THEO DÕI TIM THAI BẰNG MONITORING SẢN KHOA

Như vậy, trị số tim thai căn bản là trị số mà các giá trị tức thời của nhịp tim thai dao động xung quanh đó với biên độ ± 5 nhịp/ph, trong một khoảng thời gian khảo sát là 10ph.. Các biế

THEO DÕI TIM THAI BẰNG MONITORING SẢN KHOA

1 Mô tả được cấu trúc của monitor sản khoa

2 Giải thích được nguyên tắc vận hành của monitor sản khoa

3 Gắn monitor và thực hiện được monitoring sản khoa

4 Mô tả được một băng ghi CTG

5 Xếp loại được một băng ghi CTG theo ACOG 2009

6 Nêu được giá trị thực hiện của monitoring sản khoa

Monitor sản khoa gồm có 2 phần: (1) Thân máy (2) Các thiết bị ngoại vi bao gồm: đầu

dò tim thai và đầu dò cơn co tử cung

Đôi khi monitor còn được trang bị thêm một bộ phận đánh dấu cử động thai và một đầu ghi tim thai thứ hai, cho phép ghi lại cùng lúc tim thai của hai thai trong song thai

1 Thân máy:

Thân máy là bộ phận tiếp nhận và xử lý tín hiệu từ các đầu ghi Đây là một máy tính (computer) có nhiệm vụ thực hiện 4 công đoạn:

 Tiếp nhận tín hiệu phi số (non-digital): các dữ liệu về tần số hồi âm và áp lực sẽ được máy tiếp nhận ở dạng tín hiệu điện, là các tín hiệu phi số

 Số hóa các tín hiệu này (digitalization): Một hệ thống vi xử lý đặt trong máy sẽ thực hiện số hóa các tín hiệu này

 Xử lý tín hiệu số: Cũng hệ thống vi xử lý trên sẽ thực hiện việc xử lý các tín hiệu số Nội dung của việc xử lý bao gồm so sánh sự khác biệt của tần số của sóng siêu âm phát

đi và tần số của hồi âm thu về, từ đó ghi nhận được sự dịch chuyển có tính chu kỳ của

lá van và dòng hồng cầu, cuối cùng tính được trị số tức thời của độ dài của mỗi chu chuyển tim thai

 Báo cáo kết quả xử lý thời gian thật trực tiếp qua máy in (printer) và/hoặc LCD: In kết quả bằng máy in trên giấy nhiệt đã được định dạng sẵn

2 Đầu dò cơn co tử cung:

Đầu dò cơn co tử cung chỉ có chức năng thu nhận các thay đổi về áp lực đặt trên màng cảm biến Bộ cảm biến chỉ thuần túy ghi nhận sự thay đổi về trị số áp lực đặt trên mặt trống của nó

Áp lực trên mặt trống thay đổi theo cơn co tử cung Khi co, khối cơ tử cung cứng lên, tác động lên màng cảm biến một cách gián tiếp qua thành bụng Như vậy, áp lực mà khối

cơ tử cung tạo ra không phản ánh trực tiếp sức co của khối cơ tử cung, mà bị ảnh hưởng bởi tất cả các yếu tố tác động lên màng cảm biến gồm: sự siết chặt của dây đai, độ dày của thành bụng cũng như thể khối cơ tử cung ở vị trí đặt bộ phận ghi nhận áp lực

Áp lực ghi nhận được sẽ được chuyển thành tín hiệu điện (tín hiệu phi số) để chuyển về thân máy theo các đường dẫn thông thường

3 Đầu dò tim thai:

Đầu dò ghi tim thai không phải là một microphone

Đầu dò tim thai thực chất là một phức bộ có hai chức năng: phát và thu sóng siêu âm Đây là nguồn phát sơ cấp của các sóng siêu âm, đồng thời giữ vai trò của người quan sát hiệu ứng Doppler

Người ta thường dùng các sóng siêu âm tần số thấp (khoảng 1.5MHz) trong monitoring sản khoa vì khả năng xuyên thấu sâu trong mội trường tử cung Các sóng âm tần số cao bị tiêu hao năng lượng rất nhiều trong môi trường truyền âm nên không được dùng để khảo sát Doppler

Ở các monitor thế hệ trước, thường chỉ có một tinh thể thạch anh được đặt trong trường kích thích của một dòng cao tần để phát các sóng siêu âm Trong các monitor thế hệ sau, bộ phận phát sóng siêu âm thường được trang bị nhiều tinh thể phát siêu âm theo nhiều hướng khác nhau, cho phép tăng khả năng sóng có thể đến được van tim hay các dòng chảy của huyết cầu

Sau khi va phải đối tượng khảo sát, sóng hồi âm sẽ quay trở lại đầu dò và được ghi nhận bởi các bộ phận cảm biến âm tại đó Do nguồn âm thứ cấp di chuyển tương đối so với đầu

dò nên tần số hồi âm sẽ không trùng với tần số của âm phát từ nguồn âm sơ cấp

Đầu dò chỉ sử dụng <1% thời gian hoạt động của mình cho phát sóng Phần thời gian còn lại dùng để ghi nhận hồi âm

Tín hiệu dạng sóng của hồi âm ghi nhận được từ bộ cảm biến sẽ được chuyển sang tín hiệu điện (tín hiệu phi số), sau đó được truyền tải theo các dây dẫn thông thường về thân máy

Do nguồn âm thứ cấp (các van tim và dòng chảy của huyết cầu) di chuyển có chu kỳ nên tần số hồi âm cũng biến thiên theo chu kỳ Sự biến thiên có chu kỳ của tần số hồi âm

đã được số hóa sẽ được đối chiếu với tần số âm phát Mỗi chu kỳ biến thiên của tần số hồi

âm tương ứng với một chu chuyển tim thai Khoảng cách giữa hai chu kỳ biến thiên của hồi âm tương ứng với độ dài của một chu chuyển tim Thương số giữa đơn vị thời gian (60 giây) và độ dài của một chu chuyển tim cho phép tính ra trị số tức thời của nhịp tim thai thuộc về chu chuyển tim đó Trị số này được truyền tải đến máy in và được thể hiện bằng một điểm ghi trên máy in nhiệt đã được định dạng phù hợp với máy in Mỗi giá trị tức thời tính được sẽ được ghi bằng một điểm, theo thời gian thật

Áp lực trên màng cảm biến cơn co cũng được ghi nhận đồng thời theo thời gian thật và được thể hiện bằng một điểm ghi khác có cùng hoành độ với điểm ghi tim thai ở cùng thời điểm

Tập hợp các điểm ghi theo thời gian tạo ra băng ghi CTG (cardiotocograph) thể hiện sự biến động của trị số tức thời của nhịp tim thai theo thời gian có đối chiếu với cường độ cơn

co tử cung (thực chất là áp lực trên đầu dò cơn co)

IV KỸ THUẬT THỰC HIỆN BĂNG GHI CTG

1 Các phương pháp ghi CTG

Hình thức ghi CTG phổ biến nhất là ghi CTG ngoài Phương pháp này không đòi hỏi nhiều trang thiết bị đặc biệt, thực hiện nhanh chóng, đơn giản và không xâm nhập, do các đầu dò được đặt trên thành bụng Do vậy, phương pháp ghi ngoài phổ biến hơn

CTG ghi trong có thể thực hiện toàn phần, tức là cả cơn co và tim thai đều được ghi trong; hoặc một phần, tức ghi cơn co bằng ghi trong và ghi tim thai bằng ghi ngoài Ghi CTG trong chỉ có thể thực hiện khi ối đã vỡ

Trong trường hợp ghi trong toàn phần, một bộ phận cảm biến áp suất sẽ được luồn vào trong buồng ối Tim thai sẽ được ghi bằng một điện cực ECG cắm vào da đầu thai nhi Giá trị tức thời của tim thai trong trường hợp này sẽ được tính toán dựa trên khoảng cách giữa hai phức bộ QRS của ECG

Trong trường hợp ghi trong một phần, chỉ có bộ phận cảm biến áp suất được luồn vào trong buồng ối Tim thai sẽ được ghi ngoài

2 Đặt các đầu dò:

Khi tiến hành đặt các đầu dò, cần lưu ý tư thế của sản phụ Sản phụ nằm ở tư thế Fowler với đầu cao 45º và nghiêng 15º sang bên trái nhằm tránh những ảnh hưởng chèn ép lên vòm hoành và TM chủ dưới, do đó tránh được tác động gây nhiễu của tình trạng không cung cấp đủ oxy hay thiếu input về tim

Khi thực hiện ghi CTG ngoài, bộ phận cảm biến cơn co tử cung sẽ được đặt ở vùng gần đáy tử cung, quanh rốn, nơi tử cung co với biên độ lớn nhất và cũng là nơi thành bụng ít dày nhất, cho phép ghi nhận sự thay đổi áp lực một cách dễ dàng Khi đặt đầu ghi cơn co, không được dùng gel, cũng không siết dây đai quá chặt vì sẽ làm thay đổi các trị số ghi nhận được về áp lực đặt trên màng cảm ứng, vốn dĩ đã không phản ánh hoàn toàn trung thực cường độ cơn co tử cung

Bộ phận ghi tim thai phải được đặt ở vùng ngực của thai nhi, nơi sóng âm sẽ đi qua các

kẽ gian sườn để đến vùng tim của thai nhi và cũng qua kẽ gian sườn này, hồi âm sẽ quay về đầu dò thu-phát Phải dịch chuyển đầu dò trên vùng này đến khi nhận được tín hiệu tốt nhất Cố định tốt đầu dò để ổn định tín hiệu thu được

Không giống như một microphone, vì nếu dùng ống nghe thường, ống nghe phải được

áp vào mỏm cùng vai, nơi dẫn truyền sóng âm tốt nhất Khi đặt đầu dò của monitor lên mỏm cùng vai ta sẽ không thu được tín hiệu vì toàn bộ âm phát sẽ bị phản hồi ngay tức khắc Khi đặt đầu dò tim thai ta phải dùng gel để tăng khả năng dẫn âm khi âm thanh phải

đi qua mặt phân cách của 2 môi trường có chiết suất truyền âm quá khác nhau là mô cơ thể

và không khí

3. Kiểm tra các điều kiện trước ghi CTG

Để bảo đảm giá trị về mặt pháp lý, băng ghi CTG phải có một khoảng trống trước khi bắt đầu, trên khoảng trắng này có thể hiện ngày giờ của pre-set test, tốc độ ghi băng CTG (thường mặc định 1cm/ph) và mang các thông tin cá nhân của thai phụ gồm tên, tuổi và số nhập viện Ngoài ra, băng ghi CTG phải có một khoảng trống khi kết thúc băng ghi, để bảo đảm rằng băng ghi được lưu giữ nguyên vẹn

V ĐỌC BĂNG GHI CTG

1 Hai thành phần của băng ghi CTG

Phần trên của băng ghi trình bày tập hợp những điểm ghi lại giá trị của trị số tức thời của tim thai tính toán được sau mỗi chu chuyển tim Các trị số này được thể hiện trên trục tung của biểu đồ bằng đơn vị nhịp/phút

Phần dưới của băng ghi trình bày tập hợp những điểm ghi lại giá trị của trị số tức thời của áp lực đo được qua thành bụng ở mỗi thời điểm máy tính toán ra trị số tức thời của tim thai (thời gian thật) Các trị số này được thể hiện trên trục tung của biểu đồ bằng đơn vị kiloPascal (kPa) hoặc mmHg

2 Trình tự đọc băng ghi

a Đặc tính cơn co tử cung

Các cơn co tử cung ảnh hưởng mạnh đến sự cung cấp máu cho đơn vị tử cung-nhau Trong các cơn co tử cung, các mạch máu xoắn ốc xuyên thành tử cung bị ảnh hưởng, thắt hẹp dẫn đến giảm lưu lượng dòng máu đến hồ máu, ảnh hưởng trao đổi oxy tại hồ máu Tính chất của các cơn co vì thế ảnh hưởng mạnh trên cung cấp oxy cho thai, dẫn đến các biến đổi tương thích của bệnh cảnh lâm sàng

Tùy theo dung lượng đệm mà sự thay đổi cung cấp oxy trong cơn co có thể:

 Không gây biến đổi trên tim thai nếu hệ đệm còn hoạt động tốt

 Làm khởi động các cơ chế bù trừ

 Làm bộc lộ các biểu hiện mất bù trên biểu đồ ghi nhịp tim thai

Các yếu tố bắt buộc phải đề cập khi mô tả một con co tử cung:

 Tần số

 Tương quan co-nghỉ

 Trương lực căn bản, cường độ, biên độ

Tần số của cơn co tử cung được hiểu là số lần cơ tử cung co trong khoảng thời gian

10phút

Do xu hướng không hoàn toàn đều đặn của cơn co và tránh sai số, nên tần số cơn co sẽ được tính bằng cách: Số cơn co trong 10 phút là thương số của 10 với trung bình cộng của thời gian nối đỉnh 2 cơn co của 3 cơn co liên tiếp (tính bằng phút)

Thời gian nối đỉnh 2 cơn co được tính từ khi áp lực tăng lên đạt cực trị cho đến khi nó đạt lại cực trị lần nữa

Tần số cơn co gọi là bình thường nếu có ≤ 5 cơn co trong 10 phút Nếu có hơn 5 cơn co trong 10ph được gọi là nhanh

Thuật ngữ cơn co nhanh (tachysystole) được dùng cho cả chuyển dạ tự nhiên hay chuyển dạ được kích thích Cơn co nhanh luôn được đánh giá cùng với sự hiện diện hay vắng mặt của nhịp giảm

Thuật ngữ tăng kích thích (hyperstimulation) hay tăng gò (hypercontractility) không được định nghĩa và nên được bãi bỏ

Tương quan co-nghỉ cũng là một yếu tố quan trọng thể hiện hoạt động của tử cung.

Trong chuyển dạ, thời gian nghỉ chính là khoảng thời gian mà thai nhi tiếp nhận được nhiều hơn dưỡng khí từ mẹ và thực hiện việc trao đổi chất với mẹ, vốn bị gián đoạn trong cơn co Do trong cơn co, cường độ co thường vượt quá huyết áp ở hồ máu nên máu sẽ không đến và cũng không thoát được khỏi các hồ máu ở nhau Chỉ khi nào áp lực của cơn

co trở về dưới mức HA tiểu ĐM thì việc trao đổi chất mới có thể tái lập Hơn nữa, khoảng

nghỉ là rất quan trọng, vì cơ tử cung không thể hoạt động liên tục trong nhiều giờ với cường độ cao

Trong điều kiện bình thường, thời gian co phải ngắn hơn thời gian nghỉ

Tương quan co-nghỉ thường phải phù hợp với giai đoạn của chuyển dạ, tức là sự xóa và tốc độ mở của CTC

Trương lực căn bản:

Trương lực căn bản là áp lực trong buồng tử cung ngoài cơn co, được duy trì bằng sức căng của cơ TC ở trạng thái nghỉ

Trong chuyển dạ, trương lực căn bản thấp bảo đảm một trao đổi TC-nhau đầy đủ ngoài cơn co, bù trừ lại tình trạng gián đoạn trao đổi xuất hiện trong cơn co, khi áp lực buồng TC vượt cao hơn huyết áp tiểu động mạch đi đến các hồ máu

Trương lực này được đo chính xác bằng một áp kế được đặt trong buồng TC Như vậy, trương lực căn bản chỉ có thể khảo sát chính xác bằng monitor ghi trong

Khi thực hiện monitor ghi ngoài, chúng ta vẫn có thể đo được áp lực do cơ TC tạo ra ở trạng thái nghỉ, nhưng áp lực đo được này còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như

độ dày thành bụng, độ siết của dây đai, hoạt động của cơ thẳng bụng khi thai phụ gồng, rặn…

Trước khi thực hiện monitoring ngoài, cần kiểm tra xem dây đai và đầu dò đã được đặt đúng cách hay chưa, sau đó sẽ cài đặt lại (pre-set) trương lực cơ bản ghi được về trị số “0” Như vậy, trị số trương lực cơ bản được ghi nhận bởi máy là trị số tương đối so với trị số được pre-set

Tương tự, cường độ đo được của cơn co TC cũng vậy Khi thực hiện monitoring ghi

ngoài, trị số ‘báo cáo’ bởi máy của cường độ cơn co cũng chỉ là trị số tương đối so với trị

số pre-set

Biên độ của cơn co TC được hiểu là hiệu số giữa cường độ và trương lực căn bản.

Trong chuyển dạ, biên độ của cơn co TC quyết định sự hiệu quả của cơn co

b. Trị số tim thai căn bản (TTCB)

Băng ghi CTG là tập hợp của hàng loạt báo cáo thời gian thật về trị số tức thời của nhịp tim thai qua từng chu chuyển tim Các trị số này dao động xung quanh một trị số chủ

đạo-là trị số căn bản

Như vậy, trị số tim thai căn bản là trị số mà các giá trị tức thời của nhịp tim thai dao động xung quanh đó với biên độ ± 5 nhịp/ph, trong một khoảng thời gian khảo sát là 10ph Trên nền trị số căn bản này, có thể có các biến động tuần tiến hay đột ngột của trị số tức thời của tim thai, goi là các biến động của nhịp tim thai Như vậy, để nhận dạng được các biến động của nhịp tim thai thai cần xác định đúng giá trị của trị số tim thai căn bản

Trị số TTCB phải ổn định trong thời gian tố thiểu là 2ph cho mỗi phân đoạn 10ph bất

kỳ Trong trường hợp trị số TT tức thời biến động liên tục và/hay nhanh, mạnh, nếu trị số tim thai căn bản không ổn định trong thời gian tối thiểu này, trị số TTCB phải được xem là không xác định

Định nghĩa TTCB này không bao gồm các biến đổi trị số tức thời từng lúc hay mang tính chu kỳ Các biến động trên được xem như các biến động của trị số tức thời so với trị số TTCB

Khi tính toán trị số căn bản, không được xem xét các khoảng băng ghi trong đó trị số tức thời thay đổi liên tục với khoảng biến động lớn của dao động nội tại, cũng như phải lưu

ý đến các phân đoạn của trị số TTCB mà sự chênh lệch lên đến 25 nhịp/ph

c. Dao động nội tại (DĐNT) (Baseline variability)

Là các dao động nội tại của giá trị tức thời của TT ở trong bản thân đường TTCB Các dao động này không đều đặn về biên độ và tần số Biến động được gọi là biến động nhịp theo nhịp

Trên thực tế, không khảo sát được các biến động nhịp theo nhịp với tốc độ băng ghi thông thường do mật độ điểm ghi trên mỗi cm quá dày, nên DĐNT được lượng hóa bằng cách đo hiệu số từ biên trên đến biên dưới của các dao động quanh trị số căn bản, tính bằng nhịp/ph

Dao động nội tại phản ánh sự điều phối nhịp tim bởi hành não, thông qua hệ TKTV Như thế, DĐNT thể hiện tính toàn vẹn của hành não

Trong mỗi kỳ tâm thu, máu được bơm lên quai ĐM chủ và xoang cảnh Các áp cảm thụ quan ở đây ghi nhận những thông tin về HA và phát các tín hiệu hướng tâm về hành não nhằm điều chỉnh giảm hay tăng độ dài chu chuyển tim cho phù hợp Sự điều chỉnh này xảy

ra liên tục trong từng chu chuyển tim Máu bão hòa oxy và CO2 cũng tác động tương tự lên các hóa cảm thụ quan , nhưng cho một điều chỉnh chậm và dài hơn

Như vậy, sau mỗi thu tâm, trị số TT tức thời được điều chỉnh Sự điều chỉnh này thể hiện trên CTG bằng các tung độ khác nhau liên tục của điểm ghi Sự chênh lệch tung độ của 2 điểm ghi liên tiếp chính là biến động nhịp theo nhịp của CTG Hiện tượng này gọi là DĐNT nhịp theo nhịp (Beat-to-beat variability)

DĐNT bao gồm: DĐNT ngắn hạn (short-term variability) và dài hạn (long-term variability.)

DĐNT ngắn hạn (Short-term variability):

Thông thường độ dài của một chu chuyển tim được điều chỉnh liên tục theo một chiều hướng là tăng lên hay ngắn đi trong vài chu chuyển tim liên tiếp rồi mới được điều chỉnh ngược lại, làm cho trị số tức thời của TT sẽ dao động với biên độ  1-2lần điều chỉnh Thông thường một lần điều chỉnh, trị số tức thời của TT sẽ biến động khoảng  2-3 nhịp, làm cho trị số của TT sẽ dao động khoảng  5 nhịp chung quanh trị số nền Như vậy, nhìn chung trị số TT tức thời sẽ có một biên độ dao động khoảng 5-10 nhịp/ph trong khoảng thời gian vài chu chuyển tim Khoảng này được hiểu là DĐNT ngắn hạn (short-term variability)

Bằng cách tăng tốc độ máy ghi lên 10cm/ph, biểu đồ bị doãi rộng ra và cho thấy rõ những biến đổi nhịp theo nhịp và DĐNT ngắn hạn Trị số DĐNT nhịp theo nhịp vào khoảng 2-5-10 nhịp/ph biến động theo cùng chiều hướng làm cho biểu đồ có một dao động

có biên độ tổng cộng là 25 nhịp/ph, đó chính là DĐNT ngắn hạn

DĐNT dài hạn (long-term variability.)

:Biến động nhịp theo nhịp xảy ra theo chiều hướng tăng dần qua nhiều chu chuyển tim liên tiếp, đạt một trị số tối đa, rồi xuống dần cũng qua nhiều chu chuyển tim liên tiếp để đạt trị

số tối thiểu Việc điều chỉnh tăng giảm này có tính tuần hoàn, dao động quanh baseline Trong quá trình điều chỉnh lên xuống, nhiều lần biểu đồ sẽ cắt ngang qua TTCB (baseline) Trong thực hành hiện tại, không còn phân biệt giữa DĐNT ngắn hạn và dài hạn Định nghĩa DĐNT được dựa trên biên độ của phức bộ biến động của trị số TT tức thời, ngoại trừ trường hợp của biểu đồ hình sin

Trong khi biến động, dưới ảnh hưởng của các yếu tố ngoại lai, trị số TT tức thời có thể

sẽ thay đổi rất nhiều so với trị số TTCB Các biến động rõ rệt theo một chiều hướng và được duy trì trong rất nhiều chu chuyển tim được gọi là biến động của TT so với trị số TTCB Điều này sẽ đưa tới khái niệm nhịp tăng và nhịp giảm

d Nhịp tăng có hay không?

Nhịp tăng là trị số TT tức thời tăng cao hơn trị số TTCB một cách đột ngột, có nghĩa

là từ lúc bắt đầu tăng đến lúc đạt đỉnh là dưới 30giây

Với một thai < 32 tuần: biên độ của nhịp tăng phải ít nhất là 10 nhịp/ph và sự tăng này

được duy trì ít nhất là 10 giây, nhưng không vượt quá 2ph

Với một thai ≥ 32 tuần: biên độ của nhịp tăng phải ít nhất là 15 nhịp/ph và sự tăng này

được duy trì ít nhất là 15 giây, nhưng không vượt quá 2ph

Cơ chế: do ảnh hưởng của hệ giao cảm xảy ra khi có một thay đổi làm giảm áp suất lên

quai ĐM chủ và xoang cảnh

Một cử động thai làm căng dây rốn, một sự chèn ép đơn thuần TM rốn… sẽ làm giảm lượng máu TM về tim (P ) thai nhi, qua đó giảm lượng máu qua lỗ Botal vào tim (T), gây hậu quả làm giảm cung lượng tim, từ đó gây giảm áp lực thủy tĩnh trên quai ĐM chủ và xoang cảnh

Khi có hiện tượng giảm áp lực thủy tĩnh tác động lên các áp cảm thụ quan ở quai chủ và xoang cảnh, phản xạ ly tâm giao cảm sẽ làm nhịp tim nhanh lên để bù trừ vào sự thiếu hụt

áp lực này

Như vậy, nhịp tăng thể hiện một hành não bình thường, lành mạnh cũng như sự toàn vẹn của các đường giao cảm ly tâm và của cơ tim

Do cơ chế này, nhịp tăng thường kém rõ nét và có thời gian ngắn ở các thai <32 tuần, và

rõ nét cũng như có độ dài nhiều hơn khi thai ≥ 32 tuần vô kinh

e Nhịp giảm có hay không?

Nhịp giảm là trị số TT tức thời giảm thấp hơn trị số TTCB

Biến động nhất thời của giá trị tức thời của TT:

 Biến động giảm so với trị số TTCB

 Tuần tiến hoặc đột ngột

 Ngắn hoặc kéo dài

Đặc điểm của nhịp giảm cho phép dự báo tình trạng thai

Nhịp giảm có liên quan đến sự can thiệp của hệ TKTV (dây X), xảy ra sau cơn co TC,

cử động thai hay một biến cố

Đặc điểm phân biệt các nhịp giảm:

 Cách xuất hiện tuần tiến hay đột ngột

 Liên hệ hay không liên hệ với cơn co

 Thời gian kéo dài của nhịp giảm

 Nhịp giảm lập lại hay cách hồi

 Cách xuất hiện tuần tiến hay đột ngột

Có hai dạng nhịp giảm:

 Nhịp giảm tuần tiến:

Là các nhịp giảm mà trong đó trị số TT tức thời giảm dần dần, tức thời gian từ lúc trị

số này giảm cho đến khi nó đạt đến cực tiểu là khoảng ≥ 30giây

 Nhịp giảm đột ngột:

Là các nhịp giảm mà mà trong đó trị số TT tức thời giảm một cách đột ngột và nhanh chóng , nghĩa là khoảng thời gian từ lúc trị số này bắt đầu giảm cho đến khi nó đạt cực tiểu

là < 30giây.

 Liên hệ hay không liên hệ với cơn co

Nhịp giảm có thể có hay không có liên hệ với cơn co Nhịp giảm có liên hệ với cơn co

có thể là nhịp giảm tuần tiến hay đột ngột

Nhịp giảm tuần tiến thường xuất hiện song hành với cơn co TC, với thời điểm:

(1) hoặc đồng thời với cơn co – được gọi là nhịp giảm sớm – cực tiểu trùng với cực đại

của cơn co TC;

(2) hoặc chậm pha hơn so với cơn co – được gọi là nhịp giảm muộn – cực tiểu chậm

hơn cực đại của cơn co TC

Nhịp giảm đột ngột thường có khởi đầu, độ sâu và độ dài thay đổi từ cơn co này sang cơn co khác.Sự xuất hiện của các nhịp giảm đột ngột thường có tính chất bất định về thời điểm xuất hiện khi so với sự hiện diện của cơn co TC, vì thế chúng thường được gọi là

nhịp giảm bất định trong phần lớn các trường hợp.

 Độ dài của nhịp giảm:

Độ dài của một nhịp giảm được tính từ khi trị số tức thời của tim thai bắt đầu giảm thấp hơn so với TTCB, đi qua thời điểm trị số đạt cực tiểu, cho đến khi trị số này phục hồi trở lại nhịp TTCB

Các nhịp giảm có chung đặc điểm là thời gian xảy ra của mỗi nhịp giảm ngắn, < 2ph.

Khi nhịp giảm xảy ra dưới bất kỳ dạng nào nhưng có thời gian kéo dài trên 2ph, ta có

nhịp giảm kéo dài.

Độ dài của nhịp giảm kéo dài không vượt quá 10ph Nếu thời gian kéo dài của biến

động giảm >10ph, biến động đó phải được xem là sự thay đổi của trị số TTCB

Xét thời gian kéo dài của nhịp giảm trong trường hợp có :

- Nhịp giảm đột ngột

- Nhịp giảm không có liên hệ với cơn co

Việc xét thời gian của nhịp giảm giúp phân biệt:

- Nhịp giảm bất định:

 Là các nhịp đột ngột, biên độ giảm ≥ 15 nhịp/ph, thời gian kéo dài từ ≥ 15 giây đến

< 2ph

 Liên quan đến các biến động về trao đổi Nhau- Thai thông qua lưu thông cuống rốn

- Nhịp giảm kéo dài:

 Nhịp giảm với biên độ giảm ≥ 15 nhịp/ph, thời gian kéo dài từ ≥ 2phút giây đến < 10phút, không kể là tuần tiến hay đột ngột

 Là sự pha trộn giữa bất thường của trao đổi thông qua cuống rốn và bất thường của trao đổi TC-Nhau

- Thay đổi TTCB : khi độ dài của nhịp giảm kéo dài ≥ 10phút

 Nhịp giảm lập lại và nhịp giảm cách hồi:

 Nhịp giảm lập lại:

 Xuất hiện trong ≥ 50% số cơn co

 Trong một cửa sổ khảo sát 20 phút bất kỳ

 Nhịp giảm cách hồi:

 Xuất hiện trong < 50% số cơn co

 Trong một cửa sổ khảo sát 20 phút bất kỳ

Cơ chế xuất hiện của nhịp giảm khá phức tạp

 Do các can thiệp của hệ đối giao cảm xảy ra khi có một thay đổi làm tăng áp suất lên quai chủ và xoang cảnh

 Sự gia tăng áp lực lên đầu thai nhi khi đầu thai lọt và di chuyển trong tiểu khung

Áp lực này tác động thông qua đáp ứng ly tâm đối giao cảm làm chậm nhịp tim thai

Tuy nhiên, nhịp giảm vẫn liên quan chủ yếu đến 2 tình trạng:

 Thiếu oxy

 Toan hóa máu

Hai hiện tượng này gây các biến động giảm theo các cơ chế khác nhau và do đó khả năng chẩn đoán nhịp giảm cũng không chuyên biệt Do vậy, cho phép lý giải độ nhạy cảm thấp của nhịp giảm trong sàng lọc

Một yếu tố khác cần lưu ý là thời gian để trở về mức baseline của trị số tức thời của TT sau nhịp giảm Khoảng thời gian này được gọi là khoảng thời gian hồi phục của nhịp giảm Dựa trên các đặc điểm này, ACOG 2009 phân ra:

(1) Nhịp giảm tuần tiến, liên hệ với cơn co một cách hằng định, thời gian kéo dài ngắn

o Nhịp giảm xảy ra gần như đồng thời với cơn co: Các nhịp giảm sớm

o Nhịp giảm xảy ra chậm pha so với con co: Các nhịp giảm muộn

(2) Nhịp giảm đột ngột, có hay không có mối liên hệ với cơn co, thời gian kéo dài ngắn: các nhịp giảm bất định

(3) Nhịp giảm có thời gian kéo dài lâu, bất chấp tuần tiến hay đột ngột, và bất chấp mối liên hệ với cơn co: Các nhịp giảm kéo dài

VI. HỆ THỐNG DANH PHÁP ACOG 2009

 Trị số TTCB nhanh (Tachycardia):

Trị số TTCB chậm (Bradycardia):

 Không có DĐNT

DĐNT tối thiểu

DĐNT nhiều

 Nhịp tăng (Acceleration)

Nhịp tăng kéo dài ( Prolonged Acceleration)

 Nhịp giảm sớm (Early Deceleration)

Nhịp giảm muộn (Late Deceleration)

Nhịp giảm bất định (Variable deceleration)

Nhịp giảm kéo dài (Prolonged Deceleration)

 Biểu đồ hình sin (Sinusoidal pattern)

1 Trị số tim thai căn bản (Baseline):

 Trị số TTCB bình thường: 110 -160 nhịp/phút

 Trị số TTCB nhanh : >160 nhịp/phút

Khi có nhịp nhanh, cần lưu ý xem có biến động nào khác của TT hay không Nhịp nhanh đơn thuần thường chỉ liên quan đến những tình trạng sinh lý, ít có ý nghĩa bệnh lý

Cần lưu ý trong những tháng đầu của thai kỳ, nhịp TT rất nhanh

Sốt có thể làm tăng nhịp TTCB lên 10 nhịp/phút cho mỗi 1ºC tăng thân nhiệt

Chén ép TM chủ dưới do TC bị lệch P cũng làm tăng nhịp TT

Các thuốc cường giao cảm hay ức chế đối giao cảm cũng có thể gây nhịp TT nhanh

 Trị số TTCB chậm: < 110 nhịp/phút

Khi có nhịp chậm, luôn phải xem xét, đặc biệt cần lưu ý đến những biến đổi kèm theo trên CTG đặc biệt là dao động (variability) và nhịp giảm

Nhịp chậm kèm theo các bất thường của DĐNT và các biến động giảm thường có ý nghĩa bệnh lý Chúng liên quan đến rất nhiều yếu tố như: tưới máu cơ tim, thuốc dùng hay những dẫn truyền nhĩ thất

Hiện tượng biểu đồ CTG không có DĐNT cho thấy không có bất cứ can thiệp nào của hành não có thể đến được trung tâm điều khiển nhịp thất

Ảnh hưởng của dược chất trên TTCB:

Terbutaline và các betamimetics thuộc các thế hệ khác nhau tác động trên trị số TTCB một cách trực tiếp trên TT hay gián tiếp qua thay đổi cung lượng tuần hoàn mẹ Các dược chất này gây nên nhịp TTCB nhanh

2. Dao động nội tại (Baseline variability)

Định nghĩa: DĐNT là các biến động xảy ra bên trong, của trị số TTCB, vốn không đều đặn về biên độ và tần số

Các biến động nội tại không thể đo được bằng cách ghi thông thường, mà chỉ được lượng hóa một cách gián tiếp Việc lượng gía được thực hiện bằng cách đo biên độ từ giá trị cao nhất đến thấp nhất của trị số tức thời TT trên đường biểu diễn, không tính đến các khoảng xảy ra biến động tức thời, tính bằng nhịp/phút

Do nhịp tim được kiểm soát bởi hành não thông qua các đường ly tâm giao cảm và đối giao cảm, nên DĐNT rõ dần theo tuổi thai, và chịu ảnh hưởng của sự lành mạnh của hành não cũng như các thuốc tác động lên hệ TKTW

a Không có DĐNT

DĐNT gọi là mất khi biên độ dao động của trị số tim thai là 0nhịp/phút

Trên CTG, mất DĐNT làm cho biểu đồ trở nên tuyệt đối phẳng trong khoảng một thời gian dài, nên còn gọi là biểu đồ TT phẳng

Mất DĐNT thể hiện sự tê liệt trong can thiệp nhằm điều phối nhịp TT của hành não Nguyên nhân là tình trạng thiếu oxy gây toan hóa máu dẫn đến tổn thương hành não Đây là những trường hợp nặng, trong đó hành não hoàn toàn không thể điều khiển được hoạt động của trung tâm hoạt động thất Tuy nhiên, cũng không thể kết luận đây là do tổn thương tại hành não

Độ chuyên trong chẩn đoán thai bị đe dọa của triệu chứng mất DĐNT chỉ cao nếu như tình trạng này kèm theo trị số TTCB chậm hoặc nhịp giảm muộn hoặc nhịp giảm bất định lập lại

b DĐNT tối thiểu

DĐNT gọi là giảm (DĐNT tối thiểu – minimal variability) khi biên độ dao động của trị số TT là ≤ 5nhịp/ph

Trên CTG, giảm DĐNT làm cho biểu đồ có cảm giác phẳng lặng trong một khoảng thời gian dài Do độ chuyên khá thấp nên biểu đồ giảm DĐNT cần phải được khảo sát cẩn thận với tham khảo các dữ kiện khác trên CTG ghi dài hạn và dữ kiện lâm sang