Chẩn đoán hình ảnh trong tai mũi họng

MỞ ĐẦU Chúng ta biết hiện nay nhân loại đang sử dụng nhiều nguồn năng lượng khác nhau ở những thiết bị ứng dụng khác nhau để chẩn đoán bệnh như: 9 Ánh sáng thấy được thì được dùng trong

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG TAI MŨI HỌNG

Ts.Bs Nguyễn Trọng Minh

Bs chính - Chuyên khoa Tai Mũi Họng

Bệnh viện Chợ rẫy

I MỞ ĐẦU

II LỊCH SỬ

III HÌNH ẢNH HỌC TRONG X QUANG QUY ƯỚC

IV CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (CT SCANS)

IV.1 CẤU TẠO CHUNG

IV.2 CHỈ ĐỊNH CHỤP CT

2.1 SƠ LƯỢC VỀ THUỐC CẢN QUANG

2.2 CHỈ ĐỊNH CHỤP CT

2.2.1 CHỈ ĐỊNH CHỤP CT THƯỜNG

2.2.2 CHỈ ĐỊNH CHỤP CT ĐA LỚP CẮT

V CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ HẠT NHÂN (MRI)

V.1 ĐẠI CƯƠNG

V.2 NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA MRI

V.3 CẢN QUANG TRONG MRI

V.4 CHỈ ĐỊNH CHỤP MRI

VI CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG BỆNH LÝ THỰC QUẢN

VII CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VII.1 LỊCH SỬ

VII.2.CÁC KIỂU CHỤP SIÊU ÂM

VIII PET-CT

IX KẾT KUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

I MỞ ĐẦU

Chúng ta biết hiện nay nhân loại đang sử dụng nhiều nguồn năng lượng khác nhau

ở những thiết bị ứng dụng khác nhau để chẩn đoán bệnh như:

9 Ánh sáng thấy được thì được dùng trong nội soi (Endoscopy)

9 Tia X thì được dùng để chụp trong chẩn đoán bằng hình ảnh

(Radiography), ngoài ra còn có siêu âm (Ultrasonography), từ trường và sóng vô tuyến được ứng dụng trong kỹ thuật cộng hưởng từ (MRI), tia gamma dùng trong Gamma Camera, điện tử dương được dùng cho PET-

CT hoặc Positron Emission Tomography và quang tử được dùng trong Single Photon Emission Computed Tomography; SPECT)

Tất cả các nguồn năng lượng trên được dùng trong những phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác nhau như chụp XQ quy ước, chụp CT scans, chụp cộng hưởng từ MRI hoặc PET – CT mà chúng tôi sẽ lần lượt giới thiệu sau đây

Chẩn đoán hình ảnh (Diagnostic Radiology) là cụm từ dùng để chỉ sự sử dụng hình ảnh chụp được cho công việc chẩn đoán

Từ thập niên 1980’s tới đây nhiều kỹ thuật cao được áp dụng trong hình ảnh học nhằm nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán bệnh

Ngày nay hình ảnh học không những được áp dụng ngày càng rộng rãi trong chẩn đoán mà còn được sử dụng ngày một nhiều trong điều trị các loại bệnh khác như:

ƒ Kỹ thuật lấp mạch (lấp mạch máu cung cấp cho các khối U gan, U xơ vòm hoặc trong chảy máu mũi do chấn thương hoặc do bệnh lý

ƒ Kỹ thuật chụp và can thiệp trong các bệnh lý tim mạch như nong van tim, nong động mạch bằng đặt stent, baloon, coils v v đã đem lại nhiều thành công lớn lao

II LỊCH SỬ

- Năm 1895 giáo sư Wihelm Conrad Roentgen (1845-1923) phát minh ra tia

X mở ra kỷ nguyên mới cho loài người trong việc chẩn đoán các bệnh lý thông qua những hình ảnh mà con người có được khi khám cho người bệnh, tránh được bao sai lầm khi điều trị

- Chỉ một năm (1896) tia X đã bắt đầu được áp dụng trong chẩn đoán một số bệnh

- Sáu năm sau (1901) Giáo sư W.C Roentgen được nhận giải thưởng Nô -ben (Alfred Nobel, 1833-1896) cho phát minh của mình, đây cũng là giải thưởng Nô-ben vật lý đầu tiên của nhân loại kể từ khi giải ra đời

- Đầu những năm 1900 bắt đầu có nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng Quang trong chẩn đoán mở ra một trang mới cho nhân loại về việc dùng

X-những hình ảnh để chẩn đoán, ban đầu X-những hình ảnh X-quang này được gọi là X - quang quy ước (Conventional X - Ray)

- Đầu những năm 1920 các nhà khoa học đã bắt đầu thử dùng thuốc cản quang trong chẩn đoán như Sicard, Forestier v v, nhưng còn gặp thất bại

- Đến năm 1924 Saito đã thành công khi dùng Lipiodol bơm vào mạch máu

- Năm1953 đã thành công khi dùng kim luồn vào mạch máu để có thể từ đây bơm thuốc cản quang vào mạch máu, kỹ thuật này được cho là tiền thân của chụp mạch can thiệp (Interventinal Angiography) và ngày nay kỹ thuật này vẫn được áp dụng một cách rộng rãi và được gọi là phương pháp Seldinger

- Cuối thập niên 1970’s Golffrey Hounsfied (Anh) phát minh ra CT Scans (Computed Tomography Scanner) ngành chẩn đoán hình ảnh học đã có thêm một loại vũ khí hữu hiệu mới và từ đó thuật ngữ chẩn đoán hình ảnh

ra đời (Diagnostic Radiology, Diagnostic Imaging), nhân loại bước vào kỷ nguyên mới trong chẩn đoán với nhiều thiết bị kỹ thuật cao được cải tiến từ kỹ thuật chụp CT scans ban đầu như CT scans xoắn ốc, Multislide CT, hình ảnh 3 chiều từ CT scans, chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) và đặc biệt là kỹ thuật chụp mạch máu số hóa xoá nền (DSA) đã được dùng để hỗ trợ trong chẩn đoán với mức độ chính xác ngày càng cao

- Tại Bệnh viện Chợ rẫy:

ƒ Việc trang bị CT scans bắt đầu từ 1993, đến nay BV có 4 máy đang phải chạy hết công xuất (hơn 300 ca/ngày) mới đáp ứng tạm đủ nhu cầu của bệnh nhân

ƒ Kỹ thuật DSA bắt đầu được áp dụng tại BV Chợ rẫy từ 1999, đến nay khoa chẩn đoán hình ảnh đã thực hiện trên 5000 ca vừa chẩn đoán và điều trị

ƒ Với chuyên khoa Tai mũi Họng việc áp dụng DSA cũng được tiến hành từ 2000 và áp dụng cho những trường hợp chảy máu mũi từ 10/2001

III HÌNH ẢNH HỌC TRONG X QUANG QUY ƯỚC

- Chẩn đoán X quang là những phương pháp dùng tia X (tia Rơngen) để chiếu vào cơ thể người với mục đích cuối cùng là nhằm chẩn đoán bệnh, tia X có khả năng đâm xuyên vật chất nhưng và tia X cũng bị hấp thụ bởi vật chất

mà nó mới đi qua đó chính là những đặc tính của tia X (tính đâm xuyên và

tim, thận ), chính sự hấp thụ khác nhau này mà hình ảnh x quang có những chỗ đậm nhạt khác nhau trên phim ảnh

- Trong bệnh lý mũi xoang những loại phim điện quang thông thường thường được sử dụng gồm BLONDEAU (WATER’S), HIRTZ, SỌ THẲNG &

NGHIÊNG, SCHULLER, NADEAUD & CT SCANNER

A Tư thế BLONDEAU: Được chỉ định trong các trường hợp sau

™ Viêm xoang (xoang hàm, sàng, trán và bướm)

™ Các khối u xoang

™ Dị vật xoang hàm, xoang trán, u nang răng sinh trong xoang hàm v.v

™ Vẹo vách ngăn và bệnh lý vách ngăn (U vách ngăn)

™ Dị vật: Hoả khí, vật nhọn kim loại vùng mặt v.v

™ Chấn thương xoang mặt (gãy xoang kín hoặc hở, gãy Lefort các loại.v.v.)

BLONDEAU: A = tư thế chụp, B = Không há miệng, C = Há miệng)

Một trong những loại phim còn được sử dụng rất rộng rãi cùng với phim HIRTZ trong Tai Mũi Họng, đặc biệt tại một số tỉnh nơi chưa được trang bị các loại máy như CT scans, MRI

B Tư thế HIRTZ

‰ Chỉ định:

- Khảo sát các bệnh lý của xoang sàng như viêm, khối u v.v

- Tìm thêm thông tin về một số bệnh lý khác như mức độ lan rộng của khối u vòm, u chân vách ngăn và một số loại khối u khác

- Cung cấp thêm thông tin về chấn thương vùng mặt như gãy gò má, cung gò má- khớp thái dương hàm v.v

‰ Tư thế chụp chuẩn mực của HIRTZ

Hai cung răng hàm (trên & dưới) phải trùng nhau để có thể quan sát toàn diện khoảng xoang sàng trước, sàng sau, xoang bướm và xương và cung gò má

- Một số bệnh lý của xoang trán như viêm, dị vật và chấn thương

- Viêm, dị vật xoang hàm

- Chấn thương xoang hàm

- Khối U trong xoang hàm, xoang trán

Hình: SỌ NGHIÊNG

D Phim SỌ THẲNG:

Phim sọ thẳng không thường được dùng nhiều trong chẩn đoán bệnh lý mũi xoang, phim được dùng trong một số trường hợp sau:

- Chấn thương mũi xoang, đặc biệt vỡ xoang trán có hay không liên quan sọ não, gãy xương hàm dưới v.v

- Xoang trán: Chấn thương, u nhầy, dị vật

- U hốc mũi có hay không xâm lấn hốc mắt

Phim SỌ THẲNG

IV CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (CT scans)

- Các phim điện quang thông thường vừa nêu đã được sử dụng một cách rộng rãi từ nhiều năm qua nhưng thực ra những loại phim này vẫn còn nhiều hạn chế trong chẩn đoán nói chung và trong bệnh lý mũi xoang nói riêng ví dụ các bệnh lý trong vùng xoang sàng, ngách trán, phễu sàng và đặc biệt bệnh lý vùng phức hợp khe giữa thì các phim thông thường trên rất khó chẩn đoán một cách rõ ràng và chính xác, các loại phim thông thường trên chỉ đủ chẩn đoán ở một mức độ nhất định ở một số vùng cơ thể học nhất định mà thôi

- Kể từ khi Godfrey Hounsfield phát minh ra CT scans (Computed

Tomograpgy scanner- Chụp cắt lớp dưới sự điều khiển bằng vi tính) thì những hạn chế vừa nêu đãđược giải quyết

- CT scans cự kỳ hữu ích trong chẩn đoán những bệnh lý mà các loại phim thông thường trên không xác định được các nơi “sâu và xa” như xoang bướm, ngách trán, vị trí bít tắc tại phức hợp khe giữa và đặc biệt những khối u và sự xâm lấn của khối u

- CT scans được coi như tấm bản đồ chi tiết của phẫu thuật viên trước khi cuộc phẫu thuật được tiến hành

- CT scans thường được sử dụng cắt trên hai mặt phẳng: Mặt phẳng trán (coronal) và mặt phẳng ngang (axial)

- CT scans có thể tái tạo lại hình ảnh ba chiều (3-D) từ hai mặt phẳng đứng ngang (Coronal) và mặt phẳng ngang (Axial) để cho ra hình ảnh đầy đủ giúp phẫu thuật viên hình dung rõ vị trí bệnh lý và có cách xử lý thấu đáo nhất

- Hiện tại BV Chợ Rẫy với dàn 4 máy CT của mình đang phải hoạt động hết

công xuất của mình (từ 120-140 ca/ ngày) để đáp ứng nhu cầu của người

bệnh

IV.1 NGUYÊN LÝ CẤU TẠO CHUNG

Đối với máy chụp cắt lớp ngươi ta vẫn dùng tia X như chụp phim quy ước

nhưng phim quy ước được thay thế bằng bộ cảm biến điện tử (Electric detector)

hay còn gọi là những đầu dò, những bộ cảm biến này nhạy hơn nhiều lần với phim

thông thường

Minh họa nguyên lý chung của máy chụp cắt lớp vi-tính trong đó gồm bóng đèn(X

ray tube) và đầu dò (Detector array) hay bộ cảm biến, khoảng cách giữa bóng và

đầu dò là bệnh nhân

- Sau khi máy đi qua bệnh nhân, bộ cảm biến sẽ truyền tín hiệu về trung tâm

thu nhận dữ liệu để mã hoá và truyền về máy vi tính, sự di chuyển vòng

quanh bệnh nhân của chùm tia này theo một mặt phẳng cắt thực hiện một

loạt các phép đo.Khi chuyển động kép kết thúc, bộ nhớ đã ghi nhận được

một số lớn những số đo tương ứng với những góc khác nhau trong mặt

phẳng quét Tổng hợp những số đo đó và nhờ máy vi tính sử lý các số liệu

đó chúng ta có kết quả bằng số, các số đó được biến thành hình ảnh và

hiện trên màn hình

Máy CT quy ước (conventinal CT) Máy CT xoắn ốc (spiral CT)

2.1 Sơ lược về thuốc cản quang:

Thuốc cản quang thường dùng trong chẩn đoán hình ảnh thì có nhiều loại khác nhau, khác nhau về tên thuốc cũng như khác về loại hình, ví dụ trong chụp hệ hô hấp người ta thường dùng loại Lipiodol, chất i-ốt hữu cơ (Ioduron B, Diodin…), nhưng trong chụp hệ tiêu hoá người ta thường dùng chất có Ba-rít pha loãng

(sulfatbaryum) và trong việc chụp hệ tiết niệu thì chất cản quang thường là hỗn hợp i-ốt và u-rê có khả năng hoà tan trong nước (loại một nguyên tử i-ốt, hai nguyên tử hoặc 3 nguyên tử)

Đối với chụp cản quang trong kỹ thuật chụp CT thì chất cản quang thường được dùng là loại có khả năng tan được trong máu và có hai hình thức đưa thuốc vào cơ thể là trực tiếp vào mạch máu và cách khác là vào các khoang tự nhiên (ống tiêu hoá, các tạng rỗng và khoang dưới nhện)

Tuy nhiên sử dụng chất cản quang trong chụp CT cần phải chúu ý:

- Phải có độ cản quang ổn định, chất cản quang phải hoà tan đều trong dung dịch, không bị lắng và kết tủa

- Phải có áp lực thẩm thấu cấn bằng với cơ thể để tránh hiện tượng cô đặc

- Độ cản quang không được quá cao để tránh hình thành các nhiễu ảnh nhân tạo như trường hợp có miếng kim loại chẳng hạn

2.2 Chỉ định chụp CT thường và CT đa lớp cắt:

2.2.1 Chỉ định chụp CT thường

Chụp CT scans theo mặt phẳng trán (Coronal plan)

Xoang trán, ngách trán (Frontal recess), tế bào đê mũi (Agger nasi), số 1

là hình ảnh thấp thoáng của ống lệ mũi (Naso-lacrimal duct)

Mắt cắt sâu hơn từ trước ra sau: Ngách trán (F), tế bào đề mũi (A) và ống lệ mũi

(Naso-lacrimal duct)

Ở mặt phẳng cắt sâu hơn bắt đầu cho thấy Mỏm móc (Unciness Process) và

trần của tế bào Agger nasi (Roof of Agger nasi)

Cuốn mũi dưới (IT), cuốn giữa (MT) và chỗ bám của phần ngang cuốn giữa (Horizon Att of MT), cuốn trên (ST), xoang hàm (Max sinus) và nhóm tế bào sàng

sau (Post.ethmoid cell)

Ngoài những mốc giải phẫu trên, xuất hiện thêm nghách bướm – sàng

(Sphenoethmoid recess), thần kinh thị (Optic N)

Xoang bướm (Sphenoid sinus)

Động mạch cảnh trong (ICA) và xoang hang (Cavernous sinus), xoang bướm (SS), thần kinh thị (Optic nerve) và lỗ tròn (Foramen rotundum)

Hố yên (sella), động mạch cảnh trong (ICA)

Sự liên quan giữa phẫu tích trên xác và trên CT scans tại vùng sàng - bướm

Bóng sàng (BE), cuốn mũi trên (ST), mỏm móc (UP), rãnh xoang bên(S.Lateralis), tế bào Onodi (Onodi cell), thần kinh thị (Optic nerve), tế bào đề mũi (Agger nasi), mảnh nền (Basal lamella hay Ground Lamella)

Hình ảnh được tái tạo theo không gian 3 chiều (3-D) từ hai mặt phẳng trán

(coronal) và ngang (axial) để tạo dựng động mạch cảnh chung và phân nhánh (cảnh ngoài và trong)

2.2.2 Chỉ định chụp CT đa lớp cắt

- Viêm xoang được chỉ định tương tự như trong CT thường

- Chấn thương xoang, đặc biệt trong trường hợp nghi có liên quan đến mắt, thần kinh và mạch máu

Chấn thương xoang kèm vỡ xương bờ trên nhãn cầu (gần lỗ thị giác)

- Khối u mạch máu vùng đầu cổ

CT scans đa lớp cắt đặc biệt hữu dụng trong tái tạo hình ảnh về các khối u, dị tật mạch máu vùng đầu mặt cổ

Khối u mạch máu của mặt bên phải được thể hiện rõ qua kỹ thuật tái tạo 3D trong

CT đa lớp cắt (Multislices CT scans - MSCT)

- Khối u vùng hốc mũi

Khác với CT quy ước CT đa lớp cắt rất hữu dụng trong việc xác định vị trí, kích thước cũng như những mạch máu liên quan của u xơ vòm

Hình ảnh mạch máu được tái tạo trên bệnh nhân bị u xơ vòm

- Hẹp khí – phế quản

Hẹp khí quản (mũi tên) được tái hiện từ không gian 3 chiều của MSCT Việc xác định rõ, chính xác chiều dài đoạn hẹp của thanh – khí quản là vô cùng quý báu với các phẫu thuật viên, nó quyết định phần lớn đến thành công của cuộc mổ

- Khuyết xương ở sọ

Thoát vị não, màng não qua vùng khuyết sọ ở trán

V CỘNG HƯỞNG TỪ HẠT NHÂN (M.R.I)

V.1.Đại cương

- Hai nhà khoa học Paul Lauterbur (Mỹ) và Peter Mansfield (Anh) là những người có những phát hiện lớn nhất dẫn tới việc phát minh ra kỹ thuật chupï MRI ở thập niên 1970’s trong đó Paul Lauterbur (Mỹ) đã phát hiện khả năng cho ra một hình ảnh hai chiều bằng kỹ thuật cộng hưởng từ kích thích các nguyên tử hydro trong tế bào cơ thể truyền ra những tín hiệu vô tuyến, còn Peter Mansfield (Anh) đã tạo ra phương pháp toán học giải mã các tín hiệu được truyền về từ máy quét và chuyển chúng thành những hình ảnh ba chiều thể hiện cấu trúc bên trong cũa cơ thể Năm1977 máy MRI đầu tiên

ra đời, hình ảnh MRI đầu tiên được thu vào ngày 03/7/1977

- 1987 lần đầu tiên MRI được áp dụng đầu tiên trong chẩn đoán bệnh tim và

1993 đánh dấu lần đầu tiên MRI được áp dụng đầu tiên trong chẩn đoán bệnh về não, kỷ nguyên mới trong chẩn đoán nhiều bệnh lý mà xưa nay nhân loại còn không biết

- So với kỹ thuật MRI thì kỹ thuật chụp CT scans cho ảnh kém chi tiết hơn và có thể gây hại cho người vì kỹ thuật trên dùng tia X

- Các thống kê gần đây cho thấy hàng năm nhân loại tiến hành chụp khoảng

60 triệu lần chụp MRI và hiện trên thế giới có khoảng trên 30.000 máy MRI, với những công lao to lớn của hai nhà khoa học trên viện hoàng gia Thuỵ điển đã chính thức trao giải Nobel về y học năm 2003 cho hai nhà khoa học này, trong lời bình của viện có đoạn nhận định về phát minh trên

như sau: Những phát hiện có tầm quan trọng to lớn tạo ra bước đột phá trong nghiên cứu và chẩn đoán y khoa Kỹ thuật này giảm bớt rủi ro và sự khó chịu cho hàng triệu bệnh nhân trong các cuộc chẩn đoán y khoa trước khi phẫu thuật và đặc biệt có giá trị trong việc chụp ảnh chi tiết não bộ, tuỷ sống, nó rất quan trọng trong việc chẩn đoán, điều trị bệnh ung thư

V.2 Nguyên lý hoạt động của MRI

Cộng hưởng từ là một nhánh khác của chẩn đoán hình ảnh vì kỹ thuật này không dùng tia mà dùng cộng hưởng từ trường, với nguyên lý cơ bản là các nguyên tử hydro có rất nhiều trong các mô của cơ thể con người hatï nhân nguyên tử này chỉ có một proton, khi các proton của những nguyên tử hydro của các mô được đặt trong một từ trường có cường độ lớn và được cung cấp năng lượng dưới dạng những sóng có tần số radio thì khi ngưng cung cấp những sóng đó, hệ thống sẽ hồi trả năng lượng và các proton sẽ phát ra những tín hiệu Các tín hiệu này được các bộ phận tinh vi trong máy và máy vi tính xử lý để biến thành hình ảnh chẩn đoán

- Ưu điểm của M.R.I là khảo sát rất tốt các mô mềm đặc biệt trong các bệnh lý mũi xoang

- Khả năng tái tạo hình ảnh của MRI cũng rất hữu hiệu vì cộng hưởng từ có thể chụp trên cả ba mặt phẳng (bao gồm cả mặt phẳng đứng dọc (sagital plane), trong khi với CTscans thì chỉ có hai là coronal và axial

V.3 Cản quang trong MRI (Chất phản từ)

Các chất tương phản từ là các chất tương phản sử dụng trong cộng hưởng từ, các chất tương phản từ được phân loại theo nhiều cách: Theo tính chất từ hoá, theo hệ thống khảo sát (trong tế bào, ngoại bào, lòng mạch, ống tiêu hóa…) hoặc theo thành phần cấu tạo (ion kim loại, chất hữu cơ, polymetric)

Cơ chế: Các chất tương phản từ làm thay đổi thời gian thư giãn T1, T2 của mô, cụ thể chúng làm ngắn thời gian T1, nên sẽ có sự tăng tương phản ở các mô có ái tính cao, nhiều mạch máu, vùng có rối loạn tính thấm thành mạch

Chất sử dụng: Thường từ dẫn xuất từ Gadolinium (Magnevist, Dotarem…)

V.4 Chỉ định chụp M.R.I

- Khối U với mục đích khảo sát độ lan rộng của U

- Biến chứng trong viêm xoang

- Đánh giá sau mổ

- Khảo sát nhiều bệnh lý khác trong cơ thể như: Não, tuỷ sống, cơ xương khớp, bụng, ngực, tim mạch, mạch máu v.v