Hoàn thiện công tác quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại bảo hiểm xã hội tỉnh quảng bình

Hiện nay, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang hoàn thiện dữ liệu mà người dân trên toàn quốc đã thực hiện việc kê khai lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT, dữ liệu sẽ là cơ sở để quản lý đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

LÊ KHẮC CHÍ

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU

BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TẠI BẢO HIỂM

XÃ HỘI TỈNH QUẢNG BÌNH

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

MÃ SỐ: 8310110

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHAN VĂN HÒA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa học của PGS TS Phan Văn Hòa Các nội dung nghiên cứu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài tiệu tham khảo

Ngoài ra, trong luận văn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như

số liệu của các tác giả khác, cơ quan tổ chức khác đều có trích dẫn và chú thích nguồn gốc./

Tác giả luận văn

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu mặc dù gặp nhiều khó khăn, song tôi đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các thầy, cô giáo, lãnh đạo cơ quan, bạn

bè, đồng nghiệp, các đơn vị, cá nhân liên quan và gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi

để tôi hoàn thành luận văn này

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo PGS.TS Phan Văn Hòa đã nhiệt tình hướng dẫn đầy trách nhiệm, chỉ bảo, tham gia

ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắc phục, vượt qua khó khăn trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn chỉnh bản luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Trường Đại học Kinh tế - Đại học Huế đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức, truyền đạt những kinh nghiệm trong quá trình tôi học lớp cao học để tôi ứng dụng vào nội dung của bản luận văn

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ, công chức, viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới các cơ quan, đơn vị, cá nhân đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin, dữ liệu, nghiên cứu luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, cổ vũ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng nỗ lực, tìm tòi, nghiên cứu để hoàn thiện luận văn, tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất mong nhận được những đóng góp tận tình của quý thầy cô, các nhà khoa học và các bạn./

TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

Họ và tên học viên: LÊ KHẮC CHÍ

Chuyên ngành: Quản lý kinh tế; Mã số:80 34 04 10

Niên khóa: 2017 – 2019

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHAN VĂN HÒA

Tên đề tài: HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ HỘ

GIA ĐÌNH TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG BÌNH

1 Mục đích và đối tượng nghiên cứu:

1.1 Mục tiêu chung

Trên cơ sở phân tích thực trạng công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình giai đoạn 2016 - 2018, đề xuất hệ thống giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Quảng Bình trong thời gian đến

1.2 Mục tiêu cụ thể

Hệ thống hóa những vấn đề lý luận và thực tiễn về quản lý thu BHYT hộ gia đình; Phân t ch thực trạng quản lý thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình giai đoạn 2016 – 2018; Đề xuất các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại tỉnh Quảng Bình đến năm 2025

1.3 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Những vấn đề lý luận và thực tiễn liên quan đến công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình

2 Các phương phương nghiên cứu đã sử dụng

2.1 Thu thập thông tin, số liệu

2.2 Phương pháp tổng hợp và phân tích bao gồm một số phương pháp cụ

thể: Phương pháp khảo cứu tài liệu, Phương pháp phân tổ, Phương pháp thống kê

mô tả so sánh, Phương pháp điều tra phỏng vấn trực tiếp, Phương pháp chuyên gia, Phương pháp dự báo…

3 Kết quả nghiên cứu chính và kết luận

Thực hiện đề án này thể hiện quyết tâm từng bước hoàn thiện công tác quản

lý thu BHYT Hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình đến năm 2025 Tiến tới thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo đường lối của Đảng và Nhà nước

Khi tham gia BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn khi điều trị tại các cơ

sở y tế BHYT mang t nh nhân đạo cao cả, tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội theo phương châm “ mình vì mọi người, mọi người vì mình”./

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

TÓM LƯỢC LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

MỤC LỤC v

DANH MỤC BẢNG ix

PHẦN I MỞ ĐẦU 1

1 T nh cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 3

3 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu 3

4 Phương pháp nghiên cứu 3

5 Kết cấu luận văn 5

PHẦN II NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 6

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU BHYT 6

1.1 Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế hộ gia đình 6

1.1.1 Một số khái niệm 6

1.1.2 Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, BHYT hộ gia đình 9

1.1.3 Vai trò và sự cần thiết của phát triển BHYT hộ gia đình 10

1.1.4 Đặc điểm của bảo hiểm y tế hộ gia đình 13

1.2 Cơ sở lý luận về quản lý thu BHYT hộ gia đình 15

1.2.1 Công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình 15

1.2.2 Vai trò công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình 15

1.2.3 Nội dung công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình 19

1.2.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình 23

1.3 Kinh nghiệm thực tiễn công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại một số địa phương trong nước 25

NG ĐẠ

I H ỌC

KINH

TẾ HU

Ế

1.3.1 Kinh nghiệm thực hiện BHYT HGĐ tại tỉnh Vĩnh Phúc 26

1.3.2 Kinh nghiệm thực hiện BHYT HGĐ tại tỉnh Lạng Sơn 28

1.3.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Quảng Bình 30

CHƯƠNG 2.THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU BHYT HỘ GIA ĐÌNH TẠI BHXH TỈNH QUẢNG BÌNH 32

2.1 Tổng quan về BHXH tỉnh Quảng Bình 32

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Quảng Bình 32

2.1.2 Tổ chức bộ máy BHXH tỉnh Quảng Bình 32

2.1.3 Chức năng nhiệm vụ 34

2.1.4 Tổ chức nhân sự của BHXH tỉnh 38

2.1.5 Kết quả hoạt động của BHXH tỉnh trong thời gian qua 38

2.2 Nội dung công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình 46

2.2.1 Tổ chức bộ máy quản lý thu BHYT hộ gia đình 46

2.2.2 Công tác lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình 48

2.2.3 Công tác quản lý đối tượng hộ gia đình tham gia 49

2.2.4 Công tác quản lý số thu, số chi quỹ BHYT hộ gia đình 51

2.2.5 Công tác quản lý hoạt động của hệ thống đại lý thu BHYT hộ gia đình 52

2.2.6 Công tác quản lý thu nộp BHYT hộ gia đình 56

2.2.7 Công tác quản lý cơ sở khám chữa bệnh BHYT 57

2.2.8 Công tác cải cách thủ tục hành ch nh, ứng dụng công nghệ thông tin, nâng cao chất lượng phục vụ 61

2.2.9 Công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia thu BHYT hộ gia đình62 2.2.10 Công tác kiểm tra, giám sát 67

2.2.11 Công tác xử lý khiếu nại 68

2.3 Kết quả khảo sát về bảo hiểm y tế hộ gia đình tại huyện, thị xã, thành phố 69

2.3.1 Về độ tuổi trung bình của đối tượng khảo sát 70

2.3.2 Nghề nghiệp người được khảo sát 70

2.3.3 Nguồn thông tin được tiếp cận về ch nh sách bảo hiểm y tế 71

2.3.4 Tình hình tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng khảo sát 72

NG ĐẠ

I H ỌC

KINH

TẾ HU

Ế

2.3.5 Hiểu biết của người dân về bảo hiểm y tế hộ gia đình 73

2.3.6 Hiểu biết của người dân về mức đóng 74

2.3.7 Hiểu biết của người dân về giảm trừ mức đóng 74

2.3.8 Hiểu biết của người dân về phương thức đóng 75

2.3.9 Sự sẵn sàng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình 76

2.3.10 Sự trợ giúp khi không may gặp rủi ro về sức khỏe 77

2.3.11 Tổ chức Đại lý thu trên địa bàn 78

2.3.12 Kết quả khảo sát đối với các nhân viên Đại lý thu 79

2.4 Đánh giá chung 82

2.4.1 Những mặt đã đạt được 82

2.4.2 Những mặt còn tồn tại và nguyên nhân 84

2.4.3 Nguyên nhân của những tồn tại 86

CHƯƠNG 3.GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU BHYT HỘ GIA ĐÌNH TẠI BHXH TỈNH QUẢNG BÌNH 88

3.1 Định hướng công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình 88

3.2 Mục tiêu công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình 88

3.3 Hệ thống giải pháp công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình 89

3.3.1 Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến ch nh sách, pháp luật về bảo hiểm y tế hộ gia đình 89

3.3.2 Mở rộng và nâng cao hiệu quả hoạt động của mạng lưới đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tại các xã phường thị trấn 91

3.3.3 Hoàn thiện quá trình quản lý thu BHYT hộ gia đình 91

3.3.4 Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB 92

3.3.5 Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng, quản lý Nhà nước và vai trò của các tổ chức Hội, đoàn thể 94

3.3.6 Cải cách thủ tục hành ch nh nâng cao chất lượng phục vụ người tham gia BHYT 94

PHẦN 3 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 96

1 Kết luận 96

NG ĐẠ

I H ỌC

KINH

TẾ HU

Ế

2 Kiến nghị 97 2.1 Về cơ chế ch nh sách 97 2.2 Về nâng cao chất lƣợng KCB BHYT, công tác thực hiện các chế độ, ch nh sách BHYT 98 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 99

QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA PHẢN BIỆN 1

NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA PHẢN BIỆN 2

BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA LUẬN VĂN

XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tình hình tham gia BHYT so với dân số năm 2016-2018 38

Bảng 2.2 Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đối tượng trên địa bàn 40

tỉnh Quảng Bình năm 2018 40

Bảng 2.3 Số người tham gia BHYT theo từng địa phương 42

Bảng 2.4 Kế hoạch đối tượng tham gia BHYT theo từng địa phương qua các năm49 Bảng 2.5 Tỷ lệ tham gia BHYT hộ gia đình so với dân số của tỉnh Quảng Bình 50

Bảng 2.6 Số người tham gia BHYT hộ gia đình theo từng địa phương 50

Bảng 2.7 Thu, chi quỹ BHYT đối tượng hộ gia đình năm 2017 51

Bảng 2.8 Số lượng nhân viên đại lý thu của BHXH tỉnh 53

Bảng 2.9 Thực trạng về cơ sở KCB BHYT 58

Bảng 2.10 Chi ph KCB BHYT trung bình của một số đối tượng năm 2017 trên địa bàn tỉnh Quảng Bình 60

Bảng 2.11 Số liệu các hoạt động tuyên truyền của BHXH 65

tỉnh giai đoạn 2015-2018 65

Bảng 2.12 Độ tuổi của đối tượng khảo sát 70

Bảng 2.13 Nghề nghiệp của đối tượng khảo sát 70

Bảng 2.14 Nguồn thông tin được tiếp cận về ch nh sách BHYT 71

Bảng 2.15 Tỷ lệ người có thẻ BHYT trong hộ gia đình 72

Bảng 2.16 Hiểu biết của người dân về BHYT hộ gia đình 73

Bảng 2.17 Hiểu biết của người dân về mức đóng 74

Bảng 2.18 Hiểu biết của người dân về việc được giảm trừ mức đóng 74

Bảng 2.19 Hiểu biết của người dân về phương thức đóng 75

Bảng 2.20 Sự sẵn sàng tham gia BHYT 76

Bảng 2.21 Sự trợ giúp khi không may gặp rủi ro 77

Bảng 2.22 Công tác tổ chức Đại lý thu 78

Bảng 2.23 Khảo sát các nhân viên Đại lý thu 79

Bảng 2.24 Tỷ lệ kinh ph hỗ trợ công tác thu 80

NG ĐẠ

I H ỌC

KINH

TẾ HU

Ế

Bảng 2.25.Tạo động lực đối với nhân viên Đại lý thu bằng hình thức khen thưởng 80 Bảng 2.26 Đào tạo, bồi dưỡng nhân viên Đại lý thu 81

PHẦN I MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước Pháp luật bảo hiểm y

tế (BHYT) đã có những bước trưởng thành và phát triển trong thời gian hơn 20 năm

kể từ khi Điều lệ BHYT đầu tiên của nước ta được ban hành Đặc biệt là sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 và gần đây nhất ngày 13/6/2014 Quốc hội khóa XIII đã thông qua Luật số 46/2014/QH13 Sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015, Luật có nhiều điểm mới quan trọng, thể hiện

sự nỗ lực tiến tới BHYT toàn dân của Đảng và Nhà nước, tạo điều kiện cho mọi người dân đều được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe Một trong những nội dung quan trọng là quy định về việc tham gia BHYT theo hộ gia đình

Trong những năm qua, công tác BHYT đã đạt được những thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã hội và ổn định chính trị - xã hội Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT từng bước được hoàn thiện phù hợp với phát triển kinh tế - xã hội của đất nước; số người tham gia BHYT tăng qua các năm; quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng Quỹ BHYT bước đầu đã cân đối được thu chi và có kết dư Hệ thống tổ chức Bảo hiểm xã hội Việt Nam được hình thành và phát triển, cơ bản đáp ứng yêu cầu của việc thực hiện các chế độ, chính sách BHYT

Thực hiện lộ trình bao phủ BHYT toàn dân trong ch nh sách “bảo đảm an sinh xã hội” là một trong những nhiệm vụ chiến lược trong phát triển kinh tế - xã hội của đất nước Tham gia BHYT là quyền lợi và trách nhiệm của mỗi công dân, đồng thời là trách nhiệm của nhà nước và toàn xã hội Xác định được tầm quan trọng, ngày 29/3/2013 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 -

2015 và 2020 Theo đó, Thủ tướng Chính phủ chỉ đạo yêu cầu các ngành, các địa phương và cả hệ thống chính trị triển khai đồng bộ các nhóm giải pháp nhằm thực hiện thành công đề án đã phê duyệt Như vậy, để đề án BHYT toàn dân thực thi có hiệu quả, đi vào thực tiễn cuộc sống thì yêu cầu mỗi địa phương, cơ quan chức năng liên quan phải có sự phối hợp chặt chẽ, có các giải pháp điều hành sáng tạo, hiệu quả, đặc biệt tại các đơn vị cơ sở phải tổ chức nghiên cứu, đánh giá thực trạng công tác BHYT trên địa bàn, từ đó xây dựng các giải pháp toàn diện phù hợp với đặc

điểm tình hình để thực hiện đúng lộ trình bao phủ BHYT toàn dân tại địa bàn cơ sở, góp phần thực hiện thành công Đề án Thực hiện Quyết định trên, Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình đã và đang phối hợp chặt chẽ với các cơ quan liên quan ở địa phương và tuân thủ chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, UBND tỉnh Quảng Bình triển khai thực hiện Đề án

Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, những người tham gia BHYT tự nguyện trước đây sẽ thuộc diện tham gia BHYT theo hộ gia đình từ tháng 01/2015 Thời gian qua, Chính phủ và các bộ, ngành, địa phương đã t ch cực triển khai nhiều biện pháp tuyên truyền, vận động, đầu tư ngân sách và huy động nguồn lực để tăng tỷ lệ bao phủ BHYT, đặc biệt là đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình Hiện nay, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang hoàn thiện dữ liệu mà người dân trên toàn quốc đã thực hiện việc kê khai lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT, dữ liệu sẽ là cơ sở để quản lý đối tượng tham gia BHYT, cũng như phát triển đối tượng tham gia

Ở tỉnh Quảng Bình, việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và BHYT hộ gia đình nói riêng đã được quan tâm, tổ chức thực hiện và từng bước đạt được những kết quả bước đầu Năm 2016, năm đầu tiên Hội đồng nhân dân tỉnh đưa chỉ tiêu bao phủ BHYT vào Nghị quyết về nhiệm vụ phát triển kinh tế - xã hội hằng năm của tỉnh, UBND tỉnh thành lập Ban chỉ đạo thực hiện BHXH, BHYT cấp tỉnh, cấp huyện và có các Quyết định giao chỉ tiêu bao phủ BHYT đối với cấp huyện giai đoạn 2016-2020, phấn đấu đến năm 2020 có trên 92% người dân tham gia BHYT Tuy nhiên, việc thực hiện chính sách BHYT hộ gia đình trong thời gian qua còn nhiều tồn tại, hạn chế cần tìm các giải pháp tháo gỡ: Số người dân tham gia BHYT chưa cao, tham gia chưa thường xuyên liên tục, chủ yếu là người có bệnh mãn tính

và có nguy cơ mắc bệnh cao; đối tượng tham gia BHYT chưa bền vững; Công tác tuyên truyền ch nh sách BHYT tuy đã được quan tâm song chưa làm chuyển biến thực sự về mặt nhận thức của người dân về t nh ưu việt, t nh nhân văn và t nh cộng đồng chia sẻ rủi ro của ch nh sách BHYT Do đó những giải pháp phát triển thu BHYT hộ gia đình để hoàn thành mục tiêu của BHYT toàn dân ở tỉnh Quảng Bình

trở nên cấp thiết Đây là lý do cơ bản để tôi lựa chọn đề tài: “Hoàn thiện công tác

quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình” làm

đề tài luận văn thạc sĩ

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Mục tiêu chung

Trên cơ sở phân tích thực trạng công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình giai đoạn 2016 - 2018, đề xuất hệ thống giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Quảng Bình trong thời gian đến

3 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Những vấn đề lý luận và thực tiễn liên quan đến công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình

- Phạm vi nghiên cứu

+ Không gian: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình

+ Thời gian: Nghiên cứu phân tích số liệu thực tế trong 3 năm: Từ năm 2016-2018, đề xuất giải pháp đến 2025

4 Phương pháp nghiên cứu

4.1 Thu thập thông tin, số liệu:

Thông tin, số liệu thứ cấp: được thu thập từ các cơ quan ban ngành ở Trung ương và địa phương; đặc biệt tại BHXH tỉnh Quảng Bình

Số liệu sơ cấp: được thu thập từ điều tra phỏng vấn 120 người dân tham gia BHYT; phỏng vấn 30 nhân viên làm công tác thu thu BHYT hộ gia đình, bằng bảng hỏi được thiết kế sẵn

4.2 Phương pháp tổng hợp và phân tích

- Phương pháp khảo cứu tài liệu

Nghiên cứu lý thuyết thường bắt đầu từ phân t ch các tài liệu để tìm ra cấu trúc, các xu hướng phát triển của lý thuyết Từ phân t ch lý thuyết, lại cần tổng hợp

chúng lại để xây dựng thành một hệ thống khái niệm, phạm trù tiến tới tạo thành lý thuyết khoa học mới

- Phương pháp phân tổ: Nghiên cứu sử dụng kết hợp cả 2 loại tiêu thức số lượng

và tiêu thức thuộc t nh để phân tổ theo mức thu nhập, mức ổn định của thu nhập, trình

độ học vấn, ngành nghề, khu vực cư trú của người lao động về BHXH tự nguyện, thu thập số liệu thông qua: Niên giám thống kê các năm từ 2016 đến năm 2018; các báo cáo kết quả thực hiện chính sách BHXH tự nguyện các năm từ 2016 đến năm 2018 của BHXH tỉnh Quảng Bình; các giáo trình, tạp ch , công trình và đề tài khoa học Đây là nguồn thông tin cơ bản có t nh pháp lý cao và được sử dụng xuyên suốt đề tài nhằm thực hiện các mục tiêu nghiên cứu của luận văn đặt ra

- Phương pháp thống kê mô tả so sánh: So sánh hai nhóm đối tượng đang tham gia và chưa tham gia BHYT hộ gia đình, so sánh lao động giữa các khu vực, lĩnh vực hoạt động kinh tế để thấy sự khác nhau cơ bản về mức thu nhập, trình độ học vấn, nhận thức về BHYT hộ gia đình và những ý kiến đánh giá của

họ về chính sách BHYT hộ gia đình, công tác thông tin tuyên truyền, kỹ năng khai thác của các hệ thống Đại lý thu, kỹ năng thuyết trình, tổ chức Hội nghị tuyên truyền, khai thác của BHXH cấp huyện

- Phương pháp điều tra phỏng vấn trực tiếp

Điều tra là phương pháp dùng những câu hỏi nhất loạt đặt ra cho một số lớn người nhằm thu được số những ý kiến chủ quan của họ về một vấn đề nào đó

Điều tra là phương pháp khảo sát một nhóm đối tượng trên một diện rộng nhằm phát hiện những quy luật phân bố, trình độ phát triển, những đặc điểm về mặt định t nh và định lượng của các đối tượng cần nghiên cứu Các tài liệu điều tra được

là những thông tin quan trọng về đối tượng cần cho quá trình nghiên cứu và là căn

cứ quan trọng để đề xuất những giải pháp khoa học hay giải pháp thực tiễn

- Phương pháp chuyên gia là phương pháp điều tra qua đánh giá của các chuyên gia về vấn đề, một sự kiện khoa học nào đó Là phương pháp sử dụng tr tuệ, khai thác ý kiến đánh giá của các chuyên gia có trình độ cao để xem xét, nhận định một vấn đề, một sự kiện khoa học để tìm ra giải pháp tối ưu cho vấn đề, sự kiện đó.Phương pháp chuyên gia rất cần thiết cho người nghiên cứu không chỉ trong quá trình nghiên cứu mà còn cả trong quá trình nghiệm thu, đánh giá kết quả, hoặc

thậm chí cả trong quá trình đề xuất giả thuyết nghiên cứu, lựa chọn phương pháp nghiên cứu, củng cố các luận cứ… , có ý nghĩa kinh tế, nó tiết kiệm về thời gian, sức lực, tài ch nh để triển khai nghiên cứu Tuy nhiên nó chủ yếu dựa trên cơ sở trực cảm hay kinh nghiệm của chuyên gia, vì vậy chỉ nên sử dụng khi các phương pháp không có điều kiện thực hiện, không thể thực hiện được hoặc có thể sử dụng phối hợp với các phương pháp khác

- Phương pháp dự báo: Căn cứ kết quả dự báo biến động trong dân số, lao động trên địa bàn tỉnh, phối hợp với các cơ quan, ban ngành có liên quan để thống kê, phân tích, dự báo, nhằm xây dựng và giao kế hoạch khai thác phù hợp với tiềm năng của từng địa phương để khai thác có hiệu quả, tăng nhanh đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình hằng năm và đề xuất giải pháp đến 2025

5 Kết cấu luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục và danh mục tài liệu tham khảo, nội dung chính của luận văn được kết cầu gồm 3 chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình Chương 2: Thực trạng công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Quảng Bình

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Quảng Bình

PHẦN II NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ

CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU BHYT 1.1 Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế hộ gia đình

1.1.1 Một số khái niệm

1.1.1.1 Bảo hiểm y tế

Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đ ch chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài ch nh để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật, nội dung các khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn tạo nên một quỹ chung

để cùng nhau chia sẽ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”

BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995” - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [18]

Mặc khác BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH [22]

Ở Việt Nam, “…BHYT là một đổi mới trong lĩnh vực y tế góp phần giảm bớt dần sự phân biệt giàu nghèo trong KCB, phát huy t nh nhân đạo cộng đồng trong đời sống xã hội, đảm bảo thực hiện công bằng văn minh xã hội…” Quỹ BHYT là nguồn kinh phí quan trọng cấu thành ngân sách của ngành y tế

Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đ ch lợi nhuận do Nhà nước

tổ chức thực hiện” [12]

+ Giai đoạn từ 15/8/1992 đến 13/8/1998: BHYT được hình thành theo Nghị

định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) BHYT Việt Nam là hệ thống tổ chức thực hiện chính sách xã hội, tổ chức bộ máy

gồm có: ở Trung ương có BHYT Việt Nam, trực thuộc Bộ Y tế, chịu trách nhiệm chỉ đạo chuyên môn về BHYT; tại các tỉnh, thành phố có BHYT tỉnh, thành phố, trực thuộc Sở Y tế và chịu sự giám sát, chỉ đạo của Hội đồng quản trị BHYT tỉnh,

do Phó chủ tịch UBND tỉnh, phụ trách khối văn xã, làm Chủ tịch Hội đồng BHYT được tổ chức theo mô hình đa quỹ, phân tán theo tỉnh

+ Giai đoạn từ 13/8/1998 đến 01/01/2003: Chính phủ có Nghị định số

58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 ban hành Điều lệ BHYT, thay thế Nghị định số 299/HĐBT, BHYT được tổ chức theo mô hình đơn quỹ và được phân cấp và phân quyền mạnh Cụ thể: Ở Trung ương có BHYT Việt Nam Chỉ đạo, giám sát các hoạt động của BHYT Việt Nam có Hội đồng quản lý BHYT Việt Nam BHYT các tỉnh, thành phố trực thuộc BHYT Việt Nam

+ Giai đoạn từ 01/01/2003 đến 30/6/2009: Đến ngày 01/01/2003, thực hiện

Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg và Nghị định số 100/2002/NĐ-CP của Chính phủ

Tổ chức BHYT sát nhập vào tổ chức BHXH, tổ chức theo mô hình đơn quỹ, hợp nhất với các quỹ BHXH khác, cụ thể: hệ thống BHXH thống nhất theo ngành dọc từ Trung ương đến địa phương BHXH Việt Nam trực thuộc Chính phủ, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc BHXH Việt Nam

+ Giai đoạn từ 01/7/2009 đến nay: Lần đầu tiên ch nh sách BHYT được luật

hóa, tạo nên khung pháp lý cơ bản, tạo điều kiện thuận lợi đẩy nhanh việc phát triển BHYT Luật BHYT cũng đã quy định rõ lộ trình tiến tới BHYT toàn dân là phải thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân Điều đó chứng tỏ, tài chính cho KCB từ các nguồn khác nhau sẽ từng bước được thay thế bởi nguồn tài chính chủ yếu từ quỹ BHYT, Nhà nước sẽ dành nhiều hơn kinh phí từ ngân sách để hỗ trợ cho các đối tượng tham gia BHYT, làm chuyển đổi từng bước nguồn kinh phí ngân sách hỗ trợ cho người hưởng thụ dịch vụ y tế thay vì hỗ trợ cho người cung cấp dịch vụ y tế, tạo

sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân mà Đảng và Nhà nước đã định hướng phấn đấu

1.1.1.2 Bảo hiểm y tế toàn dân

BHYT toàn dân thường được hiểu là chế độ BHYT áp dụng cho toàn bộ dân

số trong một quốc gia, nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Theo Nghị quyết 58.33 của Đại hội đồng Tổ chức Y tế

Thế giới, “bảo đảm rằng hệ thống tài chính y tế có phương thức chi trả trước cho chăm sóc sức khỏe, nhằm chia sẻ rủi ro giữa các thành viên của dân số và tránh chi quá mức cho y tế dẫn đến nghèo đói do tìm kiếm dịch vụ y tế” Ở một số nước, BHYT toàn dân là chế độ chăm sóc sức khỏe miễn phí cho mọi công dân thực hiện bằng nguồn thuế của Nhà nước, hoặc chế độ BHYT xã hội do Nhà nước thực hiện cho mọi công dân của quốc gia đó Ở Việt Nam, BHYT được tiếp cận như một quyền về chăm sóc sức khỏe của công dân đi đôi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẻ trách nhiệm xã hội của cá nhân, cộng đồng, người sử dụng lao động và Nhà nước BHYT còn được xem như là một sản phẩm của sự tiến bộ xã hội, mọi người có trách nhiệm với bản thân và xã hội về chăm sóc sức khỏe, không phải chỉ dựa vào điều kiện kinh tế của chính mình, sự hỗ trợ của gia đình, người thân khi đau ốm BHYT là công cụ tạo ra sự bình đẳng trong KCB bởi quyền lợi đã được quy định bởi luật, không phải là cơ chế “xin cho” như các cơ chế miễn giảm viện phí trực tiếp cho người bệnh như đã từng áp dụng

1.1.1.3 Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế

Quản lý nhà nước bao gồm toàn bộ các hoạt động từ ban hành các văn bản luật, các văn bản mang tính luật đến việc chỉ đạo trực tiếp hoạt động của đối tượng

bị quản lý và vấn đề tư pháp đối với đối tượng quản lý cần thiết của Nhà nước Hoạt động quản lý nhà nước chủ yếu và trước hết được thực hiện bởi tất cả các cơ quan nhà nước, song có thể các tổ chức chính trị - xã hội, đoàn thể quần chúng và nhân dân trực tiếp thực hiện nếu được nhà nước uỷ quyền, trao quyền thực hiện chức năng của nhà nước theo quy định của pháp luật

Quản lý nhà nước đối với hoạt động BHYT là quá trình nhà nước sử dụng trong phạm vi quyền lực của mình tác động có tổ chức và điều chỉnh vào các quan hệ nảy sinh trong hoạt động BHYT nhằm đảm bảo cho hoạt động BHYT diễn ra theo đúng quy định của pháp luật, và thực hiện đúng chức năng nhiệm vụ của BHYT

Quản lý nhà nước đối với hoạt động BHYT là một quá trình từ việc xây dựng, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT; Tuyên truyền, phổ biến, chế độ, chính sách pháp luật về BHYT; Tổ chức thực hiện chiến lược, chế độ, chính sách về BHYT đến việc tổ chức bộ máy thực hiện cũng như thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về BHYT

1.1.1.4 Khái niệm về BHYT hộ gia đình

Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Luật BHYT Sửa đổi, bổ sung một số điều, những người tham gia BHYT tự nguyện trước đây sẽ thuộc diện tham gia BHYT theo hộ gia đình từ tháng 01/2015 Khoản 7 Điều 2 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT cũng quy định: “Hộ gia đình tham gia BHYT (sau đây gọi chung là hộ gia đình) bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú” và tại Khoản 3 Điều 8 có nêu rõ UBND cấp xã có trách nhiệm lập danh sách người tham gia BHYT hộ gia đình Tại Khoản 1 điều 13 Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định Bộ Y tế có trách nhiệm hướng dẫn UBND cấp xã lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT

1.1.2 Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, BHYT hộ gia đình

Phát triển BHYT toàn dân là 100% dân số trong một quốc gia tham gia BHYT, phát triển BHYT toàn dân công bằng trong chăm sóc sức khỏe

- Thứ nhất, đó là cam kết chính trị mạnh mẽ với mục tiêu chăm sóc sức toàn dân Trước hết là thực hiện hoàn thiện các hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT Huy động sức mạnh của cả hệ thống chính trị trong công tác chỉ đạo và tổ chức thực hiện, đổi mới chính sách tài chính y tế bảo đảm ngân sách đóng BHYT cho nhóm đối tượng chính sách và những người yếu thế trong xã hội

- Thứ hai, thực hiện BHYT toàn dân phải tuân thủ chiến lược mở rộng từng bước, xây dựng lộ trình cho từng nhóm đối tượng và mở rộng đối tượng bền vững

- Thứ ba, thay đổi nhận thức của người dân về BHYT thông qua chế tài và truyền thông, phải thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân và có chế tài cưỡng chế đối với hành vi trốn tránh tham gia, đồng thời tăng cường thông tin, truyền thông, vận động, giáo dục với nhiều hình thức phù hợp với từng nhóm đối tượng và điều kiện tiếp cận thông tin

- Thứ tư, nâng cao nâng lực và quản trị chất lượng dịch vụ BHYT đào tạo liên tục Xây dựng, triển khai chương trình chất lượng KCB tiêu chuẩn chất lượng đối với cơ sở KCB BHYT, tăng cường đầu tư nâng cao hiệu quả KCB tại tuyến BHYT cơ sở

- Thứ năm, phát triển công nghệ thông tin, ứng dụng sâu rộng trong quản lý thu và chi trả

Để đạt được BHYT toàn dân, ngoài các đối tượng theo Luật BHYT được phân loại theo từng nhóm:

- Nhóm 1, do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: Cơ quan nhà nước, đơn vị vũ trang nhân dân; Tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp; Đơn vị sự nghiệp công lập và ngoài công lập; Doanh nghiệp

- Nhóm 2, do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: Người hưởng lương hưu; Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động; người từ

đủ 80 tuổi trở lên; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

- Nhóm 3, do NSNN đóng, bao gồm: Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới

6 tuổi; Người thuộc hộ gia đình nghèo; Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn

- Nhóm 4, được NSNN hỗ trợ mức đóng, bao gồm: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên; Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình

- Nhóm 5, tham gia BHYT theo hộ gia đình, bao gồm: Toàn bộ những người

có tên trong sổ hộ khẩu, người có tên trong sổ tạm trú Đây là nhóm có tỷ lệ tham gia BHYT thấp nhất, đối tượng chưa tham gia BHYT còn rất lớn

1.1.3 Vai trò và sự cần thiết của phát triển BHYT hộ gia đình

1.1.3.1.Vai trò của BHYT hộ gia đình

Hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó

là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khỏe mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người

có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau Đảm bảo tính công bằng trong xã hội, an sinh xã hội nên cần phải phát triển BHYT

cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí KCB, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT BHYT có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:

- Thứ nhất: BHYT chính là biện pháp để xóa đi sự bất công giữa người giàu

và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT BHYT mang t nh nhân đạo cao cả và được xã hội hóa theo nguyên tắc

- Thứ ba: BHYT ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về t nh nhân đạo theo phương châm: “lá lành đùm lá rách”

- Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư

- Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ NSNN

- Thứ sáu: Chi tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độ phát triển của nước đó

- Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”

- Thứ tám: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế

Như vậy, BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong KCB

1.1.3.2 Sự cần thiết khi tham gia BHYT hộ gia đình

BHYT ra đời xuất phát từ nhu cầu tất yếu của con người về một cơ chế mang tính xã hội trên diện rộng với sự đảm bảo của Nhà nước để chia sẻ tổn thất khi ốm đau, bệnh tật Cho tới nay, BHYT được xem như một công cụ tương trợ cộng đồng

văn minh, phổ biến và hữu hiệu nhất để nhân loại phòng ngừa và chống chọi với những rủi ro sức khỏe - vốn là loại rủi ro thường xuyên của con người BHYT góp phần quan trọng đảm bảo quyền con người trong lĩnh vực sức khỏe, giúp người dân

mở rộng cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế, chống lại bệnh tật, đói nghèo, qua đó thực hiện An sinh xã hội, phát triển kinh tế quốc gia

Cũng như các đối tượng tham gia BHYT khác, người tham gia BHYT theo theo hộ gia đình được hưởng đầy đủ những quyền lợi của BHYT, được cấp thẻ BHYT để sử dụng khi KCB và hưởng các quyền lợi BHYT, được trợ cấp tài chính cho những dịch vụ KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con với mức hưởng tùy theo từng trường hợp: KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT; tự đi KCB không đúng tuyến; KCB tại cơ sở khám, chữa bệnh giáp ranh của hai tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; KCB theo yêu cầu Quyền lợi hưởng BHYT theo hộ gia đình cơ bản đầy đủ, tương đồng với những nhóm đối tượng khác tham gia BHYT, mặc dù mức phí tham gia BHYT theo hộ gia đình khá có lợi đối với các hộ gia đình Ở mức cao nhất, Quỹ BHYT có thể chi trả tới 80% chi phí KCB BHYT và bệnh nhân có thẻ BHYT chỉ cần thực hiện đồng chi trả 20% chi phí Do vậy, tham gia BHYT theo

hộ gia đình ch nh là việc mỗi cá nhân, gia đình tự bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho bản thân và tất cả các thành viên của gia đình mình

Trong xu hướng tăng cao của chi phí y tế hiện nay, cá nhân, hộ gia đình hơn lúc nào hết cần tham gia BHYT nói chung, BHYT theo hộ gia đình nói riêng Do tính chất đặc biệt của dịch vụ BHYT - chất lượng của loại dịch vụ này phụ thuộc chủ yếu vào chất lượng dịch vụ y tế, cùng với xu thế phát triển, dịch vụ y tế ngày càng tốt hơn, nhưng mức chi phí y tế cũng ngày càng tăng mạnh Việc điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế là một tất yếu khách quan, đồng thời là yêu cầu trong công cuộc đổi mới căn bản cơ chế tài chính y tế và tạo động lực quan trọng nâng cao chất lượng dịch vụ KCB Do đó, tham gia BHYT nói chung, BHYT theo hộ gia đình nói riêng, chính là một giải pháp hiệu quả để hạn chế gánh nặng tài chính khi rủi ro ốm đau, bệnh tật

Cùng với việc nhận thức rõ những trợ cấp tài chính quan trọng của BHYT đối với người tham gia BHYT theo hộ gia đình, một hiểu biết đầy đủ về quy định

việc đóng ph BHYT mang t nh “khuyến kh ch” từ Nhà nước sẽ là tạo thêm động lực thúc đẩy người dân quan tâm hơn tới việc tham gia BHYT theo hộ gia đình Hiện nay, mức đóng BHYT tối đa cho thành viên hộ gia đình bằng 4,5% mức lương

cơ sở, dần lũy thoái lần lượt theo thứ tự người cùng hộ tham gia BHYT, tới mức thấp nhất chỉ bằng 40% của 4,5% mức lương cơ sở So sánh với việc tham gia BHYT cho từng cá nhân đơn lẻ, có thể thấy rõ lợi ích kinh tế của người đóng ph BHYT khi tham gia BHYT theo hộ gia đình Nếu gia đình càng có nhiều người cùng tham gia BHYT theo hộ gia đình, chi ph mua thẻ càng giảm và mức giảm tương đối nhiều Hơn nữa, dự liệu cho trường hợp điều chỉnh mức đóng để cân đối quỹ, cộng thêm yếu tố đặc thù của căn cứ đóng BHYT theo hộ gia đình có dựa trên mức tiền lương cơ sở - là một yếu tố động, có thể được điều chỉnh, pháp luật còn có quy định về việc xác định mức đóng BHYT khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, mức tiền lương cơ sở Theo đó, khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở thì người tham gia không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại đã đóng BHYT Điều này cũng rất có lợi cho người đóng BHYT khi mà xu hướng chung của việc điều chỉnh mức đóng BHYT, mức tiền lương cơ sở thường tăng lên Về phương thức đóng, định kỳ 06 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào Quỹ BHYT Đây ch nh là một giải pháp hỗ trợ những hộ gia đình còn khó khăn về kinh tế, khi họ không thể hoặc khó có điều kiện đóng ph BHYT cho cả năm thì có thể lựa chọn đóng làm nhiều đợt trong năm Không thể phủ nhận các quy định về việc đóng ph tham gia BHYT theo hộ gia đình hiện nay thể hiện sự chia sẻ tài chính rất lớn của Quỹ BHYT đối với người dân

1.1.4 Đặc điểm của bảo hiểm y tế hộ gia đình

1.1.4.1 Về đối tượng tham gia

- Về đối tượng BHYT bắt buộc: Chính phủ quy định các nhóm đối tượng bắt buộc phải đóng BHYT từ nguồn thu nhập, một số nhóm đối tượng được Chính phủ

buộc toàn thành viên trong hộ phải tham gia (trừ các thành viên đã tham gia BHYT theo các đối tượng khác) và được giảm trừ mức đóng từng thành viên

1.1.4.2 Về mức đóng

a Mức đóng

- BHYT bắt buộc: Chính phủ quy định mức đóng BHYT các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc căn cứ vào mức thu nhập từ lương và các khoản có tính chất lương

- BHYT hộ gia đình: Mức đóng của đối tượng BHYT hộ gia đình được quy định theo từng thời kỳ, trên cơ sở quy định của Chính phủ về mức lương cơ sở từng thời kỳ Tuy nhiên, khác với các đối tượng tại các nhóm 1, 2, 3 và 4 được NSNN đóng 100% mức đóng BHYT hoặc hỗ trợ 30-70% mức đóng BHYT, thì nhóm hộ gia đình không được NSNN hỗ trợ mức đóng, lại được giảm trừ mức đóng từng người, tham gia nhiều người thì mức giảm trừ càng cao, nhằm khuyến kh ch người dân tham gia BHYT đầy đủ, cụ thể:

- Mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở do đối tượng hộ gia đình

1.1.4.3 Về quyền lợi KCB BHYT

a Quyền lợi KCB BHYT từ khi thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung:

- KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán:

+ Với KCB thông thường: 100% chi ph đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi, người

có công; Lực lượng công an nhân dân; KCB tại tuyến xã và chi ph cho 1 lần KCB

thấp hơn 15% mức lương cơ sở 95% chi ph đối với: Hưu tr , trợ cấp mất sức, dân tộc thiểu số; bảo trợ xã hội, người nghèo 80% chi ph đối với các đối tượng còn lại

+ Sử dụng DVKT cao chi phí lớn: 100% chi ph đối với trẻ em dưới 6 tuổi; một số đối tượng người có công, lực lượng Công an nhân dân 100% một số đối tượng người có công nhưng không quá 40 tháng lương cơ sở 95% đối với đối tượng hưu tr , mất sức lao động; bảo trợ xã hội; người nghèo nhưng không quá 40 tháng lương cơ sở 80% đối với các đối tượng khác nhưng không quá 40 tháng lương cơ sở

- 100% chi ph KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi ph KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương

cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến;

- KCB không đúng quy định:

+ Với KCB thông thường có trình thẻ BHYT: 100% chi ph đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB bệnh hạng III (từ ngày 01/01/2016); 60% chi ph đối với

cơ sở hạng II; 40% chi ph đối với cơ sở KCB hạng I, hạng Đặc biệt

+ Sử dụng DVKT cao, chi phí lớn có trình thẻ BHYT: 70% chi ph đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng III; 50% chi ph đối với cơ sở hạng II; 30% chi ph đối với cơ sở KCB hạng I, hạng Đặc biệt Mức thanh toán không quá 40 tháng lương cơ sở cho mỗi lần sử dụng DVKT cao, chi phí lớn

1.2 Cơ sở lý luận về quản lý thu BHYT hộ gia đình

1.2.1 Công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình

Là quản lý quỹ tài ch nh được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi ph khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi ph quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi ph hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế

Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

1.2.2 Vai trò công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình

Tham gia BHYT theo hộ gia đình là việc toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu (không bao gồm người đã khai báo tạm vắng) hoặc sổ tạm trú cùng tham gia BHYT, trừ những thành viên gia đình đã thuộc đối tượng đã tham gia BHYT thuộc

nhóm do người lao động, chủ sử dụng lao động đóng; nhóm do tổ chức BHXH đóng; các nhóm được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng BHYT Như vậy, nếu người dân không thuộc các nhóm đối tượng tham gia BHYT có sự hỗ trợ trực tiếp một phần hoặc toàn bộ ph tham gia BHYT từ người sử dụng lao động, tổ chức BHXH hay Nhà nước thì sẽ tham gia BHYT hộ gia đình bằng cách tự đóng góp ph BHYT BHYT theo hộ gia đình như là tấm “lưới đỡ” sau cùng cho những người dân chưa thuộc bất kỳ nhóm đối tượng tham gia BHYT nào khác, đảm bảo mọi người dân trong xã hội đều có cơ hội được bảo vệ bởi BHYT Vậy, tham gia BHYT theo hộ gia đình nói riêng, người dân nhận được những lợi ch gì?

Đầu tiên, vấn đề này cần được luận giải từ sự cần thiết khách quan, tầm quan trọng của BHYT Dù mới được triển khai tại Việt Nam hơn hai thập kỷ (Điều lệ BHYT được ban hành đầu tiên vào năm 1992 theo Nghị định 299-HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng ngày 15/08/1992) nhưng BHYT đã xuất hiện từ giữa thế kỷ XIX tại nước Đức với sự hình thành của mô hình BHYT Otto Von Bismack và sau đó được lan rộng, phát triển trên toàn thế giới BHYT ra đời xuất phát từ nhu cầu tất yếu của con người về một cơ chế mang t nh xã hội trên diện rộng với sự đảm bảo của Nhà nước để chia sẻ tổn thất khi ốm đau, bệnh tật Cho tới nay, BHYT được xem như một công cụ tương trợ cộng đồng văn minh, phổ biến và hữu hiệu nhất để nhân loại phòng ngừa và chống chọi với những rủi ro sức khỏe – vốn là loại rủi ro thường xuyên của con người BHYT góp phần quan trọng đảm bảo quyền con người trong lĩnh vực sức khỏe, giúp người dân mở rộng cơ hội tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế, chống lại bệnh tật, đói nghèo, qua đó thực hiện An sinh xã hội, phát triển kinh tế quốc gia

Người tham gia BHYT theo theo hộ gia đình được hưởng đầy đủ những quyền lợi của BHYT Người tham gia được cấp thẻ BHYT để sử dụng khi khám, chữa bệnh và hưởng các quyền lợi BHYT, được trợ cấp tài ch nh cho những dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con với mức hưởng tùy theo từng trường hợp: khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến; khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh giáp ranh của hai tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; khám

chữa bệnh theo yêu cầu Quyền lợi hưởng BHYT theo hộ gia đình cơ bản đầy đủ, tương đồng với những nhóm đối tượng khác tham gia BHYT, mặc dù mức ph tham gia BHYT theo hộ gia đình khá có lợi đối với các hộ gia đình Ở mức cao nhất, Quỹ BHYT có thể chi trả tới 80% chi ph khám, chữa bệnh BHYT và bệnh nhân có thẻ BHYT chỉ cần thực hiện đồng chi trả 20% chi ph Do vậy, tham gia BHYT theo hộ gia đình ch nh là việc mỗi cá nhân, gia đình tự bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho bản thân và tất cả các thành viên của gia đình mình

Trong xu hướng tăng cao của chi ph y tế hiện nay, cá nhân, hộ gia đình hơn lúc nào hết cần tham gia BHYT nói chung, BHYT theo hộ gia đình nói riêng Do

t nh chất đặc biệt của dịch vụ BHYT - chất lượng của loại dịch vụ này phụ thuộc chủ yếu vào chất lượng dịch vụ y tế, cùng với xu thế phát triển, dịch vụ y tế ngày càng tốt hơn, nhưng mức chi ph y tế cũng ngày càng tăng mạnh Việc điều chỉnh tăng giá dịch vụ y tế là một tất yếu khách quan, đồng thời là yêu cầu trong công cuộc đổi mới căn bản cơ chế tài ch nh y tế và tạo động lực quan trọng nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh Trước đây, quy định giá dịch vụ y tế t nh đủ bao gồm các yếu tố chi ph : Thuốc, vật tư trực tiếp; Điện, nước, xử lý chất thải; Duy tu, bảo dưỡng tài sản; Tiền lương, phụ cấp; Sửa chữa lớn tài sản cố định; Khấu hao tài sản; Chi ph đào tạo, nghiên cứu khoa học Gần hơn, cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp đã được đưa ra, và cùng với đó một lộ trình t nh đúng, t nh đủ giá dịch vụ công đã được thiết lập, đó là: Năm 2016, mức giá t nh đủ tiền lương; năm 2018, mức giá t nh đủ tiền lương và chi ph quản lý; năm 2020, mức giá t nh đủ tiền lương, chi ph quản lý và khấu hao tài sản Mới nhất, quy định giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc đã được ban hành và phát huy hiệu lực, tạo cơ sở pháp lý cụ thể để xác định chi ph dịch vụ y tế Việc tăng giá dịch vụ khám, chữa bệnh chắc chắn gây sức ép kinh tế không nhỏ cho cá nhân, các gia đình, đặc biệt với trường hợp bệnh nặng, điều trị dài ngày, điều kiện kinh tế hạn hẹp Do đó, tham gia BHYT nói chung, BHYT theo hộ gia đình nói riêng, ch nh là một giải pháp hiệu quả để hạn chế gánh nặng tài ch nh khi rủi ro ốm đau, bệnh tật

Cùng với việc nhận thức rõ những trợ cấp tài ch nh quan trọng của BHYT đối với người tham gia BHYT theo hộ gia đình, một hiểu biết đầy đủ về quy định

việc đóng ph BHYT mang t nh “khuyến kh ch” từ Nhà nước sẽ là tạo thêm động lực thúc đẩy người dân quan tâm hơn tới việc tham gia BHYT theo hộ gia đình Hiện nay, mức đóng BHYT tối đa cho thành viên hộ gia đình bằng 4,5% mức lương

cơ sở, dần lũy thoái lần lượt theo thứ tự người cùng hộ tham gia BHYT, tới mức thấp nhất chỉ bằng 40% của 4,5% mức lương cơ sở Cụ thể, người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất (Quy định mức giảm trừ chỉ loại trừ đối với với hộ gia đình được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng) So sánh với việc tham gia BHYT cho từng cá nhân đơn lẻ, có thể thấy rõ lợi ch kinh tế của người đóng ph BHYT khi tham gia BHYT theo hộ gia đình Nếu gia đình càng có nhiều người cùng tham gia BHYT theo hộ gia đình, chi ph mua thẻ càng giảm và mức giảm tương đối nhiều Hơn nữa, dự liệu cho trường hợp điều chỉnh mức đóng để cân đối quỹ, cộng thêm yếu tố đặc thù của căn cứ đóng BHYT theo hộ gia đình có dựa trên mức tiền lương cơ sở - là một yếu tố động, có thể được điều chỉnh, pháp luật còn có quy định

về việc xác định mức đóng BHYT khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, mức tiền lương cơ sở Theo đó, khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương

cơ sở thì người tham gia không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại đã đóng BHYT Điều này cũng rất có lợi cho người đóng BHYT khi mà xu hướng chung của việc điều chỉnh mức đóng BHYT, mức tiền lương cơ sở thường tăng lên Về phương thức đóng, định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào Quỹ BHYT Đây ch nh là một giải pháp hỗ trợ những hộ gia đình còn khó khăn về kinh tế, khi họ không thể hoặc khó có điều kiện đóng ph BHYT cho cả năm thì có thể lựa chọn đóng làm nhiều đợt trong năm (03 tháng hoặc 06 tháng một lần) Không thể phủ nhận các quy định về việc đóng ph tham gia BHYT theo hộ gia đình hiện nay thể hiện sự chia sẻ tài ch nh rất lớn của Quỹ BHYT đối với người dân

Bên cạnh những lợi ch thiết thực mà người tham gia BHYT theo hộ gia đình

có thể được nhận, tham gia BHYT theo hộ gia đình đồng thời thể hiện trách nhiệm của mỗi cá nhân và gia đình đối với xã hội, bảo đảm t nh nhân văn, tương trợ cộng

đồng, nguyên tắc chia sẻ rủi ro ngay từ trong gia đình Trước khi Luật Sửa đổi, bổ sung Luật BHYT có hiệu lực, BHYT tự nguyện vẫn còn được triển khai, hiện tượng

“lựa chọn ngược” diễn ra khá phổ biến, nhiều người dân khi có nhu cầu sử dụng đến dịch vụ y tế mới mua thẻ BHYT, hay các gia đình thường chỉ mua thẻ BHYT cho những thành viên có nguy cơ ốm đau, bệnh tật cao nhất Điều này một mặt đã làm

“méo mó” bản chất nhân văn vốn có trong BHYT cũng như không phù hợp với mục

đ ch tạo nên một kênh t ch lũy cho sức khỏe (khi khỏe mua BHYT để dành cho lúc

ốm đau, bệnh tật, người khỏe mạnh chia sẻ với người ốm yếu hơn) của ch nh sách BHYT Mặt khác, đó ch nh là một trong những nguyên nhân làm tăng thêm gánh nặng cho Quỹ BHYT, gây khó khăn cho việc cân đối tài ch nh, đảm bảo thu – chi Do vậy, quy định nghĩa vụ tham gia BHYT đối với toàn bộ thành viên hộ gia đình sẽ là một đảm bảo pháp lý để mỗi người dân, mỗi hộ gia đình xác định được động cơ đúng đắn hơn khi tham gia BHYT, thực hiện trách nhiệm đối với cộng đồng xã hội, mà trước hết

là trách nhiệm với ch nh những người thân trong cùng một hộ gia đình

Tham gia BHYT theo hộ gia đình là nghĩa vụ, nhưng điều này mang lại rất nhiều quyền lợi cho người dân theo quy định của pháp luật Hơn thế nữa, tham gia BHYT nói chung, tham gia theo nhóm hộ gia đình nói riêng thể hiện tinh thần tương thân tương ái tốt đẹp giữa các thành viên xã hội

1.2.3 Nội dung công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình

1.2.3.1 Tổ chức bộ máy quản lý thu BHYT Hộ gia đình

Thực hiện Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về ban

hành Quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; Quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định số 1599/QĐ-BHXH ngày 28/10/2016 về Ban hành quy định hoạt động đại lý thu BHXH, BHYT; Các văn bản quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH địa phương thì tổ chức bộ máy quản lý thu BHYT hộ gia đình được thành lập và quản lý chặt chẽ từ cấp tỉnh đến từng nhân viên đại lý thu,

cụ thể như sau:

- Cấp tỉnh:

+ Giám đốc BHXH tỉnh chịu trách nhiệm quản lý chung;

+ Phó Giám đốc phụ trách thu: chịu trách nhiệm trước Giám đốc về công tác quản lý và kết quả thực hiện nhiệm vụ;

+ Các phòng nghiệp vụ như: Khai thác và thu nợ, quản lý thu, kế hoạch tài

ch nh, thanh tra kiểm tra, cấp sổ thẻ, công nghệ thông tin, giám định BHYT chịu trách nhiệm trước Giám đốc về các mặt quản lý và kết quả thực hiện nhiệm vụ theo quy định của BHXH Việt Nam

- Cấp huyện:

+ Giám đốc BHXH huyện chịu trách nhiệm quản lý chung, chịu trách nhiệm toàn bộ trước Giám đốc BHXH tỉnh về thực hiện nhiệm vụ trên địa bàn huyện mình được phân công phụ trách;

+ Phó Giám đốc phụ trách thu: chịu trách nhiệm trước Giám đốc BHXH cấp huyện về công tác quản lý và kết quả thực hiện nhiệm vụ;

+ Tổ Thu, cấp sổ thẻ, kiểm tra: Xây dựng trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện dự toán thu, kế hoạch phát triển đối tượng tham gia, kế hoạch thu nợ đối với các tổ chức, cá nhân nợ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; tổ chức thực hiện kế hoạch sau khi được phê duyệt Tổ chức thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế của các tổ chức, cá nhân trên địa bàn theo quy định của pháp luật và theo phân cấp quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện ký hợp đồng với các tổ chức làm đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định; quản lý hệ thống đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo phạm vi được giao.Kiểm tra, đối chiếu danh sách, thẩm định hồ sơ đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo phân cấp; tổng hợp báo cáo số đối tượng tham gia và số thu bảo hiểm

xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện đào tạo nhân viên đại lý thu, cấp thẻ nhân viên đại lý thu theo phân cấp,

ký hợp đồng với các đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế có đủ điều kiện; kiểm tra, giám sát việc thực hiện hợp đồng Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế khi cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc tổ chức, cá nhân tham gia yêu cầu theo quy định của pháp luật và quy định của Ngành…

+ Đại lý thu: lý thu là tổ chức được cơ quan Bảo hiểm xã hội ký Hợp đồng Đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, gồm: Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn; đơn vị sự nghiệp; tổ chức ch nh trị - xã hội; tổ chức xã hội - nghề nghiệp và tổ

chức kinh tế Đối với nhân viên Đại lý thu: Là công dân Việt Nam thường trú tại Việt Nam từ đủ 18 tuổi đến không quá 70 tuổi đối với nam, đến không quá 65 tuổi đối với nữ và đang tham gia BHYT hoặc BHXH Có năng lực hành vi dân sự đầy

đủ, hiểu biết ch nh sách, pháp luật BHXH, BHYT; không vi phạm pháp luật

1.2.3.2 Công tác lập kế hoạch

Dự toán thu BHYT hộ gia đình hàng năm của BHXH tỉnh được BHXH Việt Nam giao, trên cơ sở đó BHXH tỉnh sẽ xây dựng Kế hoạch cụ thể cho BHXH các huyện, thị xã, thành phố triển khai thực hiện cụ thể:

a Đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN

- Dự kiến số đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN giao cho BHXH tỉnh căn cứ vào dân số, số lao động trên địa bàn, số lao động và dân số đã tham gia BHXH, BHYT, BHTN và khả năng phát triển đối tượng tham gia Phấn đấu hoàn thành với kết quả cao nhất về mở rộng đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN theo Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Ch nh trị, Chỉ thị số 34/CT-TTg ngày 26/12/2016 của Thủ tướng Ch nh phủ và Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 của Thủ tướng Ch nh phủ

- Căn cứ vào kết quả thực hiện năm 2017 và tốc độ tăng bình quân của 3 năm trước, dự kiến đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN năm 2018 không thấp hơn 3,5% so với số thực hiện năm 2017

b Về tiền lương làm căn cứ t nh thu

- Lương cơ sở: tiền lương cơ sở theo quy định tại Nghị đinh của Ch nh phủ

về quy định mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng

vũ trang

- Dự toán tiền lương bình quân của đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN giao cho BHXH tỉnh được xác định trên cơ sở tiền lương bình quân hàng năm, t nh tăng cơ học bình quân 03 năm trước liền kề

- Đối với người tham gia BHYT theo hộ gia đình, t nh thu theo lương cơ sở theo Nghị đinh của Ch nh phủ về quy định mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang

1.2.3.3 Công tác tuyên truyền phát triển đối tượng tham gia

Công tác truyền thông, phổ biến pháp luật về BHYT có ảnh hưởng quan trọng, nhiều mặt đối với phát triển BHYT toàn dân Trước hết truyền thông thực hiện chức năng truyền tải thông tin từ Chính phủ đến người dân về ch nh sách, cơ chế BHYT và ngược lại từ người dân đến Chính phủ về các vấn đề thực thi cơ chế ch nh sách, người dân nhận thức đầy đủ hơn về lợi ch đối với họ khi tham gia BHYT

Bên cạnh đó, truyền thông hiệu quả sẽ giúp người dân kiểm soát được các cơ quan của Chính phủ trong quá trình thực hiện chính sách BHYT toàn dân gắn với lợi

ch mà người tham gia BHYT được hưởng Đồng thời, truyền thông cũng sẽ làm cho các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT hoạt động hiệu quả hơn, quan tâm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT

Như vậy, nếu công tác truyền thông thực hiện thường xuyên, đồng bộ, thông tin đầy đủ và có định hướng mục tiêu rõ ràng sẽ hỗ trợ đắc lực cho Chính phủ đạt được mục tiêu BHYT toàn dân

1.2.3.4 Công tác tổ chức tổ chức thu và quản lý đối tượng

Thực hiện Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn, BHXH Việt Nam đã ban hành Quyết định số 1599/QĐ-BHXH ngày 28/10/2016 về quy định hoạt động Đại

lý thu BHXH, BHYT; Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 về việc ban hành quy trình thu và biểu mẫu quản lý BHXH, BHYT, BHTNLĐ-BNN; Quản lý

sổ BHXH, thẻ BHYT trong đó có công tác tổ chức thu BHYT hộ gia đình

1.2.3.5 Công tác kiểm tra, giám sát

Thực hiện Quyết định số 1518/QĐ-BHXH ngày 18/10/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về Ban hành Quy định hoạt động thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHYT, BHTN và hoạt động kiểm tra của BHXH Việt Nam TRên cơ

sở Quyết định nêu trên, hàng năm Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Bình đều ban hành

Kế hoạch thanh tra hàng năm, thanh tra chuyên đề và thanh tra đột xuất đối với các đơn vị tham gia BHXH, BHYT, BHTN và hoạt động thu BHYT hộ gia đình

1.2.3.6 Công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo

Thực hiện Quyết định số 868/QĐ-BHXH ngày 08/6/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về ban hành Quy định tiếp công dân và giải quyết khiếu nại tố cáo của BHXH Việt Nam nêu rõ: Thẩm quyền giải quyết khiếu nại đối với quyết định, hành vi về BHXH, trách nhiệm giúp người có thẩm quyền giải quyết khiếu nại, trách nhiệm phối hợp giải quyết khiếu nại Giám đốc BHXH tỉnh đều ban hành các quy định về xử lý khiếu nại, tố cáo của công dân về ch nh sách BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN của đơn vị mình Tổ chức tiếp công dân đúng lịch, đúng quy định của pháp luật về tiếp công dân và giải quyết khiếu nại, tố cáo

1.2.4 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình

1.2.4.1 Điều kiện tự nhiên

- Yếu tố địa lý: Việt Nam có khí hậu nhiệt đới ở miền Nam với hai mùa (mùa

mưa, từ giữa tháng 5 đến giữa tháng 9, và mùa khô, từ giữa tháng 10 đến giữa tháng 4) và khí hậu cận nhiệt đới ẩm ở miền Bắc với bốn mùa rõ rệt (mùa xuân, mùa

hè, mùa thu và mùa đông), còn miền trung có đặc điểm của khí hậu nhiệt đới gió mùa Do nằm dọc theo bờ biển, khí hậu Việt Nam được điều hòa một phần bởi các dòng biển và mang nhiều yếu tố khí hậu biển Độ ẩm tương đối trung bình là 84% suốt năm

- Thiên tai, dịch bệnh: Hằng năm Việt Nam luôn phải phòng chống bão và

lụt lội với 5 đến 10 cơn bão/năm, với khí hậu nhiệt đới nóng/ẩm tương đối khắc nghiệt làm cho thể chất và sức khỏe của cộng đồng dân cư không được tốt, các dịch bệnh thường bị lan truyền, tình trạng mang các bệnh nhiệt đới phổ biến do đó hầu hết người dân đều có nhu cầu khám dự phòng, KCB thường xuyên rất lớn, đây là nhân tố thúc đẩy phát triển BHYT toàn dân

- Môi trường sinh thái: Môi trường sống của các cộng đồng dân cư trực tiếp

ảnh hưởng đế sức khỏe của người dân, tình trạng ô nhiễm môi trường hiện nay đã

có những tác động không nhỏ đến phát triển BHYT toàn dân

1.2.4.2 Điều kiện hội - văn hóa

- Phân bố dân cư: Dân cư phân bố tập trung sẽ là điều kiện thuận lợi cho

phát triển mạng lưới BHXH, cơ sở KCB, truyền thông và huy động nguồn tài

ch nh thúc đẩy phát triển BHYT toàn dân, ngược lại dân cư phân bố rải rác, địa bàn khó khăn sẽ là lực cản rất lớn cho sự phát triển của BHYT toàn dân

Theo điều tra của Tổng cục thống kê (Việt Nam), năm 2015 trên toàn Việt Nam có trên 91.713,3 nghìn người, quy mô phân bố ở các vùng kinh tế - xã hội, trong đó đông dân nhất là vùng đồng bằng sông Hồng với khoảng 20.925,5 nghìn người, kế tiếp là vùng bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung với khoảng 19.658 nghìn người, thứ ba là vùng Đồng bằng sông Cửu Long với khoảng 17.590,4 nghìn người, thứ tư là vùng Đông Nam bộ 16.127,8 nghìn người, thứ năm là cùng Trung

du và vùng miền núi phía Bắc 11.803,7 nghìn người, vùng ít dân nhất là Tây Nguyên với khoảng 5.607,9 nghìn người

Cũng theo cuộc điều tra thì Việt Nam có khoảng 31.131,5 nghìn người, tương ứng với 33,94% sống ở khu vực thành thị và khoảng 60.581,8 triệu người cư trú ở khu vực nông thôn, tương ứng với 66,06% Về tỷ số giới tính trung bình hiện nay là 98 nam/100 nữ, trong đó vùng cao nhất là Tây Nguyên với 102 nam/100 nữ

và vùng thấp nhất là Đông Nam Bộ với 95 nam/100 nữ

- Cấu trúc tuổi dân số và lao động: Đối với cấu trúc dân số có tỷ trọng phụ

thuộc và chỉ số già hóa càng cao hoặc biến động theo chiều hướng tăng sẽ áp lực khó khăn cho phát triển BHYT toàn dân, do người trong độ tuổi lao động có thu nhập, sức khỏe tốt hơn chiếm tỷ trọng thấp phải gánh chi ph BHYT cho người ngoài độ tuổi lao động chưa có thu nhập hoặc thu nhập thấp với chi phí KCB cao hơn Ngược lại cấu trúc dân số có tỷ trọng phụ thuộc và chỉ số già hóa thấp, biến động theo chiều hướng giảm sẽ tạo thuận lợi cho phát triển BHYT toàn dân

- Tập quán, thói quen của cộng đồng: Tập quán về chăm sóc sức khỏe của

cộng đồng dân cư có ảnh hưởng không nhỏ đến lộ trình thực hiện BHYT toàn dân, một số cộng đồng dân cư ở vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc t người nhận thức của các đối tượng về lợi ích của chính sách BHYT còn hạn chế, chưa có thói quan

sử dụng dịch vụ BHYT, dân cư khu vực nông thôn có thu nhập thấp không sãn sàng

trích từ nguồn thu nhập cá nhân để đóng BHYT

1.2.4.3 Điều kiện kinh tế

Tốc độ tăng trưởng kinh tế, cơ cấu nền kinh tế và sự biến động về cơ cấu kinh tế là nhân tố trọng yếu thúc đẩy mục tiêu phát triển BHYT toàn dân

Kinh tế tăng trưởng nhanh, ổn định sẽ làm chỉ tiêu thu nhập bình quân của dân cư tăng lên, chất lượng cuộc sống ngày càng cao người dân có nguồn tài chính

để tham gia đóng BHYT Bên cạnh đó, kinh tế tăng trưởng ổn định, Chính phủ sẽ có nguồn ngân sách dồi dào hơn, đầu tư của Chính phủ cho lĩnh vực y tế tăng lên góp phần nâng cao chất lượng cơ sở hạ tầng và công tác KCB, thúc đẩy người dân lựa chọn chăm sóc sức khỏe thông qua dịch vụ BHYT

Chuyển dịch cơ cấu kinh tế theo hướng tỷ trọng lao động trong ngành nông, ngư, diêm nghiệp giảm, tỷ trọng lao động trong các ngành công nghiệp và dịch vụ tăng lên, số lượng tỷ trọng lao động ch nh quy tăng lên, lao động tự do giảm tạo thuận lợi cho quản lý và gia tăng đối tượng tham gia (trong đó chủ yếu là nhóm đối tượng bắt buộc) từ đó sẽ tăng nhanh tỷ lệ bao phủ về dân số tham gia BHYT

Ngược lại, kinh tế suy thoái, dân cư đông, doanh nghiệp và Chính phủ sẽ khó khăn hơn, lao động chính quy trong doanh nghiệp giảm, đây sẽ là một thách thức không nhỏ trong việc mở rộng bao phủ về dân số tham gia BHYT

lộ trình và giải pháp tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân

Đối với UBND các cấp phải thực hiện tốt vai trò quản lý nhà nước trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, đảm bảo chính sách pháp luật về BHYT phải được thực hiện nghiêm chỉnh đầy đủ trong toàn xã hội, các giải pháp của Chính phủ phải được thực thi đến tận các đơn vị cơ sở đảm bảo lộ trình mục tiêu BHYT toàn dân

1.3 Kinh nghiệm thực tiễn công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại một số địa phương trong nước

BHYT là một chính sách xã hội, là bộ phận quan trọng không thể thiếu của pháp luật về an sinh xã hội BHYT ra đời từ rất sớm và khẳng định được vị thế ở các nước có nền kinh tế phát triển Sau gần 25 năm thực hiện chính sách, pháp luật

về BHYT, trong đó Luật BHYT đã thực hiện gần 8 năm, ở nước ta số người tham gia BHYT t nh đến năm 2016 đã có 75,2 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 81,5% dân

số BHYT đã tạo ra nguồn tài chính công quan trọng cho công tác khám chữa bệnh

(KCB), cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội

Trước tiến độ bao phủ BHYT trên toàn quốc được thực hiện trong thời gian qua đạt rất khả quan, với quyết tâm của Chính phủ cần đẩy nhanh hơn nữa tỷ lệ bao phủ BHYT, toàn dân có thẻ BHYT, ngày 28/6/2016 Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 1167/QĐ-TTg về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016 – 2020, và theo đó toàn quốc đến năm 2020 tỷ lệ bao phủ được điều chỉnh từ trên 80% lên trên 90% dân số tham gia BHYT

Những yếu tố liên quan đến việc tham gia BHYT là điều kiện về kinh tế - xã hội, sự hoàn thiện và t nh đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật, cách thức tổ chức thực hiện, sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hệ thống KCB, nhận thức của các cơ quan, tổ chức, cá nhân về quyền lợi, vai trò và trách nhiệm thực thi luật BHYT Để khắc phục những tồn tại, hạn chế của các vấn đề trên đây đòi hỏi phải có giải pháp đồng bộ và cụ thể, cách thức triển khai mạnh mẽ, phù hợp với từng thời điểm phát triển kinh tế, xã hội của đất nước với sự tham gia của cả hệ thống chính trị mới đảm bảo thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân

1.3.1 Kinh nghiệm thực hiện BHYT HGĐ tại tỉnh Vĩnh Phúc

Để hoàn thành nhiệm vụ bao phủ BHYT theo đúng lộ trình kế hoạch được giao, BHXH tỉnh Vĩnh Phúc đã tham mưu với UBND tỉnh tích cực triển khai nhiều giải pháp đồng bộ nhằm phát triển đối tượng tham gia BHYT, đặc biệt là nhóm đối tượng hộ gia đình, phấn đấu đến năm 2020 toàn tỉnh có 70% đối tượng thuộc diện phải tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình

BHXH tỉnh Vĩnh Phúc cho rằng: “Phát triển đối tượng hộ gia đình tham gia BHYT là giải pháp quan trọng để đạt mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2020 Việc tham gia BHYT theo hộ gia đình có ý nghĩa nhân văn và t nh chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe; là cách tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, thể hiện chia sẻ giữa người giàu và người nghèo, giữa người trẻ và người già, giữa người khỏe và người ốm đau, giữa lúc trẻ khỏe với lúc già nua, ốm yếu và chia sẻ giữa các thành viên trong hộ gia đình với nhau Đồng thời, giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho tất cả các thành viên trong hộ gia đình, phù hợp với mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân của Đảng và Nhà nước;

giảm chi phí từ tiền túi tiền của người bệnh khi đi khám chữa bệnh, giảm gánh nặng

về tài ch nh cho gia đình khi không may có người bị ốm đau, bệnh tật…”

Trước đó, theo Luật BHYT năm 2008, tham gia BHYT theo hộ gia đình nằm trong nhóm đối tượng BHYT tự nguyện, người dân có thể lựa chọn hình thức tham gia là cá nhân hay hộ gia đình, nếu lựa chọn tham gia theo hộ gia đình thì được giảm trừ mức đóng Từ ngày 01/01/2015 trở đi, thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung một

số điều của Luật BHYT thì tham gia BHYT hộ gia đình là hình thức bắt buộc và mức giảm trừ khi tham gia thấp hơn mức quy định tại Luật BHYTnăm 2008

Nhằm phát triển đối tượng hộ gia đình tham gia BHYT trên địa bàn, thời gian qua, BHXH tỉnh Vĩnh Phúc đã chủ động phối hợp với Sở Y tế tham mưu cho HĐND, UBND tỉnh ban hành nhiều văn bản tạo cơ sở pháp lý và chính sách hỗ trợ phù hợp cho người dân khi tham gia BHYT hộ gia đình Theo đó, ngoài ch nh sách giảm trừ theo Luật BHYT, thực hiện Nghị quyết số 163/2014/NQ-HĐND của HĐND tỉnh, UBND tỉnh đã ban hành Quyết định số 18/2015/QĐ-UBND trích ngân sách hỗ trợ cho các đối tượng khi tham gia BHYT có hộ khẩu thường trú ở Vĩnh Phúc trong giai đoạn 2015-2020 Cụ thể: Người thứ nhất trong hộ gia đình được hỗ trợ 20% kinh ph ; người cao tuổi trong hộ gia đình từ đủ 60 tuổi đến dưới 70 tuổi được hỗ trợ 30% kinh phí, từ đủ 70 tuổi đến dưới 80 tuổi được hỗ trợ 50% kinh phí Bên cạnh đó, BHXH tỉnh Vĩnh Phúc đã tham mưu UBND tỉnh giao chỉ tiêu phát triển BHYT hộ gia đình hàng năm cho từng huyện, thành, thị

BHXH tỉnh Vĩnh Phúc t ch cực chỉ đạo BHXH cấp huyện có giải pháp, tháo

gỡ khó khăn để đạt được chỉ tiêu đã giao:

- Xây dựng và giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình hàng năm cho các đại lý thu

- Tích cực phối hợp với các cơ quan truyền thông, Mặt trận tổ quốc và các tổ chức thành viên như Hội Nông dân, Hội phụ nữ, Đoàn thanh niên tổ chức tuyên truyền về ý nghĩa, t nh nhân văn, mức hỗ trợ và giảm trừ khi tham gia BHYT hộ gia đình đến từng người dân, hội viên trên địa bàn tỉnh

- Tích cực tổ chức, kiện toàn, xây dựng hệ thống điểm thu trên toàn tỉnh và phối hợp tổ chức đào tạo đại lý, kiểm tra sát hạch, cấp chứng chỉ đại lý thu BHYT qua hệ thống bưu điện và đại lý xã, phường, thị trấn Hiện nay, trên địa bàn tỉnh có

2 hệ thống đại lý thu BHYT hộ gia đình, trong đó: đại lý bưu điện có 130 điểm thu tại các điểm Bưu điện văn hóa xã với 155 người làm nhân viên đại lý; đại lý thu xã, phường có 147 điểm thu tại trụ sở UBND xã, phường, thị trấn với 153 người làm nhân viên đại lý

- Công tác lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT được tích cực triển khai, đến thời điểm 26/10/2016 tỉnh Vĩnh Phúc đã hoàn thành việc lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT, đây là cơ sở quản lý, theo dõi và vận

động các gia đình tham gia BHYT trong thời gian tới

Nhờ tích cực triển khai nhiều giải pháp đồng bộ, t nh đến hết tháng 9/2016 toàn tỉnh có 817.016 người có thẻ BHYT, tỷ lệ người dân được bao phủ BHYT là 77%, trong đó, nhóm đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình là 103.000 người (tăng gần 32.907 người so với năm 2015)

Quy định bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình thể hiện chủ trương đúng đắn của Đảng và Nhà nước đối với chính sách BHYT nhằm phát huy tinh thần cộng đồng trong xã hội và trong ch nh các gia đình; khắc phục tình trạng “lựa chọn ngược” Tuy nhiên, quá trình triển khai thực hiện BHYT bắt buộc theo hộ gia đình còn gặp một số khó khăn:

- Do thu nhập của một số hộ gia đình, nhất là khu vực nông thôn còn thấp, không thường xuyên nên dù đã được Nhà nước, tỉnh hỗ trợ nhưng nhiều hộ vẫn không muốn tham gia BHYT

- Hệ thống đại lý thu BHYT hoạt động của các đại lý này còn nhiều hạn chế do hầu hết là cán bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và nhân viên bưu điện kiêm nhiệm, chưa có nhiều kinh nghiệm và hiểu biết về chính sách BHYT;

- Việc cung cấp dịch vụ, thông tin cho người dân còn thụ động; công tác tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT còn hạn chế…

1.3.2 Kinh nghiệm thực hiện BHYT HGĐ tại tỉnh Lạng Sơn

Lạng sơn là một tỉnh miền núi phía Bắc, đồng bào dân tộc thiểu số chiếm trên 80% dân số chính vì vậy công tác phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nói chung và bảo hiểm y tế hộ gia đình nói riêng gặp rất nhiều khó khăn

Bảo hiểm xã hội tỉnh Lạng Sơn xác định bảo hiểm y tế hộ gia đình là một trong những ch nh sách ưu việt của Đảng và Nhà nước nhằm mở rộng độ bao phủ