ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam đang phải đối mặt với gánh nặng gia tăng của các bệnh tim mạch. Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 2012, tử vong (TV) do bệnh tim mạch chiếm hàng đầu, tới 33% tổng số TV. Đây là thách thức đòi hỏi phòng chống các bệnh tim mạch phải được coi là ưu tiên trong chương trình y tế. Việt Nam cũng chưa có hệ thống giám sát TV hiệu quả vì vậy còn thiếu các thông tin, số liệu về mô hình TV và điều đó đã ảnh hưởng nhiều đến cung cấp bằng chứng khoa học cho lập kế hoạch và đánh giá can thiệp phòng, chống bệnh tim mạch của các địa phương, trong đó có Bắc Ninh và Hà Nam là những tỉnh đầu tiên đang triển khai mô hình phòng, chống bệnh không lây nhiễm tại cộng đồng. Một số nghiên cứu, đánh giá cho thấy thống kê nguyên nhân TV dựa vào trạm y tế (TYT) xã là giải pháp thực tiễn phù hợp với điều kiện hiện tại. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu, đánh giá khoa học về tính khả thi, độ chính xác của hệ thống này để đề xuất biện pháp cải thiện chất lượng thống kê nguyên nhân TV của TYT xã. Việt Nam cũng có rất ít nghiên cứu về tử vong do các bệnh tim mạch ở cộng đồng cho đến nay. Mục tiêu của nghiên cứu: 1) Phân tích nguyên nhân tử vong do một số bệnh tim mạch trong cộng đồng tỉnh Bắc Ninh và Hà Nam cho giai đoạn 2005 - 2015; 2) Đánh giá độ phù hợp, chính xác của thống kê nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch và hiệu quả tập huấn để cải thiện độ phù hợp và chính xác của thống kê nguyên nhân tử vong tại 30 trạm y tế xã tỉnh Hà Nam năm 2015-2016. ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu vận dụng phương pháp thiết kế nghiên cứu hồi cứu các trường hợp tử vong tại hai tỉnh Bắc Ninh và Hà Nam để phân tích mô hình tử vong do bệnh tim mạch tại cộng đồng giai đoạn 2005-2015 và đánh giá hiệu quả can thiệp bằng tập huấn để cải thiện độ phù hợp, chính xác của thống kê tử vong của 30 trạm y tế xã tại tỉnh Hà Nam năm 2015-2016. Mô hình tử vong do bệnh tim mạch đã được mô tả chi tiết cho 6 nhóm nguyên nhân theo ICD-10. Số liệu đã được phân tích cho giai đoạn 11 năm và tính tỷ suất tử vong chuẩn hóa theo tuổi theo phương pháp chuẩn hóa trực tiếp. Tại tỉnh Hà Nam, trong tổng số 32.528 trường hợp tử vong được thống kê có 11.212 trường hợp tử vong do các bệnh tim mạch, chiếm 34,5% số tử vong do mọi nguyên nhân. Tại tỉnh Bắc Ninh có 10.790 trong 32.292 trường hợp tử vong là do các bệnh tim mạch, chiếm 33,4% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Từ 2005 đến 2015, bệnh tim mạch đã tăng liên tục, gợi ý bệnh này tiếp tục là nguyên nhân nguy hiểm nhất trong nhiều thập niên tới ở nước ta. Trong số tử vong do bệnh tim mạch thì tử vong do bệnh mạch máu não chiếm tỷ lệ lớn nhất (65%), vì vậy dự phòng và kiểm soát bệnh mạch máu não cần là ưu tiên hàng đầu. Đánh giá độ phù hợp và chính xác của thống kê tử vong của 30 trạm y tế xã cho thấy trạm y tế xã đã thống kê được 96,6% số tử vong so với điều tra phỏng vấn chẩn đoán nguyên nhân tử vong. Thống kê nguyên nhân tử vong do nhóm bệnh tim mạch đạt độ chính xác, phù hợp cao với kappa = 0,745; độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính tương ứng là 82%, 92%, 83% và 91%. Thống kê nguyên nhân tử vong do bệnh mạch máu não có độ chính xác, phù hợp cao với kappa=0,73; độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, âm tính tương ứng là 78%, 94%, 82% và 92%. Tập huấn ghi nhận tử vong cho cán bộ y tế đã cải thiện chất lượng thống kê nguyên nhân tử vong của trạm y tế xã đối với nhóm các bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não, suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 133 trang và được chia thành các phần: Đặt vấn đề (02 trang); Tổng quan (40 trang); Phương pháp nghiên cứu (25 trang); Kết quả nghiên cứu (30 trang); Bàn luận (33 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (01 trang). Luận án gồm 29 bảng, 03 biểu đồ và có 102 tài liệu tham khảo (33 tài liệu tiếng Việt và 69 tài liệu tiếng Anh) cùng các phụ lục liên quan.
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN QUỐC BẢO
NGUYÊN NHÂN TỬ VONG
DO MỘT SỐ BỆNH TIM MẠCH VÀ BIỆN PHÁP CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG THỐNG KÊ TỬ VONG TẠI TRẠM Y TẾ
XÃ Ở TỈNH BẮC NINH VÀ HÀ NAM
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
HÀ NỘI - 2019
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam đang phải đối mặt với gánh nặng gia tăng của các bệnh timmạch Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 2012, tử vong(TV) do bệnh tim mạch chiếm hàng đầu, tới 33% tổng số TV Đây là thách thứcđòi hỏi phòng chống các bệnh tim mạch phải được coi là ưu tiên trong chươngtrình y tế Việt Nam cũng chưa có hệ thống giám sát TV hiệu quả vì vậy cònthiếu các thông tin, số liệu về mô hình TV và điều đó đã ảnh hưởng nhiều đếncung cấp bằng chứng khoa học cho lập kế hoạch và đánh giá can thiệp phòng,chống bệnh tim mạch của các địa phương, trong đó có Bắc Ninh và Hà Nam lànhững tỉnh đầu tiên đang triển khai mô hình phòng, chống bệnh không lâynhiễm tại cộng đồng Một số nghiên cứu, đánh giá cho thấy thống kê nguyênnhân TV dựa vào trạm y tế (TYT) xã là giải pháp thực tiễn phù hợp với điềukiện hiện tại Tuy nhiên cần có những nghiên cứu, đánh giá khoa học về tínhkhả thi, độ chính xác của hệ thống này để đề xuất biện pháp cải thiện chất lượngthống kê nguyên nhân TV của TYT xã Việt Nam cũng có rất ít nghiên cứu về
tử vong do các bệnh tim mạch ở cộng đồng cho đến nay
Mục tiêu của nghiên cứu: 1) Phân tích nguyên nhân tử vong do một số bệnh
tim mạch trong cộng đồng tỉnh Bắc Ninh và Hà Nam cho giai đoạn 2005 - 2015; 2)Đánh giá độ phù hợp, chính xác của thống kê nguyên nhân tử vong do bệnh timmạch và hiệu quả tập huấn để cải thiện độ phù hợp và chính xác của thống kênguyên nhân tử vong tại 30 trạm y tế xã tỉnh Hà Nam năm 2015-2016
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Nghiên cứu vận dụng phương pháp thiết kế nghiên cứu hồi cứu cáctrường hợp tử vong tại hai tỉnh Bắc Ninh và Hà Nam để phân tích mô hình tửvong do bệnh tim mạch tại cộng đồng giai đoạn 2005-2015 và đánh giá hiệuquả can thiệp bằng tập huấn để cải thiện độ phù hợp, chính xác của thống kê tửvong của 30 trạm y tế xã tại tỉnh Hà Nam năm 2015-2016
Trang 4Mô hình tử vong do bệnh tim mạch đã được mô tả chi tiết cho 6 nhómnguyên nhân theo ICD-10 Số liệu đã được phân tích cho giai đoạn 11 năm vàtính tỷ suất tử vong chuẩn hóa theo tuổi theo phương pháp chuẩn hóa trực tiếp
Tại tỉnh Hà Nam, trong tổng số 32.528 trường hợp tử vong được thống kêcó 11.212 trường hợp tử vong do các bệnh tim mạch, chiếm 34,5% số tử vong
do mọi nguyên nhân Tại tỉnh Bắc Ninh có 10.790 trong 32.292 trường hợp tửvong là do các bệnh tim mạch, chiếm 33,4% tổng số tử vong do mọi nguyênnhân Từ 2005 đến 2015, bệnh tim mạch đã tăng liên tục, gợi ý bệnh này tiếptục là nguyên nhân nguy hiểm nhất trong nhiều thập niên tới ở nước ta Trong
số tử vong do bệnh tim mạch thì tử vong do bệnh mạch máu não chiếm tỷ lệ lớnnhất (65%), vì vậy dự phòng và kiểm soát bệnh mạch máu não cần là ưu tiênhàng đầu
Đánh giá độ phù hợp và chính xác của thống kê tử vong của 30 trạm y tếxã cho thấy trạm y tế xã đã thống kê được 96,6% số tử vong so với điều traphỏng vấn chẩn đoán nguyên nhân tử vong Thống kê nguyên nhân tử vong donhóm bệnh tim mạch đạt độ chính xác, phù hợp cao với kappa = 0,745; độnhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính tương ứng là 82%, 92%,83% và 91% Thống kê nguyên nhân tử vong do bệnh mạch máu não có độchính xác, phù hợp cao với kappa=0,73; độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báodương tính, âm tính tương ứng là 78%, 94%, 82% và 92%
Tập huấn ghi nhận tử vong cho cán bộ y tế đã cải thiện chất lượng thống
kê nguyên nhân tử vong của trạm y tế xã đối với nhóm các bệnh tim mạch, bệnhmạch máu não, suy tim và bệnh tim thiếu máu cục bộ
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 133 trang và được chia thành các phần: Đặt vấn đề (02trang); Tổng quan (40 trang); Phương pháp nghiên cứu (25 trang); Kết quảnghiên cứu (30 trang); Bàn luận (33 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (01trang) Luận án gồm 29 bảng, 03 biểu đồ và có 102 tài liệu tham khảo (33 tàiliệu tiếng Việt và 69 tài liệu tiếng Anh) cùng các phụ lục liên quan
Trang 5Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Thực trạng tử vong do bệnh tim mạch
1.1.1 Phân loại bệnh tim mạch
Theo phân loại bệnh tật quốc tế ICD - 10, bệnh tim mạch (I00-I99) gồmnhững mã bệnh, nhóm bệnh như sau: Thấp khớp cấp (I00 - I02); Bệnh tim mạntính do thấp (I05 - I09); Bệnh lý do tăng huyết áp (I10 - I15); Bệnh tim thiếumáu cục bộ (I20 - I25); Bệnh tim do bệnh phổi và bệnh hệ tuần hoàn phổi (I26 -I28); Suy tim và các bệnh tim khác (I30 - I52); Bệnh mạch máu não (I60 - I69);Bệnh động mạch, tiểu động mạch và mao mạch (I70 - I79); Bệnh tĩnh mạch,mạch bạch huyết và hạch bạch huyết không phân loại nơi khác (I80 - I89); Rốiloạn khác và chưa xác định của hệ tuần (I95 - I99)
1.1.2 Thực trạng tử vong do bệnh tim mạch trên thế giới
Tử vong do các bệnh tim mạch đang chiếm tỷ lệ lớn nhất Năm 2012 trêntoàn cầu có 56 triệu trường hợp TV, trong đó TV do các bệnh tim mạch chiếm31% Theo báo cáo năm 2008 có trên 80% số TV do bệnh tim mạch và đái tháođường là ở các nước thu nhập trung bình – thấp Tuổi mắc và TV do bệnh timmạch đang ngày càng trẻ hóa Ở người dưới 70 tuổi, TV do bệnh tim mạch hiệnchiếm tỷ lệ lớn nhất (39%) trong số TV do bệnh không lây nhiễm
Ở hầu hết các nước, ba nguyên nhân tử vong hàng đầu trong nhóm bệnh timmạch lần lượt là bệnh tim thiếu máu cục bộ (TMCB), bệnh mạch máu não (MMN)
và bệnh lý tăng huyết áp (chủ yếu là bệnh tim do tăng huyết áp) Ngoài ra còn TV
do một số loại bệnh tim mạch khác hiện này cũng tương đối phổ biến ở một sốquốc gia như thấp khớp cấp, bệnh tim mạn tính do thấp, bệnh tim do bệnh phổi
và bệnh hệ tuần hoàn phổi
1.1.3 Tử vong do bệnh tim mạch tại Việt Nam
1.1.3.1 Số liệu, báo cáo của TCYTTG: Năm 2012 toàn quốc có khoảng
520.000 trường hợp TV thì trong đó TV do bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất(33%), tiếp theo là ung thư (18%), bệnh truyền nhiễm, TV mẹ, chu sinh và docác nguyên nhân dinh dưỡng (16%), chấn thương (10%), còn lại là TV do đáitháo đường, bệnh phổi mạn tính và các bệnh không lây nhiễm khác
Trang 61.1.3.2 Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật và chấn thương tại Việt Nam: Tổng
gánh nặng TV tính theo số năm mất đi do TV sớm của dân số Việt Nam trongnăm 2008 là 6,8 triệu năm, trong đó bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ lớn nhất Ở namgiới gánh nặng TV do bệnh tim mạch chiếm 24%, tiếp theo là ung thư (21%) vàchấn thương (17%) Các nhóm nguyên nhân hàng đầu của TV sớm ở nữ cũng làbệnh tim mạch (31%), ung thư (22%) Ở cả hai giới, bệnh mạch vành và tai biếnMMN đều trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng TV hàng đầu tại Việt Nam
1.1.3.3 Số liệu thống kê tại các bệnh viện: Số liệu Niên giám thống kê y tế
trong 5 năm 2009-2013 cho thấy xuất huyết não luôn nằm trong 10 nguyênnhân TV hàng đầu với tỷ suất thô dao động từ 0,74 đến 1,38/100.000 dân Nhồimáu cơ tim mới xuất hiện trong 3 năm gần đây (2011-2013) để trở thành mộttrong 10 nguyên nhân TV hàng đầu tại các bệnh viện với tỷ suất TV 0,68 –0,84/100.000 dân Năm 2009 tử vong do bệnh tim mạch chỉ chiếm 14,7% thìđến năm 2013 đã thành nguyên nhân hàng đầu (18,6%) Nhìn chung số liệu TVtại bệnh viện không phản ánh thực trạng TV ở cộng đồng, tuy nhiên phần nàocho thấy xu hướng TV do một số bệnh tim mạch tại Việt Nam đang gia tăng
1.1.3.4 Tử vong bệnh tim mạch tại cộng đồng qua một số nghiên cứu: Có
một số nghiên cứu tại cộng đồng ở những quy mô khác nhau Một nghiên cứunguyên nhân TV tại 223 xã, phường của Hà Nội giai đoạn 2006-2010 cho kếtquả bệnh tim mạch là nguyên nhân TV hàng đầu ở cả hai giới Nghiên cứu giámsát trọng điểm tại huyện Ba Vì cho thấy trong giai đoạn từ 1999 - 2003, TV docác bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ lớn nhất, ở nam và nữ tương ứng là 33,2% và32,2% Đột quỵ, suy tim và bệnh tim TMCB chiếm tỷ lệ chủ yếu trong số TV
do bệnh tim mạch Nghiên cứu tại Bắc Ninh, Lâm Đồng và Bến Tre năm
2008-2009 cho kết quả TV hàng đầu là bệnh tim mạch, tiếp theo là ung thư và chấnthương, với tỷ suất/100.000 lần lượt là 114,3; 96,1 và 52,3
1.2 Các phương pháp điều tra, giám sát tử vong
1.2.1 Báo cáo từ hệ thống đăng ký hộ tịch quốc gia:
Hệ thống đăng ký hộ tịch quốc gia là nguồn số liệu quan trọng nhất để thuthập, báo cáo nguyên nhân TV và TCYTTG khuyến nghị sử dụng nguồn số liệu
Trang 7này làm chuẩn mực để giám sát TV Hiện nay tại Việt Nam, hệ thống này mớicung cấp số liệu TV thô, chưa phải nguồn số liệu báo cáo nguyên nhân TV
1.2.2 Hệ thống báo cáo từ các cơ sở y tế
1.2.2.1 Báo cáo từ trạm y tế xã: Báo cáo định kỳ từ TYT xã là một nguồn số
liệu TV cung cấp cho Niên giám thống kê y tế Tại TYT xã, các thông tin TVđược ghi chép vào sổ A6/YTCS và định kỳ cán bộ TYT sẽ tổng hợp thông tin
từ sổ A6/YTCS để báo cáo lên tuyến trên Mặc dù nguồn số liệu này có thôngtin chi tiết về từng trường hợp TV nhưng hiện nay việc báo cáo mới chỉ phục vụcho tính toán tỷ suất TV thô
1.2.2.2 Hệ thống báo cáo bệnh viện: Hiện nay Niên giám thống kê y tế của
Bộ Y tế chủ yếu sử dụng nguồn từ báo cáo bệnh viện để phân tích nguyên nhân
TV và cung cấp một số chỉ số như: xu hướng mắc và TV trong bệnh viện; 10bệnh, nhóm bệnh có tỷ lệ mắc và TV cao nhất; cơ cấu bệnh tật và TV tại bệnhviện theo các chương bệnh Tuy nhiên TV bệnh viện không phản ánh được môhình TV quần thể
1.2.3 Hệ thống giám sát tử vong trọng điểm (Sentinel)
Để tập trung đầu tư kỹ thuật, người ta chọn ra khu vực, có thể là mộthuyện hoặc một số xã để làm điểm Các ca TV được ghi chép đầy đủ và chínhxác hơn do cán bộ y tế được đào tạo và có thể thực hiện theo dõi trong nhiềunăm Giám sát điểm cho số liệu TV chất lượng cao Tuy nhiên phương phápnày chỉ trong một địa bàn nhất định, không đại diện cho vùng hoặc quốc gia.Việc theo dõi nguyên nhân TV cũng phức tạp và tốn kém Ở Việt Nam hiện cómột số mô hình giám sát điểm đang triển khai như tại huyện Chí Linh củaTrường Đại học Y tế công cộng, huyện Ba Vì của Trường Đại học Y Hà Nội
1.2.4 Điều tra tử vong chọn mẫu
Điều tra chọn mẫu trong giám sát TV có thể kết hợp sử dụng phươngpháp PVCĐTV Điều tra nguyên nhân TV đặc trưng thường đòi hỏi cỡ mẫuphải lớn, kết hợp với nghiên cứu các trường hợp TV hoặc nhóm TV sẽ cho sốliệu ước tính về TV và nguyên nhân TV quy mô quốc gia Tuy nhiên điều tranày rất tốn kém, không thể thực hiện thường xuyên, phải do các cơ quan chuyênngành tiến hành Tại Việt Nam, cuộc điều tra TV chọn mẫu năm 2009 đã có
Trang 8192 xã được chọn với tổng cộng 9.921 ca TV được đưa vào phân tích
1.2.5 Điều tra dân số
Tùy điều kiện mà mỗi nước có định kỳ điều tra dân số khác nhau Nhưng
do tốn kém nên thường phải từ trên 10 năm mới tiến hành 1 lần và chỉ cho sốliệu về số trường hợp TV chứ không xác định được nguyên nhân TV
1.2.6 Nghiên cứu các trường hợp tử vong tại cộng đồng
Trong những nghiên cứu này, kỹ thuật phỏng vấn chẩn đoán nguyên nhân
tử vong (PVCĐTV) được áp dụng để giúp xác định nguyên nhân TV chính Từnhững năm 1991 đến nay đã có một số nghiên cứu ở Việt Nam như: tại 3 xãthuộc huyện Kim Bảng, Hà Nam cho 385 trường hợp TV (1991-1994); huyệnSóc Sơn, Hà Nội cho 978 trường hợp TV (2000-2002); huyện Lâm Thao, PhúThọ cho 620 trường hợp TV (2005); tỉnh Điện Biên cho 6.410 trường hợp TV(2005-2008) Nghiên cứu TV tại cộng đồng nếu được thiết kế khoa học sẽ chocác số liệu về TV có giá trị cao, phản ánh được mô hình nguyên nhân TV trongquần thể và cho phép tính được tỷ suất TV chuẩn hóa theo tuổi
1.3 Nghiên cứu nguyên nhân TV bằng công cụ PVCĐTV
Trong nhiều hoàn cảnh khi mà hầu hết các trường hợp TV xảy ra ở nhà và
hệ thống đăng ký TV không hiệu quả thì rất khó khăn trong việc ghi nhậnnguyên nhân TV Để giải quyết vấn đề này, điều tra sử dụng công cụ PVCĐTV
sẽ cung cấp nguồn thông tin về nguyên nhân TV Phỏng vấn chẩn đoán nguyênnhân tử vong (tên tiếng Anh: Verbal Autopsy) là phương pháp dựa trên việcphỏng vấn người trực tiếp chăm sóc người chết (thường là người trong gia đình)thông qua việc sử dụng bộ câu hỏi chuẩn hóa để ghi nhận các dấu hiệu, triệuchứng, tiền sử bệnh tật và các diễn biến dẫn đến TV trong đợt ốm cuối cùng đểgiúp xác định nguyên nhân TV chính Tại Việt Nam, PVCĐTV đã được sửdụng trong một số nghiên cứu về TV tại cộng đồng Kết quả các đánh giá chothấy bộ công cụ PVCĐTV có độ chính xác trong chẩn đoán nguyên nhân TV tạicộng đồng Sử dụng bộ câu hỏi PVCĐTV có tính khả thi cao và phù hợp vớicông việc cán bộ y tế xã, có thể hỗ trợ cho thống kê nguyên nhân TV tại TYT xã
Việc chẩn đoán nguyên nhân TV bằng PVCĐTV bao gồm: (1) thu thậpthông tin TV bằng bộ câu hỏi PVCĐTV, (2) xác định nguyên nhân TV dựa vào
Trang 9bộ tiêu chí chẩn đoán, (3) mã hóa nguyên nhân TV theo danh mục mã bệnh tậtICD10, và (4) kết luận nguyên nhân TV chính
Nguyên nhân tử vong chính được định nghĩa là “a) bệnh hoặc chấn
thương khởi đầu quá trình bệnh tật, trực tiếp dẫn tới TV, hoặc b) hoàn cảnh tainạn hoặc bạo lực gây ra chấn thương chết người” Quy tắc để chọn nguyên nhân
TV chính được hướng dẫn bởi TCYTTG trong ICD10
1.4 Sử dụng sổ A6/YTCS của trạm y tế xã trong thống kê tử vong
Từ năm 1992, Bộ Y tế đã có quy định và đến năm 2014 Bộ Y tế tiếp tụcban hành Thông tư số 27/2014/TT-BYT về Hệ thống biểu mẫu thống kê y tế,trong đó quy định bắt buộc TYT xã thống kê TV (sổ A6/YTCS) và báo cáonguyên nhân TV theo biểu mẫu được ban hành Như vậy việc thống kê, ghi chépnguyên nhân TV vào sổ A6/YTCS và báo cáo TV đã trở thành nhiệm vụ thườngquy của TYT xã trên toàn quốc Mục đích của sổ A6/YTCS là để cập nhật thôngtin của tất cả các trường hợp TV thuộc dân số xã quản lý và có đủ 5 thông tincho từng trường hợp là: Họ và tên, Tuổi, Giới, Ngày TV, Nguyên nhân TV.TYT đã thực hiện việc mã hoá bệnh tật theo ICD10 Đây là nguồn số liệu quantrọng có thể cung cấp thông tin TV theo tuổi, giới và nguyên nhân TV
1.5 Thông tin về tỉnh Bắc Ninh và Hà Nam
Tỉnh Bắc Ninh thuộc khu vực phía bắc Đồng bằng sông Hồng Năm
2015, dân số Bắc Ninh là 1.153.600 người, trong đó nam chiếm 48,3% và nữ51,7%; dân số thành thị chiếm 27,6% và nông thôn chiếm 72,4% Bắc Ninh có
6 đơn vị hành chính cấp huyện với 126 xã/phường Tỉnh Hà Nam thuộc Đồngbằng sông Hồng với dân số năm 2015 là 821.126 người, trong đó dân số ởthành thị chỉ chiếm 8,5% Hà Nam có 6 huyện/thành phố với 116 xã/phường
Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa bàn, thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu mục tiêu 1 được triển khai tại tỉnh Bắc Ninh và Hà Nam Sốliệu TV của giai đoạn 2005-2015 được thu thập định kỳ, theo đó mỗi năm 1 lầnnhóm nghiên cứu tiến hành thu thập danh sách TV do tất cả các TYT lập theomẫu phiếu được hướng dẫn Nghiên cứu thực hiện mục tiêu 2 tiến hành tại 30 xã
Trang 10của tỉnh Hà Nam Số liệu TV năm 2015-2016 được thu thập trong năm 2017
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng của mục tiêu 1 là các trường hợp TV do bệnh tim mạch củadân cư thuộc diện quản lý hộ khẩu của tỉnh Bắc Ninh và Hà Nam từ 01/01/2005đến 31/12/2015 Đối tượng của mục tiêu 2 là các trường hợp TV của dân cưthuộc quản lý hộ khẩu từ 01/01/2015 đến 31/12/2016 của 30 xã tỉnh Hà Nam
2.3 Thiết kế nghiên cứu:
Vận dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu loạt trường hợp tử vong
do các bệnh tim mạch trong cộng đồng
Với Mục tiêu 1: nghiên cứu hồi cứu để phân tích mô hình TV do các bệnhtim mạch từ nguồn số liệu do TYT xã thống kê và ghi chép trong sổ theo dõi
TV (A6/YTCS) tại tỉnh Bắc Ninh và Hà Nam cho giai đoạn từ 2005 đến 2015
Với Mục tiêu 2: nghiên cứu can thiệp cộng đồng bằng tập huấn cán bộTYT xã về thống kê nguyên nhân TV và đánh giá hiệu quả đào tạo thông qua sosánh mức độ cải thiện độ phù hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu của thống kê TV sautập huấn so với trước tập huấn Như vậy, các trường hợp TV được TYT xãthống kê, kết luận nguyên nhân TV hai lần gồm trước tập huấn và lặp lại sau tậphuấn, sau đó lại được chẩn đoán bằng điều tra PVCĐTV Kết quả chẩn đoánnguyên nhân TV bằng PVCĐTV được sử dụng làm tiêu chuẩn tham chiếu đểđánh giá độ phù hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu của thống kê TV của trạm y tế xã
2.4 Mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 1 là toàn bộ hồ sơ các trường hợp TV đượcghi chép trong sổ A6/YTCS tại tất cả các xã/phường của tỉnh Bắc Ninh và HàNam giai đoạn 2005 – 2015
Với mục tiêu 2, cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho sửdụng kiểm định Kappa và cỡ mẫu cho phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu để sosánh kết quả chẩn đoán nguyên nhân TV do bệnh tim mạch giữa 2 phương pháp
và so sánh trước - sau tập huấn Nghiên cứu này thuộc Mô hình can thiệp củaCục Y tế dự phòng tại tỉnh Hà Nam vì vậy chọn 30 xã có bác sỹ đa khoa Chọntoàn bộ các trường hợp TV tại 30 xã vào nghiên cứu
2.5 Công cụ thu thập số liệu
Trang 11Mẫu phiếu ”Báo cáo nguyên nhân tử vong”: để lập danh sách các trườnghợp TV được thiết kế tương tự như trong sổ A6/YTCS có bổ sung cột ghi mãICD10 để cung cấp 5 chỉ số về TV bao gồm: Họ và tên; Tuổi lúc chết; Giới;Ngày chết; Nguyên nhân TV chính Mẫu phiếu này được cấp cho các TYTxã/phường kèm theo hướng dẫn chi tiết và do cán bộ y tế đã được tập huấn chịutrách nhiệm thu thập, điền thông tin
Phiếu PVCĐTV: để sử dụng cho phỏng vấn tại cộng đồng, có 87 biến sốđược thu thập cho chẩn đoán hồi cứu các bệnh tim mạch và không bệnh timmạch theo ICD10 Phiếu PVCĐTV là mẫu phiếu của TCYTTG được điềuchỉnh, chuẩn hóa cho sử dụng ở Việt Nam, đã sử dụng trong điều tra TV tại BắcNinh, Lâm Đồng, Bến Tre và Nghệ An
2.6 Quy trình thu thập số liệu
Thực hiện mục tiêu 1: Việc thống kê nguyên nhân TV được TYT xã
thực hiện thường xuyên theo qui định để ghi chép vào sổ A6/YTCS Từ ghichép trong sổ A6/YTCS, cán bộ TYT hằng năm lập danh sách toàn bộ cáctrường hợp TV tại xã theo mẫu phiếu “Báo cáo nguyên nhân tử vong” và gửi vềnhóm nghiên cứu để phân tích
Thực hiện mục tiêu 2: Các bước thu thập số liệu gồm: (1) TYT xã sử
dụng phiếu “Báo cáo nguyên nhân tử vong” để lập danh sách các ca TV trong 2năm 2015 và 2016 tại 30 xã từ số liệu trong sổ A6/YTCS; (2) Nhóm nghiên cứutập huấn ghi nhận nguyên nhân TV cho cán bộ y tế của 30 TYT xã; (3) Sau tậphuấn, TYT xã xác định lại nguyên nhân TV chính và lập lại danh sách TV tại
30 xã; (4) Cuối cùng là điều tra PVCĐTV để chẩn đoán lại nguyên nhân TVcho tất cả các trường hợp TV đã được TYT kết luận: căn cứ danh sách TV củaTYT xã, điều tra viên đến từng gia đình, phỏng vấn người đã trực tiếp chăm sócbệnh nhân trước khi mất bằng phiếu PVCĐTV về thông tin TV và thu thập cáctài liệu như giấy ra viện, sổ y bạ, giấy chứng tử/báo tử còn lưu giữ tại nhà Tiếptheo, toàn bộ phiếu PVCĐTV đã hoàn thành và giấy tờ TV liên quan được gửicho nhóm bác sỹ lâm sàng nội, ngoại, đa khoa tại bệnh viện trung ương để phântích Với mỗi phiếu PVCĐTV có hai bác sĩ chẩn đoán độc lập, sau đó hai kếtquả được đem đối chiếu với nhau, nếu giống nhau thì cho kết luận về nguyên
Trang 12nhân TV, nếu khác nhau thì được đánh giá lại bởi bác sĩ thứ ba sau khi đã hộichẩn với các chuyên gia để kết luận Cuối cùng là chuyên gia thống kê mã hóanguyên nhân theo ICD10
Áp dụng cấu trúc dân số chuẩn của thế giới để tính tỷ suất chuẩn hóa theo tuổi
Thực hiện mục tiêu 2: Việc đánh giá độ phù hợp và chính xác gồm: đo độphù hợp bằng kiểm định kappa; phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu của thống kê TVcủa TYT Kết quả chẩn đoán nguyên nhân TV bằng PVCĐTV được sử dụnglàm tiêu chuẩn tham chiếu để đánh giá độ phù hợp, chính xác của thống kê TVcủa TYT xã và so sánh, đánh giá trước - sau tập huấn
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu tại 30 xã ở Hà Nam là một phần Dự án của Cục Y tế dựphòng đã được Bộ Y tế phê duyệt Nghiên cứu số liệu từ danh sách tử vong2005-2015 của Bắc Ninh và Hà Nam thuộc một phần đề tài của dự án do Chínhphủ Úc tài trợ, đã được thông qua bởi Hội Đồng Y Đức trường Đại học Y HàNội và Hội Đồng khoa học Bộ Y Tế
Chương 3 KẾT QUẢ CHÍNH 3.1 Thực trạng tử vong do bệnh tim mạch tại tỉnh Hà Nam và Bắc Ninh
Trong giai đoạn 2005 – 2015, Hà Nam có 3 năm và Bắc Ninh có 2 nămkhông đủ danh sách TV theo yêu cầu nên không phân tích cho những năm này.Tại tỉnh Hà Nam, trong tổng số 32.528 trường hợp TV được thống kê có 11.212
Trang 13trường hợp do bệnh tim mạch, chiếm 34,5% Tỉnh Bắc Ninh có 10.790 trong32.292 trường hợp TV là do bệnh tim mạch, chiếm 33,4% tổng số TV.
Bảng 3.1 Tử vong tại Hà Nam 2005-2015 theo các nhóm bệnh tim mạch
4 Suy tim và bệnh tim khác (I30-I52) 1.467 567 900 13,1 10,3 15,8
Tổng bệnh tim mạch (I00-I99) 11.212 5.501 5.711 100,0 100,0 100,0
Tỷ suất TV thô và tỷ suất TV chuẩn
hóa theo tuổi/100.000
Tỷ suất TV thô Tỷ suất chuẩn hóa
4 Suy tim và bệnh tim khác (I30-I52) 24,3 19,2 29,1 14,7 16,0 13,9
Tổng bệnh tim mạch (I00-I99) 10.790 5.201 5.589 100,0 100,0 100,0
Tỷ suất TV thô và tỷ suất TV chuẩn
hóa theo tuổi/100.000
Tỷ suất TV thô Tỷ suất chuẩn hóa
Tổng bệnh tim mạch (I00-I99) 134,5 132,1 136,9 107,8 152,9 78,3
Trang 14Bảng 3.3 Tử vong do bệnh tim mạch tỉnh Hà Nam 2011-2015 theo huyện
1 Bệnh lý do tăng huyết áp (I10-I15) Số TVTỷ suất 0,68 0,12 0,12 0,22 0,21 0,23
1 Bệnh lý do tăng huyết áp (I10-I15) Số TVTỷ suất 1,412 1,716 2,322 3,024 0,86 4,823 8,942 0,00
2 Bệnh tim thiếu máucục bộ (I20-I25) Số TVTỷ suất 3,119 3,837 2,823 4,121 4,732 5,623 6,530 7,645
3 Bệnh tim do phổi
(I26-I29)
4 Suy tim và bệnh tim khác (I30-I52) Số TVTỷ suất 4,733 18,6186 11,698 3,826 13,0100 8,135 10,050 16,3113
5 Bệnh mạch máu não (I60-I69) Số TVTỷ suất 64,4 66,6499 629 88,6 118,7 100,8 100,9803 823 803 535 116,1558 101,6715
Trang 15hệ tim mạch (Bắc Ninh ) Các bệnh
hệ tim mạch (Hà Nam )