Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và xã hội những nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặt gặp trong những tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuất hiện ngày càng nhiều và thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổn thương hệ thống cân cơ nông. Bên cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảm tính đàn hồi của da gây nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và có hiện tượng tích tụ mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt. Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và đang phát triển nhanh chóng, vượt bậc. Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều thành tựu trong việc phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc can thiệp vào các tổ chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn chế hoặc gây ra những tổn thương như: liệt mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai ... thường là do hạn chế về mặt kỹ năng và kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học ứng dụng của hệ thống cân cơ nông ở mặt. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mối liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mang tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông...nhưng vẫn còn chưa thống nhất. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và hệ thống cân cơ nông chỉ mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là một mạc nông của mặt. Xuất phát từ những điểm nêu trên, tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính: 1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt.

Trang 1

trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt 3

1.1.1 Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt 3

1.1.2 Nguyên lý chung các lớp vùng mặt 7

1.1.3 Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt 8

1.2 Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách

ffffff ở vùng mặt 14

1.2.1 Mảng McGregor 14

1.2.2 Dây chằng vùng quanh tai 16

1.2.3 Dây chằng vùng cơ cắn 20

1.2.4 Dây chằng gò má 22

1.2.5 Dây chằng quanh ổ mắt 24

1.2.6 Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương 24

1.2.7 Dây chằng hàm dưới 25

1.3 Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay 26

1.3.1 Khoang tiền cơ cắn 27

Trang 2

1.4 Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt 30

1.4.1 Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt 30

1.4.2 Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt 32

1.5 Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần

aaaa kinh mặt trong nước 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.2 Phương tiện nghiên cứu 39

2.3 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3.1 Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần aaaaaaa kinh mặt 41

2.3.2 Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt 56

2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 60

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1 Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các aa

aa vùng 61

3.1.1 Lớp da vùng mặt 61

3.1.2 Lớp mô dưới da vùng mặt 62

3.1.3 Lớp cân cơ nông vùng mặt 63

3.1.4 Lớp dưới cân cơ nông 69

3.2 Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh dây thần aaaa kinh mặt 76

3.2.1 Đặc điểm chung thần kinh mặt 76

3.2.2 Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng aaaaaaa mặt với các nhánh thần kinh mặt 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 97

Trang 3

4.1.1 Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt 97 4.1.2 Các lớp vùng mặt và các thành phần đi qua 105 4.2 Mối liên quan của các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng

aaaaa vùng mặt 108 4.2.1 Đặc điểm chung các nhánh thần kinh mặt 108 4.2.2 Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng

aaa mặt 111 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và xã hội những nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặt gặp trong những tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuất hiện ngày càng nhiều và thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổn thương hệ thống cân cơ nông Bên cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảm tính đàn hồi của da gây nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và có hiện tượng tích

tụ mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt

Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và đang phát triển nhanh chóng, vượt bậc Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều thành tựu trong việc phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc can thiệp vào các tổ chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn chế hoặc gây ra những tổn thương như: liệt mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai thường là do hạn chế về mặt kỹ năng

và kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học ứng dụng của hệ thống cân cơ nông ở mặt

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mối liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mang tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông nhưng vẫn còn chưa thống nhất Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và

hệ thống cân cơ nông chỉ mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là một mạc nông của mặt

Xuất phát từ những điểm nêu trên, tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm

giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính:

1 Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt

Trang 5

2 Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt

Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu và liên quan của hệ thống cân cơ nông sẽ giúp các phẫu thuật viên trên lâm sàng

có thể xác định được ranh giới của hệ thống này trên người Việt Nam, hạn chế tối đa những thương tổn có thể xảy ra trong những phẫu thuật ở vùng mặt

Trang 6

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt

1.1.1 Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt

1.1.1.1 Nguyên tắc định danh

Trong quá trình thu thập dữ kiện và hoàn thành cuốn sách BNA, hội đồng

đã nhất trí đưa ra các nguyên tắc sau:

1 Mỗi cấu trúc chỉ được đặt duy nhất một thuật ngữ

2 Tất cả các thuật ngữ phải bằng tiếng Latin Mỗi quốc gia có quyền tự

do dịch những thuật ngữ chính thống Latin đó thành tiếng bản xứ của riêng họ

3 Tất cả các thuật ngữ cần ngắn gọn và đơn giản

4 Những thuật ngữ sẽ là các dấu hiệu chỉ điểm cho trí nhớ

5 Các cấu trúc liên quan mật thiết về mặt vị trí và hình thể sẽ phải có các tên gọi càng giống nhau càng tốt

6 Các tính từ phân biệt sẽ được sắp xếp thành từng cặp đối lập

7 Các từ chỉ về tên người sẽ không được sử dụng trong danh pháp giải phẫu đại thể và vi thể chính thống [1]

* Định nghĩa và phân loại

Khái niệm “dây chằng” theo từ điển y khoa Dorland được định nghĩa là một dải mô sợi nối giữa xương và sụn, nhằm hỗ trợ và củng cố khớp [2] Tuy nhiên, các dây chằng vùng đầu mặt lại được mô tả có nguyên ủy ở xương hoặc mạc và có bám tận ở da Vì vậy, nhiều tác giả khi nghiên cứu về dây chằng đã sử dụng những thuật ngữ khác nhau để mô tả

Furnas D.W là người đầu tiên sử dụng danh pháp “dây chằng nâng đỡ” khi ông mô tả các dây chằng nâng đỡ của vùng má Về mặt vi thể, ông ghi nhận cấu trúc của dây chằng có hình ảnh tương tự như cây, với gốc cây là vị trí dày

Trang 7

lên ở màng xương hoặc dày lên của mạc sâu, từ đó sẽ phân thành nhiều nhánh tiếp cận với lớp cân cơ nông và đến bám tận tại lớp da Mạng lưới các sợi phân nhánh này được đặt tên là mô liên kết chân bì da, trong đó dây chằng là một phần của hệ thống các vách ngăn sợi lớn, phức tạp trong lớp dưới da [3] Cấu tạo này cũng được Gosain A K mô tả trong cấu trúc “lớp mạc - mỡ” của khuôn mặt, những thành phần của các dây chằng nâng đỡ được mở rộng vào lớp dưới

da nằm nông có thể đóng vai trò trong việc hình thành các vách và phân chia lớp này thành các khoang mỡ của mặt [4] Khái niêm này đã nhận được sự đồng thuận của nhiều tác giả khác do cũng tìm thấy một số ranh giới vách nằm dưới

da chồng lấp lên vị trí các các dây chằng nâng đỡ nằm sâu hơn và ghi nhận các dây chằng nâng đỡ cùng với các vách sợi dưới da tạo thành các vùng kết dính

sẽ phân chia khuôn mặt thành các khoang nông và sâu [5]

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu các dây chằng nâng đỡ trên mặt

* Nguồn: theo Alghoul M và cs (2013) [6]

Theo Stuzin J.M và cs, các dây chằng nâng đỡ được phân loại thành: (1) dây chằng da - xương xuất phát từ màng xương (như dây chằng gò má, dây chằng hàm dưới) và (2) dây chằng mạc - da (như dây chằng da cơ cắn, dây

Trang 8

chằng da tuyến mang tai), những dây chằng này sẽ kết hợp cùng với mạc nông

Như vậy, những dây chằng nâng đỡ khuôn mặt có cấu tạo là những liên kết sợi rất chắc xuất phát từ màng xương hoặc lớp mạc sâu từ đó xuyên qua, thẳng góc với các lớp của mặt và bám vào lớp da Những dây chằng này có vai trò làm các điểm cố định để nâng đỡ, ổn định da và lớp cân cơ nông (superficial musculoaponeurotic) vào các lớp mạc sâu nằm bên dưới cũng như phần sọ mặt tại một số vị trí giải phẫu nhất định [6].Vì vậy, đa số các tác giả đã sử dụng thuật ngữ “dây chằng nâng đỡ của khuôn mặt” để giải thích các dây chằng đề cập trước đó trên khuôn mặt [6], [11], [12], [13]

Trang 9

- Mạc thái dương - tuyến

mang tai (Lore 1973) [17]

- D/C tai - cơ bám da cổ (Botti G 2012) [18]

- Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W 1994) [19]

- D/C cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W 1989) [3]

- D/C da tuyến mang tai (Stuzin J.M 1992) [7]

- Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W 1994) [19]

- D/C cơ bám da cổ - tai (Botti G 2012) [18]

- D/C da - tuyến mang tai trước tai (Özdemir R 2002) [15]

Trang 10

1.1.2 Nguyên lý chung các lớp vùng mặt

Các lớp của vùng mặt có thể được mô tả qua các chi tiết đặc trưng sau:

- Lớp da đầu là cấu trúc đặc trưng căn bản giúp hiểu rõ giải phẫu vùng mặt, đây là phần ít biệt hoá nhất của mặt

Hình 1.2 Các lớp vùng mặt

* Nguồn: theo Mendelson B.C (2009) [22]

- Mặt được cấu tạo từ nhiều lớp mô mềm phủ lên nền xương phía dưới Gồm 5 lớp: da, lớp dưới da, lớp cân cơ nông, lớp mô liên kết lỏng lẻo và lớp mạc sâu Các lớp này không đồng nhất hay không cùng nguồn gốc, chúng được phân hoá thành từng vùng chức năng riêng biệt

- Vùng có chức năng quan trọng là những vùng nằm trên các hốc xương trên mặt như mi mắt, gò má và miệng

- Cấu trúc mô sợi đan chéo giúp hỗ trợ kết dính các lớp da tại các vùng trên mặt vào xương sọ Thành phần các sợi của hệ thống này xuyên qua tất cả các lớp của mặt [2]

- Tại vị trí chuyển tiếp giữa phần xương mặt và các hốc (ổ mắt và ổ miệng) đều có sự chuyển tiếp về cấu trúc giải phẫu

- Cấu trúc phức tạp của mặt có được là do sự cân bằng giữa các mô cử động được và các mô cố định, được hỗ trợ bởi hệ thống các dây chằng

Trang 11

Cấu trúc giải phẫu phức tạp của vùng mặt đều do sự hiện diện của các hốc xương và các yêu cầu về chức năng của chúng Có sự chuyển đổi về giải phẫu tại ranh giới của các hốc xương và nền xương mặt [23], [24], [25]

1.1.3 Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt

1.1.3.1 Lớp da

Chiều dày của lớp da thay đổi tuỳ theo vùng chức năng và thường có xu hướng tỉ lệ nghịch với khả năng di động của vùng đó Lớp da mỏng nhất ở vùng

mí mắt, dày nhất ở vùng trán và vùng đỉnh mũi Các vùng da càng mỏng, nếu

có nhiều cử động sẽ càng có xu hướng thay đổi [26]

Da có 2 lớp chính, phía trên là biểu bì, là lớp biểu mô lát tầng sừng hóa, tiếp theo là lớp bì tạo bởi mô liên kết sợi collagen có tính đàn hồi, có chứa mạch máu, thần kinh và các thụ thể cảm giác, có chức năng nâng đỡ lớp biểu bì Bên dưới có lớp mô dưới da còn gọi là lớp hạ bì, gồm nhiều lớp mô mỡ Lớp này liền kề với cân sâu hoặc màng ngoài xương [27], [28], [29]

1.1.3.2 Lớp xơ – mỡ dưới da

Gồm 2 phần: (1) lớp mỡ dưới da (tạo nên độ dày và khả năng cử động của da) (2) lớp mạng lưới mô sợi có nhiều mạng liên kết nối lớp da ở trên với SMAS phía dưới Hai thành phần trên đều đa dạng về khối lượng, sự cân đối

và cách bố trí tuỳ theo từng vùng cụ thể trên mặt Từng phân vùng của vùng giữa mặt sẽ có độ dày mô mỡ dưới da khác nhau: Lớp dưới da mỏng nhất ở phân vùng mí mắt - gò má, nơi nối với mí mắt; Phân vùng gò má có lớp dưới

da tương đối dày và đồng nhất hơn, trong khi phân vùng mũi - môi có lớp mỡ dưới da dày nhất vùng mặt Vùng có lớp mỡ dưới da càng dày thì mô sợi càng nhiều, càng có nhiều xu hướng chảy xệ và yếu đi theo thời gian [16], [30], [31] Thuật ngữ “giữa mặt” để chỉ ⅓ giữa mặt, để phân biệt với ⅓ trên và dưới của mặt, được xác định bằng đường nằm ngang phía trên của cung gò má và

Trang 12

kéo dài bắt đầu ngay điểm trên bình tai đến khóe mắt ngoài, và đường ở dưới kéo dài từ điểm dưới bình tai đến ngay dưới mép miệng

Hình 1.3 Vùng giữa mặt có mặt trước và mặt bên

* Nguồn: theo Mendelson B.C và cs (2008) [32]

Vùng gò má giữa là một phần của vùng giữa mặt, ở mặt trước và có giới hạn trên là mí mắt dưới và giới hạn dưới là rãnh má môi và môi Gò má giữa

có hình tam giác, hẹp phía dưới do sự tạo góc của nếp mũi môi Bên trong, gò

má giữa kết hợp một phần nhỏ với cánh mũi Bờ ngoài của gò má giữa liên tục với má ngoài, bao quanh phần nhô của xương gò má và phía dưới

Gò má giữa được hình thành bởi sự hội tụ của 3 phần: phần mi, phần má

và phần mũi môi Gò má giữa của người trẻ thường có dạng tròn đầy, không thay đổi, tuy nhiên về mặt cấu trúc sẽ có sự khác biệt giữa người trẻ và người già [33] Khi già đi, các phần này sẽ xuất hiện rõ rệt, chúng được phân chia bởi

3 rãnh da ở gò má giữa: rãnh má - mi ở trên ngoài, rãnh mũi - má ở phía trong

và rãnh gò má giữa ở ngoài bên dưới Ba rãnh này có thể liên tưởng như chữ

“Y” Rãnh gò má giữa tương ứng với chân “Y” từ gốc định hướng chạy gần như song song với nếp mũi - môi và là sự tiếp nối của rãnh mũi - má; Rãnh má

- mi tương ứng với nhánh trái của “Y” gắn với gốc gần phần trên gò má giữa [8], [34], [35]

Trang 13

Hình 1.4 Gò má giữa có hình tam giác

Trong lớp dưới da, sự liên kết với lớp da phía trên chặt hơn sự liên kết với lớp mô bên dưới, theo mô hình cây của mô sợi và dây chằng

Ở trên bề mặt có nhiều sợi mô liên kết, nhưng càng xuống các lớp phía dưới các mô sợi sẽ tập trung thành các bó lớn hơn nên sẽ tăng về kích thước nhưng giảm về số lượng và có ít mô mỡ hơn Do đó, việc bóc tách lớp dưới da với các lớp sâu sẽ dễ dàng Sự đa dạng về hướng của các sợi liên kết trong lớp dưới da sẽ giúp chúng ta giải thích độ khó khác nhau trong việc bóc tách tuỳ theo từng vùng của mặt [36]

Hình 1.5 Cấu trúc dây chằng đa liên kết sợi của hệ thống nâng đỡ mặt

giống như cấu trúc dạng cây

Trang 14

1.1.3.3 Lớp cân cơ nông

Vùng mặt có các cơ vân nằm trong lớp mô mềm Các cơ này có chức năng biểu hiện cảm xúc trên mặt vì có sự liên kết chặt chẽ giữa cơ và mô mềm Tất

cả các cơ nông đều nằm ở lớp này và bao cơ có độ dày mỏng khác nhau Về bản chất, các cơ này khác với các cơ bám trên xương ở lớp cân sâu khi co rút

sẽ cử động xương Về mặt phát triển của phôi thai, các cơ đều phát triển từ cung mang thứ hai, các tế bào nguyên thuỷ sẽ di chuyển về vùng mà sau này sẽ trở thành miệng, mũi, ổ mắt Sự di chuyển này xảy ra ở mặt nông so với các cấu trúc tạo bởi cung mang thứ nhất (xương hàm dưới, các cơ nhai), như vậy sẽ kéo theo các nhánh thần kinh của cung mang thứ hai là thần kinh mặt về phía trước

và đi đến các cơ mặt ngay dưới da [37], [38], [39], [40] Trong quá trình phát triển, các cơ này có thể dần mất đi sự liên tục với nơi xuất thân của mình, nhưng các nhánh thần kinh mặt đi kèm thì vẫn còn, và có thể cho thấy nguồn gốc ban đầu của chúng Điều này thể hiện rất rõ với hình ảnh của cơ chẩm - trán, lớp

mô sợi bao ngoài cơ vùng trán và vùng chẩm chạy liên tục dưới các nang tóc, trong khi đó các cơ này lại không liên tục Tại vị trí không có cơ, sẽ có sự hiện diện của cân trên sọ (galea aponeurotica), đây là bản chất của lớp cân cơ nông (superficial musculoaponeurotic system: SMAS) Lớp cân nông rất mỏng khi

nó phủ lên mặt ngoài các cơ, ở các nơi như vùng trán các sợi cơ đi sâu vào lớp cân nông Ngược lại, lớp cân sâu dày hơn sẽ hỗ trợ cho cơ trượt trên bề mặt của lớp thứ tư phía dưới [25], [37], [38], [41]

SMAS được mô tả lần đầu bởi Mitz V., Peyronie M vào năm 1976, và

được dùng để mô tả cho lớp thứ 3 ở vùng giữa mặt và vùng dưới mặt [6], [41] Lớp cơ nông mỏng chiếm ưu thế tại một số vị trí của lớp thứ ba, còn các vùng khác là lớp cân chiếm ưu thế Khi tách lớp da đầu lên, nó sẽ tự động tách ra khỏi lớp màng ngoài xương sọ, vì dính rất ít với lớp thứ tư Vì vậy, lớp da đầu được xem như lớp hợp nhất của ba lớp ngoài cùng và là một đơn vị thống nhất

về chức năng và về giải phẫu, trong đó SMAS là lớp sâu nhất của đơn vị hợp

Trang 15

nhất này Ở vùng giữa mặt và 1/3 vùng dưới của mặt, cấu trúc hỗn hợp này vẫn còn tuy không còn rõ ràng [22], [42]

Phần cơ của lớp thứ ba có dạng nhiều lớp, phần cơ dẹt tạo nên lớp nông che phủ phần trước của mặt: cơ trán ở 1/3 trên và cơ vòng mắt ở 1/3 giữa, cơ bám da cổ, trải dài 1/3 dưới đến phần mặt bên liên quan đến cử động của hàm cũng là cơ chiếm ưu thế về chức năng ở 1/3 vùng dưới mặt [43], [44] Lớp cơ nông liên quan chặt hơn với lớp dưới da bên trên hơn là với các cấu trúc sâu bên dưới do được cố định gián tiếp rất ít với xương bởi dây chằng nằm ở rìa ngoài của cơ Cơ trán được cố định bởi dây chằng trên thái dương, nằm dọc theo đường thái dương trên, cơ vòng mắt được cố định bởi dây chằng gò má chính tại bờ dưới bên của nó và cơ bám da cổ được cố định bởi bởi dây chằng

cơ cắn trên tại bờ trên của nó [37], [45], [46]

Hình 1.6 Hệ thống dây chằng, vách, sợi dính ở các lớp vùng mặt

Trang 16

Hình 1.7 Cấu trúc hệ thống dây chằng vùng thái dương và liên quan

nhánh thái dương với vách thái dương dưới

1.1.3.4 Các khoang vùng mặt

Trong phần da đầu, lớp thứ tư có vai trò như một bản trượt nhờ vào cấu trúc lớp mô lỏng lẻo, cho phép chuyển động giữa lớp hợp nhất và sự co của cơ chẩm - trán và không có bất kỳ cấu trúc nào khác đi qua lớp này gây cản trở sự chuyển động Mặc dù vậy, các nang tóc dính chặt vào phần gốc của nó dọc theo đường trên thái dương đến tận đường quanh ổ mắt nhờ vào hệ thống dây chằng Trong lớp da đầu, cấu trúc giải phẫu lớp này rất đơn giản và an toàn để bóc tách đến lớp dưới cân trên sọ

Ngược lại, lớp thứ tư lại là lớp phức tạp và nguy hiểm nhất cho việc bóc tách ở các vùng còn lại của mặt do có sự nén chặt của các thành phần cũng như

có nhiều cấu trúc bên trong, bao gồm: dây chằng treo giữ, lớp cân sâu của các

cơ nằm sâu bên trong, mô mềm, các vùng không di động được và các nhánh dây thần kinh mặt Sự phức tạp về giải phẫu của lớp thứ tư sẽ trở nên đơn giản nếu hiểu được cách sắp xếp của các cấu trúc này như sau:

Trang 17

- Nằm phủ lên xương, lớp này vốn là thành phần của các “khoang” ảo và các vùng không di động

- Các khoang ảo là vùng di động chức năng, mỗi khoang có giới hạn riêng biệt và được cố định ở mức tối thiểu

- Các dây chằng bố trí bên trong và làm chắc thêm đường ranh giới giữa các khoang, là vị trí giúp phân biệt từng vùng chức năng khác nhau

- Các cơ nằm bên trong lớp cân sâu và dính vào xương bên dưới tại các đường ranh giới Mặt khác chúng bám vào lớp mô mềm lỏng lẻo của lớp thứ

ba, đây là vùng di động nhất

- Tất cả các cơ ở lớp sâu dính rõ vào bờ của khoang miệng

- Dây chằng và nguyên uỷ các cơ đều có chung điểm bám trên xương

- Luôn có một đường liên tục vốn là phần nối tiếp của các dây chằng chạy vòng quanh chu vi của các hốc xương [7]

1.1.3.5 Lớp mạc sâu

Có cấu tạo giống như màng xương, nhưng là một lớp màng di động phủ lên lớp mỡ trên màng xương thật, đi dưới nguyên uỷ của lớp cơ sâu và các dây chằng vùng mặt Đối với các mô mềm phủ bên trong các hốc xương mặt, không

có màng xương thì lớp thứ năm không phải là lớp chức năng mà là một đường giới hạn mỏng có nguồn gốc từ hốc xương đó, có dạng như một lớp kết mạc hay niêm mạc Trước đây, lớp mạc sâu là phạm vi cuối cùng của phẫu thuật thẩm mỹ, nhưng hiện nay lớp dưới màng xương được xem là giới hạn cuối cùng được áp dụng trong phẫu thuật đục xương để tái tạo lại cấu trúc Ở vùng cổ, mạc sâu lõm vào để chứa tuyến dưới hàm

1.2 Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách

ở vùng mặt

1.2.1 Mảng McGregor

Năm 1959, “mảng McGregor” được mô tả là “một vùng có các liên kết dải xơ giữa bờ trước của mạc tuyến nước bọt mang tai và lớp da vùng má” [14],

Trang 18

[47] Mảng này có ý nghĩa rất quan trọng và tiềm ẩn nhiều nguy cơ tổn thương trong quá trình bóc tách vạt da Những hiểu biết về mảng McGregor sẽ khẳng định sự tồn tại của các nhánh thần kinh mặt và ống tuyến nước bọt mang tai chạy bên dưới [2], [47]

Tác giả Alghoul M và cs nhấn mạnh rằng, khi tiến hành phẫu thuật nếu thấy mảng McGregor thì phẫu thuật viên phải cẩn thận vì có sự hiện diện nhánh xuyên động mạch ngang mặt, ống tuyến nước bọt mang tai và nhánh gò má của thần kinh mặt [6] Mảng McGregor trải dài từ điểm xuất hiện nhánh xuyên của động mạch ngang mặt đến vùng bao phủ dây chằng da gò má và dây chằng da

cơ cắn trên Chiều dài từ trước ra sau khoảng 3cm và từ trên xuống dưới khoảng 3,5cm [2], [47]

Hình 1.8 Mảng McGregor

* Nguồn: theo Seo Y.S và cs (2017) [47]

Kaye B.L đã xem mảng McGregor là một vùng kết dính trên mỏm gò má [48]; Furnas D.W sử dụng thuật ngữ này đồng nghĩa với các dây chằng gò má [3]; Stuzin J.M và cs và nhiều tác giả đã sử dụng thuật ngữ “mảng McGregor

có dạng sợi” để mô tả các sợi bao gồm dây chằng gò má mở rộng xuyên qua

Trang 19

lớp mỡ đệm gò má [4], [8], [15], [49]; Tác giả Owsley J.Q cũng đã mô tả mảng McGregor là một vách mạc dày kéo dài từ xương gò má đi xuyên qua mạc nông

và tới bám tận tại lớp da, cũng có 3 thành phần động mạch ngang mặt, ống tuyến mang tai, nhánh gò má của thần kinh mặt đi qua [49] Vì vậy được gọi là

“bộ ba McGregor” Thuật ngữ “mảng McGregor” ngoài ý nghĩa lịch sử, không nên sử dụng trong danh pháp giải phẫu hiện đại của các dây chằng nâng đỡ của khuôn mặt [6], [50]

Về kích thước, Furnas D.W đo chiều rộng dây chằng gò má khoảng 3mm

và độ dày khoảng 0,5mm [3]; Özdemir R và cs đo chiều dài khoảng 18 - 34mm

ở nam và 16 - 30mm ở nữ, chiều rộng là 29 - 34mm ở nam và 27 - 33mm ở nữ [15]; Brandt M.G và cs tìm thấy những dây chằng này có chiều dài từ 10 - 14mm, chiều rộng từ 3,5 - 12,2mm và độ dày từ 1,5 - 5mm [51]

1.2.2 Dây chằng vùng quanh tai

1.2.2.1 Dây chằng tai - cơ bám da cổ và dây chằng loa tai - cơ bám da cổ

Tác giả Furnas D.W nhận thấy: “Bờ sau của cơ bám da cổ co lại, tạo thành một mạc cô đọng phức tạp và bám vào da phủ trên nó Cấu trúc này giúp cho

cơ bám da cổ và vùng da của vùng dưới tai liên kết chặt chẽ với nhau” [3] Theo O’Brien J.X và cs, dây chằng tai - cơ bám da cổ là một đoạn trải dài từ loa tai xuống dưới và dọc theo bờ sau của cơ bám da cổ [52] Tác giả Botti G và cs nhận thấy có một cấu trúc lan toả bắt đầu từ vùng da của dái tai và mạc tuyến mang tai nông đến gắn vào bờ trên ngoài của cơ bám da cổ và đặt tên là dây chằng tai - cơ bám da cổ nhằm nhấn mạnh nguyên uỷ của nó [18] Tuy nhiên, dây chằng này lại giống với cấu trúc có tên “dây chằng cơ bám da cổ - tai” của Furnas D.W [2], [3], [47]

Trang 20

Hình 1.9 Dây chằng cơ bám da cổ-tai và dây chằng tai-cơ bám da cổ

Theo phân loại của Stuzin J.M và cs, dây chằng này được xem như là dây chằng da tuyến mang tai [7], [8] Đây là dây chằng đầu tiên phẫu thuật viên sẽ tiếp cận khi thực hiện phẫu thuật xoá nếp nhăn mặt Mendelson B.C đã mở rộng mô tả dây chằng cơ bám da cổ - tai bao gồm một vùng kết dính phủ trên tuyến mang tai mở rộng ra tới ngay phía trước sụn tai khoảng 25mm - 30mm [6], [53]

1.2.2.2 Dây chằng da tuyến mang tai, mạc cơ bám da cổ - tai và dây

chằng da tuyến mang tai trước tai

Năm 1994, Furnas D.W đã nghiên cứu và nhận thấy mạc cô đọng thực chất xuất phát từ mạc tuyến mang tai nên ông đã đổi tên thành mạc cơ bám da

cổ - tai [19] Khi so sánh thuật ngữ “mạc cô đọng” với thuật ngữ “dây chằng da tuyến mang tai” của Stuzin J.M và cs (1992) [7] và “dây chằng da tuyến mang tai trước tai” của Özdemir R và cs (2002) [15], có thể thấy Furnas D.W đã hình thành ý tưởng về một phạm vi các mô sợi liên kết rộng hơn trong vùng trước tai khi mô tả mạc cơ bám da cổ - tai Tác giả Alghoul M và cs cũng nhấn mạnh: dây chằng hoặc mạc có liên quan tới tuyến mang tai thường sẽ có sự đa

Trang 21

dạng về cấu trúc tương ứng với mạc tuyến mang tai phủ lên tuyến mang tai và thường đa dạng về kích cỡ, mật độ, hình thể tùy thuộc vào kích cỡ và phạm vi

của tuyến mang tai [2], [6], [47]

Hình 1.10 Cấu trúc dạng dây chằng của vùng trước tai

1.2.2.3 Mạc cơ bám da cổ - tai

Furnas D.W và Mendelson B.C đều sử dụng thuật ngữ “mạc cơ bám da

cổ - tai” (platysma auricular fascia: PAF), nhưng theo Mendelson B.C và cs, cấu trúc này chính là dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W 1989 [3]) hay tương đồng là dây chằng da tuyến mang tai (Stuzin J.M 1992 [7]) sẽ kết hợp với một phần SMAS ở giữa sụn tai và bờ sau của cơ bám da cổ Điều này chứng tỏ dây chằng cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W., 1989) hay dây chằng da tuyến mang tai (Stuzin J.M., 1992) chính là một phần của phần dưới mạc cơ bám da

cổ - tai [3], [7], [16], [47]

Trang 22

Hình 1.11 Mạc cơ bám da cổ - tai

Theo Mendelson B.C và cs [16], vùng mặt bên trước lỗ tai ngoài và kéo dài xuống đến sụn vành tai dài khoảng 25 - 30mm, không di động là vùng của

mô liên kết dạng dây chằng của mạc cơ bám da cổ - tai (PAF) Lớp PAF do hai lớp mạc tạo thành, bao gồm vùng chuyển tiếp của dây chằng thuộc lớp thứ tư

sẽ nối SMAS với mạc tuyến mang tai và bao tuyến mang tai Đồng thời cũng bao gồm một phần của SMAS ở vùng giữa tai và bờ sau tuyến mang tai Như vậy, lớp PAF thuộc cả SMAS và cả lớp dây chằng Lớp da vùng mặt phủ lên lớp PAF sẽ không di động do không có một khoảng trống mô mềm nào ở bên dưới, tuy nhiên phía trước của bờ trên vùng PAF, nơi có tuyến mang tai lại là lớp mô mềm có khả năng di động [2], [47]

1.2.2.4 Mạc thái dương - tuyến mang tai, mạc Lore và mạc màng nhĩ - tuyến mang tai

Theo sách Gray's Anatomy, mạc tuyến mang tai được mô tả là màng có kích thước dày rộng ở phía trước và mỏng trong suốt ở phía sau [54] Lore J.M [17] đã đặt tên cấu trúc mạc phía trước tai là “mạc thái dương - tuyến mang tai”

và Labbé D và cs [20] đã đặt một cái tên khác cho cấu trúc này là “mạc màng nhĩ - tuyến mang tai” (Mạc Lore) Labbé D và cs cho rằng mạc màng nhĩ - tuyến mang tai xuất phát từ rãnh màng nhĩ - xương chũm, tuy nhiên vấn đề này

đã gây nhiều tranh luận trong giới khoa học Mendelson B.C và cs đã phủ nhận khái niệm tách biệt của mạc Lore và cho rằng đó là một phần của mạc cơ bám

Trang 23

da cổ - tai ngay ở phía trước phần dưới tai [16] Nhưng O’Brien J.X và cs lại nhận định, mạc Lore thực sự là một cấu trúc khác hoàn toàn với dây chằng cơ bám da cổ - tai và mạc màng nhĩ - tuyến mang tai đã được tìm thấy ở sâu hơn mạc cơ bám da cổ - tai và SMAS, che phủ tuyến mang tai [52] Do vị trí xuất phát từ rãnh màng nhĩ - xương chũm nên mạc sẽ trở nên dày và thô khi đến gần với phần dưới dái tai [2], [47]

Hình 1.12 Phẫu tích vùng trước tai trên tử thi

1.2.3 Dây chằng vùng cơ cắn

Furnas D.W [3] đã tìm thấy các sợi liên kết cân cơ ở vùng cơ bám da cổ trước với phần da vùng má giữa và má trước Tương tự, Stuzin J.M và cs cũng đã tìm thấy các liên kết dạng sợi kết hợp với cơ bám da cổ có dạng vách hơn là dạng dây chằng, từ đó đề xuất thuật ngữ “dây chằng da - cơ cắn” là dây chằng da cơ bám da cổ trước, xuất phát từ bờ trước cơ cắn [2], [7], [47]

Trang 24

Hình 1.13 Dây chằng da - cơ bám da cổ trước

Tuy nhiên, Özdemir R và cs lại không đồng tình về nguyên uỷ của dây chằng da - cơ cắn và cho rằng các sợi liên kết có thể xuất phát từ bờ trước, hoặc

từ 1-2 cm phía sau bờ trước hay thậm chí là ở phần giữa của cơ cắn [15]

Hình 1.14 Dây chằng da cơ cắn

Trang 25

Hình 1.15 Dây chằng da tuyến mang tai - cơ cắn

Sự khác biệt về nguyên uỷ của dây chằng vùng cơ cắn có lẽ sẽ liên quan tới cấu trúc tương ứng của vùng giao thoa giữa mạc cơ cắn và kích thước mạc tuyến mang tai khi phủ trên tuyến mang tai, hoặc đã được mô tả bằng các vị trí giải phẫu khác nhau Có lẽ vì vậy, các tác giả đã đề nghị nhiều danh pháp khác nhau cho dây chằng da - cơ cắn [7], [15], [19]

1.2.4 Dây chằng gò má

Những nghiên cứu và phát hiện cấu trúc dưới da của dây chằng da gò má

là cấu trúc dạng sợi chạy dọc theo bờ của cung gò má, bắt đầu xuất phát ngay trước tai [2], [47] do dây chằng gò má bám từ xương gò má tới lớp da và đi qua những lớp khác nhau của vùng mặt sẽ giúp phẫu thuật viên áp dụng đúng phương pháp phẫu thuật dưới SMAS [22], [55]

Trang 26

Hình 1.16 Dây chằng da gò má trên cung gò má

Qua đo đạc, Furnas D.W thu được kết quả: dây chằng gò má trước tai 4,5cm, có kích thước: chiều rộng 3mm, chiều dày 0,5mm [3]; Özdemir R và cs: chiều rộng 1,8 - 3,4mm, chiều dày 0,29 - 0,34cm (nam); chiều rộng 1,6 - 3,0mm, chiều dày 0,27 - 0,33cm (nữ) và trước tai 3,9 - 4,8cm [15] Sự khác biệt

về kích thước có lẽ do áp dụng các phương pháp đo khác nhau

Hình 1.17 Vùng cơ gò má lớn và bé được phẫu tích

Như Funas D.W đã mô tả, các dây chằng da gò má là những sợi rất chắc, bắt đầu từ bờ dưới của cung gò má, lan rộng đến chỗ nối của cung và thân

Trang 27

xương gò má [3] Tuy nhiên, những dây chằng này có thể có dạng vách (chủ yếu nằm ở phía sau dọc theo cung gò má) hoặc có dạng hình trụ (ở gần với nguyên uỷ cơ gò má lớn), chúng được xem như là những dây chằng thực sự vì

có liên kết trực tiếp với lớp da [6]

1.2.5 Dây chằng quanh ổ mắt

Tác giả Kikkawa D.O và cs là những người đầu tiên mô tả dây chằng quanh ổ mắt về đại thể và vi thể [56] Kết quả mô học cho thấy hình ảnh các dây chằng tỏa ra từng lớp khi đi qua cơ vòng ổ mắt và SMAS để tới da tương

tự như mô liên kết chân bì da và được đặt tên là dây chằng ổ mắt - gò má Đây được xem là dây chằng chính nâng đỡ vùng quanh mắt [6] Muzaffar A.R và

cs cũng ghi nhận sự hiện diện cấu trúc dạng vách của dây chằng có nguyên ủy

từ màng xương từ phía ngoài bờ dưới ổ mắt sát với vách ổ mắt đến bám tận ở mặt sâu cơ vòng mắt và có giới hạn không rõ ràng Tại vị trí phía trong của nguyên uỷ cơ vòng ổ mắt, các sợi cơ sẽ dính chặt vào màng xương bờ dưới ổ mắt và đến bám tận tại bờ trong giác - củng mạc Phía ngoài của vị trí này, cơ

sẽ tách ra từ phía trước bờ màng xương và được cố định thông qua dây chằng

có dạng vách Vì vậy, ông đã đổi tên thành dây chằng nâng đỡ cơ vòng mắt [57] Hagriss J.L cũng đã mô tả một phần của dây chằng đi ngang qua bờ ổ mắt đến cơ vòng mắt và da [58]

1.2.6 Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương

Knize D.M khi khảo sát vùng thái dương đã mô tả vùng có liên kết dính rộng 6mm nằm phía trong của đường thái dương trên tại vị trí cân trên sọ và màng xương được cố định vào xương Đồng thời, ông cũng nhận thấy phía trên

bờ trên ổ mắt tại đầu xa của vùng liên kết dính có một dây chằng rất vững chắc được đặt tên là dây chằng ổ mắt Ngoài ra, có một cấu trúc khác nằm giữa mạc thái dương nông và mạc thái dương sâu được đặt tên là dây chằng cơ vòng mắt

- thái dương [9], [59] Moss C.J và cs đã phân loại các liên kết dạng dây chằng

Trang 28

của vùng thái dương thành các dạng vách, các liên kết dạng dây chằng và các vùng dày lên xung quanh bờ ổ mắt được gọi là chỗ dày lên của vách quanh ổ mắt Mặt khác, đường thái dương và vùng kết dính được mô tả bởi Knize D.M cũng được Moss C.J và cs phân loại thành vách trên (vách thái dương trên) và liên kết dưới (liên kết dạng dây chằng thái dương) [10]

Hình 1.18 Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương

* Nguồn: theo Alghoul M và cs (2013) [6]

Như vậy vị trí của dây chằng ổ mắt được mô tả bởi Knize D.M và Moss C.J và cs có sự khác biệt: Theo Knize D.M., dây chằng ổ mắt cách bờ trên ổ mắt 10cm [9]; Theo Moss C.J và cs, dây chằng ổ mắt nằm ngay bờ ổ mắt Tác giả Moss C.J và cs còn mô dây chằng thái dương là một vùng quan trọng có kết dính, rộng 1,5x2cm; Ở đây có sự liên kết của 3 dây chằng: Phía trên là vách thái dương trên, phía ngoài là liên kết dính dạng dây chằng trên ổ mắt và vách thái dương dưới [10] Vách thái dương dưới có vị trí tương tự với mô tả của Knize D.M [9] và được gọi là dây chằng thái dương - cơ vòng ổ mắt [6]

1.2.7 Dây chằng hàm dưới

Dây chằng hàm dưới thuộc nhóm dây chằng da - xương, có các sợi bám

từ 1/3 trước của thân xương hàm dưới xuyên qua phần dưới cơ hạ góc miệng đến bám trực tiếp vào lớp da Trên hình ảnh mô học, Furnas D.W nhận thấy

Trang 29

các sợi xếp thành 2 lớp đi song song, cách nhau 2 - 3mm và cách bờ dưới thân xương hàm dưới 1cm [3] Tương tự, Özdemir R và cs cũng thấy rõ sự kết nối giữa màng xương và vùng da phủ phía trên, đồng thời khẳng định có 2 liên kết dạng sợi riêng biệt [15] Nhưng Reece E.M và cs nhận thấy các cấu trúc có dạng dây chằng da - xương ở đây là phần mở rộng của dây chằng hàm dưới, xuất phát từ phía trên bờ dưới thân xương hàm dưới 1cm và đặt tên là vách hàm

dưới [21]

Langevin C.J và cs đo kích thước của dây chằng hàm dưới và thu được kết quả: chiều ngang 2cm, chiều dọc 1,2cm và nằm ở trước góc xương hàm dưới 4,5cm [60]

1.3 Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay

Lớp thứ tư hay còn gọi là khoang dưới SMAS, là vùng xuất hiện rất nhiều

“khoảng trống” [61] và có các đặc điểm: (1) có các màng ranh giới rõ ràng; (2) không có các cấu trúc quan trọng ở trong hay đi ngang qua khoang; (3) các dây chằng có chức năng chống đỡ và hệ thống thần kinh mạch máu quan trọng nằm trong các ranh giới giữa các khoang [62] Đây được gọi là “khoảng an toàn”,

từ đó cung cấp cho phẫu thuật viên khái niệm “vùng tiền bóc tách” và sẽ làm giảm những thương tổn không đáng có cho bệnh nhân như chảy máu, đứt các nhánh của dây thần kinh mặt, phù nề [63]

Khi các cơ của SMAS co kéo sẽ làm lớp mô mềm trượt trên bề mặt xương, cùng với các khoảng trống bên dưới tham gia hỗ trợ cho sự vận động của vùng mặt dễ dàng hơn Sự chuyển dòng của các dây chằng vào mô liên kết chân bì

da trong lớp dưới da kết nối mạc nông (SMAS hay tương đương) với lớp da sẽ tạo thành một thể thống nhất khi biểu lộ cảm xúc Do vậy với quá trình lão hóa,

sự chảy xệ sẽ xảy ra nhiều hơn tại các đường giới hạn của dây chằng Mặt khác, các dây chằng còn hình thành những mặt phẳng phân chia lớp dưới SMAS thành các khoang mặt sâu hơn [6], [64]

Trang 30

Ngày nay, vai trò của các khoang trống càng được quan tâm nhiều hơn

Sự hiện diện của chúng không chỉ đơn thuần là thành phần chức năng mà còn giúp giải thích nhiều vấn đề như sự thay đổi của da vùng mặt theo tuổi tác; sự thay đổi hình dáng của vùng gò má, hàm dưới và nếp môi - hàm trên… khi về già [61]

1.3.1 Khoang tiền cơ cắn

Khoang tiền cơ cắn đã được mô tả trong các sách giải phẫu học kinh điển Trước đây, khu vực phủ trên bề mặt cơ cắn và phía trên so với khoang tiền cơ cắn chỉ được mô tả như là vùng nguy hiểm trong phẫu thuật vì có nhiều cấu trúc quan trọng đi ngang qua hoặc ở bên trong khoang như các nhánh má, nhánh

gò má của thần kinh mặt, ống tuyến nước bọt mang tai và các dây chằng cơ cắn “Khu vực giải phẫu quan trọng” này là một vùng có kích thước nhỏ, giới hạn rõ và phải hết sức thận trọng khi can thiệp Ngoài ra, do gia tăng sự lỏng lẻo của thành trên và thành trước của khoang khi chúng ta già đi sẽ làm thay đổi phần dưới của khuôn mặt, cụ thể là hình ảnh tụ mỡ ở vùng má, vùng cằm Hiện tại, khoang tiền cơ cắn được mô tả có thêm một khoang mô mềm thứ hai

do tồn tại một mặt phẳng vô mạch rõ ràng giữa thành dưới màng cơ cắn và lớp phủ lên SMAS có các ranh giới rõ rệt Mặc dù nhỏ, khoang thứ hai này cũng

có cấu trúc tương tự nhưng ở thấp hơn [62] Những nghiên cứu gần đây cho thấy ngoài khoang tiền cơ cắn còn tồn tại khoang giữa tiền cơ cắn, và ở trên cùng có khoang nhỏ nhất là khoang trên tiền cơ cắn [34] Như vậy, những mô

tả đầu tiên của khoang tiền cơ cắn nên được hiểu chỉ là mô tả khoang dưới tiền

cơ cắn [65]

Trang 31

Hình 1.19 Bộc lộ khoang dưới tiền cơ cắn

Lớp mô mềm phủ trên cơ cắn nằm trong hai vùng tách biệt, vùng ở trên chứa các cấu trúc giải phẫu quan trọng, theo thứ tự từ trên xuống dưới là nhánh

gò má thần kinh mặt, thuỳ phụ của tuyến mang tai và ống tuyến nước bọt mang tai Vùng còn lại phủ trên nửa dưới cơ cắn là một mặt phẳng vô mạch dễ bóc tách và hoàn toàn không chứa các cấu trúc quan trọng, nằm nông phía trên mạc

cơ cắn và nằm dưới SMAS nơi mà nó kết hợp với cơ bám da cổ Vì vậy có thể được xem như là một khoang ảo [34]

Hình 1.20 Mối liên quan giải phẫu và hình dạng của khoang tiền cơ cắn

Trang 32

1.3.2 Khoang má và lớp mỡ má

Có ba khoang má riêng biệt: trong, giữa và ngoài Trong khoang có các lớp mỡ má Lớp mỡ má trong nằm ngoài nếp mũi môi có giới hạn phía trên bởi dây chằng nâng đỡ cơ vòng mắt và khoang ổ mắt ngoài, khi lớp mỡ cằm bị tích

tụ sẽ nằm dưới khoang này Lớp mỡ má giữa nằm ở nông tại vị trí phần giữa

má được tìm thấy ở trước và nông hơn so với tuyến nước bọt mang tai Đặc biệt phần trên của các khoang có liên kết với cơ gò má lớn Tại đây, các vách sẽ gặp nhau và hình thành một vùng liên kết dính đặc nơi mà các dây chằng gò má được mô tả [62] Ranh giới vách giữa lớp mỡ má giữa và lớp mỡ má trong sẽ kết hợp lại thành một mạng lưới các mạc đặc, tương ứng với vị trí của dây chằng tuyến mang tai - cơ cắn [66]

Hình 1.21 Lớp mỡ má giữa, lớp mỡ má trong và lớp mỡ thái dương

ngoài - má

* Nguồn: theo Rohrich R và cs (2007) [66]

- Chú thích: Bờ trên được xác định bởi vách má trên (SCS) Vùng cố định (mũi tên đỏ) đánh dấu nơi các khoang kết hợp với khoang giữa và khoang dưới

ổ mắt (phải) Hệ thống mạc dày đặc (mũi tên đỏ)

Trang 33

Hình 1.22 Lớp mỡ thái dương ngoài - má trải rộng từ trán tới vùng cổ

* Nguồn: theo Rohrich R và cs (2007) [66]

1.4 Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt 1.4.1 Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt

Myint K và cs [67] đã mô tả thân chính thần kinh mặt sau khi chui ra khỏi

lỗ trâm chũm sẽ nằm dưới bề mặt da khoảng 1 - 2cm và ở trong góc tạo bởi mỏm bọc của phần nhĩ xương thái dương và mỏm chũm, sau đó uốn cong đi ra trước và bắt đầu có liên quan với tuyến nước bọt mang tai, động mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch sau hàm, tương đồng với tác giả Kwak H.H và cs [68], Upile T và cs [69] Thần kinh mặt đi vào giữa thùy sâu và thùy nông tuyến mang tai, không có trường hợp thân chính thần kinh mặt đi vào tuyến mang tai

ở mức thấp hơn đỉnh của dái tai [70], [71], [72], [73]

Thân chính thần kinh mặt khi đến bờ sau của ngành lên xương hàm dưới

sẽ tách thành hai nhánh gần như vuông góc Nhánh lớn phía trên là nhánh thái dương - mặt (lớn gần gấp đôi nhánh dưới); nhánh dưới nhỏ hơn là nhánh cổ - mặt Một số trường hợp ghi nhận thân chính thần kinh mặt tách làm ba nhánh

và thông thường nhánh dưới cùng sẽ có kích thước nhỏ nhất Khoảng cách từ

Trang 34

góc xương hàm dưới đến vị trí chia đôi của thần kinh mặt khoảng 21 - 35mm

và ở phía trên góc hàm chiếm đa số (81.0%) [74], [75]

Theo Tsai S.C-S và cs, có 3 dạng phân chia của thân chính dây thần kinh mặt Nhóm 1 chiếm tỉ lệ 24,7%, thân chính chia thành ngành trên và ngành dưới; ngành dưới chia đôi thành nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ Nhóm 2 chiếm tỉ lệ cao nhất 42%, thân chính phân chia thành ngành trên và ngành dưới, các ngành này phân chia thành 5 nhánh kinh điển Nhóm 3 chiếm tỉ lệ 33,3%, tại vị trí chia đôi ngành trên và ngành dưới tách thêm nhánh thứ ba [76]

Hình 1.23 Các dạng phân chia thân chính thần kinh mặt theo Tsai S.C-S

* Nguồn: theo Tsai S.C-S và cs (2002) [76]

- Chú thích: MT: thân chính, UD: ngành trên, LD: ngành dưới

Theo Kandari Q.A.A (2011) [77], thần kinh mặt sau khi chui ra từ lỗ trâm chũm sẽ đi một đoạn khoảng 1- 1,5cm phía trong bụng sau cơ nhị thân đến mỏm chũm, đi vào tuyến nước bọt mang tai và chia làm hai ngành lớn là ngành thái dương và ngành cổ Ngành thái dương sẽ cho các nhánh thái dương, nhánh

gò má và nhánh má Ngành cổ sẽ cho nhánh bờ hàm dưới và đám rối cổ Càng

di chuyển ra trước, các nhánh chính thần kinh mặt sẽ nằm nông hơn và đi ra ở

bờ trước tuyến nước bọt mang tai Vì vậy, Ekinci N nhận định đây là vị trí thần kinh mặt rất dễ tổn thương [78]

* Ngành thái dương - mặt tách ra 5 - 7 nhánh nhỏ và nối với nhau tạo thành mạng lưới, bao gồm: một nhánh trán (chi phối cơ trán), hai nhánh ổ mắt

Trang 35

(chi phối cơ vòng mắt), ba nhánh gò má (chi phối cơ vòng mắt, cơ nâng môi trên và cơ mũi) Nhánh trán có ít nhánh thông nối với nhánh khác, nhưng các nhánh gò má lại có rất nhiều nhánh được nối với nhau và nằm ở phía trên bề mặt của khối mỡ má, dưới lớp mạc cơ cắn Vì thế, khi bóc tách SMAS ở vùng phía trước cơ cắn đều có khả năng làm tổn thương thần kinh mặt [77]

* Ngành cổ - mặt là ngành nhỏ hơn của thân chính thần kinh mặt, cho 3 -

5 nhánh nhỏ, bao gồm một nhánh má (hay nhánh cơ mút), một nhánh bờ hàm dưới (hay nhánh cơ hạ môi dưới) và một nhánh cổ (hay nhánh cơ bám da cổ) Nhánh bờ hàm dưới có rất ít nhánh nối với các nhánh khác, là nhánh dễ bị tổn thương nhất trong các thao tác phẫu thuật ở vùng hàm Tại đây thần kinh mặt còn có liên quan với động mạch mặt Nếu thần kinh mặt ở phía sau động mạch mặt, thì nhánh bờ hàm dưới sẽ đi phía trên bờ dưới của thân xương hàm dưới (khoảng 80%); các trường hợp còn lại sẽ đi khoảng 1cm phía dưới của bờ dưới thân xương hàm dưới Nếu thần kinh mặt ở phía trước động mạch mặt thì nhánh

bờ hàm dưới hầu như đi phía trên bờ dưới của thân xương hàm dưới [73] Ở một số người lớn tuổi, lớp da và mô dưới da vùng hàm dưới có hiện tượng teo

và xệ thì nhánh này có thể nằm cách bờ dưới của thân xương hàm dưới khoảng

3 - 4cm [79]

1.4.2 Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt

Theo phân loại của Davis R.A và cs [80] có 6 dạng phân nhánh và thông

nối của thần kinh mặt:

* Dạng I: không có thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh cổ

– mặt Đây là kiểu cổ điển được đề cập trong nhiều sách giải phẫu kinh điển, nhưng thực tế lại ít gặp nhất [12], [81]

* Dạng II: chỉ có thông nối giữa các phân nhánh của nhánh thái dương –

mặt Đây còn gọi là kiểu “vòng gò má” (zygomatic loop) do đó nhánh má có thể cắt đứt sau khi tách rời nhánh gò má, vì sẽ còn nhiều nhánh miệng khác đến chi phối cho cơ

Trang 36

* Dạng III: chỉ có một nhánh thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và

nhánh cổ – mặt Còn gọi là kiểu “vòng má” (buccal loop), với nhiều thông nối với nhánh má, cho phép khả năng thao tác an toàn (phổ biến nhất, 34,18%)

* Dạng IV: kết hợp kiểu II và III Còn gọi là kiểu “nhiều vòng” (multiple

loops), do có nhiều thông nối ở nhiều nhánh khác nhau (18,98%)

* Dạng V: có hai nhánh thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh

cổ – mặt Kiểu này cho thấy sự thông nối nhiều ở phần trên của mặt và không thông nối với nhánh hàm dưới (7,59%)

* Dạng VI: thông nối phức tạp giữa hai nhánh lớn, nhánh má nhận nhiều

nhánh nối từ nhánh cổ – mặt và nhánh hàm dưới Đây là kiểu phức tạp nhất,

có thông nối giữa các nhánh khác, trừ nhánh cổ

Hình 1.24 Sáu dạng phân nhánh và thông nối thần kinh mặt theo Davis

* Nguồn: theo Myint K và cs (1992) [67]

Trang 37

Bảng 1.2 So sánh kết quả các kiểu phân nhánh thần kinh mặt ở một số tác giả trên người da trắng, người Hàn Quốc và người Malaysia

Katz A.D

và cs

(1987) [84]

Myint K

và cs

(1992) [67]

xác định trước đường đi của nó trước lúc phẫu thuật [85]

- Đường đi ra nông của nhánh thái dương bắt đầu từ điểm ½ dưới bình tai, hướng về phía đầu ngoài của cung mày và tiếp tục đi lên trên khoảng 1,5 cm trên cung mày [86] Một cách khác để xác định vị trí của nhánh này là lần theo nhánh trán của động mạch thái dương nông ở bờ ngoài cơ trán Tổ chức mỡ dưới da vùng này khá mỏng, làm cho nhánh thái dương ở vị trí rất nông và dễ

bị tổn thương Cần rất cẩn trọng khi bóc tách rộng vùng da đầu hoặc vùng trán, phẫu thuật viên nên tách theo lớp dưới cân trên sọ ở phía trên nhánh trán của

Trang 38

động mạch thái dương nông và sau đó tách theo lớp trên cân trên sọở phía dưới nhánh này [67], [86], [87], [88], [89]

Hình 1.25 Hình vẽ phác hoạ vùng mạc chuyển tiếp các nhánh trán

* Nguồn: theo Agarwal C.A và cs (2010) [90]

Nhánh thái dương của thần kinh mặt bắt đầu phía trên bình tai khoảng 2cm Ở dưới cung gò má, nhánh thái dương chạy dưới lớp mạc của mặt, tiếp tục đi ngang và lên trên cung gò má, thường cho 3 nhánh chính: nhánh tai (sau), nhánh trán (giữa) và nhánh ổ mắt (trước) Mặc dù phân nhánh trán đi vào phía trong các lớp sâu của SMAS và mạc thái dương - đỉnh, nhưng không phát hiện bất cứ mặt phẳng phẫu tích nào giữa mạc thái dương sâu và lớp sâu mạc thái dương - đỉnh cũng như một trong hai SMAS hoặc mạc thái dương - đỉnh xung quanh các phân nhánh của nhánh thái dương phía trên cung gò má Tại đây, giữa mạc thái dương - đỉnh và mạc thái dương sâu có một lớp mỡ đệm nông cùng với một lớp mỏng của mạc thái dương - đỉnh phủ lên phân nhánh trán của nhánh thái dương thần kinh mặt [91], [92]

Những phân nhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt xuất phát từ tuyến nước bọt mang tai và dưới cung gò má, sau đó đi ngang vào trong mạc thái dương nông phía trên cung gò má dọc theo đường Pitanguay Gosain A.K và

cs ghi nhận có 2 - 4 phân nhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt ngang qua

Trang 39

cung gò má; số lượng phân nhánh của nhánh thái dương ngang qua và trên cung

gò má là 1 phân nhánh (14,3%), 2 phân nhánh (57,1%), 3 phân nhánh (14,3%)

và 4 phân nhánh (14,3%) [93]; Zani R và cs ghi nhận các phân nhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt có 1 phân nhánh (28%), 2 phân nhánh (32%),

- gò má ngay sau khi đi ngang qua phía trước cung gò má và hoàn toàn độc lập với mạc tuyến mang tai [95]

Sau khi đi ngang qua cung gò má, nhánh thái dương vào phần sâu của mạc thái dương đỉnh và trong vùng vách thái dương dưới (nơi mạc thái dương - đỉnh được hòa vào mạc thái dương nông (STF) bằng sự kết dính của nhiều lớp và không có mô liên kết lỏng lẽo giữa các mặt phẳng mạc) Vùng này hầu hết ở phần gò má - thái dương, ở phía sau bờ ngoài hốc mắt 3cm và có một mặt phẳng phẫu tích rõ ràng giữa mạc thái dương - đỉnh và STF

Hình 1.26 Tiêu bản mô học vùng thái dương được nhuộm ba màu Masson

* Nguồn: theo Agarwal C.A và cs (2010) [90]

Trang 40

- Chú thích: Tại mức cung gò má có một nhánh nằm sâu hơn SMAS, chạy phía trên lớp màng xương và trong lớp mạc mỡ - sợi vô danh Phía trên cung

gò má có một nhánh nằm trong lớp mạc vô danh, nằm sâu hơn lớp STF Bên phải hình vẽ mô tả các mặt phẳng mạc của vùng má và vùng thái dương với hướng đi của các nhánh thần kinh Sau khi thoát khỏi tuyến nước bọt mang tai, nhánh trán sẽ đi qua cung gò má bên trong mạc vô danh Khi đến điểm cách bờ trên cung gò má 1,5 - 3,0cm (vùng mạc chuyển tiếp) nó sẽ đi nông hơn và đi vào mặt dưới STF cho tới khi nó phân nhánh vào các cơ

1.4.2.2 Nhánh bờ hàm dưới

Sau khi tách ra từ ngành cổ - mặt, nếu nhánh bờ hàm dưới ở phía sau động mạch mặt sẽ đi dưới bờ dưới thân xương hàm dưới (20%) nhưng không bao giờ thấp hơn bờ dưới 1cm Nếu nhánh bờ hàm dưới ở phía trước động mạch mặt,

đa số các phân nhánh cho cơ cằm đều đi dưới bờ dưới và hầu hết các phân nhánh cho cơ hạ môi dưới đều đi trên bờ dưới thân xương hàm dưới Vì vậy, nhánh này thường ít bị tổn thương khi phẫu thuật vùng cổ, phẫu thuật cắt bỏ tuyến mang tai, cắt góc hàm, căng da mặt và các phẫu thuật khác ở vùng dưới hàm [80], [85], [96]

Mặc dù các nhánh dây thần kinh mặt đi sâu dưới lớp SMAS và có liên quan mật thiết với các lớp cân cơ ở mặt, tuy nhiên vẫn có những vùng nguy hiểm cần thận trọng khi phẫu thuật Đặc biệt vùng nằm trên đường nối bờ trên ống tai ngoài với góc mắt ngoài (tương ứng với vị trí của cung gò má), cách bờ trên ống tai ngoài khoảng 1,8cm và cách góc mắt ngoài khoảng 2cm [97], [98], [99], [100]

1.5 Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần kinh mặt trong nước

Ở Việt Nam, hiện nay khái niệm về cấu trúc, danh pháp của các dây chằng, sợi dính, vách và lớp cân cơ nông đều là những khái niệm còn khá mơ hồ và chưa có nhiều nghiên cứu Đồng thời, phẫu thuật thẩm mỹ và tạo hình tại vùng

Định dạng
Số trang	128
Dung lượng	9,83 MB