Tràn máu tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực kín (CTNK) là những chấn thương gây tổn thương vào thành ngực và các tạng trong lồng ngực, nhưng khoang màng phổi khụng thụng với bên ngoài [4]. Đây là một cấp cứu ngoại khoa nặng và thường gặp. Theo các báo cáo, CTNK là yếu tố chính gây tử vong cho khoảng 25% số nạn nhân bị đa chấn thương . Tổng kết tại Hoa Kỳ năm 2007 cho thấy trong số tử vong do chấn thương thì nguyên nhân chấn thương ngực chiếm 25% [13]. Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế, số bệnh nhân chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và sinh hoạt có xu hướng ngày càng tăng, trong đú có CTNK - với tỷ lệ chiếm hơn 70% chấn thương ngực chung. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CTNK do tai nạn giao thông ngày càng tăng theo thời gian, từ 17,4% (1991 - 1994) lên tới 51,1% (2004 - 2006) [15], [35]. Đối với đại đa số các thể thường gặp của CTNK, thì thương tổn hầu hết chỉ nằm ở một bên ngực; và trong các thể tràn máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP) và cả tràn máu lẫn tràn khí màng phổi, thì gặp nhiều nhất là thể tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP), chiếm tới 80,8%. Các nghiên cứu cũng như tài liệu kinh điển đều cho rằng chẩn đoán các thể bệnh này không khó, dựa vào dấu hiệu cơ năng (đau ngực, khó thở), triệu chứng tại lồng ngực (hội chứng TM-TKMP …), và X quang ngực thông thường [17], [19]. Biện pháp điều trị chủ yếu là dẫn lưu màng phổi tối thiểu (DLMP), theo nghiên cứu gần đây của bệnh viện Việt Đức, DLMP đơn thuần chiếm 95,8%, chỉ có 4,2% là cần phải mở ngực [15]. Thực tế lâm sàng cho thấy TM-TKMP 1 bên và đặc biệt 2 bên là thể bệnh khó và hay bị sót thương tổn ở 1 bên ngực trong chẩn đoán và điều trị cấp cứu thì đầu [44], gây ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị. Có thể đưa ra nhiều cách giải thích như: do có nhiều thương tổn phối hợp nặng, do ít kinh nghiệm, do mức độ thương tổn 2 bên ngực không giống nhau nên hay sót bên bị nhẹ hơn, do hầu hết là chụp x quang ngực tư thế nằm ngửa nờn khú đánh giá thương tổn [39].Chính vì vậy, việc nghiên cứu sâu dạng CTNK có TM-TKMP 1 hoặc 2 bên về nguyên nhân – cơ chế tai nạn, các đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng, dạng thương tổn giải phẫu bệnh, kỹ thuật mổ và kết quả điều trị, là cần thiết nhằm góp phần nâng cao năng lực và chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị tại các cơ sở ngoại khoa. Vì vậy em thực hiện chuyên đề : “Tổng quan về điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín” với hai mục tiêu như sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp điều trị của tràn máu - tràn khí màng phổi trong CTNK. 2. Đánh giá kết quả điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi .

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I TỔNG QUAN 3

1 Lịch sử điều trị 3

2 Giải phẫu lồng ngực 5

3 Sinh lý hô hấp 14

4 Giải phẫu, sinh lí bệnh 15

II TRIỆU CHỨNG 23

1 Triệu chứng lâm sàng 23

2 Triệu chứng cận lâm sàng 25

III ĐIỀU TRỊ 28

1 Sơ cứu 28

2 Điều trị thực thụ 29

3 Điều trị sau mổ 30

4 Đánh giá kết quả điều trị 32

IV KẾT LUẬN 34

V TÀI LIỆU THAM KHẢO 35

TM-TKMP : Tràn máu và tràn khí khoang màng phổi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương ngực kín (CTNK) là những chấn thương gây tổn thươngvào thành ngực và các tạng trong lồng ngực, nhưng khoang màng phổi khụngthụng với bên ngoài [Error: Reference source not found] Đây là một cấp cứungoại khoa nặng và thường gặp Theo các báo cáo, CTNK là yếu tố chính gây

tử vong cho khoảng 25% số nạn nhân bị đa chấn thương Tổng kết tại Hoa

Kỳ năm 2007 cho thấy trong số tử vong do chấn thương thì nguyên nhân chấnthương ngực chiếm 25% [13] Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển nhanhchóng của nền kinh tế, số bệnh nhân chấn thương do tai nạn giao thông, tainạn lao động và sinh hoạt có xu hướng ngày càng tăng, trong đú có CTNK -với tỷ lệ chiếm hơn 70% chấn thương ngực chung Các nghiên cứu cho thấy

tỷ lệ CTNK do tai nạn giao thông ngày càng tăng theo thời gian, từ 17,4%(1991 - 1994) lên tới 51,1% (2004 - 2006) [3], [Error: Reference source notfound]

Đối với đại đa số các thể thường gặp của CTNK, thì thương tổn hầu hếtchỉ nằm ở một bên ngực; và trong các thể tràn máu màng phổi (TMMP), trànkhí màng phổi (TKMP) và cả tràn máu lẫn tràn khí màng phổi, thì gặp nhiềunhất là thể tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP), chiếm tới80,8% Các nghiên cứu cũng như tài liệu kinh điển đều cho rằng chẩn đoáncác thể bệnh này không khó, dựa vào dấu hiệu cơ năng (đau ngực, khó thở),triệu chứng tại lồng ngực (hội chứng TM-TKMP …), và X quang ngực thôngthường [9], [22] Biện pháp điều trị chủ yếu là dẫn lưu màng phổi tối thiểu(DLMP), theo nghiên cứu gần đây của bệnh viện Việt Đức, DLMP đơn thuầnchiếm 95,8%, chỉ có 4,2% là cần phải mở ngực [Error: Reference source notfound]

Thực tế lâm sàng cho thấy TM-TKMP 1 bên và đặc biệt 2 bên là thểbệnh khó và hay bị sót thương tổn ở 1 bên ngực trong chẩn đoán và điều trịcấp cứu thì đầu [Error: Reference source not found], gây ảnh hưởng rất nhiềuđến kết quả điều trị Có thể đưa ra nhiều cách giải thích như: do có nhiềuthương tổn phối hợp nặng, do ít kinh nghiệm, do mức độ thương tổn 2 bênngực không giống nhau nên hay sót bên bị nhẹ hơn, do hầu hết là chụp xquang ngực tư thế nằm ngửa nờn khú đánh giá thương tổn [Error: Referencesource not found].Chính vì vậy, việc nghiên cứu sâu dạng CTNK có TM-TKMP 1 hoặc 2 bên về nguyên nhân – cơ chế tai nạn, các đặc điểm lâm sàng– cận lâm sàng, dạng thương tổn giải phẫu bệnh, kỹ thuật mổ và kết quả điềutrị, là cần thiết nhằm góp phần nâng cao năng lực và chất lượng chẩn đoáncũng như điều trị tại các cơ sở ngoại khoa

Vì vậy em thực hiện chuyên đề : “Tổng quan về điều trị tràn máu,

tràn khí khoang màng phổi do chấn thương ngực kín” với hai mục tiêu như

Vào nửa cuối thế kỷ XIX đó cú một tiến bộ quan trọng trong điều trịCTN của một số phẫu thuật viên - đó là làm DLMP, như Hewit ở Anh (1876),Subbotin ở Nga, Gotthra ở Đức (1891) Tuy nhiên, do còn hạn chế trong hiểubiết về giải phẫu và sinh lý của phổi – màng phổi, nên việc DLMP để điều trịtràn máu, tràn khí khoang màng phổi (MP) vẫn chưa được áp dụng rộngrãi Cũng có cách điều trị khác được đề xuất như Henric Bastiane và một sốthầy thuốc ở Ý, đó dựng phương pháp chọc hút không hoàn toàn: Sau khichọc hút máu MP thì bơm lại vào khoang MP một khối lượng không khí bằngnửa số máu đó hút ra [30] Tới nửa sau thế kỷ XX, với sự tiến bộ về gây mêhồi sức, sự hiểu biết ngày càng tốt hơn về giải phẫu – sinh lý hô hấp, và sự rađời của Penicilline năm 1941 và sau đó là nhiều loại kháng sinh phổ rộng

khỏc nờn ngành phẫu thuật lồng ngực đó cú những bước tiến rất lớn cả trongchẩn đoán và trong điều trị gần đây là sự phát triển của phẫu thuật nội soilồng ngực trong chấn thương Năm 1946, Branco, người Brazil lần đầu tiênthực hiện nội soi lồng ngực trong chấn thương Năm 1993, Kirby ở Mỹ vàWalker ở Anh đã thực hiện cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực [31].Tuynhiên, riêng đối với CTN, thì các biện pháp đơn giản như chọc hút và DLMPvẫn luôn là biện pháp điều trị chủ yếu trên thế giới [Error: Reference sourcenot found].

1.2 Ở Việt Nam:

Lịch sử điều trị chấn thương ngực ở Việt Nam được theo dõi từ khángchiến chống Pháp.Thời kỳ này việc điều trị CTN cho các thương binh cóTMMP, TKMP chỉ chọc hút khi có tràn máu hoặc tràn khí màng phổi nhiềugây khó thở Về mặt kỹ thuật là chọc hút chậm, không hút hết hoàn toàn vàdựa theo quan niệm là máu đọng trong khoang màng phổi có tác dụng đè éplàm ngừng chảy máu [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found]

Đến thời kỳ chống Mỹ đó cú tiến bộ hơn về mặt điều trị TM-TKMP.Những trường hợp TM-TKMP trong chiến trường đã được chọc hút hết hoàntoàn cho phổi nở, còn ở hậu phương đã được chọc hút hoặc dẫn lưu, nếu TM-TKMP nhiều thì có chỉ định mở ngực [Error: Reference source not found]

Thời kỳ sau chiến tranh chống Mỹ: Năm 1978 nghiên cứu của Đồng SỹThuyên, Nguyễn Văn Thành, Phạm Văn Phương, nhân 324 vết thương ngực

xử trí tại bệnh viện dã chiến, đã nhận thấy một số thương binh được dẫn lưu ởtuyến trước bằng ống dẫn lưu quá nhỏ như ống Nelaton đã bị tắc bởi máu cục,

có trường hợp hở hoặc tụt dẫn lưu gây TKMP [Error: Reference source notfound]

Nghiên cứu 106 bệnh nhân bị vết thương ngực ở biên giới phía bắc từ

18 tháng 2 đến 18 tháng 3 năm 1979, tác giả Nguyễn Thấu và Phạm CôngDương đã nhận xét: điều cơ bản cần nhận rõ là nhận rõ là phải hút hết máu vàkhí trong màng phổi càng sớm càng tốt, để phổi nở sát thành ngực như vậymới tránh được nhiễm trùng và hạn chế dày dính màng phổi Nên đặt dẫn lưu

ở khoang liên sườn 6,7 đường nách giữa không nên đặt quá thấp dễ gây tổnthương gan, lách hoặc ống dễ bị gấp do cơ hoành lên xuống khi hô hấp, dẫnlưu cần được cắt nhiều lỗ bên và đặt sâu ít nhất 7cm [26]

Nguyễn Hữu Ước và cộng sự nghiên cứu trên 703 trường hợp CTN tạibệnh viện Việt Đức từ 1/2004 đến 6/2006, cho thấy: Tuổi trung bình 34,9 –nam giới chiếm 86,5% Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là TNGT (51,1%).CTNK chiếm 71% Số bệnh nhân qua tuyến trước chiếm 72,3% - chỉ 11,4%được điều trị bằng DLMP Thể bệnh chính là TM-TKMP chiếm 80,8%[Error: Reference source not found] Một nghiên cứu khác của Nguyễn HữuƯớc về điều trị MSDĐ bằng khâu treo cố định ngoài (2007) cho thấy: 26,3%

là đa chấn thương, 21,1 % trong tình trạng sốc, 75% MSDĐ trước, và 42,1%CTN hai bên đều thuộc MSDĐ trước Nghiên cứu này cũng củng cố quanđiểm về điều trị MSDĐ có TM-TKMP 2 bên trong điều kiện Việt Nam là cốđịnh mảng sườn (chủ yếu là khâu treo cố định ngoài) kết hợp với DLMP 2bên, với tỷ lệ khỏi bệnh 100%; đồng thời cũng đưa ra được mối liên quangiữa MSDĐ trước và CTN 2 bên [Error: Reference source not found]

2 Sơ lược giải phẫu lồng ngực:

Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng giới hạn trên lồng ngựcgồm có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trờn cỏn xương ức ở trước, cùngvới hai xương – sụn sườn 1 ở hai bên Giới hạn dưới là cơ hoành [Error:Reference source not found]

2.1 Thành ngực:

Khung xương cứng: [14], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]

Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống

ở phía sau nối với nhau bằng các xương sườn (Hình 1.1) Giữa các xươngsườn có cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi Sự phối hợpco-dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực

có tính đàn hồi

Hình ảnh: Cấu trúc khung xương cứng nhìn từ trước (1) và sau (2) [3].

Trong CTN, phải có lực tác động mạnh mới làm gẫy được khungxương cứng để gây được tổn thương vào bên trong lồng ngực:

- Xương ức: nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải

và trái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú

trong, phía sau liên quan với các tạng trong trung thất Vì vậy, chấn thươngmạnh vào vùng xương ức và các sụn sườn 2 bên – gây MSDĐ trước và TM-TKMP 2 bên, và tổn thương các tạng trung thất nhất là tim[Error: Referencesource not found] và phế quản gốc [25]

- Hệ thống xương sườn là một khung xương cứng, di động theo nhịpthở, bờ dưới mỗi xương cú bú mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quanvới xương ức, đầu sau liên quan với cột sống ngực (Hình 1.2)

Hình ảnh : Các động mạch và thần kinh liên sườn [3]

Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xươngsườn bị gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gâynên TM-TKMP TM-TKMP hai bên có thể xảy ra khi có lực tác động đồngthời cả hai bên thành ngực hay lực đập mạnh từ trước ra sau gây gẫy cácxương sườn ở 2 bên [Error: Reference source not found]

- Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan vớicác xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạng trong trungthất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngực được bảo

vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn Khi chấn thương trực

tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèm gãy cả các xương sườn cungsau tương ứng, dẫn đến TM-TKMP hai bên.

Cơ hoành: [14], [24],[Error: Reference source not found]

Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng Bên phải cơ hoành caohơn bên trái 0,5 – 1cm Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liênsườn V đường nách giữa,

Cơ hoành được cấu tạo từ nhiều cơ kiểu hai thân, trong đó các gântrung gian bắt chéo và xen dính vào nhau tạo nên một bản cân ở giữa gọi làtâm hoành

Hình ảnh : Cơ hoành mặt ngực, mặt bụng [3]

Các thân cơ bám vào chung quanh lỗ dưới của lồng ngực và bám tậnbằng các gân trung gian ở trung tâm sợi hoành Cơ hoành có nhiều lỗ để chocác tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụnglên ngực Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70%dung tích hô hấp bình thường Do vậy, những bệnh nhân béo bệu hoặc có

chấn thương bụng phối hợp sẽ gây rất nhiều cản trở về hô hấp cho bệnh nhân

bị CTN

2.2 Các cơ quan trong lồng ngực: [13], [14], [Error: Reference source not found]

- Phổi: là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu

của bộ máy hô hấp Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởitrung thất Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy ở bên trái(trên và dưới) Mỗi thùy phổi được phân chia thành các phân thùy phế quản –phổi, mỗi phân thùy này có thể có một phế quản phân thùy, một động mạch

Hình ảnh : Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (1) Phổi và màng phổi nhìn

trước (2) [3].

Đối chiếu của phổi lên lồng ngực có sự thay đổi tùy theo từng người vàtheo thì thở vào hoặc thở ra

- Khoang liên sườn V: thường tương ứng với rãnh liên thùy giữa, thùy

trên và thùy dưới, và nằm vào giữa khoang màng phổi Vì vậy, đường mở ngựcqua vị trí này cho phép can thiệp vào nhiều vị trí khác nhau trong lồng ngực

Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là

hệ tiểu tuần hoàn (động mạch – tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí,dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30 mmHg Thứ hai là hệmạch khí phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch

và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hoàn, hệ thốngmạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thươnglàm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi

ra ngoài đường hô hấp, cụ thể là bên trong vừa gây tràn máu – tắc nghẽnđường hô hấp Do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên với các tổn thươngnhu mô phổi ngoại vi (rất thường gặp trong CTN ) thì chảy máu thường tự

cầm, do vậy đa số chỉ cần điều trị bằng DLMP – thậm chí chỉ chọc hút đơnthuần là khỏi, mà không cần phải mở ngực Nhu mô phổi mềm và xốp nhưbọt biển, co dãn rất mạnh theo nhịp thở, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làmphổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi gây xẹp phổi trong CTN.

- Màng phổi và khoang màng phổi:

+ Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lỏ

-lỏ thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộmặt trong thành ngực (chỉ ngăn cách bàng một lớp mô liên kết mỏng gọi làmạc nội ngực), dính chặt vào mặt trên cơ hoành, và phủ lên thành bên trungthất Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt ngoài nhẵnbóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang MP, ở giữa có thấm thanhdịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở Lá tạng cũng láchvào các khe liên thùy làm ngăn cách cỏc thùy với nhau, ở mặt trong dính chặtvào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi Ở vùng đỉnhphổi, MP được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treo đỉnh màng phổi, đến từđốt sống và các xương sườn lân cận

+ Cũng giống như khoang màng tim và khoang màng bụng, khoangmàng phổi là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn dễ dàngtrượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp.Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tínhhơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực

từ -10 đến -6 mmHg, và khi thở ra từ -4 đến -2mmHg Nhờ áp lực âm tính củakhoang màng phổi mà lá tạng luôn được kộo sỏt vào lá thành, giúp nhu môphổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực Hai khoang màngphổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính như nhau, nên hainửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [Error: Reference source not found],[7], [14]

Màng phổi bình thường dày khoảng 10-20 micromet, đóng vai trò rấtquan trọng trong sinh lý hô hấp là nơi trao đổi và vận chuyển dịch và tế bào;phân bố đều lực cơ học trên bề mặt của phổi, góp phần phân bổ áp lực âm tínhcủa khoang màng phổi

Khoang màng phổi: là một khoang ảo, bình thường áp lực màng phổi

âm tính (- 4 đến -7mmHg) áp lực màng phổi bao quanh phổi và quyết địnhthể tích của phổi Bình thường trong khoang màng phổi không có không khí

mà chỉ có một vài mili lít thanh dịch để giúp cho lá thành và lá tạng trượt lênnhau một cách dễ dàng trong các động tác hô hấp (khoảng từ 10-15ml hoặc0,1ml-0,2 ml /1kg cân nặng cơ thể) Lượng protein dịch màng phổi khoảng1g/dl

Sự tạo ra và tái hấp thụ dịch này bình thường được cần bằng để đảmbảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch màng phổi Dịch được tiết ra

từ màng phổi thành, hấp thu bởi hệ thống mạch bạch huyết ở màng phổi tạng(một phần nhỏ được hấp thu bởi mao mạch ở lá thành) Ở người bình thườngtiết dịch và hấp thu dịch tuân theo luật Starling: chi phối bởi áp lực thẩm thấu,

áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của lá thành và látạng Sự mất cân bằng của các yếu tố trên do các nguyên nhân khác nhau sẽdẫn tới sự rối loạn lưu thông của dịch màng phổi gây ra tràn dịch màng phổi

Trong CTN, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúng sẽchoán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữakhi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi

co dúm về phía rốn phổi Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị tổn thương,thì ngực bên kia sẽ cú cỏc hoạt động bù trừ Khi chấn thương cả hai bên ngựccác diễn biến trên diễn ra đồng thời ở cả hai khoang màng phổi, mất sự bù trừthể tích khoang lồng ngực, mất máu, xẹp phổi, chèn ép trung thất, tim nêndiễn biến có thể nặng hơn nhiều

- Trung thất: [1], [Error: Reference source not found], [8]

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP,chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàntrừ hai phổi Trung thất thường được phân chia thành nhiều khu, có hai cáchphân chia khác nhau:

+ Cách cổ điển: chia trung thất thành hai thành phần là trung thất trước và

trung thất sau, ranh giới là một mặt phẳng đi qua khí quản và hai phế quản chính

+ Cách phân chia hiện đại: cách này đã được đưa ra và thống nhất ở hội

nghị quốc tế các nhà giải phẫu, theo đú thỡ trung thất được chia thành 4 khulà: Trung thất trên (nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màngngoài tim) chứa các thành phần là khí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cungđộng mạch chủ, ống ngực, thực quản Trung thất trước (khoang rất hẹp nằmgiữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức) chứa thành phần là các mạch máunhỏ, mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em Trung thất giữa là khoang chứatim, màng ngoài tim, động mạch chủ lờn, thõn động mạch phổi, các tĩnh mạchphổi và các dây thần kinh hoành Trung thất sau (nằm sau tim và màng ngoàitim, tức là mặt phẳng đứng ngang khí quản và hai phế quản chính), gồm cácthành phần như thực quản cùng các dây thần kinh X, động mạch chủ xuống,ống ngực

Hình ảnh : Hình ảnh trung thất nhìn bên phải và trái [3]

Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một đám mỡ và tổchức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả trànkhí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trungthất, nhất là cản trở máu về tim Vì vậy khi có TM-TKMP hai bên do chấnthương sẽ tác động đồng thời vào trung thất, trung thất không còn khoảngtrống bù khi bị chèn ép gây nên rối loạn tuần hoàn, hô hấp nghiêm trọng

3 Sinh lý của hô hấp: [8], [14], [Error: Reference source not found]

Hoạt động hít vào – thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố giải phẫu sinh lýsau: Hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi củaphổi, và nguyên lý không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp

- Ở thì thở vào, lồng ngực chủ động dãn ra, kéo theo nhu mô phôi nở,làm giãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chờnh

ỏp với áp suất khí quyển Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:

+ Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao củalồng ngực Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng nếu hít vàogắng sức thỡ nú có thể thay đổi tới 7-8cm.

+ Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn

từ tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước sau, và ngang của lồng ngực Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào

-cơ chế này Khi hít vào gắng sức, thỡ cú thờm một các -cơ khác tham gia vào,như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to

Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp, nênlồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực – phổi, và sức chống đốicủa các tạng ổ bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoànhnâng lên cao Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng

áp suất so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài

Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trongkhoang MP và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng tronghoạt động sinh lý của sự thở

Khi có CTN sẽ tác động đến sự thở như sau:

- Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theochiều trước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiềutrên dưới sẽ là nặng hơn nếu thương tổn cả hai bên lồng ngực làm giảm biên

độ hô hấp ở cả hai bên

- TM-TKMP làm giảm thể tích khoang MP, làm tăng áp suất khoangmàng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoangmàng phổi Khi có TM-TKMP hai bên thì sự tác động này diễn ra đồng thời,mất sự thở bù và bù trừ thể tích giữa hai khoang màng phổi Do vậy, TM-TKMP hai bên là một thể CTN rất nặng

4 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong CTNK:

4.1 Thương tổn ở khoang màng phổi:

- Tràn khí màng phổi [7], [8], [14], [Error: Reference source not

found]: Trong CTNK, nguồn không khí đến từ các chỗ rách nhu mô phổi do

đầu xương sườn gãy chọc vào, hoặc từ phần phổi – phế quản bị dập – rách dochấn thương Thường thì khi lượng khí chiếm hơn 1/3 phế trường trên phim Xquang ngực thẳng thì mới đủ gây suy hô hấp trên lâm sàng Trong một sốthương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào khoang màng phổiliên tục mà không thoát ra ngoài được, sẽ gây TKMP dưới áp lực, chèn épnặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, nguy cơ

tử vong cao

Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu

mô phổi xẹp co dúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao,

và đẩy trung thất sang bên dối diện, đẩy cơ hoành xuống dưới Khi có TKMPhai bên thì tổn thương sẽ tác động vào hai khoang màng phổi cựng lỳc nờn rốiloạn hô hấp sẽ nghiêm trọng hơn Trong CTN, rất ít khi gặp thể TKMP đơnthuần, mà chủ yếu là thể tràn khí phối hợp với tràn máu Tuy nhiên, có mộtvài trường hợp do lượng khí quá nhiều mà lượng máu ớt, nờn rất khó pháthiện trên lâm sàng cũng như X quang, và thường được gọi là TKMP Xét ởgóc độ giải phẫu, TKMP đơn thuần chỉ gặp ở các trường hợp vỡ kộn khớbệnh lý của phổi, do tự phát hoăc do chấn thương (thường rất nhẹ) vào thànhngực

- Tràn máu khoang màng phổi:

Nguồn máu chảy vào MP có thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãyxương sườn, vùng dập – rách nhu mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn.Lượng máu mất tối đa trong mỗi khoang màng phổi có thể đến 3000ml Nướcmáu trong khoang MP không đông, thường là nước máu đen Thông thường,

khi lượng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang màng phổi lấp kín góc sườnhoành/phim X quang ngực thẳng – tư thế đứng), thì mới gây suy hô hấp trênlâm sàng Nếu số lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ có cảnước máu không đông lẫn cục máu đông.

Máu tràn vào khoang màng phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn

ép vào phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện Khi có TMMP hai bên sẽ làmtăng mức độ mất máu, chiếm thể tích của cả hai bên khoang màng phổi, trungthất bị chèn ép mất không gian bù trừ, do đó thể bệnh này là rất nặng

Trong CTN, cũng ít khi gặp thể TMMP đơn thuần, mà đa số là thể trànmáu kốm tràn khí Tuy nhiên, ở một số trường hợp, do lượng khớ quỏ ớt hoặclượng máu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang(nhất là chụp ở tư thế nằm), và thường được gọi là TMMP

- Tràn máu – tràn khí màng phổi:

Đây là thương tổn thường gặp nhất trong CTN Nguồn gốc của máu vàkhí cũng như các thương tổn ở màng phổi là sự phối hợp của 2 loại nêu trên –với nhiều cấp độ khác nhau Máu luụn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trêncao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh X quang có nhiều thay đổi

so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnhnhân được chụp phim ở tư thế nằm Khi có TM-TKMP hai bên tác động vào

cả hai bên khoang màng phổi đồng thời, làm giảm thể tích khoang màng phổi

do cả khí và máu, lượng máu mất tăng, chèn ép vào trung thất từ hai phía, gâyrối loạn tuần hoàn hô hấp nghiêm trọng

- Tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên:

Đây là hậu quả của một chấn thương rất nặng gây tổn thương cả haibên ngực Như đã trình bày ở trên, thể chấn thương nặng này gây rất nhiềuthương tổn giải phẫu – sinh lý bệnh cùng lúc ở cả hai bên MP Do vậy, biểuhiện lâm sàng có thể sẽ không còn điển hình như trong CTN một bên Hơn

nữa, tổn thương này thường kèm theo đa chấn thương ở bụng, sọ não, cộtsống, làm bệnh cảnh trở nên nặng nề hơn Mặt khác, X quang ngực thườngđược thực hiện ở tư thế nằm, nên rất dễ nhầm lẫn trong nhận định tổn thương,nhất là ở tuyến y tế cơ sở không có chuyên khoa về lồng ngực.

- Máu cục màng phổi:

Khi lượng máu chảy vào khoang MP quá nhiều với tốc độ lớn, có thể từthành ngực hoặc từ nhu mô phổi, thì một phần máu sẽ đông lại hình thành cáccục máu đông Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồngngực, còn nếu nhiều thì nó bọc quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếmtoàn bộ lồng ngực Đối với máu cục màng phổi, không thể điều trị khỏi bằngDLMP, mà chỉ có thể làm sạch máu trong màng phổi bằng mở ngực hoặc nộisoi Nếu điều trị không tốt, máu cục màng phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầydính màng phổi, hoặc mủ màng phổi Khi đó việc điều trị phẫu thuật sẽ rấtkhó khăn và kết quả rất hạn chế, do máu đông sẽ thoái hóa thành lớp vỏfibrin dính chặt vào nhu mô phổi, rất khó bóc tách và gỡ dính Tuy nhiênthương tổn này ít gặp trong CTNK [14]

4.2 Tổn thương ở thành ngực: [8], [12], [14], [24], [29], [Error: Reference source not found].

- Gãy xương sườn:

+ Gãy xương sườn là một thương tổn hay gặp trong CTNK Cơ chế chủyếu là chấn thương trực tiếp làm gãy xương sườn tại vị trí va đập, nên thường

có xây xát da ở vùng gãy xương sườn Đầu xương gãy có thể di lệch, đâm vàosâu gây tổn thương màng phổi - phổi Số lượng xương gãy khác nhau tùy theochấn thương, có thể gãy một hoặc nhiều xương sườn, ở 1 hoặc 2 bên của lồngngực Nơi hay gãy nhất là cung sau hoặc cung bên; cung trước ít gặp hơn