MƯỜI HAI CÁCH PHÒNG NGỪA gãy DỤNG cụ XOAY NITI

Quan sát dụng cụ gãy dưới kính hiển vi điện tử quét SEM cho thấy các đường răng cưa ngoại vi, đường gợn sóng và các hố là những đặc điểm của sự gãy loại dễ uốn con

MƯỜI HAI CÁCH PHÒNG NGỪA GÃY DỤNG CỤ XOAY NITI

Dịch từ “A dozen ways to prevent nicken-titanium rotary instrument fracture”

Peter M Di Fiore

Jada vol 138, February 2007

Carem

Các thuật ngữ dùng trong bài

Cyclic fatigue: giảm sức chịu đựng có tính chu kì (kim loại), sự mỏi chu kì của kim loại Torsional stress: lực xoắn

Frature time: thời gian gãy: là thời gian kể từ khi bắt đầu dùng trâm cho đến khi gãy trâm Torque: momen xoắn

Pecking motion: chuyển động cú mổ (của mỏ chim, gà)

Pumping motion: chuyển động dạng bơm lốp xe: mô tả động tác đưa lên đưa xuống

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thực hành nội nha hiện đại, sử dụng dụng cụ xoay NiTi đang trở thành phương tiện tiêu chuẩn Cả nha sĩ tổng quát và chuyên gia nội nha ngày càng dùng nhiều dụng cụ xoay NiTi để tạo hình ống tủy, vì vậy gãy dụng cụ xoay NiTi càng trở nên phổ biến Gãy dụng cụ trong ống tủy ảnh hưởng sự thành công của điều trị tủy Lấy dụng cụ gãy trong ống tủy rất khó và nhiều khi là không thể; đặc biệt khi dụng cụ gãy ở phần ống tủy cong và hẹp; hoặc nhiều khi để lấy được dụng cụ gãy thì ống tủy trở nên rất mỏng, dễ tét và gãy Do vậy, nhà lâm sàng luôn ý thức nguy cơ gãy dụng cụ xoay Mục đích bài này là giới thiệu các cách phòng ngừa gãy dụng cụ trong ống tủy

ĐÁNH GIÁ DỤNG CỤ XOAY

NiTi: là hơp kim rất đàn hồi, có độ nhớ về hình dạng (shape-memory) nghĩa là sau khi uốn cong hay xoắn vặn nó trở về hình dạng ban đầu Tuy nhiên, khi uốn mạnh vượt quá giới hạn đàn hồi thì dụng cụ NiTi sẽ gãy Khi sửa soạn ống tủy, dụng cụ NiTi giảm sức chịu đựng có tính chu kì (cyclic fatigue), điều này có thể dẫn đến sự biến dạng và gãy,

đặc biệt khi dụng cụ bị uống cong quá mức Các nghiên cứu về đặc tính vật lý của dụng cụ xoay NiTi dưới phương thức thử nghiệm động lực học cho thấy lực xoắn (torsional stress) và sự giảm sức chịu đựng có tính chu kì (hay mỏi chu kì) là nguyên nhân chính gây gãy dụng cụ Quan sát dụng cụ gãy dưới kính hiển vi điện tử quét (SEM) cho thấy các đường răng cưa ngoại vi, đường gợn sóng và các hố là những đặc điểm của sự gãy loại dễ uốn cong (characteristic of ductile type) Vì vậy, khi dùng dụng cụ xoay NiTi không nên xoắn và uốn cong quá mức

Thiết kế dụng cụ

Dụng cụ xoay NiTi có nhiều loại với những đặc điểm chức năng khác nhau mà nó ảnh hưởng đến khả năng cắt ngà răng Những đặc điểm cấu trúc và thiết kế cơ học của những dụng cụ này có tác động nhất định trên sự “dễ gãy” của dụng cụ Đặc biệt là kích thước, độ thuôn và chiều sâu rãnh cắt là những yếu tố quan trọng, ảnh hưởng đến tính chất uốn cong và xoắn của dụng cụ xoay

Kích thước

Một nghiên cứu so sánh về sự đề kháng giảm sức chịu đựng của dụng cụ xoay NiTi với nhiều kích thước và các cạnh cắt khác nhau cho thấy những dụng cụ có kích thước lớn thì

dễ giảm sức chịu đựng hơn Nghiên cứu chứng minh rằng khi đường kính cắt ngang của dụng cụ tăng lên, thì sức chịu đựng giảm đi Sau khi thử nghiệm lực động học trên các dụng cụ xoay NiTi khác nhau, các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng khi độ thuôn và kích thước tăng, lực xoắn sinh ra khi xoay sẽ tăng và “thời gian gãy*” dụng cụ giảm

(*) the fracture time: thời gian gãy là thời gian sử dụng dụng cụ được tính từ khi bắt đầu dùng cho đến khi gãy

Độ thuôn

Các thử nghiệm gãy do giảm sức chịu đựng chu kỳ trên nhiều loại dụng cụ NiTi khác nhau, các nhà nghiên cứu nhận thấy dụng cụ có độ thuôn 0,06 dễ gãy hơn dụng cụ có độ thuôn 0,04 Shen và cộng sự so sánh tỷ lệ gãy của những dụng cụ NiTi có thiết kế hình học khác nhau, ghi nhận: dụng cụ có độ thuôn lớn tăng dần thì tỷ lệ gãy lớn hơn (21%) so với dụng cụ có độ thuôn không đổi (7%) Họ cũng xác nhận thất bại của trâm xoay có độ thuôn tăng dần là gãy đột ngột, trong khi trâm xoay có độ thuôn không đổi là sự dãn hay thẳng ra Như vậy, trâm xoay có đặc điểm thất bại là dãn hay thẳng ra thì an toàn hơn trâm gãy đột ngột Hơn nữa, Guilford và cs khi so sánh mô men quay cần thiết để làm gãy các dụng cụ quay khác nhau, nhận thấy trâm xoay có độ thuôn tăng dần gãy nhanh với vận tốc quay nhỏ

Chiều sâu rãnh cắt

Các trâm với rãnh cắt sâu và độ thuôn lớn tăng dần biến đổi có đường kính cắt ngang thay đổi nhanh, dọc theo suốt chiều dài rãnh cắt Những dụng cụ này tạo ra mức momen quay cao làm cho kim loại dễ mỏi và gãy hơn Tuy nhiên, dụng cụ có rãnh cắt nông, độ thuôn không đổi có đường kính cắt ngang không đổi thì khó gãy hơn bởi vì lực uống cong và mômen xoay tạo ra trong khi dùng được phân phối đồng nhất dọc theo chiều dài dụng cụ Vì vậy, nhà lâm sàng nên hiểu hoàn toàn những đặc điểm cơ học, những giới hạn hoạt động của những dụng quay và lựa chọn những dụng cụ ít gãy hơn

Sử dụng dụng cụ

Phân tích vi cấu trúc và bề mặt những trâm xoay NiTi đã sử dụng cho thấy có sự biến dạng cấu trúc lưới của kim loại, sự biến đổi vi cứng (microhardness) của kim loại, quá trình gia công cơ khí, mài dũa tạo ra những đường vi nứt (microcracks) hay đường sờn trên bề mặt kim loại Điều quan trọng là các nhà lâm sàng cần nhận ra những tình trạng kể trên hiện hữu trên các trâm trước khi dùng, liên quan đến quá trình sản xuất có thể góp phần sự phổ biến của gãy trâm xoay Thử nghiệm về lực xoắn và mỏi chu kỳ do thời gian xoay và mức độ momen gây gãy dụng cụ cho thấy: trâm đã sử dụng dễ gãy đáng kể hơn

so với trâm mới Các nghiên cứu dùng SEM khảo sát dụng cụ đã dùng cho thấy những dâu hiện của sự hư hỏng bao gồm: những đường nứt bề mặt có thể dẫn đến gãy dụng cụ nếu dùng lại Sotokawa khuyên nên thực hiện lịch trình hệ thống loại bỏ trâm nội nha để làm giảm tỷ lệ gãy dụng cụ

Vì vậy, nên loại bỏ tất cả trâm sau khi dùng 1 số cases lâm sàng nhất định hơn là chờ sự xuất hiện các biến dạng và vặn vẹo Các nhà sản xuất khuyến cáo nên loại bỏ trâm ngay sau khi dùng 1 case lâm sàng

Đánh giá độ cong của ống tủy

Khả năng gãy của 1 dụng cụ xoay trong 1 ống tủy cong sẽ lớn lên khi độ cong tăng và bán kính cong giảm Zelada và cs, Martin và cs ghi nhận khi tạo hình ống tủy răng cối đã nhổ, tất cả những trâm gãy đều xảy ra ở các ống tủy cong hơn 30 độ Khảo sát cẩn thận phim XQ chẩn đoán, dùng trâm tay nhỏ giúp xác định độ cong ống tủy Khi phát hiện ống tủy cong, nhà lâm sàng nên thận trọng khi tạo hình ống tủy

Tạo hình thể đường vào buồng tủy

Tưởng tượng 1 đường thẳng là phần nối dài của ống tủy về phía mặt nhai, cần loại bỏ mô răng và miếng trám để tất cả đường vào đến lỗ ống tủy tương đối thẳng Khi trâm có thể dũa ống tủy dễ dàng thì lực đàn hồi và uống cong sẽ nhỏ, do đó nguy cơ gãy sẽ giảm Hình thể đường vào buồng tủy càng trở nên quan trọng hơn trong việc phòng ngừa gãy dụng cụ trong case răng khó, bệnh nhân há miệng hạn chế

Bước quan trọng đầu tiên phòng tránh gãy dụng cụ xoay là mở tủy thích hợp

Mở rộng lỗ ống tủy

Mở rộng lỗ ống tủy giúp tạo hình ống tủy phần chóp thuận lợi, đặc biệt ở những ống tủy cong của răng nhiều chân Leeb thực nghiệm trên răng cối lớn hàm trên và dưới có ống tủy cong đã nhổ nhận thấy rằng sau khi mở rộng lỗ ống tủy, trâm xoay dễ đi vào ống tủy hơn Dùng mũi khoan tròn cổ dài số 4, sau đó là số 2 để loe rộng lỗ vào ống tủy; kế tiếp dùng mũi Gates Glidden số 4, rồi số 3 mở rộng phân cổ răng ống tủy Dùng các dụng cụ này cẩn thận sẽ tạo ra lối vào hình phễu oval sâu từ 2 -4 mm, có tác dụng hướng dẫn dụng cụ đi vào ống tủy mà không làm trâm cong hay ma sát quá mức có thể gây mỏi kim loại Vì vậy, nhà lâm sàng nên loe rộng lỗ ống tủy trước khi đưa trâm xoay NiTi vào trong ống tủy

Thao tác dụng cụ

Trâm tay tạo 1 con đường mở, nhẵn cho phép trâm quay tiến dần về phía chóp Ba nghiên cứu đã chứng minh rằng khi tạo hình ống tủy cong, dùng trâm tay bằng thép không rỉ số nhỏ theo kỹ thuật bước lùi trước khi dùng trâm xoay sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ gãy trâm xoay Roland và cs; Patino và cs dùng trâm tay nhỏ mở rộng ống tủy cong trên răng cối đã nhổ trước khi dùng trâm xoay chứng minh rằng mở rộng ống tủy bằng trâm tay nhỏ là giảm đáng kể tỷ lệ gãy trâm xoay

Vì vậy, nhà lâm sàng nên dùng trâm tay nhỏ tạo hình trước khi dùng trâm xoay

Kiểm soát tốc độ và mô men quay

Dùng trâm xoay với môtơ điện để kiểm soát tốc độ và mômen quay ổn định Khi vận tốc hay mômen quay đạt đến giá trị số được thiết lập trước đó thì trâm tự động quay ngược trở lại trước khi trâm bị ngẽn và gãy trong ống tủy Gabel và cs nghiên cứu sự ảnh hưởng của vận tốc xoay đới với gãy trâm trên răng cối đã nhổ nhận thấy: ở vận tộc cao (333 vòng/phút) trâm bị biến dạng và gãy gấp 4 lần so với tốc độ thấp (167 vòng/phút)

Gambarini xác nhận thiết lập môtơ xoay ở mômen quay thấp (<1 Newton/cm) thì ít gãy hơn ở mômen quay cao (>3 Newton/cm)

Vì vậy, nhà lâm sàng nên dùng trâm xoay với môtơ điện được thiết lập ở tốc độ chậm và mômen quay thấp

Kỹ thuật Crown- Down

Ưu điểm của kỹ thuật Crown-Down là loại bỏ các mô nhiễm khuẩn ở cổ răng trước khi đi vào vùng chóp, đồng thời làm đường vào vùng chóp không bị cản trở Blum thực hiện tạo hình trên răng cửa dưới bằng trâm xoay NiTi với kỹ thuật crown-down và kỹ thuật step-back (bước lùi) cổ điển nhận thấy dùng kỹ thuật crown-down thì lực theo chiều dọc và mômen quay thấp, đầu trâm ít tiếp xúc với ngà, và ít lực ép hơn trong giai đoạn đầu tạo hình Thử nghiệm trên trâm xoay NiTi đã chứng minh rằng khung hướng gãy thường xảy

ra ở gần đầu trâm Các nghiên cứu về gãy trâm thực hiện trên răng cối nhổ nhận thấy trâm gãy và biến dạng xảy ra ở trâm số 20 và 25 mà vị trí thường xảy ra nhất là cách đầu trâm từ 1-3mm Hai nghiên cứu độc lập khác thực hiện tạo hình ống tủy bằng kỹ thuật crown-down trên 210 ống tủy cong (răng nhỗ) cho thấy không có case gãy trâm, chỉ có 2 trâm bị biến dạng

Vì vậy, nhà lâm sàng nên áp dụng crown-down khi tạo hình ống tủy với trâm xoay

Làm trơn và bơm rửa ống tủy

Bơm rửa và làm trơn ống tủy là cần thiết để loại bỏ các mùn ngà và các chất hoại tử trong ống tủy Nghiên cứu dùng SEM để đánh giá hiệu quả làm sạch ống tủy cho thấy mùn ngà được tạo ra trong quá trình tạo hình làm bít ống tủy, và cần phải bơm rửa ống tủy để loại bỏ mùn ngà này Hổn hợp gồm urea peroxide và ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA) thường được dùng để làm trơn ống tủy Bơm rửa và làm trơn làm giảm tắc nghẽn ống tủy, lực ma sát và quá tải cơ học, do đó làm giảm lực xoắn trên trâm xoay

Vì vậy, nhà lâm sàng nên bơm rửa và làm trơn ống tủy khi sửa soạn ống tủy

Cách dùng trâm xoay

Cách dùng trâm xoay là rất quan trọng, đưa trâm lên xuống theo chu kì làm giảm đáng kể gãy dụng cụ Dùng trâm xoay với động tác mổ (pecking) hay bơm (pumping) với lực nhẹ về phía chóp được nhiều nhà nghiên cứu xác nhận là cách phòng ngừa trâm bị bẻ cong và mỏi chu kì do momen quay

Li và cs thử nghiệm tính mỏi chu kì của trâm quay NiTi trong điều kiện tĩnh và chuyển động mổ động lực (dynamic pecking motion), nhận thấy khi khoảng cách mổ tăng thì thời gian gãy tăng Tác giả đề nghị dùng trâm xoay với động tác “mổ” là tối ưu để phòng ngừa gãy trâm Yared và cs nhận thấy chuyển động “bơm” hướng về chóp nhẹ làm giảm sự phát sinh lực momen quay quá mức

Vì vậy, nhà lâm sàng nên dùng trâm quay với động tác “mổ” hay “bơm”

Sử dụng thành thạo

Nhiều nghiên cứu xác nhận tỷ lệ gãy trâm xoay ở những người không có kinh nghiệm thì cao hơn ở những người có kinh nghiệm Trâm xoay có khung hướng xoáy hay vặn vít vào ống tủy, tạo ra lực xoắn cao khi trâm bị cong và kẹt trong ống tủy Hơn nữa, kẹt trâm có thể tăng lên khi dùng trâm có hình dạng và độ thuôn lớn hơn bởi vì trâm kéo dài sâu vào trong ống tủy, tạo ra “hiệu ứng kẹt- độ thuôn” (taper-lock effect) Schrader và Peters nhận thấy dùng trâm xoay NiTi với các độ thuôn khác nhau làm giảm các vùng của trâm tiếp xúc ống tủy và giảm mỏi trâm khi tạo hình ống tủy Khả năng của nhà lâm sàng nhận biết cảm giác và sự đề kháng với khung hướng bẻ cong và kẹt của trâm là 1 kĩ năng, mà nhà lâm sàng có được qua kinh nghiệm Yared và cs thựuc hiện nhiều nghiên cứu nhận thấy huấn luyện tiền lâm sàng về cách dùng dụng cụ quay NiTi trên răng nhổ là tối ưu để tránh gãy trâm

Vì vậy, các nhà lâm sàng không có kinh nghiệm nên thực tập tiền lâm sàng trước khi thực hiện trên bệnh nhân

Tóm lược và kết luận

Mười hai cách phòng ngừa gãy trâm xoay NiTi khi tạo hình ống tủy là:

1- không dùng lực thái quá

2- chọn trâm ít gãy

3- thực hiện theo 1 phương thức sử dụng trâm xoay

4- đánh giá độ cong ống tủy trên Xq và đánh giá trâm cẩn thận trước khi dùng

5- tạo đường vào buồng tủy thích hợp

6- mở rộng lỗ vào ống tủy trước khi tạo hình

7- dùng trâm tay nhỏ tạo hình ống tủy trước khi dùng trâm xoay

8- điều chỉnh tốc độ xoay và mômen quay ở mức thấp

9- áp dụng kĩ thuật crowdown

10- bơm rửa và bôi trơn ống tủy

11- dùng trâm xoay với động tác mổ hay bơm

12- nên thực tập tiền lâm sàng trước khi thực hiện trên bệnh nhân

Gãy trâm là tai biến nghiêm trọng, vì vậy nhà lâm sàng nên thực hiện các biện pháp phòng ngừa kể trên để làm giảm nguy cơ gãy trâm Các nghiên cứu về lâm sàng và thực nghiệm mới đây xác nhận nếu nhà lâm sàng ý thức được nguy cơ gãy trâm và tiến hành các biện pháp kể trên thì tỷ lệ gãy trâm có thể dưới 1/1000