Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ suy đa tạng bằng lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch bù dịch đồng thời trước và sau quả lọc

Đây là một quá trình bệnh tiến triển nặng với cơ chế tổn thương phức tạp, cả nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn đều có thể kích hoạt đáp ứng miễn dịch của cơ thể.. Tại Việt Nam, trong

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy đa tạng (SĐT) là bệnh cảnh thường gặp tại các khoa hồi sức với suy cùng lúc hoặc liên tiếp ít nhất 2 tạng Đây là một quá trình bệnh tiến triển nặng với cơ chế tổn thương phức tạp, cả nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn đều có thể kích hoạt đáp ứng miễn dịch của cơ thể Có nhiều yếu tố thúc đẩy SĐT như nhiễm khuẩn, chấn thương, viêm tụy, ngộ độc, bỏng, Giảm oxy

mô, đáp ứng viêm quá mức và sự hình thành các gốc tự do được xem là các yếu tố dẫn đến tổn thương mô và rối loạn chức năng các tạng Trong đó, phảnứng viêm quá mức giữ vai trò quan trọng trong tiến triển rối loạn chức năng các tạng [1] Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do SĐT vẫn còn rất cao, từ 22% khi suy 1 tạng tăng lên đến 83% khi suy ≥ 4 tạng [2] Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân SĐT có liên quan chặt chẽ với tuổi của bệnh nhân, bệnh nền và tình trạng nhiễm khuẩn [3],[4] Số tạng suy càng nhiều và mức độ tạng suy càng nặng thì tỷ lệ tử vong càng cao, do đó mục tiêu điều trị là hỗ trợ chức năng các tạng và phòng ngừa các biến chứng do điều trị cho đến khi các tạng hồi phục

Lọc máu liên tục là kỹ thuật đã được áp dụng tại Việt Nam trong hơn

10 năm và ngày nay được xem là công cụ hữu hiệu hỗ trợ điều trị SĐT Trongcác phương thức lọc máu liên tục thì siêu lọc tĩnh mạch - tĩnh mạch có khả năng đào thải nước và các chất trung gian gây viêm bằng cách sử dụng dịch thay thế đưa vào trước quả lọc (bù dịch trước quả) hoặc sau quả lọc (bù dịch sau quả) Trong phương thức bù dịch sau quả, khả năng thanh thải chất tan liên quan trực tiếp với tốc độ siêu lọc và là phương thức đối lưu hoàn toàn [5],[6] Khi dịch thay thế được đưa vào sau quả lọc, nồng độ các chất tan trong máu đi qua quả lọc cao nhờ vậy hiệu quả lọc tăng, nhưng do máu cô đặc nên quả lọc dễ bị đông tắc Bù dịch trước quả làm giảm độ nhớt của máu khi đi qua quả lọc; vì vậy giúp hạn chế đông quả lọc, có thể kéo dài đời sống

quả lọc; nhưng khả năng thanh thải các chất hòa tan giảm và để đạt được cùng hiệu quả lọc như bù dịch sau quả thì tốc độ dòng máu cần phải lớn và theo đó là lượng dịch thay thế cần nhiều hơn [5],[6] Để lựa chọn hiệu quả cũng như hạn chế những nhược điểm của hai phương pháp trên, ADQI (AcuteDialysis Quality Initiative) khuyến cáo có thể phối hợp hai phương pháp trên bằng cách bù dịch đồng thời trước và sau quả lọc [7] Nhiều nghiên cứu ngoàinước đã áp dụng phương thức bù dịch này trên các bệnh nhân SĐT và ghi nhận hiệu quả trong giảm mức độ suy tạng và tử vong Tại Việt Nam, trong nghiên cứu đạt giải thưởng Nhà nước, Nguyễn Gia Bình và cộng sự cũng sử dụng phương thức bù dịch trước và sau quả trên các bệnh nhân SĐT và cho thấy phương thức này giúp cải thiện toan chuyển hóa, cải thiện trao đổi khí ở phổi, giảm mức độ suy tạng và tử vong [8],[9], [10], [11].

Tuy nhiên, còn một số vấn đề chưa được nhiều nghiên cứu đề cập, đó

là so với phương thức bù dịch sau quả thì bù dịch đồng thời trước và sau quả

có giúp kéo dài đời sống quả lọc không? Có khác biệt gì trong hỗ trợ chức năng các tạng? Khả năng thanh thải đối với các chất tan của bù dịch đồng thờitrước và sau quả như thế nào? Để trả lời các câu hỏi này, chúng tôi thực hiện

nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ suy đa tạng bằng lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch bù dịch đồng thời trước và sau quả lọc”

với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy đa tạng có suy thận cấp, chỉ định lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Nhân dân 115.

2 Đánh giá kết quả điều trị hỗ trợ suy đa tạng bằng lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch bù dịch đồng thời trước và sau quả lọc so với bù dịch sau quả lọc

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SUY ĐA TẠNG

1.1.1 Khái niệm

Suy tạng được mô tả lần đầu tiên vào đầu thế chiến thứ II, trong đó hệ thống tim mạch và sốc là nguyên nhân gây tử vong chính Nhiều tác giả sau

đó tiếp tục mô tả về suy các tạng nhưng mãi cho đến năm 1973 Tilney N.L

và cộng sự (CS) lần đầu tiên mô tả suy hệ thống liên tiếp xảy ra sau phẫu thuật vỡ phình động mạch chủ bụng [12] Đây được xem là khái niệm về SĐTđầu tiên trong y văn

Vào năm 1975, Baue A.E xác nhận suy nhiều tạng tiến triển liên tục là hội chứng của những bệnh nhân (BN) nặng có từ những năm 1970 [13] Đến năm 1977, Eiseman và CS mô tả BN suy tạng, nhấn mạnh đến suy gan [14]

Họ là những người đầu tiên sử dụng thuật ngữ tiếng Anh "multiple organ failure" để dùng cho BN SĐT và chúng được sử dụng phổ biến cho đến ngày nay [4] Trong khoảng 2 thập niên tiếp theo, các tác giả tập trung nghiên cứu

về nguyên nhân và cơ chế tiến triển SĐT và xác định rằng phản ứng viêm, hay tình trạng viêm không có nhiễm khuẩn huyết chiếm gần một nửa nguyên nhân gây SĐT Sự sản xuất yếu tố hoại tử mô α (Tumor Necrosis Factor-alpha

 TNF-α), Interlekin-1 (IL-1) và IL-6 gây hạ huyết áp, nhiễm toan lactic,

và suy hô hấp IL-6 là yếu tố dự báo tốt nhất cho sự hồi phục hoặc tiến triển đến SĐT sau sốc [15]

Năm 1992, Hội Hồi sức và Hội Thầy thuốc Lồng ngực các Trường Đại học Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa về SĐT và tiêu chuẩn định nghĩa này đã được áp dụng trong y văn cho đến nay SĐT là rối loạn chức năng ít nhất 02

hệ thống cơ quan ở BN có bệnh lý cấp tính mà không thể duy trì sự cân bằng nội môi nếu không có can thiệp điều trị [16]

1.1.2 Dịch tễ

Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tửvong với độ tuổi Tuổi càng cao thì tử vong càng tăng, nguy cơ tử vong caonhất ở BN > 60 tuổi [17],[18].

Nhiễm khuẩn thường chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân thúc đẩy SĐT Tại Mỹ từ năm 1979 đến 2000, tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn đã tăng gấp 3 lần, từ 83 lên 240 trường hợp/100.000 dân/năm [19] Có nhiều lý do giải thích tỷ lệ nhiễm khuẩn ngày càng tăng, đầu tiên là tuổi trung bình của dân số ngày càng cao, tiếp theo là tỷ lệ mắc bệnh mạn tính ngày càng tăng, sử dụng nhiều kỹ thuật xâm lấn, ghép tạng, các thuốc ức chế miễn dịch, hóa liệu pháp do đó làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn

Elizabeth B và CS tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 249 BN nằm điều trị tại các khoa hồi sức trong 4 tháng vào năm 1999, trong đó tần suất nhiễm khuẩn là 54/249 BN (chiếm tỷ lệ 22%) Tỷ lệ tử vong là 18% khi suy 1 tạng, suy 2 hoặc 3 tạng có tỷ lệ tử vong là 52% và tăng lên 88% khi suy từ 4 tạng trở lên [20] Năm 2012, Ayman E.M và CS tổng hợp các nghiên cứu về SĐT

từ năm 1980 đến 1996, ghi nhận tỷ lệ BN bị SĐT sau chấn thương và phẫu thuật từ 7% đến 25% Tỷ lệ tử vong dao động từ 24% đến 100% tùy theo số lượng tạng tổn thương [21] Nghiên cứu của Nazir I.L và CS năm 2012 trên

872 BN tại 10 khoa HSTC của Scotland cho thấy tỷ lệ tử vong do SĐT là 34,4% trong vòng 28 ngày và tăng lên 58,2% sau 5 năm [22]

Nghiên cứu tại Anh trên 290 BN viêm tụy cấp nặng tại 18 trung tâm cho thấy suy tạng sớm chiếm tỷ lệ 60% và kết luận rằng suy tạng trong vòng

48 giờ có tiên lượng tốt hơn sau 48 giờ [23] Nghiên cứu tại Scotland trên 1.024 BN viêm tụy cấp cho thấy 63% BN tử vong có suy ít nhất 2 tạng [24]

Tại Việt Nam, Trần Hữu Thông và CS năm 2012 báo cáo kết quả

nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực (HSTC) Bệnh viện Bạch Mai cho thấy vi khuẩn gặp nhiều

nhất là Acinetobacter baumanii (40%), tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa (26,7%) [25] Nghiên cứu của Phạm Thị Lan và CS (2017) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết liên quan đường truyền tĩnh mạch trung tâm là 6,9/1000 ngày-catheter và chủ yếu là vi khuẩn gram âm với 76,6% [26] Nghiên cứu của Hoàng Văn Quang (2009) trên 82 BN nhiễm khuẩn huyết nặng ghi nhận

tỷ lệ BN có biến chứng SĐT là 54,9% và tỷ lệ tử vong do SĐT là 55% [27] Trong nghiên cứu đạt giải thưởng Nhà nước của Nguyễn Gia Bình và CS (2013) trên 65 BN SĐT, các tác giả cho thấy số lượng tạng suy trung bình là 3,12 ± 0,96 tạng và tỷ lệ tử vong là 67,7% [8]

1996 lên 28,7% năm 2004 tại Anh, xứ Wales và Bắc Ailen [28] Nghiên cứu của Takesi U và CS trên 112 bệnh viện tại Nhật Bản năm 2008 cho thấy nhiễm khuẩn nặng biến chứng SĐT có tỷ lệ tử vong nhiều hơn gấp 2,2 lần so với các BN nhiễm khuẩn nặng chỉ suy 1 tạng [29] Nghiên cứu trên 287

trường hợp nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumanii tại 6 bệnh viện

Việt Nam, tác giả Nguyễn Thị Thanh Hà và CS cho thấy các yếu tố nguy cơ gia tăng tử vong gồm: nằm khoa HSTC, sốc, điểm APACHE II ≥ 20 và tổn thương đa cơ quan [30] Các nghiên cứu trong nước cho thấy nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 66,5% đến 93,8% các nguyên nhân dẫn đến SĐT [8],[9] Số tạng suy trung bình là 3,0 ± 0,6 tạng ở nhóm sống và 4,1 ± 0,9 tạng ở nhóm tử vong trên các BN sốc nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của Lê Thị Việt Hoa và

CS (2017) [31]

 Sốc

Sốc là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi tưới máu mô không đẩy đủ Sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cũng như chất dinh dưỡng dẫn đến rối loạn chức năng tế bào Tổn thương tế bào tạo ra các mẫu phân tử gây hại (DAMP = damage-associated molecular pattern) và các chất trung gian gây viêm, từ đó làm xấu hơn nữa tình trạng tưới máu qua việc làm thay đổi cấu trúc và chức năng hệ thống vi tuần hoàn Điều này tạo ra một chu trình nguy hiểm, mà trong đó tổn thương tế bào do giảm tưới máu làm cho việc phân phối máu không thích hợp, hậu quả là làm tổn thương tế bào nhiều hơn nữa

và cuối cùng dẫn đến SĐT Nếu chu trình này không được cắt đứt sẽ dẫn tới

tử vong Trên lâm sàng, sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SĐT, tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn lên tới 79% trong nghiên cứu của Elizabeth B và CS [20] Tác giả Trần Quế Sơn và CS (2016) nghiên cứu 124

BN chấn thương gan cho thấy tỷ lệ tử vong trong 24 giờ đầu là 23,4%, trong

đó tử vong do sốc mất máu chiếm 11,3% [32]

 Viêm tụy cấp

Về cơ chế bệnh sinh, viêm tụy tiến triển qua 3 giai đoạn, trong đó giai đoạn khởi đầu đặc trưng bởi hoạt động của các men tiêu pretein bên trong tuyến tụy và gây tổn thương tế bào nhu mô tụy; giai đoạn thứ hai có sự hoạt hóa, hóa hướng động bạch cầu và đại thực bào làm gia tăng phản ứng viêm trong tuyến tụy Ở giai đoạn thứ ba, mô tụy và các cơ quan ở xa phóng thích các men tiêu protein và cytokin làm cho tình trạng viêm tụy nặng nề hơn; hậuquả là tiêu hủy màng tế bào, hủy cơ, phù, xuất huyết mô kẽ, tổn thương mạch máu, hoại tử đông máu, hoại tử mỡ, hoại tử tế bào nhu mô Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflamatory Response Syndrome  SIRS), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress Syndrome  ARDS) và SĐT có thể xuất hiện và là hậu quả của dòng thác các tác động trên [33] Tần suất mắc viêm tụy cấp là 5-35/100.000 ca mới mỗi năm trên

toàn thế giới với tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 3% [34] Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở BN viêm tụy cấp biến chứng SĐT lên đến 63% khi BN suy ít nhất 2 tạng [24] Trong một nghiên cứu của Comstedt B và CS, tỷ lệ tử vong vào ngày 28 ở BN có SIRS cao hơn gấp 6,9 lần so với BN không có SIRS [35].

 Ngộ độc

Có rất nhiều tạng bị tác động bởi độc chất đưa vào cơ thể và tiến triển của tổn thương tạng cũng chịu tác động một phần bởi điều trị Hạ huyết áp trên BN ngộ độc thường gây bởi tình trạng ức chế cơ tim hoặc dãn mạch do thuốc Suy hô hấp thường là do tác động ức chế hô hấp hoặc thần kinh của thuốc, cũng có thể là do quá tải dịch khi bù dịch quá mức Suy thận cấp thường do giảm thể tích dịch ngoại bào và giảm tưới máu thận gây ra bởi tìnhtrạng dãn mạch, ức chế cơ tim, hoặc hủy cơ vân Co giật kéo dài 30 đến 60 giây có thể làm cho pH máu giảm đến 7,17 sau 30 phút và 7,2 sau 60 phút chấm dứt cơn [36] Nghiên cứu của Vũ Đình Thắng (2016) trên 74 BN ngộ độc cấp Parqaquat được lọc máu hấp phụ kết hợp thẩm tách máu ngắt quãng cho thấy tỷ lệ tử vong là 52,7% [37]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Sự hình thành SĐT chịu tác động của nhiều nguyên nhân và có cơ chế bệnh sinh phức tạp Các yếu tố đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh gồm: đáp ứng miễn dịch, thiếu oxy mô, chết tế bào theo chương trình và thuyết "2 tác động"; trong đó quan trọng nhất là đáp ứng miễn dịch của chủ thể đối với tác nhân gây bệnh

1.1.4.1 Đáp ứng miễn dịch

Các cytokin như TNF-α và IL-1 được phóng thích từ đại thực bào và

tế bào CD4 trong giờ đầu tiên sau viêm nhiễm Sau đó, chúng tiếp tục phóng thích các chất trung gian khác như IL-1, IL-6, Il-8, IL-12, IL-15, IL-18, Lớpđường trên bề mặt vi khuẩn và các nội độc tố hoạt hóa hệ thống bổ thể và khuếch đại phản ứng viêm C5a xuất hiện khoảng 2 giờ sau nhiễm khuẩn và

kích thích đại thực bào sản xuất các chất trung gian gây viêm Yếu tố ức chế

di chuyển đại thực bào xuất hiện khoảng 8 giờ sau nhiễm khuẩn, hoạt hóa tế bào T và đại thực bào sản xuất các chất trung gian tiền viêm [1]

TNF-α và IL-1 được sản xuất từ đại thực bào ngay lập tức sau chấn thương và sốc; chúng gây hạ HA, nhiễm toan lactic, và suy hô hấp IL-6 cũngđược sản xuất bởi đại thực bào, có đáp ứng đỉnh muộn hơn nhưng là yếu tố dự báo tốt nhất cho sự hồi phục hoặc tiến triển đến SĐT sau sốc [15] Bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và tiểu cầu còn tham gia quá trình tổn thương thứ phát sau sốc HMGB1 là một protein gắn kết nhân tế bào, xuất hiện khoảng 24 giờ sau nhiễm khuẩn gây hoạt hóa yếu tố nhân kappa , kích hoạt chất hoạt hóa gene, phóng thích cytokin và các chất trung gian tiền viêm khác Bình thường, sự cân bằng của quá trình viêm giúp cơ thể vượt qua viêmnhiễm Tuy nhiên, trong một số tình huống, sự khuếch đại phản ứng viêm không bị giới hạn, đáp ứng viêm trở nên quá mức và được gọi là SIRS [1]

1.1.4.2 Thiếu oxy mô

Đáp ứng chủ thể đối với nhiễm khuẩn nặng gây rối loạn chức năng tim mạch, mất điều hòa mạch máu tại chỗ và toàn thân, và gây tổn thương vi tuầnhoàn [1] Bình thường khi cung lượng tim giảm, kháng lực mạch máu hệ thống sẽ tăng để duy trì áp lực tưới máu cho tim và não, và bù trừ tưới máu này bằng cách giảm lượng máu đến cơ, da, và ống tiêu hóa Tuy nhiên, khi huyết áp trung bình (HATB) ≤ 60 mmHg thì tưới máu cho tất các các cơ quanđều giảm, hậu quả là suy giảm chức năng các tạng [15]

Trong những điều kiện sinh lý, tế bào nội mạc nhận cảm những thay đổi về sinh lý cũng như chuyển hóa và đáp ứng bằng cách điều chỉnh lưu lượng vi tuần hoàn thông qua phóng thích các chất dãn mạch như Nitric Oxic (NO) [38] Khi sốc, có sự gia tăng nồng độ các chất gây dãn mạch như

angiotensin II, vasopressin, endothelin 1, thromboxane A2, prostaglandin I2,

NO, và adenosin Norepinephrin và epinephrin được phóng thích từ tủy

thượng thận và gia tăng trong máu Sự mất cân bằng giữa co và dãn mạch trong sốc ảnh hưởng đến vi tuần hoàn và làm giảm tưới máu tại chỗ, làm thayđổi chuyển hóa tế bào và suy tạng [15] Vận chuyển các chất dinh dưỡng qua khoảng kẽ giảm gây giảm kho dự trữ phosphat năng lượng cao trong tế bào

và gây giảm adenosin triphosphat (ATP) Kết quả là làm tăng ion hydrogen, lactate, các gốc oxy tự do và các sản phẩm của chuyển hóa yếm khí Khi sốc tiếp diễn, các chất dãn mạch tiếp tục tăng gây hạ HA và giảm tưới máu nhiều hơn; đồng thời tăng sự vận chuyển natri và nước xuyên màng dẫn đến phù tế bào làm cho tưới máu vi tuần hoàn càng kém [15]

1.1.4.3 Chết tế bào theo chương trình

Chết tế bào là cơ chế sinh lý tạo ta sự hủy tế bào nhờ hoạt động của các

cơ chế chuyên biệt bên trong tế bào Đó là một quá trình điều hòa sự tăng sinh và phân hủy tế bào Trong các bệnh lý nặng, rối loạn quá trình chết tế bào theo chương trình tạo ra bởi cả 2 con đường nội sinh và ngoại sinh Con đường ngoại sinh bị kích hoạt bởi thụ thể Fas (CD95) và TNF Con đường nộisinh là do tổn thương DNA làm thay đổi màng ty thể, đặc biệt ở các tế bào biểu mô ruột sau chấn thương [1] Rối loạn chức năng tế bào được xem là cơ chế sinh lý bệnh giai đoạn cuối trong sốc [15] Như vậy các cytokin có thể tham gia quá trình chết tế bào và rối loạn chức năng các cơ quan trong SĐT

1.1.4.4 Thuyết “2-tác động” (the "two-hit" theory)

Chấn thương hoặc tổn thương nặng trong phẫu thuật, hoặc sốc kéo dài

có thể trực tiếp gây ra SĐT; đó là do thiếu máu, tổn thương cơ chế tái tưới máu hoặc phá hủy mô do chấn thương Đây là “tác động đầu tiên”, chúng gây

ra đáp ứng viêm hệ thống, rối loạn chức năng hệ tim mạch và tế bào Khi tác động đầu tiên không gây ra SĐT tiên phát, thì “tác động thứ hai” như tình trạng nhiễm khuẩn (viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết từ catheter,…) có thể kích hoạt thêm nữa rối loạn của hệ thống miễn dịch để gây ra SĐT thứ phát [1] Đặc trưng của đáp ứng này là phóng thích nhiều cytokin dẫn đến rối loạn huyết động và tiến triển thành SĐT

Rối loạn chức năng tim mạch ở mức

Toàn thânVùngTiểu vùng

Mất cân bằng cung – cầu O2

Thiếu oxy mô

Chết tế bào theo

chương trình

Độc tố vi khuẩn

Nội độc tốNgoại độc tố

Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh của suy đa tạng

*Nguồn: theo Kondrad R và CS ( 2011) [1]

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng của suy đa tạng

Là sự phối hợp rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, trong đó thườnggặp nhất là tuần hoàn, hô hấp, thận, gan, đông máu và thần kinh

 Rối loạn chức năng tim mạch

Có nhiều nguyên nhân gây ra suy tuần hoàn như: giảm thể tích tuần hoàn, mất chức năng tim, tắc nghẽn (thuyên tắc phổi, chèn ép tim cấp, co thắt mạch máu, nhồi máu mạc treo) hoặc tái phân bố Tùy theo mức độ rối loạn chức năng ở tim, mạch máu và tình trạng thể tích tuần hoàn của BN, biểu hiệnlâm sàng có thể là da lạnh - ẩm, giảm tưới máu đầu chi, hạ HA, thiểu niệu, rối loạn tri giác Sốc được định nghĩa là tình trạng giảm oxy ở mô và tế bào do giảm cung cấp và/hoặc tăng tiêu thụ oxy, thường xuất hiện khi có suy tuần hoàn biểu hiện với hạ HA Các tác động của sốc có thể đảo ngược được ở giai đoạn đầu, nhưng khi tiến triển nhanh thì rất khó hồi phục, gây SĐT và tử vong Khi một BN có biểu hiện sốc, các nhà lâm sàng cần ngay lập tức tiến

hành điều trị trong khi nhanh chóng xác định nguyên nhân nhằm mục đích đảongược sốc, phòng ngừa SĐT và tử vong NC của Elizabeth B và CS ghi nhận

tỷ lệ suy tuần hoàn và tử vong lần lượt là 70,4% và 79% [20] NC của Trương Ngọc Hải cho thấy suy tuần hoàn chiếm tỷ lệ 73,5% và tỷ lệ tử vong khi suy tuần hoàn là 66,7% ở các BN SĐT [9]

 Rối loạn chức năng hô hấp

Tổn thương phổi thường xuất hiện sớm do nhiễm khuẩn, đụng dập phổi, ngạt nước, hít khói độc, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease  COPD), thuyên tắc phổi hoặc sốc Tổn thương phổi cấp tính (Acute Lung Injury  ALI) hoặc ARDS là những biến chứng nghiêm trọng trên các BN nặng [39] Nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây

ra ARDS thường gặp nhất, chiếm 45,1% trong NC của Maureen và CS (2008)[39] Tỷ lệ tử vong khi ARDS nhẹ là 27%, tăng lên 32% ở mức trung bình và 45% khi ARDS nặng [40]

Vào năm 1994, tại Hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu, tiêu chuẩn chẩn đoán ALI và ARDS đã được đưa ra và vẫn đang được chấp nhận rộng rãi[41]

Tiêu chuẩn chẩn đoán ALI:

 Khởi phát bệnh cấp tính

 Thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi trên phim X-quang lồng ngực

 Tỉ số PaO2/ FiO2  300 mmHg, với bất kỳ mức PEEP

 Áp lực mao mạch phổi bít  18 mmHg, hoặc không có biểu hiện của tăng áp nhĩ trái

Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS cũng tương tự tiêu chuẩn chẩn đoán ALI, nhưng với tỉ số PaO2/ FiO2  200 mmHg, với bất kỳ mức PEEP

 Rối loạn chức năng thận

Tổn thương thận cấp là tình trạng sụt giảm đột ngột chức năng thận,

biểu hiện từ mức độ nhẹ đến nặng và có thể gây ra mất khả năng duy trì cânbằng toan - kiềm, dịch - điện giải; cũng như mất khả năng bài tiết các chấtthải nitrogene Biểu hiện tiểu ít, tăng creatinin máu là bệnh cảnh của tổnthương thận thường gặp

Năm 2004, trong hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ hai của ADQI[42], các nhà lọc máu đã đề xuất phân loại RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss,Endstage kidney disease) cho tổn thương thận cấp ở BN hồi sức Tiêu chuẩnRIFLE xác định 3 mức độ tiến triển tổn thương thận cấp và 2 nhóm tiênlượng Theo đó, chẩn đoán tổn thương thận cấp khi nồng độ creatinin máutăng 2 lần so với mức bình thường hoặc lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờtrong 12 giờ

Tổn thương thận cấp là biến chứng hậu phẫu thường gặp nhất ở các BNphẫu thuật với tỷ lệ 10-23% Các BN tổn thương thận cấp đang nằm điều trịtại khoa HSTC có tỷ lệ tử vong lên đến 62% BN tổn thương thận cấp khôngcần điều trị thay thế thận có tỷ lệ tử vong là 15% trong khi các BN cần phảilọc thận thì tỷ lệ tử vong là 62% [43] Trong NC của Bagshaw S.M và CS, tỷ

lệ tổn thương thận cấp ở BN nhiễm khuẩn là 42,1% và tổn thương thận cấp donhiễm khuẩn nặng nề hơn cũng như có tỷ lệ tử vong cao hơn (19,8% so với13,4%, p < 0,001) so với nhóm BN tổn thương thận cấp không do nhiễmkhuẩn [44] Trong một nghiên cứu cohort đa trung tâm tiến hành từ năm 2005đến 2011, Rimes S.C và CS cho thấy tỷ lệ tử vong do tổn thương thận cấptrong 11 ngày đầu tiên tại khoa HSTC là 30%, tăng lên 48,4% trong năm đầu

và 61,8% sau 5 năm và là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập [45] Tỷ lệ tửvong và thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC cũng tăng theo mức độ suy thận[46] NC của Lê Thị Diễm Tuyết (2010) trên 160 BN suy thận cấp tại khoaĐiều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai cho thấy nhiễm khuẩn làm tăng nguy cơsuy thận cấp 3,6 lần so với các BN không có nhiễm khuẩn và tỷ lệ tử vongtăng theo số lượng tạng tổn thương [47]

 Rối loạn chức năng gan

Tổn thương gan cấp do nhiều nguyên nhân (sốc, chấn thương, nhiễm khuẩn, ngộ độc) và chúng gây ảnh hưởng lên các cơ quan khác Gan bị suy gây ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương (hôn mê gan), thận (hội chứng gan thận), phổi, chuyển hóa Và ngược lại, tổn thương phổi và thận cũng gây ảnh hưởng đến gan Suy gan chiếm tỷ lệ 41,6% các BN nhiễm trùng ổ bụng, làm kéo dài thời gian điều trị tại khoa HSTC và làm tăng tỷ lệ tử vong [48] Việc tăng bilirubin trong vòng 72 giờ đầu tiên khi nhập khoa HSTC làm tăng tỷ lệ

tử vong ở BN nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn [49]

 Rối loạn chức năng đông máu (coagulation)

Rối loạn chức năng đông máu với giảm tiểu cầu thường xuất hiện muộntrong quá trình nhiễm khuẩn, thường xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu nhập khoa HSTC Tỷ lệ giảm tiểu cầu ở các BN nhiễm khuẩn nặng là 35-45%, trong đó 12-15% BN có tiểu cầu < 50K/µL [50] Thiếu máu, giảm bạch cầu hoặc tăng bạch cầu không được xem là dấu chứng đặc hiệu của rối loạn chức năng đông máu, mặc dù những bất thường này có thể gặp trong bệnh lý nặng Giảm tiểu cầu có thể qua trung gian miễn dịch, do biến chứng nặng của bệnh,

và do thuốc [50],[51] Như vậy, giảm tiểu cầu là một yếu tố tiên lượng tử vong cho nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn Đông máu rãi rác nội mạch (Disseminated Intravascular Coagulation  DIC) có thể do nhiều bệnh nền khác nhau gây ra như nhiễm khuẩn, bệnh lý ác tính, bệnh gan Cơ chế gây ra DIC cũng khác nhau tùy thuộc vào bệnh nền BN SĐT có lượng tiểu cầu <

100 K/µL hoặc giảm 50% số lượng tiểu cầu so với mức nền thường có nguy

cơ ban xuất huyết tối cấp và DIC [52] Chẩn đoán DIC thường dựa trên tiêu chuẩn như có bệnh lý căn nguyên và giảm tiểu cầu, thời gian PT, aPTT kéo dài, giảm fibrinogen hoặc antithrombin và tăng sản phẩm thoái hóa fibrin hoặc D-dimer trong máu

 Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương

70% BN nhiễm khuẩn huyết có biến chứng thần kinh thay đổi từ lơ mơđến hôn mê và các BN thay đổi tình trạng ý thức cấp tính có tỷ lệ tử vong caohơn khi ý thức bình thường (49% so với 26%) [53] Bệnh não do nhiễm khuẩn biểu hiện rất đa dạng Ở giai đoạn sớm, BN thường giảm tập trung, lú lẫn, mất định hướng Bệnh tiến triển với sụt giảm ý thức, và cuối cùng là hôn

mê Các dấu hiệu thường thấy trong bệnh não do chuyển hóa là run tay, múa vờn và co thắt cơ Trong bệnh não do nhiễm khuẩn, không có các dấu hiệu này cũng như các tổn thương dây thần kinh nội sọ, các biểu hiện thần kinh là đối xứng nhau; do đó điều quan trọng là phải loại trừ các yếu tố kết hợp khác như rối loạn chức năng gan, mất cân bằng điện giải và toan - kiềm, giảm oxy máu, tăng thân nhiệt quá mức, suy dinh dưỡng, hạ đường máu, tác dụng của thuốc, cai rượu [54]

1.1.6 Cận lâm sàng trong suy đa tạng

Có nhiều xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cần thực hiện sớm và lặp lại nhiều lần trong quá trình chẩn đoán, theo dõi và điều trị SĐT Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu có thể ghi nhận tiểu cầu tăng trong giai đoạn cấp khi khởi phát bất kỳ stress nào, tuy nhiên khi nhiễm khuẩn dai dẳng thì tiểu cầu sẽ giảm và có thể xuất hiện đông máu rãi rác trong lòng mạch Các trườnghợp nhiễm khuẩn ở người lớn, bạch cầu thường tăng > 15.000/µL hoặc bạch cầu đa nhân > 1500/µL Giảm Hemoglobin là một trong những yếu tố tiên tượng tiến triển SĐT trên các BN chấn thương nặng hoặc đa chấn thương, do

đó cần chú ý giữ nồng độ Hemoglobin ở mức 7-9g/dL nhằm đảm bảo phân phối oxy khi BN có sốc [55]

Đo nồng độ điện giải đồ, magne, calcium, phosphat, đường huyết với khoảng cách đều đặn Đánh giá chức năng gan thận gồm urê, creatinin, AST, ALT, Bilirubin, alkaline phosphatase Chú ý tình trạng đông máu (INR, aPTT)đặc biệt khi BN có chỉ định lọc máu liên tục Khi BN có tình trạng tăng đông

thì cần xét nghiệm định kỳ để xác định có đông máu rãi rác trong lòng mạch hay không Hạ đường huyết là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ tử vong, vì vậy khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn (Surviving Sepsis Campagne – SSC) năm 2016 là nên giữ đường huyết ở mức

≤ 180mg/dL hơn là ở mức ≤ 110mg/dL trên các BN nặng và nên theo dõi đường huyết mỗi 1-2 giờ cho đến khi mức đường huyết và tốc độ truyền Insulin ổn định thì theo dõi mỗi 4 giờ [55]

Cần xét nghiệm khí máu động mạch và nồng độ lactate máu để đánh giá tình trạng giảm tưới máu mô Lactate tăng nghĩa là có giảm tưới máu mô

có ý nghĩa, chuyển hoá thay đổi từ hiếu khí sang kỵ khí Nồng độ cao dự báo khả năng sốc nặng và tăng tỷ lệ tử vong [56]

Cấy máu khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn từ các thiết bị đặt trong lòng mạch, đặc biệt chú ý đến những BN dùng thuốc đường tĩnh mạch hoặc van tim nhân tạo, đó là những đối tượng có nguy cơ cao bị viêm nội tâm mạc Những BN có nguy cơ nhiễm khuẩn thường có sốt và bạchcầu tăng hoặc giảm Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu cũng nên làm khi thấy BN có các biểu hiện nhiễm khuẩn Đây là nguồn nhiễm khuẩn

thường gặp, đặc biệt ở BN lớn tuổi Thực hiện việc cấy dịch hoặc mô tại ổ nhiễm nghi ngờ giữ vai trò quan trọng trong việc xác định tác nhân gây bệnh

và quyết định kháng sinh điều trị

Nhuộm Gram hoặc cấy dịch tiết hoăc mô nên thực hiện tại vị trí nghi ngờ nhiễm khuẩn Nói chung, nhuộm Gram là một xét nghiệm sẵn có giúp định hướng nhiễm khuẩn và chọn lựa kháng sinh ban đầu Khi BN có nhiễm khuẩn nặng, nên chụp Xquang phổi vì đôi khi các dấu hiệu lâm sàng có thể không giúp phát hiện được viêm phổi Các BN có sốt và bạch cầu tăng hoặc giảm mà không có dấu hiệu của nhiễm trùng phổi hoặc các vị trí nhiễm khuẩnkhác thì nên chụp Xquang phổi thường qui để phát hiện thâm nhiễm phổi

Derek C.A và CS (2001) khi nghiên cứu dịch tể học nhiễm khuẩn nặngtrên 192.980 BN thì thấy nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 44%, tiếp sau đó là nhiễm khuẩn huyết (17,3%), nhiễm khuẩn niệu sinh dục (9,1%), ổ bụng

(8,6%), da/mô mềm (6,6%), thần kinh trung ương (0,8%) [57] Tại Việt Nam, Nguyễn Gia Bình và CS (2008) nghiên cứu trên 65 BN SĐT cho thấy, nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (50,8%), nhiễm khuẩn tiêu hóa 24,6%, nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm một tỷ lệ đáng chú ý là 19,6% [8]

Các cận lâm sàng khác: Điện tim, siêu âm tim nếu nghi ngờ sốc tim; Xquang bụng tư thế ngửa, sấp, hoặc nghiêng khi nghi ngờ nhiễm khuẩn ổ bụng; siêu âm bụng khi nghi ngờ nhiễm khuẩn đường mật; CT scan bụng nhằm loại trừ áp xe trong ổ bụng hoặc nhiễm khuẩn sau phúc mạc đồng thời cũng giúp chẩn đoán xác định viên tụy cấp hoại tử và các biến chứng; CT scan não khi có bằng chứng của tăng áp lực nội sọ hoặc khi BN có chọc dò tuỷ sống trước đó và nghi ngờ viêm màng não

1.1.7 Chẩn đoán suy đa tạng

SĐT là rối loạn chức năng ít nhất 02 hệ thống cơ quan ở bệnh nhân cóbệnh lý cấp tính mà không thể duy trì sự cân bằng nội môi nếu không có canthiệp điều trị Suy tạng sớm hoặc muộn thay đổi theo từng bệnh lý Đối vớibệnh nhân vào viện mà sau vài ngày xuất hiện suy các tạng, đó thường là hậuquả của nhiễm trùng nặng hoặc phẫu thuật Thời điểm xác định suy tạng sớmhay muộn cũng thay đổi theo từng nghiên cứu trên các nhóm BN khác nhau,nhưng có một điểm chung là suy tạng muộn luôn có thời gian nằm viện kéodài hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn

Nhiều tác giả đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năngtạng, trong đó tiêu chuẩn Knaus được sử dụng khá phổ biến Tuy nhiên, tiêuchuẩn này chỉ đánh giá trên 5 tạng gồm tim mạch, hô hấp, thận, huyết học,thần kinh Hiện nay, tiêu chuẩn này ít được sử dụng trong thực hành lâm sàngvì thiếu tiêu chuẩn của suy gan

Marshall J.C trong tài liệu y văn "Multiple Organ Failure" năm 2000đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng [58], và Textbook of Critical Care năm

2011 sử dụng thang điểm SOFA (phụ lục) đánh giá suy đa tạng với 6 tạng làtim mạch, hô hấp, thận, gan, đông máu và thần kinh [1] Năm 2004, các nhàlọc máu đề xuất tiêu chuẩn RIFLE (bảng 2.5) xác định 3 mức độ tiến triển tổnthương thận cấp và 2 nhóm tiên lượng với tiêu chí chẩn đoán và điều trị sớmtình trạng tổn thương thận nhằm cải thiện tiên lượng và giảm tỷ lệ tử vong[42] Đối với suy gan cấp, các hệ thống thang điểm và tiêu chuẩn chẩn đoántrước đây hầu hết chỉ sử dụng Bilirubin toàn phần, tuy nhiên theo Hiệp hộinghiên cứu bệnh gan Mỹ (American Association for the Study of LiverDisease – AASLD) thì cần có đủ 3 yếu tố là thời gian khởi phát < 26 tuần,biểu hiện bệnh não gan và rối loạn đông máu với INR ≥ 1,5 mới chẩn đoán

BN có suy gan cấp [59],[60]

1.2 BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG SUY ĐA TẠNG

1.2.1 Các biện pháp điều trị dự phòng tiến triển suy đa tạng

Vấn đề quan trong trong điều trị là dự phòng để không xảy ra SĐT Do

đó, cần xác định và điều trị sớm các nguyên nhân khởi phát, điều trị hỗ trợ các tạng, cố gắng cải thiện hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan và ngăn chặn tình trạng SĐT

 Kiểm soát nguồn nhiễm bằng cách xác định tiêu điểm nhiễm khuẩn và khống chế càng sớm càng tốt Việc can thiệp nên được thực hiện trong vòng 12 giờ đầu tiên sau chẩn đoán Các biện pháp can thiệp có thể là dẫn lưu ổ áp xe, phẫu thuật, loại bỏ mô hoại tử, rút bỏ ống dẫn lưu

 Cần phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện bằng cách sát khuẩn vùng miệng

và đường tiêu hóa có chọn lựa nhằm giảm tần suất viêm phổi do thở máy

 Chú ý các thói quen kiểm soát nhiễm khuẩn như rửa tay, kỹ thuật chăm sóccủa điều dưỡng Việc đảm bảo vô trùng catheter, kiểm soát đường thở,

nâng đầu giường, hút đàm nên được thực hiện đúng cách và kiểm tra thường xuyên Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch càng sớm càng tốt, nhất là trong giờ đầu tiên khi chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn,

và nên dùng kháng sinh phổ rộng có hiệu quả chống lại nhiều tác nhân gâybệnh tiềm tàng (vi khuẩn và/hoặc nấm hoặc virus) Thời gian trì hoãn kháng sinh càng dài thì tỷ lệ tử vong càng cao, Anand K và CS đã cho thấy rằng mỗi giờ trì hoãn kháng sinh ở BN sốc nhiễm khuẩn thì tỷ lệ tử vong tăng 7,6% [61]

 Trong trường hợp ngộ độc cấp, nên đánh giá đường thở và đặt ống nội khí quản để bảo vệ đường thở và tránh hít sặc [36] Đặt đường truyền tĩnh mạch để bù dịch nhằm duy trì huyết áp và cố gắng phòng ngừa suy thận cấp do thiếu dịch

1.2.2 Điều trị suy các cơ quan

1.2.2.1 Chống suy hô hấp

Trường hợp suy hô hấp nhẹ thì cho bệnh nhân thở oxy bằng mặt nạ hít lại hoặc không hít lại, khi suy hô hấp nặng phải thở máy xâm lấn Trong trường hợp diễn tiến nặng thành ARDS thì theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi của ARDS network với mục tiêu tối ưu là thể tích khí lưu thông (tidal Volume  Vt) 6mL/kg, Pplat ≤ 30 cmH2O, SpO2 88-95% và pH 7,3-7,45 [62]

Sử dụng PEEP từ 5 cmH2O giúp phòng ngừa xẹp phổi cuối thì thở ra và giúp cải thiện trao đổi khí, giảm tổn thương phổi do thở máy Khi cần phải sử dụngFiO2 > 50% để duy trì SpO2 88-95% thì có thể dùng PEPP > 5 cmH2O để cải thiện oxy hóa máu động mạch và giảm FiO2 đến giới hạn an toàn hơn Tuy nhiên, việc tăng PEEP có thể làm giảm cung lượng tim, và nếu mục tiêu tăng PEEP là để duy trì cùng một giá trị SpO2 với mức FiO2 thấp hơn, thì việc giảm cung lượng tim sẽ dẫn đến giảm cung cấp Oxy cho cơ thể [63]

Thông khí với Vt thấp có thể gây tăng CO2 máu và toan hô hấp Các dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy pCO2 60 - 70 mmHg và pH 7,2 -

7,25 an toàn cho hầu hết các BN Thông khí bảo vệ phổi với Vt thấp cải thiện

tỷ lệ sống cho các BN ARDS Nghiên cứu lớn nhất về chiến lược thở máy hạnchế áp lực và thể tích cho thấy khi sử dụng Vt 6 mL/kg làm giảm tỷ lệ tử vong9% so với dùng Vt 12 mL/kg [55]

Cần đặt tư thế đầu cao 30-45o nhằm tránh nguy cơ hít sặc và phòng ngừa viêm phổi do thở máy Ngừng thở máy khi huyết động ổn định, nhu cầu thông khí và PEEP thấp, BN tự thở được với Oxy qua mặt nạ mặt hoặc mũi với FiO2 thấp

1.2.2.2 Chống suy tuần hoàn

 Bù dịch

Khi BN bị tụt HA thì nên bù dịch đường tĩnh mạch ít nhất 30 mL/kg trong vòng 3 giờ đầu tiên và theo dõi huyết động để quyết định việc bù dịch tiếp tục Mục tiêu trong 6 giờ đầu hồi sức các BN tụt HA do nhiễm khuẩn là đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Pressure  CVP) từ 8-12mmHg, HATB ≥ 65 mmHg, lượng nước tiểu 0,5 mL/kg/giờ và độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (Saturation of mixed venous oxygen  SvO2) là70% Dung dịch muối đẳng trương là lựa chọn hàng đầu trong hồi sức những

BN nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn [55],[64]

Việc bù dịch nên được thực hiện sớm trên những BN có giảm tưới máu

mô do nhiễm khuẩn mà nghi ngờ do giảm thể tích và nên làm test dịch truyền bằng cách truyền tối thiểu 30 mL/kg dung dịch muối đẳng trương [64] Trong

24 giờ đầu, truyền dịch nhiều hơn có thể đề phòng tiến triển suy tuần hoàn và suy thận cấp Cung lượng tim tăng 12 - 15% sau test truyền dịch là bằng chứng của đáp ứng điều trị 52,9% các BN nặng có đáp ứng với test truyền dịch [65]

Sử dụng vận mạch khi huyết động không ổn định, nhằm đạt đượcHATB ≥ 65 mmHg để đảm bảo tưới máu mô Theo SSC 2016, liều thuốc vận

mạch nên được điều chỉnh để đạt được hiệu quả tưới máu mong muốn, và nêngiảm hoặc ngưng dùng khi tình trạng tụt HA nặng hơn hoặc xuất hiện rối loạnnhịp [55]

Khi HATB giảm thấp, cơ chế tự điều hòa của giường mạch máu bị mất và

do vậy tưới máu mô phụ thuộc vào áp lực Thuốc vận mạch được lựa chọnhàng đầu là norepinephrine (NE), điều chỉnh liều lượng mỗi giờ NE làm tăngHATB nhờ vào tác động co mạch của thuốc, ít làm thay đổi nhịp tim và ít làmtăng thể tích nhát bóp so với dopamin Khi không đạt được HA mục tiêu thì

có thể thêm Vasopressin 0,03 đơn vị/phút hoặc epinephrine kết hợp với NEnhằm làm tăng HATB và giảm liều NE Liều thấp Vasopressin có thể làm tăng

HA ở một số BN kháng trị với các vận mạch khác, trong khi liều cao làm tăngthiếu máu cho tim và lách Chính vì vậy, Vasopressin không được xem làthuốc vận mạch hàng đầu và nên thận trọng khi sử dụng với liều > 0,03 đơnvị/phút [64]

Dopamin là thuốc vận mạch thay thế cho NE chỉ trong một số trườnghợp (BN ít có nguy cơ rối loạn nhịp nhanh, BN có nhịp chậm tương đối hoặchoàn toàn) Một phân tích gộp so sánh sử dụng dopamin liều thấp với giảdược thì thấy không có sự khác biệt về nồng độ creatinin máu, cung lượngnước tiểu, nhu cầu lọc máu, thời gian nằm viện và các rối loạn nhịp tim.Chính vì vậy, khuyến cáo của SSC 2016 cho rằng không nên sử dụngdopamine liều thấp như là một thuốc bảo vệ thận Dobutamin được thêm vàovới các thuốc vận mạch đang sử dụng nếu có bằng chứng của giảm tưới máudai dẳng dù đã bù đủ dịch và sử dụng các thuốc vận mạch [55]

1.2.2.3 Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng thận

Điều quan trọng là phải phòng ngừa nguy cơ suy thận cấp bằng cách tránh dùng các kháng sinh độc với thận, tránh mất nước và có chế độ dinh dưỡng thích hợp

Suy thận cấp mức độ nặng gây rối loạn nội môi; mất cân bằng dịch, điện giải, toan kiềm, và ứ đọng các sản phẩm đào thải; điều này có thể gây ra các biến chứng đe dọa tính mạng Các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể có thể được sử dụng để phòng ngừa các biến chứng này và cải thiện nội môi Có nhiều kỹ thuật thay thế thận như lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục, lọc máu ngắt quãng, và thẩm phân phúc mạc; mỗi kỹ thuật có cách tiến hành khácnhau nhưng đều có chung nguyên tắc cơ bản là lấy bỏ nước và các chất hòa tan qua các màng bán thấm Ronco C và CS thực hiện nghiên cứu trên 425

BN suy thận cấp thiểu niệu có hoặc không có nhiễm khuẩn, kết quả cho thấy

tỷ lệ sống vào ngày thứ 15 sau khi ngưng siêu lọc giảm một cách có ý nghĩa ởnhóm 1 (41%) so với nhóm 2 (57%) và nhóm 3 (58%) [66] Đối với sốc nhiễm khuẩn có suy thận cấp thì liệu pháp thay thế thận được hội nghị đồng thuận quốc tế 2012 và 2016 khuyến cáo sử dụng [55],[64]

1.2.2.4 Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng huyết học

Cần truyền dịch trước để đảm bảo tưới máu mô, giải quyết được thiếu máu cơ tim, giảm oxy nặng cũng như tình trạng tăng lactic Truyền máu chỉ thực hiện khi Hb < 7g/l, mục tiêu nhằm đạt được Hb 7-9 g/l Không dùng erythropoietin để điều trị thiếu máu do nhiễm khuẩn nặng vì không cải thiện

tỷ lệ tử vong mà còn có nguy cơ làm tăng tần suất thuyên tắc, chỉ sử dụng khi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có kèm những bệnh lý khác đòi hỏi phải sử dụng erythropoietin Không dùng huyết tương tươi để điều chỉnh rối loạn đông máu

ngoại trừ khi có chảy máu hoặc khi làm những thủ thuật xâm lấn Truyền tiểu

cầu khi tiểu cầu < 10.000/mm3 dù không có xuất huyết Xem xét truyền dự phòng trong trường hợp tiểu cầu  20.000/mm3 và BN có nguy cơ xuất huyết cao Nếu tiếu cầu > 50.000/ mm3 thì chỉ truyền tiểu cầu khi phẫu thuật hoặc làm thủ thuật xâm lấn [64]

1.2.2.5 Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương

Cần hạn chế an thần liên tục hoặc ngắt quãng trên BN nhiễm khuẩn cóthở máy Đánh giá mục tiêu giảm đau nhờ vào thang điểm đau đã chuẩn hóa.Thuốc ức chế thần kinh-cơ nên tránh dùng trên BN không có ARDS do nguy

cơ ức chế thần kinh cơ kéo dài sau khi ngưng thuốc [64]

1.2.3 Các điều trị khác

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do SĐT vẫncòn rất cao Nhiều phương thức điều trị mới đã được kiểm nghiệm bao gồm: các protein trung hòa nội độc tố, các chất ức chế cycloxygenase hoặc tổng hợp nitric oxide, các chất kháng đông, các globulin miễn dịch đa dòng, các chất đối kháng TNF-, IL-1, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu và bradykinin Tuy

nhiên, không có tác nhân nào nói trên cải thiện được tỷ lệ tử vong qua các thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát [67]

Trong trường hợp sốc kém đáp ứng với bù dịch và vận mạch thì có thể dùng hydrocortisone tĩnh mạch 200mg một lần mỗi ngày [64] Annane D và

CS phân tích kết quả từ 12 nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ tử vong vào ngày 28 giảm

có ý nghĩa khi sử dụng corticoid liều thấp kéo dài trên BN sốc nhiễm khuẩn (37,5% so với 44%, p=0,02) [68] Phức hợp protein C hoạt hóa (activated Protein C  aPC) là chất điều hòa miễn dịch đầu tiên được Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm (Food and Drug Administration  FDA) công nhận trong điều trị nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên, sau 1 thập niên được FDA công nhận, thuốc này đã bị rút ra khỏi thị trường do nhiều nghiên cứu chứng tỏ aPC không có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn [67],[69]

Điều trị thay thế thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT) và thẩm tách máu ngắt quãng (Intermittent HemoDialysis – IHD) là các phương pháp chủ yếu trong điều trị suy thận cấp thiểu/vô niệu và được SSC 2012 và 2016 khuyến cáo áp dụng khi BN sốc nhiễm khuẩn có suy thận cấp [55],[64] CRRT giúp dễ dàng kiểm soát dịch, điện giải, toan kiềm trên

các BN nặng có rối loạn huyết động hoặc suy tim nặng Ngoài khả năng loại bỏ urê và creatinin, lọc máu liên tục (LMLT) cho phép thanh lọc các chất có trọng lượng phân tử trung bình và lớn như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, các

eicosanoid và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu bằng việc sử dụng màng lọc có hệ số siêu lọc cao (lỗ lọc lớn) Phương pháp này có ưu điểm là ít ảnh hưởng đến huyết động so với lọc máu ngắt quãng

1.2.4 Tiên lượng

Khoảng 10-15% BN tại các khoa HSTC tiến triển đến sốc nhiễm khuẩnvào một thời điểm nào đó và tỷ lệ tử vong là 50-60% Tử vong do SĐT thay đổi tùy theo số lượng tạng suy, suy càng nhiều tạng thì tử vong càng cao, từ 22% khi suy 1 tạng lên đến 83% khi suy ≥ 4 tạng [2]

Tử vong muộn thường liên quan với kiểm soát nhiễm khuẩn kém, suy giảm miễn dịch, các biến chứng trong săn sóc đặc biệt, hoặc các bệnh nền của

BN Tần suất tử vong tương tự trong nhiễm khuẩn Gram (-) và Gram (+) Hệ thống thang điểm tiên lượng như APACHE II cho thấy các yếu tố như tuổi, tình trạng sức khỏe cơ bản, nhiều biến số thể chất khác có thể được dùng để ước tính nguy cơ tử vong Tuổi và tình trạng sức khỏe trước đó là những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất Nghiên cứu của Derek C.A và CS cho thấy tỷ lệ

tử vong ở nam cao hơn nữ (29,3% so với 27,9%, p < 0,001), trẻ em có tỷ lệ tửvong khoảng 10% tăng lên 38,4% ở người ≥ 85 tuổi Ngoài ra, các BN có nhiều bệnh nền và suy nhiều tạng cũng có tỷ lệ tử vong cao hơn [57] Sốc nhiễm khuẩn cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng cho cả tử vong sớm và muộn

1.3 LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG SUY ĐA TẠNG

1.3.1 Các phương thức lọc máu liên tục

Từ lần lần đầu tiên được Kramer và CS mô tả vào năm 1977, đến nay

đã có rất nhiều phương thức lọc máu liên tục mới ra đời [70] Các dạng

CRRT đầu tiên được thực hiện bằng cách lấy máu từ động mạch và sử dụng

chính huyết áp động mạch trung bình của BN để đẩy máu qua quả lọc Kỹ thuật này hiếm khi thành công do hầu hết các BN nặng thường có huyết động không ổn định và do các biến chứng khi đặt ống thông vào động mạch Hiện nay, có thể tạm chia thành 04 nhóm phương thức chủ yếu.

1.3.1.1 Nhóm khuếch tán

 Thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVHD): sử dụng cơ chế khuếch tán và chỉ có hiệu quả lấy bỏ các phân tử có trọng lượng phân tử từnhỏ đến trung bình [71],[72]

 Siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVHDF): bao gồm hai cơ chế là khuếch tán và đối lưu nhằm kết hợp ưu điểm của cả hai nên có thể lấy bỏ các chất có trọng lượng phân tử từ nhỏ đến lớn [71],[72]

1.3.1.2 Nhóm siêu lọc-đối lưu

 Siêu lọc liên tục chậm (Slow Continuous Ultrafiltration – SCUF): máu được cho chạy qua quả lọc, không dùng dịch thẩm tách cũng như dịch thaythế Mục đích là kiểm soát thể tích trên những BN bị quá tải dịch [71]

 Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (Continuous Vevo-Venous Hemofiltration – CVVH): phương thức này chỉ sử dụng cơ chế đối lưu, máu chạy qua quả lọc với dịch thay thế được đưa vào phía trước hoặc sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách Nhờ cơ chế siêu lọc và tốc độ dòng dịch thay thế đủ lớn mà CVVH có thể lọc bỏ đặc biệt tốt đối với các chất

có trọng lượng phân tử lớn như các chất trung gian tiền viêm [71],[72]

1.3.1.3 Nhóm hấp phụ

 Lọc máu hấp phụ (Hemoperfusion): được áp dụng trên lâm sàng trong

điều trị nhiễm khuẩn huyết, suy gan cấp và ngộ độc cấp nặng đặc biệt là ngộ độc Paraquat [73]

 Lọc máu bằng hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử (Molecular Adsorbents Recirculating System – MARS): là kỹ thuật hỗ trợ gan nhân tạo, cho phép lấy bỏ các chất độc gắn kết với gan như các acid mật,

bilirubin, nitric oxide [74], [75]

1.3.1.4 Nhóm thay huyết tương (plasmapheresis)

Thay huyết tương là việc lấy bỏ huyết tương ra khỏi máu rồi tái tạo lại

các tế bào trong một môi trường không còn gây hại, được chỉ định trong điều trị các bệnh như Guillain -Barre, nhược cơ, hội chứng ure tán huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng tăng đông, chuyển hóa (tăng

triglyceride máu nghiêm trọng) và đặc biệt trong SĐT [76]

1.3.2 Lựa chọn phương thức điều trị

Khi BN có tổn thương thận cấp nghiêm trọng thì có thể áp dụng nhiều phương thức thay thế thận như IHD, CRRT, thẩm tách máu duy trì hiệu quả chậm (Slow Low Efficacy Dialysis  SLED), thẩm tách máu kéo dài

(Extended Daily Dialysis  EDD) Và mặc dù có nhiều phương thức điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do tổn thương thận cấp vẫn còn rất cao, dao động từ 20%-80% tùy theo đặc điểm của BN nghiên cứu [77] Trong nghiên cứu The BEST Kidney, khi áp dụng LMLT trên các BN tổn thương thận cấp thì

CVVH là phương thức lọc máu được lựa chọn nhiều nhất (52,8%), tiếp đó là siêu lọc thẩm tách tĩnh-tĩnh mạch liên tục (Continuous Vevo-Venous

HemoDiaFiltration  CVVHDF với 34%) và Thẩm tách tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (Continuous Vevo-Venous Hemodialysis  CVVHD với 13,1%) [78] Trên lâm sàng, việc lựa chọn phương thức nào là tùy thuộc vào các điều kiện sẵn có, kinh nghiệm của bác sỹ điều trị, tình trạng huyết động của BN, đường vào mạch máu và nhu cầu cần lấy bỏ dịch và/hoặc các chất tan

1.3.3 Chỉ định

Có thể chia thành 2 nhóm là "do thận" và "không do thận" Chỉ định

"do thận" nghĩa là áp dụng biện pháp thay thế thận để giải quyết các hậu quả của suy thận (có thể không kèm các bệnh nặng khác), còn chỉ định "không do thận" là áp dụng thay thế thận không phải vì suy thận (mặc dù BN có thể có suy thận) [79] Đối với các BN SĐT, sốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp

thì Hội Thận học Hoa Kỳ và Hội Hồi sức Châu Âu khuyến cáo nên tiến hành thay thế thận ngay khi có các thay đổi đe dọa tính mạng về dịch, điện giải và cân bằng toan-kiềm hơn là sử dụng ngưỡng Urê hoặc Creatinin [80].

 Chỉ định "do thận":

 Quá tải thể tích

 Thiểu niệu (cung lượng nước tiểu < 200mL/12 giờ) hoặc vô niệu

 Có các biểu hiện của hội chứng urê huyết cao: viêm màng ngoài tim, bệnh lýnão hoặc suy giảm ý thức không giải thích được,

 K+ máu > 6,5 mEq/L hoặc K+ tăng nhanh

 Toan chuyển hóa pH < 7,2 do suy thận, mục tiêu đưa pH > 7,3

 Tổn thương thận cấp trong suy đa tạng

 Cần làm trị liệu thay thế thận ở các BN: huyết động không ổn định, tăng áplực nội sọ, cần cai máy thở, suy tim nặng, thiếu máu nặng

 Chỉ định "không do thận":

 Cần truyền dịch, máu hoặc các chế phẩm của máu, dịch dinh dưỡng cho các

BN có nguy cơ quá tải dịch hoặc đang bị phù phổi cấp, ARDS

 Cân bằng nội môi (đặc biệt ở người có tổn thương thận)

 Giảm đáp ứng viêm không do sepsis: sau ngừng tim, ARDS, viêm tụy cấp,bỏng, phải dùng máy tim phổi nhân tạo kéo dài trong phẫu thuật tim,

 Loại bỏ chât cản quang và giúp giảm nhẹ tổn thương thận

 Điều trị phù toàn thân do các nguyên nhân khác nhau, đặc biệt là phù to daidẳng kháng trị lợi tiểu và do suy tim ứ huyết

 Ngộ độc cấp nặng các chất độc như alcohol (methanol, ethylen glycol, ),salicylate, lithium, theophyline, methotrexate,

 Hội chứng vùi lấp, hội chứng ly giải khối u

1.3.4 Thời điểm tiến hành

Thời điểm tối ưu để tiến hành lọc máu vẫn còn nhiều tranh cãi Trong thực hành lâm sàng, thời điểm quyết định lọc máu chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng của tình trạng quá tải thể tích và các bất thường về sinh hóa máu (azot máu, tăng kali máu, toan chuyển hóa) Zarbock A và CS tiến hành

NC tại Đức trên 231 BN có tổn thương thận cấp độ 2 theo tiêu chuẩn RIFLE

và kết luận rằng lọc máu sớm làm giảm tỷ lệ tử vong trong 90 ngày [81] Gaudry S và CS tiến hành NC tại Pháp trên 620 BN tổn thương thận cấp độ 3theo RIFLE, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 60 ngày giữa nhóm lọc máu sớm và muộn [82] 2 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh thời điểm tiến hành lọc máu sớm so với lọc máu muộn là: Initiation of Dialysis Early versus Delayed in Intensive Care Unit (IDEAL-ICU; NCT01682590) vàStandard versus Accelerated Initiation of RRT in AKI (STARRT-AKI;

NCT02568722) đang được tiến hành và sẽ đưa ra những kết luận rõ ràng hơn

1.3.5 Một số thông số kỹ thuật khi lọc máu

1.3.5.1 Tốc độ dòng máu

Tốc độ dòng máu thấp sẽ làm giảm tính thấm của màng lọc AN69 và làm giảm tốc độ lọc máu Ronco cho rằng muốn đạt được tốc độ siêu lọc 35 ml/kg/giờ thì tốc độ dòng máu cần phải từ 250 ml/phút trở lên, và khi tốc độ dòng máu là 125-150 ml/phút thì hiệu quả thanh thải urea và creatinin giảm từ35% đến 45% [5] Tốc độ dòng máu giữ vai trò quan trọng đối với lượng dịchthay thế cần sử dụng để đạt được liều điều trị chuyên biệt [6]

1.3.5.2 Các phương thức sử dụng dịch thay thế

Khi sử dụng phương thức CVVH, dịch thay thế có thể được đưa vào trước hoặc sau quả lọc Theo các nhà lọc máu hàng đầu là Bellomo và Ronco thì bù dịch sau quả là phương thức đối lưu hoàn toàn [5],[6] Bù dịch trước quả làm giảm nồng độ các chất tan đi qua quả lọc nên khả năng thanh thải cácchất tan giảm [83] và để đạt được cùng hiệu quả lọc như bù dịch sau quả thì

tốc độ dòng máu cần phải lớn và lượng dịch thay thế cần nhiều hơn [5],[6].

Ba yếu tố quyết định khả năng thanh thải các chất hòa tan gồm: tốc độ siêu lọc, hệ số lọc của màng và phương thức sử dụng dịch thay thế Phương thức lọc CVVH sử dụng cơ chế siêu lọc-đối lưu, có thể lấy bỏ các chất hòa tan thông qua việc lôi kéo các chất qua màng bằng lực lôi kéo của nước

K = QF x SCTrong đó K là độ thanh thải (Clearance), QF là tốc độ siêu lọc

(Ultrafiltration Rate), và SC là hệ số lọc (Sieving Coefficient)

Hệ số lọc của một chất hòa tan biểu thị cho khả năng xuyên qua màng lọc của chất hòa tan trong quá trình siêu lọc máu theo công thức: SC = CUF/CP (CUF là nồng độ chất hòa tan trong dịch siêu lọc, CP là nồng độ chất hòa tan trong huyết tương) Đối với những phân tử nhỏ, hầu như hệ số lọc không ảnh hưởng đến việc thanh thải các chất này, khi đó độ thanh thải cân bằng với tốc độ siêu lọc trong hòa loãng sau quả [5]

 Bù dịch sau quả

Trong phương thức lọc máu CVVH sau quả, phân suất lọc (FF =

filtration fraction) chịu ảnh hưởng của tốc độ siêu lọc (QF = ultrafiltration rate) với tốc độ dòng máu (QB = blood flow) và hematocrit của BN (Hct)

QF

FF =

QB (1 - Hct)Trong thực hành, nên duy trì phân suất lọc < 0,3 để hạn chế đông quả

do ảnh hưởng của các chất tan và tương tác giữa protein - màng lọc Như vậy:

 Tốc độ siêu lọc càng lớn đòi hỏi tốc độ dòng máu càng cao nhằm tránhtăng phân suất lọc và gây đông quả

 Tốc độ dòng máu cao thường khó đạt được do các điều kiện về

catheter và tình trạng huyết động không ổn định của BN

Dịch thay thế

Dòng máu

Máu Kháng sinh không gắn protein Phân tử rất lớn Phân tử không gắn protein

Kháng sinh và chất tan gắn protein Màng lọc

Siêu lọc

Hình 1.1 Phương thức hòa loãng sau quả

*Nguồn: theo Choi G (2009) [84]

 Bù dịch trước quả

Bù dịch trước quả cho phép giải phóng sự ràng buộc giữa tốc độ dòng

máu với tốc độ siêu lọc trong việc duy trì phân suất lọc Đối với những phân

tử nhỏ hòa tan trong nước thì độ thanh thải là:

QF x SC x QBW

K =

QBW + QS

Trong đó QBW là tốc độ dòng máu và nước (blood water flow rate), QS là

tốc độ dịch thay thế (substitude rate) Như vậy, với cùng tốc độ siêu lọc QF:

 Bù dịch trước quả luôn luôn có hiệu quả kém hơn bù dịch sau quả do

làm ảnh hưởng đến nồng độ các chất hòa tan trong máu

 Khi QS lớn thì QBW cũng lớn, phân suất lọc sẽ giảm nhưng độ thanh thải

sẽ giảm theo và vì vậy giảm hiệu quả lọc tương đối so với bù dịch sau quả

Dòng máu

Dịch thay thế

Máu Kháng sinh không gắn protein Phân tử rất lớn Phân tử không gắn protein

Kháng sinh và chất tan gắn protein

Màng lọc

Siêu lọc

Hình 1.2 Phương thức hòa loãng trước quả

*Nguồn: theo Choi G (2009) [84]

1.3.5.3 Chống đông trong lọc máu liên tục

Các thuốc chống đông thường dùng là: heparin không phân đoạn (unfractionated heparin - UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (low

molecular weight heparin - LMWH), thuốc ức chế trực tiếp thrombin

(hirudin, argatroban), thuốc ức chế kết tập tiểu cầu (prostacyclin,

nafamostate), thuốc ức chế yếu tố Xa UFH là chống đông thường được sử

dụng nhất trong các khoa ICU Trong nghiên cứu The BEST Kidney, 42.9%

BN được dùng heparin để chống đông trong quá trình LMLT [78] Liều UHF

trong LMLT: khuyến cáo liều nạp là 20 - 25 UI/kg, tiếp theo truyền 5 - 15

UI/kg/giờ Theo dõi aPTT để chỉnh liều với mục tiêu duy trì aPTT 40 - 60

giây (< 65 giây) [85]

Ở những BN có nguy cơ chảy máu cao, khi LMLT thường không dùng chống đông Kết quả từ một số nghiên cứu so sánh LMLT không chống đông

với heparin thì thấy thời gian sống của quả lọc thay đổi từ 19 giờ đến 53 giờ, thời gian sống của quả lọc lâu nhất thường kèm theo giảm số lượng tiểu cầu (< 60.000/mL) Do đó, LMLT không dùng chống đông chỉ thích hợp khi BN đang bị chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao (< 48 giờ sau phẫu thuật, tiểu cầu < 60.000/mL, aPTT > 60 giây) [86].

Với những BN có nguy cơ chảy máu cao và quả lọc có thời gian sống ngắn khi không dùng chống đông thì có thể lựa chọn chống đông khu vực haychống đông cục bộ heparin/protamin Uchino S và CS quan sát 31 lần LMLT

và thấy thời gian sống trung bình của quả lọc là 21,2 giờ khi dùng chống đôngkhu vực mà không có biến chứng chảy máu hoặc kéo dài aPTT [87] Tuy nhiên, phương pháp này có một số nhược điểm như: kỹ thuật phức tạp, chi phícao, phải theo dõi cả aPTT ngoài cơ thể và aPTT của BN [85]

1.3.6 Cơ sở sử dụng lọc máu liên tục trong hỗ trợ điều trị suy đa tạng

 Vai trò trong thay thế thận

Tổn thương thận cấp gây rối loạn cân bằng dịch, điện giải, toan kiềm,

và có thể gây các biến chứng đe dọa tính mạng Việc áp dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể giúp phòng ngừa các biến chứng này và cải thiện huyết động

Ở các BN nặng, liệu pháp thay thế thận nên được tiến hành sớm trước khi có các biến chứng đe dọa tính mạng Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vaitrò của thay thế thận trong điều chỉnh các rối loạn nội môi, quá tải dịch, cải thiện cung lượng nước tiểu và tỷ lệ tử vong

 Vai trò thanh lọc các chất trung gian

Đáp ứng viêm hệ thống khi BN bị nhiễm khuẩn nặng hoặc viêm tụy

cấp được xem là nguyên nhân chủ yếu gây suy thận cấp và suy các tạng khác Đáp ứng này có thể có lợi nhằm chống lại tình trạng nhiễm trùng; tuy nhiên khi nó trở nên quá mức, không kiểm soát được hoặc mất cân bằng thì sẽ gây hại cho cơ thể, có thể dẫn đến suy đa tạng và tử vong Các chất trung gian tiềnviêm có tác động gây hại trực tiếp đến mô (tác động độc tế bào), trong khi sự phóng thích các chất trung gian kháng viêm được xem như một cơ chế bảo vệ nhằm phòng ngừa những tác hại quá mức của giai đoạn tiền viêm và kết quả

là tổn thương hệ miễn dịch

Siêu lọc là kỹ thuật nhằm lọc bỏ những chất trung gian tiền viêm và kháng viêm được phóng thích quá mức ở giai đoạn sớm của nhiễm khuẩn và khôi phục lại cân bằng nội mô Nhiều giả thuyết đã được đưa ra nhằm hỗ trợ cho khái niệm siêu lọc Ronco C và CS cho rằng giải quyết nồng độ đỉnh các chất trung gian tiền viêm và kháng viêm cho phép làm giảm nồng độ các chất gây viêm và làm giảm mức độ ức chế tế bào Điều này cho phép làm giảm mức độ trầm trọng của bệnh và giúp điều hòa đáp ứng miễn dịch ở mức tế bào

và thể dịch Giả thuyết này được gọi là “giả thuyết nồng độ đỉnh” [88],[89] Gần đây, Honore P.M và CS đưa ra “giả thuyết điều chỉnh ngưỡng miễn dịch” trong đó việc lấy bỏ cytokin trong máu dẫn đến thay đổi nồng độ

cytokin tại mô, đến một thời điểm đủ để dừng dòng thác phản ứng viêm và tạo nên ngưỡng miễn dịch mới Tại ngưỡng này, dòng thác phản ứng viêm bị mất nên không còn gây hại đến mô và các tạng nhiều hơn nữa [90] Di Carlo J.V và CS cũng đề cập đến “giả thuyết phân phối chất trung gian” trong đó lọc máu thể tích cao sử dụng lượng lớn dịch tinh thể làm dịch thay thế nên có khả năng làm tăng dòng bạch huyết, nhờ đó tăng khả năng lôi kéo các

cytokins và các chất trung gian gây viêm từ mô và khoảng kẽ vào máu và từ

đó được đào thải ra ngoài [91] Lý thuyết này đang được quan tâm vì nó liên quan đến cytokin tại mô và cũng giải thích tại sao nhiều nghiên cứu sử dụng lọc máu thể tích cao không có hiệu quả trong cải thiện huyết động và tỷ lệ

sống ở các vật thí nghiệm bị nhiễm khuẩn cấp [90].

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SUY ĐA TẠNG

1.4.1 Nghiên cứu ngoài nước

Vào năm 2001, Elizabeth B và CS báo cáo nghiên cứu hồi cứu trên

249 BN nhập vào khoa HSTC trong 4 tháng năm 1999, kết quả ghi nhận tần suất suất nhiễm khuẩn là 22% và điểm APACHE II ở nhóm BN tử vong cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê (42 ± 26 so với 21 ± 18, p < 0,001) [20]

Ratanarat R và CS năm 2005 đã nghiên cứu hiệu quả của lọc máu liên tục trên 15 BN SĐT do sốc nhiễm khuẩn cho thấy lọc máu giúp cải thiện huyết áp, giảm tần số tim, giảm liều Norepinephrine, cải thiện chỉ số tim và tỷ

lệ tử vong sau 28 ngày (47% so với dự đoán là 72%) Trong nghiên cứu

không đề cập đến phương thức bù dịch [92]

Piccini P và CS năm 2006 đánh giá hiệu quả của lọc máu sớm trên 80

BN sốc nhiễm khuẩn kèm thiểu niệu Nhóm nghiên cứu sử dụng phương thức hòa loãng dịch trước quả và cho thấy lọc máu sớm < 12 giờ với thể tích dịch thay thế 45ml/kg/giờ cải thiện huyết động, cải thiện trao đổi khí, tỷ lệ cai thở máy thành công và tỷ lệ sống ngày thứ 28 cao hơn so với nhóm lọc máu với thể tích 20ml/kg/giờ [93]

Zarbock A và CS trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ELAIN công bố vào năm 2016 trên 231 BN ghi nhận lọc máu sớm làm giảm tỷ lệ tử vong trong 90 ngày đầu tiên ở các BN nặng có tổn thương thận cấp [81]

Trong nghiên cứu của Boussekey N và CS, BN được bù dịch 1/3 trước quả và 2/3 sau quả, kết quả ghi nhận lọc máu thể tích cao làm giảm nhu cầu vận mạch và tăng cung lượng nước tiểu [94]

Nghiên cứu của Guang-Ming C và CS dùng phương thức bù dịch trướcquả trên nhóm BN được lọc máu và thấy rằng lọc máu làm giảm thời gian nằm viện, giảm lượng bạch cầu, tăng lượng tiểu cầu và cải thiện chức năng các tạng tốt hơn nhóm không lọc máu [95]

Nghiên cứu IVOIRElà nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi đa trung tâm thực hiện từ tháng 10/2005 đến tháng 03/2010 tại 18 khoa HSTC trên 137 BNsốc nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp nhằm so sánh giữa lọc máu thể tích cao (70 mL/kg/giờ) với lọc máu thể tích chuẩn (35 mL/kg/giờ) Nghiên cứu sử dụng phương thức bù dịch dịch thay thế 70% trước quả và 30% sau quả Kết quả cho thấy việc cải thiện huyết động tương tự giữa 2 nhóm và không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong của 2 nhóm, trong khi đó lọc máu thể tích caolại đào thải quá mức các chất điện giải và kháng sinh so với lọc máu thể tích chuẩn [11]

Nghiên cứu có kiểm soát ngẫu nhiên lớn nhất về hiệu quả của tốc độ siêu lọc được Ronco C và CS thực hiện trên 425 BN suy thận cấp thiểu niệu

có hoặc không có nhiễm khuẩn BN được phân ngẫu nhiên vào nhóm thứ nhất(20 ml/kg/giờ), nhóm thứ hai (35 ml/kg/giờ) và nhóm thứ ba (45 ml/kg/giờ)

Tỷ lệ sống sau khi ngưng siêu lọc giảm một cách có ý nghĩa ở nhóm 1 (41%)

so với nhóm 2 (57%) và nhóm 3 (58%); cho thấy tốc độ siêu lọc tăng giúp cải thiện tỷ lệ sống và khuyến cáo tốc độ siêu lọc nên đạt tối thiểu là 35 ml/kg/giờ[66] Jorge C và CS cũng cho thấy khi hòa loãng dịch thay thế trước quả nếu muốn đạt được tốc độ siêu lọc 35 ml/kg/giờ thì tốc độ dòng máu cần phải từ

250 ml/phút trở lên, và khi tốc độ dòng máu là 125-150 ml/phút thì hiệu quả thanh thải urea và creatinin giảm từ 35% đến 45% [5]

Thời gian sống trung bình của quả lọc là 45,7 giờ khi bù dịch trước quả

so với 16,1 giờ khi bù dịch sau quả, nhưng độ thanh thải creatinin ở nhóm bù dịch sau quả cao hơn (45 ml/phút so với 33 ml/phút) trong nghiên cứu của Van der Voort P.H.J và CS [10]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Lê Thị Mỹ Duyên và CS nghiên cứu vai trò của lọc máu liên tục trên

32 BN suy thận cấp tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện Nhân dân 115 thì thấy tỷ lệ

BN có biến chứng SĐT là 65,6%; thở máy là 71,9% và tỷ lệ tử vong tăng khi

BN có kèm suy hô hấp phải thở máy, HATB trước lọc máu < 80mmHg, suy 3

cơ quan trở lên và nhiễm toan chuyển hóa nặng [96]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Trúc Thanh về hiệu quả của lọc máuliên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy, tác giả ghi nhận chức năng thận và tình trạng nhiễm toan chuyển hóa cải thiện từ giờ thứ 24 sau lọc máu, tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện có nghĩa thống kê từ giờ thứ 48 ở nhóm sống [97]

Tác giả Vũ Đình Thắng nghiên cứu vai trò của lọc máu hấp phụ kết hợpthẩm tách máu ngắt quãng trên 74 BN ngộ độc cấp Parqaquat cho thấy tỷ lệ

BN có biến chứng SĐT là 56,8%; các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong là tuổi cao, số lượng paraquat uống nhiều, APACHE II 24 giờ cao, SOFA 48 giờ cao,Kali nhập viện thấp và creatinin nhập viện cao [37]

Nguyễn Minh Tiến và CS đánh giá vai trò của lọc máu liên tục trong sốc nhiễm trùng biến chứng suy đa cơ quan trên 48 trẻ em tại khoa HSTC-CĐbệnh viện Nhi Đồng 1 thì thấy các yếu tố liên quan đến tử vong là tình trạng sốc sâu, hôn mê sâu (Glasgow < 5), tổn thương gan nặng [98] Nghiên cứu không đề cập cách thức bù dịch thay thế

Lê Thị Diễm Tuyết và CS nghiên cứu tình hình SĐT tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai trên 51 bệnh nhân được chẩn đoán SĐT trong thời gian 2 năm cho thấy số tạng suy trung bình là 3,8 ± 1,6 và thời gian trungbình từ khi SĐT đến khi được lọc máu là 125,1 giờ Nghiên cứu cũng không

Hoàng Văn Quang nghiên cứu trên 82 BN sốc nhiễm khuẩn biến chứngSĐT cho thấy tỷ lệ tử vong chung là 54,8%, số tạng suy trung bình là 3,6 ± 1,1 tạng, thời gian trì hoãn lọc máu là 14,7 ± 3,2 giờ Tác giả sử dụng phương thức bù dịch thay thế 30% trước quả và 70% sau quả [27].

Trong nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình và CS, nhóm nghiên cứu sử dụng phương thức bù dịch thay thế cả trước và sau quả lọc nhưng không đề cập đến tỷ lệ trước-sau Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong chung của BN SĐT là 67,7% và số tạng suy trung bình là 3,12 ± 0,96 tạng [8]

Nhìn chung, các nghiên cứu trong và ngoài nước chưa đánh giá nhiều thông số lâm sàng và cận lâm sàng của SĐT; phương thức LMLT cũng có nhiều khác biệt, thể tích dịch thay thế khác nhau, cách bù dịch thay thế cũng khác nhau, và phương thức bù dịch thay thế nào hiệu quả hơn (trước quả, sau quả, trước và sau quả) vẫn là vấn đề còn tranh cãi, đặc biệt trên nhóm BN SĐT

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc (HSTC-CĐ) Bệnh viện Nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh từ tháng

02/2014 đến tháng 02/2016

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

77 BN trên 18 tuổi được chẩn đoán SĐT và đồng ý tham gia nghiên cứu (do người đại diện hợp pháp của BN đồng ý) Số lượng BN được thu thậpdựa vào mẫu thuận tiện

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Các BN được chẩn đoán xác định SĐT theo thang điểm SOFA [1],[58]:

 Gồm 6 tạng: tim mạch, hô hấp, thận, gan, đông máu và thần kinh.

 Tổn thương tạng khi điểm SOFA ≥ 2 hoặc có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

• Thay đổi các thông số phản ánh tổn thương chức năng của tạng (ví dụ:

tỷ lệ PaO2/FiO2)

• Có các can thiệp điều trị nhằm giải quyết tổn thương chức năng tạng

(ví dụ: thông khí cơ học)

• Có sự kết hợp các thông số xác định một hội chứng (ví dụ: tỷ lệ

PaO2/FiO2 < 200, tổn thương lan tỏa 2 phế trường phổi, áp lực mao mạch phổi bít < 18mmHg, xác định ARDS)

 Suy gan cấp khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

• Nồng độ Bilirubin toàn phần trong máu ≥ 1,9 mg/dL (phụ lục).

• hoặc có đủ 3 tiêu chuẩn suy gan cấp của AASLD (bảng 2.2).

 Chẩn đoán suy đa tạng khi có ít nhất 2 tạng suy và kéo dài trên 24 giờ (theo ACCP/SCCM)

 Có tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE (bảng 2.1):

 Nồng độ creatinin máu tăng 2 lần so với mức cơ sở (là nồng độcreatinin máu trong 7 ngày trước đó)

 hoặc thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong 12 giờ

 Có nguyên nhân thúc đẩy suy đa tạng khác nhau: nhiễm khuẩn, sốc, viêm tụycấp, ngộ độc

 Có hay không có các bệnh mạn tính đã xác định

 Được lọc máu theo phương thức siêu lọc tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục(CVVH)

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

 Suy đa tạng nhưng không có tổn thương thận cấp

 Tử vong trước 24 giờ sau khi nhập khoa HSTC-CĐ

 Không đủ xét nghiệm đánh giá và theo dõi chức năng các tạng

 Có chỉ định can thiệp ngoại khoa nhưng chưa được điều trị hiệu quả

 Có bệnh lý nặng giai đoạn cuối như: xơ gan mất bù, ung thư di căn

 Bệnh nhân có thai

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả so sánh, can thiệp và theo dõi dọc

2.3.2 Các tiêu chí nghiên cứu

2.3.2.1 Đối với mục tiêu nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng suy đa tạng

Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu được thu thập dữ liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã được thiết kế, bao gồm:

 Khai thác bệnh sử đặc biệt liên quan đến nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng

 Khám phát hiện các triệu chứng và dấu hiệu tổn thương các cơ quan

 Xét nghiệm đánh giá tổn thương các cơ quan tương ứng

 Các thông số chung của BN suy đa tạng:

 Họ tên, tuổi, giới tính (nam, nữ)

 Nơi chuyển đến khoa HSTC-CĐ BVND 115: từ bệnh viện khác, từ khoa cấp cứu, từ các khoa khác trong bệnh viện

 Tiền sử các bệnh mạn tính đã xác định: có/không

 Tăng huyết áp, suy tim mạn, bệnh tim thiếu máu cục bộ

 Tai biến mạch máu não cũ, bệnh mạch máu ngoại biên

 Bệnh hô hấp mạn: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản

 Đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh gan mạn, xơ gan, ung thư

 Chẩn đoán khi nhập viện, chẩn đoán khi nhập khoa HSTC-CĐ

 Thời gian biểu hiện suy đa tạng tính từ khi nhập khoa HSTC-CĐ

 Các thông số về lâm sàng:

Thăm khám bệnh nhân, ghi chép các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu Các dữ liệu được thu thập vào thời điểm trước lọc máu

 Nguyên nhân thúc đẩy suy đa tạng: có/không

 Nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn

 Sốc do nguyên nhân khác: sốc giảm thể tích, sốc tim, sốc tắc nghẽn

 Viêm tụy cấp hoại tử

 Ổ nhiễm khuẩn ban đầu: có/không, ổ nhiễm cụ thể (theo hồ sơ bệnh án)

 Ý thức: đánh giá theo thang điểm Glasgow (phụ lục)

 Nhịp tim, đo huyết áp tâm thu/tâm trương, tính huyết áp trung bình Tụt huyết áp là khi HATB < 70mmHg (phụ lục)

 Theo dõi điện tim và độ bão hòa oxy trong máu ngoại biên (SpO2) trên máy theo dõi bệnh nhân liên tục (monitoring), ghi nhận các rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhanh thất, ) và trị số SpO2

 Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức: vân tím trên da, lạnh tím đầu chi, thiểu niệu (lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong 12 giờ), vô niệu (lượng nước tiểu < 50 mL/12 giờ) (bảng 2.5) Các BN nằm điều trị tại khoa HSTC-CĐ được theo dõi sinh hiệu và lượng nước tiểu mỗi giờ Chúng tôi ghi nhận lượng nước tiểu của BN dựa vào phiếu theo dõi tại giường

 Dấu hiệu quá tải tuần hoàn: phù toàn thân, ran ẩm ở phổi

 Màu sắc da, niêm mạc: da niêm vàng, niêm nhợt, xuất huyết dưới da

 BN không thở máy: theo dõi nồng độ Oxy được hỗ trợ (L/phút)

 BN thở máy: theo dõi FiO2 trên các thông số máy thở

 Cách sử dụng và liều lượng các thuốc vận mạch được sử dụng (đơn vị µg/kg/phút): noradrenalin, dopamin, dobutamin, adrenalin.

 Các thông số về cận lâm sàng: lấy máu tĩnh mạch ngoại biên để làm các

xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, các xét nghiệm vi sinh hoặc cấy máu

và lấy máu động mạch ngoại biên để làm khí máu động mạch nhằm chẩn đoán và theo dõi suy đa tạng Mẫu máu sau khi thu thập sẽ được gởi ngay đến khoa xét nghiệm BVND115 Việc đánh giá các bất thường dựa vào trị số tham chiếu trong kết quả

 Huyết học:

 Thiếu máu: Hb < 12,2 g/dL

 Bạch cầu: tăng (> 10.000/mm3), giảm (< 4.000/mm3)

 Tiểu cầu: tăng (> 400.000/mm3), giảm (< 150.000/mm3)

 INR ≥ 1,5: có/không

 Sinh hóa máu:

 Đường máu: tăng (> 115mg/dL ở BN không có đái tháo đường), giảm (< 70mg/dL)

 Urê: tăng (> 40 mg/dL), Creatinin: tăng (> 1,6 mg/dL)

 SGOT: tăng (> 40UI/L), SGPT: tăng (> 40UI/L)

 Bilirubin TT tăng (> 0,2 mg/dL), Bilirubin TP tăng (> 1,2 mg/dL)

 Natri: tăng (> 145 mEq/L), giảm (< 135 mEq/L)

 Kali: tăng (> 5 mEq/L), giảm (< 3,5 mEq/L)

 Lactat: tăng (> 1,33 mmol/L), CRP: tăng ( > 6 mg/L)

 Các xét nghiệm sinh hóa máu khác: HbA1c, Cortisol, Troponin I, CK-MB,cholesterol toàn phần, LDL, HDL, triglyceride, amylase

 Các xét nghiệm vi sinh máu: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV

 Khí máu động mạch: pH, paO2, paCO2, HCO3-