Y4 điều trị VTC PGS TS trần văn huy 2018

PHÂN ĐỘ NẶNG VIÊM TỤY CẤP Nhẹ  Vừa  Biến chứng tại chỗ: dịch quanh tụy, hoại tử tụy hoặc quanh tụy nhiễm trùng hoặc không và/hoặc  Suy chức năng cơ quan thoáng qua... ERCP TRONG VIÊ

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

PGS TRẦN VĂN HUY

CHẨN ĐOÁN

 Thỏa mãn 2 trong 3 tiêu chuẩn:

 Đau bụng thượng vị, khởi phát cấp tính, dai dẳng, lan

ra sau lưng.

 Amylase và/hoặc lipase máu tăng trên 3 lần giới hạn

trên bình thường và/hoặc

 Hình ảnh đặc trưng của viêm tụy cấp nhờ phương

tiện chẩn đoán hình ảnh ổ bụng (siêu âm, CT,

MRI,…)

2

NGUYÊN NHÂN

 Siêu âm qua thành bụng nên được làm ở tất cả BN

 Hai nguyên nhân thường gặp nhất là sỏi mật (40-70%) và rượu (25-35%) [1,2,3].

 Nếu có sỏi túi mật -> cắt túi mật -> hạn chế VTC tái phát

và nhiễm trùng đường mật [4,5].

 VTC do rượu thường là hậu quả của 1 quá trình sử

dụng rượu nhiều (>50g/ngày [6]) và kéo dài >5 năm [7]

1 Lankisch PG et al., Dig Dis Sci 2001, 46: 2470 – 4.

2 Gullo I et al., Pancreas 2002, 24: 223 – 7.

3 Lowenfels AB et al., Curr Gastroenterol Rep 2009, 11: 97 – 103.

4 Moreau JA et al., Mayo Clin Proc 63, 466: 1988.

5 Yadav D et al., Am J Gastroenterol 2012, 107: 1096 – 103.

6 Steinberg W, Tenner S, New Engl J Med 1994, 330: 1198 – 210.

7 Ammann RW, Intern Med 2001, 40: 368 – 75.

3

 SÂ doppler màu cho phép phát hiện giả phình

mạch máu trong nang giả tụy

 MRI, Siêu âm nội soi (EUS): tốt hơn CT trong

chẩn đoán viêm tụy cấp do sỏi đường mật

 CT phát hiện tốt chảy máu và tắc mạch

4

 CT có thuốc và MRI nên được làm ở BN:

 Chẩn đoán chưa rõ ràng

 LS không cải thiện trong 48-72h đầu (còn đau, sốt,

buồn nôn, chưa ăn được…)

 Đánh giá biến chứng (CAD 2016: tốt nhất trong

48-72h sau khi khởi phát cơn đau)

5

CHẨN ĐOÁN

 JPN 2015 cho phép chẩn đoán bằng que thử

trypsinogen-2 trong nước tiểu cũng cho hiệu quảcao

 Phù hợp với cơ sở y tế không có XN sinh hóa

 Không cần lấy máu

 Nhanh: 5-10 phút

 Khả năng chẩn đoán tương đương xét nghiệm men tụy

6

NGUYÊN NHÂN

Các khuyến cáo của ACG 2013:

 Viêm tụy cấp do triglyceride khi TG >1.000 mg/dl

(11,29 mmol/l) sau khi đã loại trừ sỏi và/hoặc tiền

sử uống rượu

 BN >40 tuổi, VTC do u cần được xem xét Nhất là

ở BN VTC tái diễn nhiều lần không tìm được

nguyên nhân Có thể làm CT, MRI hay EUS

 Sử dụng nội soi để tìm nguyên nhân ở BN VTC

nên hạn chế vì nguy cơ và ích lợi chưa rõ ràng

 BN VTC không rõ nguyên nhân cần được điều trị

bởi BS chuyên ngành tiêu hóa

 BN <30 tuổi, tiền sử gia đình có bệnh lý tụy, nên

xem xét làm xét nghiệm gene

7

NGUYÊN NHÂN

 Viêm tụy cấp do triglyceride khi TG >1.000 mg/dl

(11,29 mmol/l) sau khi đã loại trừ sỏi và/hoặc tiền

sử uống rượu

 1-4% số trường hợp [1].

 Cần đánh giá lại TG đói 1 tháng sau xuất viện [2].

1 Fortson MR, Freeman SN, Webster PD, “Clinical assessment of hyperlipidmeic pancreatitis”,

Am J Gastroenterol 1995, 90: 2134 – 9.

2 Yadav D, Pitchumoni CS, “Issues in hyperlipidemic pancreatitis”, J Clin Gastroenterol 2003,

THĂM KHÁM BAN ĐẦU VÀ ĐÁNH GIÁ NGUY

 BN có suy chức năng cơ quan cần được điều trị tại

ICU hoặc phòng cấp cứu

9

ACG 2013:

PHÂN ĐỘ NẶNG VIÊM TỤY CẤP

 Nhẹ

 Vừa

 Biến chứng tại chỗ: dịch quanh tụy, hoại tử tụy hoặc

quanh tụy (nhiễm trùng hoặc không) và/hoặc

 Suy chức năng cơ quan thoáng qua (<48h).

 Có thể làm nặng thêm bệnh lý nền kèm theo nhưng

DỰ ĐOÁN ĐỘ NẶNG VIÊM TỤY CẤP

 ACG 2013: không cần thiết dựa vào các bảng điểm

 JPN 2015: dùng các bảng điểm để đánh giá, lặp lại

nhiều lần sau 24h, 48h, 7 ngày

DỰ ĐOÁN ĐỘ NẶNG VIÊM TỤY CẤP

 BUN (mg/dl) = Urea (mg/dl) / 2.1428

 BUN (mg/dl) = Urea (mmol/l) / 0.357 12

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Các khuyến cáo của ACG 2013:

 Bù dung dịch tinh thể đẳng trương tích cực

(250-500ml/h) ngay trong 12-24h đầu có nhiều lợi ích,

sau 24h ít có lợi hơn

 Ở bệnh nhân mất dịch nhiều, có mạch nhanh và

huyết áp hạ, nên bù dịch nhiều và liên tục

 Nên dùng Ringer Lactat

 Lượng dịch bù cần được đánh giá mỗi 6h lúc nhập

viện và tiếp tục trong 24-48h sau đó Mục đích

của bù dịch tích cực là để giảm BUN, HCT,

creatinin

13

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

 Bù dung dịch tinh thể đẳng trương tích cực

(250-500ml/h) ngay trong 12-24h đầu có nhiều lợi ích,

sau 24h ít có lợi hơn

 BN VTC thường hay giảm thể tích tuần hoàn do

nhiều yếu tố nguy cơ như nôn, không nuôi dưỡng

đường miệng, tràn dịch khoảng kẽ (do tăng tính thấm

thành mạch), suy hô hấp tiến triển, ra mồ hôi.

 Giả thuyết: Hiệu ứng bệnh lý của các vi mạch + phù

của tụy viêm -> giảm vận tốc dòng máu -> chết tế bào,

hoại tử, sự tiết men tụy sẽ tăng [*].

 JPN 2015: 150-600ml/h tùy theo tình trạng sốc

hay mất nước

* Takeda K, Mikami Y, Fukuyama S et al., “Pancreatic ischemia associated with vasospasm in the

early phase of human acute necrotizing pancreatitis”, Pancreas 2005, 30: 40 – 9.

14

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

 Nên dùng Ringer Lactat hơn nước muối sinh lý

 Ít dẫn tới SIRS hơn [1].

 Trong một số bệnh lý khác, khi bù dịch với lượng lớn,

Ringer Lactat đạt được sự cân bằng điện giải tốt hơn

và cải thiện kết cục bệnh nhân [2,3].

 Giả thuyết: Toan chuyển hóa do tăng quá cao Cl - [1].

1 Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH et al., “Lactated Ringer’s solution reduces systemic inflammation

compared with saline in patients with acute pancreatitis”, Clin Gastroenterol Hepatol 2011, 9: 710 – 7.

2 Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS et al., “Effects of normal saline vs lactated Ringer’s during

renal transplantation”, Renal Fail 2008, 30: 535 – 9.

3 Cho YS , Lim H , Kim SH, “Comparison of lactated Ringer’s solution and 0.9% saline in the

treatment of rhabdomyolysis induced by doxylamine intoxication”, Emerg Med J 2007, 24: 276 – 80.

15

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

 Lượng dịch bù cần được đánh giá mỗi 6h lúc nhập

viện và tiếp tục trong 24-48h sau đó Mục đích

của bù dịch tích cực là để giảm BUN

 Theo dõi qua CVP, ITBV

 Giảm BUN: tăng tưới máu thận

 Giảm HCT: giảm độ đậm đặc của máu

 Duy trì creatinin ở mức bình thường

 Bệnh nhân không đáp ứng với bù dịch tích cực trong

6-12h đầu có thể không cần tiếp tục bù dịch

 Thể tích dịch đã bù tính đến 48h sau nhập viện không

ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân

 Lưu ý người già, có bệnh lý tim mạch hoặc bệnh thận

mạn để tránh quá tải thể tích, phù phổi và hội chứng

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

 JPN 2015: Ngừng bù dịch tích cực khi

 HA động mạch trung bình ≥ 65mmHg và

 Lượng nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h

-> Giảm dần lượng dịch cũng như tốc độ bù dịch, điều

chỉnh lượng dịch bù để duy trì các thông số trên.

 JPN 2015: dùng giảm đau trong viêm tụy cấp

không ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị,

nhưng chưa có khuyến cáo cụ thể loại thuốc nào

thực sự có ích

17

ERCP TRONG VIÊM TỤY CẤP

Các khuyến cáo của ACG 2013:

 BN VTC đồng thời viêm đường mật nên được làm

ERCP trong vòng 24h kể từ khi nhập viện

 ERCP không cần làm sớm ở BN VTC do sỏi nếu

không có bằng chứng LS và CLS cho thấy đang có

tình trạng tắc nghẽn đường mật

 Nếu không có viêm đường mật và/hoặc vàng da,

nếu nghi ngờ VTC do sỏi thì nên dùng MRCP

hoặc EUS hơn là ERCP để chẩn đoán

 Stent ống tụy và/hoặc NSAID đặt hậu môn nên

được dùng để giảm nguy cơ VTC nặng sau ERCP

VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH TRONG VIÊM TỤY

CẤP

Các khuyến cáo của ACG 2013:

 Nên dùng KS ở BN có nhiễm trùng ngoài tụy:

viêm đường mật, nhiễm trùng catheter, nhiễm

trùng huyết, nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi

 Không dùng KS dự phòng ở BN VTC nặng

 Không dùng KS ở BN có hoại tử vô khuẩn để

ngăn dẫn tới hoại tử có nhiễm khuẩn

>< JPN 2015: dùng KS dự phòng trong VTC nặng

hoặc có hoại tử làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và

biến chứng nhiễm trùng Nhưng làm tăng khả năng

nhiễm nấm khi dùng KS phổ rộng

19

VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH TRONG VIÊM TỤY

CẤP

Các khuyến cáo của ACG 2013:

 Xem xét hoại tử là có nhiễm khuẩn nếu BN không

cải thiện sau 7-10 ngày nhập viện Cần làm:

 FNA dưới CT: nhuộm gram và nuôi cấy hoặc

 Dùng KS theo kinh nghiệm (CAD 2016: hay gặp

Escherichia coli, Bacteroides sp., Enterobacter sp.,

Klebsiella sp và Streptococcus faecalis; Staphylococcus

epidermidis và Staphylococcus aureus).

 Ở BN có hoại tử có nhiễm khuẩn, các KS xuyên qua

được chỗ hoại tử như carbapenems, quinolones và

metronidazole có lợi trong trì hoãn can thiệp hoặc

thỉnh thoảng giúp hoàn toàn không cần can thiệp

ngoại khoa

 Không dùng thuốc chống nấm kèm theo KS dự

DINH DƯỠNG TRONG VIÊM TỤY CẤP

Các khuyến cáo của ACG 2013:

 Trong VTC nhẹ, có thể cho ăn ngay khi hết buồn

nôn, nôn và đau bụng

 Trong VTC nhẹ, bắt đầu ăn với thức ăn đặc ít mỡ

hoặc chế độ ăn lỏng có độ an toàn như nhau

 Trong VTC nặng, nên nuôi dưỡng qua sonde để

tránh nhiễm trùng Nuôi dưỡng TM nên tránh

trừ khi không có sonde ruột, dung nạp kém hoặc

không đủ nhu cầu năng lượng

 Sonde mũi-dạ dày và mũi-hỗng tràng có cùng

hiệu quả và độ an toàn

21

TRONG VIÊM TỤY CẤP NHẸ

 Trước đây: nhịn ăn hoàn toàn [1] đến khi:

 Hết đau bụng hoặc

 Men tụy trở về bình thường hoặc

 Hình ảnh viêm tụy biến mất [2]

-> Giảm nhu động ruột -> Teo các tuyến tiết nhầy -> Tăng biến chứng nhiễm trùng do vi khuẩn di chuyển trong lòng ruột

 Hiện nay: cho ăn sớm (JPN 2015: trong vòng ít nhất 48h sau nhập viện)

 Giảm thời gian nằm viện

 Giảm biến chứng nhiễm trùng

 Giảm diễn tiến nặng và tử vong

1 Steinberg W, Tenner S, “Medical progress: acute pancreatitis”, New Engl J Med 1994, 330: 1198 – 210.

2 Banks PA, Freeman ML, “Practice guidelines in acute pancreatitis”, Am J Gastroenterol 2006, 101: 2379 – 400.

22

TRONG VIÊM TỤY CẤP NẶNG

 Tránh nuôi dưỡng qua đường TM để tránh biến

chứng nhiễm trùng [1]

 Sonde mũi-dạ dày và mũi-hỗng tràng có cùng

hiệu quả và độ an toàn

 Sonde mũi-dạ dày cũng an toàn trong viêm tụy cấp đã

được dự đoán nặng [2].

 Sonde mũi-dạ dày đặt dễ hơn sonde mũi-tá tràng (cần

có X quang hoặc nội soi) và rẻ tiền hơn.

1 Banks PA, Freeman ML, “Practice guidelines in acute pancreatitis”, Am J Gastroenterol

2006, 101: 2379 – 400.

2 Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV, “A randomized controlled trial of enteral versus

parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a signifcant

reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition”,

Dig Surg 2006, 23: 336 – 45.

23

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG VIÊM TỤY

CẤP

Các khuyến cáo của ACG 2013:

 Trong VTC nhẹ, nên cắt túi mật nếu có sỏi túi

mật nhằm dự phòng VTC tái phát Nếu có chống

chỉ định, có thể làm ERCP cắt cơ vòng Oddi

 Trong VTC hoại tử do bệnh lý đường mật, cắt túi

mật cần trì hoãn để dự phòng nhiễm trùng cho

đến khi tình trạng viêm giảm, các ổ dịch biến mất

hoặc ổn định

 Nang giả tụy, hoại tử tụy và/hoặc ngoài tụy không

có triệu chứng thì không bắt buộc can thiệp bất

kể vị trí, kích thước và/hoặc sự lan rộng

24

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG VIÊM TỤY

CẤP

Các khuyến cáo của ACG 2013:

 Ở BN có hoại tử do nhiễm trùng đang ổn định,

dẫn lưu bằng phẫu thuật, X quang và/hoặc nội soi

nên được trì hoãn sau 4 tuần để tổn thương hoại

tử vách hóa và phần bên trong chỗ vách hóa trở

nên hóa lỏng

 Ở BN có hoại tử do nhiễm trùng có triệu chứng,

các thủ thuật xâm nhập tối thiểu để cắt bỏ chỗ

hoại tử được ưu tiên hơn mổ hở

25