Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày là hậu quả trựctiếp của tăng áp cửa, thường xuất hiện trong hầu hết các bệnh nhân xơ ganvào lúc được chẩn đoán và có tỉ lệ cao nhất ở các bệnh nhân xơ gan

MỤC LỤC

TrangTrang phụ bìa

Lời cam đoan

1.2 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 101.3 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 433.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong vỡ giãn tĩnh

mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa

47

Thành phố Cần Thơ năm 2017-2018

3.3 Đánh giá kết quả điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng

thắt vòng cao su ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa

4.3 Đánh giá kết quả điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng

thắt vòng cao su ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn Child – Pugh trong đánh giá tiên lượng xơ gan 5

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu 43Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 44Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp của các đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.10 Đặc điểm triệu chứng tăng áp cửa

trên bệnh nhân xơ gan có VGTMTQ

50

Bảng 3.12 Công thức máu trên bệnh nhân xơ gan có VGTMTQ 52

Bảng 3.14 Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan 54

Bảng 3.16 Đường kính tĩnh mạch cửa ước lượng qua siêu âm bụng 55Bảng 3.17 Kích thước lách ước lượng qua siêu âm bụng 55

Bảng 3.19 Số lượng búi giãn TMTQ qua nội soi 56

Bảng 3.22 Tổn thương dạ dày tá tràng phối hợp trên nội soi 58Bảng 3.23 Tỉ lệ bệnh nhân xơ gan có VGTMTQ cần truyền máu 59Bảng 3.24 Số đơn vị hồng cầu lắng cần truyền trong 24h đầu 60Bảng 3.25 Tỉ lệ bệnh nhân VGTMTQ dùng thuốc co mạch tạng

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa kết quả cầm máu sau thắt vòng cao su

Bảng 3.32 Triệu chứng nuốt vướng, nuốt khó 63

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.4 Phân độ Child-Pugh của bệnh nhân xơ gan có

VGTMTQ

47Biểu đồ 3.5 Triệu chứng lâm sàng xuất huyết tiêu hóa 48Biểu đồ 3.6 Phân độ lách to trên lâm sàng 50Biểu đồ 3.7 Hội chứng suy tế bào gan trên bệnh nhân

xơ gan có VGTMTQ

51

Biểu đồ 3.8 Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản 57

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.2: Các vòng nối trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa 8Hình 1.3: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản 14

Hình 2.2: Bộ thắt nhiều vòng Variceal Ligation Cylinder 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh lý thường gặp ở Việt Nam và các nước trên thế giới,chiếm hàng đầu trong các bệnh lý về gan mật Bệnh xơ gan ảnh hưởng đếnhàng trăm triệu người trên thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng, làgánh nặng cho nền kinh tế và xã hội Xơ gan cũng là nguyên nhân không áctính gây tử vong cao nhất trong các bệnh lý gan mật - tiêu hoá với tỉ lệ tửvong khoảng 32.000 người mỗi năm Nguyên nhân thường gặp phải kể tới làsiêu vi viêm gan B và rượu [10], [22]

Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứngtăng áp lực tĩnh mạch cửa Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày là hậu quả trựctiếp của tăng áp cửa, thường xuất hiện trong hầu hết các bệnh nhân xơ ganvào lúc được chẩn đoán và có tỉ lệ cao nhất ở các bệnh nhân xơ gan mất bù.Một trong những biến chứng nặng, hay gặp và gây tử vong cao nhất là vỡgiãn tĩnh mạch thực quản gây xuất huyết tiêu hóa trên [9], [32] Với tỉ lệ tửvong có thể lên tới 20-35% nếu bệnh nhân không được điều trị tích cực, tỉ lệ

tử vong sau 6 tuần là 15-20% [32] Do vậy, xuất huyết tiêu hóa trên do vỡgiãn tĩnh mạch thực quản là một cấp cứu khẩn cấp và cần phải điều trị sớm,tích cực ngay khi bệnh nhân vào viện điều trị [22]

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của khoa học kỹthuật, điều trị can thiệp trực tiếp vào vùng tĩnh mạch giãn bị chảy máu đượcphát triển khá nhanh, bao gồm: tiêm xơ qua nội soi, thắt tĩnh mạch thực quảnbằng vòng cao su qua nội soi, kỹ thuật tạo shunt cửa-chủ trong gan qua đườngtĩnh mạch cảnh, kỹ thuật gây tắc búi giãn tĩnh mạch qua da [33] Trong số cácbiện pháp cầm máu qua nội soi thì thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao suđược ứng dụng nhiều trên lâm sàng [37] Kỹ thuật tạo shunt cửa-chủ tronggan qua đường tĩnh mạch cảnh là là kỹ thuật can thiệp nội mạch nhằm tạo ra

một dòng chảy tắt với sức cản thấp từ nhánh tĩnh mạch cửa trong gan về thẳngtĩnh mạch gan mà không phải đi qua xoang gan, nhờ đó làm giảm áp lực của

hệ thống tĩnh mạch cửa Tuy nhiên cho đến nay phương pháp này vẫn làphương pháp điều trị sau cùng khi các phương pháp cầm máu khác thất bại,không ứng dụng nhiều trên lâm sàng Kỹ thuật tiêm xơ búi giãn cho kết quảkhả quan nhưng có nhiều biến chứng trong và sau quá trình tiêm xơ như: xuấthuyết trong lúc tiêm, hít sặc, đau sau xương ức, hẹp thực quản, loét thựcquản Vì vậy ngày nay phương pháp thắt vòng cao su đã dần thay thếphương pháp tiêm xơ Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, ít biếnchứng, ngay trong các trường hợp xuất huyết cấp đây cũng là phương phápđược chọn lựa đầu tiên để kiểm soát chảy máu [16], [26]

Tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ điều trị xuất huyết tiêu hóatrên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng phương phápthắt vòng cao su đã được áp dụng từ khá lâu, nhưng chưa có một nghiên cứuđánh giá tổng kết nào Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với tên đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm

2017-2018

2 Đánh giá kết quả điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao

sư ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm

2017-2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

1.1.1 Đại cương về xơ gan

1.1.1.1 Định nghĩa xơ gan

Xơ gan là hậu quả của một bệnh gan mạn tính và tiến triển Đặc điểm

về mặt giải phẫu học là một quá trình phá hủy lan tỏa tế bào nhu mô của gan,trong đó mô gan bình thường được thay thế bởi một mô xơ hóa và những nốttái tạo dẫn đến sự suy giảm dần của các chức năng gan [22]

1.1.1.2 Dịch tễ học

Xơ gan là một bệnh phổ biến trên thế giới và Việt Nam Theo thống kêcủa bệnh viện Bạch Mai thì xơ gan chiếm hàng đầu trong các bệnh về ganmật Năm 1994 theo tổ chức y tế thế giới ghi nhận tỉ lệ tử vong do xơ gan làkhoảng 10,4-13,5/100.000 dân, chiếm 1,1% Theo ghi nhận của Wolf mỗinăm có khoảng 35.000 người tử vong do bệnh gan mạn tính và xơ gan tại Mỹ,trong đó xơ gan đứng hàng thứ chín trong các nguyên nhân gây tử vong vàchịu trách nhiệm cho 1,2% trường hợp tử vong tại Mỹ [22]

Tỉ lệ xơ gan ở giới nam gấp 1,5- 3 lần giới nữ, là do có sự khác biệt về

cơ chế bệnh sinh Xơ gan do rượu chiếm ưu thế ở nam trong khi xơ gan ứ mậtnguyên phát ưu thế ở nữ Tỉ lệ tử vong thay đổi tùy theo các độ tuổi khácnhau Ở Mỹ độ tuổi tử vong do xơ gan cao nhất là 50-60 tuổi [22]

1.1.1.3 Nguyên nhân xơ gan

- Nhiễm trùng: có 7 loại virus gây viêm gan gồm A, B, C, D, E, G, F Trong số đó B,C là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xơ gan Nhiễm sán máng,

sán lá gan [22]

- Do độc chất: rượu, hóa chất và thuốc Rượu gây tổn thương gan với nhiều

mức độ gồm gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu, xơ gan Xơ gan do rượu trướcđây còn gọi là xơ gan Laennec, là loại xơ gan hạt nhỏ, chỉ 10 - 15% nhữngngười nghiện rượu phát triển thành xơ gan Rượu gây xơ gan phụ thuộc nhiềuyếu tố: số lượng và thời gian uống rượu Theo thống kê tại Mỹ một ngườiuống khoảng 0,47 lít rượu Whisky hoặc nhiều hơn hoặc uống số lượng biatương đương trong ít nhất 10 năm sẽ bị xơ gan Hóa chất gây xơ gan như:thuốc DDT, methotrexat, tetraclorua carbon, 6-mercaptopurin Các loại thuốc:nhóm statin, nhóm sulfamid, methyldopa [22]

- Do tắc nghẽn: gồm tắc mật và tắc đường ra tĩnh mạch gan Tắc mật gồm

nguyên phát (không có tắc mật ngoài gan) và thứ phát (có tắc mật ngoài gan)

Tắc đường ra tĩnh mạch gan như: hội chứng Budd – Chiari (tắc tĩnh mạch trên

gan), xơ gan tim, bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch [22]

- Do nguyên nhân tự miễn: viêm gan tự miễn và xơ gan mật nguyên phát.

- Rối loạn chuyển hóa: thừa sắt bẩm sinh (do rối loạn chuyển hóa sắt) và thứ phát (do các bệnh phải truyền máu lâu dài) Thừa đồng như bệnh Wilson.

- Không rõ nguyên nhân

1.1.1.4 Chẩn đoán xơ gan

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan thay đổi tùy theo mức độ, giai đoạn vànguyên nhân xơ gan Ở giai đoạn đầu gọi là xơ gan còn bù thì triệu chứngthường âm thầm, kín đáo, người bệnh vẫn làm việc bình thường, chỉ có một

số triệu chứng gợi ý như mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu, trướng hơi ở bụng, mạch

ở da mặt cổ, ngực, bàn tay son, chảy máu cam, chảy máu chân răng Giaiđoạn này chẩn đoán phải kết hợp với cận lâm sàng: xét nghiệm chức nănggan, đo độ đàn hồi gan, sinh thiết gan Trong đó sinh thiết gan là tiêu chuẩnvàng để chẩn đoán xơ gan giai đoạn còn bù, tuy nhiên vì khó thực hiện trênlâm sàng nên BAVENO VI đã khuyến cáo có thể dùng phương pháp đo độ

đàn hồi gan để đánh giá ở các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao của các bệnh

lý gan mạn [22], [62]

Xơ gan giai đoạn mất bù thì lâm sàng biểu hiện rõ nét hơn và gây ảnhhưởng nhiều cơ quan khác nhau thể hiện qua hai hội chứng lớn là hội chứngtăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan Hội chứng tăng áp lựctĩnh mạch cửa biểu hiện bởi lách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ trên bụng, Hội chứng suy tế bào gan gồm các triệu chứng vàng da, xuất huyết, phù chi,sao mạch, bàn tay son Khi xơ gan mất bù với lâm sàng điển hình thì sinhthiết gan không khả thi và có nhiều tai biến [22]

1.1.1.5 Tiên lượng chung xơ gan

Xơ gan khi đã đến thời kỳ các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, đã có biểuhiện mất bù, thường có tiên lượng dè dặt Nếu chẩn đoán được sớm và tìm rađược nguyên nhân để loại bỏ hoặc điều trị thì khả năng làm cho xơ gan trở lạithời kỳ ổn định hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh [22]

Bảng tiêu chuẩn của Child – Turcotte – Pugh đã được Child vàTurcotte giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1964 và được Pugh sửa đổi vào năm

1973, là phương tiện phổ biến hay được sử dụng trong đánh giá tiên lượngcủa xơ gan Theo thang điểm này xơ gan được chia thành 3 mức độ [59]:

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn Child – Pugh trong đánh giá tiên lượng xơ gan.

Bilirubin huyết thanh (µmol/L) < 35 35-50 > 50

Albumin huyết thanh (g/L) > 35 28-35 < 28

Hội chứng não gan Không có Tiền hôn mê Hôn mê

- Child – Pugh A: từ 5-6 điểm, tiên lượng tốt, xơ gan còn bù

- Child – Pugh B: từ 7-9 điểm, tiên lượng dè dặt, xơ gan mất bù

- Child – Pugh C: từ 10-15 điểm, tiên lượng xấu, xơ gan mất bù

1.1.1.6 Biến chứng xơ gan

Xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là biến chứngthường gặp, chiếm 70% ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa Đây làmột biến chứng nặng và là một trong những biến chứng gây tử vong hàng đầu

ở bệnh nhân xơ gan [22]

Hôn mê gan là biến chứng não ở bệnh nhân xơ gan, là tình trạng rốiloạn thần kinh tâm lý do bệnh gan cấp hoặc mạn Một số vi trùng trong ruộtsống nhờ protein động vật và sinh ra amoniac Đối với gan suy khi có tăng áplực tĩnh mạch cửa thì máu đi tắt không qua gan nên amoniac lên não gây racác triệu chứng thần kinh của hôn mê gan rất trầm trọng Bệnh nhân thay đổi

cá tính, hành vi, mất định hướng về tri giác, bàn tay run, nặng hơn là hôn mê

và tử vong [22]

Nhiễm trùng dịch báng là biến chứng hay gặp của xơ gan Bệnh nhân

xơ gan báng bụng có sốt hoặc đau bụng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào chọc hútdịch màng bụng làm xét nghiệm Khi cấy máu vi trùng sẽ mọc sau 48h, 70%trường hợp là vi trùng Gram âm, trong đó E.coli chiếm đa số; nhuộm Gramchỉ dương tính 10-15% trường hợp Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là bạchcầu trong dịch báng trên 250/µL [22]

Hội chứng gan thận là biến chứng nặng, tỉ lệ tử vong cao Bệnh biểuhiện bằng tình trạng suy thận nặng xảy ra trên bệnh nhân xơ gan mất bù Đa

số trường hợp có urê huyết cao, vô niệu Việc điều trị thường không có hiệuquả do đó việc phòng ngừa được chú trọng Phòng ngừa bằng các biện phápnhư: tránh dùng thuốc lợi tiểu quá liều, chọc tháo dịch quá mức, theo dõi vàphát hiện sớm các tình trạng rối loạn nước điện giải, xuất huyết và nhiễmtrùng [22]

1.1.2 Tổng quan về tăng áp lực tĩnh mạch cửa

1.1.2.1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa

- Tĩnh mạch cửa (TMC) được hình thành bởi sự hợp nhất của tĩnh mạch mạctreo tràng trên, tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Thường thìtĩnh mạch lách nhận thêm tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (tạo thành một thânchung) trước khi hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch cửa[22]

Hình 1.1: Giải phẫu tĩnh mạch cửa

(Nguồn: Atlas giải phẫu người [40])

- Các vòng nối cửa - chủ:

Hình 1.2: Các vòng nối trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa

(Nguồn: Atlas giải phẫu người [40])+ Vòng nối tâm vị thực quản: nối tĩnh mạch vành vị (hệ cửa) với vớitĩnh mạch thực quản dưới (hệ chủ) Khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì vòngnối này dễ vỡ

+ Vòng nối quanh rốn: tĩnh mạch rốn (Arantius) nối giữa tĩnh mạch gan(hệ cửa) với nhánh tĩnh mạch thành bụng trước (hệ chủ)

+ Vòng nối tĩnh mạch quanh trực tràng: tĩnh mạch trực tràng trên (hệcửa) với tĩnh mạch trực tràng dưới và giữa (hệ chủ).

+ Vòng nối thành bụng sau: các nhánh tĩnh mạch cửa chạy trong mạctreo tràng nối với tĩnh mạch thành bụng sau ở những vùng có các tạng dínhvới thành bụng trong mạc Told và mạc Treitz

Bình thường các vòng nối này không có giá trị về chức năng Trongtăng áp lực tĩnh mạch cửa các tĩnh mạch vòng nối này cũng giãn to, có thể vỡgây chảy máu

1.1.2.2 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch thực quản

Tĩnh mạch cửa chỉ là một tĩnh mạch chức phận, nó có chức năng nhậnmáu của hầu hết các tạng trong ổ bụng và ống tiêu hóa, qua gan để liên hợp,chuyển hóa, loại bỏ chất độc rồi đổ vào tuần hoàn chung [22], [56] Áp lựcTMC phụ thuộc vào 2 yếu tố: sức cản mạch máu trong, ngoài gan và lưulượng máu vùng cửa - hay lưu lượng máu của các tạng [22], [56] Bệnh nhân

xơ gan sẽ xuất hiện tăng áp suất xoang và tăng gradient áp suất cửa, mà hậuquả này sẽ đưa đến sự khác nhau về áp suất giữa TMC, tĩnh mạch gan và tĩnhmạch chủ dưới

Tăng áp lực TMC là sự gia tăng áp lực trong tĩnh mạch cửa và cácnhánh của nó Tăng áp lực TMC được xác định khi chênh áp cửa – chủ(chênh lệch áp suất giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan) lớn hơn 5mmHg.Tuy nhiên, chênh áp cửa – chủ ≥10mmHg mới có ý nghĩa về lâm sàng, vì khi

đó mới có thể gây ra các biến chứng [56], [62]

Khoảng 30% bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản lúc chẩnđoán và có mối liên quan giữa mức độ xơ gan và GTMTQ [32] Khoảng 30%bệnh nhân sẽ có xuất huyết tiêu hóa trong vòng 1 năm kể từ khi có chẩn đoán[32]

1.2 Xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan

1.2.1 Định nghĩa

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạchchảy vào đường tiêu hóa và được thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hoặctiêu ra máu Xuất huyết tiêu hóa trên được định nghĩa là do tổn thương các cơquan trên góc Treizt, trong đó vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một trong sốcác nguyên nhân thường gặp nhất [22]

1.2.2 Dịch tễ học

Ở Mỹ mỗi năm có khoảng hơn 250.000 bệnh nhân nhập viện vì XHTHtrên, trong đó XHTH do VGTMTQ chiếm 10-20% các trường hợp Khoảng25% bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ từ trung bình đến lớn, trong đó có 30%

có xuất huyết vỡ trong 2 năm [9]

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa trên do VGTMTQ trên bệnh nhân xơ gan

1.2.3.1 Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên do VGTMTQ

Trong vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh cảnh lâm sàng của chảy máutiêu hóa có đặc điểm sau [9], [22]:

- Nôn ra máu: bệnh nhân thường nôn ra máu đỏ lượng nhiều, có thể bịchoáng, máu nôn ra thường là máu đỏ tươi không lẫn thức ăn và có ít dịch vị

- Tiêu ra máu: bệnh nhân thường tiêu ra máu bầm hoặc máu đỏ vìlượng máu nhiều, di chuyển nhanh qua ruột chưa kịp tiêu hóa

1.2.3.2 Những triệu chứng lâm sàng của xơ gan

Khi đã có biến chứng XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thường làgiai đoạn muộn của xơ gan, đặc trưng bởi hai hội chứng [22]:

* Hội chứng suy tế bào gan

- Mệt mỏi, tổng trạng suy giảm, giảm khả năng lao động trí tuệ cũngnhư lao động chân tay

- Rối loạn giấc ngủ: khó ngủ, ngủ kém, giấc ngủ không sâu

- Rối loạn tiêu hóa: kém ăn, ăn chậm tiêu nhất là thức ăn có nhiều dầu

mỡ, tiêu chảy, táo bón

- Giảm khả năng tình dục: nam giới giảm khả năng tình dục hoặc liệtdương, vô sinh, nữ hóa tuyến vú, ở nữ giới bị rối loạn kinh nguyệt hay mấtkinh

- Vàng da, vàng mắt

- Phù hai chi dưới, phù mềm ấn lõm

- Hồng ban và giãn mạch: thường có hồng ban ở gò má, mô lòng bàntay, giãn mạch ở mặt, cổ

- Sao mạch: một loại giãn mạch hình sao, mất đi khi ấn Vị trí ở đầu,mặt, cổ, ngực, trên lưng, cánh tay và mặt lưng bàn tay

- Rối loạn đông máu: xuất huyết dưới da dạng chấm và mảng, chảymáu cam, răng lợi, XHTH, nặng hơn là xuất huyết não và nội tạng

- Lông, tóc, móng: lông thưa, thay đổi phân bố lông, tóc khô mảnh, dễgãy, dễ rụng, móng tay khô, trắng dễ gãy

- Thay đổi về thần kinh: trạng thái tinh thần rối loạn, run vẫy, lơ mơhoặc nặng hơn là hôn mê

* Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Tuần hoàn bàng hệ: do thiếu van ở hệ thống TMC nên khi có tăng áplực TMC tạo thuận lợi cho lưu lượng máu ngược dòng từ hệ thống TMC áp

lực cao đến tĩnh mạch có áp lực thấp hơn, nên đã phát triển hệ tuần hoàn bàng

và hai bên hố chậu, vùng quanh rốn Trong trường hợp cổ trướng quá lớnchèn ép tĩnh mạch chủ dưới sẽ có thêm tuần hoàn bàng hệ chủ - chủ phối hợp

- Lách to: là hậu quả của sự tắc nghẽn tuần hoàn phía sau lách Lách tokhông tỉ lệ với mức độ tăng áp lực TMC Hội chứng cường lách (thiếu máu,giảm bạch cầu và tiểu cầu) có thể xảy ra ngay cả khi không có lách to do tủyxương vẫn tăng sinh tốt Trong vỡ giãn tĩnh mạch thực quản lách có thể nhỏlại

- Cổ trướng: đây là loại cổ trướng tự do Ngoài yếu tố chính do tăng ápcửa, nó còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như áp lực keo, sức bềnthành mạch, yếu tố giữa nước và muối của cơ thể nhất là qua hệ renin –angiotensin –aldosteron Dịch cổ trướng là dịch thấm, trong hội chứng Budd –Chiari dịch cổ trướng có nhiều protein tương tự dịch tiết

1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.4.1 Xét nghiệm công thức máu

Trong vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hội chứng thiếu máu cấp được thểhiện qua công thức máu với số lượng hồng cầu giảm, hematocrit giảm và

hemoglobin giảm [22].

Trong XHTH cấp do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, hồng cầu vàhematocrit không giảm ngay lập tức cùng với độ giảm của huyết tương và thểtích hồng cầu Do đó, hồng cầu và hematocrit có thể bình thường hoặc chỉgiảm nhẹ tại thời điểm ban đầu của đợt khởi phát xuất huyết nặng Khi dịchgian bào đi vào lòng mạch để bồi hoàn thể tích thì lúc đó hematocrit giảm,tiến trình này có thể mất từ 24 đến 72 giờ [22]

1.2.4.2 Xét nghiệm sinh hóa máu

Là các xét nghiệm thể hiện suy tế bào gan ở bệnh nhân xơ gan như: tỉ lệprothrombin giảm, albumin máu giảm, bilirubin máu tăng, tiểu cầu giảm, mengan tăng Các xét nghiệm chức năng gan bị suy giảm rõ rệt: điện di protein(gamma globulin tăng, tỷ lệ Albumin/Globulin đảo ngược), tỷ lệ prothrombin

hạ thấp, cholesterol máu giảm, thăm dò chức năng chuyển hóa đường: nghiệmpháp galactose niệu dương tính, thăm dò chức năng chống độc và đào thảichất màu: nghiệm pháp thải màu dương tính, ứ mật (bilirubin máu tăng cao cảliên hợp và tự do, phosphatase kiềm trong huyết tương tăng), do hoại tử tế bàogan (các enzym chuyển vận acid amin, transaminase SGOT, SGPT tăng, rõrệt nhất trong đợt tiến triển của xơ gan) [22]

1.2.4.3 Siêu âm bụng

Đánh giá gan qua siêu âm và khảo sát doppler mạch máu được sử dụngrộng rãi để khảo sát tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các dấu hiệu gợi ý tăng áp lựctĩnh mạch cửa trên siêu âm gồm: lách to, cổ trướng; tĩnh mạch cửa, tĩnh mạchlách, tĩnh mạch mạch mạc treo tràng trên giãn Ngoài ra, trên siêu âm còn pháthiện nhu mô gan không đồng nhất, bờ gan mấp mô không đều [22]

1.2.4.4 Nội soi thực quản dạ dày tá tràng

Nội soi là phương pháp thường được sử dụng để phát hiện, mô tả, phân

độ giãn tĩnh mạch thực quản Theo “Hội nội soi Nhật Bản” mô tả búi giãn baogồm các đặc điểm: màu của búi giãn tĩnh mạch thực quản, dấu đỏ trên búigiãn tĩnh mạch thực quản, kích thước búi giãn và vị trí búi giãn [10]

- Màu sắc của búi giãn có thể là màu trắng hoặc màu xanh

- Dấu đỏ được mô tả là:

+ Những sọc đỏ là các mao mạch nhỏ chạy dọc theo cột tĩnh mạch.+ Những chấm đỏ thẫm gồm các chấm đỏ có kích thước 2-3mm hoặcnhỏ hơn nằm trên bề mặt cột tĩnh mạch giãn

+ Những nang máu được mô tả như những nốt phồng chứa đầy máu,kích thước 4mm hoặc hơn, thường xuất hiện đơn độc

- Kích thước búi giãn: nhỏ, lớn hay rất lớn

- Vị trí búi giãn: các búi giãn tĩnh mạch thực quản ở vị trí 1/3 trên, 1/3 giữahoặc 1/3 dưới của thực quản

* Phân độ mức độ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan

Dựa vào kết quả nội soi mô tả kích thước búi giãn tĩnh mạch thực quảnlớn hay nhỏ, mức độ chiếm lòng thực quản mà có thể phân độ giãn tĩnh mạchthực quản như sau [10], [22]:

- Độ I: Giãn tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, xẹp khi bơm hơi

- Độ II: Giãn tĩnh mạch có kích thước khá lớn, dạng xâu chuỗi, chiếm dưới1/3 lòng thực quản, không xẹp khi bơm hơi

- Độ III: Giãn tĩnh mạch có kích thước rất lớn, giống như khối u, chiếm hơn

1.2.5 Phân độ mất máu trong vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Dựa vào đặc điểm lâm sàng và kết quả cận lâm sàng Mức độ mất máuđược chia làm 3 độ [22]:

* Mất máu mức độ nhẹ

- Lượng máu mất khoảng 10% thể tích khối lượng tuần hoàn cơ thể

- Giảm tưới máu ở các cơ quan ngoại biên như da, xương, cơ, mômỡ

- Triệu chứng lâm sàng khi thăm khám còn kín đáo

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp còn ổn định.

- Dấu hiệu cận lâm sàng: hồng cầu > 3triệu/mm3, Hct >30%

* Mất máu mức độ trung bình

- Lượng máu mất khoảng 20-30% thể tích khối lượng tuần hoàn cơ thể

- Triệu chứng lâm sàng đã biểu hiện rõ: da xanh, niêm nhợt, cảm giácmệt, xây xẩm, chóng mặt

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh nhưng <100lần/phút, huyết áp tâmthu bắt đầu giảm so với huyết áp bình thường của bệnh nhân

- Dấu hiệu cận lâm sàng: hồng cầu 2-3triệu/mm3, Hct khoảng 20-30%

* Mất máu mức độ nặng

- Lượng máu mất khoảng >35% thể tích khối lượng tuần hoàn cơ thể

- Giảm tưới máu ở các cơ quan trung ương không có khả năng chịuđược tình trạng mất máu như: tim, não, phổi dẫn đến rối loạn toan chuyển hóabắt đầu xuất hiện

- Triệu chứng lâm sàng biểu hiện dấu hiệu mất máu trầm trọng bằngdấu thiếu oxy não: bệnh nhân hốt hoảng, lo âu, bứt rứt hoặc vật vã, li bì, hônmê; xuất hiện cơn tụt huyết áp tư thế; có thể ngất xỉu trong giây lát; khátnước, nhức đầu, vã mồ hôi, chân tay lạnh; da niêm trắng, nhợt nhạt; nước tiểugiảm, có thể vô niệu; thở kiểu toan máu

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, có thể không bắt đượcmạch (mạch >100lần/phút) Huyết áp tâm thu tụt, kẹp, dao động, tình trạngsốc do giảm thể tích tuần hoàn xuất hiện và ngày càng trầm trọng nếu khôngđược điều trị kịp thời Thân nhiệt tăng nhẹ từ 37,5-380C

- Dấu hiệu cận lâm sàng: hồng cầu ≤ 2triệu/mm3, Hct khoảng ≤ 20%.Với những người lớn tuổi, hồng cầu ≤ 2,5triệu/mm3, Hct khoảng ≤ 25% đã cóthể xuất hiện tình trạng sốc.

1.2.6 Điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan

XHTH là một cấp cứu khẩn cấp, bệnh nhân cần được nhập viện ngaytại trung tâm chuyên khoa Bất kỳ lúc nào bệnh nhân cũng có thể bị tái xuấthuyết và mức độ nặng nhẹ của lần chảy máu sau không thể tiên đoán được Vìvậy mục tiêu điều trị là hồi sức cho bệnh nhân, kiểm soát chảy máu và phòngngừa biến chứng [34]

1.2.6.1 Hồi sức cho bệnh nhân

- Cho bệnh nhân thở oxy nếu đánh giá XHTH nặng

- Truyền dịch qua hai đường truyền tĩnh mạch ngoại biên lớn Nêndùng NaCl 0,9% để duy trì huyết áp

- Lấy máu tĩnh mạch ngay để thử nhóm máu và phản ứng chéo, côngthức máu, thời gian máu chảy, máu đông

- Truyền hồng cầu nhằm duy trì Hct >25% hoặc duy trì Hb ≥8g/dL

- Thêm vitamin K để góp phần cải thiện cầm máu

- Có thể dùng hoặc không dùng thuốc ức chế bơm proton 01 lọ tiêmtĩnh mạch chậm

- Kháng sinh dự phòng: tiêm tĩnh mạch ceftriaxone 1g / ngày trong 5-7ngày hoặc sử dụng tới khi bệnh nhân xuất viện

- Theo dõi sát bệnh nhân dựa vào:

+ Mạch, huyết áp

+ Kiểm tra hematocrit định kỳ, cách nhau vài giờ.

+ Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương

+ Đặt ống thông mũi – dạ dày để định bệnh, theo dõi và chuẩn bị nộisoi khẩn cấp

→ Hồi sức tốt là khi:

+ Mạch của bệnh nhân trở lại 100lần/phút

+ Huyết áp tâm thu đạt 100mmHg

+ Lượng nước tiểu được 30mL/giờ

+ Hematocrit trên 30%

1.2.6.2 Phương pháp cầm máu do VGTMTQ

Kiểm soát chảy máu trong vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có thể dùngphương pháp nội khoa, cầm máu qua nội soi, ngoại khoa hoặc điều trị phốihợp [37], [43]

* Điều trị nội khoa

Các thuốc nên được bắt đầu càng sớm càng tốt Ở một số trung tâm ykhoa nước ngoài, thuốc được sử dụng ngay trên xe cứu thương, trên đườngchuyển đến bệnh viện Tại khoa cấp cứu, ngay khi bệnh nhân nhập viện, cácloại thuốc được sử dụng để giảm lưu lượng máu đến nội tạng khẩn cấp là:

Somatostatin

Somatostatin là một peptide có hoạt tính sinh học được tìm thấy tựtrong nhiều mô như não, tuyến tụy, đường tiêu hóa trên, và tế bào thần kinh ởruột Somatostatin truyền tĩnh mạch làm giảm lưu lượng máu ở gan và giảm

áp lực TMC ở những bệnh nhân bị xơ gan Do thời gian bán thải củasomatostatin rất ngắn, chỉ khoảng 2 phút, do vậy phải truyền tĩnh mạch liêntục Liều dùng: 250mcg tiêm tĩnh mạch Sau đó truyền tĩnh mạch cùng dịch250-500mcg/giờ từ 2-5 ngày Lập lại liều tiêm mạch nếu chưa kiểm soát đượcchảy máu hoặc nếu chảy máu tái phát [58]

Đây là thuốc duy nhất được chứng minh giảm được tỉ lệ tử vong trongvòng 30 ngày đầu ở bệnh nhân XHTH trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tuynhiên, điểm hạn chế của Terlipressin là tác dụng co mạch ngoại vi, co mạchmáu các tạng, đặc biệt là co thắt mạch vành có thể gây thiếu máu cơ tim Liềudùng 2mg tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 4 giờ trong vòng 48 giờ đầu, sau đó 1mgmỗi 4 giờ từ 2-5 ngày

*Các phương pháp điều trị bằng nội soi [39], [44], [48]

Tiêm xơ tĩnh mạch thực quản qua nội soi

Sivak năm 1981 thực hiện tiêm xơ với hỗn hợp natri sulfat tetradecyl0,5%, dextrose 50% và thrombin của bò sử dụng nội soi sợi quang Goodalebáo cáo kết quả gây xơ hoá TMTQ sử dụng nội soi sợi quang trên 42 bệnhnhân XHTH do giãn TMTQ cấp tính Chỉ có 14% số bệnh nhân được triệt tiêuhoàn toàn búi giãn, 19% số bệnh nhân giảm độ và số lượng búi giãn Tuynhiên, 8% số bệnh nhân XHTH tái phát mức độ nặng [33], [41]

Một số các biến chứng sau tiêm xơ đã được thông báo như: đau dọc sauxương ức, sốt, có thể xuất hiện tràn dịch màng phổi vô khuẩn, loét thực quản,hẹp thực quản Biến chứng thủng thực quản, rách thực quản, viêm trung thấtrất hiếm gặp, nhưng nếu xảy ra thì điều trị sẽ gặp khó khăn Điều quan tâm

hơn nữa là khi tiến hành tiêm xơ có thể chảy máu nhiều, do vậy khó quan sáthết tổn thương và bệnh nhân đau sẽ gây cản trở cho quá trình thao tác Ngàynay, các tác giả Nhật Bản thường phối hợp giữa tiêm xơ trước khi thắt TMTQ

và cho hiệu quả cao hơn so với tiêm xơ đơn thuần [33], [41], [45]

Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi (phương pháp thắt vòng cao su)

Nguyên lý của phương pháp thắt TMTQ qua nội soi là dùng một vòngcao su hoặc chất dẻo tổng hợp thắt vào búi giãn TMTQ, làm gián đoạn tuầnhoàn tại chỗ Trong chảy máu cấp do vỡ búi giãn TMTQ, thắt trực tiếp vàobúi giãn sẽ cầm được máu Trong điều trị dự phòng chảy máu, vòng thắt đượcthắt lần lượt ở các búi giãn có nguy cao và được thắt nhắc lại cho đến khi mấthoàn toàn búi giãn Ngay sau khi thắt, các búi thắt sẽ bị tím lại, thiếu máu tạichỗ sẽ dẫn đến hoại tử trong vòng 2-4 ngày, búi thắt sẽ rụng đi và thay vào đóbằng một loét phẳng Các nghiên cứu mô bệnh học tại vết loét đó chỉ ra rằngtuần hoàn bị gián đoạn chỉ xảy ra trong lớp niêm mạc và dưới niêm mạc,không có tổn thương ở phần cơ của thực quản, do vậy sẹo sẽ hình thành trongvòng từ 1-2 tuần và búi giãn sẽ bị mất đi Sẹo do thắt được tạo nên nhanh vànông, nên tránh được chảy máu tái phát sớm cũng như khả năng gây hẹp thựcquản Thắt TMTQ là biện pháp cơ học, nên tránh được các tác dụng phụ docác tác nhân hoá học gây ra như trong tiêm xơ Thắt TMTQ qua nội soi ngàynay không chỉ dùng trong cấp cứu, mà còn được nhiều tác giả dùng trong điềutrị dự phòng cho các bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao dễ xuất huyết tiêu hoá

do các búi giãn TMTQ [28], [30]

Biến chứng chảy máu hiếm xảy ra trong suốt giai đoạn làm thủ thuật vànếu có xảy ra thì cột thắt sẽ cầm được ngay Huyết khối của TMTQ giãn làchìa khoá để cột thắt thành công Biến chứng chảy máu có thể xảy ra khi bệnhgan tiến triển và rối loạn đông máu nặng [28], [30], [52]

Biến chứng thủng rất hiếm Từ lúc có cột thắt nhiều vòng thì biến

chứng này hầu như không xảy ra [28], [30].

Biến chứng hẹp hiếm xảy ra khi nhiều vòng được cột ở một vùng củathành thực quản, thường do kiểm soát chảy máu lượng lớn mà mà người cộtkhó nhận ra vị trí chảy máu [28], [30]

Biến chứng đau sau xương ức, nuốt khó và nhiễm trùng sau cột thắt làphổ biến, đặt biệt là khi cột hơn 6 vòng và đặt quá gần nhau Biến chứng nàyxảy ra ngay sau thủ thuật và kéo dài vài ngày [28], [30]

Trong điều trị XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, phương phápthắt vòng cao su được áp dụng trong trường hợp kiểm soát tình trạng đangxuất huyết, dự phòng tiên phát và dự phòng thứ phát Đây là phương phápđiều trị an toàn và hiệu quả [28], [30], [51]

Ngày nay việc cầm máu qua nội soi đã làm tăng tỉ lệ thành công vàgiảm biến chứng rất nhiều Nội soi phải được tiến hành ngay khi huyết độnghọc của bệnh nhân ổn định (trong vòng 12 giờ sau nhập viện) [62] Lúc nộisoi ống tiêu hóa trên, có thể nhìn thấy hình ảnh chảy máu từ búi giãn, hoặc cónhững dấu hiệu đã có chảy máu như cục fibrin màu trắng hoặc cục máu đôngmàu đỏ có mặt trên búi giãn Những dấu hiệu trên búi giãn tĩnh mạch cho thấynguy cơ chảy máu như: dấu chấm son, bóng máu tụ, vệt đỏ [28], [30], [54]

Việc điều trị nội soi phải được đặt ra ngay khi bắt đầu nội soi Tronglúc nội soi, thấy búi giãn tĩnh mạch đang chảy máu, thắt vòng nên được thựchiện tại vị trí chảy máu hoặc ngay dưới vị trí đang chảy máu Nếu trong lúcnội soi không thấy chảy máu đang hoạt động, thắt vòng nên được thực hiệntại chỗ nối tiếp thực quản – dạ dày, và thắt tiếp lên trên theo hình xoắn ốc vớikhoảng cách mỗi 2cm Nếu chảy máu che khuất các búi giãn thì thắt nhiềuvòng tại chổ nối tiếp thực quản – dạ dày cho tới khi kiểm soát được tình trạngchảy máu [28], [30]

* Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật tạo shunt cửa – chủ lần đầu tiên được Eck thực nghiệm trênchó vào những năm đầu thế kỷ 19 nhưng đến năm 1940, phẫu thuật tạo shuntcửa – chủ lần đầu tiên được thực hiện để điều trị XHTH do vỡ giãn TMTQ ởNew York [51].

Cho đến nay, các phẫu thuật điều trị các biến chứng của hội chứng tăngALTMC vẫn khá phát triển Phẫu thuật điều trị tăng áp lực TMC có 3 nhómchính: phẫu thuật tạo shunt hạ áp TMC, phẫu thuật triệt mạch và ghép gan[51]

* Điều trị dự phòng thứ phát

Theo khuyến cáo của đồng thuận BAVENO VI thì nên điều trị dựphòng càng sớm càng tốt khi tình trạng chảy máu ổn định bằng nội soi cộtthắt bằng vòng cao su phối hợp với thuốc ức chế bê ta không chọn lọc nếukhông có chống chỉ định [62]

Dự phòng bằng cột thắt nên được tiến hành giữa tuần thứ nhất và tuầnthứ hai cho đến khi các búi giãn được triệt tiêu Thời gian theo dõi gần là cầnthiết vì tỉ lệ tái phát sau tiệt trừ búi giãn là rất cao, khoảng 50% trong vòng 1-

2 năm đầu [53], [58] Cột thắt được thực hiện lặp lại trong khoảng thời gian

2-4 tuần cho đến khi các búi giãn triệt tiêu hết Sau khi triệt tiêu hết búi giãn thìcho bệnh nhân nội soi kiểm tra lại sau khoảng 3-6 tháng [62]

Dự phòng bằng thuốc ức chế beta không chọn lọc, liều 20-40mg/ngày,duy trì mạch ≥ 55 lần/phút hoặc giảm 25% so với trước dùng thuốc Khi bệnhnhân có chống chỉ định, không đáp ứng hoặc không dung nạp thuốc thì thắtvòng cao su là lựa chọn duy nhất cho bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản đã

có tiền sử xuất huyết [53], [58], [62]

1.3 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước

1.3.1 Trong nước

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hằng tổng kết kết quả điều trị thắt giãn

TMTQ trên một mẫu nghiên cứu 63 bệnh nhân trong thời gian 1 năm ở Bệnhviện Đa Khoa Trung Tâm Tiền Giang, cho thấy phương pháp này có hiệu quảcao trong điều trị triệt tiêu giãn TMTQ 96,82% Không có biến chứng nguyhiểm sau cột thắt Vì vậy nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chảy máu tiêu hóa tái phátthấp hơn, đồng thời, biến chứng của phương pháp này cũng thấp và ít trầmtrọng hơn so với tiêm xơ [7].

Ngô Thị Thanh Quýt nghiên cứu 47 bệnh nhân với ứng dụng phươngpháp thắt giãn TMTQ ở bệnh nhân chảy máu tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ chothấy đây có 61,7% bệnh nhân có hiệu quả cầm máu sau thắt [16]

Lê Thành Lý và cộng sự năm 2012 nghiên cứu trên nhóm 90 bệnh nhân

xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản tại Bệnh Viện Chợ Rẫy, các bệnh nhânđược chia thành 3 nhóm ngẫu nhiên điều trị bằng nội soi cột thắt bằng dâythun, dùng thuốc ức chế bê ta không chọn lọc, dùng cả nội soi cột thắt vàthuốc ức chế bê ta Kết quả cho thấy ở nhóm dùng phối hợp nội soi cột thắt và

ức chế bê ta có thời gian trung bình tái phát dài hơn, tỉ lệ tái phát thấp hơn[10]

1.3.2 Nước ngoài

Nghiên cứu của Abbas Khan trên 113 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do

vỡ giãn TMTQ ghi nhận có đây có 97,34% bệnh nhân có hiệu quả cầm máusau thắt [26]

Syed Mohsin Ali tiến hành nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên trên 35bệnh nhân xơ gan có biến chứng giãn TMTQ, trong đó 19 bệnh nhân đượcđiều trị bằng gây xơ TMTQ, 16 bệnh nhân được điều trị bằng thắt TMTQ.Các bệnh nhân đều được điều trị lặp lại nhiều lần để triệt tiêu búi giãn TMTQ.Thời gian theo dõi trung bình 10 tháng với các mục tiêu theo dõi số lầnXHTH tái phát, số lượng các lần điều trị, biến chứng, và tỉ lệ sống còn Kết

quả cho thấy, XMTH tái phát muộn ở nhóm điều trị bằng tiêm xơ là 28,1% sốbệnh nhân và ở nhóm thắt là 23,3% số bệnh nhân, p = 0,54 Số lần điều trị cầnthiết để triệt tiêu TM giãn ở nhóm thắt TMTQ ít hơn so với gây xơ TMTQ (4

± 2 lần so với 5 ± 2, p = 0,056) Quan trọng nhất, các biến chứng của nhómgây xơ có tỉ lệ cao hơn đáng kể so với nhóm thắt TMTQ, các biến chứngthường gặp là hẹp thực quản, viêm phổi và các nhiễm trùng khác Tỉ lệ tửvong của nhóm gây xơ TMTQ cũng cao hơn so với nhóm điều trị bằng bằngthắt TMTQ (45% so với 28%, p = 0,041) [66]

Cũng trong một nghiên cứu tương tự, Mounia Lahbabi nghiên cứu trên

360 bệnh nhân xơ gan có XHTH do vỡ giãn TMTQ cấp cứu được thắt triệttiêu giãn TMTQ Kết quả cho thấy đây là một phương pháp nhanh chóng làmtriệt tiêu giãn TMTQ, tai biến thấp và phần lớn chỉ thoáng qua Tỉ lệ đạt hiệuquả cầm máu là 96,5%, trong quá trình theo dõi có 8,7% tái phát [55]

Wen-chi Chen nghiên cứu tiến cứu so sánh trên 125 bệnh nhân xơ gan

có chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chia 2 nhóm: nhóm 1được cột thắt ngay khi vào viện, nhóm 2 dùng somatostatin liều 250µg/giờtrong 48 giờ sau đó mới được cột thắt Kết quả cho thấy tỉ lệ cầm máu thànhcông ở nhóm cột thắt sớm là 95,2%, nhóm cột thắt muộn là 69,3% [66] Nhưvậy, phương pháp cầm máu bằng thắt vòng cao su an toàn, hiệu quả, tỉ lệ chảymáu tái phát thấp và ít biến chứng

Hong zao năm 2016 nghiên cứu tiến cứu so sánh trên 67 bệnh nhân xơgan có chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản vào viện được nộisoi cột thắt bằng dây thun, được chia 2 nhóm: nhóm 1 được cột thắt một vòng,nhóm 2 cột thắt bằng nhiều vòng Kết quả cho thấy tỉ lệ cầm máu thành công

là 66/67 bệnh nhân Ở nhóm cột thắt nhiều vòng, có 8/35 bệnh nhân có cácbúi giãn được triệt tiêu hoàn toàn, 21/35 được triệt tiêu hầu hết búi giãn Ởnhóm cột thắt 1 vòng có 5/32 bệnh nhân có các búi giãn được triệt tiêu hoàn

toàn, 14/32 được triệt tiêu hầu hết búi giãn Như vậy, phương pháp cầm máubằng thắt vòng cao su an toàn, hiệu quả, tỉ lệ chảy máu tái phát thấp và ít biếnchứng, đặc biệt cột thắt nhiều vòng có hiệu quả triệt tiêu búi giãn tốt hơn cộtthắt 1 vòng [46].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Các đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân xơ gan ≥16 tuổi có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản đượcđiều trị bằng thắt vòng cao su tại Khoa Nội Tiêu hóa – Huyết học Bệnh viện

Đa khoa Thành phố Cần Thơ từ 4/2017 đến 4/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân ≥16 tuổi nhập viện thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán xuấthuyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản / xơ gan:

* Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ: kết hợp lâm sàng

và kết quả nội soi thực quản dạ dày tá tràng [9]

- Lâm sàng: bệnh nhân có nôn ra máu hoặc tiêu ra máu

- Nội soi: thấy chảy máu tại búi giãn TMTQ, hoặc “núm trắng” phủtrên búi giãn TMTQ, hoặc cục máu đông phủ trên búi giãn TMTQ, hoặc cónhiều búi giãn TMTQ nhưng không tìm thấy nguồn gốc gây chảy máu [10]

* Chẩn đoán xơ gan: chẩn đoán khi quá khứ hoặc hiện tại có tiêu chuẩn

a hoặc b [9]

a Sinh thiết gan xác định xơ gan

b Lâm sàng và cận lâm sàng chứng minh có đủ 2 hội chứng sau:

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: tuần hoàn bàng hệ, bụngbáng, lách to, trĩ Nếu triệu chứng của hội chứng tăng áp cửa không đầy đủcần có ít nhất 1 xét nghiệm sau: siêu âm bụng ghi nhận đường kính tĩnh mạchcửa >13mm hoặc chiều cao lách > 120 mm, nội soi thực quản - dạ dày có giãntĩnh mạch thực quản

+ Hội chứng suy tế bào gan: vàng da, vàng mắt, sao mạch, lòngbàn tay son, phù chi, xuất huyết dưới da Nếu triệu chứng của hội chứng suy

tế bào gan không đầy đủ thì cần thêm ít nhất 2 xét nghiệm sau: Albumin máu

< 35g/L, Bilirubin toàn phần máu > 17 µmol/ L, tỉ lệ prothrombin giảm

<70%

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có biểu hiện nôn ra máu hoặc tiêu ra máu do nguyên nhânkhác vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

- Bệnh nhân đã được điều trị thắt thun, tiêm xơ hay đã được tạo shuntcửa-chủ bằng phẫu thuật trước đó

- Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi: hôn mê, suy hô hấp, suy tim,nhồi máu cơ tim, tiền hôn mê gan, viêm phúc mạc, nhiễm trùng nặng

- Bệnh nhân hoặc thân nhân (khi bệnh nhân không có khả năng tựquyết định) không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Tại khoa Tiêu Hóa – Huyết Học Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố CầnThơ từ tháng 5/2017 đến tháng 5/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tính cỡ mẫu dựa vào công thức sau:

n: là cỡ mẫu tối thiểu.

: mức ý nghĩa = 0,05

d: sai số tương đối cho phép = 0,05

Z1-/2: hệ số tin cậy, chọn hệ số tin cậy là 95%  Z1-/2 = 1,96

p: là tỉ lệ bệnh nhân được cầm máu hiệu quả bằng thắt vòng cao su.Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hằng trên 63 đối tượng xơ gan có xuấthuyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân được cầm máu hiệuquả bằng thắt vòng cao su là 96,82%[2]

Với các dữ liệu trên chúng tôi tính được:

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới: chia 2 nhóm nam và nữ

- Tuổi: chúng tôi chia làm 3 nhóm: Nhóm I: <40 tuổi, Nhóm II : 40-60 tuổi,Nhóm III: >60 tuổi

Trình độ học vấn: chia 3 nhóm: Nhóm I: lớp 1 – lớp 5, Nhóm II : lớp 6 lớp 12, Nhóm III: Trên lớp 12

Nghề nghiệp: chia 5 nhóm: Nông dân, Công nhân, Cán bộ, Buôn bán Hếttuổi lao động

- Nơi cư trú: chia 2 nhóm thành thị và nông thôn

- Thời gian mắc xơ gan: là khoảng thời gian được xác định kể từ thời điểmđầu tiên bệnh nhân được cơ sở y tế chẩn đoán mắc xơ gan đến thời điểmnghiên cứu Chia làm 4 nhóm lần lượt là < 1 năm, 1-5 năm, 6-10 năm, >10năm.

- Các yếu tố nguy cơ của xơ gan:

+ Nghiện rượu: được xem là nghiện rượu khi có tiền sử uống rượu mộtngày > 60mL rượu mạnh ( >40 độ cồn) hoặc >660mL bia ( >2lon hoặc >3lydung tích 220mL), một tuần uống quá 3 lần

+ Nhiễm siêu vi viêm gan B: HbsAg dương tính

+ Nhiễm siêu vi viêm gan C: kết quả xét nghiệm anti-HCV dương tính.+ Nhiễm siêu vi viêm gan B + C: kết quả xét nghiệm HbsAg dươngtính và anti-HCV dương tính

+ Thuốc kháng lao: có tiền sử dùng thuốc điều trị lao, không có tiền sửdùng rượu, HbsAg âm tính và anti-HCV âm tính

- Phân độ Child-Pugh: chia 3 nhóm Child A, Child B, Child C

Bảng 2.1 Thang điểm Child-Pugh [59]

Tiêu chuẩn đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Albumin máu ( g/dl ) >3,5 2,8 – 3,5 <2,8Bilirubin máu ( mg/dl ) < 2 2 – 3 > 3

Thời gian Prothrombin (giây )

1,7 – 2,3

>6

<40%

> 2,3+ Child – Pugh A: từ 5-6 điểm, tiên lượng tốt, xơ gan còn bù

+ Child – Pugh B: từ 7-9 điểm, tiên lượng dè dặt, xơ gan mất bù

+ Child – Pugh C: từ 10-15 điểm, tiên lượng xấu, xơ gan mất bù

2.2.4.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2017-2018

* Đặc điểm l âm sàng

- Tiền sử xuất huyết tiêu hóa: dựa vào lời khai của bệnh nhân có nôn ra máu

hoặc tiêu ra máu phải nhập viện và được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa Chia

2 nhóm có hoặc không

- Triệu chứng lâm sàng xuất huyết tiêu hóa: dựa vào lời khai của bệnh

nhân hoặc thăm khám phát hiện Chia 3 nhóm: Nhóm 1 (nôn ra máu), nhóm 2(tiêu ra máu), nhóm 3 (vừa nôn ra máu, vừa tiêu ra máu)

- Đặc điểm của nôn ra máu: đỏ tươi hoặc đỏ sẫm.

- Đặc điểm của tiêu ra máu: phân đen hoặc đỏ sẫm.

- Dấu hiệu toàn thân:

+ Tri giác: được tính theo thang điểm Glasgow Tri giác chia làm 3 mứcđộ: Tỉnh táo ( glasgow = 15 điểm), lơ mơ (glasgow từ 6-14 điểm), hôn mê(glasgow ≤5 điểm)

Bảng 2.2 Thang điểm hôn mê Glasgow [22]

Điểm Đáp ứng mắt (E) Đáp ứng lời nói (V) Đáp ứng vận động (M)

4 Mở mắt tự nhiên Nhầm lẫn Đáp ứng đau không đúng

3 Mở mắt theo y lệnh Dùng từ không phù hợp Có khi đau

2 Mở mắt khi đau Phát âm vô nghĩa Duỗi khi đau

1 Không mở mắt Không đáp ứng lời nói Không vận động

Điểm Glasgow = E + V + M

+ Mạch: bắt mạch quay đếm tần số mạch trong 1 phút Chia 3 nhóm: nhóm 1(<100 lần/phút), nhóm 2 (100-120lần/phút), nhóm 3 (>120lần/phút)

+ Huyết áp: đo huyết áp bằng máy huyết áp đồng hồ và ống nghe Nhật Bảnsản xuất ở tư thế nằm Chia làm 3 mức độ: HA <90mmHg, HA 90- 110mmHg, HA >110 mmHg.

+ Màu sắc da niêm: khám lâm sàng ghi nhận Chia 3 nhóm

• Hồng • Hồng nhạt • Nhạt

- Các triệu chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: có hoặc không

+ Trĩ nội: có hoặc không

+ Cổ trướng: có hoặc không Nếu có phân làm 3 mức độ như sau:

• Lượng nhiều: khi nhìn có thể thấy bụng phồng cao hơn ngực hoặcbụng căng bè ra hai bên nếu ở tư thế nằm hoặc có thể thấy bụng sệ và lồi raphía trước nếu bệnh nhân ở tư thế đứng, da bụng căng, nhẵn bóng, rốn đầy,phẳng hoặc có thể lồi ra

• Lượng vừa: nhìn thấy bụng bệnh nhân phồng mức độ vừa phải, hơi

• Lách to độ 4: quá rốn đến mào chậu

- Các triệu chứng của hội chứng suy tế bào gan:

+ Vàng da niêm

+ Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, ăn không tiêu, tiêu lỏng, tiêu phân sống

+ Mệt mỏi, giảm sức lao động

+ Xuất huyết da niêm

+ Phù.

+ Rối loạn giấc ngủ

+ Sao mạch, bàn tay son

+ Hematocrit (Hct): Chia làm 3 mức độ: Hct >30%, Hct 20-30%, Hct

<20%

+ MCV: Chia làm 3 mức độ: MCV >100 fL, MCV 80-100 fL, MCV <80fL

+ MCH: Chia làm 3 mức độ: MCH >32 pg, MCV 27-32 pg, MCV <27 pg+ Tiểu cầu (TC): Chia làm 2 mức độ: TC <150.000/ mm3, TC ≥150.000/

mm3

- Sinh hóa máu:

+ Bilirubin toàn phần (mmol/L) Chia làm 3 mức độ: Bilirubin <35mmol/L,Bilirubin 35-50mmol/L, Bilirubin >50mmol/L

+ Albumin máu (g/l) Chia làm 3 mức độ: Albumin >35g/L, Albumin 35g/L, Albumin <28g/L

28-+ Xét nghiệm prothrombin (PT) (giây hoặc %) Chia làm 3 mức độ: PT

>50%, PT 40-50%, PT <40%

+ Men AST: chia 2 nhóm: AST ≤40UI/L, AST>40 U/L

+ Men ALT: chia 2 nhóm ALT ≤37UI/L, ALT >37UI/L

+ Ure máu: chia 2 nhóm: ≤7,5mmol/L, >7,5mmol/L

+ Creatinin máu: chia 2 nhóm ≤120μmol/L, tăng >120 μmol/Lmol/L, tăng >120 μmol/L, tăng >120 μmol/Lmol/L

+ Natri máu: chia 3 nhóm <135mmol/L, 135-145mmol/L, >145mmol/L+ Kali máu: chia 3 nhóm: <3,5mmol/L, 3,5-5mmol/L, >5mmol/L.

- Siêu âm bụng (máy siêu âm Supersonic):

+ Chủ mô gan

Chủ mô gan thô: hình ảnh hạt thô khi thấy chủ mô gan có hình ảnhtăng hồi âm

Bờ gan: đều hay không đều

Kích thước gan: gan to là khi chiều cao gan đo được trên siêu âm lớnhơn 13cm, gan teo nhỏ khi chiều cao gan dưới 9cm, gan bình thường khichiều cao gan từ 9-13cm

+ Kích thước lách: lách to khi chiều cao lách đo được trên 12cm Chia 2nhóm ≤12cm và >12cm

+ Đường kính tĩnh mạch cửa: tĩnh mạch cửa giãn khi đường kính >13mm.Chia 2 nhóm ≤13mm và >13mm

+ Dịch ổ bụng: qua siêu âm có thể ước lượng lượng dịch và tính chất củadịch

Lượng: chia 3 nhóm: ít, trung bình, nhiều

Tính chất: chia 2 nhóm: thuần trạng, kém thuần trạng

- Nội soi thực quản dạ dày tá tràng: là phương pháp thường được sử dụng

để phát hiện búi giãn TMTQ, mô tả số lượng vị trí búi giãn, phân độ giãn tĩnhmạch thực quản:

+ Số lượng búi: do bác sĩ nội soi đánh giá, chia 4 nhóm: 2 búi, 3 búi, 4 búi,

5 búi

+ Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản: chia 3 nhóm phân độ theo tiêu chuẩncủa Hiệp hội Nội soi Nhật Bản: