Tự chủ tài chính ở các đơn vị y tế công lập tỉnh phú yên – nghiên cứu điển hình tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú yên

Trước đây các đơn vị công lập đều chịu sự quản lý và kiểm soát của các cơ quan quản lý Nhà nước mà không có quyền hạn gì trong việc sử dụng nguồn tài chính, nhân lực, tài sản,… các đơn v

HOÀNG MINH PHÚC

Tên đề tài: “Tự chủ tài chính ở các đơn vị Y tế công lập tỉnh Phú

Yên - Nghiên cứu điển hình tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Yên”

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp Hồ Chí Minh – Năm 2018

HOÀNG MINH PHÚC

Tên đề tài: “Tự chủ tài chính ở các đơn vị Y tế công lập tỉnh Phú

Yên - Nghiên cứu điển hình tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Yên”

Chuyên nghành: Tài chính – Ngân hàng

Mã số: 8340201

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS Phan Thị Bích Nguyệt

Tp Hồ Chí Minh – Năm 2018

Phú Yên – Nghiên cứu điển hình tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Yên” là công trình

nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận văn đều có nguồn gốc rõ ràng, minh bạch Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự hướng dẫn tận tình của PGS.TS Phan Thị Bích Nguyệt đã hỗ trợ cho tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Yên

đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi khảo sát trong quá trình nghiên cứu hoàn thành luận văn

Tác giả luận văn

Hoàng Minh Phúc

BVĐK Bệnh viện Đa khoa tỉnh

HĐND Hội đồng Nhân dân tỉnh Phú Yên

Nghị định 16 Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, ngày 14/2/2015 về quy định cơ

chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập

Nghị định 43 Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, ngày 25/4/2006 về quy định quyền

tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập Nghị định 85 Nghị định 85/2012/NĐ-CP, ngày 15/10/2012 về cơ chế hoạt

động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập

và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập

Thông tư 71 Thông tư 71/2006/TT-BTC, ngày 9/8/2006 của Bộ Tài chính

hướng dẫn thực hiện Nghị định 43 TTLT 03 Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH

ngày 26/01/2006 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

TTLT 04 Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012

ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước

TTLT 37 Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015

Quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc

UBND Ủy ban Nhân dân tỉnh Phú Yên

i

Bảng 1.3: Tổng hợp kinh phí NSNN cấp Trang 20

Bảng 1.7: Cơ cấu các khoản chi thường xuyên của BVĐK Phú Yên Trang 29 Bảng 1.8: Bảng phân phối kết quả thu, chi của BVĐK Phú Yên Trang 33 Bảng 1.9: Bảng phân phối các Quỹ của BVĐK Phú Yên Trang 34 Bảng 1.10: Bảng phân phối các Quỹ còn lại của BVĐK Phú Yên Trang 34 Bảng 2.1: Mức độ tự đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên

của BVĐK Phú Yên

Trang 45

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Với chức năng bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho người dân, Ngành Y tế đã và đang đóng vai trò rất quan trọng trong sự phát triển của xã hội Do đó, Nhà nước luôn chú trọng, quan tâm phát triển Ngành Y tế một cách toàn diện hướng tới xã hội hóa, nhằm đáp ứng nhu cầu của người dân đó là được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe một cách tốt nhất, hiệu quả nhất Tuy nhiên, để hiện thực hóa được những mục tiêu

đó, đòi hỏi Ngành Y tế phải có một nguồn lực tài chính vững vàng và có những biện pháp thiết thực để tiếp tục thúc đẩy sự phát triển của cả hệ thống Y tế Trong đó quan trọng nhất là hướng Ngành Y tế đi theo một con đường mới đó là Tự chủ và

trong đó quan trọng nhất là Tự chủ tài chính

Thực hiện chủ trương của Nhà nước về xã hội hóa các hoạt động Y tế, và định hướng tự chủ lĩnh vực công Trên cơ sở hướng dẫn của Nghị định số 43 và Thông tư 71 của Bộ Tài chính và mới đây nhất là Nghị định số 16 Ngành Y tế Phú Yên đã và đang từng bước thay đổi cơ chế quản lý, tăng cường giao quyền tự chủ cho các đơn vị Y tế trực thuộc mà trong đó Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Yên đang

là đơn vị y tế tuyến đầu của tỉnh và là đơn vị tiên phong đầu ngành về công tác tự chủ Mặc dù được sự hỗ trợ rất lớn của các cấp chính quyền địa phương nhưng cho đến nay Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Yên vẫn còn lúng túng khi triển khai tự chủ,

sự thay đổi về cơ chế quản lý đã khiến cho Bệnh viện gặp nhiều khó khăn trong hoạt động mà trong đó ảnh hưởng lớn nhất đó là sự thiếu hụt nguồn vốn hoạt động, thu nhập của nhân viên giảm sút v v Điều đó đã gây ra hệ quả lớn đến công tác khám và điều trị cho nhân dân như là không đủ kinh phí trang bị thiết bị y tế, không

có khả năng trả nợ thuốc men đúng thời hạn, giảm thu nhập tăng thêm v v Nhằm nghiên cứu về những khó khăn, vướng mắc còn tồn tại trong cơ chế quản lý tài chính của các đơn vị Y tế công lập tỉnh Phú Yên và đề xuất phương pháp để giải

quyết những vấn đề trên tôi xin chọn đề tài “Tự chủ tài chính ở các đơn vị Y tế

công lập tỉnh Phú Yên – Nghiên cứu điển hình tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Yên” làm luận văn tốt nghiệp

2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

Nghiên cứu cơ chế tự chủ tài chính tại BVĐK Phú Yên, phân tích đánh giá mức độ hoàn thiện cơ chế tự chủ theo hướng dẫn của Thông tư 71 nhằm tìm ra những mặt hạn chế còn tồn tại trong quá trình tiến đến tự chủ hoàn toàn vào năm

2020, qua đó vận dụng các phương pháp lý luận và thực tiễn để đề xuất giải pháp, kiến nghị khả thi nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính cho BVĐK nói riêng và các đơn vị Y tế công lập trong tỉnh nói chung

Đối tượng, phương pháp và phạm vi nghiên cứu của đề tài

- Đối tượng: Nghiên cứu về cơ chế tự chủ tài chính ở BVĐK thông qua nghiên cứu về các nội dung thuộc cơ chế quản lý tài chính

- Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu định tính dựa trên cơ sở thu thập dữ liệu bằng cách thu thập, tổng hợp, phân tích, so sánh số liệu từ thực tế

- Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu thực tiễn về BVĐK Phú Yên, rút ra giải pháp, qua đó làm tiền đề cho các đơn vị Y tế công lập khác trong tỉnh

- Thời gian nghiên cứu: Trong các năm 2014, 2015, 2016

3 Ý nghĩa khoa học của đề tài

Phân tích thực trạng cơ chế quản lý tài chính tại BVĐK qua đó tìm ra những khó khăn, vướng mắc còn tồn tại Đề xuất một số giải pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện và nâng cao công tác quản lý tài chính cho các đơn vị Y tế công lập tỉnh Phú Yên

4 Kết cấu đề tài gồm 5 chương:

- Chương 1: Tổng quan về BVĐK Phú Yên và cơ chế tự chủ tài chính

- Chương 2: Phân tích nguyên nhân và đánh giá mức độ hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại BVĐK Phú Yên

- Chương 3: Giải pháp hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại BVĐK Phú Yên

và mở rộng cho các đơn vị Y tế công lập trong tỉnh

- Chương 4: Kế hoạch thực hiện các phương pháp hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại BVĐK Phú Yên

- Chương 5: Kết luận và kiến nghị

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC TỪ NGỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU

CHƯƠNG 1 6

TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ YÊN VÀ CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH 6

1.1 Tổng quan về BVĐK Phú Yên 6

1.1.1 Quá trình hình thành và phát triển 6

1.1.2 Chức năng, nhiệm vụ và tổ chức bộ máy 7

1.2 Khái quát chung về cơ chế tự chủ 9

1.2.1 Khái niệm và nội dung của cơ chế tự chủ 9

1.2.2 Nội dung tự chủ tài chính 12

1.2.2.1 Quyền huy động nguồn tài chính đa dạng của đơn vị 12

1.2.2.2 Quyền sử dụng các nguồn tài chính (quyền chi) của đơn vị 14

1.2.2.3 Quyền phân bổ và trích lập các quỹ để đầu tư phát triển từ nguồn chênh lệch thu – chi, kinh phí tiết kiệm 15

CHƯƠNG 2 17

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOÀN THIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ YÊN 17 2.1 Thực trạng cơ chế quản lý tài chính và phân tích nguyên nhân tồn tại mặt hạn chế tại BVĐK Phú Yên 17

2.1.1 Cơ chế huy động nguồn lực tài chính tại BVĐK Phú Yên 17

2.1.1.1 Nguồn NSNN 18

2.1.1.2 Nguồn thu sự nghiệp 20

2.1.1.3 Nguồn khác 26

2.1.2 Cơ chế quản lý nguồn lực tài chính tại BVĐK Phú Yên 26

2.1.2.1 Lập dự toán thu, chi NSNN 27

2.1.2.2 Chấp hành dự toán thu, chi 28

2.1.2.3 Quy chế chi tiêu nội bộ 30

2.1.2.4 Quyết toán thu, chi NSNN 31

2.1.3 Cơ chế quản lý chênh lệch thu – chi tại BVĐK Phú Yên 32

2.1.4 Cơ chế quản lý tài sản tại BVĐK Phú Yên 33

2.1.4.1 Giai đoạn chuẩn bị đầu tư, mua sắm, sửa chữa 34

2.1.4.2 Giai đoạn thực hiện đầu tư, mua sắm, sửa chữa 34

2.1.4.3 Giai đoạn kết thúc đầu tư, mua sắm, sửa chữa 35

2.1.5 Cơ chế kiểm tra, kiểm soát tài chính tại BVĐK Phú Yên 35

2.2 Đánh giá mức độ hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại BVĐK Phú Yên 36

2.2.1 Kết quả đạt được trong quá trình thực hiện TCTC 36

2.2.2 Những mặt khó khăn, hạn chế còn tồn tại: 39

2.3 Kinh nghiệm về quản lý tài chính bệnh viện công lập ở một số nước phát triển 42

2.3.1 Bệnh viện ở Mỹ 42

2.3.2 Bệnh viện ở Anh 43

2.3.3 Bệnh viện Thái Lan 43

CHƯƠNG 3 45

GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ YÊN VÀ MỞ RỘNG CHO CÁC ĐƠN VỊ Y TẾ CÔNG LẬP TRONG TỈNH 45

3.1 Một số giải pháp đề xuất nhằm hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính tại BVĐK Phú Yên 45

3.1.1 Đa dạng hóa nguồn thu tài chính 45

3.1.1.1 Tăng cường nguồn thu viện phí 45

3.1.1.2 Tăng cường thu dịch vụ 46

3.1.1.3 Tăng cường khả năng tiếp cận với nguồn NSNN 47

3.1.1.4 Tăng cường từ nguồn thu khác 48

3.1.2 Nâng cao hiệu quả quản lý thu – chi 48

3.1.3 Nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng tài sản 49

3.1.4 Tăng cường công tác quản lý chuyên môn, cải tiến chất lượng 50

3.1.5 Vai trò của Giám đốc và bộ máy tổ chức Bệnh viện 51

3.1.5.1 Vai trò của Giám đốc 51

3.1.5.2 Vai trò của bộ máy, tổ chức 52

3.1.6 Nâng cấp ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác quản lý tài chính 53

3.2 Một số giải pháp hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính cho các đơn vị Y tế công lập tỉnh Phú Yên 54

CHƯƠNG 4 56

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN CÁC PHƯƠNG PHÁP HOÀN THIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ YÊN 56

4.1 Định hướng phát triển của BVĐK Phú Yên trong bối cảnh Nghị định 16 ra đời 56

4.1.1 Định hướng phát triển 56

4.1.1.1 Điểm mới của Nghị định 16 56

4.1.1.2 Định hướng của BVĐK Phú Yên 58

4.1.2 Mục tiêu cơ bản đến hết lộ trình 2015-2020 59

4.1.2.1 Giai đoạn I: Từ năm 2015 đến đầu năm 2018 59

4.1.2.2 Giai đoạn II: Từ năm 2018 đến hết năm 2020 61

4.2 Những vấn đề cần lưu ý 62

CHƯƠNG 5 64

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64

5.1 Kiến nghị 64

5.1.1 Đối với Bộ Y tế 64

5.1.2 Đối với Ngành Y tế tỉnh Phú Yên 65

5.2 Kết luận 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ YÊN VÀ CƠ CHẾ TỰ

CHỦ TÀI CHÍNH

1.1 Tổng quan về BVĐK Phú Yên

1.1.1 Quá trình hình thành và phát triển

BVĐK Phú Yên được xây dựng trước năm 1975, tiền thân là một bệnh viện

dã chiến của chế độ cũ chưa xây dựng hoàn chỉnh, được Ban Quân - Dân Y của cách mạng tiếp quản và đưa vào sử dụng ngay từ sau ngày giải phóng Phú Yên (ngày 01/04/1975)

Từ năm 1976 đến 1989, BVĐK Phú Yên hiện nay chỉ là một Bệnh viện Đa khoa khu vực phía Bắc của tỉnh với quy mô 300 giường bệnh Cơ sở hạ tầng bao gồm 4 dãy nhà (khoa khám, khoa ngoại, phòng mổ và khoa nhi bấy giờ) ngoài ra còn có các dãy nhà tạm để làm khoa dược, khoa nội, nhà bếp, nhà đại thể…) Tháng 7 năm 1989, Bộ Chính trị đã có Quyết định số 83/QĐ-TW, chia tách tỉnh Phú Khánh thành 2 tỉnh: Phú Yên và Khánh Hoà Cũng từ đó, để đáp ứng yêu cầu phát triển kinh tế - xã hội của địa phương và nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân trên địa bàn tỉnh, đồng thời nâng cao hơn nữa vị trí, trách nhiệm của Bệnh viện, Bệnh viện khu vực Bắc Phú Khánh được đổi tên là Bệnh viện Đa khoa trung tâm Tỉnh (theo “Trích yếu số 06/YT ngày 15/7/1989 của Giám đốc Sở Y tế Phú Yên”) Tại thời điểm này Bệnh viện được cải tạo và nâng quy mô từ 300 giường lên 350 giường Tuy nhiên cơ sở vật chất cũng còn rất cũ kỹ, lạc hậu, trang thiết bị thiếu thốn không đáp ứng được cho nhu cầu khám chữa bệnh Chính vì vậy những năm tiếp theo, Tỉnh uỷ, UBND tỉnh đã cho phép Sở Y tế đầu tư xây dựng nâng cấp Bệnh viện Đa khoa trung tâm Phú Yên theo từng giai đoạn cụ thể như sau:

- Từ năm 1989-1995: 350 giường bệnh;

- Từ năm 1996-1998: 400 giường bệnh;

- Từ năm 1998-2006: 450 giường bệnh;

- Từ năm 2007 đến nay 500 giường bệnh;

Bệnh viện Đa khoa Phú Yên được công nhận là Bệnh viện hạng II theo Quyết định số 1021/QĐ-UBND, ngày 05/07/2006 của UBND Tỉnh Phú Yên “V/v xếp hạng của các đơn vị sự nghiệp Y tế trực thuộc Sở Y tế Phú Yên” (hiện nay là Quyết định số 1947/QĐ-UBND, ngày 21/11/2012) Bệnh viện có đội ngũ cán bộ chuyện môn kĩ thuật khá đông hỗ trợ cho các bệnh viện tuyến dưới Hiện nay, Bệnh viện Đa khoa Phú Yên là Bệnh viện tuyến chuyên môn kỹ thuật cao nhất tỉnh Phú Yên

1.1.2 Chức năng, nhiệm vụ và tổ chức bộ máy

Trải qua gần 30 năm qua hình thành và phát triển, với những chức năng cơ bản BVĐK Phú Yên đã có những đóng góp to lớn vào các công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh và một số địa phương của các tỉnh lân cận (phía Bắc tỉnh Khánh Hòa, phía Đông tỉnh Gia Lai), đồng thời thực hiện tốt các nhiệm vụ khác của Bệnh viện như là: Cấp cứu; khám, chữa bệnh; đào tạo nguồn nhân lực Y tế; nghiên cứu khoa học; chỉ đạo chuyên môn, kỹ thuật cho tuyến dưới; hợp tác quốc tế; quản

lý kinh tế y tế

Đứng đầu Bệnh viện là Giám đốc, tiếp đến là các Phó giám đốc Bệnh viện

có 06 phòng chức năng, 07 khoa cận lâm sàng và 16 khoa lâm sàng Mỗi một khoa, phòng đều có chức năng và nhiệm vụ cụ thể theo sự phân công của Giám đốc với mục tiêu đáp ứng một cách tốt nhất cho công tác khám chữa bệnh cho nhân dân

Bệnh viện có hơn 600 cán bộ viên chức, trong đó: 01 Tiến sĩ Y khoa, 11 Thạc sỹ Y - dược, 15 Bác sĩ chuyên khoa II, 44 Bác sĩ, Dược sĩ chuyên khoa I, 96 cán bộ viên chức có trình độ Đại học, 39 Cao đẳng và 251 Trung học…

Cơ cấu, tổ chức BVĐK Phú Yên như sau:

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ cơ cấu tổ chức của BVĐK Phú Yên

Bên cạnh đó còn có các Ban, Hội đồng tham mưu trực tiếp cho Giám đốc như là:

- Ban Thanh tra nhân dân

- Ban chỉ đạo thực hiện Quy chế dân chủ

- Ban điều hành Khoa điều trị theo yêu cầu

- Ban chỉ đạo phòng chống dịch

PHÒNG CHỨC NĂNG

BAN GIÁM ĐỐC

KHOA CẬN LÂM SÀNG

11 Khoa Ngoại Tổng quát

12 Khoa Tai Mũi Họng

13 Khoa Điều trị theo yêu

2 Khoa Huyết học – Truyền máu

3 Khoa Hóa sinh – Vi Sinh

3 Phòng Kế hoạch - Tổng hợp

4 Phòng Tài chính - Kế toán

5 Phòng Vật tư - Thiết bị

y tế

6 Phòng Điều dưỡng

- Ban chỉ đạo tuyến

- Hội đồng thi đua khen thưởng

- Hội đồng Khoa học - Kỹ thuật

- Hội đồng Thuốc và điều trị

- Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn

- Hội đồng Điều dưỡng

- Hội đồng mua sắm và kiểm nhập vật tư

- Hội đồng mua sắm và kiểm nhập thuốc, hóa chất

- Hội đồng quản lý chất lượng Bệnh viện

1.2 Khái quát chung về cơ chế tự chủ

1.2.1 Khái niệm và nội dung của cơ chế tự chủ

Tự chủ là một khái niệm trừu tượng để đánh giá khả năng một đơn vị công lập có thể hoàn thành các chức năng, nhiệm vụ được Nhà nước giao phó mà không phải lệ thuộc vào bất kỳ cơ quan, tổ chức nào và vẫn mang lại hiệu quả kinh tế cao nhất Trước đây các đơn vị công lập đều chịu sự quản lý và kiểm soát của các cơ quan quản lý Nhà nước mà không có quyền hạn gì trong việc sử dụng nguồn tài chính, nhân lực, tài sản,… các đơn vị công lập chỉ có chức năng thực hiện nhiệm vụ được Nhà nước giao thông qua kế hoạch, chỉ tiêu được đề ra sẵn Thực hiện Tự chủ

về bản chất đó là quá trình chuyển giao các thẩm quyền, quyền hạn sử dụng nguồn tài chính, nhân lực, tài sản,… từ Nhà nước qua cho các đơn vị công lập thông qua các văn bản pháp luật quy định Các đơn vị công lập có quyền tự quyết định mọi hoạt động của mình bao gồm cả tài chính Thực hiện Tự chủ theo Nghị định 43, bao gồm 3 nội dung chuyển giao thẩm quyền chính:

- “Tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực hiện nhiệm vụ được giao”;

- “Tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tổ chức bộ máy, biên chế”;

- “Tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính”

“Tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính” hay còn gọi là Tự chủ tài chính là một thẩm quyền và là nội dung quan trọng nhất trong ba nội dung và là tiền đề để làm cơ sở thực hiện tự chủ Theo luận án Tiến sĩ Vũ Thị Thanh Thủy (2012) đã đưa

ra cơ sở lý luận “Tự chủ tài chính đối với các trường đại học công lập nhằm mục tiêu cuối cùng là đảm bảo thu đủ bù đắp chi phí tương ứng với chất lượng đào tạo, hướng tới bền vững tài chính” Tương tự đối với ngành Y tế mục tiêu chính của tự chủ tài chính là trao quyền sử dụng các nguồn lực tài chính để đảm bảo thực hiện nhiệm vụ được giao thông qua cung cấp dịch vụ y tế một cách hiệu quả và công bằng theo lộ trình của Bộ Y tế và quy định của Nhà nước” Có thể thấy tự chủ tài chính như là một cầu nối liên kết giữa đơn vị công lập với đơn vị chủ quản của nó

và với các cơ quan quản lý Nhà nước, là thước đo khả năng độc lập, tự chủ của đơn

vị công lập đối với Nhà nước Theo hướng dẫn của Thông tư 71 về cách thức tính mức độ tự chủ tài chính và Nghị định 85 về phân nhóm các đơn vị công lập Y tế thì mức độ tự chủ tài chính càng lớn quyền tự chủ, quyền hạn của đơn vị công lập càng cao và ngược lại

Trên thế giới thuật ngữ “ Tự chủ tài chính” từ lâu đã xuất hiện từ những năm thập kỷ 60 của thế kỷ 19 Và cho đến nay mô hình tự chủ tài chính vẫn đang là xu hướng phát triển chung của nhiều quốc gia trên thế giới như: Pháp, Ý, Romania, Nigeria… Ban đầu tự chủ tài chính được sử dụng cho các mô hình công lập địa phương, vì mức độ phân cấp tài chính ở mỗi vùng đều khác nhau cho nên mức độ tự

do phát triển của chính quyền địa phương đều khác nhau, ở những vùng có mức độ phân cấp tài chính cao thì chính quyền địa phương ở đó có nhiều nguồn lực tài chính để hoàn thiện các chức năng của nó và tự đảm bảo được chi phí đầu tư, phát triển mà không phải phụ thuộc vào Nhà nước Điều này giúp cho chính quyền địa phương đó có nhiều quyền tự chủ, sử dụng nguồn tài chính sau khi hoàn thành nghĩa vụ với Nhà nước hơn Từ đó có thể tự do phát triển vừa đáp ứng được đời sống cho người dân vừa hoàn thành nghĩa vụ với Nhà nước tốt hơn Xa hơn nữa là

mô hình tự chủ tài chính có tác dụng làm tiền đề, khuyến khích các chính quyền địa

phương ở các vùng có mức độ phân cấp tài chính thấp hơn từng bước thay đổi để đạt đến mức độ tự chủ tài chính cao hơn và đảm bảo đạt được nhiều quyền hạn tự chủ hơn và sử dụng nguồn lực tài chính sau khi hoàn thành nghĩa vụ với Nhà nước nhiều hơn để phát triển Qua đó, chủ động đi lên tiệm cận được với các vùng phát triển

Tuy nhiên, ở mỗi quốc gia điều kiện kinh tế, văn hóa, con người đều khác nhau cho nên ở mỗi quốc gia cách thức tự chủ tài chính cũng khác nhau Ở Việt Nam tự chủ tài chính được định hướng xã hội chủ nghĩa và chỉ mới được áp dụng từ năm 2002 thông qua Nghị định số 10/2002/NĐ-CP, ngày 16/1/2002 của Chính phủ

về chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu Sau đó, từ năm 2006 đến năm 2015 áp dụng theo Nghị định 43 và từ năm 2015 đến nay triển khai theo Nghị định 16

Dựa trên cơ sở Nghị định 43, Bộ Y tế cũng đã tham mưu cho Chính phủ ban hành Nghị định 85 nhằm hướng dẫn cụ thể thực hiện Nghị định 43 cho các đơn vị thuộc ngành Y tế Trong đó cũng tương tự Nghị định 16, yếu tố quan trọng nhất là giao đơn vị sự nghiệp Y tế được đăng ký và tự phân loại theo các nhóm sau đây:

“Nhóm 1: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí đầu tư phát triển;

Nhóm 2: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm được toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên;

Nhóm 3: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động thường xuyên;

Nhóm 4: Đơn vị có nguồn thu sự nghiệp thấp hoặc không có nguồn thu, kinh phí hoạt động thường xuyên theo chức năng, nhiệm vụ được giao do NSNN bảo đảm toàn bộ

Việc đăng ký, phân loại các đơn vị sự nghiệp Y tế được ổn định trong thời gian 03 năm, sau thời hạn 03 năm sẽ xem xét phân loại lại cho phù hợp Trường hợp

đơn vị có biến động về nguồn thu hoặc nhiệm vụ chi làm thay đổi cơ bản mức tự bảo đảm kinh phí hoạt động thường xuyên thì được xem xét điều chỉnh việc phân loại trước thời hạn”

1.2.2 Nội dung tự chủ tài chính

Tùy vào mỗi quốc gia sẽ có từng mô hình tự chủ tài chính khác nhau và có những nội dung tự chủ tài chính khác nhau như: quyền huy động nguồn lực tài chính, quyền phân bổ các quỹ, quyền sử dụng các nguồn tài chính, quyền xây dựng giá dịch vụ, quyền mua sắm và sử dụng tài sản, quyền đầu tư phát triển, quyền quy định mức chi trả lương cho nhân viên, quyền ban hành quy chế… Nhưng dù có khác nhau như thế nào thì các mô hình tự chủ tài chính vẫn phải dựa trên 3 nội dung cốt lõi đó là: Phải huy động được nguồn tài chính đa dạng, có thẩm quyền sử dụng các nguồn tài chính để tạo ra nguồn thu, có quyền phân bổ, trích lập các quỹ và được phép sử dụng các quỹ để đầu tư phát triển Theo Rothblatt (1992), “quyền tự quyết định về việc sử dụng Ngân sách Nhà nước cấp, cũng như quyền được phân bổ các quỹ từ những nguồn khác tạo ra tự chủ tài chính Việc đa dạng hóa nguồn thu được xem là sẽ mở rộng mức độ tự chủ của các đơn vị công lập” Ở Việt Nam cũng như vậy, theo Nghị định 43 hướng dẫn, nội dung tự chủ tài chính của đơn vị cũng xuất phát từ 3 tiêu chí chính: Quyền huy động nguồn tài chính đa dạng (quyền huy động vốn từ xã hội, quyền đầu tư liên doanh liên kết), quyền sử dụng các nguồn thu (quyền chi) và quyền trích lập các quỹ để đầu tư phát triển (quyền sử dụng các khoản chênh lệch thu chi để phân bổ các quỹ, quyền sử dụng nguồn tài chính tiết kiệm) của đơn vị Tuy nhiên, các đơn vị phải thực hiện tự chủ theo lộ trình của Nhà nước hướng dẫn và phân loại mức độ tự chủ tài chính của mình để đạt được những thẩm quyền tương ứng

1.2.2.1 Quyền huy động nguồn tài chính đa dạng của đơn vị

Đa dạng hóa về huy động nguồn tài chính của đơn vị công lập trong bối cảnh NSNN đang cắt giảm dần, các đơn vị Y tế công lập chỉ được sử dụng kinh phí từ NSNN thông qua các phương pháp hỗ trợ đấu thầu, đặt hàng, giao nhiệm vụ gắn

kinh phí với số lượng, chất lượng nhiệm vụ công Theo Nghị định 43 thì các nguồn thu chính của đơn vị bao gồm:

“- Nguồn thu từ hoạt động dịch vụ sự nghiệp công, bao gồm cả nguồn NSNN đặt hàng cung cấp dịch vụ sự nghiệp công theo giá tính đủ chi phí;

- Nguồn thu phí theo pháp luật về phí, lệ phí được để lại chi theo quy định (phần được để lại chi thường xuyên và chi mua sắm, sửa chữa lớn trang thiết bị, tài sản phục vụ công tác thu phí);

- Nguồn thu khác theo quy định của pháp luật (nếu có);

- Nguồn NSNN cấp cho các nhiệm vụ không thường xuyên (nếu có), gồm: Kinh phí thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ (đối với đơn vị không phải là

tổ chức khoa học công nghệ); kinh phí các chương trình mục tiêu quốc gia; chương trình, dự án, đề án khác; kinh phí đối ứng thực hiện các dự án theo quyết định của cấp có thẩm quyền; vốn đầu tư phát triển; kinh phí mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động sự nghiệp theo dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt; kinh phí thực hiện nhiệm vụ đột xuất được cơ quan có thẩm quyền giao;

- Nguồn vốn vay, viện trợ, tài trợ theo quy định của pháp luật”

Trong đó, nguồn NSNN giao thực hiện tự chủ chỉ cấp cho các hoạt động như:

“+ Khoán quỹ tiền lương theo số biên chế được cấp thẩm quyền giao trên cơ

sở vị trí việc làm và cơ cấu ngạch công chức;

+ Khoán chi hoạt động thường xuyên theo số biên chế được giao và định mức phân bổ ngân sách hiện hành;

+ Chi mua sắm, sửa chữa thường xuyên (Trừ chi mua sắm, sửa chữa theo đề án);

+ Chi hoạt động nghiệp vụ đặc thù thường xuyên đã xác định được công việc

và theo chế độ, tiêu chuẩn định mức quy định của cơ quan có thẩm quyền”

Hiện nay, sau khi Nghị định 16 được ban hành, đơn vị công lập được thêm quyền đa dạng hóa nguồn thu từ những nguồn thu khác như: Quyền huy động vốn

và vay vốn tín dụng; Quyền liên doanh, liên kết; Quyền quản lý và sử dụng tài sản Nhằm mục đích gia tăng, đa dạng hóa nguồn tài chính trong nội dung của mô hình

tự chủ tài chính

1.2.2.2 Quyền sử dụng các nguồn tài chính (quyền chi) của đơn vị

Các đơn vị công lập được sử dụng các nguồn thu tài chính để phục vụ hoạt động nhằm tạo ra sản phẩm, dịch vụ qua đó tạo ra nguồn tài chính xoay vòng cho đơn vị Theo Nghị định 43 thì các nội dung chi của đơn vị sự nghiệp công lập bao

gồm:

“- Chi thường xuyên:

+ Chi hoạt động theo chức năng, nhiệm vụ được cấp có thẩm quyền giao; + Chi phục vụ cho việc thực hiện công việc, dịch vụ thu phí, lệ phí;

+ Chi cho các hoạt động dịch vụ (kể cả chi thực hiện nghĩa vụ với NSNN, trích khấu hao tài sản cố định theo quy định, chi trả vốn, trả lãi tiền vay theo quy định của pháp luật)

- Chi không thường xuyên; gồm:

+ Chi thực hiện các nhiệm vụ khoa học và công nghệ;

+ Chi thực hiện chương trình đào tạo bồi dưỡng cán bộ, viên chức;

+ Chi thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia;

+ Chi thực hiện các nhiệm vụ do nhà nước đặt hàng (điều tra, quy hoạch, khảo sát, nhiệm vụ khác) theo giá hoặc khung giá do nhà nước quy định;

+ Chi vốn đối ứng thực hiện các dự án có nguồn vốn nước ngoài theo quy định;

+ Chi thực hiện các nhiệm vụ đột xuất được cấp có thẩm quyền giao;

+ Chi thực hiện tinh giản biên chế theo chế độ do nhà nước quy định (nếu có);

+ Chi đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm trang thiết bị, sửa chữa lớn tài sản cố định thực hiện các dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

+ Chi thực hiện các dự án từ nguồn vốn viện trợ nước ngoài;

+ Chi cho các hoạt động liên doanh, liên kết;

+ Các khoản chi khác theo quy định (nếu có).”

Trong giai đoạn sử dụng tài chính từ NSNN giao thực hiện tự chủ đơn vị có những thẩm quyền như sau:

- Quyền được chủ động lập kế hoạch sử dụng nguồn tài chính theo các mục tiêu đề ra, nhiệm vụ được Nhà nước giao nhưng phải đảm bảo 2 tiêu chí là hoàn thành nhiệm vụ và tiết kiệm được nguồn tài chính

- Quyền được lập định mức chi cho các công việc đặc thù của đơn vị nhưng phải phù hợp với định mức chi hiện hành do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền quy định

- Quyền được sử dụng toàn bộ nguồn tài chính tiết kiệm được và các khoản phí, lệ phí được để lại theo đúng nội dung chi và phù hợp với mức chi do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền quy định

- Trong phạm vi nguồn tài chính quản lý hành chính cấp cho đơn vị để thực hiện tự chủ, đơn vị có quyền sử dụng giao khoán toàn bộ hoặc một phần kinh phí

hoạt động thường xuyên cho từng bộ phận để chủ động thực hiện nhiệm vụ

1.2.2.3 Quyền phân bổ và trích lập các quỹ để đầu tư phát triển từ nguồn chênh lệch thu – chi, kinh phí tiết kiệm

Đơn vị công lập áp dụng mô hình tự chủ tài chính được phép sử dụng các khoản chênh lệch thu – chi, kinh phí tiết kiệm trong giai đoạn tiến đến tự chủ theo hướng dẫn của Nhà nước Sau khi kết thúc năm ngân sách, hoàn thành nhiệm vụ

công việc nhà nước giao Trước ngày 31/01 năm sau, cơ quan tự xác định số kinh phí tiết kiệm năm trước nếu kinh phí thực tiết kiệm nhỏ hơn kinh phí tự xác định thì phần chênh lệch đó kho bạc nhà nước sẽ trừ vào kinh phí tiết kiệm năm sau, nếu kinh phí thực tiết kiệm lớn hơn kinh phí tự xác định thì phần chênh lệch đó đơn vị được sử dụng như sau:

- Chi bổ sung thu nhập cho nhân viên theo hệ số tăng thêm quỹ tiền lương tối

đa không quá 2 lần so với mức tiền lương cấp bậc, chức vụ

- Chi khen thưởng

- Chi phúc lợi trong cơ quan

- Chi tăng cường cơ sở vật chất đơn vị

- Chi trợ cấp khó khăn đột xuất, kể cả nghỉ hưu và nghỉ mất sức

- Chi thêm cho người lao động khi thực hiện tinh giản biên chế

- Lập quỹ dự phòng ổn định thu nhập

Trong đó, chi trả thu nhập tăng thêm cho nhân viên phải dự trên nguyên tắc

là hoàn thành nhiệm vụ gắn với chất lượng và hiệu quả, mức chi trả do thủ trưởng đơn vị quyết định sau khi thống nhất với công đoàn và phù hợp quy chế chi tiêu nội

bộ của đơn vị Sau khi tiến đến tự chủ hoàn toàn thì đơn vị công lập được quyền sử dụng các khoản chênh lệch thu – chi mà không phải phụ thuộc vào các quy định của

Nhà nước

CHƯƠNG 2 PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOÀN THIỆN CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TỈNH PHÚ YÊN

2.1 Thực trạng cơ chế quản lý tài chính và phân tích nguyên nhân tồn tại mặt hạn chế tại BVĐK Phú Yên

2.1.1 Cơ chế huy động nguồn lực tài chính tại BVĐK Phú Yên

Nguồn tài chính cấp cho BVĐK Phú Yên cũng như các đơn vị Y tế công lập khác, bao gồm:

- Kinh phí do NSNN cấp, gồm:

+ Kinh phí đảm bảo hoạt động thường xuyên

+ Kinh phí cho hoạt động không thường xuyên

- Nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp, gồm:

+ Thu sự nghiệp viện phí

+ Thu sự nghiệp dịch vụ

- Nguồn thu từ các hoạt động khác

Bảng 1.2 : Các nguồn thu tài chính của BVĐK Phú Yên

2.1.1.1 Nguồn NSNN

Nguồn NSNN cấp cho BVĐK Phú Yên theo Nghị định 43 gồm:

“- Nguồn kinh phí thường xuyên là kinh phí thực hiện các khoản chi gồm: + Chi hoạt động theo chức năng, nhiệm vụ được cấp có thẩm quyền giao bao gồm: chi tiền lương, phụ cấp lương, chi trả cho lao động thường xuyên theo hợp đồng, chi tiền thưởng, chi các khoản trích theo lương;

+ Chi phục vụ cho việc thực hiện công việc, dịch vụ thu phí, lệ phí bao gồm: các khoản chi thanh toán dịch vụ công cộng;

+ Chi cho các hoạt động dịch vụ (kể cả chi thực hiện nghĩa vụ với NSNN, trích khấu hao tài sản cố định theo quy định

- Nguồn kinh phí không thường xuyên là kinh phí thực hiện các khoản chi; gồm:

+ Chi thực hiện chương trình đào tạo bồi dưỡng cán bộ, viên chức như chi tổ chức tập huấn, đào tạo bồi dưỡng nghiệp vụ chuyên môn tại chỗ cho cán bộ, viên chức BVĐK Phú Yên;

+ Chi thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia;

+ Chi đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm trang thiết bị, sửa chữa lớn tài sản cố định thực hiện các dự án được cấp có thẩm quyền phê duyệt như chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị chuyên dụng phục vụ công tác chuyên môn;

+ Các khoản chi khác theo quy định như chi phụ cấp đặc biệt của ngành, phụ

2015

Tỷ lệ (%)

2016

Tỷ lệ (%)

Thường xuyên 34.939 80,95 33.148 74,09 32.077 78,92 Không thường xuyên 8.224 19,05 11.591 25,91 8.828 21,58

từ NSNN đơn vị còn phải trích 35% nguồn thu mà chủ yếu được thu từ nguồn thu

sự nghiệp (gồm viện phí và chi trả của BHYT) nên gặp khó khăn khi thực hiện cơ chế tự chủ Bởi nguồn kinh phí yêu cầu tiết kiệm lớn, trong khi NSNN cấp chỉ vừa

đủ đảm bảo chi, dẫn đến việc mở rộng các hoạt động dịch vụ hoặc điều chỉnh mức lương cơ sở, chi trả các khoản phụ cấp phát sinh với BVĐK Phú Yên rất là khó khăn Nguồn đầu tư phát triển thì được cấp theo các quyết định đầu tư được duyệt nhưng quy trình để được phê duyệt một dự án đầu tư phát triển còn phức tạp, nhiều giai đoạn và phải qua nhiều thủ tục hành chính dẫn đến thời gian chờ đợi kéo dài gây ảnh hưởng đến công tác khám, chữa bệnh cho nhân dân

Bên cạnh đó, điều kiện kinh tế xã hội của tỉnh Phú Yên còn gặp nhiều khó khăn, thu ngân sách không đủ chi, nguồn lực tài chính còn khiêm tốn, mức phân bổ ngân sách hàng năm cho hoạt động y tế còn thấp cùng với những thủ tục hành chính còn rườm ra làm ảnh hưởng đến BVĐK khi nhiều nhiệm vụ, mục tiêu phát triển được đề ra nhưng vẫn chưa được xét duyệt hay không có ngân sách để thực hiện Điều đó đặt Bệnh viện vào tình thế phải cắt giảm chi tiêu nhằm tránh lãng phí nguồn ngân sách đồng thời tìm mọi cách để huy động được nguồn vốn nhàn rỗi từ

xã hội

2.1.1.2 Nguồn thu sự nghiệp

Nguồn thu sự nghiệp từ hoạt động cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh là nguồn thu rất quan trọng, giữ vai trò thiết yếu trong cơ cấu nguồn thu tài chính của các đơn vị Y tế công lập nói chung và BVĐK Phú Yên nói riêng Nguồn thu sự nghiệp bao gồm: Thu từ chi trả của BHYT và thu từ nguồn viện phí trực tiếp (VPTT) Tuy nhiên, vấn đề không phải là nguồn thu sự nghiệp chiếm tỷ trọng lớn hay nhỏ mà là tỷ trọng giữa BHYT và VPTT như thế nào Tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp từ BHYT cao hơn hay thấp hơn so với tỷ trọng nguồn thu VPTT trong tổng

cơ cấu nguồn thu sự nghiệp

Bảng 1.4: Tỷ lệ cơ cấu nguồn thu sự nghiệp

Đơn vị tính: triệu đồng Năm

Chỉ tiêu

Số tiền Tỷ lệ % Số tiền Tỷ lệ % Số tiền Tỷ lệ %

Thu BHYT 83.568 73,24 107.200 78,86 124.079 82,74 Thu VPTT 30.541 26,76 28.730 21,14 25.883 17,26

Tổng cộng 114.109 100 135.930 100 149.962 100

(Nguồn: Báo cáo tài chính năm 2014, 2015, 2016 từ Phòng Tài chính – Kế

toán BVĐK Phú Yên)

Qua Bảng 1.4 có thể thấy nguồn thu sự nghiệp qua các năm đều gia tăng với

tỷ lệ trung bình đạt 14,72% Tỷ lệ nguồn thu từ VPTT chỉ ở mức 17,26% đến 26,76% và đang có xu hướng giảm dần do số lượng bệnh nhân tham gia BHYT ngày càng tăng và hầu hết đều sử dụng BHYT khi đi khám, chữa bệnh Nguồn thu

từ BHYT ở trong khoảng 73,24% đến 82,74% và là nguồn thu chính trong cơ cấu nguồn thu sự nghiệp của đơn vị Tỷ lệ thu từ BHYT tăng cũng vì đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng theo quy định của Luật BHYT số 25/2008/QH12 và 46/2014/QH13, đặc biệt là đối tượng hộ nghèo và trẻ em tăng nhanh trong những năm qua Nguồn thu từ BHYT hiện nay đang là vấn đề nóng đối với BVĐK Phú Yên nói riêng và với các Bệnh viện công lập cả nước nói chung mà nguyên nhân chính vẫn là do cơ chế Trong khi người đóng BHYT thì có hạn nhưng được hưởng chế độ BHYT gần như vô hạn Điều đó làm gia tăng chi phí khám, chữa bệnh của quỹ BHYT hay còn gọi là bội chi BHYT dẫn đến vỡ quỹ BHYT Từ đó phát sinh ra một loạt các quy định như giao quỹ, thanh toán theo tuyến, liên thông xét nghiệm, quy định thuốc nào, xét nghiệm nào thì được thanh toán làm rối tung BHYT và công tác khám, chữa bệnh Thực trạng tại BVĐK Phú Yên việc thanh quyết toán BHYT luôn xảy ra tình trạng khó khăn, chậm trễ mặc dù đã có sự phối hợp giữa Bệnh viện và BHXH Phú Yên nhưng vướng mắc về cơ chế thanh toán đã làm ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ công của Bệnh viện Chậm trễ trong chi trả tiền khám, chữa bệnh từ quỹ BHYT đã làm Bệnh viện không chủ động được trong công tác mua thuốc men, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư y tế…phục vụ công tác chuyên môn hay đầu tư phát triển cơ sở hạ tầng Bên cạnh đó, việc quy định mức trần trong khám chữa bệnh cũng đã gây nhiều khó khăn cho Bệnh viện trong công tác phục vụ

bệnh nhân Y bác sĩ luôn muốn phục vụ bệnh nhân với điều kiện tốt nhất, thuốc men

và các dịch vụ chất lượng cao nhất nhưng với mức trần được quy định trong TTLT

37 hay định mức về số lượt khám bệnh, số lượt thực hiện dịch vụ kỹ thuật, theo Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 của Bộ Y tế quy định bình quân 1 bác sĩ khám/ngày (8 giờ làm việc) tại bệnh viện hạng II là 35 lượt và theo Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Y tế quy định: năm 2015 tối đa mỗi buồng khám trung bình 50 người bệnh/1 ngày (8 giờ), năm 2020 tối đa 35 người bệnh/1 ngày, trường hợp số lượng người bệnh tăng đột biến thì tối đa mỗi buồng khám không tăng quá 30% chỉ tiêu trên Trong khi đó lượng bệnh nhân ngày càng đông và nhu cầu khám chữa bệnh càng cao, điều đó đã gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng khám, chữa bệnh, tâm lý của nhân viên Bệnh viện và thiệt thòi cho bệnh nhân Huy động được nguồn thu sự nghiệp theo đúng thời hạn từ BHYT để đảm bảo các khoản chi thường xuyên trên lộ trình tự chủ đang là bài toán khó cho BVĐK Phú Yên trong giai đoạn hiện nay

Ngoài ra, Nguồn thu sự nghiệp còn phụ thuộc vào mức thu dịch vụ và tình hình khám chữa bệnh của Bệnh viện

Sau khi Nghị định 43 ra đời, trên lộ trình tính giá dịch vụ hướng đến tự chủ tài chính Bộ Y tế và Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư liên tịch số 04 Qua đó,

kèm theo Thông tư liên tịch này là mức tối đa khung giá 447 dịch vụ khám, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và chính thức bãi bỏ khung giá một phần viện phí của 80 dịch vụ ban hành kèm theo Thông tư liên bộ số 14/TTLB

Trên cơ sở khung giá tối đa dịch vụ khám, chữa bệnh theo TTLT 04 Hội đồng nhân dân tỉnh Phú Yên đã ban hành Nghị quyết số 59/2012/NQ-HĐND ngày 14/9/2012 về việc quy định giá một số dịch vụ khám, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước trên địa bàn tỉnh Qua đó ban hành mức giá cụ thể 941 dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh với tỷ lệ mức thu trung bình so với mức tối

đa theo khung giá quy định tại TTLT số 04 là 68,77% Đến năm 2014 Hội đồng nhân dân tỉnh Phú Yên tiếp tục ban hành Nghị quyết 109/2014/NQ-HĐND sửa đổi

bổ sung Nghị quyết 59/NQ-HĐND, bãi bỏ khung giá của 7 dịch vụ y tế vì trùng với TTLT 03 Từ năm 2015 đến nay thì thực hiện theo TTLT 37 và căn cứ theo hướng dẫn của Nghị định 85 đã xây dựng được mức giá dịch vụ gồm chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù được thực hiện kể từ ngày 01/3/2016 Mức giá gồm chi phí trực tiếp, phụ cấp đặc thù và tiền lương được thực hiện kể từ ngày 01/7/2016 Như vậy 2 yếu tố quan trọng nhất trong cơ cấu giá trên cơ sở tính đủ, tính đúng là chi phí trực tiếp và tiền lương đã được thực hiện Điều đó đã gắn liền chất lượng dịch vụ với thu nhập cho nhân viên Bệnh viện, đòi hỏi nhân viên phải nâng cao trình độ, trách nhiệm lẫn tư duy làm việc tránh tình trạng quan liêu, tiêu cực trong công tác khám, chữa bệnh

Bệnh cạnh đó nhằm hỗ trợ cho các cơ sở Y tế có thêm nguồn thu dịch vụ Bộ

Y tế cũng đã ban hành Thông tư 02/2017/TT-BYT ngày 15/3/2017 “Quy định mức tối đa khung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp” và HĐND tỉnh Phú Yên cũng ban hành Nghị quyết số 24/2017/NQ-HĐND ngày 21/9/2017 “Quy định giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên địa

bàn tỉnh Phú Yên” Tuy đã có lộ trình cụ thể nhưng trong quá trình triển khai giá dịch vụ theo Thông tư 37 tại BVĐK Phú Yên vẫn còn chậm trễ chưa thống nhất, chưa cập nhật kịp thời giá thay đổi nên nhiều nhân viên, đội ngũ bác sĩ vẫn sử dụng giá cũ dẫn đến thất thoát nguồn thu khi bị BHYT cắt giảm chi phí làm chậm thanh quyết toán BHYT

- Tình hình khám chữa bệnh:

Kể từ khi BVĐK Phú Yên được công nhận là bệnh viện hạng II theo Quyết định số 1947/QĐ-UBND ngày 21/11/2012 của UBND tỉnh Phú Yên BVĐK Phú Yên đã không ngừng phát triển, từng bước trưởng thành về chuyên môn, nghiệp vụ, làm chủ khoa học kỹ thuật, ứng dụng được những thành tựu mới vào cấp cứu, khám

và điều trị người bệnh Cụ thể là nhiều kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị đã được áp dụng thành công và phổ biến như phẫu thuật nội soi, phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tiết niệu, phẫu thuật nội soi điều trị bướu cổ… Các kỹ thuật mới trong cận lâm sàng như: chẩn đoán hình ảnh, sinh hóa, huyết học, truyền máu, vi sinh từng bước phát triển đáp ứng được yêu cầu cho các khoa lâm sàng để được chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả Bệnh viện cũng dần trang bị được nhiều trang thiết bị y tế hiện đại, tiên tiến, đạt chuẩn chất lượng quốc tế từ nhiều nguồn vốn như TPCP, ODA, ADB Các thiết bị hiện đại như máy cộng hưởng từ, máy CT 64 lát cắt, máy SPECT, máy tán sỏi ngoài cơ thể, dàn máy PCR, …và gần đây nhất là việc thành lập Khoa Ung Bướu và Khoa Tim mạch – Can thiệp với những trang bị hiện đại nhất, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo chuyên sâu về chuyên môn đã dần góp phần xây dựng hình ảnh BVĐK trở thành một Bệnh viện hiện đại, chất lượng cao, thân thiện và uy tín luôn đáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh cho nhân dân

Bảng 1.5: Tình hình khám chữa bệnh ngoại trú

Nội dung

Chỉ tiêu giao

Tổng số lượt khám

bệnh 150.000 150.989 100,66 163.383 108,92 158.862 105,91 Tổng số bệnh nhân

điều trị ngoại trú 2.000 2.470 123,50 2.194 109,70 2.267 113,35 Tổng số ngày điều trị

Qua bảng 1.6 ta thấy số lượng bệnh nhân khám nội trú cũng tăng mạnh vượt chỉ tiêu đề ra cụ thể: năm 2014 là 0,78%, năm 2015 là 21% và năm 2016 là 26,9% Tổng số ngày điều trị cũng đạt tỷ lệ cao từ 95% đến 121,6% Tỷ lệ điều trị khỏi bệnh ở mức cao vượt chỉ tiêu từ 5% đến 8% Dựa vào tình hình khám chữa bệnh tại BVĐK Phú Yên ta thấy Bệnh viện đã sử dụng nguồn nhân lực, máy móc, thiết bị y

tế một cách có hiệu quả để cung cấp chất lượng dịch vụ cao, phục vụ tốt nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân Tuy nhiên, do nhu cầu khám, chữa bệnh đều tăng qua các năm, trong khi lượng giường bệnh chỉ có 500 giường, tỷ lệ sử dụng giường đều vượt chỉ tiêu đề ra và trở nên quá tải từ năm 2015 vượt 12,1%, năm 2016 vượt 21,6% Điều đó đang là một trong những thách thức lớn đối với BVĐK Phú Yên tình trạng quá tải bệnh nhân kéo dài sẽ gây hiệu quả xấu cho cả người bệnh lẫn nhân viên y tế, làm giảm chất lượng dịch vụ y tế từ đó làm ảnh hưởng đến nguồn thu sự nghiệp của Bệnh viện

2.1.1.3 Nguồn khác

Để tăng cường thêm nguồn lực tài chính, bên cạnh nguồn thu NSNN và nguồn thu sự nghiệp viện phí BVĐK Phú Yên đã khai thác thêm một số hoạt động dịch vụ như: khám chữa bệnh theo yêu cầu, cho thuê sân bãi giữ xe, vận chuyển bệnh nhân theo yêu cầu Tuy nhiên chỉ chiếm tỷ lệ không lớn chỉ từ 0,5% - 1,03% Theo Thông tư 71 có hướng dẫn sử dụng tài sản công để đầu tư liên doanh, liên kết, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có văn bản pháp luật nào ban hành quy định, hướng dẫn cụ thể về hoạt động đầu tư liên doanh, liên kết nên trong tương lai BVĐK Phú

Yên cần phải nghiên cứu để huy động được nguồn thu từ loại hình này

2.1.2 Cơ chế quản lý nguồn lực tài chính tại BVĐK Phú Yên

Hiện tại Nghị định 16 tuy đã có hiệu lực nhưng vẫn chưa được triển khai nên BVĐK Phú Yên quản lý, sử dụng nguồn lực tài chính trong năm căn bản vẫn theo Nghị định số 43 và Thông tư 71 Theo đó, cơ chế quản lý nguồn lực tài chính của BVĐK Phú Yên phải thực hiện theo quy định của Luật NSNN, Luật Kế toán và được chia ra làm 03 giai đoạn bao gồm:

“Thứ nhất, lập dự toán thu, chi NSNN trong phạm vi được cấp có thẩm quyền giao hàng năm”

“Thứ hai, chấp hành dự toán thu, chi tài chính hàng năm theo chế độ, chính sách của Nhà nước”

“Thứ ba, quyết toán thu, chi NSNN”

2.1.2.1 Lập dự toán thu, chi NSNN

Hàng năm, vào đầu kỳ niên độ kế toán, căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ được cấp có thẩm quyền giao, định mức chi, kết quả hoạt động sự nghiệp, tình hình thu chi tài chính của năm trước liền kề (có loại trừ các yếu tố đột xuất, không thường xuyên) BVĐK lập dự toán thu - chi trong năm kế hoạch, bao gồm:

- Dự toán thu:

Lập dự toán thu đối với nguồn thu NSNN: Căn cứ vào các chỉ tiêu giao trong

dự toán, dựa vào NSNN được cấp và kết quả hoạt động thực tế của kỳ liền trước và điều chỉnh theo tỷ lệ dự phòng dự kiến

Lập dự toán thu đối với các khoản thu phí, lệ phí, thu sự nghiệp: Căn cứ vào đối tượng thu (số lượng bệnh nhân), mức thu (giá dịch vụ hiện hành) và tỷ lệ được

để lại chi theo quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền

- Dự toán chi:

Lập dự toán cho các khoản chi thường xuyên thực hiện chức năng, nhiệm vụ nhà nước giao; chi phục vụ cho công tác thu phí và lệ phí; chi hoạt động dịch vụ theo các quy định hiện hành

Lập dự toán cho các khoản chi không thường xuyên, Bệnh viện lập dự toán cho từng nội dung, mục tiêu nhiệm vụ theo quy định hiện hành

Dự toán thu, chi hàng năm của BVĐK Phú Yên đều phải có thuyết minh cơ

sở tính toán, chi tiết theo từng nội dung thu, chi gửi trực tiếp cho Sở Y tế Phú Yên

và Kho bạc Nhà nước Phú Yên để theo dõi quản lý, thanh toán, quyết toán theo quy định hiện hành

2.1.2.2 Chấp hành dự toán thu, chi

Chấp hành dự toán thu, chi là quá trình sử dụng các biện pháp hạch toán kinh

tế tài chính nhằm thực hiện các chỉ tiêu thu, chi trong dự toán ngân sách của Bệnh viện sau khi Dự toán thu, chi được Sở Y tế trình UBND tỉnh Phú Yên thẩm tra, phê duyệt và cấp Ngân sách Trong quá trình thực hiện, cần phải đưa ra các giải pháp đảm bảo hoàn thành nhiệm vụ được giao Đồng thời phải có kế hoạch sử dụng kinh phí ngân sách tiết kiệm và hiệu quả Để theo dõi quá trình chấp hành dự toán thu chi, Bệnh viện đã tiến hành theo dõi chi tiết, cụ thể từng nguồn thu, từng khoản chi trong kỳ của đơn vị

Bảng 1.7: Cơ cấu các khoản chi thường xuyên của BVĐK Phú Yên

ĐVT: Triệu đồng

Năm

Tỷ lệ % 2015

Tỷ lệ

% 2016

Tỷ lệ %

Chi thanh toán cá nhân 46.686 33,03 51.281 31,68 60.315 35,71 Chi sửa chữa, mua sắm tài sản 626 0,44 1.180 0,73 3.241 1,92 Chi nghiệp vụ chuyên môn 93.367 66,06 108.107 66,79 104.177 61,68 Chi khác 659 0,47 1.294 0,80 1.161 0,69

Tỷ lệ chi lớn nhất thuộc về nhóm chi nghiệp vụ chuyên môn với tỷ lệ chiếm

từ 61,68% đến 66,06%, bao gồm các khoản chi như: chi thanh toán vật tư văn phòng, thanh toán dịch vụ công cộng, thông tin tuyên truyền liên lạc, hội nghị, công tác phí, chi phí thuê mướn, chi phí nghiệp vụ chuyên môn từng nghành (thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao….) Sự gia tăng số lượng bệnh nhân và nhu cầu khám, chữa bệnh kéo theo nhu cầu sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư cũng tăng theo

Thứ hai là nhóm chi thanh toán cá nhân với tỷ lệ chiếm từ 31,68% đến 35,71%, bao gồm các khoản chi như: chi tiền lương, phụ cấp lương, tiền thưởng, phúc lợi tập thể, các khoản đóng góp, các khoản thanh toán khác Nhóm chi thanh toán cá nhân tăng dần hàng năm là do số lượng nhân viên tăng lên để kịp thời đáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh Kéo theo chi phí tiền lương, chi phí thu nhập tăng thêm tăng lên theo mức lương tối thiểu và các khoản phụ cấp như phẫu thuật, thủ thuật, ưu đãi độc hại cũng tăng theo

Thứ ba là nhóm chi sửa chữa, mua sắm tài sản với tỷ lệ chiếm từ 0,44% đến 1,92% Những năm qua, Bệnh viện luôn chú trọng vào mua sắm và sửa chữa tài sản

cố định với mục đích nâng cao cơ sở vật chất, phục vụ công tác khám chữa bệnh Nhưng cho đến nay cơ sở vật chất vẫn còn hạn chế và tỷ lệ chi cho sửa chữa, mua sắm tài sản còn ở mức thấp và chưa có sự đầu tư thỏa đáng nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh cho nhân dân

Thứ tư là nhóm chi khác với tỷ lệ từ 0,47% đến 0,8%, bao gồm các khoản chi trích lập các quỹ theo quy định Nhà nước và các khoản chi Bảo hiểm tài sản, chi tiếp khách, chi hỗ trợ khác

Nhìn chung, qua các năm từ năm 2014 đến năm 2016 các nhóm mục chi đều

có sự biến động nhưng không đáng kể và khá ổn định với tỷ lệ hợp lý, cân đối Điều

đó thể hiện BVĐK Phú Yên đang dần triển khai cơ chế tự chủ tài chính một cách hiệu quả dần dần giảm bớt sự lệ thuộc vào NSNN khi mà NSNN đang dần giảm đi Các khoản chi phục vụ chuyên môn chiếm tỷ lệ cao, bên cạnh các khoản chi phục

vụ chuyên môn từng ngành đã được định mức cụ thể, có kế hoạch mua sắm rõ ràng

thì còn có các khoản chi như sửa chữa máy móc, mua sắm vật tư Tuy nhiên, vẫn chưa có định mức cụ thể, chưa có hợp đồng thuê khoán với các đơn vị bên ngoài cung cấp dịch vụ sửa chữa máy móc, thiết bị cho Bệnh viện nhằm giảm bớt chi phí

và nhân lực cho Bệnh viện

Công tác mua sắm tài sản, vật tư còn chưa được quản lý chặt chẽ, quy trình còn chưa đầy đủ, đây là lý do gây ra thất thoát nguồn thu cho Bệnh viện Các khoản chi cho cá nhân ngày càng tăng, bộ máy tổ chức ngày càng tăng lên Tuy nhân lực ngày càng tăng nhưng vẫn chưa phát huy tối đa được năng suất công việc, chưa có

sự phân bổ công việc theo vị trí việc làm một cách hợp lý Bên cạnh đó, cơ cấu giá thu viện phí còn chưa tính đúng, tính đủ nhưng lại phải trích 40% từ nguồn thu để thực hiện cải cách tiền lương Đây thực sự là một gánh nặng cho Bệnh viện khi vừa phải mở rộng quy mô, tuyển dụng thêm nhân lực lại vừa phải tìm cách trả lương cho nhân viên trong điều kiện NSNN ngày càng thắt chặt

2.1.2.3 Quy chế chi tiêu nội bộ

Căn cứ Nghị định 43, Thông tư 71, Thông tư 113/2007/TT-BTC ngày 24/9/2007 sửa đổi, bổ sung Thông tư số 71, Quyết định 645/QĐ-UBND của UNBD tỉnh Phú Yên ngày 6/4/2007 về việc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập trực thuộc Sở Y tế Bệnh viện đã xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ với đầy đủ các nội dung chi tiêu, khoán mức chi như là:

- Chi tiền lương, tiền công, tiền thưởng, phụ cấp, trợ cấp và bồi dưỡng cho cán bộ công nhân viên chức, các khoản đóng góp BHXH, BHYT, BHTN, KPCĐ

- Chi tiền công tác phí, tiền đi học, tiền nghỉ phép cho cán bộ công nhân viên chức

- Chi tiền hội nghị, tiếp khách

- Chi tiền điện thoại, fax, internet, sách báo

- Chi mức quản lý sử dụng ô tô, nhiên liệu

- Chi quản lý sử dụng điện, nước

- Chi quản lý sử dụng vật tư văn phòng, công cụ dụng cụ

- Chi nghiệp vụ chuyên môn

- Chi mua sắm sửa chữa tài sản vật tư thiết bị y tế

- Chi mua sắm sửa chữa tài sản hành chính quản trị

- Chi hoạt động cung ứng dịch vụ

- Phân phối tiết kiệm và trích lập các quỹ

Qua đó làm căn cứ để quản lý, thanh toán các khoản chi tiêu trong Bệnh viện, thực hiện kiểm soát của Sở Y tế Phú Yên, Kho bạc Nhà nước, Sở Tài chính và các cơ quan thanh tra, kiểm toán Nhà nước theo quy định

Là căn cứ để sử dụng tài sản đúng mục đích, hiệu quả, tiết kiệm và công bằng Qua đó, tạo động lực cho nhân viên nhằm tăng thu, tiết kiệm chi, thu hút và

sử dụng nguồn nhân lực có trình độ trong Bệnh viện

Hàng năm, Bệnh viện đều công khai tiếp nhận ý kiến đóng góp của toàn thể nhân viên Bệnh viện nhằm sửa đổi, bổ sung hoàn thiện hơn quy chế chi tiêu nội bộ Tuy nhiên, cho đến nay quy chế chi tiêu nội bộ vẫn còn chưa thể hiện được khả năng kiểm soát chi của Bệnh viện vì nhiều quy định còn chưa chặt chẽ, còn tạo nhiều lỗ hổng gây thất thoát nguồn thu của Bệnh viện như chưa tiết kiệm được chi phí điện nước, chưa có định mức để quản lý việc mua sắm vật tư, văn phòng phẩm, sửa chữa trang thiết bị…

2.1.2.4 Quyết toán thu, chi NSNN

Quyết toán thu, chi là quá trình kiểm tra, phân tích và đánh giá tình hình chấp hành dự toán Qua đó, rút ra kinh nghiệm cho các kỳ ngân sách tiếp theo BVĐK Phú Yên hàng năm vào cuối niên độ kế toán đều hoàn thành hệ thống báo cáo tài chính, quyết toán NSNN minh bạch, rõ ràng và gửi về Sở Y tế Phú Yên để duyệt Quyết toán và tổng hợp gửi Sở Tài chính trình cho UBND tỉnh Phú Yên theo

đúng quy định Nhà nước Mọi sai phạm trong nguyên tắc hạch toán quá trình chấp hành dự toán đều được xử lý công khai và minh bạch

2.1.3 Cơ chế quản lý chênh lệch thu – chi tại BVĐK Phú Yên

Trên cơ sở chênh lệch thu – chi hàng năm, BVĐK Phú Yên đã chủ động trích lập các quỹ, chi thu nhập tăng thêm cho cán bộ công nhân viên chức theo hướng

dẫn của Nghị định 43 và 85 của Chính phủ, Thông tư 71 của Bộ Tài chính

Bảng 1.8: Bảng phân phối kết quả thu, chi của BVĐK Phú Yên

Chỉ tiêu

2014 2015 2016

Số tiền Tỷ lệ % Số tiền Tỷ lệ % Số tiền Tỷ lệ %

I Phân bổ chênh lệch thu, chi 11.270 100 11.139 100 13.875 100

1 Trích lập các quỹ 5.528 49,1 3.752 33,7 6.733 48,5

2 Chi lương tăng thêm 5.742 50,9 7.387 66,3 7.142 51,5

( Nguồn : Báo cáo tài chính năm 2014, 2015, 2016 từ Phòng Tài chính – Kế toán

vụ trong năm Mức trả thu nhập tăng thêm, trích lập các quỹ do Giám đốc Bệnh viện quyết định theo quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị và được phân bổ như sau:

- Trích tối thiểu 50% chi thu nhập tăng thêm cho nhân viên, phần còn lại phân phối cho các quỹ (cụ thể theo như Bảng 1.8)

- Trong phần phân phối cho các quỹ trích 25% khoản này chi Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (cụ thể theo như Bảng 1.9), phần còn lại sau khi trích Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp được tính thành 100% và phân phối các quỹ còn lại (cụ thể theo như Bảng 1.10) như sau:

+ Quỹ khen thưởng: 30%

Trong đó: 28% chi khen thưởng cho nhân viên Bệnh viện

2% chi khen thưởng cá nhân trong và ngoài đơn vị

2 Quỹ phúc lợi của đơn vị 2.490 60,03 1.695 60,17 2.719 60,45

3 Quỹ khen thưởng của đơn vị 1245 30,01 842 29,89 1328 29,52

(Nguồn: Báo cáo tài chính năm 2014, 2015, 2016 từ Phòng Tài chính – Kế toán

BVĐK Phú Yên)

2.1.4 Cơ chế quản lý tài sản tại BVĐK Phú Yên

Dựa vào kế hoạch đầu năm và dự toán được phê duyệt, Bệnh viện sẽ tiến hành đầu tư mua sắm, sửa chữa và quản lý tài sản theo quy định của Nhà nước và được chia ra làm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn chuẩn bị đầu tư, mua sắm, sửa chữa

- Giai đoạn triển khai đầu tư, mua sắm, sửa chữa

- Giai đoạn kết thúc đầu tư, mua sắm, sửa chữa