Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng (Nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương và Bình Định)

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI NGUYỄN THỊ MINH CHÂU TIẾP CẬN CỦA NGƯỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞ

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƯỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG (NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP TẠI HẢI DƯƠNG VÀ BÌNH ĐỊNH)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC

HÀ NỘI, 2019

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI

NGUYỄN THỊ MINH CHÂU

TIẾP CẬN CỦA NGƯỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG (NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP TẠI HẢI DƯƠNG VÀ BÌNH ĐỊNH)

Ngành: Xã hội học

Mã số: 9 31 03 01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS NGUYỄN HỮU MINH

HÀ NỘI, 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các dữ liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng có ai khác công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Minh Châu

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ 9

1.1 Xu hướng toàn cầu nhằm tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế 9

1.2 Quan điểm, định hướng chính sách của Việt Nam 13

1.3 Khái quát về hệ thống y tế Việt Nam 23

1.4 Tình hình tiếp cận các dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 31

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới tiếp cận dịch vụ y tế của người dân 43

Chương 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 55

2.1 Các khái niệm chính liên quan đến đề tài 55

2.2 Các tiếp cận lý thuyết 60

2.3 Khung phân tích và giả thuyết nghiên cứu 66

2.4 Phương pháp nghiên cứu 68

2.5 Mẫu nghiên cứu 69

2.6 Hệ biến số phân tích và kỹ thuật xử lý số liệu 70

2.7 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu 71

2.9 Kết luận Chương 2 77

Chương 3: THỰC TRẠNG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TUYẾN CƠ SỞ TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƯƠNG 78

3.1 Tình hình tham gia bảo hiểm y tế 78

3.2 Nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế 87

3.4 Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 103

3.4.1 Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh 103

3.5 Kết luận Chương 3 108

Chương 4: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIẾP CẬN KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƯƠNG 110

4.1 Ảnh hưởng của yếu tố thể chế chính sách 110

4.2 Ảnh hưởng từ hệ thống cung ứng dịch vụ 120

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 146

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ 151

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 152

Dịch vụ y tế

Hộ gia đình Khám, chữa bệnh Khám, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

Tổ chức hợp tác và phát triển kinh tế Phòng khám đa khoa khu vực

Phỏng vấn sâu Thảo luận nhóm Trung tâm Y tế Trạm y tế

Ủy ban Nhân dân

Y tế tư nhân

Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.3 Số cơ sở ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế qua các năm 28

Bảng 1.4 Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các tuyến năm 2010 và 2014 38

Bảng 2.1 Một số thông tin và chỉ số cơ bản của Bình Định và Hải Dương 74

Bảng 2.2 Một số thông tin chung về hộ gia đình điều tra 75

Bảng 2.3 Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 76

Bảng 3.1 Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo đặc điểm nhân khẩu học 78

Bảng 3.2 Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo trình độ học vấn 80

Bảng 3.3 Nguồn cung cấp thông tin về bảo hiểm y tế 83

Bảng 3.4 Tình hình bệnh/ ốm của người dân tại địa bàn nghiên cứu 87

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh/ ốm theo giới tính, tuổi, tình trạng bảo hiểm y tế 88

Bảng 3.6 Tỷ lệ sử dụng dịch vụ theo khu vực sống và mức độ bệnh/ ốm 92

Bảng 3.7 Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh 104

Bảng 3.8 Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 104

Bảng 3.9 Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nhóm tuổi 105

Bảng 3.10 Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh/ ốm 105

Bảng 3.11 Khám, chữa bệnh BHYT theo loại thẻ và nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu 106

Bảng 3.12 Khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo nơi cung ứng dịch vụ 106

Bảng 3.13 Tỷ lệ hài lòng với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 107

Bảng 4.1 Đánh giá nguồn nhân lực các bệnh viện tại các địa bàn điều tra 122

Bảng 4.2 Đánh giá cơ sở hạ tầng, trang thiết bị các bệnh viện huyện 124

Bảng 4.3 Năng lực cung ứng dịch vụ y tế của các bệnh viện huyện 126

Bảng 4.4 Hướng về người bệnh - Đánh giá chất lượng phục vụ của bệnh viện 2014 129

Bảng 4.5 Đánh giá tổng thể chất lượng bệnh viện các bệnhviện tại địa bàn nghiên cứu 130 Bảng 4.6 Các yếu tố tác động tới việc tham gia BHYT của người dân trên 18 tuổi 138

Bảng 4.7 Các yếu tố tác động tới việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh 140

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.3 Hệ thống cung ứng dịch vụ ở Việt Nam 24

Hình 1.4 Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại Việt Nam qua các năm 34

Hình 1.5 Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu theo cơ sở khám, chữa bệnh 37

Hình 1.6 Số người tham gia bảo hiểm y tế và số lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế 2010 – 2015 37

Hình 1.7 Phân bố lý do đến cơ sở y tế của bệnh nhân bảo hiểm y tế 40

Hình 2.1 Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của Andersen 63

Hình 2.2 Khung đánh giá tiếp cận dịch vụ y tế của Peters và cộng sự 65

Hình 2.3 Khung phân tích của luận án 66

Hình 3.1.Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo nghề nghiệp 80

Hình 3.2 Mô hình hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình 89

Hình 3.3 Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm 93

Hình 3.4 Sử dụng dịch vụ y tế theo lần tiếp xúc với cơ sơ y tế trong cùng lần bệnh/ ốm 94

Hình 3.5 Lý do không khám, chữa bệnh mà chỉ mua thuốc 95

Hình 3.6 Lý do khám, chữa bệnh tại phòng khám tư nhân 96

Hình 3.7 Lý do chọn khám, chữa bệnh tại trạm y tế xã 96

Hình 3.8 Lý do chọn khám, chữa bệnh tại bệnh viện huyện 97

Hình 3.9 Sử dụng dịch vụ y tế theo tình trạng bảo hiểm y tế 98

Hình 3.10 Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Bình Định 98

Hình 3.11 Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm không có bảo hiểm y tế ở Bình Định 99

Hình 3.12 Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm có bảo hiểm y tế ở Hải Dương 100

Hình 3.13 Lý do chọn nơi cung cấp dịch vụ của nhóm không có bảo hiểm y tế ở Hải Dương 101

Hình 3.14 Lý do người dân hài lòng khi khám,chữa bệnh bảo hiểm y tế 98

1

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Sức khỏe là yếu tố nền tảng đồng thời cũng là mục tiêu hướng tới trong quá trình phát triển kinh tế xã hội của mỗi quốc gia Tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu

là quyền cơ bản của con người (Tuyên bố Alma Ata, 1978) Điều này không phải lúc nào và ở đâu cũng được bảo đảm Thế giới đã luôn phải chứng kiến sự khác biệt trong chăm sóc sức khỏe giữa các quốc gia có điều kiện phát triển kinh tế xã hội khác nhau, giữa các khu vực có điều kiện địa lý, tự nhiên và sinh thái khác nhau, giữa các cộng đồng có những tập tục và truyền thống văn hóa khác nhau, giữa các nhóm người thuộc những tầng lớp và địa vị xã hội khác nhau và ngay cả giữa các cá nhân có những đặc điểm nhân khẩu học, quan niệm, nhận thức và hiểu biết về sức khỏe khác nhau Tuy nhiên, có một điểm chung là dù ở đâu người nghèo và các nhóm yếu thế cũng luôn là đối tượng dễ bị thiệt thòi nhất trong tiếp cận các dịch vụ

y tế Đầu tư cho chăm sóc sức khỏe ở các nước kém phát triển, có nguồn lực hạn chế, luôn bị xếp hàng thứ yếu giữa muôn vàn ưu tiên đầu tư cấp bách khác của quốc gia Bất công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế giữa các vùng miền, các cộng đồng và nhóm dân cư luôn là vấn đề rất được quan tâm bởi có thể tiềm ẩn những mối đe dọa đến sự ổn định và phát triển của xã hội

Vì an sinh xã hội và sự phồn vinh của quốc gia, chính phủ các nước có chung thách thức là tìm ra những phương thức hữu hiệu để bảo đảm chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân và bảo vệ họ tránh khỏi chi tiêu quá nhiều cho y tế dẫn đến đói nghèo hay những thiệt hại về sức khỏe vì không được sử dụng dịch vụ y tế khi cần Nghiên cứu trong nước và quốc tế cho thấy các yếu tố thể chế chính sách, năng lực của hệ thống cung ứng dịch vụ và bản thân người sử dụng dịch vụ có thể là những yếu tố cản trở hoặc tạo thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ y tế Các nghiên cứu cũng cho thấy xu hướng chung trên thế giới là các quốc gia tùy theo hoàn cảnh kinh

tế xã hội và đặc thù riêng của mình đều thúc đẩy tiếp cận hoặc tìm cách tháo gỡ các rào cản tiếp cận dịch vụ y tế thông qua việc áp dụng những chính sách như chăm sóc sức khỏe ban đầu, tăng cường năng lực của hệ thống cung ứng dịch vụ chú

2

trọng tới việc cung ứng dịch vụ y tế thiết yếu ngay tại cộng đồng, thực hiện bảo hiểm y tế và bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân nhằm tạo thuận lợi và tăng cường tiếp cận dịch vụ y tế của người dân Việt Nam không nằm ngoài xu hướng chung của thời đại với nỗ lực không ngừng nhằm cải thiện chất lượng và tính hiệu quả của

hệ thống cung ứng dịch vụ song hành vởi đổi mới hệ thống tài chính y tế, triển khai bảo hiểm y tế rộng khắp hướng tới mục tiêu bao phủ y tế toàn dân để đảm bảo mọi người dân đều có quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản khi có nhu cầu

Trong nỗ lực chung này, giới nghiên cứu có rất nhiều đóng góp giúp cung cấp bằng chứng cho quá trình hoạch định chính sách Nhiều hướng nghiên cứu được triển khai với các cách tiếp cận đa dạng từ góc độ nghiên cứu phân tích và hoạch định chính sách, các nghiên cứu về hệ thống y tế, các nghiên cứu về hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế và mô hình sử dụng dịch vụ y tế, tài chính và phương thức chi trả dịch vụ hoặc các nghiên cứu kết hợp cả từ góc độ cung và cầu, v.v nhằm làm tăng khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cho người dân nói chung và các nhóm dân cư đặc thù nói riêng

Song các nghiên cứu chưa bao giờ là đủ bởi vai trò quan trọng của sức khỏe

và chăm sóc sức khỏe đối với cuộc sống của con người và xã hội, bởi sự phát triển liên tục của cuộc sống qua các giai đoạn phát triển kinh tế xã hội khác nhau với những biến đổi về cơ cấu dân số, mô hình bệnh tật, đặc thù vùng miền và những tương tác qua lại giữa con người với môi trường sống, cũng như những kỳ vọng ngày càng nhiều của người dân vào công bằng trong chăm sóc sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng

Đối với các nghiên cứu tại Việt Nam, trong thời gian gần đây chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá một cách tổng hợp tiếp cận của người dân với khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong bối cảnh có nhiều chính sách mới về vấn đề này Vai trò của các yếu tố về gia đình, cá nhân cũng như yếu tố dịch vụ đối với việc tiếp cận của người dân cần được xem xét trong mối liên hệ tổng thể Mặt khác, nghiên cứu mức độ tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của một cộng đồng là chủ đề được các nhà hoạch định chính sách rất quan tâm bởi khi chuyển đổi từ hệ thống kinh tế kế hoạch tập trung

3

sang cơ chế thị trường đã kéo theo sự thay đổi sâu sắc về hệ thống y tế mà đặc trưng

là từ chỗ không có hoặc chỉ có một lựa chọn sang nhiều lựa chọn, trong khi nhà nước vẫn tiếp tục đầu tư cho y tế công Vì vậy để sử dụng nguồn lực một cách có hiệu quả, giữ vững ưu thế trong cung cấp dịch vụ cho các đối tượng có nhu cầu khác nhau, nhất là nhóm người nghèo và đối tượng yếu thế, các cơ sở y tế phải thích nghi với tình hình mới Để thích nghi được cần phải biết làm cho “khách hàng” chấp nhận cơ sở và dịch vụ của mình, biết được khi ốm đau họ đi đâu, tiếp cận và

sử dụng dịch vụ y tế nào và lý do tại sao

Với những lý do nêu trên, luận án tiến sĩ xã hội học ''Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng (nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương và Bình Định)'' được thực hiện

nhằm trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:

 Mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên địa bàn nghiên cứu như thế nào?

 Các yếu tố về thể chế chính sách, cung ứng dịch vụ và đặc điểm người sử dụng dịch vụ ảnh hưởng như thế nào tới việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở?

2 Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu

2.1 Mục đích

Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu mức độ tiếp cận của người dân với các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến cơ sở, phân tích các yếu tố liên quan từ góc độ chính sách, cơ sở cung ứng dịch vụ và người sử dụng dịch vụ để từ đó đưa

ra những gợi ý chính sách nhằm tăng cường mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn nghiên cứu nói riêng và cho tuyến cơ sở nói chung

2.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

 Xây dựng cơ sở lý luận để tìm hiểu về thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở trên cơ sở làm rõ các khái niệm chính liên quan đến nghiên cứu

4

 Vận dụng các tiếp cận lý thuyết cơ bản, bao gồm lý thuyết cấu trúc chức năng, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, áp dụng có chọn lọc các mô hình phân tích thường dùng trong nghiên cứu chính sách và dịch vụ y tế vào nghiên cứu thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở

 Điều tra xã hội học sử dụng các phương pháp định lượng, định tính để phân tích và đánh giá thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến

cơ sở và các khác biệt xã hội trong việc tiếp cận dịch vụ này cũng như lý giải các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận của người dân

 Đề xuất một số giải pháp có tính khả thi để tăng cường mức độ tiếp cận dịch

vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân tại tuyến cơ sở

3 Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh

bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng

Khách thể nghiên cứu trong điều tra hộ gia đình là người dân từ 18 tuổi trở lên đại diện cho hộ gia đình Đối với phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm, khách thể nghiên cứu gồm: (i) Người bệnh bảo hiểm y tế tại bệnh viện huyện; (ii) Người dân có thẻ bảo hiểm y tế và người dân không có thẻ bảo hiểm y tế tại cộng đồng; (iii) Lãnh đạo địa phương, cán bộ đại diện cho ngành y tế các cấp (Sở Y tế, bệnh viện huyện, trạm

y tế xã) và cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam

3.2 Phạm vi nghiên cứu

Về không gian và thời gian nghiên cứu: Đề tài giới hạn địa bàn nghiên cứu tại hai huyện Tuy Phước và Hoài Nhơn của tỉnh Bình Định và hai huyện Gia Lộc và Kim Thành, tỉnh Hải Dương Thời gian nghiên cứu được tiến hành từ năm 2014 đến

2018 Khảo sát thực địa được thực hiện trong năm 2014

Về vấn đề nghiên cứu: Nghiên cứu tập trung vào tìm hiểu việc sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh ở tuyến cơ sở của những người dân có thẻ bảo hiểm y tế, tuy nhiên nhóm không có thẻ cũng được điều tra để tìm hiểu xem liệu có sự khác biệt gì giữa người có thẻ và không có thẻ bảo hiểm y tế, lý do người dân tham gia bảo hiểm y tế lựa

5

chọn hay không lựa chọn dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và nếu

có sử dụng thì mức độ hài lòng của họ thế nào Cụ thể, nghiên cứu tập trung tìm hiểu: (i) Tình hình tham gia bảo hiểm y tế, như một chỉ báo về khả năng tiếp cận về mặt tài chính đối với các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn điều tra; (ii) Tình hình bệnh/ ốm, có thể được xem như một chỉ báo phản ánh nhu cầu tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân, có ảnh hưởng đến quyết định của người dân trong việc lựa chọn đến đâu, sử dụng loại hình dịch vụ y tế gì Nhu cầu tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của người dân cũng được thể hiện ở chỉ báo về cách

xử trí của hộ gia đình khi trong nhà có người bệnh/ ốm thông thường, nói cách khác

nếu bệnh/ ốm, xử trí như thế nào và lý do vì sao;

(iii) Mô hình sử dụng dịch vụ y tế của người bệnh/ ốm, phản ánh thực tế mức

độ tiếp cận dịch vụ y tế khi có nhu cầu, đo lường thông qua tỷ lệ người dân bị bệnh/

ốm có đi khám, chữa bệnh và lý do;

(iv) Thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của người dân, được đánh giá thông qua tỷ lệ lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những người bệnh/ ốm trong lần bệnh/ ốm gần nhất tại các cơ sở có khám, chữa bệnh bảo hiểm y

tế, có hài lòng hay không và lý do

4 Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu

Việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong nghiên cứu này được tập trung xem xét từ góc độ những quyết định lựa chọn của người sử dụng dịch vụ để có khả năng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi có nhu cầu và thực tế lựa chọn sử dụng các dịch vụ của họ trong lần bệnh/ ốm gần nhất Với cách tiếp cận như vậy, lý thuyết sự lựa chọn hợp lý trong xã hội học được vận dụng cho những phân tích và bàn luận trong nghiên cứu này

Nghiên cứu cũng vận dụng lý thuyết cấu trúc chức năng phục vụ cho việc phân tích tiếp cận nhìn từ góc độ năng lực và cấu trúc của hệ thống cung ứng dịch vụ trong mối liên quan chặt chẽ đến thể chế, chính sách chi phối tình hình tham gia bảo hiểm y tế và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh của người dân

6

Trên cơ sở tổng quan các nghiên cứu đánh giá về mô hình sử dụng dịch vụ y tế

và các yếu tố ảnh hưởng đã được thực hiện trong nước và quốc tế cũng như mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể của mình, nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu thường dùng là điều tra một lần theo lát cắt ngang, kết hợp phương pháp thu thập thông tin định lượng điều tra hộ gia đình và định tính phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm) (chi tiết trình bày tại Chương 2

5 Đóng góp mới về khoa học của luận án

Nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận mang tính tổng thể, đó là xem xét khả năng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở của người dân từ góc độ cung, cầu và môi trường chính sách chi phối hoạt động cung, cầu đó Đây có thể coi như một đóng góp mới về cách tiếp cận giải quyết vấn đề của luận án

Kết quả chỉ ra rằng: Tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế tương đối cao song

có sự khác biệt theo đặc trưng nhân khẩu học, điều kiện kinh tế và khu vực sống Người dân có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế của khu vực tư nhân nhiều hơn công lập Mức độ bao phủ bảo hiểm y tế cao không đồng nghĩa với bao phủ hiệu quả khi tỷ lệ người dân có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh chưa cao Tuy nhiên đối với những người đến y tế công lập, đa phần là đến trạm y tế xã và bệnh viện huyện, đại bộ phận đều sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Với những người có

sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, mức độ hài lòng là rất cao, chủ yếu là

vì được bảo hiểm y tế chi trả, thái độ y bác sĩ tốt, thuốc men đầy đủ, thủ tục thuận tiện

và gần nhà Những phân tích, lý giải và phát hiện như vậy của nghiên cứu đóng góp vào hiểu biết chung về lĩnh vực này, cung cấp cơ sở cho việc hoạch định và điều chỉnh chính sách nhằm giúp gỡ bỏ các rào cản tiếp cận

6 Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận án

Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực nghiệm góp phần khẳng định giá trị khoa học của các lý thuyết xã hội học trong lý giải những khác biệt giữa các nhóm

xã hội trong tiếp cận và các yếu tố ảnh hưởng, đồng thời có giá trị tham khảo cho việc hoạch định và điều chỉnh chính sách nhằm gỡ bỏ rào cản tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

7

Lý thuyết cấu trúc chức năng giúp nhận diện và phân tích các cấu phần y tế cơ

sở và mối liên hệ của chúng với nhau trong tổng thể chung, dưới sự chi phối của thể chế chính sách và sự tương tác với bên cầu, để đạt tới chức năng đích là chăm sóc sức khỏe ban đầu, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của dân Nghiên cứu cho thấy thể chế chính sách mà cụ thể là chính sách bảo hiểm y tế có tác động to lớn đến sự tiếp cận khám, chữa bệnh, đặc biệt cho các đối tượng yếu thế Nghiên cứu chỉ ra thực tế là y tế tư nhân chưa tham gia khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhiều khiến cơ hội tiếp cận của người dân bị hạn chế trong khi y tế cơ sở chưa làm tốt chức năng này do năng lực chưa tốt, quản trị hệ thống yếu, tài chính y tế còn bất cập

Qua lăng kính của lý thuyết sự lựa chọn hợp lý, kết quả thực nghiệm cung cấp bằng chứng cho thấy giới tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống

có mối liên quan với tỷ lệ tham gia BHYT, đồng thời nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, nơi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có mối liên quan với quyết định sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh

Kết quả nghiên cứu này có thể được coi là một trong những nguồn tài liệu tham khảo cho các cá nhân, tổ chức hoạt động trong hoặc quan tâm đến lĩnh vực chính sách và thực tiễn liên quan đến y tế cơ sở

7 Cấu trúc của luận án

Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận án gồm bốn chương, cụ thể như sau: Chương 1 Tổng quan vấn đề nghiên cứu:

Chương này bao gồm: (i) Tổng quan về chủ trương, chính sách trong nước

và quốc tế nhằm thúc đẩy tiếp cận dịch vụ y tế; (ii) Khái quát về hệ thống y tế Việt Nam và công tác cung ứng dịch vụ y tế và khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; (iii) Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế trên thế giới và thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế, cụ thể là dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam; và (iv) Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Chương 2 Cơ sở lý luận và phương pháp nghiên cứu

Chương này bao gồm các phần thao tác hóa các khái niệm chính liên quan đến luận án, các tiếp cận lý thuyết cơ bản, các mô hình/ khung phân tích tiếp cận

8

dịch vụ y tế làm cơ sở cho việc xây dựng khung phân tích và nội dung nghiên cứu của luận án Chương này cũng trình bày rõ câu hỏi nghiên cứu, khung phân tích, các giả thuyết nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu, phương pháp chọn mẫu và thu thập thông tin, xử lý số liệu cùng mô tả chung về quần thể mẫu đã chọn Hạn chế của nghiên cứu cùng một số gợi mở về các nghiên cứu, hướng nghiên cứu có thể xem xét triển khai tiếp cũng được đề cập trong Chương này

Chương 3 Thực trạng tiếp cận ịch vụ hám chữa ệnh ảo hiểm y tế ở địa bàn nghiên cứu

Chương này tập trung trình bày kết quả cụ thể của nghiên cứu về thực trạng tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các bàn luận liên quan gồm: (i) Tình hình tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn nghiên cứu; (ii) Tình hình bệnh/

ốm tại địa bàn điều tra và hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế của hộ gia đình nếu trong nhà có người bệnh/ ốm; (iv) Mô hình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh của người bệnh/ ốm tại địa bàn điều tra; (v) Tình hình sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những người bệnh/ ốm và sự hài lòng của họ

Chương 4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ hám chữa ệnh bảo hiểm y tế của người dân tại địa bàn nghiên cứu

Chương này trình bày các kết quả nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở địa bàn điều tra và các bàn luận liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng này, gồm: (i) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ thể chế chính sách; (ii) Các yếu tố ảnh hưởng từ góc độ cung ứng dịch vụ; và (iii) Các yếu

tố ảnh hưởng từ góc độ người sử dụng dịch vụ

9

Chương 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ

1.1 Xu hướng toàn cầu nhằm tăng cường tiếp cận ịch vụ y tế

Thể chế chính sách đóng vai trò quan trọng tạo hành lang pháp lý và môi trường chính sách thuận lợi cho tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) của người dân Việc đảm bảo quyền chăm sóc sức khỏe (CSSK) và tiếp cận các DVYT khi có nhu cầu cho mọi người dân đòi hỏi phải có cam kết chính trị cao, định hướng chính sách rõ ràng và các chính sách can thiệp cụ thể Quá trình đối mặt và giải quyết những thách thức đó cho thấy một

sự chuyển biến về chất từ quyền tiếp cận đến công bằng trong tiếp cận DVYT

1.1.1 Tuyên bố Alma Ata – Quyền tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản

Tuyên bố Alma Ata có thể được coi là tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các DVYT cơ bản Tuyên bố nhấn mạnh CSSK ban đầu là một phần không thể tách rời và

là trọng tâm, tiêu điểm của hệ thống y tế quốc gia cũng như là một phần lồng ghép của

sự phát triển kinh tế xã hội tổng thể của cộng đồng nhằm đạt được “Sức khỏe cho mọi người” CSSK ban đầu, theo đó, được định nghĩa là các chăm sóc y tế thiết yếu dựa trên các phương pháp và công nghệ thực tiễn, có cơ sở khoa học và được xã hội chấp nhận, bảo đảm sự tiếp cận phổ cập đến các cá nhân và hộ gia đình HGĐ trong cộng đồng thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộng đồng và quốc gia có thể chi trả được trong từng giai đoạn phát triển trên tinh thần tự lực, tự quyết (Tuyên bố Alma Ata, 1978) Tuyên bố này nhấn mạnh vai trò của CSSK ban đầu và y tế cơ sở (YTCS), kênh tiếp xúc đầu tiên của đông đảo người dân với hệ thống y tế Tuyến YTCS đối với nhiều quốc gia như Thái Lan, Việt Nam hay mạng lưới bác sĩ gia đình tại cộng đồng đối với nhiều quốc gia như Đan Mạch, Thổ Nhĩ Kỳ, Cu Ba, là nơi cung cấp các dịch vụ CSSKBĐ và khám, chữa bệnh (KCB) cơ bản, đóng vai trò là lớp lá chắn đầu tiên hay người gác cổng – “gate keeper” – của hệ thống y tế

1.1.2 Định hướng bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân

Quá trình tìm tòi, thử nghiệm, vận động chính sách, đúc rút kinh nghiệm và liên tục cải tiến đã giúp thúc đẩy các quốc gia đi từ tuyên ngôn về quyền được tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản đến một sự đồng thuận chung về định hướng bao phủ CSSK toàn

10

dân nhằm mục đích bảo đảm công bằng sức khỏe, mà trước hết là công bằng trong tiếp cận DVYT Đây là một định hướng chính sách đã được hơn 190 quốc gia thành viên Liên Hợp quốc thông qua nhằm mục tiêu nâng cao công bằng trong CSSK với sự dịch chuyển của hệ thống y tế hướng tới tiếp cận toàn dân, thể hiện qua việc bảo đảm tính sẵn có của DVYT, gỡ bỏ các rào cản tiếp cận, củng cố mạng lưới CSSK ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK của từng nhóm dân cư nhằm bảo đảm an sinh sức khỏe Nghị quyết A/RES/67/81, 2013 Theo đó, bao phủ CSSK toàn dân được Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa là bảo đảm cho tất cả mọi người dân khi cần đều có thể sử dụng các DVYT có chất lượng mang lại hiệu quả về nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng, đồng thời bảo đảm việc sử dụng này không làm cho người sử dụng dịch vụ gặp phải khó khăn về tài chính World Health Organization, 2010

Ba chiều cạnh quan trọng để đảm bảo thực hiện mục tiêu bao phủ CSSK toàn dân là: (i) Bảo đảm mọi người dân khi cần đều có thể tiếp cận và sử dụng các DVYT (bao phủ theo chiều rộng, hay nói cách khác là bao phủ dân số Để làm được điều đó cần củng cố hệ thống y tế với sự chú trọng đến y tế tuyến cơ sở, là tuyến gần dân nhất

và đẩy mạnh CSSK ban đầu với độ bao phủ rộng về mặt địa lý tới cả các vùng sâu, vùng xa, có sự quan tâm đặc biệt đến tiếp cận dịch vụ của những nhóm dân cư có nhu cầu nhất; (ii) Lựa chọn gói dịch vụ CSSK hợp lý (bao phủ theo chiều sâu, hay còn gọi

là bao phủ dịch vụ để bảo đảm đáp ứng nhu cầu của đông đảo người dân trong điều kiện nguồn lực còn nhiều hạn chế Bao phủ dịch vụ là đảm bảo khả năng người dân được nhận các DVYT theo đúng nhu cầu CSSK mà họ cần và được đo lường dưới nhiều góc độ khác nhau về tính sẵn có của DVYT, khả năng tiếp cận, khả năng chấp nhận và sử dụng DVYT của người dân Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, để thực hiện bao phủ DVYT, nhiều nước đã ưu tiên phát triển các gói dịch vụ CSSK cơ bản hoặc CSSK ban đầu để đáp ứng nhu cầu CSSK ngay tại cộng đồng (iii) Lựa chọn cơ chế tài chính phù hợp với các hình thức chi trả trước trong đó có các nguồn thu từ thuế

và bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân (chiều cao của bao phủ - bao phủ chi phí y tế, bảo

vệ tài chính cho người dân trước các rủi ro về tài chính từ việc sử dụng các DVYT khi

có nhu cầu) Theo Tổ chức Y tế Thế giới, để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân, việc

11

thiết lập cơ chế chi trả trước thông qua cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế hoặc BHYT

xã hội là điều kiện tối quan trọng bởi cả hai cơ chế trên đều dựa trên nguyên tắc: chi trả trước, chia sẻ nguồn lực tài chính một cách công bằng, hạn chế việc người dân phải chi trả trực tiếp tại nơi cung ứng dịch vụ, tránh được các chi phí y tế thảm họa và bẫy đói nghèo (World Health Organization, 2010; Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế, 2013)

1.1.3 Lựa chọn chính sách – Bài học kinh nghiệm của một số nước

Sự lựa chọn hoặc phối hợp các lựa chọn chính sách là điều luôn được các quốc gia với những đặc thù và bối cảnh phát triển kinh tế xã hội khác nhau cân nhắc quyết định khi đối mặt với sự thiếu hụt nguồn lực trong khi nhu cầu chăm sóc khỏe tăng Malaysia, một quốc gia có thu nhập trên trung bình, thực hiện bao phủ CSSK toàn dân bằng nguồn thu từ thuế Các DVYT được cung cấp miễn phí cho toàn dân với mức đồng chi trả rất thấp dao động trong khoảng 0,31 đôla Mỹ cho KCB ngoại trú đến 0,94 đôla Mỹ cho một ngày nằm viện Malaysia chi 307,2 đôla Mỹ/ người cho y tế 2007 với phương thức chi trả cho bên cung ứng dịch vụ bằng cách phân bổ kinh phí hàng năm cho các cơ sở KCB công Mặc dù chi tiêu cho y tế khá cao nhưng Malaysia vẫn gặp phải nhiều vấn đề như: tỷ lệ chi trả bằng tiền túi của người bệnh cao, chiếm 40,7% tổng chi tiêu cho y tế mà chủ yếu là chi cho các DVYT tư nhân ở các cơ sở y tế tuyến trên; thời gian chờ đợi lâu, ví dụ phải chờ 23 tuần để được phẫu thuật chỉnh hình, tăng chi phí y tế do chuyển dịch mô hình dịch tễ của bệnh tật trong bối cảnh hạn chế về ngân sách Do đó, Chính phủ Malaysia đã xem xét việc lập cơ chế tài chính y tế quốc gia nhằm tập trung các nguồn lực công và tư để không chỉ tăng cường tiếp cận DVYT cho người dân mà còn bảo vệ người dân trước những nguy cơ về tài chính dựa trên những nguyên tắc của BHYT toàn dân Malaysia hiện đang đi theo hướng này để đảm bảo cho mọi người dân đều được tiếp cận các dịch vụ một cách bền vững Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế, 2010; Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011

Thái Lan chọn sự phối hợp giữa cơ chế tài chính y tế dựa trên thuế và BHYT xã hội để tăng cường tiếp cận của người dân tới các dịch vụ CSSK cơ bản Đầu tư phát triển hệ thống CSSK ban đầu để bảo đảm mọi người dân đều dễ dàng tiếp cận DVYT không tốn kém ngay tại cộng đồng là một yếu tố cơ bản tiến tới bao phủ toàn dân theo

12

kinh nghiệm Thái Lan (Bộ Y tế, 2013a) Có tới 70% dân số Thái Lan được CSSK từ nguồn tài chính từ thuế của Chính phủ thông qua chương trình “Thẻ vàng 30 bạt chữa mọi bệnh” từ năm 2001 Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011 Có hai chương trình BHYT xã hội, gồm chương trình BHYT cho công chức nhà nước và BHYT cho lao động trong các doanh nghiệp bao phủ khu vực lao động chính thức Thái Lan là nước có thu nhập trung bình thực hiện bao phủ toàn dân từ năm 2001

Trung Quốc là một ví dụ điển hình với quyết tâm cải cách y tế thành công kể từ năm 2009 dựa trên quan điểm: DVYT cung cấp cho người dân là dịch vụ công, chính

vì vậy quan điểm của chính phủ là cần phải tăng cường vai trò của Nhà nước trong CSSK; bảo đảm cho mọi người dân được tiếp cận các DVYT cơ bản, phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế xã hội của đất nước và các địa phương với mục tiêu đến năm

2020 toàn bộ người dân được tiếp cận DVYT cơ bản, thuận tiện, an toàn với giá rẻ Ba chương trình BHYT được thực hiện tại Trung Quốc bao gồm BHYT cho khu vực lao động chính thức, BHYT cho khu vực phi chính thức tại các đô thị và chương trình BHYT nông thôn Chính phủ tập trung hỗ trợ cho đối tượng dân số chiếm tỷ lệ cao là nông dân Trên 80% mức phí của người dân nông thôn là từ hỗ trợ của NSNN trung ương và địa phương NSNN đóng vai trò quyết định bao phủ BHYT cho 98,5% dân số nông thôn ở Trung Quốc vào năm 2012 Tuy nhiên, Trung Quốc mới chỉ thành công với bao phủ dân số trong khi còn nhiều hạn chế trong bảo vệ tài chính cho người dân, thể hiện ở một tỷ lệ lớn HGĐ ở Trung Quốc có chi phí y tế lớn và bị nghèo hóa do chi phí y tế (Bộ Y tế, 2013; Liang, L và J Langenbrunner, 2013) Mục tiêu của Trung Quốc là mở rộng gói DVYT cung cấp cho người tham gia BHYT và giảm dần chi phí

từ tiền túi cho CSSK để nâng cao công bằng trong tiếp cận các DVYT

Trong nhóm các nước thu nhập thấp, Lào và Campuchia sử dụng mô hình “Quỹ công bằng y tế” với sự hỗ trợ của các đối tác phát triển để tăng tiếp cận của người dân, đặc biệt là người nghèo tới các DVYT thiết yếu Bằng chứng ở Lào và Campuchia cho thấy ưu điểm của mô hình phân bổ tài chính cho bên cầu thông qua quỹ công bằng y tế giúp tăng cường trách nhiệm của cơ sở cung ứng dịch vụ và làm tăng cơ hội tiếp cận DVYT của người nghèo Viroj T., Đặng Bội Hương và cộng sự, 2011)

13

Để bao phủ CSSK toàn dân, Phillipin quy định tham gia BHYT là bắt buộc trong Luật BHYT (Obermann K và cộng sự, 2006) Để bảo đảm tiếp cận DVYT cho người tham gia BHYT ở ngay nơi họ sinh sống và làm việc, Nhật, Hàn Quốc và các quốc gia thuộc Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế OECD đã đầu tư chi 30% ngân sách BHYT cho CSSK ban đầu Tổ chức Y tế Thế giới, 2018 để tuyến cơ sở làm tốt vai trò gác cửa về sức khỏe, sàng lọc và đảm bảo KCB thông thường được thuận lợi ngay tại cộng đồng cho người dân, giúp hệ thống cung ứng dịch vụ được điều tiết tốt

1.2 Quan điểm định hướng chính sách của Việt Nam

1.2.1 Quan điểm bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân

Quyền được CSSK của người dân được quy định trong Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa (CHXHCN) Việt Nam Điều 39 của Hiến pháp năm 1992 có nêu:

“ thực hiện BHYT là tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe ”

(Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam, 1992) Trong Hiến pháp mới ban hành năm

2013, Điều 38 qui định: “Mọi người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình

đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh”; Điều 39 nêu rõ trách nhiệm của Nhà nước về an sinh xã hội: “Nhà nước tạo bình đẳng về cơ hội để công dân thụ hưởng phúc lợi xã hội, phát triển hệ thống an sinh xã hội, có chính sách trợ giúp người cao tuổi, người khuyết tật, người nghèo và người có hoàn cảnh khó khăn khác”; Điều 58 nhấn mạnh: “Nhà nước, xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, có chính sách ưu tiên chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào dân tộc thiểu số, đồng bào ở miền núi, hải đảo và vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn” Đây là định hướng quan trọng để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong CSSK, thể hiện tính nhân đạo và trách nhiệm chia sẻ, tinh thần tương thân tương ái (Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam, 2013) Quan điểm về công bằng trong CSSK được thể hiện trong Nghị quyết số 46 của

Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới: “Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe,

14

thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giầu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già ” Nghị quyết số 46/NQ-TW, 2005) Quyết định 122/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ Phê duyệt Chiến lược quốc gia bảo

vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến năm

2030 nêu rõ: "Đổi mới và hoàn thiện hệ thống y tế Việt Nam theo hướng công bằng, hiệu quả, phát triển; bảo đảm mọi người dân, đặc biệt người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi, các đối tượng chính sách, người dân vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa, biên giới, hải đảo và các nhóm dễ bị tổn thương được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản có chất lượng" (Quyết định 122/ QĐ-TTg, 2013)

Quan điểm này tiếp tục được khẳng định trong Nghị quyết số 20 của Ban Chấp hành Trung ương khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới: “Đầu tư cho bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân là đầu tư cho phát triển” và “Hướng tới thực hiện bao phủ chăm sóc sức khoẻ và bảo hiểm y tế toàn dân; mọi người dân đều được quản lý, chăm sóc sức khoẻ; được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia bảo hiểm y tế và thụ hưởng các dịch vụ y tế” (Nghị quyết số 20-NQ/TW, 2017) Nghị quyết đưa ra các giải pháp và lộ trình rõ ràng theo hướng thúc đẩy tăng nhanh BHYT toàn dân, phát triển y học gia đình, chăm sóc toàn diện, liên tục suốt vòng đời thông qua việc thiết lập hệ thống sổ sức khỏe điện tử theo dõi, quản lý sức khoẻ, khám và CSSK định kỳ cho người dân; phát triển mạng lưới BV vệ tinh, tăng cường đào tạo, luân phiên cán bộ y tế, chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới; triển khai đồng bộ các hoạt động phòng bệnh và chữa bệnh, chăm sóc dài hạn tại YTCS và đổi mới mạnh mẽ cơ chế và phương thức hoạt động của TYT để thực hiện vai trò là tuyến đầu trong phòng bệnh và CSSK

1.2.2 Các chính sách về bảo hiểm y tế

Trong bối cảnh NSNN khó đáp ứng nhu cầu CSSK ngày càng cao của người dân, việc thiết lập một hình thức huy động tài chính nhằm chia sẻ rủi ro trong CSSK là rất cần thiết và BHYT được xem là một trong những giải pháp tài chính quan trọng của chiến lược phát triển hệ thống y tế Việt Nam

15

Từ khi bắt đầu triển khai chính sách BHYT năm 1992, hệ thống pháp luật về BHYT đã dần được hình thành, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính để bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân Kể từ năm 1992 đến 2005, có ba Nghị định về BHYT và nhiều văn bản hướng dẫn thi hành các Nghị định này được ban hành Tuy vậy, quá trình triển khai cho thấy hệ thống văn bản quy phạm pháp luật còn hạn chế bởi cơ chế pháp lý chưa rõ ràng

và các quy định còn trùng lặp, chồng chéo, thiếu đồng bộ Do đó, Luật Bảo hiểm y tế được ban hành là một tất yếu, là kết quả của sự kế thừa sau ba lần ban hành Nghị định, nhằm thể chế hoá và hoàn thiện đường lối, chủ trương chính sách của Đảng và Nhà nước, tạo cơ sở pháp lý cao nhất trong việc thực hiện chính sách BHYT

Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 đã được thông qua tại kỳ họp thứ 4, Quốc hội khoá XII ngày 14/11/2008 Nội dung của Luật BHYT được đánh giá là “…đã cơ bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính

y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.” Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, Vụ Bảo hiểm Y tế, 2013) Luật bao gồm 10 chương và 52 điều với các quy định cụ thể về đối tượng tham gia, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT 4 điều ; quy định về thẻ BHYT 5 điều); phạm vi được hưởng 3 điều), khám bệnh, chữa bệnh BHYT 6 điều); thanh toán chi phí KCB BHYT 3 điều); quỹ KCB BHYT 3 điều); quyền và trách nhiệm của các bên liên quan 10 điều); thanh tra kiểm tra và xử lý vi phạm 4 điều); các quy định chung và các điều khoản thi hành Luật (Luật Bảo hiểm Y tế, 2008)

Kể từ khi có Luật BHYT đến nay, Đảng đã ban hành các văn bản chỉ đạo quan trọng đối với công tác BHYT trong đó có Chỉ thị số 38/CT-TW của Ban Bí thư Trung ương ngày 07/9/2009 về đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới và Nghị quyết

số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm Xã hội (BHXH), BHYT giai đoạn 2012-2020 Đây là những văn bản định hướng quan trọng cho công tác xây dựng và thực hiện các chính sách BHYT

Nhằm hoàn thiện hơn nữa hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT tại Việt Nam, năm 2014 Quốc hội thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT Luật

16

BHYT sửa đổi, 2014 Luật BHYT sửa đổi bám sát những quan điểm chỉ đạo của Hiến pháp năm 2013, Nghị quyết 21 của Bộ Chính trị bảo đảm BHYT là chính sách an sinh

xã hội do Nhà nước chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện với sự tham gia của người dân

và định hướng tiến tới BHYT toàn dân Luật BHYT sửa đổi có nhiều điểm sửa đổi, bổ sung trong đó có những điểm mang tính đột phá mạnh mẽ để khắc phục những hạn chế, bất cập của Luật BHYT 2009, tạo cơ sở pháp lý để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân thông qua mở rộng độ bao phủ BHYT hàng năm, mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT, bảo đảm mọi người dân được tiếp cận với các DVYT và được bảo đảm về mặt tài chính để KCB khi ốm đau Cụ thể những điểm mới của Luật BHYT sửa đổi có thể tóm tắt như sau: i Quy định bắt buộc tham gia BHYT thay vì có trách nhiệm tham gia hoặc tự nguyện tham gia; ii Quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình; (iii) Bổ sung đối tượng tham gia BHYT là lực lượng công an, quân đội để đảm bảo sự bình đẳng giữa các đối tượng trước pháp luật và thống nhất việc quản lý, tổ chức thực hiện chính sách BHYT trong hệ thống; (iv) Sửa đổi quy định về BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi; v Tăng quyền lợi BHYT và mức hưởng BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận DVYT với một số đối tượng đặc thù để bảo vệ, hỗ trợ người bệnh trước rủi ro tài chính; (vi) Mở thông tuyến KCB BHYT theo lộ trình trong cùng huyện, cùng tỉnh, tiến tới trên toàn quốc nhằm tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT tiếp cận DVYT

Nhằm đẩy mạnh bao phủ BHYT, Chính phủ ra Quyết định 1584/ QĐ-TTg ngày 14/09/2015 giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2015 – 2020 cho Ủy ban nhân dân (UBND) các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương Quyết định này sau đó được thay thế bởi Quyết định 1167/ QĐ-TTg ngày 28/06/2016 của Thủ tướng Chính phủ điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016 – 2020 Theo đó, chỉ tiêu thực hiện BHYT được lồng ghép trong chỉ tiêu phát triển kinh tế xã hội hàng năm và năm năm của địa phương với các nhiệm vụ, yêu cầu cụ thể đề ra cho các Bộ/ ngành, địa phương Các ngành, các cấp được yêu cầu vào cuộc để đẩy mạnh tuyên truyền, phát triển đối tượng, tạo mọi điều kiện thuận lợi để người dân tham gia và được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT (Quyết định 1584/ QĐ- BYT, 2015; Quyết định 1167/ QĐ-TTg, 2016)

17

Về KCB BHYT, có nhiều văn bản quy định về vấn đề này, trong đó hơn một nửa

là do Bộ Y tế ban hành hướng dẫn thực hiện KCB BHYT tại các cơ sở y tế, đáng chú ý

có Thông tư số 43/ 2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, trong đó có quy định danh mục kỹ thuật trong KCB; Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/04/2014 quy định việc chuyển tuyến; Thông tư

số 04/2017/TT-BYT ngày 14/04/2017 ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT

Đối với đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến là một trong những vấn đề được người dân rất quan tâm, ảnh hưởng rất lớn đến quyết định tham gia BHYT và KCB BHYT của người dân, trong giai đoạn từ 2009 đến nay, đã có tới ba Thông tư được ban hành, thay thế và sửa đổi Cụ thể là Thông tư số 10/2009/TT-BYT ban hành năm 2009, sau đó được thay thế bởi Thông tư số 37/2014/TT-BYT ban hành năm 2014 và mới đây nhất là Thông tư số 40/2015/TT-BYT ban hành năm 2015 quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT Theo đó, người tham gia BHYT được quyền đăng ký KCB BHYT ban đầu tại một trong các cơ sở KCB theo quy định của Thông tư số 40/2015/TT-BYT không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở KCB Việc chuyển tuyến KCB BHYT được thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/04/2014 của Bộ Y

tế về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở KCB, trừ một số trường hợp cụ thể thực hiện theo quy định tại Thông tư này Thông tư số 40/2015/TT-BYT, 2015) Trong số các Thông tư Liên tịch do Bộ Y tế phối hợp với các Bộ/ ngành có liên quan ban hành, đáng chú ý có Thông tư Liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/08/2009 của liên Bộ Y tế và Tài chính quy định rõ về thủ tục KCB BHYT, công tác giám định và các phương thức thanh toán BHYT Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC, 2009 Thông tư này sau đó được sửa đổi, bổ sung bằng Thông tư Liên tịch số 24/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 14/07/2014 của liên Bộ Y tế và Tài chính quy định các sửa đổi bổ sung về: Đối tượng thụ hưởng BHYT; Kinh phí vận chuyển bệnh nhân; Thanh toán BHYT đối với các dịch vụ kỹ thuật theo đề án hỗ trợ, nâng cao năng lực cho tuyến dưới, các dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn; Quy định phạm vi chuyên môn,

1.2.3 Các chính sách về y tế cơ sở

Trong quá trình đổi mới hệ thống y tế từ năm 1989 đến nay, Đảng và Nhà nước luôn kiên định quan điểm ưu tiên đầu tư NSNN cho y tế, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở (YTCS): “Tăng đầu tư của Nhà nước và tạo chuyển biến mạnh mẽ trong việc nâng cấp mạng lưới y tế cơ sở” Văn kiện Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X) Chỉ thị số 06/CT-

TW của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa IX về củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS xác định YTCS là lĩnh vực quan trọng để nâng cao sức khỏe nhân dân, đảm bảo công bằng xã hội (Chỉ thị số 06/CT-TW, 2002) Nghị quyết 46-NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị nêu rõ “Nhà nước cần đầu tư mạnh, tạo bước bứt phá để

19

nâng cấp các cơ sở y tế, trong đó ưu tiên củng cố, hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở” (Nghị quyết 46-NQ/TW, 2005) Nghị quyết số 20 của Ban Chấp hành Trung ương khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới nhấn mạnh “y tế cơ sở là nền tảng” để xây dựng hệ thống y tế công bằng, chất lượng, hiệu quả và hội nhập (Nghị quyết số 20-NQ/TW, 2017)

Các văn bản của Chính phủ hướng dẫn NSNN là nguồn chủ đạo đảm bảo cho hoạt động của YTCS và nêu rõ nguồn kinh phí được huy động để phát triển YTCS gồm có xây dựng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị (BV huyện,TYT xã) là từ phát hành Trái phiếu Chính phủ Ngoài kinh phí được phân bổ từ Trung ương, UBND các tỉnh phải bố trí nguồn kinh phí cho YTCS hoạt động Bên cạnh đó, nhà nước còn huy động nhiều nguồn lực khác như viện trợ nước ngoài, BHYT, các nguồn xã hội hóa để tăng thêm nguồn kinh phí cho YTCS Thông qua các văn bản chỉ đạo chung, Đảng và Nhà nước xác định nhiệm vụ của y tế tuyến cơ sở là phải cung ứng được những DVYT cơ bản và

có chất lượng để tăng khả năng tiếp cận DVYT cho người dân Khương Anh Tuấn và cộng sự, 2012; Bộ Y tế và Nhóm Đối tác Y tế, 2017)

Nhằm hoàn thiện và đẩy mạnh công tác phát triển YTCS, làm tốt hơn công tác CSSK ban đầu, đảm bảo người dân được tiếp cận ngày càng tốt hơn các dịch vụ KCB đầy đủ và toàn diện ngay tại nơi sinh sống và làm việc, Thủ tướng Chính phủ đã ra Quyết định số 2348/ QĐ-TTg ngày 5/12/2016 phê duyệt Đề án xây dựng và phát triển mạng lưới y tế cơ sở trong tình hình mới với mục tiêu: i Đổi mới tổ chức bộ máy, cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính, phát triển nguồn nhân lực để nâng cao năng lực cung ứng và chất lượng dịch vụ của mạng lưới YTCS, bảo đảm cung ứng đầy đủ các dịch vụ CSSK ban đầu, KCB cho từng người dân trên địa bàn, cung ứng dịch vụ theo hướng toàn diện, liên tục, phối hợp và lồng ghép chặt chẽ giữa dự phòng và điều trị giữa các

cơ sở y tế trên địa bàn và với tuyến trên, ii Đến năm 2020: ít nhất 90% số TYT xã

có đủ điều kiện KCB BHYT, thực hiện được tối thiểu 80% danh mục dịch vụ kỹ thuật của tuyến xã; 95% trung tâm y tế huyện thực hiện được tối thiểu 80% danh mục dịch vụ kỹ thuật của tuyến huyện; 70% xã đạt Tiêu chí quốc gia về y tế xã; phấn đấu 90% dân số được quản lý, theo dõi sức khỏe; hoàn thành việc đầu tư TYT ở các xã có

20

điều kiện kinh tế xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn Quyết định số 2348/ QĐ-TTg ngày 5/12/2016) Vận dụng nguyên lý y học gia đình, đó là hoạt động trên nguyên tắc cung ứng dịch vụ chăm sóc toàn diện, liên tục và lồng ghép giữa tư vấn CSSK, dự phòng và KCB dựa vào cộng đồng và gia đình, nhiệm vụ được đặt ra cho các TYT xã, lớp lá chắn đầu tiên bảo vệ sức khỏe cộng đồng, theo đó, là thực hiện đầy đủ nhiệm vụ CSSK ban đầu, quản lý sức khỏe toàn diện, liên tục cho từng người dân trên địa bàn, tập trung vào theo dõi, tư vấn sức khỏe, chăm sóc giảm nhẹ, phục hồi chức năng, phòng chống các bệnh không lây nhiễm, quản lý các bệnh mãn tính, KCB theo chức năng, nhiệm vụ và kết nối chuyển người bệnh lên tuyến trên

Để triển khai thực hiện Đề án này, Bộ Y tế đã xây dựng Chương trình hành động số 1379/ Ctr-BYT, 2017 Một trong những nội dung chủ yếu của Chương trình là tập trung tăng cường và đổi mới phương thức truyền thông giáo dục và nâng cao sức khỏe, kết hợp phòng bệnh với chữa bệnh, lập và quản lý hồ sơ sức khỏe cá nhân điện tử tại TYT xã và gắn các mục tiêu, nhiệm vụ và các hoạt động của YTCS với các mục tiêu, nhiệm vụ phát triển kinh tế xã hội của ngành, của địa phương Chương trình cũng nêu rõ việc bảo đảm tài chính cho mạng lưới YTCS gắn với BHYT toàn dân thông qua việc xây dựng cơ chế tài chính đối với trung tâm y tế huyện và TYT xã theo nguyên tắc: Kinh phí cho các hoạt động nâng cao sức khỏe cộng đồng và phòng bệnh do NSNN và từ kinh phí của các chương trình mục tiêu chi trả; Chi phí KCB đối với người có thẻ BHYT thực hiện theo quy định về gói DVYT cơ bản do BHYT chi trả, đối với người không có BHYT do ngân sách chi trả cho một số đối tượng theo luật định, còn lại do người dân chi trả; Thực hiện thanh toán theo định suất, hoặc khoán đối với “Gói dịch vụ y tế cơ bản do BHYT chi trả” để TYT xã có nguồn tài chính thực hiện các DVYT thiết yếu về nâng cao sức khỏe, phòng bệnh, CSSK ban đầu cho người dân; Tiếp tục thực hiện BHYT toàn dân, thực hiện cơ chế đồng chi trả phù hợp để khuyến khích người dân đăng ký và đến KCB ban đầu tại tuyến YTCS; Tiếp tục thực hiện việc chuyển phần NSNN cấp cho các cơ sở KCB sang hỗ trợ mức đóng BHYT cho người dân gắn với việc điều chỉnh giá DVYT theo lộ trình tính đúng, tính đủ và bảo đảm công khai, minh bạch; Sửa đổi, bổ sung quy định về sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế nhằm bảo

21

đảm cho TYT xã có đủ kinh phí để cung ứng được gói DVYT cơ bản và theo dõi, quản

lý, điều trị bệnh không lây nhiễm, bệnh mạn tính như: tăng huyết áp, đái tháo đường, tâm thần cho người có thẻ BHYT (Chương trình hành động số 1379/Ctr-BYTT, 2017) Theo đó, mô hình điểm tăng cường năng lực y tế cơ sở tại trạm y tế 26 xã, phường giai đoạn 2018 – 2020 được thí điểm thực hiện làm cơ sở nhân rộng trong toàn quốc Quyết định 1383/HD-BYT ngày 19/12/2017)

Để tăng cường KCB BHYT ở tuyến cơ sở, trong số các văn bản hiện hành về BHYT có nhiều văn bản có nội dung liên quan trực tiếp đến YTCS, gồm: Nhóm các văn bản quy định về tổ chức thực hiện KCB BHYT tại tuyến YTCS (quy định về nơi đăng ký KCB ban đầu, chuyển tuyến BHYT theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, phương thức thanh toán BHYT) và nhóm các văn bản quy định NSNN hỗ trợ mức phí đóng BHYT cho các đối tượng dễ bị tổn thương Trong số này, đáng chú ý có Thông tư

số 39/2017/TT-BYT ngày 18/10/2017 quy định gói DVYT cơ bản cho tuyến YTCS, gồm “Gói DVYTcơ bản do Quỹ BHYT chi trả” bao gồm các dịch vụ kỹ thuật KCB theo quy định và danh mục thuốc sử dụng tại tuyến xã theo quy định áp dụng tại TYT

xã, phường, phòng khám bác sĩ gia đình độc lập và “Gói DVYT cơ bản phục vụ CSSK ban đầu, dự phòng và nâng cao sức khỏe” bao gồm các dịch vụ thiết yếu theo quy định áp dụng tại trung tâm y tế quận, huyện và TYT xã, phường, để CSSK, dự phòng và nâng cao sức khỏe Thông tư số 39/2017/TT-BYT, 2017)

1.2.4 Một số chính sách khác cho các nhóm đối tượng đặc thù

Cùng với công cuộc Đổi mới cho phép thực hiện các chính sách thu một phần viện phí năm 1989, phát triển BHYT năm 1992 và cho phép các cơ sở y tế tư nhân (YTTN) được hoạt động năm 1993, để bảo vệ một số nhóm đối tượng đặc thù có thể gặp nhiều khó khăn trong KCB, Nghị định số 95/CP ngày 27/7/1994 của Chính phủ về việc thu một phần viện phí đã điều chỉnh quy định đối tượng được miễn nộp một phần viện phí trong đó có người nghèo, người cao tuổi, người tàn tật, trẻ em dưới sáu tuổi, người có công với Cách mạng Nghị định số 95/CP, 1994 Ngày 15/10/2002, Chính phủ ban hành Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về việc KCB cho người nghèo Toàn

bộ đối tượng của Quyết định này sau đó được chuyển sang hưởng BHYT bắt buộc do

Theo Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em ban hành năm 2004, tất cả trẻ

em dưới 6 tuổi được KCB miễn phí tại các cơ sở y tế công lập và được cấp thẻ KCB miễn phí Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em, 2014 Từ 1/10/2009, theo Luật BHYT, trẻ em dưới 6 tuổi là đối tượng được cấp thẻ BHYT thay thế cho thẻ KCB miễn phí và được thanh toán 100% chi phí khi đi KCB ở các cơ sở y tế công lập

Đối với người cao tuổi, Luật Người cao tuổi ban hành năm 2009 quy định về việc ưu tiên KCB, khuyến khích tổ chức, cá nhân KCB miễn phí cho người cao tuổi và quy định tổ chức kiểm tra sức khoẻ định kỳ cho người cao tuổi với kinh phí do Nhà nước bảo đảm Luật người cao tuổi, 2009 Người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên được miễn phí BHYT theo Luật BHYT Thông tư 35/2011/TT-BYT của Bộ Y tế đưa ra các hướng dẫn cho việc triển khai thực hiện CSSK người cao tuổi tại các cơ sở KCB, đặc biệt là CSSK cho người cao tuổi tại cộng đồng và quản lý các bệnh mạn tính trong đó có lập

hồ sơ theo dõi sức khỏe và tổ chức khám sức khỏe định kỳ, tư vấn, KCB và phục hồi chức năng cho người cao tuổi Thông tư 35/2011/TT-BYT, 2011)

Đối với người khuyết tật, Luật người khuyết tật ban hành năm 2010 nêu rõ Nhà nước bảo đảm để người khuyết tật được KCB và sử dụng DVYT phù hợp, được hưởng chính sách BHYT theo quy định của pháp luật về BHYT Luật người khuyết tật, 2010

23

Chăm sóc sức khỏe nhân dân luôn là nội dung được quan tâm và lồng ghép trong các chính sách phát triển kinh tế xã hội của Chính phủ Thực hiện chính sách xóa đói giảm nghèo, kể từ Quyết định số 135/ 1998 Chương trình 135 đến nay, Chính phủ đã ban hành và thực hiện theo từng giai đoạn các Chương trình phát triển kinh tế

xã hội nhằm giảm nghèo và hỗ trợ cho đồng bào dân tộc thiểu số và các vùng sâu vùng

xa, vùng khó khăn trong đó có lồng ghép các chính sách CSSK cho người nghèo và nhân dân các vùng khó khăn, góp phần không nhỏ vào việc tăng cường tiếp cận DVYT

và bảo vệ tài chính cho người dân trong CSSK Nhiều dự án vay vốn ODA được triển khai nhằm hỗ trợ các tỉnh thuộc những vùng khó khăn giúp tăng cường thêm nguồn lực cho việc nâng cao năng lực YTCS và tăng khả năng tiếp cận với các DVYT của người dân Chương trình mục tiêu quốc gia xây dựng nông thôn mới giai đoạn 2010–2020 bao hàm các tiêu chí về y tế, đó là yêu cầu đầu tư nâng cấp TYT đạt chuẩn quốc gia y

tế xã, bảo vệ tài chính để thực hiện bao phủ CSSK toàn dân và thực hiện Chương trình mục tiêu quốc gia trong lĩnh vực y tế Quyết định số 800/QĐ-TTg, 2010)

1.3 Khái quát về hệ thống y tế Việt Nam

Năng lực cung ứng dịch vụ của hệ thống y tế có ảnh hưởng trực tiếp tới khả năng tiếp cận và thực tế sử dụng dịch vụ của người dân Mục tiêu bao phủ CSSK toàn dân đòi hỏi hệ thống cung ứng DVYT phải được tăng cường về năng lực, đảm bảo tính sẵn có và đa dạng của dịch vụ và hệ thống tài chính y tế phải tạo điều kiện để việc cung ứng và tiếp cận, sử dụng DVYT khi có nhu cầu được diễn ra thuận lợi

1.3.1 Tổ chức hệ thống y tế

Trong giai đoạn đổi mới đất nước từ 1986 đến nay, hệ thống y tế Việt Nam đã trải qua nhiều thay đổi lớn Hệ thống y tế được nhà nước bao cấp hoàn toàn của nền kinh tế kế hoạch tập trung đã chuyển sang hệ thống y tế đa nguồn tài chính với chi trả trực tiếp của người dân chiếm tỷ trọng lớn, cung ứng DVYT có sự tham gia của cả khu vực y tế công và tư dưới sự điều tiết của nền kinh tế thị trường định hướng XHCN Tương ứng với phân cấp quản lý hành chính, hệ thống y tế Việt Nam được chia làm 3 tuyến: trung ương, tỉnh, thành phố và tuyến cơ sở gồm quận, huyện và xã, phường

24

Hệ thống cung ứng DVYT ở Việt Nam hiện nay là hệ thống công tư hỗn hợp với y tế công lập đóng vai trò chủ đạo Y tế công lập gồm các BV đa khoa, chuyên khoa trung ương và tỉnh, các BV đa khoa huyện, TYT xã và y tế thôn bản, chiếm ưu thế trong việc cung cấp các dịch vụ KCB tại BV và CSSK ban đầu tại tuyến cơ sở Khu vực tư nhân, gồm các BV tư thường có quy mô nhỏ, các phòng khám tư nhân, phòng khám bác sỹ gia đình, phòng khám đông y và hiệu thuốc, chủ yếu cung ứng các dịch vụ thuộc những chuyên khoa dễ triển khai, dễ thu hút người bệnh và bán thuốc

Quy hoạch phát triển mạng lưới khám, chữa bệnh được xây dựng dựa trên quan điểm bảo đảm tính hệ thống và tính liên tục trong hoạt động chuyên môn của từng tuyến và giữa các tuyến Đối với tỉnh thuộc khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa, đầu

tư được tập trung cho cả BV tuyến tỉnh và BV tuyến huyện, bảo đảm thuận lợi cho mọi người dân được tiếp cận các dịch vụ KCB Việc sắp xếp mạng lưới KCB được thực hiện theo cụm dân cư, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế (Quyết định 30/2008/QĐ-TTg)

Hình 1.3 Hệ thống cung ứng dịch vụ ở Việt Nam

(Nguồn: Vụ Kế hoạch Tài chính, Bộ Y tế, 2017)

Theo quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật từ thấp đến cao, theo bậc thang điều trị, tuyến một bao gồm BV đa khoa huyện, một số BV, phòng khám tư nhân, TYT

25

xã Đây là tuyến đầu tiên tiếp nhận bệnh nhân từ cộng đồng, cung cấp các dịch vụ KCB

cơ bản, là nơi đăng ký KCB ban đầu cho đại bộ phận người dân tham gia BHYT

1.3.2 Năng lực cung ứng dịch vụ y tế của các cơ sở y tế

Trong những năm gần đây, Chính phủ đã có đầu tư lớn cho hệ thống cung ứng DVYT, đặc biệt là cho mạng lưới YTCS Với sự ra đời của Chỉ thị số 06-CT-TƯ ngày 22/2/2002, trong giai đoạn từ 2002 – 2012, số lượng BV huyện đã tăng lên 17% và giường BV tuyến huyện tăng 64% với sự đầu tư chủ yếu từ Trái phiếu Chính phủ (Bộ

Y tế và Nhóm Đối tác Y tế, 2013 , giúp tăng thêm số TYT từ 10.926 trạm năm 2010 lên con số 11.033 trạm năm 2013 Bộ Y tế và Nhóm Đối tác Y tế, 2016) và đến thời điểm năm 2016 là 11.743 trạm y tế (Vụ Kế hoạch Tài chính, Bộ Y tế, 2017)

Nhận thức được hạn chế về nguồn nhân lực y tế, với tình trạng thiếu hụt nhân lực trầm trọng ở vùng sâu, vùng xa và miền núi, Quy hoạch phát triển nguồn nhân lực y

tế giai đoạn 2011 – 2020 đưa ra các giải pháp tăng cường và duy trì nhân lực y tế vùng nông thôn và cải thiện chương trình giáo dục y tế Các giải pháp của Chính phủ đã giúp tăng tổng thể số lượng cán bộ y tế được đào tạo, gia tăng mật độ nhân lực y tế ở các vùng nghèo, khó khăn của đất nước (Bộ Y tế và Nhóm Đối tác Y tế, 2012; 2015)

Nâng cao chất lượng KCB luôn là mục tiêu ưu tiên của ngành y tế và để đạt được mục tiêu đó, nhiều giải pháp cụ thể đã được triển khai, đó là Đề án giảm quá tải

BV, xây dựng và triển khai Đề án BV vệ tinh, Đề án bác sỹ gia đình, cải tiến quy trình khám bệnh, triển khai hoạt động đường dây nóng tại các BV, xây dựng quy tắc ứng xử của cán bộ y tế tại các cơ sở y tế Đặc biệt, giai đoạn từ 2000-2005, ngành y tế phát

động cuộc vận động “Tăng cường cán bộ y tế về cơ sở công tác" nhằm nâng cao chất

lượng hoạt động của YTCS, góp phần thực hiện tốt công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong đó có người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội ở nông thôn, miền núi, nhất là vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số Kế thừa và phát triển sáng kiến này, Đề án 1816 “Cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh” được đưa vào thực hiện kể từ năm 2008 Đề án là sự tiếp nối những nỗ lực nâng cao chất lượng hoạt động của y tế cơ sở trong giai đoạn trước và có ý nghĩa to lớn là

26

đón đầu thực hiện ba nghị quyết quan trọng của Ban chấp hành Trung ương khoá X (kỳ họp thứ 7) về đội ngũ trí thức, về công tác thanh niên và về nông dân, nông nghiệp và nông thôn (Quyết định số 1816/ QĐ-BYT, 2008 Đề án này đã giúp nâng cao chất lượng KCB của BV tuyến dưới, đặc biệt là miền núi, vùng sâu, vùng xa còn thiếu cán

bộ y tế cũng như giảm tình trạng quá tải cho BV tuyến trên, đặc biệt là các BV tuyến trung ương thông qua việc cử cán bộ tuyến trên về công tác hỗ trợ ngắn hạn về chuyên môn cho tuyến dưới, chuyển giao công nghệ và đào tạo cán bộ tại chỗ nhằm nâng cao tay nghề cho cán bộ y tế tuyến dưới Bên cạnh đó, dự án thí điểm đưa bác sĩ trẻ tình nguyện về công tác tại các vùng sâu, vùng xa, vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn được thực hiện từ năm 2014, đến nay đã có hơn 500 bác sĩ trẻ về công tác ổn định tại các vùng này Các giải pháp của Chính phủ được nhận định là đã giúp làm tăng tổng thể số lượng cán bộ y tế được đào tạo, gia tăng mật độ nhân lực y tế ở các vùng nghèo, khó khăn của đất nước (Bộ Y tế và Nhóm Đối tác Y tế, 2012; 2016)

Hệ thống quản lý chất lượng BV được hình thành từ năm 2010 Để chuẩn hóa các tiêu chí chất lượng DVYT, Thông tư số 19/2013/ TT-BYT ban hành năm 2013 hướng dẫn thực hiện quản trị chất lượng dịch vụ KCB tại BV và cùng năm đó, Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng BV bao gồm 83 tiêu chí với trên 1500 tiểu mục được triển khai thí điểm sau đó nhân rộng ra nhiều BV các tuyến trên toàn quốc QĐ 4858/ QĐ-BYT,

2013 đã giúp hoạt động kiểm tra, đánh giá chất lượng BV đi vào nề nếp và cải thiện được từng bước chất lượng dịch vụ cũng như sự hài lòng của người bệnh

Năng lực cung ứng dịch vụ của các cơ sở y tế được đánh giá là có nhiều cải thiện Số lượng BV các tuyến và số giường bệnh đã tăng dần qua các năm Tính đến

2014, tổng số BV trong toàn quốc bao gồm cả công lập và tư nhân là 1.358 BV, trong

đó BV tuyến huyện là 629, chiếm tỷ lệ cao nhất (46,3%) Tổng số giường bệnh thực kê trên toàn quốc tính tới thời điểm 2014 là 260.058 giường, tăng 17,5% so với năm 2012, trong đó giường bệnh tuyến tỉnh chiếm tỷ lệ lớn nhất (49,4%) Số giường bệnh/ 10.000 dân thực kê tại cả ba tuyến trung ương, tỉnh, huyện là 28,1 giường/ 10.000 dân, tăng 3,4 giường bệnh/10.000 dân so với năm 2012 (Cục Quản lý Khám chữa bệnh, 2015)

27

Nhờ sự gia tăng của số cơ sở y tế và giường bệnh phục vụ nhu cầu KCB của người dân, số lượng dịch vụ được cung cấp cũng có sự gia tăng rõ rệt Số lượt khám và điều trị ngoại trú năm 2014 là hơn 140 triệu lượt, tăng 9,7% so với năm 2013 với trên 80% lượt khám và điều trị là tại tuyến huyện và tỉnh, trong đó tuyến huyện chiếm tỷ lệ lớn nhất (43,7%) Số lượt điều trị nội trú năm 2014 là 13,49 triệu lượt, tăng 4% so với

2013 và tăng ở tất cả các tuyến, trong đó đáng chú ý là số lượt điều trị nội trú tại các bệnh viện tư nhân tuy chiếm tỷ lệ nhỏ so với các bệnh viện công lập, nhưng có số lượt điều trị nội trú tăng mạnh (23,7%) Cùng với số lượt KCB ngoại trú, điều trị nội trú tăng dần qua các năm thì các dịch vụ khác như phẫu thuật, thủ thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật cao… đều tăng so với những năm trước Số liệu thống

kê cho thấy tổng số các dịch vụ kể trên của năm 2014 đều cao hơn so với năm 2013 (Cục Quản lý Khám chữa bệnh, 2015) Với các nỗ lực tăng cường chất lượng và sự hài lòng của người bệnh, chất lượng dịch vụ được cải thiện rõ ràng, quy trình KCB được cải tiến giảm bớt các khâu rườm rà, tổng thời gian chờ khám bệnh đã được rút ngắn trung bình 48,5 phút/ lượt khám (Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế, 2016)

1.3.3 Tình hình tham gia khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các cơ sở y tế

Các cơ sở y tế phải đáp ứng được các quy định về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và các quy định chuyên môn kỹ thuật mới được ký hợp đồng với BHXH Việt Nam để cung ứng dịch vụ KCB BHYT Trước đây, tất cả cơ sở y tế công lập được tham gia cung cấp dịch vụ KCB BHYT trong khi các cơ sở YTTN cần được cấp giấy chứng nhận và cấp phép Từ 15/11/2011, tất cả cơ sở y tế công lập và tư nhân đều phải

có chứng nhận và cấp phép hành nghề để tham gia KCB BHYT Theo Luật BHYT, cơ

sở KCB BHYT là “cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT” (Luật BHYT sửa đổi, 2014)

Trong những năm từ 2014 đến nay, số lượng cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH Việt Nam tương đối ổn định với các cơ sở YTTN chiếm khoảng một phần năm tổng số cơ sở y tế đăng ký KCB BHYT Tuy nhiên, số liệu các năm trước cũng cho thấy có sự gia tăng đáng kể các cơ sở YTTN ký hợp đồng KCB BHYT,

từ 276 cơ sở năm 2010 lên hơn 400 cơ sở giai đoạn từ 2012 đến nay (Bảng 1.3)

(Nguồn: Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, 2013 và 2016)

KCB BHYT được đánh giá là đóng vai trò lớn trong hoạt động của các BV nói chung Số lượt KCB ngoại trú có thẻ BHYT năm 2014 tăng gần 5 triệu lượt so với năm

2013, lên đến hơn 88 triệu lượt, chiếm 63,3% lượt KCB năm 2014 Cục Quản lý Khám chữa bệnh, 2015) Về tỷ trọng số lượt KCB BHYT trên tổng số lượt KCB, một khảo sát BV cho thấy mặc dù tỷ trọng này khác nhau giữa các BV, nhóm BV nhưng xu hướng phổ biến là có sự gia tăng cung ứng dịch vụ KCB BHYT sau khi thực hiện Luật BHYT và gia tăng đáng kể ở nhóm BV trung ương và tư nhân Tỷ trọng này cao nhất ở nhóm BV tuyến huyện (Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, Vụ Bảo hiểm Y tế, 2013)

Về mặt tài chính, nguồn thu từ BHYT chiếm tỷ trọng lớn trong tổng nguồn thu thường xuyên tại hầu hết các BV các tuyến Tỷ lệ bình quân tại tuyến tỉnh là 50%, tuyến huyện

là 45% Giữa các BV cùng tuyến cũng có sự dao động tương đối lớn, ví dụ cùng là tuyến trung ương, tỷ trọng thu BHYT tại Bệnh viện K là 76,5% trong khi tại BV Chợ Rẫy khoảng 50% (Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, Vụ Bảo hiểm Y tế, 2013)

Nhằm tăng cường tiếp cận DVYT, tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu phù hợp, thuận tiện, các TYT xã đã được tham gia KCB BHYT Theo các Thông tư hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu, tuyến xã và huyện được quy định là nơi đăng ký KCB ban đầu cho người có thẻ BHYT nói chung Nếu năm 2010, số TYT xã thực hiện KCB BHYT là 6.178 trạm, chỉ chiếm khoảng 60% tổng số TYT xã trên cả nước dù đã tăng 10% so với năm 2009 thì đến năm 2011,

số TYT xã thực hiện KCB BHYT tăng lên là 8.656 trạm, chiếm khoảng 80% tổng số TYT xã trên cả nước, tăng 20% so với năm 2010 Vụ Bảo hiểm Y tế, 2012) Tính đến

2016, gần 100% các TYT trên toàn quốc tham gia KCB BHYT (Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế, 2018) Việc triển khai KCB BHYT tại TYT xã đã tạo cơ chế cho các TYT xã tham gia cung ứng các dịch vụ KCB ban đầu, đáp ứng được nhu cầu tiếp cận DVYT cơ

rõ ràng, quy trình KCB được cải tiến, khu vực KCB được cải tạo và sắp xếp hợp lý, thời gian làm việc được kéo dài, các thủ tục như quy trình thu viện phí và thanh toán BHYT được cắt giảm, tổng thời gian chờ khám bệnh đã được rút ngắn trung bình 48,5 phút/ lượt khám (Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế, 2018)

1.3.4 Khó khăn, tồn tại

Mặc dù có nhiều nỗ lực như vậy, nhưng thực tế triển khai cho thấy chất lượng

và phân bổ các DVYT vẫn còn là thách thức lớn đối với mục tiêu bao phủ CSSK toàn dân Chất lượng KCB nhìn chung chưa đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân, nhất là ở tuyến YTCS và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa do điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, quy định phạm vi chuyên môn, năng lực cán bộ còn hạn chế Hầu hết các các BV, nhất là tuyến tỉnh, tuyến trung ương, đều quá tải (Vụ Bảo hiểm Y tế, 2012) Một điếu tra cho thấy tại hầu hết các BV, số lượng thẻ đăng ký KCB BHYT tăng lên đáng kể nhưng số lượng cán bộ, đặc biệt là bác sĩ lại gần như không tăng Tình trạng chung của các BV huyện là không có đủ số bác sĩ theo chỉ tiêu giường bệnh Có nhiều

BV 5 năm liền không tuyển thêm được bác sĩ nào (Viện Chiến lược và Chính sách Y

tế, Vụ Bảo hiểm Y tế, 2013) Nhiều BV phải tổ chức KCB ngoài giờ cho đối tượng BHYT Tình trạng KCB vượt tuyến của người có thẻ BHYT dẫn tới sự quá tải ở tuyến trên và người dân chưa hài lòng vì thủ tục KCB phức tạp và mất thời gian chờ đợi Đào Thị Khánh Hòa, 2015; Nguyễn Thị Thắng, 2017)

Việc cấp chứng chỉ hành nghề một lần và không sát hạch tay nghề, không gắn với đào tạo liên tục ảnh hưởng đến chất lượng nhân lực chuyên môn về y tế Nhiều BV

30

chưa thực sự coi trọng hoặc mới dừng ở mức đối phó với chương trình kiểm soát, bảo đảm chất lượng dịch vụ Tình trạng lạm dụng BHYT vẫn xảy ra ở một số nơi nhất là các cơ sở được đầu tư, trang bị các máy móc từ nguồn xã hội hóa Cơ chế tự chủ và thu phí dịch vụ tạo mặt trái là hiện tượng lạm dụng thuốc, kỹ thuật, xét nghiệm, thu hút người bệnh BHYT đồng chi trả tăng lên và khuyến khích BV làm những gì BHYT không chi trả, tạo gánh nặng tài chính cho người bệnh, làm hệ thống cung ứng dịch vụ trở nên kém hiệu quả (Bộ Y tế và Nhóm Đối tác Y tế, 2013; 2016)

Thiếu hụt trong hệ thống cung ứng dịch vụ trở nên đáng quan ngại hơn do thay đổi mô hình bệnh tật với diễn biến già hóa dân số và sự gia tăng của gánh nặng các bệnh không lây nhiễm, bệnh mãn tính, sự gia tăng của các yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe do tác động của quá trình công nghiệp hóa, đô thị hóa, lối sống không lành mạnh,

ô nhiễm môi trường và biến đổi khí hậu Mặc dù nhu cầu về cung cấp dịch vụ quản lý bệnh không lây nhiễm ngày càng gia tăng nhưng YTCS chưa đủ khả năng đáp ứng khiến cho tình trạng quá tải ở tuyến trên càng trở nên trầm trọng, ảnh hưởng đến việc tiếp cận dịch vụ của người bệnh nói chung, người có thẻ BHYT nói riêng (Hoang Van Minh và cộng sự, 2013; Bộ Y tế và Nhóm đối tác Y tế, 2016)

Y tế tư nhân ngày càng phát triển tại Việt Nam với 35.000 cơ sở hành nghề y tư nhân, 170 BV tư nhân và hơn 39.000 hiệu thuốc (Vụ Kế hoạch Tài chính, Bộ Y tế, 2017) góp phần giúp giảm tải cho y tế công lập, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ, tạo điều kiện để người dân có nhiều lựa chọn hơn khi có nhu cầu CSSK Tuy nhiên, số lượng BV ngoài công lập và số giường bệnh của các BV này còn chiếm tỷ lệ thấp so với các cơ sở y tế công lập Số giường BV tư nhân chỉ chiếm gần 5% tổng số giường bệnh trên cả nước (Vụ Kế hoạch Tài chính, Bộ Y tế, 2017) Hầu hết các BV đa khoa tư nhân không phải là BV đa khoa hoàn chỉnh Dịch vụ được cung ứng thường là những chuyên khoa dễ triển khai, dễ thu hút người bệnh Đa phần các BV tư có công suất sử dụng chỉ đạt từ 20 đến dưới 60% Các BV và phòng khám tư nhân phân bố không đồng đều, chủ yếu tập trung ở những thành phố, đô thị lớn (Bộ Y tế và Nhóm Đối tác Y tế, 2016) Việc tham gia KCB BHYT của các cơ sở YTTN dù có tăng nhưng còn rất hạn

31

chế, mới chiếm khoảng một phần năm tổng số các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH (Bảo hiểm Xã hội, 2017)

1.4 Tình hình tiếp cận các ịch vụ y tế và hám chữa ệnh ảo hiểm y tế

1.4.1 Tình hình tiếp cận các dịch vụ y tế trên thế giới

Các nghiên cứu quốc tế cho thấy xu hướng chung là mức độ tiếp cận DVYT không đồng đều giữa các quốc gia Có nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu cho thấy người dân ở các nước đang phát triển, đặc biệt là ở các nước nghèo, ít được tiếp cận với DVYT hơn người dân các nước phát triển (Tim Ensor và Stephanie Cooper, 2004; David H Peters và cộng sự, 2008) So sánh ở cấp độ quốc gia cho thấy, các nước có thu nhập trung bình thấp chiếm 90% gánh nặng bệnh tật toàn cầu nhưng chỉ chiếm 12% của chi tiêu toàn cầu cho y tế trong khi đó các nước có thu nhập cao chi tiêu bình quân đầu người cho y tế cao gấp 100 lần so với các nước có thu nhập thấp (Tim Ensor

và Stephanie Cooper, 2004) Với thực tế đó, không có gì đáng ngạc nhiên khi mật độ nhân viên y tế và tỷ lệ giường bệnh trên dân số của các nước có thu nhập trung bình thấp thấp hơn rất nhiều so với các nước có thu nhập cao và điều đó cũng có nghĩa là DVYT nhiều khi không có sẵn để người dân ở các nước nghèo có thể tiếp cận được (Bart Jacob và cộng sự, 2012)

Không những thế nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các công cụ bảo vệ tài chính cho người dân trước các rủi ro sức khỏe như các hình thức chi trả trước cho y tế hoặc BHYT ở các nước nghèo là rất hạn chế Ở các nước càng nghèo thì chi phí trực tiếp từ tiền túi cho y tế càng lớn, trung bình là hơn 60% chi tiêu tiền túi cho y tế ở các nước nghèo so với mức 20% ở các nước giàu Đây là phương thức chi trả bất công bằng nhất bởi nó là rào cản tài chính khiến người dân, đặc biệt là đối tượng người nghèo và các nhóm yếu thế không tiếp cận được DVYT khi cần Chi cho y tế và các chi phí liên quan thường được chỉ ra là nguyên nhân của sự đói nghèo và bần cùng hóa (Sephehri A, Sarma S, SimpsonW, 2006; World Health Organization, 2010)

Trong một quốc gia cũng có sự khác biệt trong tiếp cận DVYT giữa các nhóm đối tượng Tiếp cận của người nghèo và các nhóm yếu thế đến các DVYT hạn chế hơn các nhóm đối tượng khá giả rất nhiều Ngay cả một nước phát triển như Mỹ, các nhóm

32

đối tượng như người nghèo, người da đen, người Mỹ gốc Ấn cũng không CSSK phù hợp cả về số lượng và chất lượng trong khi các dịch vụ này lại sẵn có và dễ tiếp cận bởi các nhóm đối tượng khác (Roy Penchansky và William Thomas, 1981 Nước Mỹ có chi phí cho y tế vào hàng cao nhất thế giới nhưng lại có tới 25% người dân Mỹ không

có BHYT, điều đó đồng nghĩa với mức độ tiếp cận DVYT khi có nhu cầu của những đối tượng này rất hạn chế (Viện Chiến lược và Chính sách Y tế, 2009)

Ở nhiều nước thu nhập trung bình thấp, các nghiên cứu về tỷ lệ hưởng lợi từ chi tiêu công cho y tế cho thấy người giàu được hưởng lợi nhiều hơn người nghèo (David

H Peters và cộng sự, 2008; Bart Jacob và cộng sự, 2012) Các DVYT do các bệnh viện công tuyến trên cung cấp thiên về phục vụ đối tượng có thu nhập cao (World Health Organization, 2011b; Bart Jacob và cộng sự, 2012) Các HGĐ ở vùng nông thôn thường phải gánh các chi phí y tế thảm họa và rơi vào tình trạng đói nghèo, bần cùng hóa do gánh nặng chi phí chữa trị bệnh hơn các HGĐ ở khu vực đô thị và việc không

có BHYT hoặc một hình thức bảo vệ rủi ro sức khỏe nào được chỉ ra là một trong những nguyên nhân hàng đầu Nghiên cứu từ nhiều nước như Thái Lan, Campuchia, Philipine, Ấn Độ đều có chung phát hiện này (Obermann K và cộng sự, 2006; Bonu S

và cộng sự, 2009; World Health Organization, 2011b Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc thực hiện BHYT xã hội và các chính sách CSSK đặc thù cho người dân nông thôn Các biện pháp bảo vệ tài chính cho người dân sống ở khu vực nông thôn cần được lồng ghép trong các chính sách phát triển nông thôn nói chung

1.4.2 Thực trạng tiếp cận khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Tình hình tiếp cận các dịch vụ KCB BHYT trong nước được xem xét thông qua hành vi CSSK khi bị bệnh/ ốm của người dân, khả năng tiếp cận về mặt tài chính thông qua tình hình tham gia BHYT và thực tế sử dụng dịch vụ KCB BHYT khi có nhu cầu

Hành vi chăm sóc sức khỏe

Nhu cầu tiếp cận và sử dụng DVYT của người dân được thể hiện ở chỉ báo về cách xử trí của HGĐ khi trong nhà có người bệnh/ ốm thông thường Nhiều nghiên cứu chỉ ra thực trạng tiếp cận các dịch vụ KCB ở Việt Nam chưa cao thể hiện qua hành vi CSSK, tức là cách xử trí khi bệnh/ ốm, với tỷ lệ cao lựa chọn chủ động mua thuốc về tự

33

chữa trị hơn là tìm đến cơ sở y tế ở tất cả các nhóm dân bất kể thuộc nhóm thu nhập nào (Trịnh Hòa Bình và cộng sự, 2001; Đặng Bội Hương và cộng sự, 2008; Trần Thị Mai Oanh và cộng sự, 2012; Trương Xuân Trường và cộng sự, 2016)

Các nhóm dân cư khác nhau có những cách ứng xử không giống nhau khi gặp phải vấn đề về sức khỏe Trước hết là mối tương quan giữa mức sống và tình trạng sức khỏe Nói chung, nhóm dân cư có mức sống càng thấp thì tình trạng sức khỏe càng kém và họ thường ít quan tâm đến sức khỏe hơn so với người có điều kiện kinh tế tốt hơn Trần Thị Minh Ngọc, 2012) Việc không chữa trị gì hoặc tự chữa trị thường gặp nhiều hơn ở nhóm có thu nhập thấp (Trịnh Hòa Bình và cộng sự, 2001; Đặng Bội Hương và cộng sự, 2008) và ở khu vực nông thôn Trương Xuân Trường và cộng sự, 2016) Mức lệ thuộc vào thuốc tự mua giảm dần khi mức sống tăng Đặng Bội Hương

và cộng sự, 2008; Lê Bảo Châu và cộng sự, 2012)

Một nghiên cứu khác cũng cho thấy phát hiện tương tự Người ở tầng lớp cao có

tỷ lệ tham gia BHYT cao hơn và sử dụng DVYT tuyến trên cao hơn người ở tầng lớp thấp; người ở tầng lớp thấp ít tìm đến cơ sở y tế hơn và khi cần họ chọn sử dụng DVYT tuyến cơ sở nhiều hơn Nghiên cứu này nhận định chính sách hỗ trợ người nghèo tham gia BHYT tỏ ra có hiệu quả tốt, cải thiện khả năng tiếp cận DVYT của tầng lớp thấp nhất (nhiều người nghèo nhất), và cần được tiếp tục duy trì Vũ Mạnh Lợi và Trần Thị Minh Thi, 2012) Phân tích về tiếp cận và sử dụng DVYT từ nghiên cứu này có chung gợi ý về mặt chính sách với một số nghiên cứu khác về tiếp cận DVYT (Nguyễn Thị Thắng, 2017; Vu Manh Loi, 2017) và sự hài lòng của người sử dụng dịch vụ tại TYT xã Đào Thị Khánh Hòa, 2015) rằng nhà nước cần đầu tư nhiều hơn vào cơ sở y tế tuyến dưới, nơi người nghèo và các nhóm đối tượng đặc thù như phụ nữ, người cao tuổi, người dân tộc thiểu số dễ tiếp cận và sử dụng DVYT nhiều hơn

Tình hình tham gia bảo hiểm y tế

Để có thể tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB BHYT khi có nhu cầu, người dân cần tham gia BHYT Số người tham gia BHYT ở Việt Nam không ngừng tăng lên Tỷ

lệ bao phủ BHYT có xu hướng gia tăng rõ rệt vào năm 2009 khi Luật BHYT chính