Phân tích, bình luận bệnh án đau thắt ngực kèm nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân đau thắt ngực kèm nhồi máu cơ tim đang điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương thành phố cần THƠ

Cơn đau thắt ngực cũng có thể là do sự co thắt cơ bên trong động mạch vành vìthế nếu không được điều trị kịp thời, có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như:nhồi máu cơ tim, loạn nhịp t

Trang 1

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

TÓM TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vii

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 MỤC TIÊU 2

CHƯƠNG 2 LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU 3

1 ĐỊNH NGHĨA CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH 3

2 NGUYÊN NHÂN 3

3 SINH LÝ BỆNH 3

4 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ĐAU THẮT NGỰC 4

5 CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH 5

6 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH 5

6.1 Mục tiêu điều trị 5

6.2 Các ưu tiên trong điều trị 6

CHƯƠNG 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 10

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

3 ĐIỂM MẠNH VÀ GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU 10

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 11

1 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TỪNG NGÀY (Mẫu 3) 11

2 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN 34

3 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC 34

4 TÓM TẮT CAN THIỆP ĐÃ THỰC HIỆN 35

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 36

1 KẾT LUẬN 36

2 KÍẾN NGHỊ 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO 38

Trang 2

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại ĐTN theo Brauwald 4

Bảng 2.2 Phân tầng nguy cơ của BN ĐTN không ổn định 5

Bảng 4.1 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 01/11 11

Bảng 4.2 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày đầu) 12

Bảng 4.3 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM 13

Bảng 4.4 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM 14

Bảng 4.5 Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH 15

Bảng 4.6 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 02/11 17

Bảng 4.7 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày thứ hai) 18

Bảng 4.10 Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH .21 Bảng 4.11 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 03/11 23

Bảng 4.12 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày thứ ba) 24

Bảng 4.15 Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH .27 Bảng 4.16 Tóm tắt sử dụng thuốc ngày 04-05-06-07/11 29

Bảng 4.17 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN (Ngày thứ tư, năm, sáu, bảy) .30 Bảng 4.18 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM 31

Bảng 4.20 Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH .33 Bảng 4.21 Đánh giá ngày đầu và ngày cuối 34

Trang 3

DANH MỤC HÌNH

Hình 4.1 Tệ tương tác thuốc theo đơn của DRUGS, MEDSCAPE, và sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH (ngày thứ nhất) 16Hình 4.2 Tệ tương tác thuốc theo đơn của DRUGS, MEDSCAPE, và sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH (ngày thứ hai) 22Hình 4.3 Tệ tương tác thuốc theo đơn của DRUGS, MEDSCAPE, và sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH (ngày thứ ba) 28Hình 4.4 Tệ tương tác thuốc theo đơn của DRUGS, MEDSCAPE, và sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH (ngày thứ bốn, năm, sáu, bảy) 34

Trang 4

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTTiếng việt

Trang 5

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt ngực không ổn định còn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tínhhoặc suy vành(bệnh động mạch vành) William Heberden là người đầu tiên mô tả thuậtngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay

Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có

xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển Theo ước tính hiện nay ở Mỹ

có khoảng gần 7 triệu người bị bệnh đau thắt ngực và hàng năm có thêm khoảng350.000 người bị đau thắt ngực mới Tỷ lệ này ở các nước phát triển khác cũng rấtđáng lo ngại

Tại châu Âu, tới 600.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm do bệnh động mạch vành,

là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Trong bệnh động mạch vànhnói chung, đau thắt ngực không ổn định chiếm tới khoảng hơn một nửa số bệnh nhân

Mặc dù các nước phát triển đã có những kế hoạch phòng chống bệnh rất tíchcực và bệnh động mạch vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 70của thế kỷ trước

Tuy vậy, do sự tích lũy tuổi, dân số, tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tần suất dobệnh động mạch vành vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật Đối vớicác nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh động mạch vành đang có xuhướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch

Đến nay người ta hiểu rõ cơ chế của đau thắt ngực không ổn định là sự không

ổn định của mảng xơ vữa và mảng này bị vỡ ra Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặptrong nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút Nếu

sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến hồimáu cơ tim Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toànđộng mạch vành thì đó là đau thắt ngực không ổn định Tuy nhiên, đau thắt ngựckhông ổn định có thể diễn biến nặng và biến thành nhồi máu cơ tim thực sự

Cơn đau thắt ngực cũng có thể là do sự co thắt cơ bên trong động mạch vành vìthế nếu không được điều trị kịp thời, có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như:nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, suy tim, tổn thương van tim, rung thất… và có thể dẫnđến tử vong

Vì vậy để tìm hiểu rõ hơn về bệnh cũng như về cách điều trị nên đề tài : “Phân tích, bình luận bệnh án đau thắt ngực kèm nhồi máu cơ tim trên bệnh nhân đau thắt ngực kèm nhồi máu cơ tim đang điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương thành phố CẦN THƠ” được thực hiện với ý nghĩa giúp cho việc chữa trị bệnh nhân

ngày càng khả quan hơn

Trang 6

2 MỤC TIÊU

Thông thường việc sử dụng nhiều thuốc trên một người bệnh trong cùng mộtthời gian là đều cần thiết để đạt được mục tiêu điều trị mong muốn Tuy nhiên trongnhiều trường hợp, thuốc được phối hợp quá nhiều có thể dẫn đến những tương táckhông mong muốn ảnh hưởng đến việc điều trị lâu dài của người bệnh Xuất phát từthực tế trên nên bài nghiên cứu sau đây được thực hiện với ba mục tiêu chính:

 Đưa ra mục tiêu điều trị thích hợp cho bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định kèm nhồi máu cơ tim

 Đánh giá kết quả tương tác thuốc nhằm nâng cao chất lượng điều trị lâu dài củabệnh nhân

 Đưa ra những kiến nghị về lối sống cho bệnh nhân góp phần nâng cao chấtlượng đời sống cho bệnh nhân đau thắt ngực

Nhằm giải quyết những vấn đề liên quan đến lối sống và việc sử dụng thuốc chobệnh nhân bệnh động mạch vành nói chung và đau thắt ngực không ổn định nói riêng

Trang 7

CHƯƠNG 2 LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU

1 ĐỊNH NGHĨA BỆNH ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

(Nguyễn Huy Dung, 2000)

ĐTN không ổn định là hội chứng trung gian giữa NMCT cấp và ĐTN ổn định.Chứng ĐTN không ổn định được định nghĩa như là chứng ĐTN (hoặc một triệu chứngtương đương) có kèm ít nhất một trong 3 đặc điểm sau:

- Xảy ra lúc nghĩ (hoặc gắng sức nhẹ) kéo dài trên 20 phút (nếu không cắt cơnbằng nitroglycerin)

- Triệu chứng ĐTN nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng

- Chứng ĐTN ổn định nhưng ngày càng nặng hơn, đau nhiều hơn, kéo dài hoặcnhiều cơn hơn

2 NGUYÊN NHÂN: (Lê Đình Sáng 2010)

Nguyên nhân của cơn ĐTN là do cơ tim bị thiếu oxy đột ngột vì mất thăng bằnggiữa sự tăng nhu cầu oxy của cơ tim và sự cung cấp không đủ oxy của mạch vành

Cơ tim chỉ chiếm 0,5% trọng lượng cơ thể, nhưng khi nghĩ ngơi cũng lưu giữ5% lưu lượng tim Cơ tim lấy 80- 90% oxy của dòng máu qua cơ tim, khi cố gắng, khixúc động hoặc khi dùng catecholamin, tim phải làm việc tăng, nhu cầu oxy chỉ đượcthỏa mãn bằng tăng lượng máu cung cấp cho tim

3 SINH LÝ BỆNH: (Nguyễn Lân Việt 2015)

Cho đến nay người ta đã hiểu rõ cơ chế của ĐTN không ổn định là sự không ổnđịnh của mảng xơ vữa và mãng này bị vỡ ra Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trongNMCT cấp tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút Nếu sự nứt vỡ làlớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng lạch sẽ dẫn đến NMCT Nếu sự nứt

vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chứ dẫn đến tắt hoàn toàn ĐMV thì đó là ĐTNkhông ổn định Tuy nhiên ĐTN không ổn định có thể diễn biến nặng và biến thànhNMCT thực

Sự hình thành cục máu đông: như đã trình bày ở trên, khi mãng xơ vữa bị vỡ,lớp dưới nội mạc bị vỡ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể IIb/IIIatrên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quá trình ngưng kết của tiểu cầu thêm vào đó tiểu cầungưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thànhnhanh hơn cục máu đông

Hậu quả làm giảm ngiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôidưỡng và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau ngực không ổn định

Trên thực tế một số yếu tố sau có thể làm bệnh nặng hơn: sốt, tăng HA, rối loạnnhịp tim, cường giáp…

Trang 8

4 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG

ỔN ĐỊNH (Nguyễn Lân Việt 2015)

 Đặc điểm chung

So với bệnh nhân NMCT, BN ĐTN không ổn định thường có tuổi già hơn, có

tỷ lệ đường cao hơn, tỷ lệ tăng HA và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn Thêmvào đó một số bệnh nhân ĐTN không ổn định sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệpĐMV cũng nhiều

 Triệu chứng cơ năng:

Triệu chứng đau ngực cũng giống như ĐTN không ổn định, chỉ có sự khác nhau

về tính chất, trong ĐTN không ổn định tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ratrong cả khi nghĩ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrates

 Khám lâm sàng:

- Khám lâm sàng ít có chuẩn đoán trong ĐTN không ổn định, nhưng khám lâm

sàng là cực kì quan trọng giúp chuẩn đoán, phân biệt cũng như đánh giá các yếu tốnguy cơ biến chứng…

- Chuẩn đoán phân biệt với các bệnh như ngoài màng tim, viêm phế quản, viêmkhớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo

- Phát hiện các triệu chứng suy tim, tiếng T3, hở van tim

 Phân loại ĐTN không ổn định theo Brauwald:

Giúp phân loại BN và dự đoán hiện tượng bệnh cũng như có thái độ xử tríBảng 2.1 Phân loại ĐTN theo Brauwald

I  Đau ngực khi gắng sức

- Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh

- Đau ngực mới trong vòng 2 tháng

- Đau ngực với tần số dày hơn

- Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ

- Không có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng

II  Đau ngực khi nghĩ, bán cấp

- Đau ngực xảy ra trong vòng 1 tháng, nhưng không phải xảy ra trong 48 giờ

III  Đau ngực khi nghĩ, cấp

- Đau ngực khi xảy ra trong vòng 48 giờ

Các hoàn cảnh lâm sàng

A Đau ngực thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim mạch như thiếu máu,nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu oxy…

B Đau ngực tự phát

C ĐTN không ổn định sau NMCT: trong vòng 2 tuần sau NMCT

Bảng 2.2 Phân tầng nguy cơ của BN ĐTN không ổn định

Trang 9

- Có một trong các biểu hiện

theo đoạn ST thay đổi >1mm

+ Đau ngực kèm theo xuất

hiện ran ở phổi, tiếng tim thứ

3 hoặc HoHL mới

+ ĐTN kèm tăng HA

- Không có dấu hiệu nguy cơcao nhưng có một trongnhững dấu hiệu sau:

+ Đau ngực khi nghĩ > 20phút, nhưng đã tự đỡ

+ Đau ngực khi nghĩ > 20phút nhưng đáp ứng tốt vớiđiều trị

+ Đau ngực về đêm+ Đau ngực có kèm theothay đổi ST

+ Đau ngực mới xảy ra trong

2 tuần tính chất nặng+ Có sóng Q bệnh lý hoặcxuất hiện ST chênh xuống ởnhiều chuyển đạo

+ Tuổi >65

- Không có các biểu hiện củanguy cơ cao hoặc vừa:

+ Có sự gia tăng về tần số vàmức độ đau ngực

+ Đau ngực khởi phát dogắng sức nhẹ

+ Đau ngực mới xuất hiệntrong vòng 2 tháng khôngthay đổi ST

5 CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

- Thông tư số 34/2013/TT-BYT ngày 28/10/2013 của Bộ Y tế Ban hành danhmục bệnh cần điều trị dài ngày

- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch (ban hành kèm theo quyết định số 2510/QĐ-BYT ngày 15 tháng 7 2013 của bộ trưởng bộ y tế)

- Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa (bệnh viện Bạch Mai)

6 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

(Nguyễn Lân Việt, 2015)

- Điều trị nội khoa

- Tái tưới máu cơ tim

- Điều trị lâu dài

6.1 Mục tiêu điều trị

- Nhanh chóng dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

- Làm giảm đau ngực bằng các thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim

- Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa cần được chỉ định canthiệp cấp cứu

Những BN đáp ứng tốt với điều trị nội khoa cũng cần được sàng lọc và xem xétchụp ĐMV để quyết định tiếp hướng điều trị tái tạo mạch cho BN (nong ĐMVvà/hoặc đặt Stent, mổ cầu nối )

6.2 Các ưu tiên trong điều trị

 Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống

Trang 10

mg nhai 4 viên) hoặc gói bột Aspegic (gói 100 mg) uống 3 gói.

Tuy còn bàn cãi về liều duy trì nhưng liều lượng ngay lúc đầu nên dùng khoảng

300 mg để có thể đạt được khả năng tác dụng tối đa chống ngưng kết tiểu cầu trongngày đầu, những ngày sau có thể dùng liều từ 81 - 325 mg/ngày

- Tilcopidine (Ticlid) và Clopidogrel (Plavix):

Các thuốc này chống ngưng kết tiểu cầu thông qua con đường ức chế ADP cóliên quan hoạt hoá tiểu cầu, khả năng chống ngưng kết tiểu cầu mạnh hơn Aspirin

Ticlopidine cần khoảng 2-3 ngày để đạt được hiệu quả tác dụng tối đa VớiClopidogrel thì thời gian này ngắn hơn đôi chút

Tác dụng phụ: Ticlid có thể gây hạ bạch cầu máu (0,2 -5% các trường hợp), cóthể gây hạ tiểu cầu máu kèm theo Tác dụng phụ này ít gặp hơn đối với Clopidogrel

Liều lượng: Ticlid cho ngay 500 mg sau đó cho 250mg x 2 lần/ngày trongnhững ngày sau Plavix cho liều ban đầu 300 mg sau đó 75 mg/ngày

Chỉ định: Vì lý do giá thành còn tương đối cao và vì tác dụng phụ nặng có thểxảy ra nên các thuốc này chỉ nên chỉ định trong trường hợp BN kém dung nạp vớiAspirin Trong trường hợp có can thiệp đặt Stent ĐMV thì nên cho thêm thuốc nàyphối hợp với Aspirin Sau khi đặt Stent các thuốc này được dùng tiếp trong 2-4 tuầnrồi ngừng và chỉ tiếp tục cho Aspirin

Thời gian dùng Heparin nên kéo dài khoảng 3-7 ngày, nếu dùng dài quá có thểlàm tăng nguy cơ gây hạ tiểu cầu máu của Heparin

Trang 11

Hiệu ứng bùng lại (rebound) thiếu máu cơ tim cục bộ khi ngừng Heparin có thểgặp là do hình thành huyết khối liên quan đến kích thích hoạt hoá tiểu cầu Do đó việcduy trì liên tục Aspirin là biện pháp tốt để phòng tránh hiệu ứng này.

Nên dùng Heparin theo đường truyền tĩnh mạch

Liều dùng: Liều khuyến cáo hiện nay là liều tương đối thấp, tiêm ngay TM 60UI/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục liều 15 UI/kg/giờ Cần kiểm tra thời gian aPTTmỗi 6 giờ sao cho thời gian này đạt khoảng 50-70 giây

- Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH):

Lợi thế so với Heparin thường là: có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định dodùng tiêm dưới da mà ít cần theo dõi bằng các xét nghiệm liên tục, ức chế cả yếu tố Xa

và IIa của tiểu cầu, ít gây giảm tiểu cầu máu

Một số NC cho thấy LMWH làm giảm 17% tỷ lệ NMCT hoặc tử vong ở BNđau thắt ngực không ổn định so với dùng Heparin thường

Liều lượng: Có nhiều loại LMWH trong đó có những loại hay được dùng: tiêmdưới da:

Enoxaparin (Lovenox): 1 mg/kg mỗi 12 giờ

Dalteparin: 120 U/kg mỗi 12 giờ

Nadroparin (Fraxiparin): 0,1 ml/10kg cân nặng, tiêm dưới da chia 2 lần/ngày

 Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (Hirudin, Hirulog):

Các thuốc này ức chế trực tiếp thrombin nên có tác dụng chống đông khá mạnh.Tuy nhiên, cho đến nay chúng chưa được chấp nhận để dùng thường quy trong đauthắt ngực không ổn định thay thế cho Heparin Chúng chỉ nên được dùng ở những BN

có tiền sử bị giảm tiểu cầu do dùng Heparin

 Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu

- Cơ chế:

Trên bề mặt của tiểu cầu có các vị trí (thụ thể) mà khi được hoạt hoá sẽ gắn kếtvới mạng fibrin gây nên sự ngưng kết tiểu cầu, các vị trí này gọi là các thụ thểGlycoprotein IIb/IIa Việc ức chế thụ thể này đã ức chế tận gốc quá trình ngưng kếttiểu cầu nên các thuốc nhóm này sẽ có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu rất mạnh

- Các loại thuốc và liều:

Abciximab (Reopro): thuốc được dùng đầu tiên Liều dùng tấn công 0,25 mg/kgtiêm thẳng tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 10 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo

Eptifibatid (Intergrilin): Liều dùng tấn công 180 mcg/kg tiêm thẳng tĩnh mạchsau đó truyền TM 1,3 - 2,0 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo

Tirofiban (Aggrastat): liều tấn công 0,6 mcg/kg/ phút truyền tĩnh mạch trong 30phút sau đó truyền tĩnh mạch 0,15 mcg/kg/phút trong 12 -24 giờ tiếp theo

Lamifiban: 0,1 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch / 24 giờ

Trang 12

- Cách dùng:

Các thuốc này có thể được dùng như sau:

Dùng trong lúc can thiệp ĐMV làm giảm nguy cơ tử vong hoặc NMCT (thửnghiệm EPIC với Reopro làm giảm tới 90 % nguy cơ tử vong hoặc NMCT sau 30ngày liên quan đến can thiệp)

Dùng trước lúc can thiệp ĐMV (thử nghiệm CAPTURE với Reopro làm giảmtới 20% nguy cơ tử vong, NMCT hoặc phải can thiệp lại sau 30 ngày có liên quan đếncan thiệp)

Dùng độc lập cho đau thắt ngực không ổn định: làm giảm 10-17% nguy cơ tửvong hoặc NMCT trong đau thắt ngực không ổn định (thử nghiệm PURSUIT vớiEptifibatid, thử nghiệm PRISM với Tirofiban)

 Các Nitrates

Chưa có NC nào chứng minh được Nitrate làm giảm nguy cơ tử vong hoặcNMCT ở BN đau thắt ngực không ổn định, nhưng Nitrate là điều trị quan trọng đểgiảm đau ngực cho BN và cải thiện triệu chứng

Liều dùng: nên bắt đầu ngay bằng xịt dưới lưỡi (hoặc ngậm) cho BN, sau đóthiết lập đường truyền tĩnh mạch để truyền Nitroglycerin liều 10-20 mcg/phút Có thểtăng liều sau mỗi 5-10 phút tuỳ đáp ứng của BN, mỗi lần tăng 5-10 mcg/phút Một sốtrường hợp đáp ứng tốt có thể dùng thuốc dưới dạng miếng dán ngực, dạng mỡ bôi

 Các thuốc chẹn bêta giao cảm

Các thuốc chẹn bêta giao cảm giúp làm giảm nhu cầu ôxy của cơ tim do giảm

co bóp cơ tim và giảm nhịp tim Hơn nữa, thuốc có thể làm giảm áp lực đổ đầy tâmtrương nên làm tăng máu về ĐMV trong kỳ tâm thu Dùng chẹn bêta giao cảm ở BNđau thắt ngực không ổn định không những làm giảm đau ngực tốt mà còn được chứngminh là làm giảm tỷ lệ biến thành NMCT và giảm diện hoại tử cơ tim nếu bị NMCT.Các thuốc chẹn beta giao cảm được coi là thuốc hàng đầu điều trị ĐTN không ổn định

Nên dùng các thuốc chẹn chọn lọc b1: Metoprolol, Atenolol

Chống chỉ định: Nhịp chậm (bloc nhĩ thất độ cao); Bệnh phổi mạn tính tắcnghẽn; Suy tim nặng mất bù; Bệnh mạch ngoại vi; HA thấp; Sốc tim

Mục tiêu điều trị là giảm được triệu chứng đau ngực và giảm nhịp tim Nên bắtđầu bằng liều thấp và theo dõi sát Thường dùng Metoprolol tiêm tĩnh mạch 5 mg sau

đó tăng dần liều theo đáp ứng sau 5-10 phút Có thể dùng gối bằng viên Metoprololliều thấp 25-50 mg mỗi 12 giờ

 Các thuốc chẹn kênh canxi

Các thuốc này làm giãn mạch, chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim Nếudùng đơn độc trong đau thắt ngực không ổn định có thể làm tăng nguy cơ NMCT hoặc

tử vong

Trang 13

Chỉ nên dùng thuốc chẹn kênh calci trong trường hợp có tăng HA nhiều và/hoặckhi chức năng thất trái BN còn tốt, nhịp không chậm và có yếu tố co thắt mà ít đáp ứngvới Nitrates hoặc không thể dùng được thuốc chẹn bêta giao cảm.

 Các thuốc ức chế men chuyển

Không phải thuốc thường quy trong điều trị đau thắt ngực không ổn định

Nên dùng khi có kèm theo giảm chức năng thất trái mà HA còn tốt

 Vấn đề dùng các thuốc tiêu huyết khối

Cho đến nay đã thống nhất là không dùng thuốc tiêu huyết khối cho BN ĐTNkhông ổn định vì không những không cải thiện được tiên lượng mà còn gia tăng tỷ lệNMCT và tử vong (NC TIMI-IIIb)

Cơ chế có thể là vì trong ĐTN không ổn định chưa tắc hoàn toàn ĐMV nênthuốc tiêu huyết khối này không làm cải thiện thêm dòng chảy mà nó lại có thể làm tancục máu đông đã bao lấy chỗ vỡ của mảng xơ vữa, làm lộ ra lại lớp dưới nội mạc nàygây hoạt hoá ngưng kết tiểu cầu trở lại

 Điều trị can thiệp ĐMV (nong hoặc đặt Stent)

Chỉ định cho chụp ĐMV: để can thiệp ĐMV đã được bàn đến ở phần chỉ địnhchụp ĐMV nói trên

Các tổn thương ĐMV phù hợp cho can thiệp là: tổn thương ngắn, không vôihoá, tổn thương ít mạch, không phải thân chung, chức năng thất trái còn tốt

Một số trung tâm có điều kiện trang thiết bị và kinh nghiệm tốt của bác sỹ canthiệp thì có thể xét can thiệp ngay (cấp cứu) cho mọi BN ĐTN không ổn định khi đếnviện, tuy nhiên kết quả chưa vượt trội so với bắt đầu bằng điều trị nội khoa

Khi can thiệp ĐMV, việc dùng phối hợp các thuốc là rất quan trọng:

Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống: Aspirin phối hợp vớiTiclopidin hoặc Clopidogrel

Thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa

Thuốc chống đông (Heparin, LMWH)

Trang 14

CHƯƠNG 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

BN ĐTN không ổn định kèm NMCT đang được điều trị tại bệnh viện đa khoaTrung ương Cần Thơ từ ngày 01/11/2017 đến ngày 07/11/2017

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Phương pháp NC của đề tài: “PHÂN TÍCH VÀ BÌNH LUẬN BỆNH ÁN ĐAUTHẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH KÈM NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN BỆNH NHÂNĐAU THẮT NGỰC KÈM NHỒI MÁU CƠ TIM ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNHVIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÀNH PHỐ CẦN THƠ” là phương pháp tiếncứu (cohort), phương pháp này dùng để NC, theo dõi những chuyển biến của bệnhnhân qua từng ngày( theo dõi và ghi nhận sự chuyển biến của bệnh chính và các yếu tốnguy cơ tiềm tàng xuất hiện) nhằm để đánh giá tình hình sử dụng thuốc, những tươngtác thuốc và lối sống của BN hiện đang được điều trị tại bệnh viện

3 ĐIỂM MẠNH VÀ GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU:

Trang 15

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

1 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TỪNG NGÀY (Mẫu 3)

PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

Ngày: 01/11/2017

Họ và tên: LAI B Tuổi: 65 Nam

Chẩn đoán bệnh: Đau thắt ngực không ổn định - NMCT cũ

Trang 16

Bảng 4.2 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trên BN

Có/ không Minh chứng

1 Có đúng về hình thức của qui chế kê đơn

(đối với đơn thuốc), theo TT23/2011 (BYT)

(đối với bệnh án)

Không Trong bệnh án BS không

liệt kê thuốc BN đã dùngtrong vòng 24h

2 Có thực phẩm chức năng trong đơn không? Không

3 Trong đơn có kê 2 thuốc cùng hoạt chất,

cùng nhóm tác dụng không?

Có Lenovox, aspirin, plavix

cùng nhóm kháng đông

4 Thuốc trong đơn phù hợp với chẩn đoán hay không?

a Có vấn đề BN được chẩn đoán nhưng BN

chưa có thuốc trong đơn/bệnh án không?

Không

b Có thuốc trong đơn/ bệnh án mà không

không có chẩn đoán (dư thuốc) không theo

các hướng dẫn điều trị không?

Có Thuốc Repraz, Paracetamol,

chưa thấy ghi chuẩn đoántrong bệnh án

c Chỉ định thuốc trong đơn/bệnh án không

phù hợp Tờ hướng dẫn sử dụng và DTQG

VN, medscape.com, drugs.com…

Không

5 Thuốc trong đơn KHÔNG phù hợp với tình

trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh

Không

6 Thực hiện theo hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh

(TT 23/2011 BYT), Qui chế kê đơn thuốc ngoại trú (đối với đơn thuốc)

6a.Có ghi ĐẦY ĐỦ và ĐÚNG theo quy chế

kê đơn hoặc hướng dẫn sử dụng thuốc trong

BV hay không?

Có

6b.Có ghi ĐẦY ĐỦ và ĐÚNG cách dùng:

Liều dùng 1 lần

1 Liều dùng 24h Số lần dùng trong ngày

2 Thời điểm dùng thuốc (so với bữa ăn,

ngày, đêm, so với thuốc khác)

3 Lưu ý đặc biệt khi sử dụng thuốc

6c Có KHÔNG đánh số thứ tự ngày dùng

nhóm thuốc đặc biệt: phóng xạ, Gây nghiện,

HTT, Kháng sinh, corticoid, điều trị lao hay

Trang 17

** Kết quả xét tương tác thuốc:

Bảng 4.3 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang MEDSCAPE.COM

Rabeprazole làm giảm tácdụng clopidogrel do ảnhhưởng đến chuyển hóaCYP2C19 ở gan

Tránh hoặc sử dụng thuốcthay thế

2 Aspirin (Aspirin)

và Zestril

(Lisinopril)

Nghiêmcấm

Sử dụng đồng thời làmgiảm đáng kể chức năngcủa thận

3 Aspirin (Aspirin)

và Concorcor

(Bisoprolol)

Giám sátchặt chẽ

Aspirin làm giảm tácdụng bisoprolol do sựtương tác dược độnghọc

4 Aspirin (Aspirin)

và Plavix

(Clopidogrel)

Tăng mức độ độc tínhcủa thuốc bằng sự kếthợp dược động học

Sự cần thiết sử dụngđồng thời các thuốcaspirin liều thấp, thuốcchống đông máu, thuốcchống tiểu cầu thườnggặp ở BN tim mạch

Nguy cơ tăng kali máu Tránh hoặc sử dụng thuốc

Enoxaparin làm tăng độctính của lisinopril,Heparin có trọng lượngphân tử thấp có thể làmgiảm bài tiết aldosterone

ở tuyến thượng thận, cóthể gây tăng kali máu

Khi dùng Bisoprolol vàspironolactone làm tăngkali huyết thanh

Tránh hoặc sử dụng thuốcthay thế, theo dõi chặtchẽ

8 Aspirin (Aspirin)

và Aldacton

(Spironolactone)

Spironolactone và aspirinđều tăng kali huyết thanh

Theo dõi chặt chẽ

Bảng 4.4 Các tương tác thuốc trong đơn theo trang DRUGS.COM

Trang 18

STT Cặp tương tác Mức độ Hậu quả Hạn chế, khắc phục

Nên sử dụng các chấtthay thế an toàn hơn choacid dạ dày hoặc loéttrong khi đang điều trịclopidogrel

Cần tìm sự chăm sóc y tếngay nếu bị chảy máu bấtthường

Cần có sự điều chỉnh liềuhoặc các xét nghiệm đặcbiệt để sử dụng cả hailoại thuốc an toàn

(Aspirin) và

Plavix

(Clopidogrel)

Vừa Kết hợp này gây chảy

máu bất thường, đaubụng trầm trọng, suynhược, và sự xuất hiệncủa phân đen

Có thể cần điều chỉnhliều nếu dùng cả hai loạithuốc

Cần điều chỉnh liều hoặctheo dõi thường xuyên

Sử dụng zestril cùng vớilovenox có thể làm tăngmức kali trong máu

Điều chỉnh liều hoặcuống cách nhau từ 2h trởlên

(Aspirin) và

Zestril

(Lisinopril)

Vừa Nếu đang dùng liệu pháp

kết hợp này, nên kiểm tra

HA và có thể cần phảitheo dõi chức năng thận

Khi dùng aspirin, cần traođổi với BS nếu dùnglisinopril, điều chỉnh liềuhoặc các xét nghiệm đặcbiệt để uống cả hai loạithuốc một cách an toàn

Trang 19

38.10%

23.81%

MEDSCAPE.COMDRUGS.COMSÁCH TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH

Hình 4.1 Tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của DRUGS, MEDSCAPE, và sách

TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH

NHẬN XÉT: tỉ lệ tương tác theo đơn của DRUGS.COM và MEDSCAPE.COMchiếm tỉ lệ bằng nhau là 38%, còn tỉ lệ tương tác theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ ÝKHI CHỈ ĐỊNH là 24% chiếm tỉ lệ thấp nhất

 DS tổng hợp 3 kết quả trên, đánh giá LỢI ÍCH/NGUY CƠ và đề nghị biện pháp phòng tránh tương tác thuốc:

- Repraz tránh sử dụng với plavix vì sẽ làm ảnh hưởng đến chuyển hóa ở gan

- Aspirin tránh sử dụng với zestril vì có thể làm giảm chức năng thận

- Aspirin làm giảm tác dụng concorcor do sự tương tác dược động học nên điềuchỉnh liều phù hơp

- Do aspirin làm tăng mức độ độc tính của plavix nên phải chỉnh aspirin liềuthấp hơn

- Cần sử dụng thuốc thay thế để tránh việc zestril gây tăng kali máu khi sửdụng với aldactone

- Sử dung aldactone cùng với lovenox có thể làm tăng mức kali trong máu vìthế cần điều chỉnh liều hoặc theo dõi thương xuyên hơn

- Lovenox sử dụng cùng với zestril sẽ có thể dẫn đến sự bài tiết ở tuyến thượngthận vì thế cần tránh sử dụng cùng lúc hoặc sử dụng thuốc thay thế

- Do aldactone sử dụng với concorcor làm tăng kali huyết thanh nên cần thaythế thuốc hoặc tránh sử dụng cùng lúc

- Do aldactone sử dụng với aspirin làm tăng kali huyết thanh nên cần thay thếthuốc hoặc tránh sử dụng cùng lúc

- Crestor sử dụng chung với nước ép bưởi có thể tăng nồng độ huyết tương vàtác dụng phụ của thuốc vì vậy BS cần khuyên BN tránh ăn hoặc uống nước ép bưởikhi đã sử dụng crestor

Trang 20

PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

Ngày: 02/11/2017

Trang 21

Không

Có Thuốc Repraz chưa thấy ghi

chuẩn đoán trong bệnh án

Không

BV hay không?

Có

Trang 22

2 Aspirin (Aspirin)

và Zestril

(Lisinopril)

Nghiêmcấm

3 Aspirin (Aspirin)

và Concorcor

(Bisoprolol)

Aspirin làm giảm tácdụng bisoprolol do sựtương tác dược độnghọc

4 Aspirin (Aspirin)

và Plavix

(Clopidogrel)

Khi dùng Bisoprolol vàspironolactone làm tăngkali huyết thanh

Tránh hoặc sử dụng thuốcthay thế, theo dõi chặtchẽ

8 Aspirin (Aspirin)

và Aldacton

(Spironolactone)

Theo dõi chặt chẽ

Trang 23

STT Cặp tương tác Mức độ Hậu quả Hạn chế, khắc phục

Nên sử dụng các chấtthay thế an toàn hơn choacid dạ dày hoặc loéttrong khi đang điều trịclopidogrel

(Aspirin) và

Plavix

(Clopidogrel)

(Aspirin) và

Zestril

(Lisinopril)

Khi dùng aspirin, cần traođổi với BS nếu dùnglisinopril Cần điều chỉnhliều hoặc các xét nghiệmđặc biệt để uống hai loạithuốc một cách an toàn

Dùng spironolactone vàbisoprolol cùng nhau cóthể làm giảm HA và làmchậm nhịp tim của BN

Cần điều chỉnh liều hoặccần kiểm tra HA thườngxuyên hơn để sử dụng hailoại thuốc an toàn

Trang 24

Bảng 4.10 Các tương tác thuốc theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH

(Enoxaparin) và

Aspirin (Aspirin)

Mức độ 3 Phối hợp với mọi chất

chống đông máu hoặcchất ức chế kết tập tiêucầu có thể làm gia tăngnguy cơ chảy máu

Nếu phối hợp này là cầnthiết thì đòi hỏi phải theodõi bằng các xét nghiệmđông máu thích hợp Tốtnhất, hãy tìm một giảipháp điều trị khác

Plavix

(Clopidogrel)

Phối hợp này là cần thiếtthì đòi hỏi theo dõi bằngcác xét nghiệm đông máuthích hợp Tốt nhất, hãytìm một giải pháp điều trịkhác

Nên thay đổi phối hợp vì

có nguy cơ tăng kali máu

Trang 25

40.00%

20.00%

MEDSCAPE.COMDRUGS.COMSÁCH TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNH

Hình 4.2 Biểu đồ biểu hiện tỉ lệ tương tác thuốc theo đơn của DRUGS, MEDSCAPE,

và sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ Ý KHI CHỈ ĐỊNHNHẬN XÉT: tỉ lệ tương tác theo đơn của DRUGS.COM và MEDSCAPE.COMchiếm tỉ lệ bằng nhau là 40%, còn tỉ lệ tương tác theo sách TƯƠNG TÁC VÀ CHÚ ÝKHI CHỈ ĐỊNH là 20% chiếm tỉ lệ thấp nhất

 DS tổng hợp 3 kết quả trên, đánh giá LỢI ÍCH/NGUY CƠ và đề nghị biện pháp phòng tránh tương tác thuốc:

- Repraz tránh sử dụng với plavix hoặc điều chỉnh liều sao cho phù hợp vì sẽ

làm ảnh hưởng đến chuyển hóa ở gan

- Aspirin tránh sử dụng với zestril vì có thể làm giảm chức năng thận nên theodõi thương xuyên nếu sử dụng hai loại thuốc này

- Aspirin làm giảm tác dụng concorcor do sự tương tác dược động học nêntránh sử dụng thuốc cùng lúc hoặc thay thế thuốc

- Do aspirin làm tăng mức độ độc tính của plavix nên phải chỉnh aspirin liềuthấp hơn

- Cần sử dụng thuốc thay thế để tránh việc zestril gây tăng kali máu khi sử dụngvới aldactone

- Sử dung aldactone cùng với lovenox có thể làm tăng mức kali trong máu vìthế cần điều chỉnh liều hoặc theo dõi thương xuyên hơn

- Lovenox sử dụng cùng với zestril sẽ có thể dẫn đến sự bài tiết ở tuyến thượngthận vì thế cần tránh sử dụng cùng lúc hoặc sử dụng thuốc thay thế

- Do aldactone sử dụng với concorcor làm tăng kali huyết thanh nên cần thaythế thuốc hoặc tránh sử dụng cùng lúc

- Do aldactone sử dụng với aspirin làm tăng kali huyết thanh nên cần thay thế thuốc hoặc tránh sử dụng cùng lúc

Trang 26

PHIẾU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

Ngày: 03/11/2017

Trang 27

Không

Có Thuốc Repraz, Paracetamol,

chưa thấy ghi chuẩn đoántrong bệnh án

Không

BV hay không?

Có

Trang 28

2 Aspirin (Aspirin)

và Zestril

(Lisinopril)

Nghiêmcấm

3 Aspirin (Aspirin)

và Plavix

(Clopidogrel)

6 Aspirin (Aspirin)

và Aldacton

(Spironolactone)

Nói với BS khi sử dụngbưởi hoặc nước ép bưởitrong quá trình điều trị

Trang 29

Nên sử dụng các chấtthay thế an toàn hơn choacid dạ dày hoặc loéttrong khi đang điều trịclopidogrel.

(Aspirin) và

Plavix

(Clopidogrel)

(Aspirin) và

Zestril

(Lisinopril)

Khi dùng aspirin, cần traođổi với BS nếu dùnglisinopril Cần điều chỉnhliều hoặc các xét nghiệmđặc biệt để uống hai loạithuốc một cách an toàn

Bảng 4.15 Các tương tác thuốc theo sách tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định

Trang 30

1 Lonevox

Aspirin (Aspirin)

Nếu phối hợp này là cầnthiết thì đòi hỏi phải theodõi bằng các xét nghiệmđông máu thích hợp Tốtnhất, hãy tìm một giảipháp điều trị khác

Plavix

(Clopidogrel)

Phối hợp này là cần thiếtthì đòi hỏi theo dõi bằngcác xét nghiệm đông máuthích hợp Tốt nhất, hãytìm một giải pháp điều trịkhác

Nên thay đổi phối hợp vì

có nguy cơ tăng kali máu

Không kê đơn thuốc này

vì không thể ngăn cảnngười bệnh không uốngrượu khuyên người bệnhkhông uống rượu, không

tự ý dùng thuốc hoặc cácchế phẩm có rượu

Định dạng
Số trang	60
Dung lượng	2,93 MB