Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng (nghiên cứu trường hợp tại hải dương và bình định) tt

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI NGUYỄN THỊ MINH CHÂU TIẾP CẬN CỦA NGƯỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞ

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƯỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG (NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP TẠI HẢI

Công trình được hoàn thành tại:

Học viện Khoa học xã hội Viện Hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam

Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ

1 Nguyễn Thị Minh Châu (2014) Khái niệm tiếp cận dịch vụ y tế và cách đo lường: Tổng quan từ các nghiên cứu quốc tế Tạp chí Y học Thực hành, Số 11 (940) 2014, trang 24-27

2 Nguyễn Thị Minh Châu (2015) Tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam: Một số bàn luận từ góc độ chính sách

và thực thi chính sách Tạp chí Nghiên cứu Gia đình và Giới, Quyển 25,

Số 2, 2015, trang 24-34

3 Nguyễn Thị Minh Châu (2016) Tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam: Một số bàn luận từ góc độ cung ứng dịch vụ và sử dụng dịch vụ Tạp chí Nghiên cứu Gia đình và Giới,

Quyển 26, Số42, 2016, trang 26-38

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Sức khỏe là yếu tố nền tảng đồng thời cũng là mục tiêu hướng tới trong quá trình phát triển kinh tế xã hội của mỗi quốc gia Tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản

là quyền cơ bản của con người (Tuyên bố Alma Ata, 1978) song không phải lúc nào và ở đâu điều nàycũng được bảo đảm Có sự khác biệt về tiếp cận y tế giữa các khu vực, cộng đồng, cá nhân có đặc điểm nhân khẩu học, quan niệm, nhận thức và hiểu biết về sức khỏe khác nhau

Đối với các nghiên cứu tại Việt Nam, thời gian gần đây chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá một cách tổng hợp tiếp cận của người dân đối với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong bối cảnh có nhiều chính sách mới về vấn

đề này Vai trò của các yếu tố gia đình, cá nhân cũng như yếu tố dịch vụ đối với tiếp cận của người dân cần được xem xét trong mối liên hệ tổng thể Hơn nữa, nghiên cứu mức độ tiếp cận và sử dụng dịch vụ của một cộng đồng là chủ đề được các nhà hoạch định chính sách rất quan tâm bởi khi chuyển đổi từ hệ thống kinh tế kế hoạch tập trung sang cơ chế thị trường đã kéo theo sự thay đổi sâu sắc của hệ thống y tế từ chỗ không có hoặc chỉ có một lựa chọn sang nhiều lựa chọn trong khi nhà nước vẫn tiếp tục đầu tư cho y tế công Để sử dụng nguồn lực hiệu quả, giữ vững ưu thế trong cung cấp dịch vụ, nhất là cho những đối tượng yếu thế, cơ sở y tế phải thích nghi với tình hình mới Do đó nghiên

cứu: ''Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng (nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương

và Bình Định)'' được thực hiện nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:

 Mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên địa bàn nghiên cứu như thế nào?

 Các yếu tố về thể chế chính sách, cung ứng dịch vụ và đặc điểm người sử dụng dịch vụ ảnh hưởng như thế nào tới sự tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở?

2 Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu

2.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

 Xây dựng cơ sở lý luận để tìm hiểu về thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên cơ sở làm r các khái niệm chính liên quan đến nghiên cứu

 Vận dụng các tiếp cận lý thuyết cơ bản, bao gồm lý thuyết cấu trúc chức năng, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý và áp dụng có chọn lọc các yếu tố cần thiết và phù hợp của các mô hình phân tích thường được sử dụng trong nghiên cứu chính sách và dịch vụ y tế vào nghiên cứu thực trạng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở

 Điều tra xã hội học sử dụng các phương pháp định lượng, định tính để phân tích và đánh giá thực trạng tiếp cận khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến

cơ sở, các khác biệt xã hội trong tiếp cận cũng như lý giải các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận của người dân tại Bình Định và Hải Dương

 Đề xuất một số giải pháp có tính khả thi để tăng cường tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng

3.2 Phạm vi nghiên cứu

Đề tài giới hạn địa bàn nghiên cứu tại huyện Tuy Phước và Hoài Nhơn của tỉnh Bình Định và huyện Gia Lộc và Kim Thành, tỉnh Hải Dương Thời gian nghiên cứu tiến hành từ năm 2014 đến 2018 Khảo sát thực địa được thực hiện trong năm 2014 Nghiên cứu tập trung tìm hiểu việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh ở tuyến cơ sở của người dân có thẻ bảo hiểm y tế, nhóm không có thẻ cũng được điều tra để tìm hiểu sự khác biệt

4 Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu

4.1 Phương pháp luận

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết cấu trúc chức năng và lý thuyết sự lựa chọn hợp lý phục vụ cho việc phân tích

4.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu điều tra một lần theo lát cắt ngang, kết hợp phương pháp thu thập thông tin định lượng (điều tra

hộ gia đình) và định tính (phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm)

5 Đóng góp mới về khoa học của luận án

Nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận mang tính tổng thể, đó là xem xét khả năng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở của người dân cả từ góc độ cung, cầu và môi trường chính sách chi phối hoạt động cung, cầu đó Đây có thể coi như một đóng góp mới về cách tiếp cận giải quyết vấn đề của luận án Kết quả chỉ ra rằng: Tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế

tương đối cao song có sự khác biệt theo đặc trưng nhân khẩu học, điều kiện kinh

tế và khu vực sống Người dân có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế của khu vực tư nhân nhiều hơn công lập Mức độ bao phủ bảo hiểm y tế cao không đồng nghĩa với bao phủ hiệu quả khi tỷ lệ người dân có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh chưa cao Tuy nhiên đối với những người đến y tế công lập,

đa phần là đến trạm y tế xã và bệnh viện huyện, đại bộ phận đều sử dụng dịch

vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Với những người có sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, mức độ hài lòng là rất cao, chủ yếu vì được bảo hiểm

y tế chi trả, thái độ y bác sĩ tốt, thuốc men đầy đủ, thủ tục thuận tiện và gần nhà

6 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận án

Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm góp phần khẳng định giá trị khoa học của các lý thuyết xã hội học trong lý giải những khác biệt giữa các nhóm xã hội trong tiếp cận và các yếu tố ảnh hưởng, đồng thời có giá trị tham khảo cho việc hoạch định và điều chỉnh chính sách nhằm gỡ bỏ rào cản tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Lý thuyết cấu trúc chức năng giúp nhận diện và phân tích các cấu phần y tế cơ sở và mối liên hệ của chúng với nhau trong tổng thể chung, dưới sự chi phối của thể chế chính sách và sự tương tác với bên cầu, để đạt tới chức năng đích là chăm sóc sức khỏe ban đầu, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của dân Chẳng hạn, thể chế chính sách mà cụ thể là chính sách bảo hiểm y tế có tác động to lớn đến sự tiếp cận khám, chữa bệnh Nghiên cứu chỉ ra thực tế là y tế tư nhân chưa tham gia khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhiều khiến cơ hội tiếp cận của người dân bị hạn chế trong khi y tế cơ sở chưa làm tốt chức năng này do năng lực chưa tốt, quản trị hệ thống yếu, tài chính y tế còn bất cập Qua lăng kính của lý thuyết

sự lựa chọn hợp lý, kết quả thực nghiệm cung cấp bằng chứng cho thấy giới

tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống có mối liên quan với

tỷ lệ tham gia BHYT, đồng thời nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, nơi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có mối liên quan với quyết định

sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh Kết quả nghiên cứu có thể

là nguồn tài liệu tham khảo cho các cá nhân, tổ chức hoạt động trong hoặc quan tâm đến lĩnh vực chính sách và thực tiễn liên quan đến y tế cơ sở

7 Cấu trúc của luận án

Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận án gồm bốn chương: Chương 1 trình bày tổng quan vấn đề nghiên cứu; Chương 2 nêu cơ sở lý luận và phương pháp nghiên cứu; Chương 3 trình bày thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn nghiên cứu; Chương 4 phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ 1.1 Quan điểm, chính sách nhằm tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế

1.1.1 Xu hướng toàn cầu

Có sự chuyển biến về chất từ quyền tiếp cận theo Tuyên bố Alma Ata về chăm sóc sức khỏe (CSSK) ban đầu đến công bằng trong tiếp cận theo định hướng bao phủ CSSK toàn dân để bảo đảm mọi người dân khi cần đều có thể tiếp cận các dịch vụ y tế (DVYT) và được bảo vệ tài chính trước các rủi ro

1.1.2 Quan điểm, định hướng chính sách của Việt Nam

Hiến pháp quy định quyền được CSSK của mọi công dân Quan điểm công bằng thể hiện trong Nghị quyết số 46 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới Nghị quyết số 20 của Ban Chấp hành Trung ương khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm

sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới nhấn mạnh “y tế cơ sở là nền tảng” để xây dựng hệ thống y tế công bằng, chất lượng, hiệu quả, hội nhập Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) triển khai từ năm 1992, Luật BHYT ban hành năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 Các quy định, văn bản hướng dẫn về BHYT, y tế cơ sở, các chính sách hỗ trợ các nhóm đặc thù tương đối đầy đủ và luôn được điều chỉnh, bổ sung để đảm bảo sự tiếp cận khám, chữa bệnh (KCB) BHYT của mọi người dân tại tuyến cơ sở Tuy nhiên vẫn còn những bất cập ngay trong nội hàm chính sách, thực thi chính sách và tác động trái chiều, không mong muốn của chính sách

1.2 Khái quát về hệ thống y tế Việt Nam

1.2.1 Tổ chức hệ thống y tế

Hệ thống y tế được chia làm 3 tuyến: trung ương, tỉnh/ thành phố và tuyến cơ sở (quận/ huyện và xã/ phường) Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế hiện nay là công tư hỗn hợp với y tế công lập nắm vai trò chủ đạo

1.2.2 Năng lực cung ứng dịch vụ y tế của các cơ sở y tế

Chính phủ đã có đầu tư nguồn lực cho hệ thống cung ứng dịch vụ, đặc biệt cho mạng lưới y tế cơ sở, triển khai nhiều giải pháp tăng cường nhân lực, nâng cao chất lượng KCB hướng tới sự hài lòng của dân Năng lực cung ứng dịch vụ được cải thiện, số lượng dịch vụ được cung cấp trong đó có KCB BHYT gia tăng r rệt, chất lượng dịch vụ cải thiện, quy trình KCB được cải tiến, thủ tục cắt giảm Tuy nhiên năng lực của y tế cơ sở chưa đáp ứng với sự thay đổi của cơ cấu bệnh tật, nhu cầu của người dân

1.2.3 Tình hình cơ sở y tế tham gia khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Các cơ sở y tế công lập và tư nhân phải có chứng nhận và cấp phép hành nghề để tham gia KCB BHYT Số cơ sở tham gia tương đối ổn định qua các

năm, gần 100% các trạm y tế (TYT) đều tham gia, y tế tư nhân (YTTN) chỉ chiếm một phần năm tổng số Có cạnh tranh giữa y tế chuyên sâu với y tế cơ sở, giữa các tuyến và khu vực công với tư, đặc biệt khi thực hiện thông tuyến

1.3 Tình hình tiếp cận các dịch vụ y tế và KCB BHYT

Cùng đối mặt với thách thức chung của nhiều quốc gia là vấn đề bất bình đẳng trong tiếp cận, Việt Nam có những bước tiến đáng kể trong tăng cường bao phủ BHYT Người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ ở tất cả các tuyến, mức độ sử dụng dịch vụ có xu hướng gia tăng, tập trung nhiều nhất ở tuyến cơ sở song còn có nhiều khác biệt xã hội trong tiếp cận

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận KCB BHYT

Từ góc độ cung, sự sẵn có nguồn lực, loại hình dịch vụ, vị trí địa lý, cách thức tổ chức vận hành là những yếu tố về mặt hệ thống thu hút hoặc cản trở người dân tiếp cận dịch vụ Từ góc độ cầu, đặc điểm nhân khẩu học, tình trạng sức khỏe, khả năng tài chính, nhận thức, thói quen ảnh hưởng tới tiếp cận Các yếu tố này có liên quan với nhau và đều chịu sự chi phối của thể chế chính sách

2.2 Các lý thuyết chính được vận dụng trong nghiên cứu

Lý thuyết sự lựa chọn hợp lý giúp tìm hiểu các yếu tố có ảnh hưởng đến quyết định của cá nhân khi cân nhắc những mặt thuận lợi và hạn chế của KCB BHYT ở một dịch vụ cụ thể trước khi đưa ra lựa chọn mà cá nhân cho là có lợi

nhất, hợp lý nhất với mình Lý thuyết cấu trúc chức năng giúp nhận diện và phân tích các cấu phần của y tế cơ sở trong mối liên hệ của chúng với nhau và với tổng thể chung dưới sự chi phối của thể chế chính sách và sự tương tác với bên cung để đạt tới chức năng đích là CSSK và KCB BHYT cho dân

2.3 Các mô hình/ khung đo lường tiếp cận dịch vụ y tế

Tổng quan mô hình sử dụng DVYT, mô hình 5A, khung đo tiếp cận từ góc độ cung, cầu và các rào cản tiếp cận, cho thấy có nhiều điểm tương đồng

mà tựu chung đều thừa nhận sự tương tác giữa cung và cầu có thể mang lại những kết quả khác nhau về mức độ tiếp cận Trên thực tế, các vấn đề về phía cung và cầu không dễ gì tách biệt, có liên quan trực tiếp với nhau và đều chịu sự chi phối chung của môi trường chính sách và điều kiện phát triển kinh tế xã hội

2.4 Khung phân tích và giả thuyết nghiên cứu

2.4.1 Khung phân tích

2.4.2 Giả thuyết nghiên cứu:

(i) Tỷ lệ tham gia BHYT của người dân tương đối cao song còn nhiều khác biệt theo các đặc trưng nhân khẩu học, điều kiện kinh tế và khu vực sống; (ii) Người dân có sự đa dạng trong tiếp cận với xu hướng sử dụng dịch vụ của khu vực tư nhân nhiều hơn công lập; (iii) Đa số người dân đến KCB tại cơ sở công lập là KCB BHYT dù có khác biệt về đặc trưng nhân khẩu học, điều kiện kinh tế và khu vực sống; (iv) Các chính sách an sinh xã hội, các hoạt động truyền thông, vận động tác động lớn đến tiếp cận DVYT của người có thẻ BHYT; (v) Hệ thống cung ứng dịch vụ có ảnh hưởng lớn đến khả năng tiếp cận KCB BHYT của người dân; (vi) Các yếu tố cá nhân, gia đình cũng có ảnh hưởng đến quyết định sử dụng loại hình DVYT nào ở tuyến cơ sở

2.5 Phương pháp nghiên cứu và số liệu nghiên cứu

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu điều tra một lần theo lát cắt ngang, kết hợp phương pháp thu thập thông tin định lượng và định tính

2.5.2 Phương pháp thu thập th ng tin

Điều tra hộ gia đình (HGĐ), phỏng vấn sâu (PVS), thảo luận nhóm (TLN), thu thập và phân tích tài liệu nhằm tìm hiểu thông tin về tình hình tham

gia BHYT, KCB BHYT, những khó khăn, bất cập và các yếu tố ảnh hưởng

2.5.3 Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu định lượng

Nghiên cứu chọn có chủ đích tỉnh Bình Định và Hải Dương theo tiêu chí: (i) là tỉnh nông thôn đồng bằng; (ii) một ở miền Bắc và một ở miền Trung (để đảm bảo tính khả thi về kinh phí); (iii) là tỉnh có 100% TYT xã triển khai KCB BHYT Tại mỗi tỉnh chọn 2 huyện Tiêu chí chọn huyện: (i) có điều kiện kinh tế xã hội trung bình; (ii) có các hình thức sử dụng BHYT; (iii) chính quyền

địa phương quan tâm đến các hoạt động y tế Tại mỗi huyện chọn ngẫu nhiên

04 xã/ thị trấn, mỗi xã/ thị trấn chọn ngẫu nhiên 02 thôn/ tổ Tại mỗi thôn/ tổ, 50 HGĐ được chọn từ danh sách HGĐ theo phương pháp ngẫu nhiên có hệ thống

Cỡ mẫu điều tra trong nghiên cứu mô tả theo công thức tính toán là 1.398 HGĐ Tổng số hộ được điều tra là 1.600 để đảm bảo cỡ mẫu trong trường hợp

có hộ không đồng ý tham gia hoặc một số phiếu điều tra không đạt Thực tế nghiên cứu đã điều tra được 1.588 hộ gia đình

Mẫu định tính

Nghiên cứu định tính sử dụng phương pháp PVS, TLN gồm: 04 cuộc PVS bệnh nhân BHYT (mỗi BV huyện một cuộc) và 04 cuộc TLN từ 08-10 bệnh nhân BHYT (mỗi BV huyện một cuộc); 16 cuộc TLN từ 08-10 người dân

có thẻ BHYT (mỗi xã/ thị trấn một cuộc); 16 cuộc TLN từ 08-10 người dân không có thẻ BHYT (mỗi xã/ thị trấn một cuộc) Cơ quan, ban ngành: 02 cuộc TLN Lãnh đạo Sở Y tế; 04 cuộc TLN Lãnh đạo và các phòng ban BV huyện;

04 cuộc TLN các cơ quan quản lý tuyến huyện (Phòng Y tế, BHXH); 16 cuộc PVS Trưởng TYT, 04 cuộc TLN các trưởng TYT xã của huyện điều tra

2.6 Hệ biến số phân tích và kỹ thuật xử lý số liệu

2.6.1 Hệ biến số phân tích

Biến phụ thuộc

 Tham gia bảo hiểm y tế: 1: có; 0: không

 Đi khám, chữa bệnh khi bị bệnh/ ốm: 1: có; 0: không

 Sử dụng thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh: 1: có; 0: không

 Có hài lòng khi sử dụng dịch vụ KCB BHYT: 1: có; 0: không

 Nơi chữa trị khi không sử dụng dịch vụ KCB ở tuyến cơ sở: 1 Cơ sở y tế

công lập khác; 2 Cơ sở y tế tư nhân; 3.Tự mua thuốc điều trị