Nghiên cứu hiệu quả của laser diode trong điều trị răng nhạy cảm ngà

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của laser trong việc hạn chế nhạy cảm ngà. Những nghiên cứu này cho thấy tia laser có tác dụng bịt kín các ống ngà do sự đông vón các sợi Collagen, do đó kết quả đạt được khá bền vững theo thời gian. Hướng nghiên cứu này đã mở ra một quan điểm mới trong việc điều trị hội chứng nhạy cảm ngà. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hiệu quả bịt ống ngà của laser trên in vitro là khá cao: 80% 90% so với thuốc bôi varnish Fluoride khoảng 50%. ,Ở Việt Nam, việc điều trị nhạy cảm ngà chủ yếu là sử dụng các hoạt chất hóa học, những hiểu biết của các bác sĩ về ứng dụng của laser trong điều trị nhạy cảm ngà còn hạn chế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

2 PGS.TS Trịnh Thị Thái Hà

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhạy cảm ngà tuy chưa phải là một bệnh nhưng lại là nguyên nhân không nhỏ gây ra sự khó chịu thường xuyên về răng miệng và khiến nhiều người phải đi khám chuyên khoa Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ nhạy cảm ngà có thể lên tới 57% Ở nhóm bệnh nhân có viêm quanh răng, tỷ lệ này là 72-98% [35] Hơn nữa, hội chứng nhạy cảm ngà nếu không được điều trị kịp thời, đúng cách có thể gây biến chứng bệnh lý tủy Vài năm trở lại đây, những thông tin về hội chứng nhạy cảm ngà, đặc biệt là phương pháp điều trị đã thu hút ngày càng nhiều sự quan tâm của các bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt

Đã có nhiều sản phẩm chống nhạy cảm được nghiên cứu - ứng dụng như : Gluma Desensitizer (Heraeus - Germany), MI Varnish TM (GC), Systemp – desensitizer (Vivadent)…

Thậm chí, một vài loại kem đánh răng, nước súc miệng có thành phần chống nhạy cảm (Sensodyne, Colgate sensitive Pro- Relief ) được sản xuất với mong muốn đem lại sự tiện lợi cho đông đảo bệnh nhân mắc hội chứng nhạy cảm ngà Tuy nhiên, những sản phẩm này đem lại những hiệu quả còn chưa cao, thời gian tác dụng ngắn đòi hỏi phải dùng thường xuyên và hầu như không có tác dụng với những trường hợp nhạy cảm nặng [49]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của laser trong việc hạn chế nhạy cảm ngà Những nghiên cứu này cho thấy tia laser có tác dụng bịt kín các ống ngà do sự đông vón các sợi Collagen, do đó kết quả đạt được khá bền vững theo thời gian Hướng nghiên cứu này đã mở ra một quan điểm mới trong việc điều trị hội chứng nhạy cảm ngà Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hiệu quả bịt ống ngà của laser trên in vitro là khá cao: 80% - 90% so với thuốc bôi varnish Fluoride khoảng 50% [9], [49], [64]

Ở Việt Nam, việc điều trị nhạy cảm ngà chủ yếu là sử dụng các hoạt chất hóa học, những hiểu biết của các bác sĩ về ứng dụng của laser trong điều trị nhạy cảm ngà còn hạn chế Vì vậy, chúng tôi đi sâu nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu hiệu quả của laser diode trong điều trị răng nhạy cảm ngà”

MỤC TIÊU ĐỀ TÀI

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng của răng nhạy cảm ngà

2 Đánh giá hiệu quả điều trị răng nhạy cảm ngà trên người bằng laser diode, so sánh với bôi varnish Fluoride

3 Đánh giá hiệu quả bịt ống ngà của laser diode trên răng thỏ

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm sinh lý của men răng, ngà răng và xê măng:

1.1.1 Men răng

Men răng là phần tổ chức cứng bao phủ bên ngoài toàn bộ thân răng cho tới cổ răng giải phẫu Là tổ chức cứng nhất cơ thể (độ cứng mohs: 5-8, độ cứng Knoop: 260-360), chứa 95% chất vô cơ, đó là những tinh thể to nhỏ khác nhau, có chiều dài khoảng 1µm và rộng 40-100µm Các tinh thể này có thể sắp xếp theo hình xương cá, đôi khi sắp xếp theo hình lốc Phần trụ men được cấu tạo bởi các tinh thể hydroxy apatit, và chất giữa các trụ men được hình thành bởi các tinh thể phosphat giả apatit

Thành phần hữu cơ của men răng (chiếm 5%) là các cấu trúc sợi, đó là một loại protein loại keratin Hướng của sợi cũng sắp xếp theo hướng của các tinh thể vô cơ

Men răng mỏng nhất ở vùng cổ răng (0,6-0,13mm) và dày nhất ở núm răng (1,1- 1,7mm) Lớp men phủ bên ngoài thân răng có tác dụng bảo vệ răng trước các tác nhân kích thích: cơ học, nhiệt độ, hóa học Lớp men sau khi răng mọc lên không còn tế bào tạo men vì vậy sự bù đắp lại tổ chức men mòn trong quá trình ăn nhai là nhờ vào cơ chế trao đổi canxi giữa men và nước bọt

1.1.2 Ngà răng

Ngà răng chiếm phần lớn nhất về thể tích của cấu trúc răng Tùy theo vị trí cấu tạo mà ngà có thể được phân loại thành: ngà vỏ, ngà quanh tủy, ngà quanh ống, ngà gian ống

Về độ cứng, ngà mềm hơn men Phần ngà cứng nhất là ở vùng cách tủy 0,4- 0,6mm cho tới khoảng giữa lớp ngà (82,5kg/mm²) Ở gần tủy, độ cứng

của ngà răng giảm đi tới 30% (50- 60kg/mm²) Vùng ngà ở ngoại vi có độ dày khoảng 100µm ngà tương đối mềm

Thành phần vô cơ chiếm 70% cấu trúc ngà Thành phần chính là cấu trúc tinh thể phophat canxi dạng apatit (Ca10(PO4)6(OH)2) dài khoảng 60- 70

nm, rộng 20-30 nm, dày 3- 4nm Các tinh thể này chiếm 90% ngà quanh ống

và 50% ngà gian ống Các tinh thể ở ngà răng có kích thước nhỏ hơn ở men răng nhưng tương tự ở xương răng

Thành phần hữu cơ của ngà chiếm 20% (10% còn lại là nước) Chất tựa hữu cơ của ngà chứa 91- 92% Collagen phần lớn là Collagen type I

Quan sát bằng kính lúp có thể thấy có nhiều ống nhỏ chạy theo chiều dày ngà Đó chính là các ống ngà Có 2 loại ống ngà:

- Ống ngà chính (ống ngà tiên phát):

Là những ống ngà xuất phát từ bề mặt tủy rồi chạy suốt theo chiều dày ngà và tận cùng bằng một đầu chột ở gần đường ranh giới men- ngà Tuy nhiên không phải lúc nào chúng cũng chạy theo một đường thẳng mà có những đoạn gấp khúc, đặc biệt là ở vùng cổ răng Số lượng ống ngà thay đổi tùy từng vùng, ở vùng thân răng số lượng ống ngà nhiều hơn chân răng, ở vùng ngoại biên số lượng ít hơn vùng gần tủy

Đường kính ống ngà khoảng 3- 5µm ở gần tủy và 1µm ở vùng ngoại biên

- Ống ngà phụ (ống ngà thứ phát): là những nhánh bên và nhánh tận của ống ngà chính với kích thước nhỏ hơn nhiều Đầu ngoài của ống ngà chính gần đường ranh giới men ngà thường tận cùng bằng 2-3 nhánh tận cùng Trên đường đi, ống ngà chính cũng thường cho những nhánh bên hoặc những nhánh nối giữa hai ống ngà chính

Mật độ ống ngà cũng thay đổi tùy từng vùng [17] :

Ngà phía ngoài : 15 000 ống/mm² ngà

Ngà trong tâm : 25 000 ống/mm² ngà

Ngà gần tủy : 55 000 ống/mm² ngà

Ở trong ống ngà có dây Tome Đây là phần đuôi nguyên sinh chất kéo dài của nguyên bào tạo ngà, có đường kính 0,5 - 5µm và dài 2 – 3mm Dây Tome là biểu hiện sống trong tổ chức ngà, nó đảm bảo chức năng trao đổi chất và sửa chữa ngà Trong quá trình phát triển răng, dây Tome ngắn lại dần dần và ở người trưởng thành dây Tome không nhất thiết phải đi tới đầu tận cùng của ống ngà Ngoài ra, trong lòng ống ngà còn chứa các dịch mô

Ngà răng có độ dày mỏng khác nhau tùy theo vùng và loại răng Mỏng nhất là ở cổ răng cửa dưới (0,9- 1,1mm), ở cổ răng nanh là 2- 2,9mm và dày nhất ở rìa cắn răng 3 hàm trên (4,4mm), ở đỉnh núm răng hàm khoảng 3,0- 3,8mm Khác với men răng, ngà răng được hình thành trong quá trình phát triển răng và vẫn tiếp tục hình thành vào phía trong buồng tủy - ống tủy nhờ lớp tạo ngà bào trong suốt thời gian răng tồn tại Vì vậy, tuổi càng cao lớp ngà răng càng dày và buồng tủy - ống tủy càng hẹp dần gây khó khăn cho điều trị nội nha

Ngà răng có thể chia thành 3 loại theo thời gian hình thành: Ngà tiên phát, ngà thứ phát và ngà thứ ba:

- Ngà tiên phát: Được hình thành trước khi răng đóng chóp và có độ khoáng hóa cao

- Ngà thứ phát: Được hình thành sau khi răng đóng chóp, bao gồm ngà thứ phát sinh lý và ngà trong suốt ( hay ngà xơ hóa)

+ Ngà thứ phát sinh lý: Có số lượng ống ngà ít hơn ngà tiên phát và hướng đi của các ống ngà thường thay đổi và uốn khúc

+ Ngà trong suốt: Càng lớn tuổi, ngà có biểu hiện ngấm vôi càng nhiều

Sự ngấm vôi này làm cho đường kính ống ngà bị giảm hoặc các ống ngà bị tắc và dây tome biến mất Hiện tượng này thường gặp ở vùng chân răng người già tuy nhiên có thể gặp ở vùng bệnh lý như sâu răng

- Ngà thứ ba ( ngà phản ứng): Là ngà sinh ra do hoạt động bảo vệ của phức hợp ngà - tủy chống lại các yếu tố kích thích từ bên ngoài, nó có cấu trúc không điển hình, số lượng các ống ngà giảm rõ rệt và sắp xếp không đều Ngà phản ứng thường chỉ khu trú ở vùng tổn thương và không lan rộng Chúng ta chỉ có thể thấy ngà thứ ba ở khu vực dọc mặt tiếp giáp ngà - tủy tương ứng với vùng ngà răng mà ống ngà bị hở do mòn men, do sâu răng hay can thiệp điều trị

1.1.3 Xê măng

Xê măng là một mô cứng bao bọc chân răng, dày nhất ở vùng chóp răng

và ở vùng giữa các chân răng của răng nhiều chân ( 50-200µm) và mỏng nhất tại ranh giới men – cement (CEJ) ở vùng cổ răng (10 – 50 µm) Xê măng không chứa thần kinh và mạch máu, nó được nuôi dưỡng bằng dây chằng nha chu bao xung quanh Ở người khỏe mạnh không nhìn thấy được xê măng do

nó nằm hoàn toàn ở chân răng, trên lớp hạt Tome của ngà

Đường nối xê măng – men là ranh giới phân chia thân răng và chân răng giải phẫu Tuy nhiên, 30% trường hợp xê măng và men gặp nhau theo kiểu đối đầu không phủ lên nhau, 60% xê măng phủ lên men răng và 10% là

lộ ngà Dạng xê măng và men không gặp nhau, để lộ ngà bệnh nhân có thể bị nhạy cảm ngà và dễ sâu chân răng

Về mặt vi thể: xê măng được tạo nên bởi một khung sợi khoáng hóa với các tế bào Khung sợi bao gồm cả các sợi sharpey và các sợi nội sinh Các

sợi sharpey là một phần của các sợi Collagen có nguồn gốc từ dây chằng nha chu, gắn vào phần ngoài của xê măng tạo thành góc 900

với bề mặt xê măng

Xê măng trưởng thành có thành phần vô cơ chiếm 65%, 23% là thành phần hữu cơ, 12% là nước Cấu trúc tinh thể chủ yếu bởi Calcium hydroxy apatite với công thức hóa học Ca10(PO4)6(OH)2

1.2 Đặc điểm lâm sàng của hội chứng nhạy cảm ngà

1.2.1 Định nghĩa

Nhạy cảm ngà được mô tả là một triệu chứng nhói buốt ngắn xuất hiện

từ phần ngà bị lộ ra khi đáp ứng với các kích thích như nhiệt độ, cọ sát cơ học, luồng hơi hay kích thích hóa học mà không phải do bất kỳ khiếm khuyết hay bệnh lý răng nào khác

1.2.2 Dịch tễ học nhạy cảm ngà

Tỷ lệ mắc nhạy cảm ngà có thể dao động từ 3 đến 57%, ở người bị viêm quanh răng tỷ lệ này là 72- 98% Thường gặp ở lứa tuổi 20-50, nhiều nhất ở 30-40 tuổi Nữ gặp nhiều hơn nam [35], [67]

Theo báo cáo của tác giả Hoàng Đạo Bảo Trâm (2012) tỷ lệ nhạy cảm ngà ở Việt Nam khoảng 47-48% (hay gặp ở lứa tuổi 30-40)

Tiến sĩ Tống Minh Sơn điều tra tình trạng nhạy cảm ngà răng ở công ty Bảo hiểm Việt Nam, nhận thấy tỷ lệ nhạy cảm ngà là 47,7%, tập trung ở lứa tuổi 22-58 [5]

Vị trí răng hay gặp nhạy cảm ngà nhất là răng nanh và răng tiền hàm thứ nhất Sau đó là răng cửa và răng tiền hàm thứ hai Răng hàm ít bị ảnh hưởng nhất bởi nhạy cảm ngà [25], [35]

Theo nghiên cứu của Robin Onchardson vùng thường gặp nhạy cảm là vùng cổ răng với 90% trường hợp [63]

1.2.3 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây nhạy cảm ngà có thể chia làm 2 pha [63] :

- Pha 1 (quan trọng hơn): do co tụt lợi gây lộ lớp xê măng Xê măng có khả năng kháng mài mòn thấp vì vậy rất nhanh chóng bị mòn gây lộ lớp ngà Hơn nữa, có khoảng 10% trường hợp giao điểm xê măng – men ở vùng cổ răng có khoảng cách: xê măng và men không tiếp xúc vào nhau làm lộ lớp ngà bên dưới

- Pha 2: thương tổn khu trú xảy ra khi ngà bị bộc lộ do mất men

Ngà bị lộ do mất men là hậu quả của các tổn thương tổ chức cứng (không do sâu) như sau [67]:

+ Mòn răng - răng: thường gặp ở người có tật nghiến răng Tổn thương tập trung là mòn hai hàm khớp khít nhau, vị trí mòn ưu tiên chính là các núm tựa răng hàm và rìa cắn răng cửa theo hướng từ trên xuống dưới – từ trong ra ngoài + Mài mòn răng: thói quen ăn các thức ăn xơ cứng, kem đánh răng có các hạt quá thô hay lông bàn chải quá cứng đều có thể gây nên mòn răng Đặc điểm đặc trưng của mòn răng dạng này là không có sự khớp khít hai hàm

và không có diện mòn ưu tiên Sự mòn răng có xu hướng làm tù toàn bộ các núm răng hàm Mòn cổ răng do thói quen đưa ngang bàn chải cũng là nguyên nhân thường gặp trong nhóm này

+ Mòn hóa học: thường gặp ở những bệnh nhận mắc chứng ăn vô độ hay thói quen ăn uống đồ ăn có tính acid Đôi khi gặp ở những bệnh nhân mắc hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản với tổn thương mòn ở mặt trong răng cửa hàm trên

+ Tiêu cổ răng: đây là một nguyên nhân rất hay bị bỏ qua khi thăm khám Những răng lệch lạc, sang chấn khớp cắn có thể gây nên sự gãy vỡ các

tinh thể apatit ở vùng cổ răng Tổn thương là những vết lõm tại cổ răng trên một răng đơn độc

Hình 1.1 : Co tụt lợi và mòn cổ răng gây nhạy cảm ngà

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của nhạy cảm ngà

Nhiều học thuyết đã được sử dụng để giải thích cơ chế của nhạy cảm ngà Giả thuyết sớm nhất là học thuyết cơ chế cảm thụ của răng Giả thuyết này chỉ ra rằng nhạy cảm ngà được gây ra bởi những kích thích trực tiếp lên các đầu thần kinh cảm giác trong răng Tuy nhiên bằng kính hiển vi điện tử và các thí nghiệm, người ta đã chỉ ra rằng không có sự tồn tại của các tế bào thần kinh trong các phần cảm giác của phần phía ngoài răng [33], [34]

Cơ chế biến đổi của tế bào tạo răng được đề nghị bởi Rapp gợi ý rằng

tế bào tạo răng đóng vai trò như một cơ quan cảm thụ Những thay đổi gián tiếp điện thế màng của các tế bào tạo răng già cỗi tiếp hợp với các sợi thần kinh đưa đến cảm giác đau từ đầu mút thần kinh nằm ở ranh giới tủy – ngà [61] Tuy nhiên bằng chứng của học thuyết về cơ chế biến đổi của tế bào tạo răng là thiếu cơ sở và không thuyết phục [34]

Năm 1964, Brannstrom và Astrom đã giải thích cơ chế bệnh sinh của nhạy cảm ngà bằng thuyết thủy động học Đó là do sự dịch chuyển của nguyên bào tạo ngà trong lòng ống ngà [13] Điều này hoàn toàn phù hợp với nhiều nghiên cứu, người ta nhận thấy những vùng bị nhạy cảm có nhiều ống ngà mở hơn hẳn những vùng không nhạy cảm [47], [53]

Trong điều kiện bình thường, ngà răng được che chắn bởi men và xê măng không chịu những kích thích trực tiếp Khi những ống ngà ngoại vi bị lộ

ra sẽ chịu những kích thích trong môi trường miệng làm tăng dòng chảy trong lòng ống ngà Sự thay đổi này gây nên thay đổi áp suất trong toàn bộ ngà răng làm hoạt hóa các sợi thần kinh A tại ranh giới ngà – tủy hoặc giữa các ống ngà gây nên ê buốt [35]

Tuy nhiên, các kích thích khác nhau gây nên những hướng dịch chuyển khác nhau của dòng chảy, do đó tạo nên những cơn đau với những cường độ khác nhau Với các kích thích lạnh, luồng hơi hay dung dịch ưu trương: dòng chảy theo hướng từ tủy ra sẽ hoạt hóa một cách có hiệu quả các đầu mút thần kinh trong răng hơn so với kích thích nóng là nguyên nhân dòng chảy hướng

về phía tủy [63]

Mặc dù cơ chế thủy động học giải thích được hầu hết các trường hợp nhạy cảm ngà Tuy nhiên trên thực tế một số trường hợp nhạy cảm ngà vẫn tồn tại mặc dù các ống ngà đã được bít kín, điều đó chỉ ra còn có các cơ chế khác thêm vào cơ chế thủy động học Pashley cho rằng có thể có vai trò của hoạt động thần kinh trong việc gây ra các triệu chứng của nhạy cảm ngà, ví dụ: sự phóng thích các neuropeptides từ những đầu mút thần kinh bị hoạt hóa

và gây nên một biểu hiện viêm do thần kinh, do đó các triệu chứng của nhạy cảm ngà có khả năng tự đề kháng [55], [56]

Brugnera đã phân loại các kích thích có thể gây nhạy cảm ngà thành 4 nhóm [15]:

- Cơ học: sự cọ sát cơ học khi lấy cao răng, vệ sinh răng miệng

- Nhiệt: sự thay đổi nhiệt độ đột ngột trong môi trường miệng, đặc biệt

là các kích thích lạnh

- Thay đổi áp suất: khi ở trên máy bay hay tàu ngầm

- Hóa học: những chất ưu trương như đường, muối và các sản phẩm vi khuẩn

Hình 1.2 : Hình ảnh các ống ngà mở trong nhạy cảm ngà

Hình 1.3 : Hướng dòng chảy trong ống ngà dưới tác động của kích thích nhiệt

 : Hướng của dòng chảy trong ống ngà khi gặp kích thích lạnh

 : Hướng của dòng chảy trong ống ngà khi gặp kích thích nóng

Hình 1.4 : Cơ chế nhạy cảm ngà theo thuyết thuỷ động học

1.2.5 Các phương pháp xác định mức độ nhạy cảm ngà

Xác định mức độ ê buốt của nhạy cảm ngà cung cấp một giới hạn mà từ

đó lập ra được biểu đồ về sự thay đổi sau này [63] Mức độ ê buốt có thể xác định thông qua 2 tiêu chí :

- Cường độ kích thích cần có để gây ê buốt : là cường độ kích thích nhỏ nhất

để gây ê buốt (ngưỡng ê buốt) Để xác định ngưỡng ê buốt cần thử lặp lại nhiều lần cách nhau một khoảng thời gian để thu được giá trị trung bình hay mức ngưỡng

- Sự đánh giá chủ quan cảm giác ê buốt gây ra bởi kích thích (hay là sự định giá đáp ứng sau kích thích), sự đánh giá này dựa vào hai thang phân loại: + Phân loại VRS (Verbal rarting scale)

Mức 0: không thấy khó chịu

Mức 1: hơi khó chịu

Mức 2: khó chịu nhiều

Mức 3: khó chịu nhiều hơn 10 giây (dưới 30 giây)

Nhược điểm của thang phân loại này là ít sự lựa chọn, không mô tả chi tiết tình trạng ê buốt

+ Phân loại VAS (Visual analog scale) có 10 mức đo độ ê buốt:

Mức 0 : Không ê buốt

Mức 1- 3: Ê buốt nhẹ

Mức 4- 6 : Ê buốt vừa phải

Mức 7 -9: Ê buốt mạnh

Mức 10: Ê buốt không chịu nổi

Mặc dù cách đánh giá này không cho phép phân biệt giữa yếu tố khách quan và chủ quan gây ê buốt nhưng nó thực tế và hữu dụng để đánh giá nhạy cảm ngà

Sự kết hợp hai thang đánh giá này sẽ hạn chế những sai sót

* Các phương pháp đo mức độ nhạy cảm ngà như sau [35]:

Nhược điểm là khó giới hạn vùng răng bị kích thích với kỹ thuật bằng luồng khí Thường dùng để lựa chọn ban đầu những răng hoặc người tham gia nghiên cứu

với từng bước và thử nghiệm dừng lại khi xuất hiện cơn ê buốt hoặc khi 00

(không nhạy cảm ngà)

Nếu cả kích thích xúc giác và nhiệt độ (hay luồng khí) cùng được sử dụng để đánh giá mức nhạy cảm ngà thì kích thích xúc giác được ứng dụng trước để ngăn ngừa có thể có những cơn ê buốt dài sau kích thích nhiệt (do nhiệt độ thấp) hoặc sự mất nước do luồng khí sau kích thích hơi

1.2.5.4 Đo bằng kích thích nhiệt điện

Dụng cụ sử dụng là một đầu bịt nhiệt độ áp vào bề mặt răng Nhiệt độ trên cây thăm dò phụ thuộc vào loại dụng cụ sử dụng Thử nghiệm bắt đầu ở 25ºC, giảm 5ºC mỗi bước thử cho đến khi có đáp ứng ê buốt Thanh nhiệt này phải tiếp xúc đúng với bề mặt răng để đảm bảo nhiệt độ được truyền đầy đủ trong mỗi lần kích thích

1.2.5.6 Đo bằng kích thích cơ học

Dụng cụ kích thích là một que sonde bịt đầu và máy nén cơ học, hoặc

sử dụng máy Yeaple Những kích thích này được đặt vuông góc với răng, cường độ tăng dần cho đến khi tới ngưỡng ê buốt Sử dụng máy Yeaple sự biến đổi được kiểm soát bởi một thiết bị điện từ Đây là một phương pháp đơn giản ,dễ thực hiện và cho kết quả chính xác, vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng máy Yeaple để đo mức nhạy cảm ngà

Trong đa số trường hợp, nếu độ mạnh khoảng 70g là ngoài ngưỡng kích thích ê buốt, răng được coi như không nhạy cảm Bắt đầu thử bằng cường độ nhỏ nhất, sau đó tăng dần tới khi có cảm giác ê buốt Mỗi lần cường

độ kích thích tăng thêm 5g

Trong kỹ thuật luồng hơi hay hóa học, cường độ kích thích là không thay đổi, biến số nghiên cứu dựa vào đáp ứng của bệnh nhân: đó là mức trung bình của các lần đánh giá dựa vào thang phân loại VRS hoặc VAS Ngược lại, trong các kỹ thuật nhiệt điện, điện, nước lạnh hay cơ học bệnh nhân có thể đáp ứng cả sau kích thích nên biến số nghiên cứu dựa vào sự tăng lên hay giảm đi của cường độ kích thích

Phương pháp điều trị không phẫu thuật là phương pháp điều trị đơn giản, dễ thực hiện và không gây đau đớn Nó dựa trên sự tác động vào cơ chế bệnh sinh của nhạy cảm ngà Theo thuyết thủy động học, nhạy cảm ngà là do

thay đổi dòng chảy trong ống ngà kích thích đầu mút thần kinh tận cùng ở vùng ranh giới ngà – tủy Vì vậy, để điều trị nhạy cảm ngà có thể tác động vào nhiều nhân tố trong chuỗi thủy động học Dựa vào sự tác động này có thể chia các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà thành 3 nhóm:

* Nhóm có tác dụng đóng kín ống ngà: sự đóng ống ngà có thể bằng cơ chế thụ động như sự kết tủa của Canxium phosphate của nước bọt hay sự kết dính Protein huyết tương với các thành phần nước bọt trong lòng ống ngà Hoặc bằng cơ chế chủ động như lớp lắng đọng những vật chất vô cơ hoặc sản phẩm hữu cơ trong ống ngà [67]

Trong nhóm này bao gồm các sản phẩm chứa oxalate, calcium hoặc các resin, glass – ionomer Laser cũng được xếp vào nhóm điều trị này

* Nhóm có tác dụng làm đông dòng chảy trong ống ngà: các glutaraldehyde hoặc HEMA (2 Hydroxyethyl methacrylate 35%) được xếp vào nhóm này

* Nhóm có tác dụng làm tăng ngưỡng kích thích thần kinh: bao gồm các muối có ion K+

Theo Landry và Voyer, các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà nên hiệu quả ngay từ lần đầu và phải đáp ứng với những đặc điểm sau [75]:

- Không kích ứng tủy hoặc không ê buốt

- Thực hiện dễ dàng

- Hiệu quả lâu dài

- Không làm nhiễm màu răng

- Không gây hại mô mềm và dây chằng quanh răng

- Giá thành thấp

Hình 1.5: Các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà

a : Điều trị nhạy cảm ngà bằng cách đóng các ống ngà

b : Điều trị nhạy cảm ngà bằng tác động làm đông dòng chảy trong ống ngà

c : Điều trị nhạy cảm ngà bằng cách tăng ngưỡng kích thích thần kinh

* Các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà (không phẫu thuật)

1.3.1 Sử dụng kem đánh răng chống nhạy cảm ngà

Đây là phương pháp điều trị nhạy cảm ngà được dùng phổ biến tại nhà Trước kia, kem đánh răng chống nhạy cảm ngà chứa hợp chất có tác dụng bít kín ống ngà như: muối strontium, Fluor hoặc phá hủy yếu tố sống trong ống ngà (chứa formadehyde)

Hiện nay, nhiều kem đánh răng chống nhạy cảm chứa muối kali (như KNO2, KCl ) hay chứa NaF và calcium phosphate được ưa chuộng

Năm 1980, kem đánh răng chứa muối Kali nitrate bắt đầu được sử dụng Ion Kali xuyên qua chiều dài ống ngà và giảm bớt tính kích thích của đầu mút thần kinh bởi sự biến đổi màng điện cực [63] Tuy nhiên theo Poulsen và cộng sự thì sự chống đỡ này không bền vững [60]

Ngày nay, với công nghệ Pro-Argin TM (8% arginine calcium carbonate và 1450 ppm fluoride) sản phẩm kem đánh răng chống nhạy cảm ngà đem đến nhiều lựa chọn cho bệnh nhân

Điều cần lưu ý khi sử dụng kem đánh răng điều trị nhạy cảm là không súc miệng ngay sau khi sử dụng vì làm hoạt chất bị pha loãng hoặc rửa trôi,

và như vậy làm giảm tác dụng của kem đánh răng

Ngoài ra, sản phẩm tại nhà còn có nước súc miệng, kẹo cao su có thành phần chống nhạy cảm

Ưu điểm của sản phẩm tại nhà là đơn giản, rẻ tiền, có thể điều trị nhiều răng Tuy nhiên, chúng có nhược điểm là hiệu quả giảm nhạy cảm không cao nên chỉ dùng cho những trường hợp nhạy cảm nhẹ [63]

1.3.2 Điều trị bằng phương pháp hóa học

Phương pháp này được thực hiện bởi nha sỹ tại các cơ sở khám chữa bệnh Răng Hàm Mặt

Trước đây, một số chất làm xơ hóa ống ngà được sử dụng như AgNO3, ZnCl2 hay thạch tín.Tuy nhiên những chất này có thể gây độc tế bào nên ngày nay ít sử dụng

Các hợp chất hóa học có tác dụng chống nhạy cảm ngà được chia thành các nhóm sau:

+ Hợp chất Fluoride: Fluor làm giảm tính thấm của ngà trên in vitro do

sự kết tủa của Calcium Fluoride bên trong các ống ngà

+ Muối Potassium (muối Kali): theo Hodosh (1974), muối Kali không làm giảm tính thấm của ngà trên in vitro nhưng ion K+

có khả năng làm giảm kích thích thần kinh trên mô động vật [31]

+ Hợp chất Oxalate: Năm 1981, Greenhill và Pashley báo cáo Potassium oxallate 30% giảm tính thấm của ngà và bít kín ống ngà đến 98% [28]

+ Hợp chất calcium phosphates: Có tác dụng đóng các ống ngà trên in vitro do sự kết tủa ion Ca++

trong ống ngà

+ Các Adhesives và nhựa kết tinh: Năm 1970, Brannstron và cộng sự đề xuất sử dụng nhựa kết tinh để giảm nhạy cảm ngà, bao gồm các Adhesives, bonding, resin Chúng tạo thành một lớp màng mỏng bảo vệ ngà răng khỏi các kích thích [14]

+ Các hợp chất chứa glutaraldehyde hoặc hydroxyethyl methacrylate :

có tác dụng làm giảm dòng chảy trong ống ngà do làm đông các protein

Các hợp chất này được quét lên bề mặt răng nhạy cảm, để khô 1-2 phút (có thể chiếu đèn nếu là sản phẩm quang trùng hợp) Có thể sử dụng 2-3 lần cách nhau 3-7 ngày

Các sản phẩm điều trị nhạy cảm ngà tại phòng mạch hiệu quả hơn dùng các sản phẩm tại nhà Tuy nhiên, chúng cũng không bám chặt vào bề mặt ngà răng và có thể bị hòa tan hay mài mòn trong quá trình ăn nhai, vệ sinh răng miệng nên hiệu quả chỉ là tạm thời [63]

Theo nghiên cứu của Zahid (2011) thực hiện trên 196 bệnh nhân được chia thành hai nhóm điều trị với Gluma comfort bond plus desensitizer – Germany (nhóm A) và Duraphat – Colgate (nhóm B) Đánh giá theo thang điểm VSA, nhóm A mức trung bình nhạy cảm ngà trước điều trị là 7,46 1,09 với 53,1% ê buốt nặng; 46,9% ê buốt trung bình Sau điều trị 30 ngày, VAS trung bình là 2,15  1,39 với 19,6% ê buốt trung bình; 65,2% ê buốt nhẹ

và 15,2% hết cảm giác ê buốt Nhóm B mức VAS trung bình trước điều trị là 7,41  1,00 (50% ê buốt nặng; 50% ê buốt trung bình) Sau điều trị VAS là 3,86  1,27 với 61,1% ê buốt trung bình; 38,9% ê buốt nhẹ [72]

Nghiên cứu của Hansen EK (1992) trên 112 răng điều trị ngẫu nhiên với Duraphat và Vitrabond, ông nhận thấy tỷ lệ thành công sau 1 năm của điều trị Duraphats là 41% và Vitrabond là 79% [30]

Năm 2003, Corona S.A và cộng sự điều trị Fluoride cho bệnh nhân có quá cảm ngà Ông nhận thấy kết quả điều trị sau 30 ngày 64% bệnh nhân scored 1 (VRS), 62% bệnh nhân scored 2 và 17% bệnh nhân scored 3 hết ê buốt và 25% bệnh nhân scored 2, 33% bệnh nhân scored 3 có ê buốt ở mức độ trung bình [19]

Theo nghiên cứu của Hoàng Đạo Bảo Trâm và Hoàng Tử Hùng (2008), sử dụng Shellac F, Isoclan và Duraphat bôi lên bề mặt ngà, sau 24h quan sát dưới kính hiển vi điện tử thấy giảm tính thấm của ngà 60-70% và kết quả duy trì sau 7 ngày >50% [9]

Hình 1.6: Bề mặt sau khi điều trị với Shellac F

1.3.3 Điều trị bằng laser

Đây là hướng điều trị nhạy cảm ngà đem lại kết quả khả quan, hiệu quả

có thể đạt được từ 59% - 100%, phụ thuộc loại laser và thông số điều trị: bước sóng, độ lớn tỷ trọng, phương cách phát quang và cách tiếp xúc của đầu quang học với mô đích [63]

1.3.3.1 Các loại laser dùng trong điều trị nhạy cảm ngà

Laser (Light Amplification by stimulated Emisson of Radiation) là thiết

bị phát ánh sáng đơn sắc trên cơ sở khuyếch đại ánh sáng bởi bức xạ cưỡng bức Nhà vật lý người Mỹ: Schawlow AL và Townes cùng với Prochorov và Basov (Liên xô cũ) là những người đầu tiên đưa ra nguyên lý hoạt động của laser (năm 1958) dựa trên nguyên lý bức xạ cưỡng bức của Einstein A (1917) Dựa trên nguyên lý hoạt động này, laser được cấu tạo bởi 3 thành phần chính:

+ Môi trường hoạt tính gồm chất khí dưới dạng nguyên tử hay phân tử, dung dịch màu hữu cơ hay chất rắn

+ Nguồn bơm kích thích môi trường hoạt tính bằng cách cung cấp năng lượng điện tử hay hóa học để nó phản xạ

+ Các yếu tố phản hồi, ví dụ: các gương phản xạ cao, tạo thành một buồng cộng hưởng mà ở đó có thể xảy ra sự phát laser [3]

Năm 1960, thiết bị laser đầu tiên được chế tạo thành công bởi nhà vật lý Maiman T.H (Mỹ), đó là một laser ruby Đến nay có nhiều loại laser ra đời và được ứng dụng rộng rãi trong mọi lĩnh vực của đời sống Đặc biệt trong lĩnh vực y học, laser đã và đang đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị nhiều loại bệnh lý Dựa vào sự tương tác của laser với phức hợp ngà – tủy, người ta chia laser dùng trong điều trị nhạy cảm ngà làm 2 loại chính là:

- Laser năng lượng thấp:

Là những laser khi tương tác với tổ chức sống tạo ra hiệu ứng kích thích sinh học đặc hiệu: chống viêm, giảm phù nề, tăng sinh tái tạo tổ chức, tăng hoạt tính men oxy hóa khử, tăng cường các quá trình hồi phục mà không gây phá hủy mô Thuộc nhóm này có laser He- Ne với bước sóng 633nm và

laser Diode với các bước sóng thường được ứng dụng trong điều trị nhạy cảm ngà là 635nm- 830nm Ở laser He – Ne môi trường hoạt tính là chất khí heli

và neon Laser diole (laser bán dẫn) có môi trường hoạt tính là các chất rắn (silic, gecmani, gali, asen….)

- Laser năng lượng cao: Là những loại laser có khả năng phá hủy tổ chức gây ra bởi các hiệu ứng quang nhiệt, quang hóa hay quang bóc lớp khi năng lượng laser tương tác lên tổ chức sống Tùy theo bước sóng của các loại laser khác nhau gây ra những hiệu ứng khác nhau trên bề mặt ngà răng tạo ra hiệu quả điều trị khác nhau Một số loại laser chính hiện đang được nghiên cứu và ứng dụng trong điều trị nhạy cảm ngà là:

+ Laser Nd: YAG, Er: YAG: Được chế tạo đầu tiên vào năm 1961 với bước sóng 1064nm, có môi trường hoạt tính là một tinh thể nhân tạo ytri – nhôm – granat (YAG) có 1% các ion Y+3 được thay thế bởi các ion đất hiếm

Nd +3 [3]

+ Laser CO2: do Patel giới thiệu lần đầu vào năm 1964, là loại laser phẫu thuật thông dụng nhất hiện nay, có bước sóng 10 600nm Với bước sóng này, năng lượng của laser CO2 được hấp thụ đến 98% bởi nước trong và ngoài tế bào Khi laser CO2 tác động vào tổ chức, tùy theo nhiệt độ sử dụng mà xảy ra các hiện tượng [1], [2]:

Từ 450

C – 600C: xảy ra quá trình tích lũy tổn thương nhiệt, nhiều enzym

bị bất hoạt

Từ 600

C – 1000C: xảy ra hiện tượng quang đông tổ chức

Trên 1000C: xảy ra hiện tượng bốc bay tổ chức

1.3.3.2 Cơ chế tác dụng và ưu nhược điểm của laser trong điều trị nhạy cảm ngà

Hầu hết các tác giả như: Aun (1989) [74], Gelskey SC (1993) [23], Eduardo (1994) [21], Gutknech (1997) [29], Gouw Soares S (2004) [27],

Cakar G (2008) [17], Satoshi Matsui (2008) [64], Ipci SD (2009) [32] đều

có chung nhận định là tất cả các loại laser đều có hiệu quả trong điều trị nhạy cảm ngà Về cơ chế, các tác giả đưa ra một số giả thiết như sau:

Sự giảm ê buốt trong điều trị nhạy cảm ngà bao gồm 2 cơ chế: sự giảm ê buốt tức thì sau điều trị và hiệu quả giảm ê buốt lâu dài theo thời gian

+ Cơ chế giảm ê buốt tức thì: Với laser năng lượng cao, do bước sóng lớn có khả năng phá hủy tinh thể hydroxy apatite hoặc làm tan chảy các cấu trúc sợi nên có tác dụng hàn kín các ống ngà

Với laser năng lượng thấp, ánh sáng laser làm biến chất collagen trong ngà răng do đó làm hẹp và tắc ống ngà, giảm dòng chảy trong ống ngà [64] Tuy nhiên, hiệu quả tác động tới ống ngà của laser thường chỉ có được kết quả chắc chắn sau cả đợt điều trị (3 – 4 lần) Hiệu quả giảm ê buốt tức thì ngay sau lần điều trị đầu tiên theo các tác giả chủ yếu là theo cơ chế thần kinh

Waka Bayashi (1993) cho rằng tác dụng giảm ê buốt tức thì là bởi sự tăng ngưỡng ê buốt của các đầu thần kinh tận cùng Điều này có được là do duy trì điện thế màng của cơ quan cảm thụ và lấn át điện thế của các đầu mút thần kinh tận cùng 68]

Trong nghiên cứu của mình, Kasai và cộng sự (1996) cho rằng hiệu quả giảm ê buốt tức thì là kết quả của sự đứt quãng đường đi xung thần kinh trong sợi thần kinh cảm giác Ông kết luận việc chiếu tia laser như là một lấn át nghịch chiều trực tiếp lên hoạt động thần kinh [37]

Mezawa (1988 ) cũng đồng ý với cơ chế học thần kinh của sự giảm ê buốt bằng laser Theo ông laser cản trở sự trao đổi tín hiệu từ thần kinh ngoại

vi đến trung khu thần kinh nơi những tín hiệu này được phân tích, do đó có tác dụng giảm dẫn truyền thần kinh [48]

- Cơ chế duy trì giảm ê buốt sau điều trị: laser gây hiệu ứng quang học, khuếch tán ánh sáng và thu hút điện dung của phức hợp ngà – tủy Sự nhạy cảm của đầu mút thần kinh ngoại vi tủy có quan hệ mật thiết với các tiền tạo ngà, do đó làm tăng sự trao đổi chất của tế bào tiền tạo ngà, sản sinh ra ngà răng và đút kín ống ngà (tăng cường tạo lớp ngà thứ 3) Nhờ vậy mà tác dụng gây tắc, hẹp ống ngà của laser được duy trì theo thời gian [67]

Ngoài ra, các laser năng lượng thấp (He - Ne, Diode) do có tác dụng kích thích sinh học nên còn tác dụng vào các cơ chế sinh học gây giảm ê buốt khác Laser làm tăng quá trình phân bào và làm tăng b endorphine có tác dụng giảm ê buốt Chúng cũng gây ức chế enzym cycloozygenase, do đó tạm ngừng sự chuyển acid arachidonic thành prostaglandin là một hoạt chất gây đau [42]

Tóm lại, điều trị laser là một điều trị không đau, an toàn, nhanh chóng và cho kết quả chắc chắn Mỗi loại laser với các bước sóng khác nhau có tác dụng khác nhau [66]

+ Laser năng lượng cao: cho hiệu quả bít tắc ống ngà mạnh hơn nhưng

là một phương pháp điều trị đắt tiền và đòi hỏi nha sỹ phải được trang bị kiến thức tốt để sử dụng do khả năng phá hủy tổ chức của chúng

+ Laser năng lượng thấp: hiệu quả bít tắc ống ngà kém hơn so với laser năng lượng cao nhưng an toàn và rẻ tiền hơn Hơn nữa, ưu điểm nổi bật của các laser năng lượng thấp là khả năng kích thích sinh học đặc hiệu, tăng quá trình trao đổi chất tế bào nhờ đó hình thành lớp ngà thứ ba (ngà bảo vệ) giúp duy trì kết quả điều trị lâu dài [67] Trong 2 loại laser năng lượng thấp, laser

diode được dùng phổ biến hơn do chúng rất gọn nhẹ, thiết kế đơn giản và có

độ tin cậy cao [3]

1.3.3.3 Hiệu quả bịt kín ống ngà của laser trên in vitro

Mặc dù cơ chế giảm ê buốt của laser còn cần làm sáng tỏ thêm nhưng hiệu quả gây tắc hẹp ống ngà từ đó làm giảm các triệu chứng nhạy cảm ngà của laser đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu: cả trên lâm sàng và thực nghiệm

Năm 1998, Moritf đã nghiên cứu hiệu quả bịt kín ống ngà của laser

CO2 trên in vitro, kiểm tra hiệu quả bằng lực hút nguyên tử phổ quang học

(AAS) của những mẩu ngà bé thu được ở cổ răng sau 6 tuần, 18 tuần điều trị

bằng laser Tỷ lệ thành công là 96,5% và sau 6 tháng kiểm tra ống ngà vẫn đóng [49]

Satoshi Matsui (2008) nghiên cứu hiệu quả của 3 loại laser: CO2, Er: YAG và Ga-Al-As ông nhận thấy sự thâm nhập màu nhuộm qua ống ngà sau khi chiếu laser CO2 còn 41,2%, laser Er: YAG còn 14,1%, laser Ga-Al-As còn 21% Quan sát dưới kính hiển vi điện tử thấy laser Er: YAG và CO2 làm nút kín miệng ống ngà do phá hủy tinh thể hydroxy apatite trên bề mặt ngà Laser Ga-AL-As làm biến chất collagen trong ngà do đó làm hẹp ống ngà [64]

Cakar G trong nghiên cứu của mình (năm 2008) cũng cho kết luận tương

tự Quan sát trên bề mặt răng lộ ngà sau khi chiếu tia laser CO2 và Er: YAG tác giả nhận thấy cấu trúc bề mặt ngà có sự tan chảy và miệng ống ngà bị nút kín [17]

Ngoài ra đối với các laser năng lượng thấp, ngoài khả năng bịt kín ống ngà về mặt cơ học chúng còn kích thích tạo lớp ngà thứ 3 (ngà phản ứng) Nghiên cứu của Onbayashi E (1999), Matsui S (2007) chỉ ra rằng tia laser diode có tác dụng kích thích tế bào tủy răng sinh ra một loạt các hợp chất sinh học đặc hiệu: các Alkaline phosphate (ALP) hoạt động, bone morphogenetic Protein (BMPS), Osteocalci…

Các hợp chất sinh học này cùng với các ion OH

(cũng được sinh ra bởi laser) thúc đẩy sự khoáng hóa tế bào tủy răng tạo nên sự bịt ống ngà về mặt sinh học [45], [46], [52]

Matsumoto (1985) nghiên cứu trên 64 răng khỉ lộ tủy (lỗ sâu loại 5) 32 răng được chiếu laser Diode bước sóng 704nm (30 mw, 30 giây/ 1 răng) Sau

đó phân tích mô học so sánh 2 nhóm tác giả nhận thấy: nhóm được chiếu tia hình thành lớp màng bảo vệ giúp tủy răng hồi phục [43] [44]

Cũng tác giả này sử dụng laser He - Ne (6mw, 60s/1 răng, ánh sáng phân đoạn) chiếu tia vùng cổ răng lỗ sâu sát tủy, thấy hiệu quả 90% hình thành được lớp ngà thứ phát do tia laser đã kích thích sự tăng sinh các tế bào tạo ngà Nhóm tác giả khác chiếu tia lên vùng Apex tổn thương mãn tính thấy 60% có hiệu quả thu hẹp tổn thương và hết triệu chứng lâm sàng [15]

a b

c d

Hình 1.7 : Bề mặt răng sau khi điều trị bằng laser

a : Nhóm chứng; b : Nhóm điều trị với laser CO2: c : Nhóm điều trị với laser Er: YAG; d : Nhóm điều trị với laser Ga-Al-As

b : Nhóm điều trị với laser CO2

c : Nhóm điều trị với laser Er: YAG

d : Nhóm điều trị với laser Ga-Al-As

1.3.3.4 Một số nghiên cứu ứng dụng laser điều trị nhạy cảm ngà

Một số nghiên cứu về ứng dụng của laser năng lượng cao (laser Nd: YAG, Er: YAG, laser CO2) trong điều trị nhạy cảm ngà Zhang C và Matsumoto K (1998) nghiên cứu sự chiếu laser CO2 sóng liên tục với thời

gian chiếu 5 – 10 giây trên vùng răng nhạy cảm Tác giả kết luận 100% hết triệu chứng nhạy cảm và sau 3 tháng kết quả duy trì hơn 50%, không có biến chứng tủy răng [73]

Năm 1996, Moritz A và cộng sự nhận thấy việc điều trị nhạy cảm ngà bằng laser CO2 có thể đem đến hiệu quả 94,4% - 98,6% và không làm thay đổi huyết động học của tủy [50]

Lan WH, Liu HC (1996) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân có răng nhạy cảm ngà được điều trị với laser Nd: YAG (30mJ, 10 nhịp/giây, thời gian chiếu phút) Theo dõi trên 3 tháng, tác giả nhận thấy hiệu quả giảm nhạy cảm ngà là

65 – 72% và 100% không có biến chứng tủy [40]

- Một số nghiên cứu về ứng dụng của laser năng lượng thấp (He - Ne, Diode) trong điều trị nhạy cảm ngà:

Năm 1993, Gelskey SC đã nghiên cứu trên 19 bệnh nhân với phương pháp mù đôi được điều trị bằng laser He- Ne Ông nhận thấy hiệu quả giảm các triệu chứng đến 63%, duy trì kết quả sau 3 tháng 61%, tất cả không có biến chứng [23]

Nghiên cứu của Gerschman JA năm 1994 về hiệu quả của laser Diode trong điều trị nhạy cảm ngà Nghiên cứu được tiến hành trên 71 đối tượng trong đó nhóm chứng gồm 28 người Tác giả nhận thấy nhóm điều trị laser giảm nhạy cảm với kích thích nhiệt lên tới 67% so với nhóm chứng 17% (p<0,001) và giảm nhạy cảm với kích thích xúc giác là 65% so với nhóm chứng 21% [24]

Aldo Brugnenra J (1995- 2000) đã nghiên cứu trên 1102 răng của 38 bệnh nhân bằng laser bước sóng 780nm và 830nm, sử dụng sóng liên tục, công suất 40mw, mỗi điểm chiếu 25s tương đương liều 50J/cm2 cho mỗi điểm Tác giả kết luận có 403R (36,57%)giảm hoàn toàn triệu chứng nhạy

cảm ngà sau 1 lần điều trị 255 răng (23,14%) hết triệu chứng sau 2 lần điều trị 182 răng (16,5%) hết sau 3 lần điều trị 107 răng (9,7%) hết sau 4 lần điều trị và 59 răng (5,3%) hết sau 5 lần điều trị Như vậy, laser Diode có hiệu quả trong điều trị nhạy cảm ngà đến 91,29% [15]

Trong báo cáo lâm sàng năm 1989, Aun nghiên cứu trên 64 răng sử dụng laser He-Ne công suất 6mw, tổng thời gian chiếu 4 phút/1 răng Bệnh nhân được điều trị 3 lần, mỗi lần cách nhau 7 ngày Ban đầu thời gian ê buốt

là 6 giây, sau lần chiếu thứ nhất : thời gian ê buốt giảm còn 2 giây, sau lần chiếu thứ 2 và thứ 3, thời gian trung bình giảm tới 1 giây Điều đó chỉ ra rằng laser He- Ne có tác dụng giảm các triệu chứng nhạy cảm ngà đáng kể [74] Karen Cristina KY (2003) điều trị 50 răng có nhạy cảm ngà bằng laser Diode bước sóng 660nm (15mw,2 phút/1 răng tương đương 50J/cm2) Kết quả đạt được giảm nhạy cảm 62% với test hơi và 86% với test xúc giác [36]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng máy laser Diode với bước sóng 780nm đề điều trị nhạy cảm ngà vì an toàn, dễ sử dụng và cho hiệu quả điều trị cao [14]

1.3.3.5 Kết hợp laser và các thuốc bôi trong điều trị nhạy cảm ngà

Một số tác giả đề nghị phương pháp điều trị kết hợp laser và các thuốc bôi làm tăng hiệu quả chống nhạy cảm

Moritf A và cộng sự (1998) chỉ ra rằng điều trị kết hợp laser và sản phẩm chứa Fluor có kết quả hình thành phức hợp Fluoride lâu dài trên bề mặt răng [49]

Năm 2009, Ipci SD và cộng sự đã tiến hành thử nghiệm trên 420 răng (của 50 bệnh nhân), đánh giá hiệu quả của điều trị bằng NaF và laser đơn thuần với kết hợp 2 phương pháp Ông nhận thấy nhóm điều trị kết hợp NaF và laser cho kết quả tốt hơn hẳn so với điều trị riêng lẻ từng phương pháp [32]

Trong nghiên cứu của mình, Lan WH và cộng sự (1999) nghiên cứu thực nghiệm trên 36 răng được điều trị riêng lẻ (NaF, laser ) và kết hợp Sau

đó cho chải răng lại bằng bàn chải điện trong 30 phút Quan sát trên SEM (Scanning electron microsopic) thấy: sau khi đánh bàn chải máy nhiều NaF trên bề mặt răng bị mất đi trừ nhóm được điều trị kết hợp với laser Tác giả kết luận: 90% ống ngà được đóng kín khi sử dụng kết hợp NaF và laser [41]

* Việc lựa chọn phương pháp điều trị nhạy cảm ngà tùy thuộc vào mức

độ nhạy cảm:

- Nhạy cảm nhẹ : Chế độ ăn thích hợp cùng với sử dụng kem đánh răng hoặc nước súc miệng chứa hợp chất có khả năng bít kín ống ngà (muối strontium, oxalates, Fluorede ) hoặc chứa thành phần có khả năng hạn chế tính kích thích của dây thần kinh (muối Kali)

- Nhạy cảm vừa : Sản phẩm Varnish được bôi lên vùng nhạy cảm Có thể kết hợp với laser

- Nhạy cảm nặng : Sử dụng những hợp chất có thể trùng hợp ( Dentinal adhesiver) hoặc hàn răng với glass- ionomer Có thể kết hợp điều trị với laser

- Nhạy cảm rất nặng: Làm chụp, phẫu thuật nha chu hoặc cân nhắc điều trị tủy

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu chúng tôi tiến hành 2 nghiên cứu

- Nghiên cứu 1: Nghiên cứu thực nghiệm in vitro

- Nghiên cứu 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng

2.1 Nghiên cứu thực nghiệm in vitro

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng trong nghiên cứu là 40 chiếc răng thỏ lành mạnh (10 con

thỏ)

Mỗi con thỏ có 4 răng, các răng này được nhóm thành cặp (2 cặp), trên cùng cung hàm (trên hoặc dưới) Hai răng của mỗi cặp được chia vào 2 nhóm nghiên cứu: một thuộc nhóm chứng và một thuộc nhóm điều trị

Như vậy nghiên cứu gồm 2 nhóm:

+ Nhóm chứng: 20 răng + Nhóm điều trị: 20 răng

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kết nghiên cứu: là nghiên cứu thực nghiệm trên động vật

2.1.2.1 Phương tiện nghiên cứu

- Máy nha khoa di động

- Tay khoan high-speed với các mũi khoan tròn, trụ nhỏ

- Máy laser diode bước sóng 810 nm, công suất 2,5W

- Kính hiển vi điện tử quét SEM (Scanning electron microscopic)

- Kính hiển vi điện tử

2.1.2.2 Các bước tiến hành:

Nghiên cứu được tiến hành qua các bước sau:

* Bước 1 (lần thứ nhất):

- Gây mê thỏ: dùng Thiopental natri liều 35mg/kg

- Dùng mũi khoan tròn, trụ nhỏ tạo “cửa sổ men” tại vùng cổ răng của các răng đã chọn (cả nhóm chứng và nhóm điều trị) tới lớp ngà, kích thước 2 x 3mm

- Etching vùng “cửa sổ men” bằng acid phophoric 37% trong 10 giây, sau đó rửa sạch acid

- Tiến hành can thiệp vào các răng thuộc nhóm điều trị:

+ Chặn nước bọt bằng bông gòn

+ Lau khô

+ Chiếu tia laser vào vùng “cửa sổ men”, chùm tia đặt vuông góc

với bề mặt răng, công suất chùm tia 0,5W

+ Chiếu tia laser vào vùng “cửa sổ men”, chùm tia đặt vuông góc với

bề mặt răng, công suất chùm tia 0,5W

* Bước 3 (lần thứ ba):

Tiến hành cách bước hai 7 ngày, lặp lại giống bước 2

- Sau đó nhuộm màu xanh methylen vùng “cửa sổ men” của 20 răng (10 răng nhóm chứng và 10 răng nhóm điều trị) Đợi 30 phút, rửa sạch xanh methylen và tiến hành nhổ các răng này Lưu ý đánh dấu các răng cùng cặp

- Các răng được ngâm trong dung dịch cố định glutaraldehyde 2,5%, bảo quản ở 40C và được tiến hành quan sát dưới kính hiển vi trong vòng 24 giờ

+ Mẫu răng được soi dưới kính hiển vi điện tử quét (SEM) để đánh giá tình trạng bít tắc ống ngà (so sánh giữa răng của nhóm điều trị với răng của nhóm chứng cùng cặp)

+ Sau đó răng được cắt lát ngang qua vùng “cửa sổ men” và quan sát dưới kính hiển vi điện tử để đánh giá tính thấm của ngà thông qua mức độ xâm nhập dung dịch xanh methylen (so sánh 2 răng của cùng một cặp)

* Bước 4 (lần thứ tư):

Được tiến hành cách bước ba 3 tháng:

- Gây mê thỏ ( các con thỏ đã được tạo cửa sổ men và chiếu tia laser vùng cổ ở bước 1,2 và 3)

- Nhuộm màu xanh methylen lên vùng “cửa sổ men” của 20 răng còn lại ( 10 răng thuộc nhóm chứng và 10 răng nhóm điều trị) đợi 30 phút rửa sạch

và tiến hành nhổ các răng này

- Các răng được ngâm trong dung dịch cố định ở 40C

- Quan sát bề mặt răng dưới kính hiển vi điện tử quét để đánh giá tình trạng bít ống ngà duy trì theo thời gian (so sánh với nhóm chứng)

- Răng được cắt lát ngang qua “cửa sổ men”, quan sát dưới kính hiển vi điện tử để đánh giá:

+ Mức độ thâm nhập màu nhuộm (so sánh với nhóm chứng)

+ Sự hình thành lớp ngà thứ 3

2.2 Nghiên cứu can thiệp lâm sàng trên bệnh nhân

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân có răng nhạy cảm ngà đến khám tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – trường Đại học Y

Hà Nội (kể cả bệnh nhân đến khám vì các lý do bệnh lý răng miệng khác), được lựa chọn theo những tiên chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân có ít nhất hai răng nhạy cảm ngà với mức độ nhạy cảm gần tương đương nhau và ở vị trí tương đồng (cổ răng, mặt nhai)

+ Bệnh nhân tự nguyện đồng ý hợp tác trong quá trình điều trị và nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Loại trừ bệnh nhân:

* Những bệnh nhân đang được điều trị y khoa, bao gồm cả điều trị tâm lý

* Bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm, an thần trong vòng

* Bệnh nhân có rối loạn sang chấn khớp cắn

* Bệnh nhân đang làm việc trong môi trường acid hoặc chế độ ăn nhiều acid kéo dài

* Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật nha chu hay chỉnh hình răng mặt trong thời gian chưa đến 3 tháng

+ Loại trừ răng:

* Những răng có bất kỳ bệnh lý hay khiếm khuyết khác

* Những răng mang chụp hay được sử dụng làm trụ trong răng giả cố định, tháo lắp

* Những răng có nhạy cảm ngà ở mức 10 theo thang phân loại VAS

* Những răng có nhạy cảm ngà nhưng có chỉ định hàn răng

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng

2.2.2.1 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức:

2 2 1

2 2 2

1 1

1 )

2 / 1 ( 2

1

) (

) 1

( )

1 ( )

1 ( 2

p p

p p

p p

Z p p

Z n

Z(1-α/2) : là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% thì giá trị này bằng 1,96

Z1-β : là lực mẫu, lấy giá trị = 20%

Từ đó ta tính được n1 = n2 = 60 (bệnh nhân) mỗi nhóm, nhưng vì trong nghiên cứu chúng tôi thực hiện cả hai phương pháp điều trị (laser và Varnish Fluoride) trên cùng một bệnh nhân nên cỡ mẫu cho nghiên cứu n = 60 bệnh nhân

2.2.2.2 Chọn mẫu

 Khám phát hiện bệnh nhân có răng nhạy cảm ngà, chú ý tiêu chuẩn để chẩn đoán nhạy cảm ngà chỉ là những nhói buốt ngắn (dưới 30 giây) khi có kích thích, hết kích thích hết ê buốt ngay Loại trừ những răng (hoặc bệnh nhân) có ê buốt tự nhiên hoặc ê buốt kéo dài sau khi hết kích thích

 Lựa chọn bệnh nhân (và răng) phù hợp theo các tiêu chuẩn đề ra (phần 2.1) Nội dung khám của từng bệnh nhân được ghi đầy đủ vào phiếu khám (xem phụ lục)

 Người đủ tiêu chuẩn được can thiệp với cả hai phương pháp điều trị (laser và bôi Varnish Fluoride) và được bảo vệ để kết quả hai phương pháp không ảnh hưởng đến nhau

 Những bệnh nhân (và răng) có nhạy cảm ngà nhưng không phù hợp với các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu sẽ được điều trị phù hợp với mức độ nhạy cảm

2.2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

 Bộ khay khám nha khoa

 Opal dam bảo vệ lợi và đèn quang trùng hợp

 Bộ Ruber dam

 Máy laser diode với bước sóng 810 nm, công suất 2,5W

 Thuốc bôi Fluor Protector của hãng Vivadent sản xuất

 Máy đo nhạy cảm ngà Yeaple: là thiết bị kích thích nhạy cảm ngà bằng cơ học Máy Yeaple được gắn một thiết bị điện tử để kiểm soát sự thay đổi cường độ kích thích cơ học Những kích thích này được đặt vuông góc với răng, cường độ tăng dần 5g/1 lần

 Tay xịt hơi của máy nha khoa để kích thích và đánh giá mức độ nhạy cảm ngà bằng hơi với áp lực 45psi

Hình 2.1 : Máy Yeaple

Hình 2.2 : Máy laser điều trị nhạy cảm ngà

Hình 2.3 : Thuốc bôi Fluor Protector

2.2.2.4 Các bước tiến hành

Nghiên cứu được tiến hành qua theo nội dung sau:

- Đánh giá đặc điểm mẫu nghiên cứu:

+ Khai thác các thói quen hoặc tình trạng bệnh lý có liên quan đến nhạy cảm ngà:

* Tật nghiến răng

* Thói quen ăn các đồ ăn xơ cứng

* Thói quen vệ sinh răng miệng chưa đúng cách (đưa ngang bàn chải)

* Thói quen ăn uống nhiều đồ ăn có tính acid

* Tình trạng răng bị lệch trục hay sang chấn khớp cắn

* Tình trạng bệnh lý tại chỗ hay toàn thân có liên quan nhạy cảm ngà: bệnh viêm quanh răng, hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản…

* Môi trường sống và (hoặc) làm việc có nhiều acid (sản xuất ắc quy…) + Thăm khám xác định vị trí răng có nhạy cảm ngà

+ Kích thích nhạy cảm ngà của từng răng và đánh giá mức độ nhạy cảm ngà với 2 phương pháp:

* Phương pháp sử dụng máy Yeaple: đặt đầu kích thích vuông góc với

bề mặt răng, cho cường độ kích thích tăng dần (mỗi lần 5g) cho đến khi răng xuất hiện ê buốt Ngưỡng ê buốt được ghi lại vào hồ sơ

* Phương pháp kích thích bằng luồng khí: sử dụng tay xịt hơi của ghế nha khoa Luồng khí được đặt vào răng trong vòng 1 giây, áp lực 45psi, khoảng cách 1 cm và vuông góc với bề mặt răng Đánh giá mức độ nhạy cảm ngà bằng 2 thang điểm:

 Thang điểm VAS (Visual analog scale)

Mức 0 : Không ê buốt

Mức 1  3 : Ê buốt nhẹ

Mức 4  6 : Ê buốt vừa phải

Mức 7 9 : Ê buốt nhiều

Mức 10 : Ê buốt không chịu nổi

 Thang điểm VRS (Verbal rating scale)

Mức 0 : không thấy khó chịu

Mức 1 : hơi khó chịu

Mức 2 : khó chịu nhiều thời gian ngắn hơn 10 giây

Mức 3 : khó chịu nhiều thời gian dài hơn 10 giây và dưới 30 giây

Sự phối hợp hai thang phân loại sẽ hạn chế các sai sót

Mỗi răng được kích thích đánh giá mức độ nhạy cảm 2 lần, cách nhau 5 phút để lần đánh giá sau kết quả không bị ảnh hưởng

- Răng nhạy cảm (trong nhóm nghiên cứu) được chia làm 3 mức độ: Nhẹ, vừa, nặng với các tiêu chí sau: