Nghiên cứu hình thái, chức năng, mô bệnh học và kết quả phẫu thuật điều trị tinh hoàn ẩn

Sự di chuyển của tinh hoàn Quá trình di chuyển được chia thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 bao gồm giai đoạn hình thành tinh hoàn và dichuyển trong ổ b

HỌC VIỆN QUÂN Y

=======

NGUYỄN MẠNH THẮNG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG,

MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

HỌC VIỆN QUÂN Y

=======

NGUYỄN MẠNH THẮNG

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG,

MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án

Nguyễn Mạnh Thắng

Để thực hiện luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều các thầy, các cô cùng với nhiều cá nhân và tập thể khác Nhân dịp hoàn thành công trình này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả các thầy, các cô, các đồng nghiệp, gia đình và bạn bè đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng đào tạo sau đại học - Học Viện Quân

Y đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập, nghiên cứu.

- Ban Giám đốc, tập thể Khoa phẫu thuật tiết niệu, Trung tâm nam học Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Tập thể các thầy, các cô trong Bộ môn-Khoa Ngoại tiết niệu, Học viện Quân Y đã tận tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- Các nhà khoa học trong Hội đồng cấp cơ sở và các Giáo sư phản biện kín đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án này.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn NGND.GS.TS Trần Quán Anh, PGS.TS Nguyễn Quang, những người thầy đã tận tình ủng hộ, động viên, và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn khích lệ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy.

Hà nội, Tháng 6 năm 2019

Nguyễn Mạnh Thắng

Trang bìa phụ

Lời cam đoan

Mục lục

Chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 PHÔI THAI TINH HOÀN 3

1.1.1 Giai đoạn trung tính 3

1.1.2 Phát triển của tinh hoàn 3

1.1.3 Sự di chuyển của tinh hoàn 5

1.1.4 Yếu tố kiểm soát sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn 8

1.2 NGUYÊN NHÂN TINH HOÀN ẨN 8

1.2.1 Yếu tố tuổi và cân nặng 8

1.2.2 Yếu tố nội tiết 9

1.2.3 Yếu tố cơ học 9

1.2.4 Một số bệnh lý thường đi kèm với tinh hoàn ẩn 10

1.3 GIẢI PHẪU TINH HOÀN VÀ CÁC THÀNH PHẦN LIÊN QUAN 10

1.3.1 Giải phẫu bình thường 10

1.3.2 Giải phẫu tinh hoàn ẩn 12

1.4 LH, FSH, TESTOSTERONE VÀ CƠ CHẾ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG SINH DỤC NAM 14

1.5 PHÂN TÍCH TINH DỊCH ĐỒ BỆNH NHÂN TINH HOÀN ẨN 16

1.5.1 BN tinh hoàn ẩn hai bên 16

1.5.2 Nhóm tinh hoàn ẩn một bên 16

1.6.2 Biến đổi mô học theo lứa tuổi 18

1.6.3 Biến đổi ác tính tế bào mầm 19

1.7 BIẾN CHỨNG CỦA TINH HOÀN ẨN 19

1.7.1 Vô sinh 19

1.7.2 Ung thư tinh hoàn 21

1.7.3 Xoắn tinh hoàn 23

1.7.4 Thoát vị bẹn 24

1.7.5 Sang chấn tâm lý 25

1.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN 26

1.8.1 Liệu pháp hormone 26

1.8.2 Các kỹ thuật mổ mở hạ tinh hoàn 27

1.8.3 Các kỹ thuật nội soi hạ tinh hoàn 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 39

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 39

2.2.3 Kỹ thuật mổ 49

2.2.4 Phương pháp phân tích thống kê 51

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 52

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 53

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 54

3.1.1 Tổng số bệnh nhân và số tinh hoàn hạ 54

3.1.2 Tuổi bệnh nhân 54

3.1.3 Lý do vào viện 55

3.1.6 Sự phát triển thể chất và các bệnh lý phối hợp 58

3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TINH HOÀN ẨN 60 3.2.1 Vị trí tinh hoàn ẩn 60

3.2.2 Thể tích tinh hoàn ẩn 62

3.2.3 Mật độ tinh hoàn ẩn 65

3.2.4 Đặc điểm mào tinh trong mổ 66

3.2.5 Đặc điểm cuống mạch tinh 67

3.2.6 Hormone nam trước mổ 68

3.2.7.Tinh dịch đồ trước mổ 69

3.2.8 Kháng thể kháng tinh trùng trước mổ 71

3.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC TINH HOÀN ẨN QUA SINH THIẾT TRONG MỔ 71

3.3.1 Mức độ xơ hóa tinh hoàn ẩn 72

3.3.2 Quá trình sinh tinh của tinh hoàn ẩn 73

3.3.3 Biến đổi mô học khác của tinh hoàn ẩn 74

3.4 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT HẠ TINH HOÀN 75

3.4.1 Thời gian theo dõi bệnh nhân 75

3.4.2 Vị trí tinh hoàn ẩn sau mổ 75

3.4.3 Thể tích tinh hoàn ẩn sau mổ 76

3.4.4 Hormone nam sau mổ 76

3.4.5 Tinh dịch đồ và vấn đề sinh con sau mổ 78

3.4.6 Kháng thể kháng tinh trùng sau mổ 80

3.4.7 Tổng hợp đánh giá kết quả sau mổ 81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 82

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN 82

4.1.1 Tuổi 82

4.1.2 Lý do vào viện 82

4.1.3 Tiền sử bản thân 83

4.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TINH HOÀN ẨN .86

4.2.1 Vị trí tinh hoàn ẩn 86

4.2.2 Thể tích tinh hoàn ẩn 90

4.2.3 Mật độ tinh hoàn ẩn 93

4.2.4 Đặc điểm mào tinh trong mổ 94

4.2.5 Đặc điểm cuống mạch tinh 95

4.2.6 Hormone nam trước mổ 96

4.2.7 Tinh dịch đồ trước mổ 98

4.2.8 Kháng thể kháng tinh trùng 100

4.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC TINH HOÀN ẨN 100

4.3.1 Mức độ xơ hóa tinh hoàn ẩn 100

4.3.2 Quá trình sinh tinh của tinh hoàn ẩn 101

4.3.3 Biến đổi mô học khác của tinh hoàn ẩn 103

4.4 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT HẠ TINH HOÀN 103

4.4.1 Thời gian theo dõi BN 103

4.4.2 Vị trí tinh hoàn ẩn sau mổ 104

4.4.3 Thể tích tinh hoàn ẩn sau mổ 104

4.4.4 Hormone nam sau mổ 106

4.4.5 Tinh dịch đồ và vấn đề sinh con sau mổ 107

4.4.6 Kháng thể kháng tinh trùng sau mổ 110

4.4.7 Đánh giá mức độ thành công sau phẫu thuật 111

KẾT LUẬN 113

KHUYẾN NGHỊ 115 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BN : Bệnh nhân

BMI : Body mass index

CGRP : Calcitonin gene-related peptide

CIS : Cancer in situ

HCG : Human chorionic gonadotropin

INSL3 : Insulin-like hormone 3

LH : Luteinsing hormone

LHRH : Luteinizing hormone releasing hormone

MRI : Magnetic resonance imaging

WHO : World health organization

Bảng Tên bảng Trang

3.1 Tiền sử hôn nhân và sinh con 56

3.2 Tiền sử quan hệ tình dục 56

3.3 Phát triển thể chất 58

3.4 Các bệnh lý phối hợp vùng bẹn-bìu 59

3.5 Vị trí tinh hoàn ẩn trên siêu âm 60

3.6 Vị trí tinh hoàn ẩn trên CT Scanner 61

3.7 Vị trí tinh hoàn ẩn trong mổ 62

3.8 Thể tích tinh hoàn ẩn sờ thấy theo thước Prader 62

3.9 So sánh thể tích trung bình tinh hoàn ẩn một bên và tinh hoàn ẩn hai bên trên siêu âm 63

3.10 So sánh thể tích trung bình tinh hoàn ẩn một bên và tinh hoàn bình thường trong bìu bên đối diện, trong trường hợp tinh hoàn ẩn một bên64 3.11 Thể tích tinh hoàn ẩn trong mổ 64

3.12 Mật độ tinh hoàn ẩn sờ thấy 65

3.13 Mật độ tinh hoàn trong mổ 65

3.14 Vị trí tinh hoàn ẩn và đặc điểm cuống mạch tinh sau hạ 68

3.15 Hormone nam 68

3.16 Các chỉ số tinh dịch đồ ở nhóm tinh hoàn ẩn một bên 70

3.17 Tổng hợp bất thường tinh dịch đồ nhóm BN tinh hoàn ẩn 1 bên 70

3.18 Kháng thể kháng tinh trùng 71

3.19 Mức độ xơ hóa và vị trí tinh hoàn khám trước mổ 72

3.20 Quá trình sinh tinh và vị trí tinh hoàn trước mổ 74

3.21 Biến đổi mô học khác 74

3.22 Vị trí tinh hoàn ẩn khi khám lại sau mổ 75

3.23 So sánh thể tích tinh hoàn qua siêu âm trước mổ và sau mổ 76

3.24 Hormone nam sau mổ 76

3.25 Hormone nam ở BN tinh hoàn ẩn 1 bên So sánh trước và sau mổ 77

3.26 Hormone nam ở BN tinh hoàn ẩn 2 bên So sánh trước và sau mổ 77

3.27 Các chỉ số tinh dịch đồ ở nhóm tinh hoàn ẩn một bên sau mổ 79

3.28 Tổng hợp bất thường tinh dịch đồ ở nhóm tinh hoàn ẩn một bên sau mổ 79

3.29 Vấn đề sinh con sau mổ 80

3.30 Kháng thể kháng tinh trùng sau mổ 80

3.31 Phân loại mức độ thành công sau mổ hạ tinh hoàn ẩn 81

1.1 Tỷ lệ ung thư tinh hoàn theo độ tuổi phẫu thuật 22

3.1 Phân bố theo nhóm tuổi BN tinh hoàn ẩn 54

3.2 Lý do vào viện 55

3.3 Tinh hoàn ẩn một bên hay hai bên 57

3.4 Số bên tinh hoàn ẩn và lý do vào viện vì chậm con 57

3.5 Số bên tinh hoàn ẩn và rối loạn cương 58

3.6 Tinh hoàn ẩn sờ thấy và không sờ thấy 60

3.7 Sự kết dính mào tinh- tinh hoàn 66

3.8 Đặc điểm cuống mạch tinh sau hạ 67

3.9 Mật độ tinh trùng của BN trong nhóm tinh hoàn ẩn 1 bên và hai bên 69

3.10 Mức độ xơ hóa tinh hoàn 72

3.11 Đặc điểm quá trình sinh tinh 73

3.12 Mật độ tinh trùng sau mổ 78

1.1 Sự biệt hoá tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn 3

1.2 A: Ống sinh tinh trong tháng thứ 4 B: Ống sinh tinh sau khi có sự di cư của tinh hoàn 4

1.3 Sự di chuyển của tinh hoàn giai đoạn trong ổ bụng 6

1.4 Sự di cư của tinh hoàn ở thai người 7

1.5 Giải phẫu tinh hoàn bình thường 11

1.6 Tinh hoàn bình thường và mào tinh, ống dẫn tinh 12

1.7 Phân bố động mạch ở tinh hoàn bình thường 13

1.8 Phân bố động mạch ở tinh hoàn ẩn 14

1.9 Xoắn tinh hoàn ẩn bên trái 24

1.10 A: Vỏ bao thoát vị B: Tinh hoàn hợp thành vỏ bao thoát vị 25

1.11 Hạ tinh hoàn nhiều giai đoạn với màng plastic 27

1.12 Kỹ thuật bóc tách sau phúc mạc của Prentiss R.J 28

1.13 Đường mổ theo kỹ thuật Jones 28

1.14 Bộc lộ bao thoát vị theo kỹ thuật Jones 29

1.15 Bộc lỗ tinh hoàn và di động tinh hoàn 29

1.16 Đưa tinh hoàn xuống dưới cân chéo ngoài 30

1.17 Cố định ngoài cân Dartos 30

1.18 Hạ tinh hoàn một bên qua đường bìu 31

1.19 Kỹ thuật Walther-Ombredane 32

1.20 Hạ tinh hoàn theo phương pháp tiêu chuẩn 35

1.21 Tinh hoàn ẩn cao trong ổ bụng >2cm từ lỗ bẹn trong được kẹp clip trong phẫu thuật nội soi Fowler Stephen 2 thì 36

2.1 Thước đo tinh hoàn Prader 41

2.2 Thước kẹp panme đo kích thước tinh hoàn trong mổ 45

2.3 a- Chỉ có tế bào sertoli, b- Không hoàn thiện quá trình sinh tinh, c-

Suy giảm số lượng các tế bào sinh dục, d- Quá trình sinh tinh bình thường 47

2.4 Cố định tinh hoàn ngoài cân Dartos 51

3.1 Tinh hoàn ẩn bên phải kèm theo thoát vị bẹn phải 59

3.2 Kết dính một phần mào tinh- tinh hoàn 67

3.3 Sinh thiết trong mổ hạ tinh hoàn 71

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tinh hoàn ẩn là một dị tật hay gặp của hệ tiết niệu sinh dục nam giớikhi sinh Thời kỳ bào thai, tinh hoàn được hình thành ở vị trí rất cao so với vịtrí vĩnh viễn của nó khi trưởng thành Do đó trong quá trình phát triển tinh hoàn

di chuyển rất xa, từ khoang bụng xuống bìu Quá trình di chuyển được chiathành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 và giai đoạnbẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 [1], [2] Dị tật tinh hoàn ẩn xảy ra khi có sự thất bạitrong quá trình di chuyển tự nhiên của tinh hoàn xuống bìu Tỷ lệ tinh hoàn ẩn từ2-4 % trẻ nam sinh đủ tháng và 20-30% trẻ nam sinh thiếu tháng [3]

Tinh hoàn ẩn là yếu tố nguy cơ lâu dài gây ra các biến chứng như vôsinh, ung thư tinh hoàn, thay đổi hormone, thoát vị bẹn, xoắn tinh hoàn haygây những tổn thương về tâm lý cho người bệnh [3]

Nghiên cứu của hầu hết các tác giả đều cho rằng tinh hoàn ẩn sẽ gây ranhững biến đổi cả về cấu trúc và chức năng Các tác giả cũng đồng thuận

“Bệnh nhân tinh hoàn ẩn hai bên không được điều trị sẽ dẫn đến vô sinh” [4],[5], [6] Sự liên quan giữa vô sinh và tinh hoàn ẩn 2 bên được thừa nhận rộngrãi, nhưng gần đây một số tác giả đã chú ý hơn mối liên quan giữa vô sinh, sựgiảm sút khả năng sinh tinh với tinh hoàn ẩn một bên sau tuổi dậy thì [7], [8],[9] Một số nghiên cứu về tinh hoàn ẩn một bên còn nói đến sự biến đổi củatinh hoàn còn lại bình thường trong bìu [9]

Tinh hoàn ẩn có mối liên hệ chặt chẽ với ung thư tinh hoàn, nguy cơung thư của tinh hoàn ẩn cao hơn tinh hoàn trong bìu từ 4 - 40 lần ở cácnghiên cứu [10] Tinh hoàn ẩn càng cao, nguy cơ ung thư càng tăng Đặc biệttrường hợp tinh hoàn ẩn một bên, tinh hoàn còn lại bình thường trong ống bẹncũng có nguy cơ ung thư cao hơn 20% so với người bình thường [11]

Điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân tinh hoàn ẩn phụ thuộc vào nhiềuyếu tố: Tinh hoàn ẩn một bên hay hai bên, có sờ thấy hay không, độ tuổi của

bệnh nhân cũng như các bệnh kèm theo Việc điều trị được đặt ra từ sau 6tháng đến 1 năm tuổi với liệu pháp hormone HCG (human chorionicgonadotropin) hoặc LHRH (luteinizing hormone releasing hormone), khi thấtbại với liệu pháp hormone, phẫu thuật sớm là chìa khóa để điều trị [6], [12].

Thời điểm phẫu thuật hạ tinh hoàn có vai trò quan trọng trong việc hạnchế các biến chứng Nhiều nghiên cứu về tinh hoàn ẩn cũng như hướng dẫncủa các Hội tiết niệu đều đồng thuận quan điểm phẫu thuật sớm, chậm nhất là

18 tháng tuổi, tuy nhiên trên thực tế còn nhiều trường hợp mổ muộn mặc choviệc chẩn đoán tinh hoàn ẩn là tương đối dễ dàng [13], [14], [15] Trong hiệntrạng chung đó, ở Việt nam việc điều trị tinh hoàn ẩn còn rất muộn, thậm chíchỉ phẫu thuật khi có biến chứng, Tỷ lệ mổ sau tuổi dậy thì từ 30-40% [16]

Vì vậy rất nhiều nam giới ở độ tuổi trưởng thành vẫn có tinh hoàn ẩn

Bên cạnh đó, quan điểm cắt tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành còn phổbiến ở Việt Nam có thể làm gia tăng những ảnh hưởng về tâm lý, nội tiết,thiếu hụt khả năng sinh sản [17]… Ngoài ra, sẽ phải cân nhắc nếu đó là tinhhoàn ẩn hai bên, và nhất là những trường hợp đang hiếm muộn con hoặc tinhdịch đồ bất thường ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn Trong khi vấn đề vô sinh namgiới ngày càng được chú ý, các kỹ thuật thụ tinh ngày càng phát triển thì bất

kỳ sự cải thiện nào về tinh dịch đồ đều làm tăng thêm cơ hội có con cho ngườibệnh Vậy nếu vẫn hạ tinh hoàn ở người trưởng thành thì có tác dụng haykhông, tác dụng ở mức độ nào? Chúng tôi nghiên cứu những bệnh nhân tinhhoàn ẩn độ tuổi trưởng thành được hạ và giữ lại tinh hoàn, qua đó đánh giá sựcải thiện sau mổ, và thực hiện các mục tiêu:

1 Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái, chức năng, mô bệnh học tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành.

2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn ở người trưởng thành.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHÔI THAI TINH HOÀN

1.1.1 Giai đoạn trung tính

Giai đoạn trung tính (chưa có giới tính, chưa biệt hoá) của quá trình pháttriển các tuyến sinh dục bắt đầu từ tuần thứ 3 và kết thúc vào cuối tuần thứ 6 củađời sống trong bụng mẹ Mặc dù giới tính di truyền của phôi đã được xác định khitrứng thụ tinh, tuyến sinh dục không thể có được đặc điểm hình thái là nam hay

nữ cho tới tuần lễ thứ 7 [18], [19]

1.1.2 Phát triển của tinh hoàn

Bắt đầu từ tuần thứ 7, nếu là phôi nam, các tế bào mầm nguyên thuỷ mang

bộ nhiễm sắc thể giới tính XY Dưới ảnh hưởng của nhiễm sắc thể Y mang mật

mã TDF (yếu tố xác định tinh hoàn) và gen SRY (sex determining region ofchromosome Y), các dây sinh dục nguyên phát bắt đầu ngắn lại và tạo nên hìnhdạng giống tinh hoàn, vùng này kết nối với trung thận đã thoái triển, dây sinh dụcnguyên phát tiếp tục tăng sinh phì đại và xâm nhập sâu vào vùng tuỷ (của màosinh dục) đề hình thành các dây tinh hoàn còn gọi là các dây tuỷ (nơi có chứcnăng sinh sản sau này) Vùng rốn của tuyến, các dây tuỷ hình thành lưới các sợinhỏ, sau đó chúng sinh ra các dây lưới tinh hoàn hay lưới Haller [2], [20]

Hình 1.1 Sự biệt hoá tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn

* Nguồn: Theo Sadler T.W (2011) [18]

Màng trắng gần như bọc toàn bộ tuyến sinh dục Từ màng trắng phátsinh những vách xơ tiến vào trung mô bên dưới để giới hạn những tiểu thuỳ,khoảng 150 tiểu thuỳ Vào khoảng tháng thứ 4 trong bụng mẹ, tinh hoànkhông dài như trong giai đoạn phát triển trước, nó trở thành hình thoi, rồi hìnhtrứng, đặc và chắc [20]

- Phát triển của các ống sinh tinh

Ở tinh hoàn thai, mỗi dây tinh hoàn phân thành 3-4 dây nhỏ hơn nằmtrong một tiểu thuỳ Những dây ấy vẫn đặc đến tháng thứ 6 trong bụng mẹ.Lúc bấy giờ mỗi dây nhỏ sẽ tạo thành một ống sinh tinh

Hình 1.2 A: Ống sinh tinh trong tháng thứ 4.

B: Ống sinh tinh sau khi có sự di cư của tinh hoàn

*Nguồn: Theo Sadler T.W (2011) [18]

Trong ống sinh tinh, một số tế bào sinh dục nguyên thuỷ thoái hoá rồibiến mất, không tham gia vào quá trình tạo tinh trùng Những tế bào sinh dụcnguyên thuỷ còn lại, do gián phân và biệt hoá, sẽ tạo ra những tinh nguyênbào Những tế bào biểu mô nằm trong các dây sinh dục nguyên phát (đã trở

thành những dây tinh hoàn rồi ống sinh tinh), vốn có nguồn gốc trung mô, vâyquanh các tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertoli Lòng ống sinhtinh chưa xuất hiện [19].

Những ống sinh tinh duy trì cấu tạo như vậy cho tới tuổi dậy thì Ở trẻ

em và thiếu niên, tinh hoàn lớn lên do sự tăng sinh tế bào nhưng cho tới tuổidậy thì, trong ống sinh tinh không có sự biệt hoá nào của tế bào dòng tinh.Chỉ từ tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh mới xuất hiện và mới có sự biệt hoá vàtiến triển của các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [18], [20]

- Sự phát triển của tuyến kẽ.

Những tế bào kẽ Leydig có nguồn gốc trung mô của mào sinh dục, nằmgiữa các dây tuỷ, phát triển ngay sau lúc các dây này biệt hoá, phát triển mạnhtrong khoảng từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng của chúng giảmdần đi Vào tuần thứ 8, tế bào Leydig bắt đầu sản xuất testosterone, gây ảnhhưởng lên sự biệt hoá giới tính của các ống sinh dục và cơ quan sinh dục ngoàitheo hướng nam Insulin-like hormone 3 (INSL3) cũng được sản xuất bởi tếbào Leydig và là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của dây chằng màotinh hoàn cũng như sự di cư của tinh hoàn trong giai đoạn 1 (Giai đoạn trong

ổ bụng) [2], [20], [21]

1.1.3 Sự di chuyển của tinh hoàn

Quá trình di chuyển được chia thành 2 giai đoạn chính: giai đoạn trong

ổ bụng từ tuần thứ 8 đến 15 (bao gồm giai đoạn hình thành tinh hoàn và dichuyển trong ổ bụng) và giai đoạn bẹn bìu từ tuần thứ 25 đến 35 (Bao gồmgiai đoạn trong ống bẹn và trong bìu) Giữa 2 giai đoạn có một khoảng thờigian tạm dừng di chuyển [1], [2], [18], [22]

1.1.3.1 Giai đoạn trong ổ bụng

Tinh hoàn sau khi biệt hóa nằm cao trong ổ bụng ngang mức đốt sốngngực cuối Vào khoảng tuần thứ 5 của thai kỳ, trong khi tuyến sinh dục đangđược biệt hóa, phần cuối của trung thận và dây chằng tinh hoàn – bìu kết nối

với nhau gần lỗ bẹn trong Khi tinh hoàn hình thành, một dây treo ở mặt lưngkết nối với phần trên trung thận đến cơ hoành Hai dây treo này giữ cố định vịtrí tinh hoàn Khi bào thai phát triển dài ra, ổ bụng thay đổi, dây treo tinhhoàn phía trên, trung thận thoái triển, tinh hoàn được giữ gần lỗ bẹn theođường đi mà trung thận và dây chằng tinh hoàn – bìu đã kết nối Cuối cùng,giai đoạn di chuyển trong ổ bụng thường kết thúc vào khoảng tuần thứ 10- 15thai kỳ, tinh hoàn được thấy ở vùng bẹn [23], [24].

Trong giai đoạn sớm của 3 tháng giữa có sự tăng cao của testosterone

và INSL3 được sản xuất bởi tế bào Leydig tinh hoàn thai Điều này xảy ra saugiai đoạn di chuyển trong ổ bụng của tinh hoàn, kéo theo là sự ngắn đi và dầylên của dây chằng tinh hoàn bìu đưa tinh hoàn gần với lỗ bẹn trong và tạo mộtđường hầm trong ống bẹn chuẩn bị cho tinh hoàn đi qua [2], [22]

1 Dây chằng tinh hoàn – bìu 2.Dương vật 3.Ống bẹn

4.Tinh hoàn 5.Ổ bụng 6.Ống dẫn tinh

Hình 1.3 Sự di chuyển của tinh hoàn giai đoạn trong ổ bụng

*Nguồn: Hutson J.M (2012) [24]

1.1.3.2 Giai đoạn bẹn bìu

Khoảng tuần 25-28, tinh hoàn di chuyển nhanh chóng qua ống bẹn mớiđược tạo thành, sau đó di chuyển ngang qua vùng mu và xuống bìu, đến nơivào khoảng tuần thứ 35-40 [23].

Trong giai đoạn này áp lực trong ổ bụng tăng cao được coi là yếu tố chínhđẩy tinh hoàn xuống dưới Tuy nhiên ảnh hưởng của dây thần kinh sinh dục-đùiGFN (genitofemoral nerve) sản xuất CGRP (Calcitonin gene-related peptide)kích thích sự co bóp của các sợi cơ trong từ cơ thắt lưng chậu và xung quanh dâychằng bìu – tinh hoàn thúc đẩy sự di chuyển của tinh hoàn [2], [21], [22], [25]

Khi đi xuống, tinh hoàn kéo theo ống dẫn tinh và các mạch máu rồiđược các lớp của thành bụng bao bọc xung quanh tạo thành thừng tinh Mạcngang sẽ trở thành mạc tinh trong, cơ chéo trong sẽ trở thành cơ bìu và mạcbìu, cân cơ chéo ngoài thành mạc tinh ngoài [20]

Hình 1.4 Sự di cư của tinh hoàn ở thai người

A: 5 tháng B: 6 tháng C: 7 tháng D: 8 tháng

*Nguồn: Theo Sadler T.W (2011) [18]

1.1.4 Yếu tố kiểm soát sự di chuyển xuống bìu của tinh hoàn

Còn chưa được biết đầy đủ, tuy nhiên có thể chia thành 2 nhóm: Giảiphẫu và hormone

Yếu tố

kiểm soát

Giai đoạn di chuyển trong bụng Giai đoạndi chuyển bẹn bìu

Giải phẫu 1 Thoái triển của dây treo tinh hoàn.

2 Phì đại dây chằng bìu tinh hoàn

1 Dịch chuyển của dây chằng bẹn bìu từ lỗ bẹn ngoài xuống bìu.

2 Ống phúc tinh mạc phát triển bên cạnh dây chằng bìu – tinh hoàn.

3 Tinh hoàn di chuyển bên trong ống phúc tinh mạc.

4 Ống phúc tinh mạc bịt lại sau khi tinh hoàn di chuyển

Hormone 1 Testosterone thúc đẩy thoái hóa

dây treo tinh hoàn.

2 Insl3 kích thích sự phì đại dây chằng bìu – tinh hoàn

Testosterone kiểm soát sự di

cư tinh hoàn gián tiếp qua GFN

và CGRP

*Nguồn: Theo Hutson J.M (2004)[26]

1.2 NGUYÊN NHÂN TINH HOÀN ẨN

Các nghiên cứu về sự di chuyển của tinh hoàn đều cho rằng bản chấtcủa tinh hoàn ẩn là sự thất bại trong các pha di chuyển của tinh hoàn Thất bạitrong pha di chuyển thứ nhất dẫn đến tinh hoàn ẩn trong ổ bụng, thất bại trongpha thứ hai thường gặp là những tinh hoàn ẩn sờ thấy

Nguyên nhân chính xác gây nên tinh hoàn ẩn vẫn chưa biết rõ, một sốgiả thuyết và yếu tố có liên quan như:

1.2.1 Yếu tố tuổi và cân nặng

- Trẻ sinh thiếu cân (<2500gr) có nguy cơ tinh hoàn ẩn cao hơn gấp 2 lầntrẻ bình thường Trẻ sinh non thiếu tháng < 37 tuần tỷ lệ tinh hoàn ẩn cao hơn 3lần trẻ bình thường [27], [28]

1.2.2 Yếu tố nội tiết

- Rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục: Suy tuyến yên, làmthiếu gonadotropin gây tinh hoàn ẩn và chứng dương vật nhỏ Thực nghiệmcắt tuyến yên trong thời kỳ bào thai làm tinh hoàn không xuống bìu

Sự di chuyển tự nhiên của tinh hoàn còn diễn ra sau khi sinh, do khi trẻ

3 tháng cho đến 6 tháng tuổi có một giai đoạn tăng đột ngột hormone sinhdục, còn gọi là giai đoạn dậy thì sơ khai Nhiều nghiên cứu nhận thấy ở giaiđoạn này LH (luteinsing hormone) và testosterone của trẻ tinh hoàn ẩn giảm

so với trẻ có tinh hoàn di chuyển bình thường xuống bìu Đó là lý do căn bảncho liệu pháp điều trị bổ sung hormone trong điều trị tinh hoàn ẩn [28]

Sai lệch tổng hợp testosterone: Do thiếu men 17αhydroxylase, 5α reductase, testosterone không chuyển được thành dihydrotestosterone.Testosterone ảnh hưởng đến pha di chuyển bẹn bìu của tinh hoàn, trong khidihydrotestosterone tác động đến sự biệt hóa cơ quan sinh dục ngoài, vì vậy

-sự thiếu hụt testosterone gây chứng tinh hoàn ẩn kèm rối loạn kiểu hình của

cơ quan sinh dục ngoài [2]

- Hội chứng giảm khả năng cảm nhận của các thụ thể Androgen: Cácthụ thể Androgen trên dây chằng tinh hoàn bìu giảm khả năng cảm nhậnAndrogen, yếu tố chính dẫn đến sự dịch chuyển của dây chằng bẹn bìu gâytinh hoàn ẩn [28]

- Estrogen cũng có tác dụng làm hỏng sự đi xuống của tinh hoàn: Mẹmang thai dùng Diethylstilbesteron, kháng Androgen

1.2.3 Yếu tố cơ học

- Dây chằng tinh hoàn bìu: Được coi như chìa khóa về cấu trúc giảiphẫu trong sự di chuyển của tinh hoàn Phát triển bất thường của dây chằng tinhhoàn – bìu gây ảnh hưởng lên cả 2 giai đoạn di chuyển của tinh hoàn Ở giaiđoạn trong ổ bụng sự phì đại của dây chằng giúp cố định tinh hoàn ở lỗ bẹn sâu.Giai đoạn sau là sự di chuyển của dây chằng qua ống bẹn xuống bìu kéo theotinh hoàn di chuyển Dây chằng tinh hoàn bìu xuất hiện trước cả sự phát triển các

cơ thành bụng, thúc đẩy sự phát triển của ống bẹn Nếu không có sự phát triểncủa dây chằng tinh hoàn – bìu, tinh hoàn vẫn nằm cao trong ổ bụng [29]

- Bất thường mào tinh hoàn: Do vị trí đính của dây chằng tinh hoàn-bìu

là mào tinh nên bất thường mào tinh cũng ảnh hưởng đến sự di cư của tinhhoàn dẫn đến tinh hoàn ẩn [29]

- Giảm áp suất trong ổ bụng: Những BN bị hội chứng bụng quả mận(Prune-Belly syndrome), thoát vị rốn và những khiếm khuyết của cơ thànhbụng thường kèm tinh hoàn ẩn do không tạo được áp lực đẩy tinh hoàn xuốngbìu, đặc biệt trong pha bẹn – bìu [29]

- Ngoài ra các yếu tố cơ học khác làm cản trở sự di chuyển của tinh hoànnhư: các cuống mạch máu của tinh hoàn ngắn, xơ hóa vùng ống bẹn [29]

1.2.4 Một số bệnh lý thường đi kèm với tinh hoàn ẩn

Lỗ tiểu đóng thấp, hội chứng tinh hoàn nữ hóa, lưỡng giới giả nam… vàmột số bất thường khác liên quan đến sự di chuyển của tinh hoàn: Thoát vị bẹngián tiếp bẩm sinh, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh [27], [28]

1.3 GIẢI PHẪU TINH HOÀN VÀ CÁC THÀNH PHẦN LIÊN QUAN 1.3.1 Giải phẫu bình thường

- Tinh hoàn: Tinh hoàn ở người trưởng thành cân đối về kích thước

nhưng không cân đối về vị trí: Tinh hoàn trái có thừng tinh dài hơn và nằmthấp hơn bên phải Mỗi tinh hoàn có kích thước khoảng 4cm chiều dài, 3,5 cmchiều rộng, 3cm độ dày và thể tích tinh hoàn khoảng 30ml [30]

Tinh hoàn được bao bọc bởi lớp áo gồm 3 lớp bao phủ đến cả thừng tinh,hình thành bởi các lớp của thành bụng trước: lớp ngoài là cân ngoài thừng tinh(external spermatic fascia), lớp giữa là cân cơ bìu (cremasteric fascia) có khảnăng co giãn giảm nhiệt độ trong bìu, bảo vệ tinh hoàn khỏi những chấn thương,lớp trong là cân trong thừng tinh (internal spermatic fascia) [30].

Hình 1.5 Giải phẫu tinh hoàn bình thường

*Nguồn: Theo MacLennan G.T (2012) [30]

- Thừng tinh: Thừng tinh đi từ lỗ bẹn trong, kết thúc tại tinh hoàn và

mào tinh, gồm có 3 lớp cân ngoài thừng tinh, cân cơ bìu và cân trong thừngtinh tạo thành lớp áo bao bọc các thành phần: ống dẫn tinh, động mạch tinhhoàn, động mạch mào tinh, đám rối tĩnh mạch tinh [30]

- Mào tinh hoàn: Các ống sinh tinh gộp lại thành 12-15 ống ra nhỏ

xuyên qua bao trắng đến vùng đầu của mào tinh, sau đó phì đại chập lại tạothành các tiểu thùy mào tinh Các tiểu thùy mào tinh tạo nên đầu của mào tinhhoàn Hệ thống ống của tiểu thùy mào tinh xoắn lại tạo thành ống mào tinhhoàn có chiều dài 5-6m, đi đến đuôi mào tinh hoàn nơi ống này phì đại vàxoắn lại lần cuối rồi trở thành ống dẫn tinh [30]

Động mạch, tĩnh mạch thừng tinh

Ống dẫn tinh

Khoảng trống

Bao phúc tinh mạc

Mào tinh Tinh hoàn

- Ống dẫn tinh: Chạy xuyên qua lỗ bẹn trong cùng với thừng tinh,

bắt ngang phía trước niệu quản đi về phía sau bàng quang, giãn rộng tạothành túi tinh [30]

Hình 1.6 Tinh hoàn bình thường và mào tinh, ống dẫn tinh

*Nguồn: Theo MacLennan G.T (2012) [30]

- Mạch máu tinh hoàn: Tinh hoàn được cấp máu bởi 3 động mạch có

nguyên ủy và đường đi khác nhau: Động mạch tinh hoàn (Testicular TA) xuất phát từ động mạch chủ bụng Động mạch ống dẫn tinh(Deferential artery – DA) xuất phát từ phía trước động mạch túi tinh Độngmạch cơ bìu (Cremasteric artery – CA) là một nhánh của động mạchthượng vị nông Có sự lưu thông nối giữa động mạch tinh hoàn, động mạchống dẫn tinh và động mạch cơ bìu Đây là cơ sở của nguyên lý cắt độngtĩnh mạch tinh hoàn trong việc hạ tinh hoàn thể cao xuống bìu mà Fowler

artery-và Stephen đã áp dụng [30]

1.3.2 Giải phẫu tinh hoàn ẩn

- Tinh hoàn ẩn thường có kích thước nhỏ hơn tinh hoàn bình thường,nghiên cứu của Yalcin B và cộng sự (CS) kích thước trung bình của tinh

hoàn bình thường và tinh hoàn ẩn là 36,3±9,2mm x 21,2±4,3mm x14,3±5,4mm và 19 x 16 x 9mm Tinh hoàn ẩn và mào tinh cũng có hình dạngbất thường: Tinh hoàn tròn hơn, mào tinh có hình bán nguyệt phía trên tinhhoàn [31].

- Mạch máu tinh hoàn bình thường có nhiều nhánh nhỏ nối thông giữađộng mạch tinh hoàn và động mạch ống dẫn tinh Nhiều nhánh nhỏ nối thông

từ nhu mô tinh hoàn đến động mạch ống dẫn tinh [31]

Hình 1.7 Phân bố động mạch ở tinh hoàn bình thường

*Nguồn: Theo Yalcin B và CS (2005) [31]

Trong tinh hoàn ẩn các động mạch thường có kích thước nhỏ hơn Độngmạch tinh hoàn được tách thành 2 nhánh lớn, 2 nhánh đơn độc này không cóvòng nối chạy thẳng một nhánh xuống tinh hoàn và một nhánh xuống mào tinh

Nhánh xuống mào tinh cuối cùng kết nối với một thân động mạch đượchình thành bởi động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu

Nhánh xuống tinh hoàn trên đường đi không có nhánh nối với độngmạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu Khi đi đến mặt lưng của tinh hoànchia hai nhánh nhỏ, từ đó tạo ra nhiều nhánh nhỏ hơn xoắn lại và đi vào mặtlưng của tinh hoàn Không có vòng nối giữa động mạch ở nhu mô tinh hoàn

và động mạch ống dẫn tinh hay động mạch cơ bìu [31]

Hình 1.8 Phân bố động mạch ở tinh hoàn ẩn

Quá trình hình thành tinh trùng trong tinh hoàn ức chế tiết FSH (folliclestimulating hormone) và ngược lại, khi sự hình thành tinh trùng suy yếu, quátrình tiết FSH sẽ tăng [32], [35].

Sự tác động của FSH và LH thông qua 2 receptor đặc biệt là FSH-R vàLH-R Trong khi FSH-R tác động chủ yếu lên tế bào Sertoni nằm ở thành ốngsinh tinh đồng thời bài tiết các chất tham gia vào quá trình sinh tinh, thì LH-Rtác động đến tế bào Leydig sản xuất testosterone Cả hai hormone FSH (trựctiếp), LH (gián tiếp bằng thụ thể AR- Testosterone androgel receptor) tácđộng lên quá trình sinh tinh [32]

Sự chế tiết FSH và LH được điều hòa theo xung nhịp của GnRH vùngdưới đồi Sự chế tiết GnRH theo xung là thích hợp cho hoạt động của tuyếnyên Nếu GnRH được chế tiết liên tục sẽ dẫn đến hiện tượng trơ hóa và giảmthụ thể ở tuyến yên làm giảm chế tiết FSH và LH [33]

Sự chế tiết FSH và LH còn chịu sự điều hòa của các yếu tố nội tại tinhhoàn, đó là activin và inhibin do tế bào Sertoni tiết ra Activin làm tăng chếtiết FSH, Inhibin làm giảm chế tiết FSH của tuyến yên [33]

Như vậy để đánh giá hoạt động nội tiết của tinh hoàn và trục hạ đồi –tuyến yên – tinh hoàn, thường dựa vào định lượng LH, FSH và testosteronetrong máu [33]

Nghiên cứu của Ramaswamy S và CS kết luận: LH/testosterone vàFSH là những hormone cần thiết đảm bảo cho một quá trình sinh tinh bìnhthường [34]

Babu S.R và CS cho rằng các hormone hướng sinh dục (LH, FSH) vàtestosterone là yếu tố căn bản điều chỉnh quá trình sinh tinh Quá trình sinhtinh không bình thường luôn gắn liền với sự thay đổi của các hormone sinhdục Nghiên cứu trên 96 trường hợp vô sinh, trong đó có 35 trường hợp vô

tinh và 35 ca thiểu năng tinh trùng, tác giả nhận thấy sự tăng lên bất thườngcủa mức LH, FSH trung bình khi so sánh với nhóm nam giới có con, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê [33].

Theo Meeker J.D và CS, FSH, LH có mối liên hệ tỷ lệ nghịch với mật

độ, độ di động và hình thái tinh trùng Khi FSH tăng có thể dự báo sự giảm đi

về chất lượng tinh trùng [35]

1.5 PHÂN TÍCH TINH DỊCH ĐỒ BỆNH NHÂN TINH HOÀN ẨN

Sự thiếu hụt khả năng sinh sản thể hiện qua tinh dịch đồ xảy ra ở cả hainhóm tinh hoàn ẩn một bên và hai bên [13], [36], [37], [38]

1.5.1 BN tinh hoàn ẩn hai bên

- Theo Goel P và CS: Nếu không được điều trị tỷ lệ vô tinh lên đến 90%

so với 0,4-0,5% tỷ lệ vô tinh chung trong cộng đồng, nếu được phẫu thuật hạtinh hoàn từ nhỏ tỷ lệ vô tinh từ 32 đến 46% tùy theo lứa tuổi mổ [37]

- Nghiên cứu của Radmayr C và CS: Nếu không điều trị tỷ lệ thiểu năngtinh trùng và vô tinh là 100%, trong đó có 75% vô tinh, nếu điều trị sớm tỷ lệ nàygiảm xuống còn 75% và 42% (Nhóm bệnh nhân mổ trước 18 tháng tuổi) [13]

- Theo Park J.K và CS, vô tinh là 90% nếu không được điều trị [38]

- Nghiên cứu của Chiba K và CS (2009) về vô sinh nam, đánh giá kết quảcủa 22 trường hợp vô sinh nam do tinh hoàn ẩn 2 bên sau khi được hạ và cố địnhtinh hoàn xuống bìu.Tác giả thấy mật độ tinh trùng không thay đổi đáng kểnhưng đặc biệt độ di động tinh trùng tăng có bằng chứng rõ ràng là (Trước mổ:15,34±1,87, sau mổ: 31,00±9,85, p<0,001) [39]

1.5.2 Nhóm tinh hoàn ẩn một bên

- Theo Goel P và CS: Nếu không được điều trị tỷ lệ vô tinh là 13%,khoảng 10% vô tinh ở nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ vô tinh từ nhỏ [37].

- Theo Ortiz J.C và CS, khoảng 50-70% BN tinh hoàn ẩn một bên khôngđược điều trị có tinh trùng yếu hoặc vô tinh, Tỷ lệ không có tinh trùng trongnhóm BN tinh hoàn ẩn một bên khoảng 13% bất chấp việc có được điều trị haykhông [40]

1.6 MÔ BỆNH HỌC TINH HOÀN ẨN

1.6.1 Cơ chế biến đổi mô học

Tinh hoàn trong bìu bình thường ở trẻ sơ sinh bao gồm các tế bào sinhdục nguyên thủy (gonocytes) và tinh nguyên bào (spermatogonia), tổng số tếbào sinh dục nguyên thủy tăng lên trong 3 tháng đầu, sau đó giảm dần chođến khi 3 tuổi Sự biến đổi tinh nguyên bào thành tinh bào cấp 1 (primaryspermatocyte) thường bắt đầu khi trẻ khoảng 3 tuổi, tinh hoàn của hầu hết trẻ

4 tuổi chứa đựng các tinh bào cấp 1

Trẻ nam với tinh hoàn ẩn khi sinh ra đã ít các tế bào sinh dục nguyênthủy và tinh nguyên bào hơn bình thường, quá trình biến đổi từ tế bào sinhdục nguyên thủy thành tinh nguyên bào cũng ít hiệu quả dẫn đến sau 1 nămtinh nguyên bào giảm, xa hơn, sự hình thành tinh bào cấp 1 cũng bị thiếu hụt.Đây là dấu hiệu của vấn đề vô sinh sau này [41]

Nhiệt độ cao của tinh hoàn ẩn được nhiều tác giả thừa nhận là nguyênnhân dẫn đến sự phát triển bất thường của tế bào sinh dục nguyên thủy Nhiệt độtrong bìu sau sinh khoảng 33 C là nơi thích hợp đề các tế bào sinh dục nguyênthủy của tinh hoàn phát triển Trong khi nhiệt độ của tinh hoàn trong ống bẹnhoặc trong ổ bụng được giữ mức 34-37 C cao hơn nhiệt độ trong bìu làm cho tếbào sinh dục nguyên thủy do nhạy cảm với nhiệt độ, không chịu được nhiệt độ

quá 34C nên thoái hoá nhanh chóng Tuy nhiên cơ chế phân tử đằng sau nguyênnhân nhiệt độ chưa được sáng tỏ một cách đầy đủ [22], [42], [43].

Nhiệt độ cao không chỉ tác động giới hạn lên các tế bào mầm mà cònảnh hưởng đến các tế bào không sinh tinh khác như tế bào Sertoli làm thayđổi cả về hình thái và chức năng Các tế bào Leydig chịu đựng tốt hơn vớithay đổi nhiệt độ nên ít biến đổi, vì vậy chức năng nội tiết của tinh hoàn vẫnđược duy trì và tạo nên nam tính, tuy nhiên về lâu dài chức năng nội tiết củatinh hoàn cũng bị tác động [42], [43]

Nguyên tắc chung, tinh hoàn ẩn càng cao thì số lượng tế bào sinh dụcnguyên thủy càng ít Trên lâm sàng tinh hoàn ẩn không sờ thấy giảm nhiều tếbào sinh dục nguyên thủy hơn tinh hoàn ẩn sờ thấy

1.6.2 Biến đổi mô học theo lứa tuổi

Tỷ lệ thay đổi mô học tinh hoàn ẩn tăng dần theo tuổi BN càng lớn,thay đổi mô học càng xấu, nguy cơ giảm tế bào sinh dục nguyên thủy tăng 2%theo mỗi tháng tuổi [44]

Từ năm thứ 2, 38% tinh hoàn ẩn một bên hoặc 2 bên đã hoàn toàn mất

tế bào sinh dục nguyên thủy của chúng do hậu quả của sự thất bại từ sựchuyển dạng thành tinh nguyên bào Sự phát triển các tế bào mầm trong tinhhoàn ẩn từ năm thứ 2 nói chung vẫn ở trong tình trạng ức chế trầm trọng [45]

Khi sinh thiết và nghiên cứu số lượng tinh nguyên bào những trẻ cótinh hoàn ẩn [46]:

- Trước 2 tuổi số lượng tinh nguyên bào và cấu trúc tinh hoàn ẩn giốngnhư tinh hoàn đã xuống bìu

- Sau 2 tuổi số lượng tinh nguyên bào ở những tinh hoàn ẩn giảm hơntinh hoàn đã xuống bìu có ý nghĩa thống kê Sự xơ hóa tổ chức kẽ ở tinh hoàn

ẩn đã phát triển khác biệt với tinh hoàn xuống bìu

Từ năm thứ 2 thấy xơ hoá quanh các ống sinh tinh, các tế bào xơ làmảnh hưởng đến quá trình sinh tinh trùng bằng việc gây xơ hoá quanh ống vàgây lắng đọng mucopolysaccharide làm ngăn cản nuôi dưỡng các ống sinhtinh, theo dõi và sinh thiết tinh hoàn sau mổ 18 tháng thấy ống sinh tinh vẫnnhỏ, sự sinh tinh vẫn bất thường và hiện tượng xơ hoá quanh ống sinh tinhvẫn gia tăng [16], [42].

Những biến đổi về mô học của tinh hoàn còn thay đổi theo tuổi mổ,tuổi mổ càng cao thì sự thay đổi về lượng tế bào mầm, ống sinh tinh và mức

độ xơ hoá càng nhiều [16], [36], [47], [48]

1.6.3 Biến đổi ác tính tế bào mầm

Rối loạn sự chuyển đổi tế bào sinh dục nguyên thủy thành tinh nguyênbào loại A dẫn đến sự tồn tại với số lượng lớn của tế bào sinh dục nguyênthủy ở trung tâm các ống sinh tinh muộn hơn thời điểm 6 tháng tuổi và sựgiảm sút tinh nguyên bào loại A Sau một năm những tế bào sinh dục nguyênthủy còn lại có sự biến đổi cấu trúc nhân tế bào Sau 3-4 năm tuổi, sự bấtthường trở lên rõ ràng hơn, với tổn thương ở cả các tinh bào cấp 1 [45]

Nhiệt độ cao của tinh hoàn ẩn được cho là nguyên nhân của sự biến đổibất thường tế bào mầm Nghiên cứu trên nhiều loài động vật cho thấy nhiệt cótác dụng cả trực tiếp và gián tiếp lên tế bào mầm, gây rối loạn chuyển đổi vàtrưởng thành của các tế bào sinh dục, các phản ứng oxy hóa và shock nhiệtgây tổn thương tế bào [45]

Nguy cơ phát triển ung thư tinh hoàn ở BN tinh hoàn ẩn khác nhau ởmỗi NC nhưng đều đồng thuận sẽ tăng cao ở những BN được phẫu thuật sautuổi trưởng thành so với nhóm phẫu thuật trước tuổi trưởng thành Carcinoma

in situ (CIS) là khởi đầu của các loại ung thư tế bào mầm tinh hoàn, sinh thiếttinh hoàn trong mổ có thể phát hiện được giai đoạn này Tuy nhiên nhữngbiến đổi mang tính chất ác tính về mô học của tinh hoàn ẩn không xuất hiệntrước khi trưởng thành, sinh thiết tinh hoàn một cách thường quy trong lúc mổ

hạ tinh hoàn ở trẻ em không có giá trị trong tầm soát ung thư tinh hoàn Cáctác giả đề nghị áp dụng sinh thiết tinh hoàn cho các BN tinh hoàn ẩn ở độ tuổithanh thiếu niên để phát hiện CIS của tinh hoàn [49].

1.7 BIẾN CHỨNG CỦA TINH HOÀN ẨN

1.7.1 Vô sinh

1.7.1.1 Vô sinh do tinh hoàn ẩn 2 bên

+ Tinh hoàn ẩn hai bên không được điều trị:

Đa số các tác giả đều đồng thuận: “BN tinh hoàn ẩn 2 bên không đượcđiều trị sẽ dẫn đến vô sinh” [3], [5], [6], [50], [51]

+ Tinh hoàn ẩn hai bên được điều trị trước tuổi trưởng thành:

Nghiên cứu của Chung E., tinh hoàn ẩn hai bên dù được phẫu thuật sớm vẫn

có tỷ lệ vô sinh cao hơn nhóm tinh hoàn ẩn một bên sau phẫu thuật [44]

+ Tinh hoàn ẩn hai bên điều trị sau tuổi trưởng thành: Một số nghiên

cứu thấy có sự cải thiện độ di động tinh trùng sau mổ [52], [53]

1.7.1.2 Vô sinh do tinh hoàn ẩn một bên

Trước đây những nghiên cứu trên tinh hoàn ẩn một bên đều cho thấy sựthay đổi mô học của tinh hoàn ẩn nhưng thường không để ý hoặc ít để ý đến

mô học của tinh hoàn còn lại được gọi là bình thường trong bìu Nhữngnghiên cứu mới về mô học của tinh hoàn ẩn và tinh hoàn bên đối diện với tinhhoàn ẩn đã chỉ ra rằng có những tổn thương ở tinh hoàn đối bên Kết quả sinhthiết các tinh hoàn đối bên thấy có những tổn thương, một tỷ lệ lớn không đầy

đủ khả năng sinh tinh, tuy nhiên trên lâm sàng hầu hết những tinh hoàn nàyđều bình thường về kích thước, mật độ và vị trí [38], [47], [54]

Sự liên quan giữa vô sinh và tinh hoàn ẩn 2 bên được thừa nhận rộng rãi,nhưng gần đây một số tác giả đã chú ý hơn mối liên quan giữa vô sinh, sự giảmsút khả năng sinh tinh với tinh hoàn ẩn một bên sau tuổi dậy thì [38], [52], [54]

1.7.1.3 Nguy cơ vô sinh và thời điểm phẫu thuật hạ tinh hoàn

Phần lớn các tác giả khi nghiên cứu về tinh hoàn ẩn đều nhất trí 2 vấn đề:a- Tinh hoàn ẩn sẽ gây biến đổi cấu trúc và thay đổi chức năng tinh hoàn.b- Nguy cơ vô sinh tỷ lệ thuận với tuổi của BN khi được phẫu thuật hạtinh hoàn [3], [55].

Từ đó, quan điểm của các tác giả là nguy cơ vô sinh do tinh hoàn ẩn cóthể kiểm soát được nếu phẫu thuật hạ tinh hoàn được thực hiện cho BN trước

18 tháng tuổi [13], [14], [15]

1.7.2 Ung thư tinh hoàn

1.7.2.1 Đặc điểm của ung thư tinh hoàn ẩn

Ung thư tinh hoàn chiếm 1% trong các loại ung thư ở nam giới, hầu hếtgặp ở lứa tuổi từ 15-34 Nguy cơ ung thư tinh hoàn ở BN tinh hoàn ẩn giatăng 5-10 lần [43] Nghiên cứu của Green R và CS, nguy cơ ung thư là 35 lần

so với tinh hoàn trong bìu [10]

Nguy cơ cao hơn cho tinh hoàn trong ổ bụng và thấp hơn một chút chotinh hoàn trong ống bẹn Theo Green R và CS, tinh hoàn nằm cao trong ổ bụng

có nguy cơ ung thư cao gấp 4 lần trong ống bẹn, 1 trong 80 tinh hoàn trong ốngbẹn phát triển thành ung thư so với 1 trong 20 tinh hoàn trong ổ bụng [10]

Đặc biệt trường hợp tinh hoàn ẩn một bên, tinh hoàn còn lại bìnhthường trong ống bẹn cũng có nguy cơ ung thư cao hơn 20% so với ngườibình thường Efthimiou I và CS (2009) báo cáo trường hợp ung thư tinh hoàn

ở BN 72 tuổi có tiền sử mổ tinh hoàn ẩn bên đối diện [11]

Tinh hoàn ẩn hai bên có nguy cơ ung thư cao hơn so với tinh hoàn ẩnmột bên [56]

U tinh (seminoma) là loại phổ biến nhất trong ung thư tinh hoàn ẩn, đa

số các tác giả cho rằng phát triển từ các tế bào mầm Ở người trưởng thành40% ung thư tinh hoàn là seminoma, các loại khác như carcinoma (20%),

choriocarcinoma (1%), teratoma (7%), u tế bào leydig và u tế bào sertoli (6%)[43], [10].

1.7.2.2 Ung thư tinh hoàn ẩn và độ tuổi phẫu thuật cố định tinh hoàn

Nhìn chung độ tuổi phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu ngày càng sớmhơn Theo tác giả Myrup C và CS, nghiên cứu tại Thụy Điển, tỷ lệ phẫu thuậttinh hoàn ẩn sau 12 tuổi những năm 1980 là 45,1%, nhưng đến cuối nhữngnăm 1990 tỷ lệ này chỉ còn 10,1% và nguy cơ ung thư tinh hoàn thay đổi theolứa tuổi phẫu thuật [57]

Tuy nhiên tại Việt Nam tỷ lệ BN được điều trị sớm còn thấp, tỷ lệ mổsau tuổi dậy thì cao, thậm chí chỉ khi có biến chứng [25] Theo Thái MinhSâm (2007) thống kê tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh tuổi mổtrung bình là 13,5 [42] Tại khoa Nhi của Bệnh viện phụ sản Trung ương(2008) tuổi mổ trung bình là 10,6, tỷ lệ mổ trước 2 tuổi chỉ có 7,5% [46]

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ ung thư tinh hoàn theo độ tuổi phẫu thuật

*Nguồn: Theo Pettesson A (2007) [49]

Một trong những lý lẽ mạnh mẽ nhất là cố định tinh hoàn xuống bìu cótác dụng phòng ngừa ung thư tinh hoàn Ban đầu, quan điểm hạ tinh hoàn cốđịnh xuống bìu là để có thể dễ dàng theo dõi, phát hiện ung thư tinh hoàn,

nhưng không hạ thấp được tỷ lệ ung thư Tuy nhiên, những nghiên cứu gầnđây cho thấy một sự thay đổi, các tác giả cho rằng việc cố định tinh hoànxuống bìu trước tuổi dậy thì giảm đáng kể nguy cơ ung thư so với việc hạ tinhhoàn sau tuổi dậy thì [49], [53].

Để tránh ung thư tinh hoàn, nhiều tác giả chủ trương phẫu thuật cắt tinhhoàn đặc biệt với những trường hợp tinh hoàn nằm trong ổ bụng ở BN trưởngthành Tuy nhiên với trường hợp tinh hoàn ẩn 2 bên, hoặc những trường hợptinh hoàn ẩn kèm theo hiếm muộn, việc cắt tinh hoàn sẽ rất cân nhắc, thậmchí dẫn đến thiếu hụt hormone sinh dục nam, vì vậy gần đây một số tác giảvẫn áp dụng phẫu thuật hạ tinh hoàn cố định xuống bìu sau khi đã làm sinhthiết cả 2 tinh hoàn kể cả ở độ tuổi trưởng thành [43], [49]

1.7.3 Xoắn tinh hoàn

Xoắn tinh hoàn là hiện tượng thừng tinh bị xoắn quanh trục của nó làmtắc nghẽn mạch máu nuôi tinh hoàn, dẫn đến phù nề, xung huyết và hoại tửtinh hoàn

Xoắn tinh hoàn ở một tinh hoàn ẩn không phải là tình trạng phổbiến, tuy nhiên xoắn tinh hoàn ẩn xảy ra nhiều hơn so với xoắn tinh hoàn

Tuy nguyên nhân còn chưa rõ nhưng xoắn tinh hoàn ẩn hay gặp ở bêntrái [59]

Tinh hoàn ẩn thường gặp nhiều hơn trong ống bẹn, tuy nhiên xoắn tinhhoàn ẩn trong ống bẹn ít gặp hơn ở các vị trí khác, nguyên nhân được cho làthường có thoát vị bẹn kèm theo và thừng tinh ngắn, xoắn tinh hoàn khó xảy

ra hơn [60], [61]

Hình 1.9 Xoắn tinh hoàn ẩn bên trái

*Nguồn: Theo Hajji F và CS (2012) [58]

Hai cơ chế xoắn tinh hoàn được biết đến là xoắn tinh hoàn trong màngtinh hoàn và xoắn tinh hoàn ngoài màng tinh hoàn

Cơ chế xoắn tinh hoàn trong màng tinh hoàn liên quan đến dị dạng kiểu

“quả lắc chuông” Màng tinh hoàn bao phủ không chỉ tinh hoàn và mào tinhhoàn, trong trường hợp màng tinh hoàn bao phủ thừa ra cả thừng tinh làm chotinh hoàn trở lên tự do trong bao, không bị cố định, dẫn đến tinh hoàn xoayquanh trục của thừng tinh Xoắn tinh hoàn trong màng tinh hoàn thường gặp ở

BN là trẻ lớn hoặc ở độ tuổi trưởng thành [61]

Cơ chế xoắn ngoài màng tinh hoàn xảy ra mà không có dị dạng kiểu

“quả lắc chuông”, xoắn tinh hoàn bao gồm cả màng tinh hoàn Cơ chế xoắnngoài màng tinh hoàn thường gặp ở BN là trẻ nhỏ [62], [63]

1.7.4 Thoát vị bẹn

Bình thường, sau khi sinh 6 tháng đến một năm ống phúc tinh mạc sẽtắc lại tạo thành dây xơ Cloquet [64]

Tinh hoàn ẩn thường tồn tại ống phúc tinh mạc đi theo thừng tinh,chính vì vậy là nguyên nhân gây ra thoát vị bẹn [64].

Thoát vị bẹn đi kèm với tinh hoàn ẩn là thoát vị bẹn gián tiếp bẩm sinh.Chẩn đoán thoát vị bẹn đi kèm tinh hoàn ẩn trên lâm sàng thườngkhông rõ ràng do ống phúc tinh mạc không đi xuống bìu, nội dung thoát vị do

đó chỉ sa qua lỗ bẹn sâu và ở vùng bẹn không xuống bìu [64]

Trong phẫu thuật tinh hoàn ẩn theo phương pháp mổ mở truyền thống,sau khi mở cân chéo lớn có thể thấy rõ thoát vị bẹn đi kèm tinh hoàn ẩn Đốivới tinh hoàn ẩn trong ổ bụng, kéo nhẹ vào túi thoát vị thường có thể giúp kéotinh hoàn ra ngoài ổ bụng ngay từ đầu

Bóc tách, cắt bỏ bao thoát vị hoặc không nhưng việc đóng lại phúcmạc là nguyên tắc chung cần thực hiện trong những trường hợp phẫu thuậttinh hoàn ẩn có thoát vị bẹn kèm theo [65]

Hình 1.10 A: Vỏ bao thoát vị B: Tinh hoàn hợp thành vỏ bao thoát vị

*Nguồn: Theo Arslan Y và CS (2014) [66]

1.7.5 Sang chấn tâm lý

Tinh hoàn là một cơ quan đặc trưng của nam giới, chức năng tinh hoàn

là tiết ra testosterone giúp duy trì các đặc tính sinh dục nam và sản xuất ratinh trùng để duy trì chức năng sinh sản

Theo quan niệm của nhiều nước trên thế giới “sự hiện diện của tinhhoàn trong bìu” là biểu hiện của người đàn ông can đảm và mạnh mẽ Ởnhững BN không có tinh hoàn trong bìu do tinh hoàn ẩn gây ra mối mặc cảmcủa bản thân trong giao tiếp xã hội [67]

Những biến đổi tâm sinh lý thường xảy ra vào giai đoạn dậy thì cho đến

độ tuổi trưởng thành BN thường mặc cảm, thiếu tự tin trong giao tiếp, sinh hoạthàng ngày hoặc khi quan hệ tình dục, trầm cảm, lo âu khi chậm có con [42]

1.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN

1.8.1 Liệu pháp hormone

Luteinizing hormone releasing hormone (LHRH) và human chorionicgonadotropin (HCG) được dùng như những liệu pháp hormone trong nhiềunăm qua, nhưng hiệu quả của liệu pháp này vẫn là một câu hỏi đang tranhluận, cơ sở sử dụng liệu pháp cho rằng hormone sinh dục có thể kích thích sự

di chuyển của tinh hoàn, kích thích sự trưởng thành của tế bào mầm, điều trị

bổ trợ trong những trường hợp tinh hoàn ẩn trong ổ bụng [14], [68], [69]

Theo Patricia D.Z và CS, LHRH và HCG có thể giúp tinh hoàn dichuyển xuống bìu nếu như không có những nguyên nhân cơ học ngăn cản sự

di chuyển của tinh hoàn Tuy nhiên tỷ lệ thành công tương đối thấp và thayđổi theo từng nghiên cứu (từ 9 đến 62%) [70]

Theo Radmayr C và CS, tỷ lệ thành công của liệu pháp hormone là20% tuy nhiên hầu hết những tinh hoàn đều có thể di chuyển ngược lên và ẩntrở lại Tinh hoàn ẩn càng cao, tỷ lệ thành công càng thấp [13]