Hợp tác công – tư trong cung ứng dịch vụ y tế ở việt nam tt

Sự cần thiết của đề tài nghiên cứu Bước sang thế kỷ 21, bối cảnh quốc tế thay đổi với xu thế toàncầu hóa và hội nhập quốc tế đã và đang đặt ra yêu cầu cấp thiết về xácđịnh lại vai trò củ

VIỆN NGHIÊN CỨU QUẢN LÝ KINH TẾ TRUNG ƯƠNG

NGÔ MINH TUẤN

HỢP TÁC CÔNG - TƯ TRONG CUNG ỨNG DỊCH

Viện Nghiên cứu quản lý kinh tế Trung ương

Người hướng dẫn khoa học:1 TS Đặng Đức Đạm

2 PGS, TS Nguyễn Hoàng LongPhản biện 1: PGS,TS Nguyễn Ngọc Sơn

Phản biện 2: PGS,TS Bùi Văn Huyền

Phản biện 3: PGS,TS.Lê Xuân Đình

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp Viện họp tại Việnnghiên cứu quản lý kinh tế Trung ương vào hồi giờ ngày tháng năm 2019

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:

- Thư viện Viện Nghiên cứu quản lý kinh tế Trung ương

- Thư viện Quốc gia, Hà Nội

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Sự cần thiết của đề tài nghiên cứu

Bước sang thế kỷ 21, bối cảnh quốc tế thay đổi với xu thế toàncầu hóa và hội nhập quốc tế đã và đang đặt ra yêu cầu cấp thiết về xácđịnh lại vai trò của Nhà nước trong lĩnh vực cung ứng dịch vụ công.Thay vì phải cung cấp trực tiếp dịch vụ công thông qua các tổ chức doNhà nước thành lập, xu hướng chung hiện nay là Nhà nước mở rộng cáchình thức cung ứng dịch vụ công, trong đó khuyến khích khu vực tưnhân tham gia với các hình thức cung ứng dịch vụ đa dạng khác nhau,trong đó có hình thức hợp tác giữa Nhà nước và tư nhân hay còn gọi làhợp tác công – tư (PPP) Hình thức này đã mang lại nhiều lợi ích, tiếtkiệm chi phí, và nâng cao chất lượng dịch vụ (Ngân hàng thế giới - WB,2006) Đối với Việt Nam, do điều kiện kinh tế - xã hội ngày càng pháttriển, nhu cầu của người dân đòi hỏi chất lượng dịch vụ ngày càng caodẫn đến Nhà nước phải đổi mới mô hình và hình thức cung ứng dịch vụcông Việc cải cách này bắt đầu từ những năm 90s khi Đảng và Nhànước ban hành chính sách xã hội hóa (Nghị quyết số 90/CP ngày21/8/1997 về công tác xã hội hóa (XHH) trong các lĩnh vực giáo dục, y

tế, văn hóa và thể dục thể thao) nhằm huy động các nguồn lực tư nhâncùng tham gia cung ứng dịch vụ công Nhờ các chính sách của Nhànước, trong thời gian qua, nhiều cơ sở y tế ngoài công lập được thànhlập mới ở các địa phương, thực hiện chăm sóc sức khỏe cho hàng triệungười, góp phần giảm tải cho hệ thống các cơ sở công lập và góp phầnkhông nhỏ vào việc giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, đáp ứngmột phần nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân Tuy nhiên, quá trìnhthực hiện công tác XHH đang gặp một số khó khăn nhất định như thiếu

hụt nguồn lực để đầu tư trang thiết bị khám chữa bệnh hiện đại, côngbằng của người dân trong tiếp cận dịch vụ y tế còn chưa đảm bảo v.v…(Đặng Đức Anh, Nguyễn Thị Lan Hương và Đặng Đức Đạm, 2017) Dovậy, hệ thống y tế nước ta cần phải có các giải pháp tích cực và kịp thời

để đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe đang gia tăng nhanh chóngnhư hiện nay

Cho đến nay, mức độ hợp tác giữa Nhà nước và khu vực tư nhânvào việc cung ứng dịch vụ công cơ bản và các cơ chế để đảm bảo hiệuquả cho sự hợp tác này vẫn chưa có một nghiên cứu sâu ở Việt Nam

Do vậy, để có cơ sở khoa học nhằm đề xuất những cơ chế, chính sáchđổi mới nhằm phát huy hết tiềm năng của khu vực tư nhân tham gia

cung ứng dịch vụ công, việc nghiên cứu: “Hợp tác công-tư trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam” là rất có ý nghĩa.

2 Ý nghĩa của luận án

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HỢP TÁC CÔNG - TƯ TRONG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ

1.1 Tổng quan các công trình nghiên cứu đã công bố liên quan đến hợp tác công – tư trong cung ứng dịch vụ y tế

1.1.1 Các công trình nghiên cứu đã công bố ở nước ngoài về hợp tác công – tư trong cung ứng dịch vụ y tế

Nghiên cứu về PPP trong lĩnh vực y tế của nước ngoài đã được khá nhiều nghiên cứu đề cập đến và được chia thành các nhóm sau:

- Thứ nhất, các nghiên cứu liên quan đến các hình thức PPP trong y tế, điển hình có các nghiên cứu của Irina và Harald (2006); Ủy

ban châu Âu (EC, 2013); PWC và UCSF (2018) Các nghiên cứu nàykhông đi sâu vào phân tích lý thuyết và mà tập trung giới thiệu các hìnhthức hợp tác PPP trong lĩnh vực y tế như của Irina và Harald (2006) đã chỉ ra rằng trong lĩnh vực y tế có các hình thức PPP từ thiện, hình thứcPPP hợp đồng, hình thức PPP đầu ra Trên cơ sở phân tích mỗi hìnhthức PPP khác nhau, tác giả đã phân tích các tiềm năng lợi ích mà PPPđem lại cho cộng đồng cũng như những rủi ro từ hình thức hợp tác này

- Thứ hai, các nghiên cứu liên quan đến vai trò và các tiêu chí đánh giá dự án PPP trong y tế như của Mitchell (2000), World Bank

(2009), KPMG (2010), hay của PwC (2010) Mặc dù các nghiên cứuđều thống nhất vai trò của PPP trong y tế, nhưng các nghiên cứu nàyđều đưa ra nhiều các tiêu chí khác nhau để đánh giá dự án PPP TheoWorld Bank (2009), hiện tại có hai quan điểm trái ngược nhau giữa mộtbên là ủng hộ và một bên là phản đối hình thức PPP Trên cơ sở phântích hai quan điểm này, nghiên cứu đã đưa ra những bằng chứng vềthành công của hình thức PPP trong dịch vụ công, cụ thể về khả năng

tiếp cận dịch vụ, …Tuy nhiên, một trong những kết luận của nghiên cứuchỉ ra rằng cần phải đánh giá hiệu quả của từng hình thức PPP cụ thểtrong bối cảnh phát triển kinh tế - xã hội của những nước khác nhau và

để đánh giá hiệu quả từng hình thức PPP thì các cơ quan quản lý nhànước phải xây dựng các tiêu chuẩn định lượng/định tính nhằm đánh giáchất lượng dịch vụ do khu vực tư nhân cung cấp

Trong khi đó Mitchell (2000) đã luận giải tại sao phải hợp tácPPP trong y tế Báo cáo nghiên cứu cũng nêu ra rằng để sự hợp tác giữaNhà nước và tư nhân có hiệu quả thì phải đáp ứng được các tiêu chí chomỗi dự án cụ thể: (i) quy định rõ ràng, mục tiêu thực tế và chia sẻ; (ii)phân chia rõ ràng và thống nhất vai trò và trách nhiệm của các bên; (iii)lợi ích rõ ràng cho tất cả các bên; (iv) tính minh bạch; (v) bình đẳngtrong các vấn đề quyền và nghĩa vụ

Nhìn chung, các báo cáo rút ra kết luận rằng để hình thức PPPthành công thì phải đảm bảo lợi ích của các bên, trong đó vai trò củakhu vực công là rất quan trọng Khu vực công phải xác định lại vai tròcủa mình, coi khu vực ngoài nhà nước là đối tác, sẵn sàng hợp tác vớikhu vực ngoài nhà nước cung cấp dịch vụ công đến tay người sử dụng.Ngoài ra, báo cáo cũng đề xuất để thu hút khu vực tư nhân tham giahình thức PPP là Chính phủ cần ban hành các chính sách ưu đãi nhưthuế, đào tạo nhân lực của ngành y tế

- Thứ ba, các nghiên cứu đánh giá hiệu quả PPP Do thiếu thông

tin về số liệu và cũng có nhiều hình thức PPP trong y tế nên việc đánhgiá hiệu quả PPP có nhiều cách tiếp cận khác nhau Ngoài ra, do ngành

y tế cũng là ngành đặc thù bên cạnh yếu tố hiệu quả đầu tư thì các yếu

tố về chất lượng dịch vụ, khả năng tiếp cận dịch vụ cho người dân cũng

được cân nhắc…Nhìn chung, các nghiên cứu của Stephen (2016), Ngânhàng phát triển châu Á (ADB, 2012) đưa ra hai cách tiếp cận đánh giáhiệu quả PPP, đó là hiệu quả đầu tư/giá trị dòng tiền (Value for Money -VFM) hay các chỉ số liên quan đến công bằng và tiếp cận dịch vụ y tếnhư số lượng nhân viên y tế/giường bệnh; thời gian khám chữa bệnh;công suất giường bệnh; khả năng chi trả người bệnh Ngoài ra, nghiêncứu của Irina và Harard (2006) đưa ra cách tiếp cận đánh giá hiệu quảcác tiêu chí về khả năng tiếp cận dịch vụ, khả năng nhân rộng của môhình PPP, công bằng…trong đánh giá hiệu quả của từng dự án PPP cụthể Nhìn chung, các nghiên cứu đều nhấn mạnh bên cạnh hiệu quả tàichính, trong khi các yếu tố khác như hiệu quả dịch vụ hay chất lượngdịch vụ y tế cũng cần phải xem xét.

1.1.2 Các công trình nghiên cứu đã công bố trong nước về hợp tác công – tư trong cung ứng dịch vụ y tế

Nhìn chung, các nghiên cứu trong nước về lĩnh vực này có thểchia thành ba nhóm chính như sau:

- Thứ nhất, các nghiên cứu về PPP nói chung, chủ yếu liên quan đến kinh nghiệm quốc tế và phát triển cơ sở hạ tầng như của Mai Thị

Thu và các cộng sự (2013) về “Phương thức đối tác công tư: Kinh nghiệm quốc tế và khuôn khổ thể chế tại Việt Nam” hay của Bộ Kế hoạch và Đầu tư (2011) về “Hoàn thiện khung pháp lý về hợp tác giữa nhà nước và tư nhân”.

- Thứ hai, các nghiên cứu về xã hội hóa y tế Khái niệm XHH

dịch vụ công, bao gồm y tế ở Việt Nam đồng hành với quá trình đổi mới

từ cơ chế kinh tế tập trung sang cơ chế kinh tế thị trường; đó là sự chia

sẻ trách nhiệm cung cấp các dịch vụ công như y tế từ nhà

nước sang khu vực ngoài nhà nước Điều đó cũng ngụ ý rằng hình thứcPPP cũng là một trong những nội dung của XHH Xã hội hóa y tế cũnggắn liền với việc xác định chức năng của nhà nước là quản lý

bằng chính sách và kiểm tra thay cho trực tiếp vận hành các cơ sở y tế

Đó là quan niệm được nhiều nghiên cứu thừa nhận như Trần Đình Hậu

và Đoàn Minh Huấn (2012), CIEM (2006), …

- Thứ ba, các nghiên cứu về PPP trong lĩnh vực dịch vụ công, trong đó có y tế, đó là: Nghiên cứu của Bộ Y tế (2011) về “Đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp nhằm tăng cường hình thức hợp tác PPP trong lĩnh vực y tế”; Luận án của Võ Quốc Trường (2011) về

- Trên thế giới, hình thức hợp tác PPP trong mỗi ngành/lĩnh vựcrất đa dạng, và mỗi một ngành/lĩnh vực có những yêu cầu khác nhau

Do vậy, cần phải có những nghiên cứu chuyên sâu đánh giá PPP trongtừng lĩnh vực cụ thể để đề xuất chính sách phát triển với mỗi loại hìnhPPP sao cho hiệu quả

- Hiện tại, ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hợp tác PPP,nhưng khái niệm và nội hàm PPP còn có sự khác nhau Hơn nữa, cácnghiên cứu này chủ yếu tập trung vào lĩnh vực cơ sở hạ tầng Do vậy,vẫn còn thiếu các nghiên cứu lý giải bản chất của PPP trong lĩnh vực y

tế cũng như lý giải vai trò của Nhà nước trong cung ứng dich vụ y tế và

sự cần thiết áp dụng hình thức PPP trong lĩnh vực này

- Phần lớn các nghiên cứu tập trung vào những lĩnh vực quáchuyên biệt (như khung pháp lý, môi trường, đường bộ ) hoặc tạinhững địa phương cụ thể mà không đề cập đến hình thức PPP trong y

tế, ngoại trừ nghiên cứu của Bộ Y tế (2011) Tuy nhiên, nghiên cứu nàylại chưa đánh giá môi trường pháp lý cũng như đánh giá chất lượng dịch

vụ y tế cung cấp (cơ sở PPP) cho người bệnh có đem lại sự hài lòng củangười bệnh so với cơ sở y tế công lập hay không

1.2 Hướng nghiên cứu của luận án

1.2.1 Mục tiêu nghiên cứu

Luận án được thực hiện nhằm những mục tiêu cụ thể sau:

- Làm rõ cơ sở lý luận về vai trò của Nhà nước trong cung ứng dịch vụ y tế; các khái niệm và cơ chế PPP trong lĩnh vực y tế;

- Tổng hợp và phân tích kinh nghiệm quốc tế về PPP trong cungứng dịch vụ y tế; Xác định những mặt tích cực và hạn chế của các hìnhthức PPP trên thế giới từ đó rút ra bài học cho Việt Nam;

- Xác định các hình thức PPP trong y tế đang tồn tại ở Việt Nam

và đánh giá lợi ích mà các cơ sở PPP đang cung cấp dịch vụ y tế cho người dân;

- Đề xuất các kiến nghị chính sách nhằm phát huy hiệu quả của cơ chế PPP trong cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam

1.2.2 Đối tượng, phạm vi và phương pháp nghiên cứu của luận án

1.2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: là các hình thức hợp tác công - tư trong

1.2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

Luận án sử dụng phương pháp định tính và định lượng trong quátrình thực hiện nghiên cứu

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ HỢP TÁC CÔNG - TƯ TRONG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ VÀ KINH NGHIỆM QUỐC TẾ 2.1 Đặc điểm và vai trò của Nhà nước trong cung ứng dịch vụ y tế

2.1.1 Một số khái niệm liên quan

2.1.1.1.Khái niệm hàng hóa và dịch vụ công

Theo Từ điển “Kinh tế học hiện đại” của Macmillan (David W.Pearce, 1992), khái niệm hàng hóa và dịch vụ công là: “Là một hànghoá hay dịch vụ mà nếu được cung cấp cho một người thì vẫn còn tồntại cho những người khác mà không phát sinh thêm chi phí nào” Hànghóa hay dịch vụ công có thể phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau, xéttheo tính chất của dịch vụ, hoặc theo các hình thức dịch vụ Theo Nghịđịnh 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ quy định về cơ chế tự chủ của đơn

vị sự nghiệp công lập thì dịch vụ y tế là một loại dịch vụ sự nghiệpcông

2.1.1.2 Khái niệm dịch vụ y tế và cung ứng dịch vụ y tế

Hiện tại, có nhiều quan niệm về dịch vụ y tế được phát biểu dướinhững góc độ khác nhau nhưng đặc điểm chung là: (i) là một loại hànghóa dịch vụ công thiết yếu, đáp ứng những nhu cầu cơ bản của ngườidân và cộng đồng; và (ii) có thể do Nhà nước hoặc tư nhân cung cấpdịch vụ cho người sử dụng nhưng phải tuân thủ theo các quy định của

pháp luật.Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (2010), thì cung ứng dịch vụ y tế là các yếu tố đầu vào được kết hợp để cho phép cung cấp

một loạt biện pháp can thiệp vào các hoạt động y tế Nói một cách khácthì việc cung ứng dịch vụ y tế ở mỗi quốc gia được thực hiện bởi hệthống y tế với sự tham gia của nhiều tổ chức, viện, các nguồn lực vàngười dân nhằm tăng cường và duy trì sức khỏe

2.1.2 Đặc điểm của thị trường cung ứng dịch vụ y tế

Do tính chất của dịch vụ y tế mà thị trường dịch vụ y tế có nhữngđặc thù riêng, đó là: (i) thông tin bất đối xứng; (ii) tính không lườngtrước được; (iii) tính “ngoại lai” và tính “bắt buộc” cao Ngoài các đặcđiểm trên, cũng phải phân biệt bản chất của dịch vụ y tế ở những vấn đềsau đây:

- Thứ nhất, không phải tất cả hoạt động trong lĩnh vực y tế đều là

không vì mục tiêu lợi nhuận

- Thứ hai, bản thân dịch vụ y tế cũng được chia làm hai loại, đó là

dịch vụ công thuần túy và dịch vụ công không thuần túy

2.1.3 Vai trò của Nhà nước trong cung ứng dịch vụ y tế

Thông thường, đối với dịch vụ cơ bản, trách nhiệm đảm bảo cungứng hoàn toàn thuộc về Nhà nước, trước hết là kinh phí và nguyên tắccao nhất chính là đảm bảo tính công bằng trong tiếp cận, sử dụng dịch

vụ của tất cả người dân Đối với hàng hóa công không thuần túy nhưlàm đẹp, sử dụng dịch vụ y tế có chất lượng cao v.v…Nhà nước vẫn cótrách nhiệm đảm bảo cung ứng, nhưng thực hiện trách nhiệm này thôngqua tạo lập một sân chơi, hay hình thành thị trường dịch vụ để mọithành phần kinh tế có thể tham gia và cạnh tranh lành mạnh trên thịtrường Nhìn chung, trên thế giới hiện nay có cả khu vực công và tưnhân tham gia cung ứng dịch vụ y tế, và gần đây xuất hiện một hìnhthức liên doanh, liên kết giữa khu vực công và tư nhân cùng tham giacung ứng (thường được gọi hợp tác công - tư, PPP).

2.2 Hợp tác công – tư trong cung ứng dịch vụ y tế

2.2.1 Khái niệm, đặc điểm và sự cần thiết của PPP trong cung ứng dịch vụ y tế

2.2.1.1 Khái niệm PPP trong cung ứng dịch vụ y tế

Mặc dù có nhiều định nghĩa khác nhau, tuy nhiên trong luận ánnày, hợp tác công – tư trong cung ứng dịch vụ y tế được định nghĩa là

“Hợp tác giữa khu vực nhà nước và tư nhân, liên kết bởi mục tiêu chung nhằm cải thiện sức khỏe cộng đồng, dựa trên các vai trò và nguyên tắc đã được thống nhất” (Stephen, 2016) Ở Việt Nam, chủ

trương huy động các nguồn lực và chuyển giao một số loại hình dịch vụcông, trong đó có y tế cho tư nhân đảm nhiệm đã được Đảng và Nhànước thực hiện từ những năm 90s của thế kỷ trước Chủ trương này haycòn gọi là XHH y tế là một chủ trương lâu dài nhằm phát huy tiềm năngtrí tuệ và vật chất trong nhân dân, huy động toàn xã hội tham gia vào sựnghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân và tạo điều kiện để toàn xãhội được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngày càng

cao Theo cách tiếp cận này, hợp tác công – tư trong y tế là một trong những nội dung của XHH y tế.

2.2.1.2 Đặc điểm của hợp tác công – tư trong cung ứng dịch vụ y tế

Về bản chất, PPP là một hình thức hợp tác giữa Nhà nước và khuvực tư nhân, nhằm tích hợp được những điểm mạnh/lợi thế nhất của cảhai khu vực này trong việc thực hiện một dự án nào đó Trong quá trìnhhợp tác, Nhà nước có thể đóng vai trò như “bên cấp vốn” (tức là hỗ trợ

về vốn, tài sản… cho khu vực tư nhân trong việc cung cấp dịch vụ côngtrên cơ sở ký hoặc không ký hợp đồng giữa hai bên) Nhà nước cũng cóthể đóng vai trò là “bên mua dịch vụ” (do tư nhân cung cấp) một cáchlâu dài; hoặc “nhà điều phối” tạo ra những diễn đàn để thu hút sự thamgia của khu vực tư nhân

2.2.1.3 Sự cần thiết của hợp tác công – tư trong cung ứng dịch vụ y tế

- Thứ nhất, giúp cho hệ thống y tế công phần nào giải quyết được

nhu cầu của người dân ngày càng tăng;

- Thứ hai, giải quyết được một phần ngân sách đầu tư cho y tế;

- Thứ ba, PPP có thể giúp nâng cao hiệu quả đầu tư và cải thiện

chất lượng cung ứng dịch vụ, gia tăng giá trị cho người tiêu dùng

2.2.2 Các hình thức hợp tác công – tư trong y tế

2.2.2.1 Các hình thức hợp tác công – tư trong y tế xét từ góc độ lý thuyết

Xét theo mức độ tham gia của tư nhân, thì PPP có các hình thứcchủ yếu sau: (i) hợp đồng dịch vụ; (ii) hợp tác kinh doanh - quản lý; (iii)hợp tác cho thuê; (iv) nhượng quyền; (v) hợp tác xây dựng – chuyểngiao – kinh doanh (BOT); và (vi) tư nhân hoá