pdf huong dan dinh duong trong hồi sức cấp cứu

sách hướng đãn dinh dưỡng hồi sức cấp cứu; sách hướng đãn dinh dưỡng hồi sức cấp cứu; sách hướng đãn dinh dưỡng hồi sức cấp cứu; sách hướng đãn dinh dưỡng hồi sức cấp cứu; sách hướng đãn dinh dưỡng hồi sức cấp cứu; sách hướng đãn dinh dưỡng hồi sức cấp cứu; sách hướng đãn dinh dưỡng hồi sức cấp cứu; sách hướng đãn dinh dưỡng hồi sức cấp cứu; sách hướng đãn dinh dưỡng hồi sức cấp cứu; sách hướng đãn dinh dưỡng hồi sức cấp cứu;

CHỦ BIÊN: TS.BS LƯU NGÂN TÂM

HƯỚNG DẪN DINH DƯỠNG

TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NẶNG

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

Chủ biên

TS.BS Lưu Ngân Tâm

Ban cố vấn

PGS.TS.BS Nguyễn Thị Xuyên PGS.TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo PGS.TS.BS Trịnh Văn Đồng TS.BS Lưu Ngân Tâm

Ban tư vấn soạn thảo

TS.BS Lê Thị Diễm Tuyết

PGS.TS.BS Trịnh Văn Đồng PGS.TS.BS Tạ Thị Tuyết Mai PGS.TS BS Đào Xuân Cơ

TS.BS Huỳnh Văn Ân

Phó Trưởng bộ môn Gây mê hồi sức - ĐH Y Hà nội

Phó Giám đốc Trung tâm Gây mê hồi sức - BV Việt Đức Trưởng khoa Hồi sức tích cực II - BV Việt Đức

TS.BS Lưu Ngân Tâm

Chủ tịch Hội Dinh Dưỡng Lâm Sàng TP.HCM

Trưởng khoa Dinh dưỡng - BV Chợ Rẫy

PGS.TS.BS Đào Xuân Cơ

Trưởng khoa Hồi sức tích cực & Chống độc - BV Bạch Mai Tổng thư ký Hội HSCC & Chống độc Việt Nam

TS.BS Lê Thị Diễm Tuyết

Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực & Chống độc BV Bạch Mai

PGS.TS.BS Tạ Thị Tuyết Mai

Trưởng khoa Dinh dưỡng- BV Nhân Dân Gia Định

Phó Chủ tịch Hội Dinh Dưỡng Lâm Sàng TP.HCM

TS BS Đỗ Quốc Huy

Trưởng bộ môn HSCC & Chống Độc - ĐHY Phạm Ngọc Thạch; Phó Chủ tịch Hội HSCC & Chống độc Việt Nam; Phó Giám đốc- BV Nhân Dân 115

TS BS Chu Thị Tuyết

Giám đốc Trung Tâm Dinh Dưỡng - BV Bạch Mai

TS.BS Huỳnh Văn Ân

Phó Chủ Tịch Hội HSCC- TP.HCM

Trưởng Khoa ICU - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

BS CK2 Võ Duy Trinh

Trưởng khoa Hồi sức tích cực & Chống độc - BV Đà nẵng

BS Mai Anh Tuấn

Giảng viên bộ môn HSCC - Đại học Y Dược TP.HCM

BS Hà Phương Thùy

Khoa Dinh Dưỡng- BV Chợ Rẫy

GS.TS Nguyễn Gia Bình

Chủ tịch Hội HSCC và Chống độc Việt Nam

PGS.TS.BS Nguyễn Tiến Quyết

Phó Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam, nguyên Giám đốc Bệnh viện Việt Đức

ThS.BS Nguyễn Trọng Khoa

Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế

ThS.BS Nguyễn Trung Nguyên

Phụ trách Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai

LỜI NÓI ĐẦU

Dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng có một vai trò quan trọng vì không chỉ cung cấp năng lượng, các chất để duy trì sự sống, mà còn giúp người bệnh tăng cường chức năng miễn dịch, ngăn ngừa diễn biến suy dinh dưỡng, tăng khả năng hồi phục Trong hơn thập niên qua, số lượng và chất lượng các nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng ở bệnh nhân nặng gia tăng đáng kể, để từ đó nhiều khuyến cáo cho điều trị dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng được thiết lập, đã và đang góp phần cải thiện chất lượng thực hành dinh dưỡng lâm sàng trong bệnh viện ở các nước trên thế giới và ở Việt Nam Tuy nhiên, việc ứng dụng các khuyến cáo đó cũng như các bằng chứng khoa học là không

dễ dàng, gặp nhiều khó khăn bởi bản chất chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng là vô cùng phức tạp, sự hạn chế của các phương pháp đo lường, đánh giá dinh dưỡng và hiệu quả của điều trị dinh dưỡng khó có thể tách biệt rõ ràng với kết cục điều trị chung Không những vậy, nhiều khía cạnh về dinh dưỡng điều trị bệnh nhân nặng vẫn còn chưa được thống nhất, tranh luận nhiều giữa các khuyến nghị, giữa các chuyên gia hồi sức và dinh dưỡng… Mặt khác, tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức tại các bệnh viện ở nước ta rõ ràng rất khác biệt với bệnh nhân trên thế giới Tần suất suy dinh dưỡng lúc nhập khoa hồi sức ở nước ta trong khoảng 40-60%, trong khi béo phì là rất phổ biến ở các nước phương Tây Điều này làm cho việc ứng dụng

từ các khuyến cáo trên thế giới vào trong thực hành điều trị lại càng khó khăn hơn Trước tình hình đó, Tổng hội Y học Việt Nam phối hợp với các chuyên gia về dinh dưỡng lâm sàng, chuyên gia hồi sức cấp cứu và chống độc, chúng tôi đã thiết lập

nên bản “Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng” Đây là phiên bản đầu tiên được tạo nên bởi sự phối hợp của Tổng hội Y học Việt Nam, Hội Dinh dưỡng lâm sàng Thành phố

Hồ Chí Minh và Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam,

mà biên soạn chính là TS BS Lưu Ngân Tâm, Chủ tịch Hội Dinh dưỡng lâm sàngThành phố Hồ Chí Minh (HoSPEN) Mục đích của thiết lập bản hướng dẫn này là giúp quý đồng nghiệp, các nhà hồi sức và dinh dưỡng lâm sàng có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng, đồng thời có được sự thống nhất chung ở một một khía cạnh trong dinh dưỡng điều trị bệnh nhân nặng

Để từ đó hy vọng đóng góp một phần nhỏ trong cải thiện chất lượng điều trị chung cho bệnh nhân nặng nói riêng và sự nghiệp chăm sóc sức khỏe người dân nói chung

Song bản hướng dẫn này có thể còn thiếu sót và hạn chế Vì vậy chúng tôi kính mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ các quý đồng nghiệp để từ đó các phiên bản hướng dẫn ngày càng hoàn thiện hơn trong những lần xuất bản sau

Trân trọng

PGS.TS.BS Nguyễn Thị Xuyên

Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam

DDTH: Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

DDTM: Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch

DDTMBS: Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch bổ sung DDTMTP: Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch toàn phần DXA: Dual X ray Absorption: Hấp phụ tia X kép

EN: Enteral Nutrition - Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa EPA: Eicosapentaenoic Acid

ESPEN: European Society of Metabolism and Clinical Nutrition - Hiệp hội chuyên hôn và dinh dưỡng lâm sàng châu Âu

DHA: Docosahexaenoic Acid

DTL: Dịch tồn lưu

ECMO: Extra Corporeal Membrane Oxygenation

GRV: Gastric Residue Volume - Lượng dịch tồn lưu trong

dạ dày

HC: Hội chứng

HMB: Beta-hydroxy beta - methylbutyrate

IC: Indirect Caloriemetry - phương pháp đo tiêu hao năng lượng gián tiếp

MCT: Medium Chain Triglyceride

MNS: Modified Nutric Score: Thang điểm đánh giá dinh dưỡng sửa đổi

NL: Năng lượng

NPC: Non Protein Calory - Năng lượng không từ protein NRS: Nutrition Risk Screening: Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng ONS: Oral Nutritional Supplementation: Dinh dưỡng bổ sung qua đường miệng

PN: Parenteral Nutrition: Dinh dưỡng tĩnh mạch

PPN: Peripheral Parenteral Nutrition: Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi

REE: Resting Energy Expenditure

RF: Refeeding Syndrome - Hội chứng nuôi ăn lại

SCCM: Society of Critical Care Medicine: Hội Hồi sức Hoa Kỳ SGA: Subjective Global Assessment of Nutritional Status - Thành tựu đánh giá tổng thể theo chủ quan

SDD: Suy dinh dưỡng

SPN: Supplemented Parenteral Nutrition - Dinh dưỡng bổ sung qua đường truyền tĩnh mạch

TBMMN: Tai biến mạch máu não

NLTHLN: Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ

TPN: Total Parenteral Nutrition - Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn

TTM: Tiêm truyền tĩnh mạch

VTC: Viêm tụy cấp

MỤC LỤC

Lời nói đầu 7

Danh mục chữ viết tắt 9

Giới thiệu 13

CHƯƠNG I XÁC ĐỊNH/ SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, NHU CẦU DINH DƯỠNG 15

1 Xác định/ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng 15

2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng 16

CHƯƠNG II CAN THIỆP DINH DƯỠNG 20

1 Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa- DDTH (Enteral nutrition- en) 20

2 Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch- DDTM (Parenteral nutrition-PN) 26

3 Dinh dưỡng thiếu hoặc thừa năng lượng 32

CHƯƠNG III THEO DÕI DINH DƯỠNG 33

1 Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome- RF) 33

2 Tình trạng dinh dưỡng 35

3 Xử trí tiêu chảy 38

4 Xử trí dịch tồn lưu/ dư dạ dày 39

5 Các biến chứng đường tiêu hóa khác 40

6 Theo dõi dinh dưỡng tĩnh mạch 41

7 Chuyển tiếp phương thức dinh dưỡng 43

CHƯƠNG IV DINH DƯỠNG TRONG MỘT SỐ

BỆNH LÝ NẶNG ĐẶC BIỆT 46

1 Dinh dưỡng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 46

2 Dinh dưỡng trong tổn thương thận cầp 48

3 Dinh dưỡng trong suy gan 50

4 Dinh dưỡng trong viêm tụy cấp nặng 53

5 Dinh dưỡng trong nhiễm khuẩn nặng (Sepsis) và sốc nhiễm khuẩn 56

6 Dinh dưỡng trong tổn thương não cấp 58

7 Dinh dưỡng trong chấn thương nặng 60

8 Dinh dưỡng sau phẫu thuật đường tiêu hóa lớn 62

9 Dinh dưỡng trong bỏng nặng 65

Tài liệu tham khảo 68

Phụ lục 1 Xác định/ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng bằng nrs (Nutrition risk screening) 76

Phụ lục 2 Điểm nutric hiệu chỉnh (Modifed nutric score-MNS) 78

Phụ lục 3 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA (subjective global assessement- SGA) 80

Phụ lục 4 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA (subjective global assessement- SGA) (có hiệu chỉnh) 82

Phụ lục 5 Bảng đánh giá phân của King (King’s stool chart) 83

GIỚI THIỆU

Từ lâu người ta đã coi dinh dưỡng là một phần thiết yếu của điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân nặng với nhiều bệnh cảnh khác nhau và cần các chế độ dinh dưỡng khác nhau, vì không chỉ có tác dụng nuôi bệnh nhân sống, mà còn tham gia vào quá trình điều trị giúp cho bệnh nhân chóng hồi phục và hạn chế biến chứng Ở Việt Nam theo các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các bệnh nhân nặng là rất cao (40-60%) [15, 33,

35, 41] nhưng dinh dưỡng lâm sàng ở nước ta vẫn chưa được quan tâm đúng mức

Mục đích

Cung cấp các hướng dẫn cho việc thực hành điều trị dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng như xác định/sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng, đánh giá tình trạng dinh dưỡng, cách tiếp cận can thiệp dinh dưỡng hợp lý, theo dõi dinh dưỡng phù hợp và điều trị dinh dưỡng trong một số bệnh lý đặc biệt, nhằm cải thiện chất lượng điều trị và kết quả điều trị ở bệnh nhân nặng

Cơ sở khoa học

Hướng dẫn được xây dựng dựa trên khuyến cáo về dinh dưỡng lâm sàng của Hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch, hội hồi sức Hoa Kỳ (ASPEN/SCCM 2016),

Hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng của châu Âu (ESPEN 2018)

Khuyến cáo điều trị dinh dưỡng y khoa cho bệnh nhân nặng của Maylaysia (2017)

Sự đồng thuận của chuyên gia về điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng xuyên châu Á Thái Bình Dương và Trung Đông (2017)

Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam - Viện Dinh dưỡng- Bộ Y tế (2016)

Chứng cứ khoa học trong và ngoài nước và ý kiến chuyên gia trong thực hành lâm sàng

Đối tượng áp dụng

Hướng dẫn này áp dụng cho bệnh nhân trưởng thành (≥ 18 tuổi) bị bệnh nặng với thời gian điều trị trên 48 giờ tại các khoa Hồi sức tích cực hoặc trong các phòng bệnh nặng tại các khoa lâm sàng Tiêu chuẩn bệnh nhân nặng để nhập hồi sức được xem xét dựa trên các mô hình như: mô hình ưu tiên, chẩn đoán và các thông số khách quan Những khuyến cáo cần được áp dụng có điều chỉnh có thể ở mức độ khác nhau ở từng bệnh viện, từng đơn vị [26]

Đối tượng nhân viên y tế

Hướng dẫn này là tài liệu hướng dẫn cho nhân viên y tế có liên quan đến điều trị và chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng như các bác sĩ, điều dưỡng, chuyên gia dinh dưỡng, dinh dưỡng tiết chế và dược sĩ lâm sàng Song việc áp dụng hướng dẫn này phụ thuộc vào hoàn cảnh bệnh lý của từng bệnh nhân, nguồn lực của bệnh viện, để từ đó đem đến an toàn và hiệu quả cho người bệnh

Chương I

XÁC ĐỊNH/ SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, NHU CẦU DINH DƯỠNG

1 XÁC ĐỊNH/ SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG

Xác định/ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng (SDD) của bệnh nhân dựa trên Thang điểm sàng lọc nguy cơ SDD (Nutrition Risk Sreening - NRS hay bản sửa đổi Modified Nutrition Risk Score - MNS) là bước cơ bản đầu tiên cần thực hiện cho tất cả bệnh nhân nhập viện, vì qua đó giúp xác định được đối tượng bệnh nhân cần được quan tâm điều trị dinh dưỡng sớm và hợp

lý, nhằm cải thiện kết quả điều trị [11, 35, 39]

Tất cả bệnh nhân nặng được điều trị trên 48 giờ đều được xem là có nguy cơ SDD và cần được điều trị dinh dưỡng [54] Đồng thời cần xác định mức độ nguy cơ SDD (thấp hay cao)

ở bệnh nhân nặng để giúp phân loại bệnh nhân nào cần được điều trị dinh dưỡng tích cực (can thiệp sớm, hợp lý và theo dõi sát) nhằm giúp tăng cường hiệu quả và ngăn ngừa biến chứng [39]

Xác định/ sàng lọc nguy cơ SDD gồm:

- Bước 1: NRS hoặc Modified Nutric Score (MNS) (xem phụ lục 1 và 2) Xác định có nguy cơ SDD cao khi NRS hoặc MNS ≥ 5 điểm; thấp khi <5 điểm [28, 30, 36, 48]

- Bước 2: Xác định đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome) (xem chương III, phần 1) [32]

2 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng không chỉ giúp phân loại tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân như thừa cân, béo phì, bình thường hay suy dinh dưỡng, các thành phần cơ thể (khối cơ, mỡ, phù…), mà còn giúp ước lượng được tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng (như bằng điều tra khẩu phần ăn trước nhập viện), tình trạng dung nạp và tiêu hóa thức ăn

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao gồm:

2.1 Đánh giá nhanh tổng thể tình trạng dinh dưỡng

- Trọng lượng và chỉ số khối cơ thể (body mass index- BMI): Tất cả bệnh nhân nặng cần được đo chiều cao và trọng

lượng cơ thể, đánh giá BMI lúc nhập viện và trong quá trình điều trị Dù 2 chỉ số này bị ảnh hưởng bởi sự bồi hoàn dịch, tái phân bố dịch trong cơ thể… nhưng vẫn xác định là SDD khi BMI <18,5 kg/m2 (ở bệnh nhân <70 tuổi) hoặc <20,0 kg/m2 (ở bệnh nhân ≥ 70 tuổi [11]

- Thang điểm đánh giá tổng thể theo chủ quan

(Subjective Global Assessment- SGA): SGA có ba phần chính là

bệnh sử, thăm khám thể chất và phân loại mức độ SDD Phân loại: SGA-A: tình trạng dinh dưỡng bình thường; SGA-B: SDD nhẹ/vừa hoặc nghi ngờ có SDD; SGA-C: SDD nặng [18] (xem phụ lục 3 và 4)

2.2 Xác định thành phần cơ thể, sức cơ và xét nghiệm sinh hóa máu

- Thành phần cơ thể: giúp xác định khối cơ, khối mỡ, khối

nạc… bằng máy đo trở kháng điện hoặc siêu âm cơ hoặc hấp thụ tia X kép (Dual X ray Absorption) [54]

Sức cơ: như sức co bóp cơ bàn tay Suy mòn cơ (Suy giảm

khối cơ và sức cơ) thường xảy ra trong thời gian nằm ở hồi sức

do ảnh hưởng của hormon dị hóa, cung cấp dinh dưỡng không đáp ứng với tăng nhu cầu dinh dưỡng, và tình trạng bất động Suy mòn cơ, xuất hiện 63% ở bệnh nhân thở máy, liên quan đến giảm chức năng, tăng số ngày nằm viện, giảm chất lượng cuộc sống [47]

- Xét nghiêm sinh hóa máu: dù albumin, prealbumin đều

không được khuyến cáo bởi chịu ảnh hưởng của đáp ứng viêm, phân bố dịch, chức năng gan, thận, lọc máu [54] nhưng albumin, prealbumin/máu vẫn có thể áp dụng trong đánh giá và theo dõi dinh dưỡng sau khi đã xem xét những yếu tố trên

2.3 Xác định nhu cầu dinh dưỡng

Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam trưởng thành, khỏe mạnh phụ thuộc vào tuổi, giới và mức độ hoạt động thể chất, theo Viện dinh dưỡng quốc gia- Bộ Y tế [7] Tuy nhiên, ở bệnh nhân nặng do chuyển hóa năng lượng và cơ chất (như đạm) thay đổi và biến thiên lớn theo loại bệnh lý, diễn tiến bệnh, phương pháp điều trị nên các công thức tính toán đều

có thể dẫn đến thiếu hoặc thừa dinh dưỡng, liên quan với tăng biến chứng Vì vậy, việc xác định nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân nặng được các khuyến cáo như sau:

- Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (NLTHLN) (Resting

Energy Expenditure- REE): bằng máy đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp (Indirect Caloriemetry- IC) Hiện nay IC được xem là tiêu chuẩn “vàng” trong xác định NLTHLN ở bệnh nhân nặng Cho đến nay chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng bất

kỳ công thức tính toán nào cho NLTHLN, song có thể dùng khí

thở ra của bệnh nhân thở máy (VCO2) (REE= VCO2 × 8,19) hoặc 20-30 Kcal/kg/ngày trong trường hợp thiếu thiết bị IC [54]

- Protid (đạm): 1,3-2,0g đạm/kg/ngày Tuy nhiên, trong một

số trường hợp bệnh đặc biệt lượng đạm được điều chỉnh theo tình trạng bệnh lý (xem chương IV) [54]

- Năng lượng không từ đạm (Non Protein Calory- NPC):

là năng lượng lấy từ lipid (béo) glucid (tinh bột đường/ đường)

Tỷ lệ % năng lượng từ chất béo và đường thông thường 30:70 hoặc 40:60 hoặc tỷ lệ khác, phụ thuộc vào loại, độ nặng của bệnh và/hoặc bệnh lý kèm

- Glutamin: Không khuyến cáo dùng glutamin truyền tĩnh

mạch ở bệnh nhân nặng không ổn định và bệnh lý phức tạp, đặc biệt có suy gan, suy thận [54] nhưng glutamin qua đường tiêu hóa nên được dùng ở bệnh nhân bỏng nặng, chấn thương nặng [39] (xem chương IV mục 7 và chương IV mục 9)

- Vi chất dinh dưỡng: bao gồm vitamin và yếu tố vi lượng

truyền tĩnh mạch được nên dùng ở bệnh nhân nặng giúp duy trì chuyển hóa dưỡng chất, đặc biệt vitamin D 500.000IU liều đơn độc nếu nồng độ trong máu thấp (25-hydroxy-vitamin D<12,5ng/mL hoặc 50nmol/L) [54]; vitamin B1 200mg TTM chia làm 2 lần trong ngày [21, 32, 37]

+ Nguyên tắc cung cấp năng lượng, đạm (bằng dinh

dưỡng qua ống thông và/hoặc truyền tĩnh mạch) [39, 54]:

 Nên bắt đầu với thể tích ít (như ≤1/3 nhu cầu năng lượng)

 Tăng dần thể tích để đạt nhu cầu dinh dưỡng (năng lượng) trong 4-7 ngày với bảng theo dõi can thiệp dinh dưỡng (như trong chăm sóc điều dưỡng)

 Năng lượng nên đạt từ 80% đến 100% nhưng không quá 110% nhu cầu

Một số lưu ý về học thuật:

- Trong can thiệp dinh dưỡng [54]:

+ Đủ năng lượng (Isocaloric diet): năng lượng cung cấp đáp ứng với nhu cầu năng lượng (NL)

+ Thiếu năng lượng (hypocaloric diet hoặc underfeeding): năng lượng cung cấp chỉ đạt <70% nhu cầu NL

+ Thừa năng lượng (hypercaloric diet hoặc overfeeding): Năng lượng cung cấp đạt >110% nhu cầu NL

+ Thiếu đạm: cung cấp đạm <0,5g/kg/ngày

+ Cân nặng thật sự: đo được trong bệnh viện và áp dụng khi bệnh nhân không có tiền sử sụt cân hoặc phù, cổ trướng

+ Cân nặng thường có/ tiền sử cân nặng: là cân nặng trước khi bệnh nhân bị sụt cân hoặc trước khi có tình trạng phù, cổ trướng và áp dụng cho nhóm bệnh nhân này

+ Cân nặng lý tưởng/ hiệu chỉnh: áp dụng cho bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì

Chương II

CAN THIỆP DINH DƯỠNG

Can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân là việc cung cấp năng lượng, các chất dinh dưỡng đa lượng (protid, lipid, glucid), vi chất dinh dưỡng (vitamin và yếu tố vi lượng) bằng các chế độ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và/hoặc tiêm truyền tĩnh mạch

1 DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA- DDTH

(ENTERAL NUTRITION- EN)

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa thường là lựa chọn đầu tiên khi bắt đầu can thiệp dinh dưỡng, trừ khi có chống chỉ định, duy trì chức năng và cấu trúc niêm mạc ruột, giảm tần suất nhiễm khuẩn và biến chứng khác [54]

1.1 Chống chỉ định

- Sốc chưa kiểm soát

- Hạ oxy máu và nhiễm toan chưa kiểm soát

- Xuất huyết tiêu hóa trên chưa kiểm soát được

- Tồn lưu/dư dịch dạ dày nhiều (Hút dịch dạ dày > 500mL/ 6 giờ)

- Thiếu máu ruột; tắc ruột; rò cung lượng cao mà không thể cho ăn xa vị trí rò được

- Hội chứng chèn ép khoang bụng [54]

1.2 Thời điểm bắt đầu DDTH

Nên bắt đầu sớm DDTH (trong vòng 24-48 giờ) cho bệnh nhân nặng đã ổn định huyết động

DDTH sớm vẫn nên được thực hiện ở bệnh nhân:

- Điều trị ECMO

- Bị tổn thương não do chấn thương

- Đột quỵ (nhồi máu não hoặc xuất huyết não)

- Chấn thương tủy sống

- Viêm tụy cấp nặng

- Phẫu thuật tiêu hóa

- Phẫu thuật động mạch chủ bụng

- Chấn thương bụng khi ống tiêu hóa còn nguyên vẹn

- Được điều trị bằng thuốc giãn thần kinh cơ

a Qua đường miệng: được ưu tiên chọn hơn so với dinh

dưỡng qua ống thông hoặc tĩnh mạch khi bệnh nhân còn có thể ăn uống đường miệng được và không có nguy cơ hít sặc Song, bệnh nhân cần đạt được 70% đích nhu cầu dinh dưỡng trong 3 đến 5 ngày Ngược lại, xem xét dinh dưỡng qua ống thông khi dinh dưỡng qua đường miệng không thể đạt đích nhu cầu trên [54]

b Qua ống thông: Trong trường hợp không thể ăn đường

miệng được, dinh dưỡng sớm qua ống thông (trong vòng 24- 48 giờ) được ưu tiên hơn so với trì hoãn và dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch

- Dinh dưỡng qua ống thông mũi dạ dày: là lựa chọn đầu

tiên khi bắt đầu dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng [54]

- Dinh dưỡng qua ống thông dưới môn vị (như tại tá tràng):

áp dụng trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao (như kém dung nạp thức ăn tại dạ dày) [54]

- Ngoài ra còn có dinh dưỡng qua ống thông mở dạ dày ra hoặc hỗng tràng ra da: được chỉ định trong một số trường hợp

đặc biệt

1.4 Liều lượng và cách thức dinh dưỡng qua ống thông

a Liều lượng dung dịch dinh dưỡng

- Đối với bệnh nhân có nguy cơ SDD thấp và hoặc trong

giai đoạn cấp: bắt đầu nuôi ăn với thể tích dịch bằng khoảng 1/3 nhu cầu năng lượng, tăng dần để đạt đích/nhu cầu năng lượng (≥80% nhu cầu) trong vòng 3-5 ngày [23, 32]

- Đối với bệnh nhân có nguy cơ SDD cao hoặc SDD nặng: DDTH toàn phần có thể đạt đích năng lượng trong vòng 24-72 giờ khi dung nạp dinh dưỡng và theo dõi để ngăn ngừa hội chứng nuôi

ăn lại, trừ trường hợp đặc biệt cần DDTH tối thiểu [32]

- Dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu (minimal enteral feeding) hoặc dinh dưỡng niêm mạc ruột (trophic feed): khi dinh dưỡng qua ống thông đạt 10-20mL/giờ hoặc 10-20Kcal/ giờ, giúp duy trì cấu trúc và chức năng ruột

Dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu áp dung cho:

+ Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp hạ thân nhiệt

và tăng dần lượng dinh dưỡng trong quá trình làm ấm trở lại + Trong trường hợp tăng áp lực ổ bụng nhưng không có hội chứng khoang bụng (abdominal compartment syndrome) và áp lực ổ bụng có xu hướng giảm dần

+ Bệnh nhân suy gan cấp khi các bất thường chuyển hóa cấp

đe dọa đến tính mạng (dù có hoặc không có các điều trị hỗ trợ chức năng gan) và không phụ thuộc vào mức độ bệnh não do gan [54]

- Cần cung cấp đủ đạm (1,3-2,0g/ kg/ ngày), ngay cả trường hợp cung cấp thiếu năng lượng (hypocaloric) và không kể đến mức độ nguy cơ SDD [54]

b Cách thức dinh dưỡng:

- Tránh dinh dưỡng dạng bơm nhanh (như cung cấp DD qua

syringe) cho bệnh nhân có nguy cơ hít sặc [39]

- Ưu tiên dùng truyền dinh dưỡng ngắt quãng hoặc liên tục

cho bệnh nhân nặng [54]

1.5 Chiến lược tối ưu hóa DDTH

- Cho người bệnh nằm đầu cao 30-450 trừ khi có chống chỉ định nằm đầu cao

- Kiểm tra dịch tồn lưu/dư dạ dày (DTL) (Gastric Residue Volume-GRV) gồm thể tích, màu sắc và tích chất Ngưỡng thể tích DTL được xác định là cao tùy thuộc vào thực hành tại cơ sở khám chữa bệnh

- Kiểm tra DTL thường quy (mỗi 4 giờ đối với dinh dưỡng ngắt quãng hoặc mỗi 6 giờ với dinh dưỡng liên tục) là không cần

thiết trong thực hành, nếu không có dấu chứng kém dung nạp dinh dưỡng qua ống thông

- Kém dung nạp tiêu hóa là khi có đau bụng, chướng bụng, trào ngược dạ dày thực quản, nôn ói, tiêu chảy Trong trường hợp này có thể dùng thuốc tăng nhu động (metoclopramide TTM 10mg mỗi 6 giờ và/hoặc erythromycin TTM 125mg mỗi 6 giờ hoặc 250mg mỗi 12 giờ), cùng với giảm tốc độ nuôi ăn (xem

sơ đồ 4)

- Nếu vẫn còn kém dung nạp sau khi đã dùng tăng nhu động phối hợp, xem xét dinh dưỡng dưới môn vị hoặc dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu bằng truyền liên tục

- Cần có quy trình và bảng theo dõi cho nuôi dưỡng qua ống thông để giảm thiểu biến chứng và tối ưu hóa DDTH [32]

1.6 Lựa chọn công thức cho DDTH

a Công thức DD chuẩn

Là công thức đa phân tử (polymeric formular), cung cấp 1 đến 1,5Kcal trong 1mL dịch dinh dưỡng, đạm cao (15-20% tổng năng lượng) Công thức DD chuẩn thường được áp dụng khi bắt đầu DDTH cho phần lớn bệnh nhân nặng [55]

b Công thức DD chuyên biệt bệnh lý

Dùng trong một số bệnh lý chuyên biệt như [39, 54]:

- Tăng cường/ điều hòa miễn dịch cho bệnh nhân ngoại khoa (giai đoạn chu phẫu) hoặc chấn thương

- Bán phân tử (có peptide + triglyceride chuỗi trung bình- Medium Chain Triglyceride- MCT) cho bệnh nhân suy chức năng tiêu hóa hoặc kém dung nạp DDTH hoặc tiêu chảy kéo dài nghi ngờ do kém tiêu hóa và hấp thu

c Công thức dinh dưỡng bằng nấu xay hoặc pha trộn thủ công:

- Hiện chưa có bằng chứng hiệu quả trong điều trị bệnh nhân

nặng và chưa thể xem là tiếp cận chuẩn trong DD qua ống thông cho bệnh nhân nặng [55]

- Trong điều kiện Việt Nam vẫn có thể áp dụng (các báo cáo của các khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Chợ rẫy, Bạch Mai cho thấy tốt hơn là để cho người nhà bệnh nhân tự làm)

- Những lưu ý khi sử dụng công thức DDTH này là chất lượng dinh dưỡng không ổn định, nguy cơ nhiễm khuẩn trong quá trình chế biến, dễ gây tắc ống thông [55]

- Dưỡng chất đặc biệt:

- Beta-hydroxy beta - methylbutyrate -HMB: bổ sung HMB

trong công thức chuẩn, đạm cao được khuyến cáo cho bệnh nhân lớn tuổi bị suy giảm khối cơ (suy mòn cơ và suy yếu cơ) vì giúp tăng tổng hợp protein cơ và sức cơ [5] Tuy nhiên, hiện chưa tìm thấy dữ liệu nghiên cứu chuyên biệt trên bệnh nhân nặng

+ Không dùng glutamine trong những trường hợp giai đoạn sớm của bệnh lý nặng (như nhiễm khuẩn nặng), đặc biệt có suy thận, suy gan [54]

+ Dưỡng chất miễn dịch (arginine, nucleic acid, glutamin, acid béo omega 3 như acid eicosapentaenoic- EPA và acid

decosahexaenoic- DHA): có thể xem xét dùng ở bệnh nhân tổn thương não cấp hoặc dinh dưỡng chu phẫu nhưng không khuyến nghị cho bệnh nhân mắc bệnh lý nội khoa nặng [39] Acid béo omega 3: tránh dùng đơn độc nhưng có thể dùng thường quy khi acid béo này được bổ sung trong công thức dinh dưỡng tiêu hóa cho bệnh nhân nặng [54]

+ Probiotic: bổ sung probiotic trong DDTH dường như là an toàn và có thể xem xét dùng cho bệnh nhân nặng, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, viêm phổi hoặc viêm phổi liên quan thở máy Tuy nhiên, các khuyến nghị chưa đưa ra được các hướng dẫn rõ ràng về chủng vi khuẩn, liều lượng, thời gian và hiệu quả [32]

+ Chất xơ: Tránh dùng chất xơ tan và không tan ở bệnh nhân có nguy cơ cao thiếu máu ruột hoặc giảm nhu động ruột nặng Công thức dinh dưỡng có chứa chất xơ tan được khuyến nghị dùng thường quy cho tất cả bệnh nhân nặng (nội và ngoại khoa) với huyết động ổn định Liều 10-20g/ngày nên dùng khi bệnh nhân có tiêu chảy kéo dài [39]

2 DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH- DDTM (PARENTERAL NUTRITION-PN)

2.1 Chống Chỉ Định [22]

- Pha cấp (ebb phase) ngay sau chấn thương hoặc phẫu thuật

- Sốc

- Lactate máu > 3-4mmol/L

- Giảm oxy máu nặng- PaO2 < 50mmHg

- Toan máu nặng - pH < 7,2

- Tăng CO2 máu nặng - PaCO2 > 75 mmHg (ngoại trừ tăng

+ Tắc nghẽn đường tiêu hóa (u dạ dày hay u/ sẹo thực quản)

Hoặc chỉ định tương đối cho DDTMTP

+ Nôn/ trào ngược cung lượng cao

+ Tiêu chảy nặng

+ Chướng bụng nặng (như có tăng áp lực ổ bụng)

+ Xuất huyết tiêu hóa nặng

+ Liệt ruột

b Chỉ định cho DDTMBS (Supplemented Parenteral Nutrition-SPN):

Khi DDTH không đạt được >60% nhu cầu dinh dưỡng (như năng lượng, đạm) [39]

2.3 Thời điểm bắt đầu DDTM

Khi DDTH không đạt >60% nhu cầu dinh dưỡng dù đã tối

ưu hóa dung nạp DDTH:

- Trong 3-5 ngày ở bệnh nhân ở bệnh nhân bị SDD nặng

[27, 34, 35, 50] và cần tránh dinh dưỡng thừa

- Trong 5-7 ngày ở bệnh nhân có nguy cơ SDD thấp và/hoặc không SDD [34, 39]

2.4 Đường truyền TM

- Dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại biên (Peripheral Parenteral Nutrition-PPN): Khi DDTM chỉ dùng tạm thời (như <5 ngày) Nồng độ thẩm thấu dịch truyền từ 800-900 mosmol/L

- Dinh dưỡng tĩnh mạch trung tâm (Central Parenteral Nutrition-CPN): Nồng độ thẩm thấu dịch truyền ≥1000 mosmol/L [21]

2.5 Liều lượng và cơ chất trong DDTM

- Cung cấp liều thấp trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân và/hoặc có tăng đường máu Sau đó tăng dần đạt đích nhu cầu

DD khi bệnh nhân ổn định hơn [32]

- Cung cấp ≤ 20 Kcal/kg/ngày hoặc 80% nhu cầu năng lượng

đo được/ ước tính với lượng đạm ≥ 1,2g/kg/ngày) trong tuần đầu

ở bệnh nhân nặng có nguy cơ SDD cao hay SDD nặng [32]

- Đạm: 1,3- 2,0g/kg/ngày Trong một số trường hợp bệnh đặc biệt, lượng đạm được điều chỉnh theo tình trạng bệnh lý (xem chương IV) [52]

- Đường: 2-5g/kg/ngày và không nên truyền > 5mg/kg/phút

ở bệnh nhân trưởng thành [32]

- Dung dịch lipid là một phần không thể thiếu trong DDTM

do là nguồn cung cấp năng lượng cao và các acid béo thiết yếu, trừ khi có chống chỉ định dùng dung dịch lipid như viêm tụy cấp nặng liên quan tăng triglyceride (như triglyceride/máu

≥1000mg/dL); rối loạn chuyển hóa lipid máu nặng; huyết khối; suy chức năng gan nặng, dị ứng/ tăng nhạy cảm với các thành phần có trong nhũ dịch lipid [49] Nên hạn chế dùng dung dịch lipid chứa hoàn toàn dầu nành (giàu acid béo omega 6) trong tuần đầu điều trị bệnh nhân nặng, khuyến cáo dùng các công thức có giảm hàm lượng acid béo omega 6 và bổ sung dầu ôliu (giàu acid béo omega 9) và/hoặc dầu cá (giàu acid béo omega 3) và/hoặc triglyceride chuỗi trung bình (MCT) Liều

<1,5g/kg/ngày, điều chỉnh theo dung nạp của từng cá thể [54]

- Vi chất dinh dưỡng: bao gồm đa vitamin và yếu tố vi lượng qua đường tiêm truyền tĩnh mạch ở liều cơ bản, chỉ định cho bệnh nhân nặng nhằm đảm bảo chuyển hóa dinh dưỡng [54]

2.6 Lựa chọn công thức DDTM

- Dạng sản phẩm DDTM chuẩn, sẵn có (túi 2 hoặc 3 ngăn hoặc tất cả trong 1 và/hoặc các dạng chai/ túi đơn lẻ) được chỉ định để đáp ứng nhu cầu và chuyển hóa dinh dưỡng của bệnh nhân hoặc dạng hỗn hợp pha chế (compounded PN) được xem xét dùng ở những bệnh nhân có nhu cầu đặc biệt về dưỡng chất

đa lượng (protid, lipid, glucid) và vi chất dinh dưỡng [32]

- Glutamine: dùng ở liều 0,3-0,5g/kg/ngày trong 10-15 ngày bệnh nhân bỏng với diện tích >20%; 0,2-0,3g/kg/ngày trong 5 ngày đầu ở bệnh nhân bị chấn thương nặng hoặc 10- 15 ngày khi

có biến chứng trong lành vết thương Song không dùng glutamine trong những trường hợp bệnh lý nặng khác, đặc biệt trong suy thận, suy gan [54]

- Nên hạn chế dùng loại nhũ dịch chứa hoàn toàn dầu nành (giàu acid béo omega 6) trong DDTM bệnh nhân nặng trong tuần đầu, nên dùng các nhũ dịch béo có giảm hàm lượng acid béo omega 6, bổ sung acid béo omega 9, omega 3 và/hoặc MCT [7, 38, 54]

2.7 Chiến lược tối ưu hóa DDTM

- Cần có quy trình thực hiện, bảng theo dõi (đường máu, ion đồ/máu, chức năng gan, thận, triglyceride/máu tốc độ truyền, thời gian truyền)

- Trong một số trường hợp đặc biệt nên có hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng (hoặc bởi nhóm hỗ trợ dinh dưỡng- Nutritional Support Team- NST, nếu có)

- Cần chuyển dần sang phương thức DDTH khi DDTH có chỉ định và thực hiện được [32]

Sơ đồ 1 Can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng

Bắt đầu liều < 1/3 nhu cầu

NL và đạt ít nhất 80 0 nhu cầu NL hoặc 20Kcal/kg/ngày trong 3 ngày đầu với phòng ngừa

HC Nuôi ăn lại

Bắt đầu liều thấp và đạt ít nhất 80 0 nhu cầu NL hoặc 20Kcal/kg/ngày trong 7 ngày đầu với phòng ngừa HC Nuôi ăn lại trong 24-48 giờ

3 DINH DƯỠNG THIẾU HOẶC THỪA NĂNG LƯỢNG

Cung cấp năng lượng (NL) cần đáp ứng với nhu cầu dinh dưỡng, giai đoạn bệnh, loại bệnh lý, tình trạng dinh dưỡng của người bệnh

3.1 Dinh dưỡng thiếu NL

Dinh dưỡng (DD) thiếu NL trong thời gian dài liên quan với kết quả điều trị kém ở bệnh nhân hồi sức như tăng nhiễm khuẩn, tăng số ngày thở máy và tử vong Tuy nhiên, trong giai đoạn cấp (giai đoạn sớm của bệnh lý nặng) nên cung cấp “thiếu NL cho phép” (không quá 70% NL tiêu hao) và sau 3 ngày tăng dần cung cấp năng lượng đến 80-100% NL tiêu hao [54]

3.2 Dinh dưỡng thừa NL

Dinh dưỡng thừa NL được xác định khi NL cung cấp > 110% nhu cầu NL ở bệnh nhân nặng

- DD thừa NL là nguy hiểm, có thể đe dọa đến tính mạng và cần tránh trong thực hành lâm sàng

- Các dấu hiệu lâm sàng của DD thừa NL là không đặc hiệu, như tăng đường máu, tăng azot máu, tăng triglyceride/ máu, rối loạn điện giải, ức chế miễn dịch, thừa dịch, gan nhiễm mỡ và khó cai máy thở

- Trong thực hành lâm sàng, dinh dưỡng thừa NL thường liên quan với việc dùng dextrose/glucose liều cao, thuốc có nguồn gốc từ lipid (ví dụ propofol) hoặc điều trị thay thế thận Đối với DDTH, công thức cao năng lượng (1,5 Kcal/mL hoặc 2 Kcal/1mL) nên được dùng một cách thận trọng

- Hằng ngày cần theo dõi trong dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch để tránh dinh dưỡng thừa [32]

Chương III

THEO DÕI DINH DƯỠNG

1 HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI (REFEEDING SYNDROME- RF)

Hội chứng (HC) nuôi ăn lại xảy ra khi bắt đầu dinh dưỡng lại (qua tiêu hóa và tĩnh mạch), đặc trưng bởi mất cân bằng nước

và điện giải nặng, rối loạn chức năng tim mạch, thần kinh cơ, thậm chí gây tử vong Vì vậy, cần nhận diện sớm đối tượng có nguy cơ cao với hội chứng này và đánh giá dinh dưỡng đầy đủ, kiểm tra ion đồ máu (có cả magne và phosphate/máu) và can thiệp dinh dưỡng hợp lý để ngăn ngừa biến chứng và tử vong

Bảng 1 Đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao với HC

Nuôi ăn lại [32]

Khi bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau:

 BMI <16,0 kg/m 2

 Sụt cân không chủ ý >15% cân nặng trong vòng 6 tháng

 Ăn rất ít hoặc gần như không ăn gì trên 10 ngày

 Nồng độ kali, magne và/hoặc phosphate/máu thấp trước khi bắt đầu nuôi dưỡng lại

Nguyên tắc về can thiệp và theo dõi dinh dưỡng cho bệnh nhân có nguy cơ cao với HC Nuôi ăn lại:

- Bắt đầu cung cấp lượng dinh dưỡng ít (như năng lượng thấp), truyền tốc độ chậm trong 3 ngày đầu của can thiệp dinh dưỡng, đặc biệt điều chỉnh và cân bằng dịch và điện giải (lưu ý thêm magne và phospho) Lượng dinh dưỡng và tốc độ tăng dần để đạt nhu cầu dinh dưỡng trong những ngày sau (trong 4-7 ngày)

- Điện giải nên được kiểm tra 1-3 lần/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân có giảm phosphate/ máu (< 0,65mmol/L hoặc giảm > 0,16mmol/L)

Sơ đồ 2 Phòng ngừa HC Nuôi ăn lại [32]

Bệnh nhân có nguy cơ cao

HC Nuôi ăn lại

Kali, magne và phosphate/máu thấp

Trước khi bắt đầu can thiệp DD 30 phút, cần cung cấp:

1 Vitamin B 1 200-300mg/ngày (tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp)

2 Phức hợp vitamin B 2-3 viên/ngày (hoặc tiêm tĩnh mạch liều cơ bản)

Trong 7 ngày đầu can thiệp dinh dưỡng:

1 Bồi hoàn/ Cân bằng điện giải và dịch:

- K + : 1-3mmol/kg/ngày

- Mg 2+ : 0,3-0,4mmol/kg/ngày

- : 0,5-0,8mmol/kg/ngày

2 Cung cấp 5-10Kcal/kg/ngày, tốc độ chậm, tăng chậm dần trong các ngày

để đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng

3 Bổ sung đa sinh tố và yếu tố vi lượng liều cơ bản mỗi ngày một lần

4 Theo dõi hằng ngày

- Ion đồ/máu (gồm cả magne và phosphate): 1-3 lần/ngày

- Cân bằng dịch

- Đường máu

- Chức năng tim (ECG nếu cần)

- Chức năng gan thận (nếu cần)

2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

Theo dõi và đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng đôi khi gặp khó khăn ở bệnh nhân nặng, vì bị tác động bởi sự tái phân bố dịch, tình trạng viêm, nhiễm khuẩn, các liệu pháp điều trị như thuốc và lọc máu Cho nên theo dõi dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng cần được phân tích cùng với bệnh cảnh lâm sàng

Bảng 2 Các chỉ số dùng trong theo dõi dinh dưỡng [22]

×

(qua miệng)

Loại chế độ DD? Thu nạp được bao nhiêu (năng lượng đạm)/ ngày? Dấu hiệu kém dung nạp DDTH (đau/ chướng bụng, DTL

dạ dày cao, trào ngược, nôn, tiêu chảy, táo bón)

Cân bằng dịch xuất nhập

Chỉ số

Có thể nhiều lần/ngày

1 lần/

ngày 2 lần/ tuần 1 lần/ tuần Diễn giải

Mỗi 3 ngày/ tuần: Tình trạng DD

Đường

máu (cấp) × (ổn ×

định) Ion đồ máu

định)

Tùy theo tình trạng bệnh

Chỉ số

Có thể nhiều lần/ngày

prealbumin

/máu

×

(prealb umin)

×

(albu min)

Tác động bởi viêm, phân bố dịch, mất ra khỏi cơ thể (vết thương lớn, rò tiêu hóa, lọc máu…), suy gan/ thận

3 XỬ TRÍ TIÊU CHẢY

Định nghĩa tiêu chảy: được xác định khi điểm >16 theo

King’s Stool Chart (xem phụ lục 5)

Sơ đồ 3 Xử trí tiêu chảy [32]

 Không ngừng/ giảm cho ăn

 Tìm và điều trị nguyên nhân tiềm ẩn

 Nếu nhiễm Clostridium difficile, điều trị nhiễm trùng

 Do thuốc, xem xét và thay đổi kế hoạch

 Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn từ thức ăn, tuân thủ kỹ

thuật vô trùng trong DDTH

Tiêu chảy đã được giải quyết ?

4 XỬ TRÍ DỊCH TỒN LƯU/ DƯ DẠ DÀY

Sơ đồ 4 Xử trí dịch tồn lưu/ dư dạ dày [32]

Nhập HSTC

Xác định nguy cơ DD

Đánh giá tình trạng DD

Có thể DDTH được?

Bắt đầu DDTH với 30mL/giờ

Theo dõi khả năng dung nạp

Dịch tồn lưu DD (DTL)

< 250mL?

Truyền lại dịch tồn lưu lên đến 250mL

Tăng dần tốc độ 10-20mL cho đến khi

đạt mục tiêu

Không Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối

Xem xét DDTMTP tùy thuộc mức độ nguy cơ và TTDD (xem 2.1 và 2.2) Xem xét dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu (xem 3.14)

Đánh giá hằng ngày cho khởi động DDTH

ra trì hoãn làm trống dạ dày

Giữ DDTH trong 6 giờ

DTL >500mL DTL >500mL

Xem xét DDTH sau môn vị hoặc DDTM nếu DDTH trì hoãn

>2 ngày cho bn có nguy cơ DD cao /SDD nặng hoặc sau >7 ngày nếu nguy cơ thấp

 Giai đoạn đầu:

Bồi hoàn DTL đến 250mL Dùng Metoclopramide TM Theo dõi khả năng dung nạp Xem xét thuốc có thể làm trì hoãn khả năng làm trống dạ dày Tiếp tục nuôi ăn với tốc độ cũ

 Giai đoạn thứ hai:

Bồi hoàn DTL đến 250mL Dùng thêm erythromycine TM Tiếp tục nuôi ăn với tốc độ cũ

 Giai đoạn thứ 3:

Bồi hoàn DTL đến 250mL Giảm tốc độ nuôi ăn xuống 50%

(giảm tối đa 10mL/giờ) Xem xét DDTMBS khi DDTH đạt

<60% nhu cầu DD

5 CÁC BIẾN CHỨNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA KHÁC

Các biến chứng đường tiêu hóa thường gặp liên quan đến DDTH ở bệnh nhân nặng bao gồm buồn nôn, nôn và táo bón Điều quan trọng là xác định các nguyên nhân và hướng giải quyết để hạn chế việc ngừng DDTH

Bảng 3 Xử trí các biến chứng tiêu hóa [32]

Thể tích cung cấp DDTH quá nhiều  Xem xét công thức cao năng lượng

 Xem xét nuôi ăn bolus thế tích ít và nhiều cữ ăn trong ngày hoặc nuôi ăn ngắt quãng

Do thuốc Xem xét các loại thuốc có thể

là nguyên nhân và thay thế bằng các thuốc khác phú hợp

Xem xét thiếu chất xơ Sử dụng công thức bổ sung chất xơ Giảm nhu

Do thuốc Xem xét các thuốc (thuốc

giảm đau có tính chất thuốc phiện (opiods), dopamine, thuốc an thần, anticholinergic)