Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa nội hô hấp bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa Nội hô hấp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.. Gần đây, do các yếu tố nguy cơ mới xuấthiện, do sự thay đổ

TÓM TẮT

Mở đầu: Viêm phổi là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ tử vong cao

trên thế giới cũng như ở Việt Nam Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn, bệnh cóthể do các chủng virus gây ra với nguy cơ gây bội nhiễm vi khuẩn cao Do đó việc sửdụng kháng sinh trong điều trị đóng vai trò hết sức quan trọng, cần khảo sát để đạt hiệuquả

Mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi tại khoa Nội hô hấp bệnhviện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và đặc điểm VK gây bệnh trong thời gian nghiêncứu

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa Nội

hô hấp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang các hồ sơ bệnh án có sử dụng

thuốc điều trị viêm phổi tại khoa Nội hô hấp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Kết quả: Trong nghiên cứu 233 bệnh nhân bị viêm phổi có 115 (49,4%) bệnh nhân

nam và 118 (50,6%) bệnh nhân nữ Nhóm tuổi dưới 29 tuổi là thấp nhất (2,1%), nhóm

từ 30 - 49 là (4,3%), các bệnh nhân trên 70 tuổi đã chiếm 69,1% Bệnh nhân tuổi cao

có mắc các bệnh lý về phổi là yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao nhất (25%), tiếp đến là suytim và các bệnh lý tim mạch khác (19,9%), đái tháo đường (16,3%), hút thuốc lá(16,3%), suy nhược (11,7%) và cuối cùng là nghiện rượu (10,7%) Có 136/233 bệnhnhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn chiếm 58,4%, trong đó tỷ lệ xét nghiệm vi khuẩndương tính (47,1%) Vi khuẩn Gr (-) (59,3%) chiếm tỷ lệ cao hơn vi khuẩn Gr (+) với

7 loài vi khuẩn được định danh, 3 loài vi khuẩn thường gặp với tỷ lệ cao là

K.pneumoniae (25,0%), P.aeruginosa (15,6%), S.pneumoniae (18,8%) Bệnh nhân lấy

bệnh phẩm là đờm (62,5%), dịch phế quản (25,7%) còn lại là máu (11,8%)

Về thuốc điều trị cho thấy Kết quả cho thấy có 17 hoạt chất kháng sinh được chỉ định,tập trung ở 4 nhóm kháng sinh là beta-lactam (85,4%), quinolon (84,1%), aminosid(8,6%), peptid (2,1%) còn lại là những nhóm kháng sinh macrolid (0,9%), licosamid(0,9%), oxazolidnone (0,4%) Trong số các phác đồ khởi đầu, chỉ có 33,9% là phác đồđơn độc là C3G (ceftazidim, ceftriaxone, cefotaxim) là 44,2%, tiếp đó là penicillinA/ức chế beta-lactam (amoxicillin+a.clavulanic, amoxicillin+sulbactam) là 34,2%,quinolon (levofloxacin) là 21,5% Các kiểu phối hợp phổ biến nhất trong phác đồ phốihợp là C3G+quinolon, penicillin+quinolon và carbapenam+quinolon

Kết luận: Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thuốc trị viêm phổi tại bệnh viện là hợp

lý và an toàn, phù hợp với điều kiện kinh tế cho người bệnh

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

TÓM TẮT iii

DANH MỤC BẢNG viii

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT x

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 2 LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU 2

1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI 2

1.1 Định nghĩa 2

1.2 Dịch tễ 2

1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 3

1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh 3

1.3.2 Yếu tố nguy cơ 5

1.4 Triệu chứng và chẩn đoán 5

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 5

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 6

1.4.3 Chẩn đoán căn nguyên 6

1.4.4 Định hướng căn nguyên vi sinh 7

1.5 Đánh giá mức độ nặng và khu vực điều trị đối với bệnh viêm phổi 8

1.5.1 Thang điểm CURB65 và CRB65 9

1.5.2 Thang điểm Pneumonia Severity Index (PSI) 10

2 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI 11

2.1 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới 11

2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh ở Việt Nam 11

3 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 14

3.1 Nguyên tắc điều trị 14

3.2 Hướng dẫn điều trị viêm phổi khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn 14

3.3 Hướng dẫn điều trị viêm phổi khi đã có kết quả cấy vi khuẩn 15

3.4 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi 17

3.4.1 Viêm phổi mức độ nhẹ 17

3.4.2 Viêm phổi mức độ trung bình 18

3.4.3 Viêm phổi mức độ nặng 18

3.5 Tổng quan về một số kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi18 3.5.1 Nhóm -lactamlactam 19

3.5.2 Nhóm kháng sinh quinolon 20

3.5.3 Nhóm kháng sinh nhóm macrolid 20

3.5.4 Nhóm kháng sinh Lincosamid 21

3.5.5 Nhóm kháng sinh oxazolidinone 21

3.5.6 Nhóm kháng sinh peptid 22

CHƯƠNG 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Quy trình nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp chọn mẫu 24

3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân và vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu 24

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 25

4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 25

5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 25

6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 26

CHƯƠNG 4 KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 26 1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 27

1.1 Đặc điểm của bệnh nhân 27

1.1.1 Tuổi và giới 27

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm phổi 28

1.2 Đặc điểm gây bệnh trong mẫu nghiên cứu 29

1.2.1 Kết quả tìm vi khuẩn 29

1.2.2 Kết quả phân lập vi khuẩn 31

1.2.3 Đặc điểm bệnh phẩm 33

2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 34

2.1 Các nhóm thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi 34

2.2 Danh mục các kháng sinh được sử dụng điều trị viêm phổi 35

2.3 Đặc điểm chung các phác đồ kháng sinh khởi đầu 40

2.3.1 Lựa chọn sử dụng kháng sinh trong phác đồ đơn độc 40

2.3.2 Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 42

2.3.3.Lựa chọn kháng sinh trong phác đồ phối hợp 3 kháng sinh trở lên 43

2.4 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh trong điều trị 47

2.4.1 Thay đổi phác đồ kháng sinh trong điều trị 47

2.4.2 Đánh giá sự thay đổi đường dùng trong điều trị 48

2.5 Kết quả điều trị của bệnh nhân viêm phổi 48

2.5.1 Thời gian sử dụng kháng sinh 48

2.5.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 49

DANH MỤC BẢN

Bảng 2.1 Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh nhân 4

Bảng 2.2 Định hướng căn nguyên gây bệnh Viêm phổi 8

Bảng 2.3 Thang điểm PSI xác định nhóm nguy cơ 10

Bảng 2.4 Phân loại các nhóm nguy cơ theo FINE 11

Bảng 2.5 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam 13

Bảng 2.6 Điều trị viêm phổi khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn 15

Bảng 2.7 Điều trị Viêm phổi theo vi khuẩn gây bệnh 16Y Bảng 4.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 27

Bảng 4.2 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm phổi 28

Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm bệnh nhân xét nghiệm tìm vi khuẩn và tỷ lệ dương tính 30

Bảng 4.4 Các loài vi khuẩn được phân lập trong mẫu bệnh phẩm 31

Bảng 4.5 Tỷ lệ vi khuẩn phát hiện trên các loại bệnh phẩm 33

Bảng 4.6 Các nhóm thuốc trong điều trị viêm phổi 34

Bảng 4.7 Danh mục các kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị 36

Bảng 4.8 Tỷ lệ phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp 40

Bảng 4.9 Phác đồ kháng sinh đơn độc 40

Bảng 4.10 Phác đồ khởi đầu điều trị bằng 2 kháng sinh 42

Bảng 4.11 Phác đồ khởi đầu điều trị bằng 3 thuốc 43

Bảng 4.12 Thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu 47

Bảng 4.13 Sự thay đổi kháng sinh trong điều trị 48

Bảng 4.14 Thời gian sử dụng kháng sinh 48

Bảng 4.15 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi 49

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẩu của phổi 2Y

Hình 4.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 27

Hình 4.3 Các nhóm thuốc trong điều trị viêm phổi 35

Hình 4.5 Thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu 47

Hình 4.6 Thời gian sử dụng kháng sinh 49

Hình 4.7 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi 50

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Organization) Tổ chức y tế thế giới

ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa

KỳANSORP

(The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

ANSORP

Hệ thống giám sát vi khuẩnkháng thuốc tại châu Á

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

S.aureus Staphylococcus aureus

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

H.influenzae Heamophilus influenzaeM.pneumoniae Mycoplasma pneumoniaeC.pneumoniae Chlamydia pneumoniae

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU

Viêm phổi là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp phổ biến và nguy hiểmtrên thế giới cũng như ở Việt Nam Bệnh có thể tiến triển nặng và gây ra nhiều biếnchứng ảnh hưởng trực tiếp đến cuộc sống của người bệnh Đây là nguyên nhân hàng

đầu dẫn đến tử vong trên thế giới (Shah, et al, 2004) Ngoài tác nhân gây bệnh chủ yếu

là vi khuẩn, bệnh có thể do các chủng virus gây ra với nguy cơ gây bội nhiễm vi khuẩncao Do đó, việc sử dụng kháng sinh đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị viêmphổi

Hiện nay, các bệnh về nhiễm khuẩn hô hấp nói chung và viêm phổi nói riêng đang có

xu hướng ngày càng tăng do nhiều yếu tố chủ quan, khách quan khác nhau như: thuốc

lá, điều kiện môi trường, ô nhiễm không khí Gần đây, do các yếu tố nguy cơ mới xuấthiện, do sự thay đổi về vi khuẩn gây bệnh, do việc sử dụng kháng sinh không hợp lýnên mặc dù đã có nhiều phương tiện chẩn đoán mới hỗ trợ, nhiều kháng sinh mới đượcđưa vào điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vonghàng đầu thế giới Do vậy, việc xác định căn nguyên gây bệnh để từ đó lựa chọn khángsinh điều trị phù hợp là việc cần thiết

Chính vì vậy, việc đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và xác định cănnguyên gây bệnh là việc làm quan trọng Từ đó có sự lựa chọn và sử dụng kháng sinhhợp lý, việc này được xem là một trong những giải pháp tốt nhất nhằm góp phần nângcao hiệu quả điều trị và hạn chế sự phát triển lan tràn của các chủng vi khuẩn khángthuốc

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa Nội hô hấp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi tại khoa Nội hô hấp bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong thời gian nghiêncứu

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa Nội hô hấpbệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Từ đó đưa ra các bàn luận và đề xuất vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn vàhiệu quả trong điều trị

CHƯƠNG 2 LƯỢC KHẢO TÀI LIỆU

1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI

1.1 Định nghĩa (Denis Hadjiliadis, MD, MHS, 2016; Hoàng Thị Kim Huyền và

J.R.B.J Brouwers, 2017; Ngô Quý Châu, 2012)

Viêm phổi là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, ống

và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gâyviêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải là trựckhuẩn lao

(Nguồn: Denis Hadjiliadis, MD, MHS, 2016)

1.2 Dịch tễ

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vongtrên thế giới (bao gồm các nước phát triển và các nước đang phát triển) Tuy đã cónhiều tiến bộ trong phương pháp chẩn đoán và có nhiều kháng sinh mới ra đời nhưngviêm phổi vẫn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu Ở Hoa Kỳ, bệnh là nguyên nhân gây

tử vong thứ sáu và riêng trong các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh là nguyên nhân lớn nhất

gây tử vong (Mandell Lionel A., et al, 2007)

Theo WHO, 2004 tỷ lệ tử vong do viêm phổi chiếm 7,1% đứng hàng thứ 3 trong 10nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, chỉ sau bệnh lý về tim mạch Viêmphổi khác nhau tùy từng quốc gia, ở Hoa Kỳ hằng năm có khoảng 4 - 5 triệu trường

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẩu của phổi

hợp viêm phổi, khoảng 500.000 - 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 - 20%),

và khoảng 45.000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 - 3 triệutrường hợp viêm phổi trong đó khoảng 22 - 51% ca cần nhập viện điều trị Tỷ lệ tửvong do viêm phổi thay đổi theo từng quốc gia như Canada là 6%, Thụy Điển là 8%,Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20% Nói chung, tần suất mắc bệnh viêm phổi thay đổi

từ 2,6 - 16,8% trường hợp trên 1000 dân mỗi năm và tỷ lệ tử vong từ 2 - 30% ở bệnhnhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện (Ngô Thanh Bình,2008)

Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và môi trường sống.Thường gặp nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 65 tuổi, gặp nhiều vào mùađông và trong những mùa dịch cúm Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở người già mắc cácbệnh mãn tính như phổi tắc nghẽn mãn tính, tim mạch, đái tháo đường Tuy nhiênnhững năm gần đây dịch tễ học viêm phổi đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố sau sựthay đổi dân số, môi trường sống, ô nhiễm khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lýnội khoa đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sunghuyết, suy thận mạn…) (Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu, 2012; Ngô ThanhBình, 2010)

Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi; một số nghiên cứu ghi lại như sau:

- Nghiên cứu của Nguyễn Mai Hoa (2010) tại một số bệnh viện tuyến Trung ương ởViệt Nam thì viêm phổi chiếm 96%

- Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), có 345 bệnh nhân viêm phổi nhập viện, chiếm 9,57%(Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu, 2011 - 2012)

- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợpviêm phổi trong số 29,353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ là 2,4 %), có 44 trườnghợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ là 14,8%)(Ngô Thanh Bình, 2008)

- Báo cáo thống kê bệnh viện năm 2013 của các bệnh viện huyện trong tỉnh TháiNguyên thì bệnh viêm phổi luôn đứng hàng đầu trong các nhóm bệnh hô hấp (NguyễnSơn Tùng, 2016)

1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ

1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh (Denis Hadjiliadis, MD, MHS, 2016; Hoàng Thị Kim

Huyền và J.R.B.J Brouwers, 2017)

Lý thuyết cho thấy: Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây viêm phổi

Song trên thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định Tỷ lệ của các tác nhân gâybệnh này thay đổi tùy theo mùa, vùng địa lý Tuy nhiên, viêm phổi xác định đượcnguyên nhân gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50% tổng số trường hợp viêm phổi Trongmột số trường hợp, có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây ra viêm phổi trên một bệnh

nhân Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây viêm phổi thường gặp nhất, ước tính

là nguyên nhân của 27% các trường hợp viêm phổi trên toàn thế giới Trên đối tượngngười cao tuổi, phế cầu cũng là nguyên nhân gây viêm phổi phổ biến nhất, đồng thời,

tỷ lệ mới mắc viêm phổi do phế cầu cũng tăng theo độ tuổi (Fung H B.,

Monteagudo-Chu M O, 2010) Các vi khuẩn không điển hình như Chlamydia pneumoniae và Mycoplasma pneumoniae là nhóm tác nhân quan trọng tiếp theo gây viêm phổi, là

nguyên nhân của 25 – 28% trường hợp mắc bệnh trên toàn thế giới Các vi khuẩn nàyđược cho là có liên quan nhiều đến các trường hợp viêm phổi nhẹ, trong khi cáctrường hợp viêm phổi trung bình và nặng thường gây ra bởi phế cầu Các tác nhân

khác ít gặp hơn gồm có Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Legionela spp và các trực khuẩn Gram (-) Tóm tắt một số tác nhân gây bệnh thường gặp theo

phân loại mức độ nặng và khu vực điều trị của bệnh nhân được nêu ở bảng (British

Thoracic Society BTS, 2009; Niederman MS, et al, 2007).

Bảng 2.1 Các tác nhân gây bệnh viêm phổi phổ biến nhất theo phân loại bệnh nhân(Đồng Khắc Hưng, 2010)

1 Bệnh nhân ngoại trú (viêm phổimức độ nhẹ)

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Heamophilus influenza Chlamydophila pneumoniae

Các virus gây bệnh đường hô hấp

2 Bệnh nhân nội trú không cần điềutrị tích cực (viêm phổi mức độ

trung bình)

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Heamophilus influenza Chlamydophila pneumoniae Legionella spp

Các virus gây bệnh đường hô hấp

3 Bệnh nhân điều trị tích cực Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus Heamophilus influenzae

Trực khuẩn Gram âm

Legionella spp

1.3.2 Yếu tố nguy cơ (Denis Hadjiliadis, MD, MHS, 2016; Hoàng Thị Kim Huyền và

J.R.B.J Brouwers, 2017; Ngô Quý Châu, 2012)

Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi xảy ra Đánhgiá các yếu tố này giúp bác sĩ định hướng căn nguyên gây bệnh, từ đó có hướng chẩnđoán đúng và điều trị thích hợp Các yếu tố nguy cơ có thể chia ra làm 2 nhóm:

-lactam Các yếu tố nguy cơ chủ yếu bao gồm: Tuổi già, nghiện rượu, hút thuốc lá, bệnh hen

suyễn, các bệnh lý phổi mạn tính (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, xơ phổi vàtiền sử viêm phổi) và một số bệnh lý khác (suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận)(Kaplan V., S Yende, 2009), bệnh tai mũi họng (viêm xoang, viêm amiđan…), mất trínhớ,…

-lactam Về thói quen và tiền căn bệnh lý: Thói quen hút thuốc lá và nghiện rượu là những

thói quen không tốt, hút thuốc lá gây tổn hại niêm mạc đường hô hấp làm giảm khảnăng thanh thải vi khuẩn qua đường hô hấp, nghiện rượu làm suy giảm sức đề kháng,miễn dịch của cơ thể, cả hai điều tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng phát triển.Mặt khác, phần lớn bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi cơ bản, nhất là viêm phế quảnmãn, khí phế thủng, xơ mô kẽ phổi, giãn phế quản…, là những bệnh lý có tác dụngtrực tiếp làm thay đổi cấu trúc mô học, sinh lý học của niêm mạc đường hô hấp, gâygiảm khả năng đề kháng với nhiễm trùng của phổi Đây là những yếu tố nguy cơ tạichỗ tạo cơ hội cho nhiễm trùng phổi dễ xảy ra nhất Ngoài ra, tiền căn bệnh lý nộikhoa khác cũng thường gặp như bệnh tim cơ bản, suy tim, suy thận mạn, bệnh lý tổnthương hệ thần kinh, suy gan mạn, và bệnh lý ung thư Đồng thời, cũng có nhiềutrường hợp phối hợp nhiều bệnh lý nội khoa khác nhau Đây cũng là những bệnh lýgây suy giảm từ từ sức đề kháng, miễn dịch của cơ thể, và tạo điều kiện thuận lợi chonhiễm trùng bùng phát, trong đó có viêm phổi

- Viêm phổi thường gặp nhất ở lứa tuổi trên 65 tuổi, ở tuổi này, sức đề kháng của cơthể giảm và thường mắc các bệnh lý nội khoa đi kèm nên khả năng chống lại vi khuẩnxâm nhập vào cơ thể giảm, nhất là nhiễm trùng đường hô hấp (Stupka J E.,Mortensen E M, Anzueto A và Restrepo M I, 2009)

1.4 Triệu chứng và chẩn đoán (Denis Hadjiliadis, MD, MHS, 2016; Cunha B.A,

- Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có thể có co giật

- Đau ngực có khi rất nổi bật, đau bên tổn thương

- Ho khan lúc đầu và sau ho đờm đặc, vàng hoặc xanh hoặc có máu màu gỉ sắt Có khinôn, chướng bụng, đau bụng

- Khó thở, ở các thể nặng thì khó thở nhiều

- Khám:

+ Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn

+ Hội chứng đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, có tiếng thổiống) rõ ở thời kỳ toàn phát

- Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi,…

- Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không rõhội chứng đông đặc; ran ẩm, ran nổ X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờkhông đều, giới hạn không rõ hình thùy)

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

-lactam Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng (15000 – 25000/mm3), trong đó 80 - 90% làbạch cầu đa nhân trung tính, 5% là bạch cầu hạt non Tuy nhiên, cũng có thể thấy bạchcầu giảm (dưới 4500/mm3) ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch

-lactam Tốc độ lắng máu tăng, CRP, procalcitonin tăng.

-lactam Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn

-lactam X-quang: Có hội chứng lấp đầy phế nang với đám mờ đều hình tam giác đỉnh quay

về phía trung thất, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳdày

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi,thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mớixuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi

Ngược lại với những bệnh nhân trẻ tuổi, bệnh nhân viêm phổi cao tuổi thường khôngthể hiện các dấu hiệu kinh điển của viêm phổi Các triệu chứng lâm sàng cũng như cácdấu hiệu thực thể đều có thể thiếu hụt Ba dấu hiệu điển hình là ho, sốt và khó thở chỉđược quan sát thấy ở khoảng 30% bệnh nhân người cao tuổi nhập viện với chẩn đoánviêm phổi Lú lẫn, không tỉnh táo đôi khi lại là dấu hiệu khởi đầu (Phạm Khuê, 2015).Các dấu hiệu thực thể, như ran và rì rào phế nang đều không phải là các dấu hiệu nhạycũng như đặc hiệu để chẩn đoán viêm phổi Trong khi đó, nhịp thở nhanh dường nhưlại là một chỉ dấu tương đối nhạy đối với người cao tuổi mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới(Ngô Quý Châu, 2012)

1.4.3 Chẩn đoán căn nguyên

Viêm phổi được chẩn đoán xác định dựa trên các biểu hiện lâm sàng và trên hình ảnhX-quang phổi Với các bệnh nhân nhập viện, nhất là các trường hợp viêm phổi nặng

cần tiến hành nuôi cấy tìm vi khuẩn với các bệnh phẩm như đờm, dịch phế quản, dịchmàng phổi (nếu có), máu Với các bệnh nhân được điều trị tại cộng đồng, khôngkhuyến cáo làm xét nghiệm vi sinh, chỉ nên cân nhắc làm các xét nghiệm này đối vớicác bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm (HoàngThị Kim Huyền và J.R.B.J Brouwers, 2017).

Các xét nghiệm trực tiếp (Ngô Quý Châu, 2012)

- Soi nhuộm Gram đờm: Mẫu đờm có thể có chứa các vi khuẩn thường trú ở vùng hầuhọng của đường hô hấp trên Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện nhuộm Gram sẽ chochẩn đoán với độ nhạy từ 60 - 85% và có giá trị chẩn đoán ban đầu đối với bệnh nhân

bị viêm phổi

- Cấy máu: Xác định được vi khuẩn gây bệnh khi xét nghiệm dương tính

- Cấy đờm tìm vi khuẩn: Có ưu điểm là có thể phát hiện chủng S.pneumoniae đề kháng

penicillin (có ý nghĩa quan trọng trong dịch tể và điều trị) Tuy nhiên, mẫu bệnh phẩmphải thu được một cách cẩn thận, không bị lẫn các tế bào của đường hô hấp và mẫubệnh phẩm phải được thu trước khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh Theo tạp chí y họcthực hành, 15 - 30% số bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước khi nhập viện, vàkết quả âm tính được báo cáo cho 30 - 65% các xét nghiệm đờm Một số nghiên cứuchỉ ra rằng nếu mẫu thử thu từ đường hô hấp sau khi bệnh nhân điều trị bằng kháng

sinh, thì kết quả âm tính đối với các vi khuẩn như S pneumoniae và H influenzea được báo cáo với hầu hết các mẫu thử (Trần Đỗ Hùng và cs, 2012).

- Cấy dịch màng phổi, dịch phế quản: cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đường hô hấpdưới, thường là các trường hợp nặng (Ngô Quý Châu, 2012)

Các phương pháp gián tiếp: (Ngô Quý Châu, 2012)

- Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh

- Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu

- PCR (phản ứng khuếch đại gen) với từng loại vi khuẩn riêng biệt

1.4.4 Định hướng căn nguyên vi sinh (Mandell Lionel A, et al, 2007; Hoàng Thị Kim

Huyền và J.R.B.J Brouwers, 2017; Ngô Quý Châu, 2012)

Khi chưa có kết quả xét nghiệm vi khuẩn, cần định hướng căn nguyên gây bệnh theokinh nghiệm (theo tuổi, theo cơ địa, tiền sử và đặc điểm lâm sàng)

Bảng 2.2 Định hướng căn nguyên gây bệnh Viêm phổi

Dưới 60 tuổi, không có bệnh mắc kèm S.pneumoniae, H.influenzae

Sống ở nhà điều dưỡng S.pneumoniae, VK (-), vi khuẩn kỵ khí,

H.influenzae, S.aureus, C.pneumoniae

Có kèm COPD/hút thuốc lá S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis,

L.pneumophila

Bệnh nhân hôn mê, già yếu Vi khuẩn kỵ khí hoặc Gr (-)

Nghiện rượu S.pneumoniae, vi khuẩn Gr (-), vi khuẩn kỵ

khí

Nơi đang có dịch cúm H.influenzae, S.pneumoniae, S.aureus,

S.pyogenes

Bệnh liên quan đến phổi P.aeruginosa, P.cepacia, S.aureus

Người trẻ, VP không điển hình M.pneumoniae

1.5 Đánh giá mức độ nặng và khu vực điều trị đối với bệnh viêm phổi

- Viêm phổi là một trong những bệnh lý có phổ mức độ nghiêm trọng rất rộng Bệnh

có thể chỉ ở mức độ nhẹ, không tự diễn biến đến mức độ nặng đe dọa tính mạng vàthậm chí gây tử vong Việc đánh giá mức độ nặng của bệnh là hết sức quan trọng đểđưa ra cách thức chăm sóc, xét nghiệm và điều trị phù hợp (bao gồm điều trị ngoại trú,nhập viện hay điều trị tại khoa hồi sức tích cực) (Kang V., S.Yende, 2009)

- Các hướng dẫn điều trị của các Hiệp hội trên thế giới hiện chưa hoàn toàn thống nhất

trong việc nên áp dụng thang điểm nào để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi, domỗi phương pháp đánh giá có những ưu nhược điểm riêng về giá trị dự đoán và tínhứng dụng trong thực hành Hai phương pháp đánh giá phổ biến nhất để xác định mức

độ nặng của bệnh là chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (Pneumonia Severity Index –PSI) và chỉ số nguy cơ của Hội lồng ngực Anh (Thang điểm CURB65) Trong đóthang điểm CURB65 do hội lồng ngực Anh đưa ra được xem là đơn giản và dễ ápdụng do vậy đã được lựa chọn là căn cứ chẩn đoán mức độ nặng và vị trí điều trị choviêm phổi trong hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Việt Nam, 2012

1.5.1 Thang điểm CURB65 và CRB65 (Ngô Quý Châu, 2015)

- Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society – BTS) đã đưa ra 1 mô hình đánh

giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo thang điểm CURB65, theo đó bệnh nhânđược phân loại vào các nhóm có nguy cơ tử vong khác nhau Thang đánh giá CURB65bao gồm các yếu tố với cách đánh giá như sau:

C (Confusion): Rối loạn ý thức

U (BUN – nitro ure huyết): > 7 mmol/L

R (Respiratory rate): tần số thở: ≥ 30 lần/phút

B (blood pressure): Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tâm trương ≤ 60 mmHg

65: tuổi ≥65

- Cách tính điểm: Bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên được tính 1 điểm Điểm

CURB65 của mỗi bệnh nhân là tổng các điểm theo các yếu tố Như vậy, điểm thấpnhất là 0 và điểm cao nhất là 5

- Mức độ nặng của viêm phổi được đánh giá như sau: (Ngô Quý Châu, Hoàng Thị

Kim Huyền, 2004)

Viêm phổi nhẹ: CURB65= 0-1 (nguy cơ tử vong < 3%), có thể điều trị ngoại trú;

Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 (nguy cơ tử vong 9%) cần nhập viện điều trị;

Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 (nguy cơ tử vong 15-40%) cần nhập viện điều trịngay

- Tuy nhiên việc phân ra điều trị nội trú hay ngoại trú còn phụ thuộc năng lực của bác

sĩ, trang thiết bị hiện có của bệnh viện, hoặc đôi khi còn phụ thuộc bản thân bệnh nhân

có khả năng tự chăm sóc bản thân hay không (Capelastegui A và Espana P.P., 2006)

- Trong trường hợp xét nghiệm nitro ure huyết không được tiến hành thường qui, có

thể sử dụng thang điểm CRB65 hiệu chỉnh, theo đó mức độ nặng được đánh giá: Nguy

cơ tử vong thấp: CRB65 = 0; nguy cơ tử vong trung bình: CRB65 = 1-2; nguy cơ tửvong cao: CRB65 ≥ 3 Do đơn giản hơn, thang điểm này phù hợp để đưa ra quyết địnhtại hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu

- Nhược điểm của cả bảng điểm CURB65 và bảng điểm CRB65 là: Các giá trị tính

điểm đều là những giá trị ngưỡng, do vậy, đánh giá không hoàn toàn chính xác; Khôngxem xét các bệnh lý kèm theo, hoặc mức độ nặng trên phim X quang phổi (chẳng hạn

suy thận, suy gan nặng, hoặc tổn thương trên X-quang rộng) Tuy nhiên, với ưu điểm

đơn giản ít tiêu chí, có thể áp dụng được cho mọi lứa tuổi, có thể áp dụng được cho cả

hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại bệnh viện, CURB65 được lựa chọn

là căn cứ chẩn đoán mức độ nặng và vị trí điều trị cho viêm phổi trong nhiều HDĐTnhư HDĐT của BTS, IDSA/ATS cũng như HDĐT mới ban hành của Bộ Y tế ViệtNam năm 2012

1.5.2 Thang điểm Pneumonia Severity Index (PSI)

PSI là mô hình dự đoán mức độ nặng của viêm phổi được nghiên cứu rộng rãi nhất chođến nay Bắt đầu từ nghiên cứu của Fine và cộng sự (Fine M.J., và Auble T.E, 1997),thang điểm PSI được xây dựng để đánh giá mức độ nặng của bệnh lý viêm phổi dựatrên các đặc tính bệnh nhân (tuổi, giới, tình trạng chăm sóc và các bệnh mắc kèm), kếtquả khám bệnh (tình trạng thể chất, nhịp thở, huyết áp, nhiệt độ và nhịp tim), sự thayđổi của các thông số xét nghiệm và hình ảnh Xquang (pH động mạch, phân áp oxy, uremáu, nồng độ natri và đường huyết)

Bảng 2.3 Thang điểm PSI xác định nhóm nguy cơ

Tuổi

Nhiệt độ cơ thể < 350C hoặc 400C +15

Xét nghiệm và X-quang

- Theo thang điểm này, bệnh nhân được phân thành 5 nhóm nguy cơ dựa trên tỷ lệ tử

vong 30 ngày Trong đó, nhóm I là nhóm có tỷ lệ tử vong thấp nhất (0,1 - 0,4%) vànhóm V là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất (27 - 31,1%) Tương tự như thang điểmCURB65, kết quả phân nhóm này sau đó sẽ dùng để xác định mức độ chăm sóc cần ápdụng cho bệnh nhân

Bảng 2.4 Phân loại các nhóm nguy cơ theo FINE

dự đoán (%) Khu vực điều trị FINE I Không có yếu tố dự 0,1 - 0,4 Ngoại trú

báo nguy cơ

Thang điểm PSI tương đối phức tạp và liên quan đến 20 thông số khác nhau, nên việc

áp dụng trên lâm sàng thực tế gây khó khăn và tốn thời gian

2 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI

2.1 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới

- Trên thế giới, nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đã trở nên kháng thuốc kháng sinh Các

kháng sinh thế hệ thứ nhất gần như không được lựa chọn trong nhiều trường hợp Cáckháng sinh thế hệ mới đắt tiền thậm chí các kháng sinh lựa chọn cuối cùng cũng đangdần mất hiệu lực Gần đây nhất là sự lây lan của vi khuẩn kháng carbapenem ở một sốquốc gia châu Âu và châu Á (Nguyễn Văn Kính, 2010)

- Theo báo cáo mới nhất của CDC ước tính rằng ở Hoa Kỳ, trong các ca nhiễm bệnh

liên quan đến P aerugunosa có hơn 6000 (13%) là đa kháng thuốc, với khoảng 400 ca

tử vong do nhiễm trùng

- Ở Anh, theo kết quả nghiên cứu của TL Pitt (2003), 50% số chủng P aeruginosa

kháng gentamicin, 39% kháng ceftazidim, 32% kháng piperacillin và 30% khángciprofloxacin (Hoàng Doãn Cảnh và cs, 2014)

- Ở Canada tỷ lệ các chủng phế cầu đề kháng với nhóm macrolid tăng từ 10% năm

1997 lên 21,7% năm 2007, tỷ lệ đề kháng với clindamycin là 12,4%, khángcotrimoxazole là 7%, kháng penicillin G: 16,2% Có sự đề kháng chéo giữa penicillin

G và các kháng sinh khác, đặc biệt macrolide, clindamycine và co-trimoxazole

- Điều đó cho thấy vấn đề đề kháng kháng sinh là vấn đề không chỉ riêng một quốc gia

mà thực sự đã trở thành vần đề chung của toàn cầu

2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh ở Việt Nam

- Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật do đó tình

trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao

- Theo kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010 - 2011

cho biết S pneumoniae đề kháng cao với các kháng sinh macrolid (>95%);

cotrimoxazol (100%) và ofloxacin (95,2%) và amoxicillin/acidclavulanic (99,7%)

H.influeanzae cũng đề kháng cao với co-trimoxazol (82,5%), tetracyclin (92,5%) và

cloramphenicol (78%) Các kháng sinh mà vi khuẩn này vẫn nhạy cảm gồmazithromycin (69,5%), cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%) và clarithromycin (89%),đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và amoxicilin/acid clavulanic(99,5%) (91%), tetracycline (78,6%), chloramphenicol (67,9%), cefuroxim (71,4%)

và cefaclor (87,6%); chỉ có 1% kháng penicillin theo chuẩn mực biện luận mới Vikhuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin.

- Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng và cộng sự thực hiện tại bệnh viện đa khoa thành

phố Cần Thơ công bố vào năm 2012 cho biết tỷ lệ kháng kháng sinh của S pnemoniae

và H influenzae lần lượt theo các tỷ lệ: 33,3% và 95,8% với ampicillin, 8,3% và

45,7% với amoxicillin và acid clavunalic, ceftriaxon 4,2% và 68,6%, cefuroxim 12,0%

và 75%, ceftazidim 38,8% và 67,6%, cefotaxim 6,7% và 51,5%, co-trimoxazol 86,4%

và 59,4%, cefoperazon 7,1% và 66,7%, norfloxacin 82,1% và 70,6%, ciprofloxacin57,1% và 62,9%, levofloxacin 51,1%, gentamicin 39,6% và 68,6%, imipenem 1,9% và0%

- Ở 1 nghiên cứu trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc châu Á

(ANSORP) với 11 nước tham gia đánh giá từ năm 2008 đến 2009 thì tại Việt Namchủng S pneumoniae đã kháng cefuroxim là 70% và kháng các macrolid là 80,7 %

được ghi nhận là cao nhất (Kim S H., 2012).

- Theo báo cáo nghiên cứu khác năm 2009 tại Nha Trang cho thấy, 42% các chủng vi

khuẩn gram âm kháng ceftazidime, 63% kháng với gentamicin và 74% kháng với acidnalidixic tại cả bệnh viện và trong cộng đồng (Nguyễn Thị Hương, 2013)

- Đánh giá mức độ nhạy cảm của kháng sinh đối với vi khuẩn đóng vai trò rất quan

trọng trong điều trị viêm phổi Mức độ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn thường gặptại Việt Nam (2005) được theo dõi như sau:

Bảng 2.5 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam

nhất ở khoa Điều trị tích cực và đều đề kháng đa kháng sinh ở mức độ cao Klebsiella spp., P.aeruginosa, Acinetobacter sp đều đã kháng C3G (cefotaxim, ceftriaxon,

ceftazidim) trên 50% Imipenem có tỷ lệ đề kháng vi khuẩn thấp nhất trong các kháng

sinh, nhưng với P.aeruginosa, tỷ lệ này đã là 18,4%.

3 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

3.1 Nguyên tắc điều trị (Bệnh viện Chợ Rẫy, 2013)

- Khi có chẩn đoán viêm phổi, bệnh nhân cần được dùng kháng sinh ngay sau khi đã

lấy bệnh phẩm (đờm, máu, dịch phế quản, dịch màng phổi, ) làm xét nghiệm vi sinh

- Điều trị cho bệnh nhân cần phải: Chống nhiễm khuẩn, chống suy hô hấp, điều trị các

rối loạn, biến chứng khác (nếu có)

- Tuân thủ theo nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:

Chỉ sử dụng kháng sinh khi thấy rõ các dấu hiệu nhiễm khuẩn

Lựa chọn kháng sinh hợp lý thế vị trí nhiễm khuẩn, nhảy cảm với vi khuẩn gây bệnh,

có hoạt lực cao và thấm tốt vào tổ chức phổi, phù hợp với cơ địa bệnh nhân

Phối hợp kháng sinh phải hợp lý nhằm tăng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị vàgiảm tỷ lệ kháng thuốc

Sử dụng kháng sinh đúng liều và đúng thời gian quy định: Sau khi hết vi khuẩn trong

cơ thể, dùng thêm kháng sinh 2-3 ngày ở người bình thường và 5-7 ngày ở người suygiảm miễn dịch

3.2 Hướng dẫn điều trị viêm phổi khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn

- Khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn hoặc đã có kết quả nhưng âm tính (tỷ lệ này chiếmkhoảng từ 40 – 50%), kháng sinh để điều trị cho bệnh nhân được lựa chọn theo kinhnghiệm lâm sàng

Bảng 2.6 Điều trị viêm phổi khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn

Viêm phổi

mức độ

vừa

Không có bệnh mắc kèm

Chỉ định một trong các kháng sinh sau:

- Azithromycin tiêm tĩnh mạch

- β – lactam + ức chế men β – lactamase, C2G hoặc C3G; Liều cao amoxicilin và doxycyclin

- Fluoroquinolon

Có bệnh tim phổi mắc kèm

- β – lactam + ức chế men β – lactamase, C2G hoặc C3G; Liều cao amoxicillin kết hợp với:

+ Macrolid uống hoặc tiêm tĩnh mạch+ Doxycyclin

Thuốc kháng Pseudomonas:

- β – lactam kháng Pseudomonas + Ciprofloxacin

- β – lactam kháng Pseudomonas + aminoglycosid ±macrolid hoặc ciprofloxacin

Nghi ngờ hít phảichất tiết ở mũi họng

- Fluoroquinolon ± clindamycin, metronidazol

- β – lactam + ức chế β – lactamase

3.3 Hướng dẫn điều trị viêm phổi khi đã có kết quả cấy vi khuẩn

Khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn, phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nênđược xem xét lại để phù hợp với tác nhân gây bệnh Phác đồ được điều trị viêm phổitheo vi khuẩn gây bệnh được trình bày ở bảng 2.7

Bảng 2.7 Điều trị viêm phổi theo vi khuẩn gây bệnh

Chủng Độ nhạy Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế

Streptococcus

pneumoniae

Nhạy vớiPenicilin G Penicilin G, Amoxicilin

- Các cephalosporin dạng viên hay tiêm; macrolid,

clindamycin, doxycyclin, fluoroquinolon, β-lactam/ức chế β-lactamase

Kháng Dựa vào kháng sinh đồ, Cefotaxim,ceftriaxon,

Fluoroquinolon, clarithromycin

Staphylococus

aureus

Nhạy với methicilin

Nafcillin; Oxacilin;

Cloxacilin; C1G (Cefapirine); aminoside (Amikacin); Ofloxacine

Vancomycin; Clindamycin; aminoside (Amikacin); Fluoroquinolon (Ofloxacine)Kháng

Ciprofloxacin + piperacilin + gentamycin hay tobramycin hay amikacin

Doripenemβ-lactam/ức chế β-lactamase; Fluoroquinolon

Legionella sp

Macrolid ± rifampicin Fluoroquinolon ± Rifampicin

Cephalosporin phối hợp với một thuốc nhóm

aminoglycosid (ampicillin/sulbactam, imipenemcilastatin, ticarcillin/a.clauvulanic,

amoxicillin/a.clauvulanic)

Vi khuẩn kỵ

khí

lactam/ức chế lactamase, Clindamycin;

β-Metronidazol

Imipenem; Metronidazol

3.4 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi

3.4.1 Viêm phổi mức độ nhẹ

- Bệnh nhân mắc viêm phổi mức độ nhẹ có điểm CURB65 từ 0-1 điểm Đối với đối

tượng bệnh nhân này, có thể áp dụng điều trị ngoại trú bằng các kháng sinh đườnguống theo kinh nghiệm trong trường hợp bệnh nhân có thế tuân thủ việc sử dụng thuốcđường uống thỏa mãn các yêu cầu và hoàn cảnh sống của bệnh nhân

- Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong ba tháng gần đây Các vikhuẩn gây viêm phổi ban đầu thường chưa sinh ra beta-lactamase, do đó cả HDĐT củaBYT năm 2012 và HDSDKS năm 2015 đều khuyến cáo amoxicilin là kháng sinh lựachọn đầu tay (Phạm Thị Xuyên, 2015) Lựa chọn thay thế của cả hai HDĐT đều chọnclarithromycin, trong đó HDSDKS của BYT năm 2015 có thêm cả erythromycin

Kháng sinh nhóm macrolid có phổ tác dụng không chỉ trên S pneumoniae mà còn bao

gồm cả các vi khuẩn không điển hình Ưu điểm chính của clarithromycin so vớierythromycin là dung nạp trên đường tiêu hóa tốt hơn và sử dụng thuận tiện hơn

- Doxycyclin được HDSDKS của BYT năm 2015 khuyến cáo như là một kháng sinhthay thế macrolid, trong khi kháng sinh này không được đề cập đến trong HDĐT củaBYT năm 2012

- Nếu như trong HDĐT của BYT năm 2012 chỉ nêu việc sử dụng lactam hoặc lactam/ức chế β-lactamase kết hợp với macrolid khi có nghi do vi khuẩn không điểnhình gây ra thì trong HDSDKS của BYT năm 2015 chỉ rõ phác đồ này được dùng chongười bệnh có bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểuđường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễndịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây, và đó chỉ là sự lựa chọn

β-thay thế cho việc sử dụng các fluroquinolon (Nguyễn Thị Xuyên và ctv, 2012, 2015).

3.4.2 Viêm phổi mức độ trung bình

- Bệnh nhân mắc viêm phổi mức độ trung bình khi có điểm CURB65 là 2 điểm Đốivới đối tượng bệnh nhân này, bệnh nhân sẽ được điều trị nội trú tại khoa nội bệnh việnchưa cần điều trị tại trung tâm hô hấp, ICU

- Chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S pneumoniae Tuy nhiên, viêm phổi không điển hình trong đó bao gồm các nhiễm khuẩn do Legionella spp chiếm khoảng 20%.

Do vậy các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu tay là βlactam kết hợp với macrolid

Tuy nhiên nếu như HDĐT của BYT 2012 khuyến cáo amoxicillin phối hợp vớiacidclavulanic được lựa chọn và không đề cập đến lựa chọn KS khác thay thế, thì ởHDSDKS thì chỉ là amoxicilin là được lựa chọn, và cefotaxim, ceftriaxone, ampicillin+ sulbactam là KS được thay thế Cả 2 HDĐT đều chọn fluroquinolon phối hợp với

β - lactam để thay thế macrolid

3.4.3 Viêm phổi mức độ nặng

- Bệnh nhân mắc viêm phổi mức độ nặng khi có điểm CURB65 là 3-5 điểm Đối tượngbệnh nhân này cần được điều trị kháng sinh tiêm ngay sau khi được chẩn đoán

- Tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân mắc viêm phổi mức độ nặng thường cao Mặc dù

nguyên nhân gây bệnh chính thường gặp trong trường hợp này vẫn là S pneumoniae,

và Legionella spp và vi khuẩn Gram âm đường ruột Do vậy, các KS beta-lactam phổ

rộng được khuyến cáo ở cả hai HDĐT kết hợp với 1 KS nhóm macrolid hoặcfluroquinolon Cụ thể KS β-lactam khuyến cáo là amoxicillin-acid clavunalic và cáccephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxone), cefuroxim chỉ đượckhuyến cáo trong HDSDKS năm 2015 của BYT nhưng không được khuyến cáo trongHDĐT năm 2012 của BYT KS nhóm macrolid là clarithromycin còn fluroquinilonđược đề cập đến là levofloxacin và moxifloxacin, tuy nhiên moxifloxacin không đượckhuyến cáo trong HDSDKS năm 2015 của BYT (Hoàng Thị Kim Huyền và J.R.B.J.Brouwers, 2017)

3.5 Tổng quan về một số kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi: (https://bacsinoitru.vn )

Tác nhân chính gây viêm phổi là vi khuẩn, vì vậy việc điều trị bằng kháng sinh là điềucần thiết Có nhiều kháng sinh thuộc các nhóm khác nhau có hiệu quả trong điều trịviêm phổi, tuy nhiên, 4 nhóm kháng sinh được khuyến cáo sử dụng chủ yếu theoHDĐT của Bộ Y tế Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ, và Hiệp hội Lồng ngựcAnh là β-lactam, macrolid, và aminosid và FQ

3.5.1 Nhóm -lactam

Nhóm β-lactam là nhóm KS được sử dụng nhiều nhất trong điều trị viêm phổi

-lactam Cơ chế tác dụng: Các kháng sinh nhóm β-lactam acyl hoá enzym Dalanin

tranpeptidase, là enzym xúc tác cho quá trình tạo vách của các vi khuẩn gram (+) vàmột số vi khuẩn gram (-), làm cho sinh tổng hợp peptidoglycan không thực hiện được

và sinh tổng hợp vách tế bào bị ngừng lại, vi khuẩn bị tiêu diệt

Mặt khác các penicillin còn hoạt hoá enzym tự phân giải marein hydroxylase làm tăngphân huỷ vách tế bào vi khuẩn

3.5.1.1 Penicillin nhóm A

Nhóm này gồm 2 hoạt chất là ampicillin và amoxicillin, có phổ kháng khuẩn tương tự

nhau và đều là các KS có phổ rộng hơn các KS khác Phần lớn nhóm này có hoạt tính với loại vi khuẩn Gr (+) và Gr (-) như liên cầu, tụ cầu không tạo penicillinase,

H.influenzae và không có hoạt tính vói các chủng tiết penicillinase, đặc biệt các tụ cầu

đã kháng methicilin, tất cả các chủng Pseudomonas và phần lớn các chủng Klesbsiella

và Enterobacter Ampicillin và amoxicillin có phổ hoạt động tương tự nhau nhưng do

amoxicillin hấp thu qua đường tiêu hoá tốt hơn, nên hay được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn toàn thân hơn ampicillin

3.5.1.2 Chất ức chế β – lactamase

Là những chất có cấu trúc tương tự beta-lactam nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rấtyếu, vì vậy không dùng đơn độc trong lâm sàng Khi gắn vào beta-lactamase, chúnglàm mất hoạt tính của enzym nên bảo vệ kháng sinh có cấu trúc beta-lactam khỏi bịphân huỷ Chính vì thế các chất ức chế beta-lactamase chỉ dùng phối hợp vối nhómpenicillin để nới rộng phổ tác dụng của penicillin với các vi khuẩn tiết ra ß-lactamase.Các chất trong nhóm thường được sử dụng là acid clavulanic và sulbactam Các cặpphối hợp thường được sử dụng trong điều trị viêm phổi

- Amoxicillin + acid clavulanic và amoxicillin + acid clavulanic theo tỷ lệ 4:1 (biệt

dược là curam và agumentin) có phổ tác dụng trên Staphyloccoci, H.influenzae và E.coli tiết ra ß-lactamase.

- Amoxicillin+sulbactam (biệt dược là midozam) được chỉ định điều trị viêm phổ do

Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.

3.5.2 Nhóm kháng sinh quinolon

-lactam Cơ chế tác dụng: Fluoroquinolon xâm nhập vào tế bào vi khuẩn bằng cách khuyếch

tán chủ động qua các kênh porin nằm ở mặt ngoài của màng tế bào Khi vào bên trong

tế bào, thuốc ức chế tổng hợp ADNgynase, enzym xúc tác cho quá trình tạo hoặc tusửa chuỗi xoắn kép ADN Vì vậy chúng làm cho vi khuẩn không nhân lên được và bịtiêu diệt

-lactam Phổ tác dụng: có tác động mạnh trên vi khuẩn ưa khí gram (-) như E.coli, Shigella, Samonella, H.influenzae Ngoài ra còn tác dụng lên một số cầu khuẩn gram (+) chủ yếu là Staphylococcus, Streptococcus và vi khuẩn nội bào Thuốc ít tác dụng trên vi

khuẩn kị khí

- Các quinolon hấp thu hoàn toàn qua đường tiêu hoá nên có thể dùng cả đường uống

và đường tiêm Thuốc khuếch tán tốt vào mô và các dịch cơ thể, ít qua hàng rào máu

não ở người bình thường nhưng khi màng não bị viêm thì xâm nhập tốt hơn Thuốcchuyển hoá qua gan, và thải trừ chủ yếu qua thận Thời gian bán thải từ 3 giờ(norfloxacin, ciprofloxacin) đến 10 giờ (pefloxacin, fleroxacin) hoặc trên 10 giờ(Sparfloxacin) và kéo dài hơn nếu BN suy thận Các thuốc có thời gian bán thải kéodài như levofloxacin, lomefloxacin, Sparfloxacin chỉ dùng 1 lần mỗi ngày

-lactam Tác dụng không mong muốn

Tiêu hoá: Gây rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy

Xương khớp: Gây đau nhức, kém phát triển xương khớp nhất là ở lứa tuổi đang pháttriển do thuốc làm tổn thương sụn

Thần kinh: Nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, kích động, động kinh

Nói chung nhóm này chỉ nên dùng cho các nhiễm khuẩn nặng và các nhiễm khuẩn đãkháng thuốc thông thường

3.5.3 Nhóm kháng sinh nhóm macrolid

Các macrolid hay được sử dụng là: Erythromycin, clarithromycin, azithromycin,spiramycin, roxithromycin như lựa chọn thứ hai khi bệnh nhân dị ứng với penicillin ởnghiên cứu này chỉ dùng hoạt chất clarithromycin đường uống

-lactam Cơ chế tác dụng: Thuốc gắn vào tiểu phân 50S của riboxom vi khuẩn, do đó ức chế

tổng hợp protein của vi khuẩn và có tác dụng kìm khuẩn Tuy nhiên các macrolid cũngdiệt khuẩn trên những chủng nhạy cảm như cầu khuẩn gram (+) ở nồng độ cao

-lactam Phổ tác dụng: Tương đối hẹp chủ yếu tác dụng lên vi khuẩn gram (+) như Streptococcus, Staphylococcus, Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes chỉ có tác

dụng lên một số vi khuẩn gram (-) tương tự penicillin, ưu điểm của macrolid so với

các kháng sinh khác là có tác dụng với các vi khuẩn nội bào (Mycoplasma, Clamydia, Rickettsia ), hầu như không có tác dụng trên vi khuẩn ưa khí gram (-)

Các macrolid mới (clarithromycin, azithromycin ) có nhiều ưu điểm hơn các macrolid

cũ (erythromycin, spiramycin ) đó là:

- Khuếch tán tốt vào mô, đặc biệt là phổi, các xoang, amidan, xương, chất tiết phếquản Nhiều chất có T1/2 dài chỉ cần dùng 1 hoặc 2 lần/ngày (clarithromycin 2 lần/ngày, azithromycin 1 lần/ngày)

- Rất ít tác dụng phụ ở ống tiêu hoá, ít độc nên có thể thay macrolid kinh điển trongmọi chỉ định

3.5.4 Nhóm kháng sinh Lincosamid

Nhóm kháng sinh này bao gồm 2 thuốc lincomycin và clidamycin, trong đólincomycin là kháng sinh tự nhiên, clindamycin la kháng sinh bán tổng hợp từlincomycin.

-lactam Phổ kháng khuẩn: Kháng sinh nhóm lincosamid có phổ kháng khuẩn tương tự như kháng sinh nhóm macrolid trên pneumococci, S pyogenes, và viridans streptococci Thuốc có tác dụng trên S aureus, nhưng không có hiệu quả trên S aureus kháng

methicilin Thuốc cũng không có tác dụng trên trực khuẩn Gram - âm hiếu khí.Khác với macrolid, kháng sinh lincosamid có tác dụng tốt trên một số chủng vi khuẩn

kỵ khí, đặc biệt là B fragilis Thuốc có tác dụng tương đối tốt trên C perfringens, nhưng có tác dụng khác nhau trên các chủng Clostridium spp khác.Kháng sinh nhóm

này chỉ tác dụng yếu hoặc không có tác dụng trên các chủng vi khuẩn không điển hình

như M pneumoniae hay Chlamydia spp

-lactam Tác dụng không mong muốn: Thường gặp nhất là gây tiêu chảy, thậm chí trầm trọng

do bùng phát Clostridium difficile, gây viêm đại tràng giả mạc có thể tử vong Viêm

gan, giảm bạch cầu đa nhân trung tính cũng gặp nhưng hiếm và có thể hồi phục

3.5.5 Nhóm kháng sinh oxazolidinone

- Đây là nhóm kháng sinh tổng hợp hóa học, với đại diện là linezolid Thuốc có tác

dụng trên vi khuẩn Gram - dương như staphylococci, streptococci, enterococci, cầu khuẩn Gram-dương kỵ khí, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes Thuốc hầu

như không có tác dụng trên vi khuẩn Gram-âm cả hiếu khí và kỵ khí Trên lâm sàng,linezolid thường được chỉ định trong các trường hợp vi khuẩn Gram-dương đã kháng

các thuốc kháng sinh khác như S pneumoniae kháng penicillin, các chủng staphylococci kháng methicilin trung gian và kháng vancomycin, enterococci kháng

vancomycin

-lactam Tác dụng không mong muốn (ADR): Thuốc được dung nạp tốt, có thể gặp một số tác

dụng không mong muốn như rối loạn tiêu hóa, đau đầu, phát ban…Đáng lưu ý nhất làtác dụng ức chế tủy xương, với các biểu hiện thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểucầu…Trong đó, xuất huyết giảm tiểu cầu hoặc số lượng tiểu cầu giảm xuống mức rấtthấp có thể gặp với tỷ lệ tới 2,4% trên các người bệnhngười bệnh sử dụng linezolid,thường liên quan với độ dài đợt điều trị Cần giám sát chặt chẽ tác dụng không mongmuốn này

3.5.6 Nhóm kháng sinh peptid

Các kháng sinh thuộc nhóm này có cấu trúc hóa học là các peptid Dùng trong lâmsàng hiện nay có các phân nhóm:

- Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin)

- Polypetid (polymyxin, colistin)

- Lipopeptid (daptomycin)

Ở nghiên cứu này dùng 2 phân nhóm là glycopeptid (vancomycin), polypeptid(colistin)

-lactam Kháng sinh glycopeptid:

Hiện nay có hai kháng sinh glycopeptid đang được sử dụng trên lâm sàng làvancomycin và teicoplanin Đây là hai kháng sinh đều có nguồn gốc tự nhiên, có cấutrúc hóa học gần tương tự nhau Hai kháng sinh này có phổ tác dụng cũng tương tự

nhau, chủ yếu trên các chủng vi khuẩn Gram - dương (S aureus, S epidermidis, Bacillus spp., Corynebacterium spp…); phân lớn các chủng Actinomyces và

Clostridium nhạy cảm với thuốc Thuốc không có tác dụng trên trực khuẩn Gr (-)

và Mycobacteria Trên lâm sàng, hai thuốc này chủ yếu được sử dụng trong điều trị S aureus kháng methicilin.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Vancomycin: Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất với vancomycin là viêm tĩnh

mạch và phản ứng giả dị ứng Với ADR gây viêm tắc tĩnh mạch, truyền thuốc chậm vàpha loãng đúng cách sẽ giảm bớt đáng kể nguy cơ phản ứng này Phản ứng giả dị ứng

do vancomycin có khả năng gây độc trực tiếp trên tế bào mast, dẫn đến giải phóng ồ ạthistamin, dẫn đến các biểu hiện như ban đỏ dữ dội: hội chứng cổ đỏ (red-neck) hayngười đỏ (red-man), tụt huyết áp, đau và co thắt cơ ADR khác cũng cần lưu ý vớivancomycin là độc tính trên tai và trên thận, thường liên quan với tăng quá mức nồng

độ thuốc trong máu Ngoài ra thuốc có thể gây ADR là biểu hiện của quá mẫn nhưphản ứng phản vệ, sốt, rét run, chóng mặt…

- Kháng sinh polypeptid:

Các kháng sinh được sử dụng trên lâm sàng thuộc nhóm này bao gồm polymyxin B(hỗn hợp của polymyxin B1 và B2) và colistin (hay còn gọi là polymyxin E) Cáckháng sinh này đều có nguồn gốc tự nhiên, có cấu trúc phân tử đa peptid, với trọnglượng phân tử lên đến khoảng 1000 dalton Phổ tác dụng của hai thuốc này tương tự

nhau, chỉ tập trung trên trực khuẩn Gram-âm, bao gồm Enterobacter, E coli, Klebsiella, Salmonella, Pasteurella,Bordetella, và Shigella Thuốc cũng có tác dụng trên phần lớn các chủng P.aeruginosa, Acinetobacter.

CHƯƠNG 3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi điều trị tại khoa Nội - Bệnh viện Đakhoa thành phố Cần Thơ từ tháng 10/2017 đến 3/2018

Được nghiên cứu trong khoảng thời gian từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2018 thỏa mãntiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các hồ sơ bệnh án được lưu trữ của bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi điều trịnội trú tại khoa Nội hô hấp bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 10 năm

2017 đến tháng 3 năm 2018

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

- Bệnh nhân lao phổi, ung thư phổi

- Bệnh nhân nhiễm HIV

- Bệnh nhân được chẩn đoán mắc kèm bệnh nhiễm khuẩn khác cùng với viêm phổi

- Bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng

- Bệnh nhân chuyển viện hoặc tử vong

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô hình nghiên cứu: Theo phương pháp hồi cứu và mô tả cắt ngang hồ sơ bệnh án củabệnh nhân

2.2 Quy trình nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu là 233 bệnh án sau đó tiến hành thu thập số liệu theo mẫu và tiến hành

3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân và vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: Tuổi, giới, thời gian điều trị

- Các yếu tố nguy cơ

- Kết quả tìm vi khuẩn: