TÓM TẮT BỆNH ÁN + ĐỀ NGHỊ CLS Y3 - 31.05.2018

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP NMCT VỚI ST CHÊNH LÊN, NMCT VỚI ST KHÔNG CHÊNH LÊN & CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH: * TÓM TẮT BỆNH ÁN: + ĐKTW Thầy S: - Hội Chứng Mạch Vành Cấp: Đau thắt n

Trang 1

TÓM TẮT BỆNH ÁN

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

(Nội CS1)

L.L.M-Y4 (Final)

* Có 4 vấn đề cần lưu ý khi sử dụng tài liệu:

1 Muốn tóm lại thành một “Hội chứng” thì phải có ít nhất 2 triệu chứng! Nếu triệu chứng đó không có trong phần Bệnh sử và khám LS thì bắt buột phải khai thác kỹ lại Tiền sử, Tình trạng lúc nhập viện & Diễn tiến bệnh phòng

2 Những triệu chứng “điển hình” được đề cập bên dưới thường gặp ở Cấp cứu hay ICU Phần lớn các BN trên khoa phòng do đã được điều trị nên triệu chứng

có thể không rõ ràng, vì lẽ đó mà Tình trạng lúc nhập viện, Tiền sử & diễn tiến bệnh phòng là cực kỳ quan trọng!

3 Đa số BN vào khoa Nội mang trong mình 2-3 bệnh lý trở lên, do đó một Tóm

tắt bệnh án & đề nghị CLS được gọi là hay phải là sự “kết hợp” của các Tóm tắt & Đề nghị CLS của các bệnh lý đó lại với nhau nhé!

4.Cuối cùng, Tóm tắt bệnh án mình viết theo kinh nghiệm cá nhân & 1 số bạn đi

ĐKTP, còn phần CLS mình chỉ đề nghị những CLS có ý nghĩa có giá trị nhất,

dựa trên Guidelines của BV Nhân Dân Gia Định, 115, Chợ Rẫy, ĐHYD… Tất nhiên nó KHÔNG bao gồm các CLS thường quy ở bất kỳ BV nào!

-

I NỘI TIM MẠCH:

1 SUY TIM:

* TÓM TẮT BỆNH ÁN:

+ ĐKTW (Thầy S):

- Hội Chứng Giảm Cung Lượng Tim: Khó thở khi gắng sức, đau đầu, hoa

mắt, chóng mặt, lòng bàn tay bàn chân lạnh, tiểu ít…

- Hội Chứng Tăng Áp Phổi: Khó thở kịch phát về đêm, Khó thở khi nằm (hoặc

khó thở phải ngồi), ho khan (nhất là về đêm), nghe phổi có Rales ẩm 2 đáy phổi…

+ ĐKTP (Thầy A+Cô D):

- Hội Chứng Suy Tim Trái: khó thở kịch phát về đêm, khó thở phải ngồi, khó

thở khi gắng sức, ho khan (nhất là về đêm),nghe phổi có Rales ẩm 2 đáy phổi

- Hội Chứng Suy Tim Phải: phù chi (phù đầu tiên ở 2 chi dưới, phù trắng,

mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng 2 bên), gan to, tĩnh mạch cổ nổi hoặc nghiệm pháp Ấn gan phồng cảnh(+)/ tư thế nằm 45 0

Trang 2

* ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

- NT-proBNP (Nếu BN có Suy thận thì dùng BNP)

- Siêu âm Doppler màu Tim

- XQ Ngực thẳng

- ECG

2 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (NMCT VỚI ST CHÊNH LÊN,

NMCT VỚI ST KHÔNG CHÊNH LÊN & CƠN ĐAU THẮT NGỰC

KHÔNG ỔN ĐỊNH):

- Hội Chứng Mạch Vành Cấp: Đau thắt ngực với tính chất điển hình (đau sau

xương ức với tính chất bóp nghẹt, siết chặt), thời gian >20 phút, lan lên hàm hoặc mặt trong cánh tay trái tới ngón út, không giảm khi nghỉ ngơi và dùng Nitrat, kèm theo vật vã, đổ mồ hôi…

+ ĐKTP (thầy A+cô D):

- Cơn Đau Thắt Ngực Không Ổn Định: đau sau xương ức với tính chất bóp

nghẹt, siết chặt, thời gian >20 phút (tốt nhất>30p), lan lên hàm hoặc mặt trong cánh tay trái tới ngón út, không giảm khi nghỉ ngơi và dùng Nitrat, kèm theo vật

vã, đổ mồ hôi…

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- ECG

- Troponin T-hs lúc BN nhập viện và lần thứ 2 sau 3h

3 THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM MẠN TÍNH (SUY VÀNH= BỆNH TIM

TMCB MẠN TÍNH=CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH): ít gặp trên LS

- Cơn Đau Thắt Ngực Điển Hình Kiểu Mạch Vành: đau sau xương ức với tính

chất bóp nghẹt, siết chặt, thời gian từ 2 đến 15 phút và không quá 20 phút, có thể lan lên hàm hoặc mặt trong cánh tay trái đến ngón út, xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng Nitrat

Trang 3

+ ĐKTP (Cô D):

Cơn Đau Thắt Ngực Điển Hình: đau sau xương ức với tính chất bóp nghẹt,

siết chặt, thời gian từ 2 đến 20 phút, có thể lan lên hàm hoặc mặt trong cánh tay trái đến ngón út, xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng Nitrat

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- ECG, có thể là ECG gắng sức (nếu tình trạng BN ổn định và không mắc các

bệnh lý nguy hiểm khác)

- Siêu âm Doppler màu Tim, tương tự là SA Tim gắng sức

***Tuy nhiên, nếu gặp phải BN nữ, tuổi quá cao, sau gây mê phẫu thuật, BN

bị ĐTĐ type 2 hoặc có nhiều bệnh lý nặng đi kèm thì triệu chứng NMCT có thể “không điển hình”

* Khi đó có thể TÓM TẮT BỆNH ÁN như sau:

- Cơn Đau Thắt Ngực Không Điển Hình: cố gắng khai thác được 2/3 các triệu

chứng sau theo AHA/ACC:

+ Đau sau xương ức với tính chất điển hình (bóp nghẹt, siết chặt, có thể lan lên hàm hoặc mặt trong cánh tay trái đến ngón út) và thời gian điển hình (từ 2 phút đến 15 phút và không quá 20 phút)

+ Đau tăng lên khi gắng sức hoặc xúc cảm

+ Đau giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng Nitrat

=>Một số trường hợp nói trên (BN nữ, tuổi quá cao, sau gây mê phẫu thuật,

BN bị ĐTĐ type 2 hoặc có nhiều bệnh lý nặng đi kèm… ) có thể bị NMCT mà

không có bất cứ triệu chứng đau ngực nào, khi đó tùy theo sự “linh hoạt” của các bạn Nếu trung thực thì có thể bỏ qua triệu chứng này, vì GV cũng không quá khó để bắt bẻ đâu!

- ĐỀ NGHỊ CLS:

+ ECG

+ Troponin T-hs lúc nhập viện và sau 3h

+ Siêu âm Doppler màu tim

Trang 4

4 TĂNG HUYẾT ÁP:

- Triệu chứng Tăng Huyết Áp: đau đầu, chóng mặt

- Tiền sử: THA bắt đầu từ lúc nào, HA max ? HA dễ chịu ? Uống thuốc gì

liều lượng bao nhiêu ? (Nếu BN mô tả thuốc là đầu trắng đầu vàng thì đó

chính là Amlodipine, liều thường dùng là 5mg 1 viên uống vào buổi sáng)

* ĐỀ NGHỊ CLS:

Microalbumin niệu

Soi đáy mắt

5 RUNG NHĨ :

- Triệu chứng Tim Mạch: Hồi hộp đánh trống ngực, tim không đều, không có

quy luật

* ĐỀ NGHỊ CLS: ECG

6 NGOẠI TÂM THU:

- Ngoại tâm thu: Tim không đều, có một nhịp đếm sớm hơn nhịp cơ bản Có

bao nhiêu NTT trong 1 phút?

* ĐỀ NGHỊ CLS: ECG

7 BỆNH LÝ VAN TIM:

- Triệu chứng Tim Mạch: Âm thổi tâm thu/tâm trương ?/6 nghe rõ nhất ở vị trí

nào? Hướng lan?

* ĐỀ NGHỊ CLS:

Trang 5

II THẬN:

1 SUY THẬN MẠN:

- Hội chứng phù, kiểu thận, mức độ nặng/trung bình/nhẹ : Phù đầu tiên ở

mặt và mi mắt, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng 2 bên, phù nhiều nhất vào buổi sáng, trong đó các triệu chứng để ám chỉ mức độ phù như sau:

Nhẹ: phù khu trú

Trung bình: phù toàn thân + tràn dịch 1 màng (1 trong số các màng: Phổi +

Bụng + Tim + Tinh Hoàn)

Nặng: Phù toàn thân + Tràn dịch đa màng (>=2 trong số các màng trên)

- Hội chứng thiếu máu mạn, mức độ nặng/trung bình/nhẹ: Hoa mắt, chóng

mặt, Da xanh, niêm nhạt, móng tay mất bóng, lưỡi mất gai, âm thổi cơ năng ở mỏm tim hoặc van ĐMC (<3/6, mất khi thay đổi tư thế)

Mức độ :

Nhẹ: trung tâm lòng bàn tay trắng nhạt

Trung bình: cả lòng bàn tay trắng nhạt, nhưng ngón tay còn hồng

Nặng: cả bàn tay (lòng + ngón tay) trắng bệch

- Hội chứng urê máu cao: buồn nôn/nôn, ăn uống kém, khó tiêu, tiêu chảy, đau

bụng, ngủ không ngon, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, sạm da, ngứa toàn thân , mảng bầm tím dưới da

- Triệu chứng Thận – Tiết Niệu: thiểu niệu (<500ml/24h) hoặc vô niệu

(<100ml/24h)

- Tiển sử Tăng HA: Thởi điểm bắt đầu THA? Chẩn đoán ở đâu? HA max? HA

dễ chịu? Thuốc đang sử dụng?

- Tiền sử Suy thận mạn: Thời điểm bắt đầu Suy thận? Chẩn đoán ở đâu?

Thuốc đang sử dụng?

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- Hóa sinh máu: Urê, Creatinin

- Siêu âm bụng tổng quát (qua đó SA thận)

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Tổng phân tích nước tiểu

- Điện giải (Na+, K+, Cl-)…

Trang 6

2 NHIỄM TRÙNG TIỂU:

- Hội Chứng Nhiễm Trùng (có thể có hoặc không, Hội chứng nhiễm trùng toàn

thân thường xảy ra ở nhiễm trùng đường tiểu trên hoặc nhiễm trùng tiền liệt

tuyến): Sốt, môi khô, lưỡi dơ…

- Triệu chứng Thận Tiết Niệu: Tiểu lắt nhắt? (Tiểu nhiều lần?), Tiểu gắt

buốt?, Tiểu đục?, Tiểu đỏ (máu)?, Ấn các điểm đau trên đường đi hệ Tiết Niệu

(đau ở đâu gợi ý vị trí nhiễm trùng ở đó, có thể BN không đau gặp trong Nhiễm

trùng tiểu không triệu chứng)

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- Soi tươi và nhuộm gram Trong trường hợp không đáp ứng điều trị có thể Cấy nước tiểu & làm Kháng sinh đồ

- Hóa sinh máu: Urê, Creatinin

- Siêu âm bụng tổng quát (qua đó SA thận) và XQ bụng đứng (KUB hoặc UIV, nếu nghi ngờ BN có Sỏi thận)

3 HỘI CHỨNG THẬN HƯ:

- Hội chứng Phù, kiểu thận, mức độ nặng/trung bình/nhẹ? Phù đầu tiên ở

mặt và mi mắt, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng 2 bên, phù nhiều nhất vào buổi sáng Mức độ :

Nhẹ: phù khu trú

Trung bình: phù toàn thân + tràn dịch 1 màng (1 trong số các màng: Phổi +

Bụng + Tim + Tinh Hoàn)

Nặng: Phù toàn thân + Tràn dịch đa màng (>=2 trong số các màng trên)

- Triệu chứng Thận Tiết Niệu: tiểu bọt (bọt lâu tan)

- Triệu chứng Tiêu Hóa: chán ăn, buồn nôn…

Trang 7

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- Đạm niệu 24 giờ (“tiêu chuẩn vàng”) hoặc lấy nước tiểu bất kỳ và tính chỉ

số Protein niệu/Creatinin niệu (trong trường hợp BN không làm được Đạm niệu 24 giờ)

- Hóa sinh máu: Urê, Creatinin, Albumin, Protein toàn phần,

LDL-Cholesterol, HDL-Cholesterol và Triglycerid

- Điện giải (Na+, K+, Cl-)

III HÔ HẤP:

* MỘT SỐ HỘI CHỨNG HÔ HẤP THƯỜNG GẶP:

- Hội chứng Suy Hô Hấp Cấp: khó thở, nhịp thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ,

kích thích, vật vã, nói ngắt quãng, lơ mơ, tím tái, vã mồ hôi, SpO2 giảm <90% hoặc >90% nhưng BN có thở Oxy ? lít/phút

Mức độ Suy hô hấp:

+ Theo Tần số thở: Nhẹ (>24l/p), Nặng (30-35l/p), Nguy kịch (>35l/p)

+ Theo SpO2: Trung Bình (85-90%), Nặng (80-85%), Nguy kịch (<80%)

=> Đề nghị CLS: Khí máu Động Mạch

- Hội Chứng Suy Hô Hấp Mạn: khó thở 2 thì, dấu hiệu Hoover & Campbell

(thường gặp trong COPD), tím môi và đầu chi, ngón tay dùi trống

- Hội Chứng Suy Hô Hấp Cấp/Mạn: có các triệu chứng của 2 Hội chứng trên

1 VIÊM PHỔI:

- Hội Chứng Nhiễm Trùng: Sốt, môi khô, lưỡi dơ

- Triệu chứng Hô Hấp: Ho khạc đàm đục, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi,

nghe phổi có Rales nổ

->Có bạn đi ĐKTP khuyên nên gộp lại thành“Triệu chứng nhiễm trùng đường

hô hấp dưới”thì hợp lý hơn!

Trong 1 số trường hợp, một vùng phổi bị Viêm (Viêm phổi thùy), BN có thể

có:

- Hội Chứng Đông Đặc + thùy? + phổi trái/phải: Rung thanh tăng, Gõ đục, Rì

rào phế nang giảm

Trang 8

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, CRP

- Hóa sinh máu: Urê

- Nếu không đáp ứng với điều trị (VP nặng) thì Cấy đàm làm kháng sinh đồ

2 COPD:

- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: Khó thở (nhất ở thì thở ra), nghe

phổi có Rales ngáy và/hoặc Rales rít

-> Bên ĐKTP có bạn tóm tắt giống như trên, có bạn tóm tắt lại thành “Triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới”!?!

- Hội chứng khí phế thủng (hoặc Hội chứng Ứ khí phế nang): Lồng ngực

hình thùng, khoang gian sườn giãn rộng, Gõ vang, Rung thanh giảm, Rì rào phế nang giảm

- Tiền sử:

+ COPD: Được chẩn đoán ở đâu? Cách đây bao nhiêu năm? Điều trị như thế nào? Gấn đây có bao nhiêu cơn khó thở? Dùng thuốc gì để cắt cơn?

+ Hút thuốc lá: Số gói-năm =(Số điếu hút 1 ngày /20)xSố năm)?, tiếp xúc môi trường ô nhiễm?

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- Hô hấp ký là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán COPD (Tuy nhiên chống chỉ

định Hô Hấp Ký khi tình trạng BN ko ổn định VD: Suy tim nặng, sau Nhồi máu

cơ tim )

3 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI:

- Hội Chứng 3 Giảm: Rung thanh giảm, Gõ đục, Rì rào phế nang giảm

- Triệu chứng Hô Hấp: ho, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi…

Trang 9

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- Siêu âm bụng tổng quát (qua đó Siêu âm màng phổi để đánh giá dịch trong màng phổi)

- Chọc dò để Xét nghiệm Dịch màng phổi (DMP) (Protein DMP, LDH DMP) kèm theo đó là đề nghị XN Hóa sinh máu (Protein máu, LDH máu) để xác định đó là Dịch thấm hay Dịch tiết (theo tiêu chuẩn Light)?

- Nội soi & Sinh thiết màng phổi trong trường hợp khó chẩn đoán, khi ngờ

TDMP ác tính, thường do Ung thư!

=> Riêng đối với TKMP rất ít gặp trong bệnh phòng thì có: khó thở, ho, đau ngực kiểu màng phổi + Tam Chứng Galliard: Rung thanh giảm, Gõ vang, Rì rào phế nang giảm Đề nghị CLS: XQ Ngực thẳng

***Chú ý: Nếu BN khai trong đàm có lẫn máu, bắt buộc phải phân biệt cho

bằng được Ho ra máu hay Nôn ra máu trên Lâm sàng:

Ngứa họng=>Ho Buồn nôn=>Nôn

Máu đỏ tươi, lẫn đàm bọt Máu cục, đỏ sẫm, lẫn thức ăn Phân bình thường Đi ngoài phân đen

Tiền sử: Bệnh Tim-Phổi Tiền sử: Bệnh Tiêu Hóa

=>Nếu xác định chắc chắn BN Ho ra máu, có thể nghĩ đến Lao, Dãn Phế Quản (thường do Di chứng Lao), U phổi, Viêm phổi, Áp xe phổi…(mặc dù

vậy, không phải bệnh lý nào kể trên cũng Ho ra máu!)

4 LAO:

- Triệu chứng toàn thân: Sốt nhẹ về chiều tối, ăn uống kém, sụt cân

- Triệu chứng Hô Hấp: ho khạc đàm nhầy hoặc ho máu, đau ngực, khó thở

- Tiền sử Lao? Quá trình điều trị?

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- BK đàm

Trang 10

- Nội soi phế quản, PCR

5 DÃN PHẾ QUẢN:

- Triệu chứng hô hấp: ho khạc đờm mạn tính, đàm đục, nhầy mủ, có thể lẫn

máu hay không, nghe phổi có thể có rales ẩm hay nổ

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- XQ Ngực thẳng Trong trường hợp khó chẩn đoán có thể dùng CT-Scan

Ngực

6 U PHỔI:

- Hội chứng cận u: mệt mỏi, chán ăn, sút cân

- Triệu chứng hô hấp: ho, khó thở, đau ngực, có thể ho ra máu

- Tiền sử: U? Hút thuốc lá gói-năm?

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- XQ Ngực thẳng, trong trường hợp khó CĐ có thể dùng CT-Scan Ngực

- Nội soi phế quản, sinh thiết làm mô bệnh học

7 ÁP XE PHỔI:

- Hội Chứng Nhiễm Trùng: Sốt cao, môi khô, lưỡi dơ…

- Hội Chứng Đông Đặc: Rung thanh tăng, Gõ đục, Rì rào phế nang giảm

- Triệu chứng Hô Hấp: Ho khạc đàm mủ thối (nếu mủ có màu Sô-cô-la gợi ý

Áp xe phổi do Amip) hay có máu, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, tiếng thổi

vò, tiếng thổi hang, ngón tay vùi trống…

- Tiển sử: Viêm phổi được CĐ & điều trị gần đây? vết thương thấu ngực? Ổ

nhiễm trùng ở Tai Mũi Họng hay da mô mềm?

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- XQ Ngực thẳng, trong trường hợp khó chẩn đoán có thể dùng CT-Scan Ngực

Nếu không đáp ứng với điều trị có thể Nội soi phế quản ống mềm lấy bệnh

phẩm nuôi cấy & làm kháng sinh đồ

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, CRP

Trang 11

IV TIÊU HÓA – HUYẾT HỌC (ĐKTW):

1 XƠ GAN & XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO VỠ TMTQ

GIÃN/XƠ GAN:

- Hội Chứng Suy Tế Bào Gan: ăn uống kém, vàng da, củng mạc mắt vàng, dấu

sao mạch, bàn tay son, vú to(nam), rối loạn kinh nguyệt (nữ), phù, cổ trướng (bụng báng),phù hai chi dưới, mảng bầm mảng xuất huyết dưới da…

- Hội Chứng Tăng Áp Lực Tĩnh Mạch Cửa: Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, Cổ

trướng (bụng báng), phù hai chi dưới, Lách to, Gõ đục vùng thấp, Trĩ…

* Nếu BN vào viện vì Nôn ra máu và/hoặc Tiêu phân đen (Xuất Huyết Tiêu

Hóa) nghĩ nhiều do Vỡ Tĩnh Mạch Thực Quản giãn/Xơ gan thì có thêm:

- Hội Chứng Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên: Nôn ra máu (nôn đột ngột không

kèm theo đau thượng vị, máu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm), tiêu phân đen (phân như bã

cà phê, mùi khắm, chua)

- Hội Chứng Thiếu Máu: Hoa mắt, chóng mặt, da xanh, niêm nhạt, mạch

nhanh >100 hoặc hơi nhanh, HA tụt hoặc giảm so với HA bình thường, lông tóc

thưa, dễ gãy rụng, móng mất bóng, dễ gãy…

- Tiền sử: Xơ gan? Viêm gan virus B,C? Uống rượu?

* ĐỀ NGHỊ CLS:

- Siêu âm bụng tổng quát

- Hóa sinh máu: AST, ALT, Albumin, Protein toàn phần, Bilirubin toàn

phần, Bilirubin trực tiếp

Nếu BN có “bụng báng nhiều” gây khó thở thì có thể đề nghị thêm Chọc dò dịch màng bụng & làm XN Dịch màng bụng, nhất là Albumin Dịch màng bụng để tính SAAG

- Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)

- Tổng phân tích TB máu ngoại vi

- Đông cầm máu: PT, APTT, Fibrinogen

- Nếu không rõ BN Bị Xơ gan do “nguyên nhân” gì thì có thể làm thêm HbsAg, Anti-HCV

- Nếu BN có “Xuất huyết tiêu hóa trên” thì đề nghị Nội soi thực quản dạ dày

tá tràng để có thể Cột thắt búi TMTQ giãn

Định dạng
Số trang	15
Dung lượng	342,78 KB