BỆNH án THI LAO 2019 của dai hoc y duoc hue

Quá trình bệnh lý: Cách ngày vào viện khoảng 01 tháng với triệu chứng ho, khạc đàm trắng loãng lượng ít khoảng 10ml không lẫn máu, ho ít không liên tục trong ngày, ho chủ yếu vào ban đêm

KHOA LAO BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BỆNH ÁN THI

LỚP: YHCT4.3

DANH SÁCH SINH VIÊN:

1 Nguyễn Thị Phương

2 Lê Trường Quang

3 Trần Sỹ Quyết

4 Nguyễn Thị Như Quỳnh

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên bệnh nhân: HUỲNH TẤN

2 Tuổi: 72 tuổi

3 Giới: Nam

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Làm nông

6 Địa chỉ: Xuân Mỹ, Xuân Lộc, Phú Lộc, Thành phố Huế

7 Ngày vào viện: 08h30 25/4/2019

8 Ngày làm bệnh án: 03/5/2019

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Ho, khạc đàm kéo dài (chuyển từ bệnh viện Đại học Y Dược Huế)

2 Quá trình bệnh lý:

Cách ngày vào viện khoảng 01 tháng với triệu chứng ho, khạc đàm trắng loãng lượng ít khoảng 10ml không lẫn máu, ho ít không liên tục trong ngày, ho chủ yếu vào ban đêm, kèm đau ngực bên trái không lan không có tư thế giảm đau Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ăn không ngon miệng, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi trộm, không đau họng, không chảy mũi nước Sụt 1kg/2 tuần, bệnh nhân lo lắng nên đi mua thuốc tại quầy thuốc tây về tự uống ( không rõ loại) 14 ngày chia làm 2 đợt nhưng không đỡ

Đến ngày 18/4/2019 bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, tại đây bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm: Soi đàm trực tiếp 3 mẫu ( 2 mẫu AFB dương tính, 1 mẫu AFB âm tính), CT Scanner ( Hình ảnh phù hợp lao phổi tiến triển Tổn thương đông đặc thùy trên phổi trái cần theo dõi hình ảnh sau điều trị), được chẩn đoán theo dõi lao phổi/suy nhược cơ thể và được chuyển đến khoa Bệnh Phổi bệnh viện Trung Ương Huế để được tiếp tục theo dõi và điều trị

* Ghi nhận lúc vào khoa:

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình

- Mạch: 82 lần/phút, Nhiệt độ: 37 độ C, HA: 100/60 mmHg, TST: 20 lần/phút

- Cân nặng: 45kg, Chiều cao: 150cm BMI:20 Kg/m2

- Không phù, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Tim đều rõ, phổi phải nghe rale nổ

- Soi đàm trực tiếp 2 mẫu: AFB dương tính

- X-Quang: Mờ nhạt không đều kèm hang ở thùy trên phổi trái Mờ không đều hạ đòn phổi phải

=> Chẩn đoán tại khoa: Lao phổi AFB (+)/Thoái hóa cột sống

- Hướng điều trị: Kháng lao, điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng.

=> Điều trị: Paracetamol, Chlopheramin,Turbezid, Ethambutol.

* Diễn tiến bệnh phòng:

- Ngày 25/4/2019:

+Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

+Ho khạc đàm trắng loãng, lượng ít

+Không khó thở, đau ngực trái không lan

- Ngày 26/4/2019 – 03/5/2019:

+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Bệnh nhân ăn uống tạm, ho ít, khạc đàm trắng,

+ Không khó thở, không sốt

+ Phổi 2 bên nghe ít rale ẩm

* Nhận xét: Bệnh phòng không ghi nhận các tác dụng phụ của thuốc kháng lao

xuất hiện trên bệnh nhân Về lâm sàng bệnh nhân đã giảm ho, giảm khạc đàm, không sốt, ăn ngủ được, phổi thông khí rõ; chưa xét nghiệm lại cận lâm sàng Đánh giá đáp ứng sau 8 ngày điều trị: Bệnh nhân có đáp ứng điều trị

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Chưa phát hiện và điều trị lao bao giờ

- Chưa phát hiện dị ứng với thuốc, thức ăn Không mắc các bệnh như chàm, viêm mũi dị ứng, hen phế quản

- Không mắc các bệnh lí liên quan như: đái tháo đường, bệnh bụi phổi, HIV,…

- Thoái hóa cột sống cách đây 4 năm không điều trị

- Không dùng các chất kích thích gây nghiện

- Có hút thuốc lá 40 gái/năm nhưng đã bỏ 9 năm nay

2 Gia đình:

- Chưa có ai từng mắc hay điều trị lao; chưa có ai có triệu chứng nghi ngờ lao như

ho khạc đàm kéo dài,…

3 Nguồn lây:

- Không rõ nguồn lây

4 Điều kiện sinh hoạt vật chất, tinh thần của bệnh nhân:

- Điều kiện kinh tế: Khó khăn

- Môi trường sống: lao động nặng

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, ngủ được

- Hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan:

Mạch: 82 lần/ phút

Nhiệt độ: 370 C

Huyết áp: 100/60 mmHg

Tần số thở: 20 lần/ phút

Chiều cao: 150 cm

Cân nặng: 45 kg

Thể trạng trung bình, BMI:

20 kg/m2

a) Hô hấp:

- Ho ít, không khạc đàm

- Không đau ngực, không khó thở

- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ

- Hai phổi ít ran ẩm

b) Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực

- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Tim đều, 80 lần/phút

- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lí

c) Tiêu hóa:

- Bệnh nhân ăn uống tạm, không nôn, không buồn nôn

- Đại tiện thường, phân vàng khuôn 1 lần/ ngày

- Bụng mềm ấn không đau, gan lách sờ không thấy

d) Thận - Tiết niệu:

- Tiểu thường, không buốt rắt

- Nước tiểu màu đỏ cam, lượng khoảng 1,2l /24h

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e) Cơ – Xương - Khớp:

- Đau cột sống thắt lưng Đau nhiều về đêm, đau tăng khi vận động

- Không teo cơ cứng khớp

- Các khớp còn lại hoạt động trong giới hạn bình thường.

f) Thần kinh:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không yếu liệt

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Không tê bì, dị cảm đầu chi

g) Mắt:

- Bệnh nhân không có cảm giác giảm thị lực so với trước đây

- Phân biệt được màu xanh lá và màu đỏ

h) Tai-mũi-họng:

- Không ù tai

i) Cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu: ngày 26.04.2019

Chỉ số Kết quả Giá trị bình thường Đơn vị

MPV 6.9 6.0 – 9.0 fL

2 Sinh hóa máu:

Ngày: 19.04.2019

Chỉ số Kết quả Giá trị bình thường Đơn vị

Ngày 26.04.19:

Chỉ số Kết quả Giá trị bình thường Đơn vị

3 X Quang:

- Mờ nhạt không đều kèm hang ở thùy trên phổi trái Mờ không đều hạ đòn phổi phải

4 CT Scanner:

- Phổi trái: Thùy trên tổn thương tạo hang kích thước 37x35x50 mm Dày thành phế quản vùng đỉnh trái kèm thâm nhiểm xung quanh tổn thương Tổn thương đông đặc liên tục

- Phổi phải: thùy trên tổn thương tạo hang kích thích 12x15mm, bờ ngoài ít đều xung quanh thâm nhiểm ít

Kết luận: Hình ảnh phù hợp lao phổi tiến triển Tổn thương đông đặc thùy trên phổi trái cần theo dõi hình ảnh sau điều trị

5 Soi đàm trực tiếp :

- Ngày: 18/4/2019: 3 mẫu: 2 mẫu AFB dương tính, 1 mẫu AFB âm tính, BC +

- Ngày 22/4/2019: 2 mẫu: 2 mâu AFB dương tính

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 72 tuổi vào viện vì ho ít, ho nhiều về đêm, ho khạc đàm trắng loãng lượng ít, toàn thân mệt mỏi chán ăn, gầy sút cân Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, kết hợp hỏi bệnh sử và tiền sử, em rút ra được hội chứng, dấu chứng sau:

a) Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính:

Sốt nhẹ về chiều tối,

toàn thân mệt mỏi chán ăn,

ra mồ hôi trộm vào ban đêm

Da niêm mạc nhợt

Sụt cân 1kg trên 15 ngày

b) Hội chứng đông đặc phổi không điển hình:

- Lúc vào viện ho không đều trong ngày ho nhiều về đêm, ho khạc đàm trắng, loãng, lượng ít Hiện tại còn ho ít, khạc đàm lượng ít

- Lúc vào viện ghi nhận ran nổ vùng phổi (P) Hiện tại rì rào phế nang rõ, 2 bên phổi nghe ít ran ẩm

- Đau ngực bên trái không lan không có tư thế giảm đau Hiện tại không đau ngực

- X-Quang: Mờ nhạt không đều kèm hang ở thùy trên phổi trái Mờ không đều hạ đòn phổi phải

c) Dấu chứng hang:

CT Scanner:

- Phổi trái: Thùy trên tổn thương tạo hang kích thước 37x35x50 mm Dày thành phế quản vùng đỉnh trái kèm thâm nhiểm xung quanh tổn thương Tổn thương đông đặc liên tục

- Phổi phải: thùy trên tổn thương tạo hang kích thích 12x15mm, bờ ngoài ít đều xung quanh thâm nhiểm ít

Kết luận: Hình ảnh phù hợp lao phổi tiến triển Tổn thương đông đặc thùy trên phổi trái cần theo dõi hình ảnh sau điều trị

d) Dấu chứng có giá trị khác:

- Soi kính trực tiếp:

+ Ngày: 18/4/2019: 3 mẫu: 2 mẫu AFB dương tính, 1 mẫu AFB âm tính, BC + + Ngày 22/4/2019: 2 mẫu: 2 mâu AFB dương tính

-Đau cột sống thắt lưng, đau nhiều về đêm, đau tăng lên khi vận động

- Qua 8 ngày điều trị thuốc kháng lao theo phát đồ A1 bệnh đáp ứng tốt giảm họ,

ăn uống tạm được hết đau ngực…

2 Chẩn đoán sơ bộ:

Lao phổi AFB đàm (+), đang điều trị theo phác đồ A1 giai đoạn tấn công ngày thứ

8 có đáp ứng với điều trị lao/ thoái hóa cột sống thắt lưng

3 Biện luận:

* Về chẩn đoán lao phổi AFB (+):

Em chẩn đoán bệnh nhân là lao phổi vì: Bệnh nhân có các nguy cơ dễ mắc lao là: bệnh nhân làm nam giới, lớn tuổi (72 tuổi), lao động nặng và đang sống ở Việt Nam – nơi có tỉ lệ mắc lao cao Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá và đã bỏ thuốc cách đây 9 năm, hoàn cảnh kinh tế khó khăn Bệnh nhân vào viện với các triệu chứng nghi ngờ lao phổi bao gồm ho, khạc đàm kéo dài trên 2 tuần, mệt mỏi, chán

ăn, sụt 1kg trong vòng 2 tuần Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn như: Sốt nhẹ

về chiều tối, toàn thân mệt mỏi chán ăn, ra mồ hôi trộm vào ban đêm, da niêm mạc

nhợt, sụt cân 1kg trên 15 ngày Hội chứng đông đặc phổi không điển hình như: Lúc vào viện ho không đều trong ngày ho nhiều về đêm, ho khạc đàm trắng, loãng, lượng ít, lúc vào viện ghi nhận ran nổ vùng phổi (P), đau ngực bên trái không lan không có tư thế giảm đau Đây là 2 hội chứng điển hình của lao phổi Ngoài ra trên cận lâm sàng có: X-Quang: Mờ nhạt không đều kèm hang ở thùy trên phổi trái Mờ không đều hạ đòn phổi phải CT Scanner: Hình ảnh phù hợp lao phổi tiến triển Tổn thương đông đặc thùy trên phổi trái cần theo dõi hình ảnh sau điều trị Trên bệnh nhân có các dấu chứng có giá trị khác như: AFB dương tính 4 mẫu Qua 8 ngày điều trị thuốc kháng lao theo phát đồ A1 bệnh đáp ứng tốt giảm họ, ăn uống tạm được hết đau ngực…Về chẩn đoán lao phổi AFB dương tính: Ở bệnh nhân này

có 4 mẫu AFB dương tính ( trân 1 mẫu AFB dương tính) Nên em chẩn đoán bệnh nhân này là lao phổi AFB dương tính

* Bệnh kèm theo:

Ở bệnh nhân có tiền sử thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 4 năm, hiện tại bệnh nhân thấy đau cột sống thắt lưng, đau nhiều về đêm, đau tăng khi vận động Đau nhiều khi thay đổi thời tiết và bệnh nhân đã lớn tuổi ( 72 tuổi) Nên em nghĩ chẩn đoán thoái hóa thắt lưng trên bệnh nhân này đã rõ

* Về biến chứng lao phổi:

Bệnh nhân chưa có các triệu chứng đau ngực, khó thở, ho ra máu nên chưa

có các biến chứng khác như ho ra máu, tràn khí màng phổi, suy hô hấp mạn,…

* Về điều trị lao phổi:

Bệnh nhân 72 tuổi, được chẩn đoán là lao phổi AFB dương tính mới mắc nên điều trị theo phác đồ A1 theo Chương trình chống lao Quốc gia giai đoạn tấn công ngày thứ 8 có đáp ứng điều trị

Mặc dù bệnh nhân đã lớn tuổi nhưng xét nghiệm men gan trong giới hạn bình thường, chưa phát hiện bệnh gan nền trước đó, bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ khác như đái tháo đường, suy thận (ure, creatinin máu trong giới hạn bình thường), thiếu máu, nhiễm HIV, nên có thể sử dụng viên thuốc kết hợp liều cố định

để điều trị kháng lao cho bệnh nhân

Thực tế bệnh nhân bệnh phòng đang điều trị theo phác đồ này (Turbezid 625mg viên uống x 3 viên/ngày uống lúc 8h sáng ; Ethambutol 400mg viên uống x

2 viên/ ngày uống lúc 8h sáng) Em đồng ý với điều trị của bệnh phòng Hiện tại bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt qua ghi nhận nước tiểu màu đỏ cam do Rifampicin,

có đáp ứng với điều trị bằng sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng: giảm ho, khạc đàm ít, ăn uống tạm được sau 8 ngày điều trị

Về tác dụng phụ của thuốc kháng lao: Bệnh nhân không ngứa da, không có biểu hiện giảm thị lực, không buồn nôn, không nôn, không tê rần, dị cảm tứ chi,… nên em nghĩ chưa có các biến chứng như dị ứng, rối loạn dạ dày ruột, dây thần kinh thị, biến chứng thần kinh ngoại biên,… ở bệnh nhân do tác dụng phụ của thuốc Bệnh nhân lớn tuổi là yếu tố nguy cơ xuất hiện bệnh lý thần kinh ngoại biên

do Isoniazide nên em bổ sung vitamin B6 liều 20mg/ ngày cho bệnh nhân

* Về dinh dưỡng:

- Bệnh nhân hiện đang trong giai đoạn tấn công cần bổ sung năng lượng 2250 kcal/ngày qua chế độ ăn chủ yếu là glucid, đồng thời sử dụng thức ăn chứa lipid một cách thích hợp để tránh tình trạng gan nhiễm mỡ Cần bổ sung protid để bệnh nhân nhanh chóng hồi phục và hạn chế tác dụng phụ do thuốc kháng lao Bên cạnh

đó cần bổ sung thêm các thức ăn giàu vitamin A, E, C, D, K để giúp tái tạo tổ chức, tăng cường miễn dịch và chống oxy hóa như thịt trứng, rau hoa quả Bệnh nhân đang sử dụng Isoniazid nên cần hạn chế ăn cá biển để tránh ngộ độc monoamin Đồng thời tư vấn bệnh nhân tránh sử dụng các chất kích thích, uống đủ nước để giúp thải thuốc ra khỏi cơ thể hạn chế các tác dụng không mong muốn

VII CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:

Lao phổi AFB đàm (+), đang điều trị theo phác đồ A1 giai đoạn tấn công ngày thứ

8 có đáp ứng với điều trị lao/thoái hóa cột sống thắt lưng

VII ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị nguyên nhân.

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị bệnh kèm

- Điều trị hỗ trợ

- Chế độ ăn uống

- Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi

2 Điều trị cụ thể:

a) Điều trị nguyên nhân:

Điều trị theo phác đồ IA (2RHZE/4RHE) giai đoạn tấn công, cụ thể trên bệnh nhân:

- Turberzid 625mg x 3 viên/ngày uống lúc 8h sáng

- Ethambutol 400mg x 2 viên/ngày uống lúc 8h sáng

b) Điều trị hỗ trợ:

- MgB6 10mg/ngày x 1 viên/ngày uống lúc 8h sáng

c) Chế độ ăn uống:

- Năng lượng cần thiết là khoảng 45-50cal/kg

=> Nhu cầu năng lượng: 50 x 45= 2250 kcal

- Ăn các thực phẩm giàu năng lượng như cơm, bún, cá nước ngọt, các thực phẩm giàu vitamin B như rau dền, bí đỏ…và các thực phẩm chứa nhiều kẽm như thịt, nấm…

d) Chế độ sinh hoạt :

- Nghỉ ngơi tại giường, hoạt động nhẹ

- Tránh làm việc nặng, tránh căng thẳng

- Để phòng luôn thông thoáng, tiếp xúc ánh sáng mặt trời

- Có chế độ tập luyện thể thao: đi bộ, dưỡng sinh, vận động cột sống.

e) Hỗ trợ tâm lý:

- Giải thích cho bệnh nhân về bệnh lao và tầm quan trọng của điều trị lao, thời gian điều trị

- Hướng dẫn cho bệnh nhân về tác dụng phụ của thuốc

- Giải thích cho bệnh nhân về hậu quả của việc bỏ trị lao

VIII TIÊN LƯỢNG

1.

Gần: trung bình.

Bệnh nhân phát hiện lao lần đầu và sớm, có tổn thương trên X-Quang, CT Scanner Tuy nhiên đây là lần điều trị lao đầu tiên, cho thấy có đáp ứng điều trị, bệnh nhân có ý thức tuân thủ điều trị, hiện tại chưa phát hiện tác dụng phụ của thuốc Tuy nhiên việc điều trị phải được kiểm soát chặt chẽ để tránh tình trạng bệnh nhân bỏ thuốc, bỏ trị vì bệnh nhân đã lớn tuổi, điều kiện kinh

tế khó khăn nên tiên lượng gần với bệnh nhân là trung bình

2 Xa: Dè dặt.

Bệnh nhân chưa phát hiện các bệnh lý phối hợp, chưa phát hiện biến chứng của lao phổi, chưa phát hiện triệu chứng mắc lao ngoài phổi Tuy nhiên X-Quang bệnh nhân có hình ảnh tổn thương hang nên khả năng để lại di chứng bội nhiễm vi khuẩn, nấm, xơ hóa ảnh hưởng tới hô hấp sau này Ngoài ra bệnh nhân đã lớn tuổi, điều kiện kinh tế khó khăn, lao động nặng ảnh hưởng đến sức khỏe và tăng nguy

cơ tái phát lao

IX DỰ PHÒNG:

1 Cá nhân:

- Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người xung quanh

- Khạc nhổ đúng nơi quy định, rửa tay bằng xà phòng thường xuyên, quản lý và xử

lý tốt đờm và các chất khạc nhổ, chất tiết, chất thải

- Tuyệt đối tuân thủ nguyên tắc điều trị, không được có suy nghĩ không dùng thuốc khi thấy sức khỏe khá lên

- Nhận biết các tác dụng phụ của thuốc, báo cho cán bộ y tế biết khi có các dấu hiệu bất thường trong cơ thể

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi đầy đủ để tăng cường sức đề kháng cho bệnh nhân và thành viên trong gia đình

- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh môi trường xung quanh sạch sẽ, tránh ở chật chội, nhà cửa thông thoáng, đầy đủ ánh sáng, luôn làm mới không khí trong nhà

- Có chế độ làm việc, nghỉ ngơi hợp lí

- Đồ dùng, chăn màng của bệnh nhân thường xuyên phơi dưới ánh sáng mặt trời

2 Cộng đồng:

- Bệnh nhân lao phổi AFB đàm (+) là nguồn lây chính Vì vậy cần phải điều trị tốt

để tránh lây lan cho cộng đồng

- Giáo dục cho người nhà cách phòng tránh bệnh lao, chế độ chăm sóc cho bệnh nhân

- Hạn chế tiếp xúc với bệnh nhân khi không có dụng cụ bảo vệ

- Nâng cao sức đề kháng cho người trong gia đình bằng chế độ dinh dưỡng và lao động hợp lý

- Tầm soát, khám phát hiện lao cho những người trong gia đình, những người tiếp xúc thường xuyên, lâu dài thân mật, nếu có các triệu chứng nghi ngờ lao (đặc biệt

ho kéo dài trên 2 tuần) cần đi khám ngay

- Trẻ em < 1 tuổi trong gia đình cần được tiêm phòng vacxin BCG