưa gặp trên người)

+ Sucralfat: là phức hợp của hai chất saccharoza sulfat và hydroxyd

nhôm Cơ chế tác dụng là thuốc tạo phức bền với protein của niêm mạc, đặc

biệt là các niêm mạc bị loét, tạo thành hàng rào bảo vệ, tránh được sự kích

thích của các tác nhân gây loét Ngoài ra, thuốc còn tạo liên kết bền với

pepsin, dẫn đến làm mất hoạt tính của pepsin và tạo liên kết bền với acid mật

+ PGE, ( biệt dược C ytotec, M isoprostol)', là yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ

dày tốt nhất, vì thuốc huy động được cơ chế bảo vệ tại chỗ của đường tiêu hoá

Thuốc không ảnh hưởng đến tác dụng điều trị của các NSAID nên dùng để

phòng chống loét khi điều trị bệnh khớp bằng các loại NSAID là rất tốt

1.2.3.4 C olchicin [7]

Là thuốc dùng điều trị bệnh gút do colchicin làm giảm sự di chuyển của

các bạch cầu, ức ch ế thực bào các vi tinh thể urat và do đó làm ngùng sự tạo

thành acid lactic, giữ cho pH tại chỗ được bình thường vì pH là yếu tố tạo điều

kiện cho các tinh thể mononatri urat kết tủa tại các mô ở khớp Ngoài ra

thuốc còn có tác dụng chống viêm không đặc hiệu do colchicin làm giảm sự di

chuyên của các bạch cầu, ức chế hoá ứng động , chuyển hoá và chức năng của

bạch cầu đa nhân nên làm giảm các phản ứng viêm Tác dụng chống viêm của

thuốc ở mức độ yếu

PH ẨN 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứ u

- Hổ sơ bệnh án lưu của các bệnh nhân vào nằm điều trị viêm khớp tại

bệnh viện E Nam Định từ tháng 1/2001 đến hết tháng 12/2002

khớp tại khoa nội bệnh viện E Nam Định từ tháng 1/2003 đến hết tháng 8/2003

- Khảo sát thuốc điều trị viêm khớp, chủ yếu là các thuốc nhóm

glucocorticoid và nhóm giảm đau, hạ sốt, chống viêm

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u

-Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án

-Nghiên cún tiến cứu trực tiếp trên bệnh nhân

2.2.1 NGHIÊN CỨU H ồl c ứ u

2.2.1.1 Phương pháp chọn m ẫu

- Bệnh nhân được điều trị nội trú tại bệnh viện E Nam Định tuổi từ 60

trở lên

- Bênh nhân có chẩn đoán xác định là viêm khớp

- Điều trị bằng các nhóm thuốc đã nêu ở trên

- Bệnh nhân dưới 60 tuổi

- Bệnh án của người xin chuyển viện trong 24 giờ

- Bệnh nhân điều trị thuốc đông y

<*■ Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu trên hồ sơ bệnh án Tất cả các bệnh

án của bệnh nhân tuổi từ 60 trở lên điều trị viêm khớp trong thời gian từ tháng 1/2001-12/2002 tại bệnh viện, gồm 620 bệnh án Sau khi loại bỏ các bệnh án

không có giá trị nghiên cứu, chúng tôi thu được 407 bệnh án Để dễ tính toán chúng tôi lấy tròn 400 bệnh án Các bệnh án được lấy dựa vào chẩn đoán của

Bác sĩ điều trị, sau đó khai thác các yếu tố như trong phiếu khảo sát (phụ lục 1)

Từ các bệnh án được chọn, ghi chép đầy đủ, khách quan, trung thực, tất

cả các thông tin cẩn thiết vào phiếu khảo sát

2.2.1.2 Các nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu hồi cứu bệnh án

1) Khảo sát về tình hình bệnh và bệnh nhân

oPhân loại bệnh nhân theo tuổi và giới tính

o M ô hình bệnh viêm khớp ở bệnh viện E Nam Định

2) Khảo sát, đánh giá việc sử dụng thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm

trong điều trị viêm khóp

o Các thuốc giảm đau, hạ sốt chống viêm được sử dụng

o Các đường dùng của thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm

o Tỷ lệ các dạng bào chế dùng theo đường uống

o Các kiểu phối hợp thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm

o Khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau, hạ sốt,

chốnơ viêm

o Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng không mong muốn của thuốc

giảm đau, hạ sốt, chống viêm

3) Khảo sát, đánh giá việc sử dụng thuốc glucocorticoid trong điều trị

viêm khớp

o Các glucocorticoid được sử dụng

oThời gian dùng GC tai bệnh viện

oL iều lượng GCoTương tác khi dùng GC với các thuốc khác

oT ác dụng không m ong m uốn của GC

hoá và colchicin sử dụng trong điều trị bệnh viêm khớp ở bệnh viện E Nam Định

2.2.2 NGHIÊN cứ u TIẾN cứu

Theo dõi trực tiếp quá trình điều trị của 100 bệnh nhân viêm khớp (đạt

tiêu chuẩn lựa chọn) vào điều trị tại khoa nội bệnh viện E Nam Định từ tháng

1/2003-8/2003

Trong quá trình nghiên cứu tiến cứu, chúng tôi có kết hợp sử dụng một

số nguyên vật liệu và thiết bị nghiên cứu như:

+ Các hoá chất xét nghiệm

+ Các trang thiết bị và dụng cụ xét nghiệm thông thường

+ M áy xét nghiệm nước tiểu CLINITEK 100

+ Máy X quang SHIiMADZU Nhật cả sóng 30m

+ Nội soi

2.3.XỬ LÝ KẾT QUẢ

Các số liệu thu thập được sử lý trên máy vi tính bằng chươns trình

Microsoft Excel 97

2) Khoảng tin cậy cho giá trị trung bình mẫu: được tính theo công thức:

tx : Giá trị của t tra trong bảng phân bố Student, với khoảng tin cậy 95%,

oc = 0,05; t =1,96

SE: Sai số chuẩn trung binh của mẫu được tính theo công thức

T rons đó: Q;! là giá trị quan sát

L,: Là giá trị lý thuyết

PHẨN 3

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN cứu Hồi cứu TRÊN BỆNH ÁN3.1.1 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM CỦA MAU n g h i ê n c ứ u Hồl c ứ u

3.1.1.1 Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới tính

thành 3 lớp tuổi, từ 60 đến 65, trên 65 đến 70 và trên 70 tuổi Phân chia như

vậy là do 3 lớp tuổi này là đối tượng chính vào viện Kết quả khảo sát được

trình bày trên bảng 2, hình 4 và 5

Bảng 2: Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Nhìn vào bảng trên, các bệnh nhân tuổi từ 60-^65 là nhiều nhất, bệnh

nhân tuổi từ 65-^70 vào viện ít nhất Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều gấp 3,3 lần so

với nữ Do bệnh viện E N am Định chuyên điều trị cho các cán bộ cao cấp của

tỉnh, nên có lẽ ở các lớp tuổi này cán bộ nam nhiều hơn cán bộ nữ, mặt khác

các cụ bà thường bận rộn việc nhà và trông cháu nên chỉ khi bệnh thật nặng

mới nhập viện Chúnơ tôi khảo sát bệnh án ngoại trú thì thấy số bệnh nhân

nữ điều trị nhiều hon bệnh nhàn nam Do vậy con số bệnh nhân nam nhiều

hơn nữ ở đây chỉ là phản ánh thêm từ số bệnh nhân đến khám và được điều trị,

chứ chưa phản ánh bản chất dịch tễ học của bệnh viêm khớp ở lớp người có

3.1.1.2 M ô hình bệnh viêm khớp thông qua khảo sát tại viện E Nam Định

Dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ chúng tôi liệt kê các bệnh viêm khớp,

kết quả trình bày trên bảng 3, hình 6 Số trường hợp viêm, đau các khớp bao

gồm khớp vai, khớp háng, khớp khuỷu, khớp g ố i , chúng tôi xếp vào một

□ V iê m đ a k h ớ p tiế n triể n

H ình 6: Biêu đồ so sánh tỷ lệ 9 bệnh về xương khớp gặp ở bệnh viện

E N am Đ ịnh

Theo kết quả ở bảng trên, các bệnh về xương khớp điều trị tại bệnh viện

E Nam định, chủ yếu gồm 9 nhóm bệnh khác nhau Trong đó, người bệnh bị

viêm khớp dạng thấp chiếm tỷ lệ cao nhất là 44,2% Sau đó là người bệnh bị

viêm đau các khớp (bao gồm bệnh nhân đau nhiều khớp hoặc đau một vài khớp

lớn như khớp vai, khớp háng, khớp gối.) chiếm 27,7%; tiếp theo là bệnh nhân

thoái hoá khớp và cột sống (13,7%), bệnh nhân gút chiếm 10% Các bệnh còn

lại có một tỷ lệ rất nhỏ Kết quả được minh hoạ bằng biểu đồ ở hình 6

Người bệnh vào điều trị nội trú phần lớn là đã nặng, với các triệu chứng

phức tạp như: Sưng đau, nhức mỏi các khớp, khó vận động, mệt mỏi, đau

không ăn, không ngủ được Do vậy hầu hếl các bệnh nhân đều được sử dụng

nhiều loại thuốc cùng một lúc, nên tác dụng có hại của thuốc trcn bệnh nhân

là khó tránh khỏi Trước khó khăn đó, để góp phần điều trị có hiệu quả và hạn

ch ế tác dụng có hại của thuốc, chúng tôi khảo sát các nhóm thuốc dùng điều

3.1.2 KHẢO SÁT NHÓM THUỐC GIẢM ĐAU, HẠ SỐT, CHÔNG VIÊM s ử DỤNG TRONG ĐIỂU TRỊ VIÊM KHỚP TẠI BỆNH VIỆN E NAM ĐỊNH.

Chúng tôi tính số thuốc paracetamol và NSAID được sử dụng trên 400

bệnh án thu được Do có các bệnh án kê nhiều loại thuốc phối hợp nên tổng

số các trường hợp dùng thuốc là 858 trường hợp, nhiều hơn tổng số bệnh án

khảo sát và tỷ lệ 100% được tính cho 858 trường hợp Kết quả khảo sát các

loại thuốc nhóm này được sử dụng trong điều trị viêm xương khớp tại bệnh

viện E Nam Định được trình bày trong bảng 4

Bảng 4: Danh mục thuốc giảm đau, hạ sốt, chỏng viêm sử dụng tại viện E

Paracetamol+

Clopheniramin

Theo kết quả ở bảng 4, có 6 loại thuốc NSAID được sử dụng trong điều

trị Các loại NSAID bệnh viện sử dụng không nhiều và toàn các NSAID kinh

điển Diclofenac được sử dụng nhiều nhất ở dạng đơn độc (33,8%) C hế phẩm

aspirin được sử dụng rất hạn chế (1,9%) Analgin chỉ được dùng ở dạng tiêm

còn indometacin chủ yếu cấp cho bệnh nhân ngoại trú Mofen là một chế

phẩm được đánh giá tốt trong điều trị viêm xương khớp và có tác dụng không

mong m uốn ít trên đường tiêu hoá nhưng chỉ thấy có 1 bệnh nhân được sử

dụng, có lẽ do thuốc đắt tiền hơn các loại NSA1D thường dùng khác Các

NSAID có tác dụng chọn lọc trên COX-2 không có một ch ế phẩm nào

Hỗn hợp thần kinh đứng hàng thứ hai chiếm 26,5%, sau đó đến

paracetamol (24%), pamin (9,4%)

3 1 2 lC á c đường dùng của thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm

Tại bệnh viện các thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm chỉ được sử dụng

để uống, tiêm bắp và xoa tại chỗ Tỷ lệ các đường đưa thuốc được trình bày

trong bảng 5 và hình 7

Bảng 5: Các đường dùng của thuốc thuốc giảm đau, hạ sốt, chòng viêm

Theo bảng 5, đường uống là đường dùng chủ yếu, chiếm 82,8% trên

tổng số 858 trường hợp dùng NSAID và paracetamol

Đường tiêm được dùng nhiều thứ hai, chiếm 15,5%, chỉ gồm có hai

NSAID là diclofenac ống 75m g (115 bệnh nhân) và analgin ống 600 mg (18

bệnh nhân) Cả hai thuốc đều dùng theo đường tiêm bắp hoặc tiêm mông