Nghiên cứu hiệu quả điều trị tiền sản giật nặng bằng phương pháp chấm dứt sớm thai kỳ hoặc điều trị duy trì

Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ tiền sản giật nặng.Đánh giá kết quả điều trị tiền sản giật nặng bằng phương pháp chấm dứt sớm thai kỳ hoặc điều trị duy trì.= Nghiên cứu hiệu quả điều trị tiền sản giật nặng bằng phương pháp chấm dứt sớm thai kỳ hoặc điều trị duy trì

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH LOAN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHẤM DỨT SỚM THAI KỲ HOẶC ĐIỀU

Lời Cảm Ơn

Sau quá trình học tập và nghiên cứu, được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường, thầy cô và bệnh viện, đến nay em đã hoàn thành khóa học Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp cuối khóa, em xin bày tỏ lòng biết ơn đến:

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Dược Huế

- Ban Giám đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh viện Trung ương Huế

- Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Dược Huế

- Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế

- Khoa Phụ Sản Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế

Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.Trương Quang Vinh đã

tận tình giảng dạy, hướng dẫn, cung cấp tài liệu và giúp đỡ em trong quá trình thực hiện luận văn này

Đồng thời, em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến quý thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã giảng dạy và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để em hoàn thành luận văn này

Qua đây, cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị đồng nghiệp, những bạn bè

đã giúp tôi thu thập số liệu và giúp đỡ tôi trong học tập những năm qua Cảm ơn những bệnh nhân đã hợp tác với tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Cuối cùng con xin cảm ơn ba mẹ và các em đã luôn sát cánh, động viên khích

lệ và tạo mọi điều kiện cho con trên con đường học tập

Với lòng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn!

Huế, tháng 11 năm 2012

Nguyễn Thị Thanh Loan

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thanh Loan

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTƯ: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

BVTW : Bệnh viện Trung ương

HATTr : Huyết áp tâm trương

HELLP : (H: Hemolysis: tan máu; EL: Elevated Liver enzym:

tăng mengan LP: Low Plateletes: giảm tiểu cầu)

(Intrauterin Growth Restriction)

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa tiền sản giật và tiền sản giật nặng 3

1.2 Lịch sử nghiên cứu về tiền sản giật 4

1.3 Bệnh nguyên và các yếu tố ảnh hưởng 5

1.4 Sự thay đổi sinh lý bệnh học trong tiền sản giật 9

1.5 Bệnh học 10

1.6 Các yếu tố liên quan góp phần vào tiên lượng bệnh 12

1.7 Triệu chứng lâm sàng của tiền sản giật 13

1.8 Cận lâm sàng trong tiền sản giật 14

1.9 Chẩn đoán và phân loại tiền sản giật 15

1.10 Biến chứng của tiền sản giật nặng 16

1.11 Điều trị tiền sản giật nặng 19

1.12 Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới liên quan đến thời điểm chấm dứt thai kỳ 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp tiến hành 28

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung 37

3.2 Các đặc điểm lâm sàng trong TSG nặng 40

3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng 42

3.4 Kết quả điều trị 45

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng của mẹ 57

4.3 Các đặc điểm cận lâm sàng 61

4.4 Kết quả điều trị 67

KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật - sản giật là một bệnh lý thường gặp và hết sức phức tạp thường xảy ra từ sau tuần lễ thứ 20 của thai nghén chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số sinh [8] Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, bệnh lý này chiếm tỷ lệ vào khoảng 10 - 12% trong số các nguyên nhân gây tử vong mẹ và tử vong chu sinh, đây cũng là nguyên nhân hàng đầu làm cho thai nhi kém phát triển hoặc chết trong tử cung nếu không được phát hiện và điều trị sớm Vì vậy, tiền sản giật được Tổ chức Y tế thế giới coi như một vấn đề toàn cầu quan trọng Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật - sản giật chiếm khoảng 4 - 5% trong tổng số phụ nữ mang thai [2] Tại Bệnh viện Trung ương Huế theo thống kê năm 2001 thì tỷ lệ tiền sản giật là 8% [10]

Trong tiền sản giật nặng, sự rối loạn của đa cơ quan là nguyên nhân dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong mẹ thời kỳ chu sản Bệnh lý này cũng là nguyên nhân hết sức quan trọng gây ra tử vong cho trẻ sơ sinh và chiếm gần 20% trong số những trẻ sơ sinh cần được chăm sóc đặc biệt [31] Những thai chậm phát triển trong tử cung ở những sản phụ bị tiền sản giật nặng sẽ có nguy cơ mắc các bệnh tăng huyết áp, bệnh lý về tim và đái tháo đường khi ở tuổi trưởng thành [44]

Đã có nhiều nghiên cứu về các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh với những quy mô khác nhau ở nhiều khu vực khác nhau trên thế giới Tuy nhiên, các nghiên cứu về thái độ xử trí và điều trị trên bệnh nhân tiền sản giật nặng vẫn còn nhiều vấn đề đáng tranh luận tùy theo trường phái mỗi tác giả và mỗi quốc gia Mục tiêu điều trị trong bệnh lý tiền sản giật nặng là ngăn cản sự tiến triển của bệnh và tránh các biến chứng có thể xảy ra, hy vọng cải thiện tình trạng bệnh và giảm tỷ lệ mắc các biến chứng, với phương châm bảo vệ mẹ là chính có chiếu cố đến con Điều trị triệt để duy nhất của tiền sản giật nặng là chấm dứt thai kỳ [54] Quan điểm cần chấm dứt thai kỳ cho những sản phụ bị tiền sản giật nặng sau khi đã điều trị một tuần nhưng không cải thiện được tình trạng của bệnh được nhiều nhà

sản khoa ủng hộ Việc rút ngắn thời gian xuống dưới 7 ngày thậm chí là sau khi bệnh nhân nhập viện 24 đến 48 giờ được áp dụng cho những thai phụ bị tiền sản giật rất nặng hoặc lên cơn sản giật mà các can thiệp thuốc men không đem lại kết quả mong muốn, đe dọa tính mạng mẹ và thai nhi Nhưng mâu thuẫn giữa lợi ích của mẹ và bé khi chấm dứt thai kỳ sớm cần được lưu tâm ở những nơi có điều kiện

và phương tiện chăm sóc y tế tốt vì những lợi ích về phía thai nhi

Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị tiền sản giật nặng bằng phương pháp chấm dứt sớm thai kỳ hoặc điều trị duy trì” Với hai mục tiêu:

- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ tiền sản

giật nặng

- Đánh giá kết quả điều trị tiền sản giật nặng bằng phương pháp chấm dứt

sớm thai kỳ hoặc điều trị duy trì

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA TIỀN SẢN GIẬT VÀ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG

Tiền sản giật (TSG) là tình trạng bệnh lý do thai nghén hoặc ảnh hưởng của một thai nghén rất gần gây nên với sự xuất hiện của tăng huyết áp (THA), protein niệu, có hoặc không kèm theo phù TSG thường xảy ra sau tuần thứ 20 của thai kỳ

và chấm dứt 6 tuần sau sinh Tuy nhiên với sự hiện diện của bệnh lý nguyên bào nuôi, TSG nặng có thể xuất hiện trước thời điểm đó [2], [3], [12]

Trước đây, người ta gọi TSG là hội chứng nhiễm độc thai nghén gồm có ba triệu chứng chính là THA, phù và protein niệu Trong quá trình phát triển của y học, TSG có nhiều tên gọi khác nhau như “nhiễm độc do thai” (Fabre_1928), “bệnh thận thai nghén”, “nhiễm độc thai nghén”, “bệnh albumin niệu khi có thai” Nhưng ngày nay người ta nhận thấy chính huyết áp (HA) cao là triệu chứng thường gặp nhất và gây nên các biến chứng trầm trọng cho mẹ và thai, ngoài ra cũng không tìm thấy chất độc nào trong các sản phụ bị TSG Vì vậy, năm 1985, tổ chức y tế thế giới đề nghị gọi tên là “các rối loạn tăng huyết áp thai sản” và hiện nay là TSG [12]

Trong bệnh lý tiền sản giật, người ta phân chia làm hai mức độ khác nhau đó

là TSG nhẹ và TSG nặng với biến chứng sản giật (SG)[8]

Tỷ lệ TSG-SG thay đổi theo từng vùng, từng quốc gia Theo Larry C (2002), với mốc triệu chứng THA là 140/90 mmHg thì tỷ lệ thai phụ bị TSG - SG tại Hoa

Kì là 5 - 8%, tuy nhiên số phụ nữ có thai bị THA chiếm đến 12 - 22%, tác động trực tiếp vào 17,6% tổng số chết mẹ [51] Tại Anh, theo Chapell (2002), tỷ lệ phụ nữ mang thai bị TSG chiếm 4% Tại Singapore năm 2007, tỷ lệ mắc TSG nặng là 29,3/10000 sản phụ Tỷ lệ mắc TSG tại các nước đang phát triển là 2,3% [63] Ở Việt Nam, tỷ lệ khoảng 4 - 5% với tổng số người có thai, ở miền Bắc là 5 - 6% (BVPSTƯ) [20], miền Nam là 4,75% (BV Hùng Vương) và tại Bệnh viện Trung ương (BVTƯ) Huế là 8% [10]

1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ TIỀN SẢN GIẬT

Suốt hơn nhiều thập niên với những nỗ lực tìm kiếm nhằm tìm ra những giả thuyết cho bệnh lý TSG của nhiều tác giả như Siebold (1839 - 1845), Kossmann (1901), Fischer (1921) và Bernhart (1939) người Đức đã viết về lịch sử TSG nhưng quá đơn giản vì không có những tư liệu về nguồn gốc bệnh mà chỉ sao chép lại nhiều lần các tạp chí Bernhart đã viết rằng “sản giật (Eclamsia) được đề cập trong y văn thời cổ Ai Cập, Ấn Độ, Trung Quốc và Hy Lạp” Người ta cho rằng do

bị kích ứng từ tử cung và còn ghi nhận một số triệu chứng như: lơ mơ, nhức đầu kèm co giật là dấu hiệu tiên lượng xấu cho con Một số bản dịch như Griffitth (1898), Menarcha… từ bản gốc Kahun đã dùng từ “AUIT” để chỉ bệnh lý này Thế kỉ thứ IV trước công nguyên, Hypocrate đã viết: “các sản phụ co giật với bệnh lý cấp tính nào cũng là dấu hiệu của cái chết cận kề” Thế kỉ thứ II sau công nguyên, người ta chưa phân biệt được SG với những cơn co giật khác nhưng là các dấu hiệu rất dễ tử vong Celsus cũng đề cập đến cái chết của trẻ sơ sinh liên quan đến co giật của mẹ

Mariceau (1668) là người đầu tiên đã phân biệt được SG và động kinh Ông đã

có nhận xét rằng: “nguy cơ tử vong cho mẹ và con tăng lên nếu người mẹ hôn mê kéo dài sau cơn giật và nguy cơ co giật ở người sinh con so cao hơn con rạ”

Đến năm 1939, Bossier De Sauvage, người Pháp, đã dùng từ Eclampsia (sản giật) bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp là “Eklamsis” để chỉ những cơn giật có phù quá nhiều

Hơn một thế kỷ sau, Lever (1843) (London) và Simson (Edinburgh) đã xác định được mối tương quan giữa tiểu đạm và SG Đến năm 1874, Mohamed sử dụng mạch ký để xác định huyết áp động mạch và ghi nhận những sản phụ này đều THA Năm 1903, Cook và Briggs đã sử dụng một huyết áp kế tân tiến, gần giống huyết áp kế ngày nay và chỉ ra rằng THA và protein niệu là những chỉ điểm của SG Tuy nhiên, việc phân biệt TSG - SG với các bệnh thận và THA bản chất vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong việc chẩn đoán và tiên lượng bệnh Dieckmann (1954) trong cuốn “nhiễm độc thai nghén” đã viết: “khoảng một phần hai sản phụ bị nhiễm độc thai nghén có viêm cầu thận hoặc THA bản chất trước đó, nhưng chỉ có 2% bệnh nhân là tiên phát”

Trong quá trình phát triển của Y học, đã có nhiều thuật ngữ được sử dụng để đặt tên cho bệnh lý này mà vẫn chưa có tên gọi nào thỏa đáng và có tính khái quát cao cho hội chứng bệnh lý phức tạp này

- Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị gọi là bệnh rối loạn tăng huyết áp trong thai nghén

- Colan JC, Uzan S gọi bệnh lý này là bệnh mạch thận trong thai nghén

- Mabie C, Redman, Dương Thị Cương gọi là bệnh cao huyết áp do thai nghén

- Năm 1972, hội đồng thuật ngữ trường Đại học và các nhà sản phụ khoa Hoa

Kỳ sau khi đã xem xét cẩn thận và thăm dò nhiều ý kiến của những người có thẫm quyền trong lĩnh vực này, đã gợi ý các tình huống cho đến nay vẫn còn được nêu lên một cách chung chung là “các nhiễm độc thai nghén” bao gồm phù do thai nghén, protein niệu do thai nghén, THA do thai nghén, TSG và SG

Trong những năm gần đây, với kết quả sinh thiết thận cho thấy chỉ có khoảng

10 - 12% bệnh nhân bị TSG có bệnh thận tiên phát Theo Sibai (2005) có tới 29% sản phụ bị SG mà không có Protein niệu [63] Ngày nay người ta sử dụng từ THA

do thai nghén hay TSG - SG để thay thế cho từ nhiễm độc thai nghén

- Phản xạ do căng tử cung (thiếu máu cục bộ): Có sự gợi ý rằng sự đề kháng

của cơ tử cung đối với sự căng ra do thai kỳ khởi động một phản xạ tử cung - thận dẫn đến sự thiếu máu cục bộ tại chỗ của vỏ thận gây nên sự co mạch toàn thân và

THA, phù, protein niệu

- Các yếu tố dinh dƣỡng: Đã có nhiều nghiên cứu khảo sát về vai trò của chế

độ ăn, nhưng chưa đưa ra được những bằng chứng thuyết phục Chế độ ăn cung cấp quá nhiều hoặc hạn chế năng lượng, quá thừa hoặc giới hạn bớt muối đều không được xác định rõ ràng là có mối quan hệ nhân quả, và cũng chưa có kết luận chắc chắn nào từ những nghiên cứu khảo sát vai trò của các yếu tố vi lượng và vitamin

Những yếu tố thuộc chế độ ăn bao gồm: giảm protid máu, thiếu Thiamin, thiếu

Canxi, thiếu Sắt, thừa Carbon hydrat và thừa muối có ảnh hưởng

- Thuyết huyết động: Những nghiên cứu cho thấy rằng khi rau bám vào đoạn

trên của tử cung thì phần lớn máu tĩnh mạch trở về tim theo các tĩnh mạch buồng trứng Trong khi qua con đường này, thể tích máu thêm vào sẽ tạo thuận lợi cho sự xung huyết của hệ thống tĩnh mạch thận, gan và não dẫn đến các thay đổi giảm oxy máu Một số quan niệm khác cho rằng nguyên nhân của TSG là do giảm lưu lượng máu dẫn đến hội chứng giảm tưới máu Nhưng những bằng chứng lại gợi ý rằng giảm tưới máu cũng như đông máu rải rác trong lòng mạch lại là một phần quan

trọng trong bệnh sinh chứ không phải là nguyên nhân

- Hiện tƣợng miễn dịch: Trong những thập niên 80 - 90 các công trình nghiên

cứu về miễn dịch huỳnh quang đã xác định các globin miễn dịch trong các tổ chức của các sản phụ bị TSG Những nghiên cứu mới nhất của Hernan DK (2007) cho thấy tế bào NK đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện bệnh Freeman DJ nghiên cứu cho thấy có sự đáp ứng viêm bởi các CRP, interleukin, TNFα (tumor necrosis

factor-alpha) [39]

- Phản ứng stress: không phải là một lý thuyết được tán thưởng

- Rối loạn chức năng về nội tiết: Trong thai nghén bình thường có sự to ra

của thùy trước tuyến yên, tuyến thượng thận, tuyến giáp, tuyến cận giáp Người ta

cho rằng rau đang phát triển đã ngăn cản hoạt động nội tiết và chuyển hóa

- Thuyết nhiễm độc: Người ta đã từng chê trách nhiễm độc nước, chất độc của kinh nguyệt (menotoxin) và nhiều chất khác

- Thuyết chủng tộc và yếu tố di truyền: Chủng tộc cũng có vai trò nhất định, tuy

nhiên nó chịu ảnh hưởng của điều kiện kinh tế và khả năng chăm sóc trước sinh Về yếu

tố di truyền, người ta cũng đã quan sát được một khuynh hướng gia đình trong TSG và

SG Kiểu di truyền một gen lặn được tán thành, như nghiên cứu của Leon Chesley (1980) đã chứng minh

1.3.2 Sinh lý bệnh học

Trong lúc thai nghén bình thường, có sự giảm đáp ứng của mạch đối với các chất tăng áp, thì trong bệnh TSG lại tăng lên Sự co thắt mạch toàn diện đóng một phần quan trọng trong bệnh sinh của TSG và điều này phối hợp mật thiết với hệ

thống Rennin - Angiotensin - Aldosterone Nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của TSG được đề cập đến [9], [12], [26], [53]:

- Sự mất cân bằng của hai loại Prostaglandin do bánh rau sinh ra là Prostacyclin (PGI2) và Thromboxan A2 (TXA2) Prostacyclin là một prostaglandin được khám phá vào năm 1976 do Vane và cộng sự, nó được tạo ra đầu tiên trong tế bào nội mô do phản ứng của enzym cyclooxygenase từ axit arachidonic Ngày nay, người ta dựa vào giả thuyết này để giải thích cơ chế bệnh sinh của TSG - SG

TSG - SG có thể đƣợc coi nhƣ là một hội chứng thiếu PGI 2 (Pedersen và cộng

sự 1983) Trong một thai nghén bình thường, cung lượng tim tăng khoảng 40% vào

ba tháng đầu của thai kỳ, điều này luôn luôn đi kèm với sự tụt nhẹ huyết áp tâm trương (HATTr) và huyết áp tâm thu (HATT) Để tụt HA xuống mặc dù cung lượng tim gia tăng, phải giảm đáng kể toàn bộ kháng lực ngoại vi, vì vậy phải tăng sự dãn mạch toàn thân để đạt sự giảm kháng lực này Đáp ứng giảm bớt chất THA ở hệ tuần hoàn và cơ trơn thành mạch, Angiotensin II, đặc biệt xảy ra như một thai nghén bình thường Gant (1973) đã tiến hành quan sát khi đưa vào cơ thể chất Indomethacin, một chất ức chế tổng hợp PGI2,và khôi phục sự đáp ứng một chất cạnh tranh Angiotensin II Điều này đã đưa đến kết luận quan trọng là ở những sản phụ không có đáp ứng giảm Angiotensin II sớm trong thai kỳ thì sẽ có thiên hướng

bị TSG - SG sau này, và đã tạo nên cơ sở của thử nghiệm truyền Angiotensin II Nó còn có nghĩa là Prostaglandin có vai trò trong sinh ra nguyên nhân TSG Tế bào nội mạc mạch máu và phần ít hơn từ nguyên bào nuôi là nơi sinh ra PGI2 có tác dụng tại chỗ là chất dãn mạch, ngăn tiểu cầu kết dính, thúc đẩy tuần hoàn tử cung - rau và làm giảm hoạt độ tử cung Còn TXA2 được tổng hợp tiểu cầu, mô đệm và một phần của bánh rau là chất co mạch, tập trung tiểu cầu, làm giảm lưu lượng máu tử cung - rau, kích thích co tử cung PGI2 và TXA2 cân bằng nhau ở thai nghén bình thường,

ở bệnh lý TSG TXA2 trội lên Vì vậy, người ta sử dụng Aspirin liều thấp làm giảm sản sinh TXA2 nhưng chỉ chẹn được một phần PGI2

- Thoái hóa hệ thống Renin - Angiotensine của tử cung gây co mạch THA Trong thai nghén bình thường, thành phần ở hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron tăng, còn trong TSG, một số thành phần của hệ này thấp hơn bình thường, mức Angiotensin thấp nhưng tăng đáp ứng với THA

- Thuyết thiếu máu cục bộ tử cung - rau được nhiều người thừa nhận Thiếu máu tử cung rau với sự kém phát triển của động mạch xoắn do sự xâm lấn bất thường của nguyên bào nuôi Sự gia tăng kháng lực ngoại biên do thiếu chất dãn mạch trung gian PGI2, sự co mạch kéo dài làm tăng khối lượng huyết tương, hoạt hóa tiểu cầu, sự co thắt các động mạch tia, các động mạch xoắn trong thành tử cung với sự giảm tưới máu rau thai và cuối cùng là sự tắc nghẽn các động mạch đó bởi tiểu cầu và fibrin dẫn tới nhồi máu nhau thai Điều này dẫn tới sự hoạt hóa quá mức các đại thực bào và các tế bào có thẩm quyền miễn dịch khác ở mẹ Những thay đổi trong sự chuyển hóa cytokine, đặc biệt là sự chế tiết ra chất hoại tử TNF và sự chuyển hóa Eicasanoid (TXA2, 6-ceto-PGF1α) dẫn đến rối loạn chức năng nội mô

và sự hoạt hóa tế bào [26]

- Co thắt toàn bộ các tiểu động mạch là nguyên nhân gây bệnh cảnh lâm sàng của TSG Trong điều kiện sinh lý, tế bào nội mạc mạch máu sản xuất ra EDRF (Endothelium derived relaxing factor), yếu tố dãn mạch từ tế bào nội mô, đáp ứng với nhiều chất đồng vận gây co mạch Thrombin là chất phóng thích mạnh EDRF, trong TSG nặng thì sự bất hoạt và thanh thải Thrombin bị suy giảm Các tế bào nội mạc mạch máu bị phá hủy, mất đi khả năng điều tiết và vai trò gây dãn mạch của chúng gây ra tình trạng co mạch không kiểm soát với bất kỳ chất gây co mạch nào, tạo nên

sự dao động lớn của huyết áp Tổn thương thiếu máu cục bộ, xuất huyết, hoại tử là hậu quả của sự co toàn bộ các tiểu động mạch gây nên hoạt hóa rối loạn đông chảy máu, lắng đọng fibrin, bao gồm cả sự tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu

Các nhà nghiên cứu ngày nay tạm thời đưa ra sơ đồ giải thích cơ chế bệnh sinh TSG như sau:

Sơ đồ 1.1: Bệnh sinh của tiền sản giật- sản giật [12]

Rối loạn chức năng gan

Tổn thương

cơ quan khác

1.4 SỰ THAY ĐỔI SINH LÝ BỆNH HỌC TRONG TIỀN SẢN GIẬT

Sự thay đổi sinh lý học của một người một người phụ nữ mang thai bình thường là

để phù hợp với quá trình phát triển và lớn lên của thai So với khi không mang thai, thể tích máu tăng lên 50%, cung lượng tim cũng tăng 40 - 50%, giảm sức kháng mạch máu ngoại vi làm tăng truyền máu ở mức độ khác nhau vào các tạng Sự tăng lên kéo dài suốt

kỳ thai nghén để duy trì phát triển thai nghén bình thường, nhưng vẫn có một sự giảm đi của áp lực máu trong thai nghén Áp lực này giảm tới mức thấp nhất trong ba tháng giữa

và trở lại gần như bình thường trong lúc thai đủ tháng [9]

Sơ đồ 1.2 Sinh lý bệnh trong tiền sản giật nặng [11]

Bất thường sớm về kiểu bám của bánh rau

Suy chức năng của bánh rau bởi tình trạng khiếm khuyết của bánh rau bám vào

cơ tử cung dẫn đến tình trạng phân bố tuần hoàn rau thai kém

Giảm lưu lượng máu tử cung-rau thai

Tác động đến sản phụ

Thiếu máu cục bộ tại bánh rau  giải phóng các chất gây độc tế bào, khởi đầu cho sự biến đổi biểu

mô của sản phụ và thai nhi

Tác động đến thai nhi

Thiếu các chất cần thiết cho sự

tăng trưởng của thai và giảm

cung cấp oxi cho thai  sự

thương tổn thai mạn tính

Sự biến đổi huyết áp

- Bởi sự tăng trở kháng của hệ thống mạch máu ngoại vi (do mất thăng bằng giữa hormone

co mạch và dãn mạch)

- Tạo ra một phản ứng phòng giữ về lưu lượng tử cung - bánh rau

Huyết khối vi mạch

- Bởi sự biến đổi của biểu mô

- Thận: thương tổn biểu mô tiểu cầu thận

(protein niệu)

- Gan: vi huyết khối mao mạch quanh

các tiểu thùy (hội chứng HELLP)

- Não: huyết khối vi mạch (do lắng đọng

fibrin, phù, xuất huyết)

Rối loạn đông chảy máu

Ở bệnh nhân TSG - SG thay đổi nổi bật nhất là ở hệ tim mạch và thận vì sự co mạch và giảm thể tích máu là những biểu hiện chính Cung lượng tim có thể bình thường, tăng hoặc giảm nhưng sự đề kháng thành mạch luôn tăng, và luôn có thể tích huyết tương nhỏ hơn ở những sản phụ mang thai bình thường Thận là một tạng nhạy cảm nhất đối với những thay đổi lưu lượng và thể tích máu Tăng lưu lượng máu thận và tốc độ lọc cầu thận dẫn đến tăng bài tiết và làm giảm những sản phẩm chuyển hóa máu như ure máu, axit uric… Mức axit uric máu tăng dự báo tốc độ lọc cầu thận giảm, vì vậy, axit uric có thể được xem là dấu hiệu quan trọng để báo hiệu bệnh nặng

1.5 BỆNH HỌC

Chính là sự thay đổi các cơ quan quan trọng của mẹ và tuần hoàn rau thai trong bệnh lý TSG Donelly (1954) đã nghiên cứu nguyên nhân tử vong của 553 sản phụ bị TSG và nhận thấy những nguyên nhân thông thường nhất của tử vong là các tai biến mạch máu não, suy tim, suy hô hấp và suy thận cấp Những thương tổn thường thấy ở các bệnh nhân bị tử vong do TSG nặng và SG là những thương tổn thiếu máu cục bộ, xuất huyết hoại tử chính là hình ảnh bệnh học chung của các cơ quan như gan, thận, não, bánh rau [2], [9], [12]

1.5.1 Thận

Tổn thương đặc trưng của TSG ở thận là sự dày lên của nội mô mao mạch cầu thận dẫn đến lưu lượng máu đến cầu thận giảm và độ lọc cầu thận cũng giảm Tìm thấy được những mảng fibrin trên màng đáy cầu thận có thể do đông máu nội mạch xảy ra (vì rau tổn thương xuất tiết nhiều Thromboplastin)

Về mặt lâm sàng, sự thương tổn thận biểu hiện sớm nhất dựa vào nồng độ axit uric,

do giảm quá trình đào thải nên nồng độ axit uric tăng cao trong bệnh lý TSG nặng Theo Ngô Văn Tài (2001) khi mức axit uric huyết tương tăng cao trên 350µmol/l, phối hợp THA khi có thai sẽ làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong chu sinh

1.5.2 Gan

Trong SG có khoảng 70% có rối loạn chức năng gan nhưng sự hư hại vĩnh viễn thì rất hiếm Thương tổn ở gan thông thường nhất là: xung huyết, hoại tử xuất huyết quanh

hệ tĩnh mạch cửa và dưới bao gan, vỡ gan hiếm khi xảy ra Những thương tổn tế bào gan

do thiếu oxy, những thay đổi này chủ yếu xảy ra trong hội chứng HELLP

1.5.3 Phổi

Ở các bệnh nhân chết vì SG gần như bao giờ cũng có bằng chứng về phù phổi và phế quản - phế viêm chảy máu lan tỏa do trào ngược Phù phổi cấp có thể xảy ra trong TSG nặng hay SG, nhất là 48 giờ đầu tiên hậu sản, cũng có thể do truyền dịch quá nhiều

1.5.4 Hệ thần kinh trung ƣơng

Tổ chức thần kinh có hệ thống tự điều chỉnh lượng máu đến não để giữ lượng máu này ở mức ổn định khoảng 55ml/phút cho 100gr não Nhưng khi THA đến một mức độ nào đó thì sự điều chỉnh không còn hoạt động được nữa Các tế bào nội biểu mô mao mạch sẽ hở ra, huyết tương và hồng cầu thoát ra khỏi mạch máu gây phù não, xuất hiện các đốm xuất huyết nội sọ, sang thương huyết khối, hoặc những hoại tử dạng sợi

1.5.5 Hệ tim mạch

Thể tích huyết tương bị giảm, máu cô đặc, có thể do co mạch toàn thân, nội biểu

mô mao mạch cũng bị thiếu oxy, tế bào co lại, để hở những khoảng trống làm cho huyết tương thoát ra ngoài

1.5.6 Huyết học

Có thể gặp những bất thường như giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết hoặc đông máu nội mạc lan tỏa Hầu hết các rối loạn huyết học trở về bình thường 2 - 3 ngày sau sinh còn giảm tiểu cầu có thể kéo dài đến một tuần

1.5.7 Mắt

Có thể bong võng mạc hay mù võ não

1.5.8 Thay đổi tuần hoàn rau thai

Trong TSG, theo Tuncay Peker có sự tổn thương về cấu trúc bánh rau:

- Tắc mạch gai rau: 33% ở sản phụ TSG nhẹ, 60% thai phụ TSG nặng Tổn thương tắc mạch có thể chiếm đến 10% nhu mô

- Phù gai rau hay gặp ở sản phụ TSG nặng

Các thương tổn làm giảm diện tích trao đổi dinh dưỡng của bánh rau, cản trở

hệ thống tuần hoàn tử cung - rau - thai Hiện tượng co thắt mạch máu ngoại vi kết hợp hiện tượng xơ mạch của người mẹ trong TSG làm tăng sức cản mạch máu nhất là động mạch tử cung làm giảm tuần hoàn rau thai

1.6 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN GÓP PHẦN VÀO TIÊN LƢỢNG BỆNH

Có rất nhiều công trình nghiên cứu rộng rãi nhằm xác định một số yếu tố nguy

cơ của bệnh lý TSG nhằm phân tích, đánh giá, tiên lượng mức độ nặng của bệnh để đưa ra những can thiệp đúng đắn và kịp thời dự phòng nhất Người ta đã xác minh rằng có những yếu tố thuận lợi nhất định dẫn đến TSG như [2], [12], [40]:

1.6.1 Tuổi sản phụ

Những thai phụ quá trẻ hoặc quá lớn tuổi thường mắc phải hơn cả và thường nặng hơn Conde và cộng sự đã nghiên cứu ở 700 BV khác nhau kéo dài tới 12 năm

từ 1985 đến 1999 ở châu Mỹ thì trong 42.530 thai phụ bị TSG - SG số sản phụ có

độ tuổi từ 35 trở lên chiếm tỷ lệ cao và nếu mang thai con so từ tuổi này trở lên thì nguy cơ mắc tăng gấp đôi [33] Theo Banos JP thì nguy cơ THA thai kỳ nếu sản phụ dưới 20 tuổi là 2,8 lần và sinh con so là 3,3 lần

1.6.2 Số lần sinh và khoảng cách giữa các lần sinh

Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh TSG - SG giữa phụ nữ mang thai con so và con rạ Theo Sibai thì tỷ lệ phụ nữ mang thai con so mắc TSG chỉ ở mức 14 - 20%,

số còn lại là mang thai con rạ nhưng theo Buga thì đến 70% trường hợp mắc lại là con so Những thai phụ con so trên 35 tuổi tỷ lệ mắc TSG cao hơn con rạ [40] Theo Skjaerven R thì nguy cơ bị TSG ở thai con so là 3,9%, con rạ lần hai là 1,7% và lần

ba là 1,8%, theo ông cứ tăng thêm một năm so với lần sinh trước thì nguy cơ tương đối tăng lên 1,12% [65]

1.6.3 Nhóm máu

Nghiên cứu của Sezik M (2000) sản phụ có nhóm máu O, Rh dương thì nguy

cơ bị TSG cao hơn, nguy cơ bị hội chứng HELLP cao gấp 3,1 lần so với các nhóm máu khác [61]

- RCOG (2010) đưa bằng chứng cho thấy có đến 13 % phụ nữ bị TSG sẽ có

cơ bản cao huyết áp mãn tính hoặc thiết yếu lại không được nghĩ trước sinh

- Các yếu tố thai nghén như: song thai, đa thai, đa ối, phù thai và rau thai thường dễ bị TSG

- Các yếu tố bệnh lý khác: Tiền sử có TSG - SG, hoặc thai phụ có tiền sử: đái tháo đường, bệnh thận, bệnh tạo keo [28]…

1.7 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TIỀN SẢN GIẬT

1.7.1 Tăng huyết áp

THA là triệu chứng đặc trưng và mốc để chẩn đoán xác định

Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ, các trị số huyết áp được so sánh với thời điểm trước tuần lễ thứ 21

Những sản phụ chưa được đo HA bao giờ thì được xem là cao HA khi trị số HATT ≥140 mmHg và/hoặc trị số HATTr ≥90 mmHg

Đối với sản phụ đã được đo HA trước đó thì THA khi trị số tối đa tăng >30 mmHg và trị số tối thiểu tăng >15 mmHg

Ngoài ra, huyết áp động mạch trung bình tăng từ 20 mmHg trở lên so với trước khi có thai cũng được xem là THA

Chẩn đoán THA cần phải đo ít nhất hai lần cách nhau 6 giờ sau khi thai phụ

được nghỉ ngơi [2], [3], [4], [40]

Nhiều tác giả đồng ý rằng HATTr có giá trị hơn cả vì thể hiện sức cản ngoại

vi Duruelle cho rằng HATTr bắt đầu ở 90mmHg kết hợp với protein niệu ở nữa sau

thai kỳ làm tăng đáng kể biến chứng cho mẹ và con [53]

1.7.2 Protein niệu

Protein niệu thường xuất hiện sau cùng trong bộ ba triệu chứng trên

Mức độ protein niệu có thể thay đổi nhiều trong ngày và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: sự chế tiết của âm đạo, vi khuẩn, tỷ trọng, độ pH… nên cần lấy mẫu thử suốt 24 giờ

Protein niệu được coi là dương tính khi lượng protein ≥ 0,3g/l/24 giờ hoặc

≥0,5 g/l trong một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên

Thận chỉ là một cơ quan đích nên TSG có thể xảy ra mà không có protein niệu, chỉ nên xem là bằng chứng quan trọng để chẩn đoán TSG [36]

1.7.3 Phù

Phù là triệu chứng ít có giá trị vì trong thai nghén bình thường có 80% sản phụ

bị phù sinh lý Phù sinh lý khi phù nhẹ và nghỉ ngơi sẽ giảm, phù bệnh lý do sự tích lũy quá mức các chất dịch trong gian bào

Phù được xác định khi trọng lượng cơ thể tăng hơn 500 gr/tuần hoặc hơn 2.250 gr/tháng Có đặc điểm: mềm, trắng, ấn lõm, phù toàn thân và xuất hiện thường xuyên

TSG có thể xảy ra mà không có phù, theo Sibai có đến 39% TSG xảy ra không

có phù

1.7.4 Các dấu hiệu khác

Ngoài ba triệu chứng trên một số triệu chứng khác có thể xuất hiện: đau đầu kéo dài, tăng kích thích, tăng phản xạ; mờ mắt, hoa mắt; buồn nôn và nôn; đau vùng thượng vị; dịch màng phổi, dịch màng bụng [2], [12]

1.8 CẬN LÂM SÀNG TRONG TIỀN SẢN GIẬT

1.8.2 Chức năng thận

Axit uric: hàm lượng axit uric máu ở phụ nữ mang thai bình thường và phụ nữ không mang thai như nhau (180 - 250µmol/l), tăng lên ở bệnh nhân TSG nặng, SG (trung bình 375 µmol/l), và tăng cao hơn ở một số trường hợp TSG - SG mà gan bị tổn thương Định lượng axit uric ít có giá trị trong chẩn đoán TSG nặng, nhưng giúp

theo dõi và tiên lượng bệnh vì nồng độ axit uric máu tăng một cách điển hình trong TSG nặng Người ta nhận thấy rằng axit uric >360µmol/l thì 90% trẻ bị suy dưỡng, 96% thai chết trong tử cung và nếu tăng >600µmol/l thì 100% thai chết [51]

Creatinin máu: đa số các sản phụ bị TSG nặng mức lọc cầu thận giảm nên creatinin có thể tăng 2 - 3 lần so với phụ nữ không mang thai

1.8.3 Chức năng gan

Hoại tử xuất huyết xung quanh khoảng cửa của ngoại vi phân thùy gan là nguyên nhân gây ra enzim gan (SGOT, SGPT) tăng trong huyết thanh [9]

1.8.4 Các thay đổi khác về cận lâm sàng

10 thông số nước tiểu: có protein niệu, hồng cầu niệu,…

Soi đáy mắt: thay đổi hay gặp ở bệnh lý TSG là sự co nhỏ các động mạch võng mạc ở một điểm hay một vùng, phù võng mạc ít gặp Xuất huyết và xuất tiết là tình trạng nặng ở bệnh nhân TSG

Đánh giá về thai nhi: Siêu âm thai, Doppler xung nghiên cứu dòng máu thì tâm trương và tâm thu trong dây rốn, đánh giá nguy cơ suy thai suy dưỡng và suy thai mãn tính, CTG (Cardiotocography) …

1.9 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI TIỀN SẢN GIẬT

Chẩn đoán xác định: dựa vào hai triệu chứng: huyết áp cao, protein niệu và phù là triệu chứng hỗ trợ thêm [59]

Phân loại TSG theo Hướng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản gồm [4], [34]:

TSG nhẹ: được chẩn đoán khi có một trong các triệu chứng sau [69]:

+ HATT: 140 - <160 mmHg và/hoặc HATTr 90 - <110 mmHg, đo hai lần cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần thai

+ Protein niệu từ (+) đến (++) (<3gr/l)

+ Phù

TSG nặng: khi có một trong các tiêu chuẩn sau [2], [8], [69]:

+ HATT ≥160 mmHg và/hoặc HATTr ≥110 mmHg sau 20 tuần thai

+ Rối loạn thị giác: nhìn mờ, hoa mắt

+ Đau đầu mà không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường

+ Đau vùng thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải

+ Phù phổi hoặc xanh tím

+ Thiểu niệu: lượng nước tiểu <400ml/24 giờ

+ Protein niệu ≥3g/l/24 giờ hoặc (+++)

+ Số lượng tiểu cầu giảm dưới 150.000/mm3

+ Tăng men gan (SGOT, SGPT)

Sản giật: xuất hiện những cơn co giật hoặc hôn mê trên bệnh nhân có hội

chứng TSG nặng

Chẩn đoán phân biệt:

Cao HA bản chất: Tiền sử cao HA hoặc HA cao trước tuần thứ 20 thai kỳ Các bệnh lý thận: Hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp, viêm thận mãn

Các triệu chứng phù do suy tim, phù do suy dưỡng…

1.10 BIẾN CHỨNG CỦA TIỀN SẢN GIẬT NẶNG

Hàng năm có khoảng 50.000 sản phụ tử vong liên quan đến bệnh lý TSG và tỷ

lệ tử vong chu sinh cũng cao gấp 5 lần so với các trường hợp không mắc bệnh lý TSG [36]

1.10.1 Biến chứng mẹ

1.10.1.1 Tử vong mẹ

Theo tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển 4/100.000 sản phụ, các nước đang phát triển 5/100.000 sản phụ mắc bệnh lý TSG Nguyên nhân gây tử vong mẹ là do SG, chảy máu, vỡ gan trong hội chứng HELLP (0.9%) [22], phù phổi cấp, suy thận [53]

1.10.1.2 Sản giật

SG là biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất nếu không được theo dõi và điều trị của TSG nặng SG có thể xảy ra trước sinh (38%), trong sinh (18%) và sau sinh (44%) Nghiên cứu của Hadssah L (2003) cho thấy tỷ lệ SG <1% ở những sản phụ

bị TSG nặng Ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) (2006) tỷ lệ này là 4,7% Trên thế giới hơn 20 năm qua, đã sử dụng Magnesium Sulfat để điều trị dự phòng cơn giật

1.10.1.3 Rau bong non

Rau bong non là một cấp cứu sản khoa nguy hiểm với tỷ lệ là 1% trong tổng

số sinh Nghiên cứu của Tạ Thị Xuân Lan thì rau bong non xuất hiện ở 54,5% sản phụ bị TSG

Ahonen J (2012) cho rằng hội chứng HELLP là một sự rối loạn vi mô nghiêm trọng trong thời gian mang thai trong TSG nặng Trong hội chứng HELLP tỷ lệ mắc

và tỷ lệ tử vong mẹ tăng lên Các biến chứng điển hình bao gồm rối loạn đông máu, phù phổi cấp, suy thận cấp, rau bong non, các triệu chứng thần kinh trung ương, suy gan, chảy máu, và kết thúc thai kỳ sớm [23] Xuất huyết gan và vỡ gan có chảy máu sau đó là các biến chứng nghiêm trọng nhất liên quan đến hội chứng HELLP với tỷ

lệ tử vong 18-86% [30]

Trong hầu hết các phụ nữ hội chứng HELLP, tiểu cầu mẹ tiếp tục giảm ngay lập tức sau khi sinh với một xu hướng ngày càng tăng vào ngày thứ ba Khoảng 30% các hội chứng HELLP phát triển sau khi sinh, phần lớn trong vòng 48 giờ đầu tiên Tuy nhiên, thời gian khởi phát có thể dao động từ vài giờ đến 7 ngày sau khi sinh Ở phụ nữ bị hội chứng HELLP sau sinh, nguy cơ suy thận và phù phổi tăng lên đáng kể so với những người có khởi phát trước sinh Điều trị bằng 10mg dexamethasone mỗi 12 giờ [43]

1.10.1.5 Suy tim và phù phổi cấp

Sản phụ bị TSG nặng thường kèm theo rối loạn chức năng thất trái và biến chứng phù phổi cấp do tăng hậu gánh Có gần 1% sản phụ bị đột quỵ tính đến 6

tuần sau sinh, và trong 31 sản phụ bị đột quỵ ở Pháp trong thai kỳ thì có đến 47% mắc TSG - SG [28] Phù phổi cấp có thể xuất hiện khi giảm áp lực keo trong lòng mạch, vì vậy quá trình điều trị nếu áp lực keo <20 mmHg thì cần truyền dịch keo hoặc protein

1.10.1.6 Suy thận, suy gan

Thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh thận từ trước không được phát hiện hoặc TSG nặng, đặc biệt hội chứng HELLP Biểu hiện với thiểu niệu hoặc vô niệu, cận lâm sàng có urê huyết thanh tăng, creatinin tăng, axit uric tăng và có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu trong nước tiểu

1.10.2 Biến chứng con

TSG - SG là nguyên nhân đầu tiên của tử vong chu sinh Nguyên nhân do suy tuần hoàn tử cung - rau gây thiếu oxy trước và trong khi sinh có thể dẫn tới tử vong thai nhi và thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) Srinivas nghiên cứu rằng TSG làm tăng nguy cơ IUGR lên 1,82 lần [66] và có thể dự báo phát hiện sớm trong quý hai thai kỳ qua siêu âm Doppler động mạch tử cung [32]

IUGR (56%), đẻ non (40%), thai chết lưu (9%), sơ sinh chết ngay sau đẻ (10%) và sơ sinh cân nặng dưới 2500gr (84,7%) [25], [47]

1.10.2.1 Tử vong sơ sinh ngay sau sinh

Phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có mức độ trầm trọng của THA và protein niệu, đặc biệt là tuổi thai nhỏ và hội chứng HELLP Theo Nguyễn Đức Thuấn (2006) tỷ lệ tử vong ngay sau sinh là 10,36%

1.10.2.2 Sơ sinh nhẹ cân và non tháng

Sơ sinh nhẹ cân có cân nặng <2500gr kể cả non tháng hay đủ tháng chiếm 52% ở mẹ bị TSG nặng theo Phan Trường Duyệt, và 29,35% trong số trẻ sinh non TSG nặng là nguyên nhân gây IUGR [66] và tăng nguy cơ sinh non Theo Trần Quốc Toản (2005) tỷ lệ trẻ sinh non ở sản phụ TSG nặng là 61,3% [19] Tại BVTƯ Huế (2010) tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân ở phụ nữ TSG là 29,35% [6] Sinh non thường

do đình chỉ thai nghén chủ động nhằm cứu mẹ hoặc con trong trường hợp đã điều trị tích cực mà tình hình không được cải thiện, hoặc thai có nguy cơ chết trong tử cung nếu tiếp tục duy trì thai nghén Theo Regenstein AC, tỷ lệ sinh non ở trẻ có mẹ bị

TSG nặng là 42%, chủ yếu tuổi thai dưới 30 tuần và trong số này có đến 80% trường hợp phải đình chỉ thai nghén bằng cách mổ lấy thai [60]

1.10.2.3 Thai chết trong tử cung

Đây là biến chứng nặng nề của TSG nặng gây nên cho trẻ sơ sinh [47] Theo nghiên cứu của Turgut cho thấy những sản phụ có hội chứng HELLP thì tỷ lệ thai chết trong tử cung là 14,3%, và 5,3% ở sản phụ TSG nặng [68] Theo Hồ Thị Phương Thảo (2002) là 5,8% [16] Theo Lansac thì một lượng axit uric tăng lên

>600µmol/l thì gần 100% thai nhi chết trong tử cung

1.11 ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG

TSG có thể được xem là một đáp ứng bất thường của mẹ đối với thai Đây là bệnh lý đe dọa tính mạng có thể ảnh hưởng đến mọi cơ quan và hệ thống cơ thể Mục tiêu điều trị là ngăn cản sự tiến triển của bệnh và tránh các biến chứng có thể xảy ra, hy vọng cải thiện tình trạng bệnh và giảm tỷ lệ mắc các biến chứng với phương châm bảo vệ mẹ là chính có chiếu cố đến con Điều trị triệt để duy nhất của TSG nặng là chấm dứt thai kỳ [8], [9]

Vấn đề là việc chấm dứt thai kỳ được diễn ra ngay hay sau bao lâu khi đã điều trị tích cực cho những thai phụ bị TSG nặng

Cơ sở xử trí chung:

Ổn định tình trạng lâm sàng để tránh tiến triển thành sản giật: nghỉ ngơi, với thuốc đầu tay là truyền tĩnh mạch Magnesium Sulfat[8]

Điều trị tăng huyết áp

Bù dịch kết hợp với lợi tiểu (điều chỉnh theo CVP)

Điều chỉnh rối loạn huyết động

Lập kế hoạch xử trí sản khoa tối ưu đối với sản phụ TSG nặng:

+ Chấm dứt thai kỳ ngay bằng mổ lấy thai hoặc sinh đường âm đạo dưới sự giám sát tích cực thai và mẹ Hay:

+ Đợi thời gian trưởng thành phổi sau 24 - 48 giờ bằng corticoid

Thời gian lý tưởng được đề cập là tuổi thai 34 tuần [9] Khoảng một nửa sản phụ bị TSG nặng có tuổi thai dưới 34 tuần đòi hỏi phải can thiệp để cho sản phụ sinh trong vòng 24 giờ từ khi nhập viện vì những lý do cả thai nhi lẫn mẹ Nữa còn

lại được kéo dài thai kỳ với trung bình khoảng 9 ngày trước khi có chỉ định sinh [29] Bombrys AE (2008) cho rằng khi thai nhi ở thời điểm an toàn, giữa 32 và 34 tuần của thai kỳ, có thể chấm dứt thai kỳ ở nơi chăm sóc sơ sinh tốt [27]

Đối với tuổi thai dưới 34 tuần thì mâu thuẫn đặt ra là bảo vệ mẹ và thai khỏi các biến chứng của THA hay kéo dài thai kỳ để tránh các vấn đề do sinh non [39] như suy hô hấp (23%), trẻ nhẹ cân hay tăng tỷ lệ tử vong thai…

Nếu thai phụ TSG mang thai trên 34 tuần thì có thể sinh nhanh theo sơ đồ:

Xử trí chờ đợi trong TSG nặng cần theo dõi sát những diễn biến lâm sàng mà

nó có thể thay đổi bất cứ lúc nào

Mục đích điều trị vẫn là dự phòng SG xảy ra và ngăn ngừa những biến chứng của nó nên lựa chọn thời điểm kết thúc thai kỳ có ý nghĩa vô cùng quan trọng

1.11.1 Điều trị nội khoa

Khi thai chưa đủ tháng thì mục đích là khống chế không cho tăng hoặc hạ thấp huyết áp quá mức mà phải đãm bảo mức an toàn cho mẹ và con

Các thuốc được sử dụng hiện nay gồm:

+ Chống co giật và phù não: với thuốc đầu tay là Magnesium Sulfat [34]

Cơ chế tác dụng chính là ngăn chặn các đầu mút thần kinh - cơ ngoại biên nên phòng ngừa và cắt cơn SG rất tốt Các tác dụng khác:

 Làm tăng lưu lượng máu não

 Tăng sản xuất Prostacyclin

 Phòng chống những tổn thương nội mạch nhờ những gốc tự do, phòng chống tổn thương do thiếu máu tại chỗ

 Giảm hoạt động cơ tử cung trong chuyển dạ, vì vậy có thể dự phòng trong chuyển dạ đẻ non

Thuốc có tác dụng gây dãn mạch và hạ huyết áp, làm tăng lưu lượng dòng máu tử cung - rau, tăng lưu lượng dòng máu đến thận, giảm hoạt động hệ Renin huyết tương, giảm enzyme chuyển hóa Angiotensin… làm giảm sự đáp ứng của mạch máu với các chất gây THA, dãn phế quản và giảm sự kết tụ tiểu cầu

Liều sử dụng của Magnesium Sulfat: có rất nhiều công thức sử dụng nhưng tại BVTƯ Huế dùng liều tấn công: 4 - 6gr trong 30 phút đầu tiên sử dụng bằng syring điện (SE) hoặc hòa dịch truyền tĩnh mạch glucose 5% Chuyển sang liều duy trì là 1 - 2gr/giờ Tổng liều trung bình là 3 - 4gr/ngày

Bình thường nồng độ Magnesium Sulfat trong huyết thanh phụ nữ mang thai khoảng 2 - 2,5mg/dl Ở nồng độ 4 - 8mg/dl có tác dụng điều trị nhưng nếu vượt quá

có thể gây ngộ độc Cụ thể: 8 - 16mg/dl gây mất phản xạ gân xương; 12 - 16mg/dl ngưng thở; còn 16 - 25mg/dl ngưng tim Vì vậy, cần theo dõi thường xuyên các triệu chứng lâm sàng của sản phụ như: phản xạ gân xương, nhịp thở, lượng nước tiểu… đồng thời định lượng nồng độ Magnesium Sulfat trong huyết thanh để phát hiện kịp thời ngộ độc Ngưng ngay thuốc khi có dấu hiệu ngộ độc và sử dụng thuốc đối kháng Calci gluconat 10g tiêm tĩnh mạch chậm

+ Thuốc hạ HA: là thuốc điều trị triệu chứng THA chứ không phải điều trị nguyên nhân Sử dụng thuốc cần duy trì HA ở mức độ trung bình không quá thấp Các thuốc thường được dùng: Alphamethyldopa (Aldomet, Dopegyt…): là chất đồng vận α-Adrenecgic trung ương, có độ an toàn cao cho cả mẹ và thai nên được

sử dụng rộng rãi Nifedipin (Adalat): thuộc nhóm chẹn kênh Canxi, gây dãn mạch nhanh, tăng tưới máu não Thuốc có thể gây hạ HA quá mức nên ít khi sử dụng trong IUGR và suy thai Amlodipin: thuốc chẹn kênh Canxi thế hệ hai gây hạ HA kéo dài nên có tác dụng tốt trong điều trị Hydralazin: hiện tại không thấy sử dụng

+ An thần (Diazepam): có thể chống co giật và an thần Thuốc qua được rau thai nên có ảnh hưởng đến con

+ Chống phù: sử dụng Albumin làm tăng áp lực keo trong lòng mạch Sử dụng các thuốc lợi tiểu và làm giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung - rau nên cần sử dụng có kiểm soát [62] Chỉ sử dụng khi lượng nước tiểu <700ml/24 giờ, có nguy

Gây chuyển dạ khi cổ tử cung tiến triển thuận lợi và không có chống chỉ định

đẻ đường âm đạo, chỉ số Bishop >5 có thể gây chuyển dạ bằng Prostaglandin (Misoprostol) đặt âm đạo

Mổ lấy thai khi thai suy, có chống chỉ định đẻ đường dưới, chỉ số Bishop <3,

và gây chuyển dạ thất bại

Việc lựa chọn phương pháp phù hợp nhất phụ thuộc vào tình trạng mẹ và thai cũng như kinh nghiệm của thầy thuốc sản khoa cho từng trường hợp cụ thể

1.12 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI LIÊN QUAN ĐẾN THỜI ĐIỂM CHẤM DỨT THAI KỲ

Theo Lê thiện Thái thì một khi bệnh nhân TSG nặng trong quá trình điều trị có

xu hướng lên cơn giật và THA của sản phụ đã được kiểm soát, tùy theo tình trạng của thai phụ và thai nhi mà quyết định có cho thai ra không Tình trạng thai phụ càng nặng thì càng cần thiết phải lấy thai ra, đó là cách điều trị tốt nhất so với các loại thuốc men và các biện pháp trị liệu khác đều chỉ tạm thời Điều cần thiết là phải xác định tuổi thai và mức độ trưởng thành của phổi thai nhi vì nó quyết định thái độ

xử trí sau này Theo các tác giả trong nước thì kết quả điều trị TSG phụ thuộc vào nhiều yếu tố như [14]:

- Mức độ TSG nhẹ và nặng cho kết quả khác nhau Thông thường ở mức độ TSG nhẹ có đến trên 80% cho kết quả ổn định sau điều trị

- Tuổi thai khi nhập viện

- Thể loại THA, nếu THA mạn tính thì khả năng điều trị ổn định sẽ kém hơn THA khi mang thai

- Thời gian mắc TSG trước khi được điều trị TSG, nhìn chung thời gian TSG càng dài thì khả năng điều trị ổn định càng kém

- Thể trạng và các bệnh kèm theo của thai phụ Những thai phụ bị TSG kèm theo có sẵn các bệnh như bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận mạn tính hoặc các bệnh nhiễm trùng kèm theo đều có kết quả điều trị kém hơn

Abdel Hady (Ai Cập) nghiên cứu trên 221 thai phụ bị TSG, kết quả cho thấy mặc dù đã được điều trị nhưng thời gian mang thai kéo dài thêm 12 ± 6 ngày, không

có trường hợp chết mẹ nhưng 20,4% bà mẹ có biến chứng: hội chứng HELLP, suy thận và rau bong non Các tác giả khuyến cáo rằng dù là ở các nước đang phát triển

có nguồn lực hạn chế nhưng nếu TSG được quản lý và điều trị kịp thời thì vẫn có thể cứu sống và làm giảm được bệnh tật cho các bà mẹ

Ghanem và cộng sự (2008) nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho biết quyết định điều trị

và theo dõi THA, đặc biệt là HATTr là rất quan trọng trong TSG Việc điều trị THA trong TSG nhẹ có thể làm giảm nhẹ nguy cơ mắc bệnh và tử vong cho thai phụ và thai nhi nhưng việc điều trị THA trong TSG nặng là rất phức tạp và đòi hỏi sự theo dõi rất chặt chẽ tình trạng mẹ và thai nhi Đồng thời hết sức chú ý đến chỉ định đình chỉ thai nghén Tác giả cũng chỉ ra rằng THA và protein niệu là hai tiêu chí rất quan trọng cùng với các phản ứng khác của cơ thể như suy gan, suy thận và hội chứng HELLP là những yếu tố tiên lượng trong việc ra quyết định đình chỉ thai nghén Theo Churchill D thì TSG nặng có thể gây tử vong và bệnh tật đáng kể cho cả

mẹ và con, đặc biệt là khi nó xảy ra trước khi thai đủ tháng Việc điều trị triệt để là chấm dứt thai kỳ Một số bác sĩ sản khoa ủng hộ chấm dứt thai kỳ sớm để ngăn chặn sự phát triển nghiêm trọng các biến chứng ở mẹ như SG và suy thận Các tác giả khác muốn để trì hoãn sinh và hy vọng làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho trẻ khi được sinh ra quá sớm [31]

Ít bằng chứng tồn tại cho thấy sinh sớm là tốt hơn so với chăm sóc bảo tồn cho những phụ nữ bị TSG nặng trước 34 tuần của thai kỳ

Phụ nữ tiến triển xuất hiện sớm TSG (huyết áp cao và protein trong nước tiểu) thì thai nhi có nguy cơ mắc các biến chứng nghiêm trọng và thậm chí tử

vong Việc điều trị triệt để được biết đến TSG nặng là đưa thai nhi và rau ra khỏi buồng tử cung mẹ Tuy nhiên, sinh quá sớm có thể tự nó có vấn đề cho em bé, ngay cả với sử dụng corticosteroid để giúp trưởng thành phổi cho thai nhi Các tác giả trong nghiên cứu so sánh này nhận thấy rằng không có đủ bằng chứng từ các thử nghiệm được thực hiện để sinh sớm hoặc chăm sóc chờ đợi phụ nữ bị TSG nặng trước 34 tuần thai [31]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

271 sản phụ được chẩn đoán và điều trị tiền sản giật nặng tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 5/2011 đến tháng 5/2012 thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Thai phụ có tuổi thai trên 20 tuần

Các triệu chứng tiền sản giật nặng:

- Huyết áp ≥ 160/110 mmHg

- Protein niệu > 5g/24 giờ

- Phù toàn thân

Các triệu chứng khác:

- Rối loạn thị giác: nhìn mờ, hoa mắt

- Đau đầu mà không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường

- Đau vùng thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải

- Phù phổi hoặc xanh tím

- Thiểu niệu: lượng nước tiểu <400ml/24 giờ

- Protein niệu ≥3g/l/24 giờ hoặc (+++)

- Số lượng tiểu cầu giảm dưới 150.000/mm3

- Tăng men gan (SGOT, SGPT)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các sản phụ bị cao huyết áp bản chất (tiền sử có THA hoặc THA trước tuần

lễ thứ 20 của thai kỳ)

- Các sản phụ mắc bệnh lý tim, gan, bệnh đái tháo đường…

- Sản phụ đình chỉ thai nghén không vì lý do biến chứng TSG nặng

- Sản phụ co giật hoặc hôn mê do các nguyên nhân khác

- Sản phụ không đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu chọn

Trong đó, n: cỡ mẫu nghiên cứu

Z2(1-α/2): hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

Dụng cụ máy móc:

- Lịch tính tuổi thai, bảng tính tuổi thai

- Ống nghe, máy đo huyết áp đồng hồ ALK2 được sản xuất tại Nhật Bản với tiêu chuẩn:

 Băng vải phải rộng trên 40% chiều dài cánh tay của sản phụ (rộng khoảng 12cm)

 Chiều dài của băng vải chứa hơi ít nhất phải lớn hơn một vòng chu vi của chi cần đo

- Ống nghe tim thai Máy monitoring sản khoa: 2 đầu dò bắt cơn go và tim thai, nhãn hiệu Bistos, do Hàn Quốc sản xuất

- Cân bàn đã hiệu chỉnh để đo cân nặng bệnh nhân

- Cân điện tử Olympic Smart Scale để đo cân nặng trẻ sơ sinh

- Máy siêu âm nhãn hiệu LOGIC 500 PRO Series do Mỹ sản xuất có đủ chức năng để đo các chỉ số của thai, các đặc điểm phần phụ thai, Doppler màu

- Máy xét nghiệm sinh hóa tự động Cobas e601 của Nhật Bản có đủ các chức năng đo các thông số theo yêu cầu nghiên cứu

- Máy huyết học tự động do Mỹ sản xuất nhãn hiệu CELL - DYN 3200

- Máy theo dõi chức năng sống

- Phiếu nghiên cứu

Một số loại thuốc sử dụng trong điều trị:

- Magnesium Sulfate 15%

- Thuốc hạ huyết áp (Adalate 10mg, 20mg; Aldomet 250mg )

- Thuốc an thần (Seduxen 5mg, 10mg)

- Thuốc lợi tiểu (Lasix viên hoặc ống)

- Trưởng thành phổi (Dexamethasone 4mg)

- Các loại dung dịch Dextrose 5%, Ringer lactate 5%

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

- Định lượng protein niệu

- Ure, creatinin huyết thanh; Axit uric máu; SGOT, SGPT

- Số lượng tiểu cầu

- Chẩn đoán và điều trị ban đầu

2.3.3 Nghiên cứu tiền sử các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa

 Ấn các vùng bị phù xem có lõm không (dấu Gordet)

 Theo dõi diễn tiến phù trong quá trình điều trị

Đánh giá phù theo 2 mức độ: phù toàn thân và phù khu trú hai chi dưới

- Huyết áp: được đánh giá theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hiệp hội các nhà Sản phụ khoa Mỹ (ACOG), được đo cách 6 giờ

 Cách đo huyết áp: đo HA ở tư thế nằm hay ngồi, cánh tay ở ngang mức tim Sản phụ được nghỉ ngơi hoàn toàn (sản phụ được nằm nghỉ trước khi đo 15 phút) Khi đo bằng phương pháp Korotkoff: bơm nhanh cho HA trong máy lên cao hơn HATT dự đoán khoảng 30mmHg, HATT tương ứng với lúc

mạch quay bắt đầu đập, HATTr không thấy được bằng sờ mạch, nghỉ 30 giây rồi đo lại Đo hai lần và lấy giá trị trung bình

- Soi đáy mắt: đánh giá kết quả gồm 4 giai đoạn

 Giai đoạn 1: Các tiểu đông mạch võng mạc co nhỏ

 Giai đoạn 2: Bắt chéo động mạch võng mạc

 Giai đoạn 3: Xuất huyết, xuất tiết và phù võng mạc

 Giai đoạn 4: Phù gai thị

Ngoài ra, còn nghiên cứu các dấu hiệu của TSG nặng khi sắp lên cơn giật: nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thượng vị …

* Khám chuyên khoa

- Xác định tuổi thai (chủ yếu dựa vào ngày đầu tiên chu kỳ kinh cuối cùng)

- Xác định và theo dõi tim thai

- Nhận định tình trạng chung đã chuyển dạ hay chưa với tình trạng cổ tử cung, tình trạng ối, cơn go tử cung

2.3.5 Nghiên cứu các dấu hiệu về cân lâm sàng

* Các xét nghiệm về huyết học:

Số lượng hồng cầu: đếm số lượng hồng cầu bằng pha loãng máu với dung dịch Marcano Kết quả bình thường: 3,8×1012/l

Đo huyết sắc tố (Hb): bằng phương pháp Drabin Kết quả: 13,2g/dl

Đo thể tích huyết cầu (Hct): bằng phương pháp vi thể tích huyết cầu với máy quay li tâm chuyên dụng Kết quả: 36 ± 0,25%

Đếm số lượng tiểu cầu: áp dụng phương pháp đếm huyết cấu trên phiến đồ máu nhuộm sẵn Kết quả: 150.000 - 300.000/mm3

Phân loại nhóm máu

* Các xét nghiệm về sinh hóa: sản phụ được lấy máu vào buổi sáng hoặc lúc nhập viện, cách xa bữa ăn, nghỉ ngơi 30 phút, lấy máu tĩnh mạch Cách lấy máu xét nghiệm phải đãm bảo nguyên tắc vô trùng và tuân thủ các chế độ bảo quản trong khi chờ làm xét nghiệm bằng máy tự động Sau 48 giờ điều trị bệnh nhân được lấy lại máu để làm xét nghiệm các chỉ số đó thêm lần nữa

Axit uric máu: bằng phương pháp Trinder Kết quả: 150 - 360µmol/l

Protid máu: định lượng bằng phương pháp Biure Kết quả: 65 - 82g/l

Đánh giá chức năng thận: Urê máu bằng phương pháp Talkee, kết quả: 3,3 - 8,3mmol/l; Creatinin máu bằng phương pháp S Jaffe, kết quả: 53 - 106µmol/l Đánh giá chức năng gan (SGOT, SGPT): định lượng theo phương pháp chuẩn của IFCC (International Ferderation of Clinical Chemistry) Kết quả: SGOT: ≤ 37

UI SGPT: ≤ 41UI

* Định lượng Protein niệu: theo phương pháp Turbidimetric

Nguyên tắc khi lấy mẫu nước tiểu là nước tiểu phải sạch và nên tính bằng g/24 giờ Kết quả (+) khi lượng nước tiểu > 0,3g/l/24 giờ

* Định lượng ion Mg2+, điện giải đồ: với test màu trắc nghiệm quang học Kết quả: 2 - 2,5mg/dl

* Siêu âm:dùng đầu dò Convex 3.5Hz

Đánh giá các chỉ số của thai gồm: Đường kính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi, đường kính ngang bụng, chu vi vòng bụng So sánh với biểu đồ phát triển của thai B.Leroy-F.Lefort Nếu dưới đường bách phân vị thứ 10 là IUGR

Xác định tuổi thai: một số trường hợp quên ngày kinh thì có thể dựa vào kết quả siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ

Tình trạng ối: số lượng ối thường dựa vào kích thước các khoang ối, nếu ối ít

có thể đo chỉ số nước ối hoặc khoang ối lớn nhất Hình ảnh nước ối bình thường qua siêu âm là đồng nhất biểu hiện bằng echo nghèo Những hình ảnh không đồng nhất

có thể là còn nhiều chất gây (thai non tháng) hoặc phân su trong nước ối (thai suy) Tình trạng bánh rau: ở bệnh lý TSG nặng có thể gặp vôi hóa sớm

* Theo dõi bằng Monitoring sản khoa: theo dõi tim thai và cơn go tử cung khi chuyển dạ hàng ngày (4 lần/24 giờ) Nhịp tim thai bình thường: 120 - 160 lần/phút Nhịp tim thai nhanh khi >160 lần/phút và kéo dài trên 10 phút, ít có giá trị tiên lượng Nhịp tim thai chậm <120 lần/phút kéo dài trên 10 phút có giá trị trong dự báo thai thiếu oxy Ngoài ra còn một số dạng bất thường về hình dạng tim thai trên CTG có giá trị tiên lượng

2.3.6 Nghiên cứu các biến chứng

* Biến chứng mẹ

- Sản giật: biểu hiện bằng cơn giật trãi qua bốn giai đoạn: xâm nhiễm, giật cứng, giật dãn cách và hôn mê Các dấu hiệu cận lâm sàng: protein niệu tăng cao,

nước tiểu ít và đôi khi vô niệu Ure, creatinin, axit uric huyết thanh tăng cao, men gan tăng cao…

- Hội chứng HELLP: chẩn đoán với các triệu chứng sau [23]:

Lâm sàng: đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, nhức đầu, vàng da, có thể tiểu máu

 Cận lâm sàng: tiểu cầu giảm < 100.000/mm3, tăng các men gan (SGOT, SGPT), tan máu (biểu hiện chảy máu, rối loạn chức năng đông máu, tăng bilirubin)

- Rau bong non: trên bệnh nhân có TSG nặng

Ra máu âm đạo bầm loãng, không đông Tử cung co cứng liên tục

Tim thai dao động liên tục hoặc có thể không có tim thai

Trường hợp nặng có thể choáng, rối loạn đông chảy máu

- Phù phổi cấp: chẩn đoán dựa vào hoàn cảnh xuất hiện, lâm sàng gồm khó thở đột ngột, ho khạc đàm bọt hồng, nghe phổi có nhiều ran ẩm dâng lên như thủy triều

- Băng huyết sau sinh: sản phụ bị mất >500ml nếu sinh đường âm đạo hoặc

>700ml nếu mổ lấy thai

* Biến chứng con: Sản phụ khi vào viện điều trị được theo dõi, điều trị và ghi nhận các biến chứng cho thai nhi

- IUGR: được ghi nhận khi trọng lượng thai không tương ứng tuổi thai trên siêu âm theo biểu đồ B.Leroy-F.Lefort Hoặc cân nặng trẻ lúc sinh <2500gr khi thai

đủ tháng

- Đẻ non: do TSG nặng điều trị không đáp ứng phải cho chuyển dạ sớm trước

37 tuần Được ghi nhận dựa vào: tuổi thai và quan sát tình trạng em bé sau sinh (màu sắc da, chất gây, phản xạ…)

- Thai chết lưu hoặc tử vong chu sinh được ghi nhận khi sản phụ không thấy

cử động thai, không nghe được tim thai, và siêu âm thai ngưng hoạt động, tim thai

âm tính

2.3.7 Nghiên cứu lựa chọn chấm dứt thai kỳ sớm hay điều trị duy trì TSG nặng

Mục đích điều trị của chúng tôi:

- Kiểm soát tốt huyết áp của bệnh nhân, dự phòng các biến chứng do TSG gây ra

- Lựa chọn thời điểm thích hợp để chấm dứt thai kỳ

Tiêu chuẩn để kéo dài thai kỳ khi [9]:

Kiểm soát được cao huyết áp

Thiểu niệu được giải quyết bằng đường truyền hay uống

Tăng men gan không có triệu chứng

Không có bằng chứng suy thai và cân nặng thai phù hợp (> bách phân vị thứ 5)

* Điều tri nội khoa:

- Điều trị chống co giật:

Mục đích điều trị: phòng ngừa co giật cho bệnh nhân trước, trong và 12 - 24 giờ sau sinh

Thuốc được lựa chọn đầu tay là Magnesium Sulfate 15%

Liều tấn công (khởi đầu): Với 6gr Magnesium Sulfate 15% pha loãng 10ml dung dịch Dextrose 5% truyền tĩnh mạch qua SE trong 30 phút tốc độ 80ml/giờ Liều duy trì: đạt nồng độ ion Mg2+ trong máu 5 - 7mg/dl (hoặc 1g/giờ) Liều duy trì thường được sử dụng đến sau 24 giờ sau sinh Truyền tĩnh mạch 6g Magnesium Sulfate 15% với 10ml dung dịch Dextrose 5% qua SE tốc độ 8ml/giờ Trong khi sử dụng cần đãm bảo: có phản xạ gân bánh chè, tần số thở ≥ 16 lần/phút, lượng nước tiểu ≥ 30ml/ giờ hoặc ≥ 400ml/ 4 giờ

Thuốc giải độc đối với Magnesium Sulfate là Gluconate calcium 1g

- Điều trị cao huyết áp:

Mục đích nhằm hạ HATTr xuống dưới 90mmHg và huyết áp không nên thấp hơn 20% so với huyết áp khi bắt đầu điều trị

 Adalat (Nifedipin) viên 10mg dùng trong các trường hợp khẩn cấp cần hạ

HA nhanh để tránh các tai biến Liều dùng: 1 viên ngậm dưới lưỡi

 Adalat viên 20mg liều 2 viên /ngày cách nhau 10-12 giờ

 Aldomet viên 250mg liều 2-4 viên/ngày

- Điều trị an thần: Seduxen 5mg hoặc 10mg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc viên 5mg uống Hiện nay trường phái này ít được sử dụng

- Điều trị lợi tiểu

Sử dụng khi có thiểu niệu, vô niệu hoặc có triệu chứng dọa phù phổi cấp

Thuốc được lựa chọn Furosemid (Lasix) ống 20mg, tiêm tĩnh mạch 40 - 80mg

- Bù dịch bằng dung dịch Dextrose 5% và hoặc dung dịch Ringerlactate 5% Lượng dịch truyền phụ thuộc vào sự bài tiết nước tiểu và áp lực tĩnh mạch trung tâm

Chỉ định chấm dứt thai kỳ: phụ thuộc các yếu tố sau [20]

- Mức độ nặng của tiền sản giật

- Có biến chứng trong quá trình điều trị

- Tuổi thai

Trong TSG nặng, những mục tiêu chính của điều trị là để kiểm soát HA và ngăn ngừa SG, sinh ngã âm đạo cho bệnh nhân thích hợp và mổ lấy thai trong trường hợp khẩn cấp hoặc khi khởi phát chuyển dạ không thành công, với thời gian

là sự cân bằng giữa an toàn cho mẹ chống lại nguy cơ sinh non Điều trị bảo tồn chỉ được dành riêng cho các bệnh nhân lựa chọn những sản phụ tuổi thai nhỏ nhưng ổn định trên các thuốc hạ HA, ổn định với các giá trị xét nghiệm Kéo dài thai kỳ chỉ xảy ra tại một bệnh viện chăm sóc y tế với giám sát chặt chẽ mẹ và thai [69]

Chỉ định chấm thai kỳ không chờ đợi tiếp dù tuổi thai nào:

THA nặng không kiểm soát được; SG; Thiểu niệu kéo dài (<500ml/24 giờ); Phù phổi cấp; Tiểu cầu <100.000/mm3; Tăng men gan kèm đau thượng vị hay hạ sườn phải; Nhức đầu hay mờ mắt kéo dài; Nhau bong non; Thai lưu; Chuyển dạ tự nhiên, vỡ ối; Bằng chứng suy thai: IUGR, thiểu ối nặng, hình ảnh Doppler bệnh lý

rõ, dạng tim thai bất thường [9]…

Các phương pháp chấm dứt thai kỳ

- Đẻ thường

- Đẻ thủ thuật (Forceps, giác hút)

- Mổ lấy thai

Sơ đồ 2.1: Bảng phác đồ điều trị tiền sản giật nặng [55]

CÓ KHÔNG

Chấm dứt thai

kỳ

Trưởng thành phổi (Steroids)

( Steroid)

Trưởng thành phổi

Hạ HA nếu cần

Theo dõi mẹ và thai nhi hằng ngày

Sinh khi thai > 34 tuần

KHÔNG

CÓ

Vấn đề mẹ, tình trạng thai không đáp ứng, chuyển dạ, tuổi thai ≥ 34 tuần?

Nhập viện điều trị

Theo dõi mẹ và thai nhi trong 24 giờ

Magnesium Sulfat trong 24 giờ

Hạ huyết áp nếu HATT ≥ 160 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg

Sinh thường

Tuổi thai < 23 tuần

Tuổi thai 33 0/7 – 34 0/7 tuần

Tình trạng thai không đáp ứng

Hội chứng HELLP

IUGR nặng ± Thiểu ối

UAD với dòng đảo ngƣợc kỳ tâm thu

Không đáp ứng điều trị

Giảm tiểu cầu

Tuổi thai 33 0/7 – 34 0/7 tuần

Chuyển dạ hoặc vỡ ối

Nhập viện điều trị

Theo dõi mẹ và thai nhi trong 24 giờ

Magnesium Sulfate trong 24 giờ

Hạ huyết áp nếu HATT ≥ 160 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg

Chấm dứt thai kỳ

Hạ HA nếu cần Theo dõi mẹ và thai nhi hằng ngày Sinh khi tuổi thai 35 tuần

24 – 34 tuần thai

< 24 tuần thai