triển khai chương trình kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong các ca phẫu thuật, ngoài việc làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ còn góp phần giảm chi phí điều trị, giảm phiền phức đau đớn cho người bệnh, đồng thời cũ

1

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THU HƯƠNG

TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2018

2

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THU HƯƠNG

TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực

Học viên

Hoàng Thị Thu Hương

4

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành nhất

tới PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó Bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học

Dược Hà Nội, là người đã trực tiếp hướng dẫn tôi phương pháp luận, luôn sát sao, động viên và đồng hành cùng tôi trong suốt quãng thời gian tôi thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn BSCKII Nguyễn Chí Cường – Trưởng khoa Sản

bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã luôn hỗ trợ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện làm luận văn tại bệnh viện

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, Hội đồng thuốc và điều trị, Ban quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện, các bác sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh khoa Sản của Bệnh viện đa khoa khoa Trung ương Thái Nguyên đã quan tâm, tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện luận văn

Qua đây tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn quan tâm, tạo mọi điều kiện giúp đỡ, động viên và cho tôi những góp ý quý báu trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Cuối cùng, tôi muốn gửi lời biết ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình và bạn bè, đồng nghiệp, những người đã luôn ở bên tôi, động viên, ủng hộ tôi trong học tập, công tác và cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 28 tháng 12 năm 2018

Học viên

Hoàng Thị Thu Hương

5

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về NKVM và NKVM trong MLT

1.1.1 Tổng quan NKVM

1.1.1.1 Dịch tễ NKVM

1.1.1.2 Tác nhân gây bệnh

1.1.1.3 Phân loại

1.1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn ngoại khoa

1.1.2 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong MLT

1.1.2.1 Dịch tễ NKVM trong MLT

1.1.2.2 Tác nhân gây NKVM trong MLT

1.1.2.3 Yếu tố nguy cơ gây NKVM trong MLT

1.2 Tổng quan KSDP trong phẫu thuật và KSDP trong MLT

1.2.1 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

1.2.1.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

1.2.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên Thế giới và Việt Nam 1.2.2 Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

1.2.2.1 Nguyên tắc lựa chọn và khuyến cáo sử dụng KSDP trong MLT

1.2.2.2 Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng trong MLT

1.2.2.3 Các khuyến cáo sử dụng KSDP trong MLT

1.3 Chương trình quản lý sử dụng KS tại bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân MLT trước khi có chương trình KSDP

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân tại khoa sản

3.2 Xây dựng chương trình KSDP trong mổ lấy thai

3.2.1 Khảo sát ý kiến của BS về rào cản khi triển khai chương trình KSDP và đề xuất các biện pháp khắc phục 3.2.2 Lấy ý kiến đồng thuận của BS về triển khai chương trình KSDP trong MLT 3.2.3 Khảo sát lấy ý kiến đồng thuận của BS về phác đồ chi tiết và đề cương

1

3

3

3

3

4

6

7

10

11

11

12

13

13

13

18

19

19

20

22

23

26

33

33

33

35

38

39

43

6

đánh giá hiệu quả KSDP trong MLT

3.3 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong MLT tại khoa Sản Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên

3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.3.2 Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

3.3.2.1 Hiệu quả của KSDP trên lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân

3.3.2.2 Hiệu quả về kinh tế

3.3.3.3 Ghi nhận các ADR và các biến cố của KSDP trong nghiên cứu

Chương 4 BÀN LUẬN

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO

45

46

46

47

47

49

50

52

66

7

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

(American College of Obstetricians and Gynecologists)

ASHSP Hội Chăm sóc Sức khoẻ Hoa Kỳ (American Society of Health-Care Pharmacists)

ASA

(American Society of Anesthesiologists)

Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

CDC

(Center for Disease Control and Prevention)

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

IDSA

(Infectious Diseases Society of America)

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

Phẫu thuật Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

Tiêm tĩnh mạch Uống

8

9

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật Bảng 1.2 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân

Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Bảng 1.4 Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Bảng 1.5 Liều ban đầu và liều nhắc lại

Bảng 1.6 Thời điểm dùng kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật

Bảng 1.7 Khuyến cáo thời gian sử dụng KSDP ở các hướng dẫn điều trị

Bảng 1.8 Khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn trước mổ

Bảng 3.3 Thời gian nằm viện và thời gian phẫu thuật

Bảng 3.4 Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ

Bảng 3.5 Phân loại kháng sinh được sử dụng trong các bệnh nhân

Bảng 3.6 Phân bố kháng sinh theo thời điểm phẫu thuật

Bảng 3.7 Thời điểm đưa kháng sinh trong mổ lấy thai

Bảng 3.8 Mức liều sử dụng kháng sinh

Bảng 3.9 Số ngày và số lượng sử dụng kháng sinh

Bảng 3.10 Chi phí kháng sinh và VTTH

Bảng 11 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong MLT tại khoa Sản

Bảng 12 Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn Quý IV năm 2017

Bảng 3.13 Ý kiến bác sỹ về KSDP trong MLT đối bệnh nhân có yếu tố nguy cơ Bảng 3.14 Ý kiến bác sỹ về lựa chọn KSDP trong MLT

Bảng 3.15 Ý kiến bác sỹ về thời điểm dùng KSDP trong MLT

Bảng 3.16 Đặc điểm bệnh nhân

Bảng 3.17 Hiệu quả KSDP trên lâm sàng

Bảng 3.18 Chi phí trung bình kháng sinh của 2 nhóm

Bảng 3.19 Chi phí trung bình vật tư tiêu hao và số mũi tiêm của 2 nhóm Bảng 3.20 Chi phí trung bình kháng sinh và VTTH của 2 nhóm

11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp, đứng hàng đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay Ước tính hàng năm có khoảng 2% số bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ này còn cao hơn trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [2] Một trong những can thiệp nhằm hạn chế số ca nhiễm khuẩn vết mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) [18] [80]

Thông thường kháng sinh dự phòng được sử dụng ngay trước khi mổ để đảm bảo nồng độ thuốc trong máu là cao nhất ở thời điểm lúc rạch da [16],[47] Sử dụng kháng sinh dự phòng trong các ca phẫu thuật, ngoài việc làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ còn góp phần giảm chi phí điều trị, giảm phiền phức đau đớn cho người bệnh, đồng thời cũng hạn chế tình trạng kháng thuốc Chính vì thế, hiện nay KSDP là một trong những nội dung quan trọng của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện

Hiện tại, Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên chưa xây dựng và áp dụng chương trình KSDP cho các phẫu thuật một phần do thói quen kê đơn của bác sỹ,

do sự e ngại về kiểm soát nhiễm khuẩn của khoa phòng và phòng mổ, dù rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ với tất cả các loại các phẫu thuật trong năm 2017 của bệnh viện là 3,6% [10], khá thấp so với các công bố tại Việt Nam

Tại Bệnh viện, bệnh nhân mổ lấy thai chiếm tỷ lệ lớn nhất trong tổng số bệnh nhân được phẫu thuật và đây là loại phẫu thuật có thể áp dụng rộng rãi kháng sinh dự phòng Do vậy việc xây dựng chương trình kháng sinh dự phòng áp dụng cho mổ lấy thai được lựa chọn như là một chương trình ưu tiên trong kế hoạch hoạt động của Ban quản lý kháng sinh của bệnh viện Một trong những khó khăn khi xây dựng chương trình này, bên cạnh thói quen kê đơn kháng sinh dài ngày và các khó khăn trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn, là sự đa dạng trong các phác đồ khuyến cáo, cả về lựa chọn thuốc và thời điểm dùng thuốc cũng như giá tiền và khả năng cung ứng thuốc của khoa Dược Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật của Scotland, Hiệp hội Dược sỹ Hoa Kỳ, Hội sản khoa Mỹ, Bộ Y tế, bệnh viện Từ Dũ sử dụng cefazolin hoặc ampicilin + sulbactam trước lúc rạch da trong mổ lấy thai [8],[16],[43],[47],[77]

là phác đồ được khuyến cáo, trong khi phác đồ của bệnh viện phụ sản Hà Nội lựa chọn cefuroxim, cefotaxim, dùng sau kẹp rốn [6] Một số hướng dẫn khác lại lựa chọn phối

12

hợp 1 kháng sinh cefazolin với 1 kháng sinh khác như gentamicin, metronidazole [67]

Có thể nói, cefazolin là một lựa chọn rộng rãi trong các phác đồ, trong khi tại bệnh viện, có sự khó khăn trong đấu thầu do nguồn cung thấp Như vậy, để đạt được sự đồng thuận của các bác sĩ điều trị trong việc xây dựng được phác đồ kháng sinh dự phòng phù hợp với tình hình nhiễm khuẩn và khả năng cung ứng thuốc tại bệnh viện là một thách thức không nhỏ

Chính vì lý do này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu với 3 mục tiêu chính

như sau:

1 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên trước khi có chương trình kháng sinh dự phòng

2 Xây dựng chương trình kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

3 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại khoa Sản Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Đề tài được thực hiện với mong muốn mô tả hình ảnh sử dụng kháng sinh tại khoa và đánh giá hiệu quả bước đầu áp dụng một chương trình kháng sinh dự phòng; trên cơ sở đó có thể nhân rộng quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện

13

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai

1.1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2012) về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi

mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau

mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [14]

Kỳ, NKVM đứng thứ hai trong số các HAIs thường gặp nhất, mặc dù tỷ lệ thấp hơn nhiều so với các nước thu nhập thấp và trung bình [93] Theo số liệu về giám sát NKVM trong giai đoạn 2010 - 2011 của trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Châu Âu cho thấy tỷ lệ NKVM cao nhất là phẫu thuật đại tràng với 9,5%, tiếp theo

là 3,5% cho phẫu thuật mạch vành, 2,9% cho mổ lấy thai, 1,4% cho phẫu thuật cắt

bỏ túi mật, 1,0% cho phẫu thuật cắt xương hông, 0,8% cho phẫu thuật cắt bỏ cung sau đốt sống (mở ống sống) và 0,75% đối với phẫu thuật thay khớp gối [92] Tại Australia, tỷ lệ NKVM tính chung cho các loại phẫu thuật là 2,8% [90] Tại các quốc gia có thu nhập thấp đến trung bình trong giai đoạn 1995 – 2015, theo Tổng hợp dữ liệu về nhiễm khuẩn vết mổ của WHO, tỷ lệ NKVM cao hơn nhiều, trung bình là 6,1% [92] và đặc biệt cao ở một số nước châu Phi Nghiên cứu tại Nigeria giai đoạn 2010 –

2011 trên 5800 bệnh nhân cho thấy, có 1463 bệnh nhân có NKVM, với tỷ lệ là 25,2%[75] Tại các nước Đông Nam Á giai đoạn 2000 – 2012, theo kết quả từ tổng quan hệ thống của Ling ML, tỷ lệ NKVM là 7,8% [71]

Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM nhìn chung cao hơn so với các nước phát triển do đặc điểm vi sinh và khó khăn về kinh tế Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012 tỷ lệ NKVM dao động từ 5 đến 10% [14] Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một

số tỉnh phía Bắc tỷ lệ NKVM chung là 10,5% Tỷ lệ NKVM khá cao (10,0% đến 16,9%) gặp ở các bệnh viện: Ninh Bình, Hải Phòng, Quảng Ninh, Bắc Giang, Hòa

14

Bình với tỷ lệ NKVM cao nhất ở phẫu thuật gan mật tụy, phẫu thuật ruột non, phẫu thuật dạ dày và phẫu thuật đại tràng [22] Nghiên cứu cắt ngang (2008) tại 36 bệnh viện trên 7571 bệnh nhân nội trú, 7,8% bệnh nhân có nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó NKVM 27,5% [83]

Tỷ lệ NKVM khác biệt khá lớn giữa các bệnh viện và thay đổi theo thời gian Nghiên cứu của Phạm Ngọc Trường khảo sát thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở một số bệnh viện giai đoạn 2009 - 2012 cho thấy tỷ lệ NKVM tại các bệnh viện tuyến Trung

ương là 4,5%, tuyến tỉnh là 6,3% [36] Nghiên cứu cắt ngang tại 7 bệnh viện giai đoạn

2009 - 2010, tỷ lệ NKVM 5,5% [84] Nghiên cứu cắt ngang tại 3 khoa Ngoại bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 1/2012 đến 4/2012 tỷ lệ NKVM 5,7% [25] Nghiên cứu năm 2010 về tình trạng NKVM tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hố Chí Minh, cho kết quả tỷ lệ NKVM chung là 3% [38] Nghiên cứu cắt ngang tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 2017 tỷ lệ NKVM 3,6% [10]

Từ các số liệu trên cho thấy NKVM chiếm tỷ lệ cao và đang là một vấn đề y tế quan trọng tại các bệnh viện Việc phòng ngừa, hạn chế và điều trị NKVM là cần thiết trong bất cứ ca phẫu thuật nào

1.1.1.2 Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây NKVM là do vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong khi phẫu thuật đang được tiến hành Những vi khuẩn này chủ yếu là vi khuẩn thường trú trên cơ thể bệnh nhân, ngoài ra còn có thể có do các vi khuẩn ngoại sinh từ không khí trong phòng

mổ, dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ cấy ghép hoặc găng tay của phẫu thuật viên [47] Các

vi khuẩn chính gây NKVM tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và vị trí phẫu thuật Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề

nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S aureus kháng methicillin (Methicillin resistant Staphylococcus aureus – MRSA), vi khuẩn Gram âm

sinh β-lactamases phổ rộng Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc cao bao gồm

E.coli, P.aeruginosa, A baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh

phổ rộng tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM

Tác nhân NKVM thay đổi tùy theo thời gian và theo từng khu vực Trong cùng một quốc gia, tác nhân gây NKVM ở từng bệnh viện cũng khác nhau và có thể khác nhau giữa các năm trong cùng bệnh viện Các tác nhân gây bệnh liên quan đến NKVM

ở các bệnh viện Hoa Kỳ đã thay đổi trong hai thập kỷ qua Phân tích dữ liệu của hệ

15

thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia (National nosocomial infections surveillance system - NNIS) tại Mỹ cho thấy tỷ lệ NKVM gây ra bởi vi khuẩn Gram

âm từ 56,5% năm 1986 giảm xuống còn 33,8% năm 2003 Cũng trong phân tích này

S.aureus là vi khuẩn phổ biến nhất, gây 22,5% NKVM [47] Theo báo cáo của Mạng

lưới an toàn y tế quốc gia (National Heathcare Safety Network - NHSN) giai đoạn

2006 – 2007, tỷ lệ NKVM gây ra bởi S.aureus tăng lên 30%, với MRSA chiếm 49,2%

trong các chủng này [61] Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân nội trú tại Hoa Kỳ từ

2003 đến 2007, tỷ lệ nhiễm khuẩn do MRSA tăng đáng kể từ 16,1% lên 20,6% (p<0,0001) [89]

Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật Với phẫu thuật

sạch là hệ vi khuẩn trên da, bao gồm các loài Streptococcus, S aureus và

Staphylococci không sinh men Với phẫu thuật sạch – nhiễm, các vi khuẩn chủ yếu bao gồm các vi khuẩn Gram âm và Enterococci ngoài hệ vi khuẩn trên da Với phẫu

thuật nhiễm, các vi khuẩn Gram âm là chủ yếu bao gồm E.coli, P.aeruginosa,

Enterobacter spp, Klebsiella spp [54]

Các vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở bảng 1.1 [14]

Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật

Mở bụng thăm dò

Vết thương thấu bụng

Các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides fragilis)

16

Tại Việt Nam, đặc điểm vi khuẩn học có khác biệt so với các nước trên thế giới, vi khuẩn Gram (-) chiếm tỷ lệ cao nhất trong các vi khuẩn phân lập được từ

NKVM, chủ yếu là E.coli, P.aeruginosa; S.aureus và các vi khuẩn Gram (+) khác chỉ

là nguyên nhân đứng sau đó [1],[84],[83] Theo nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai của tác giả Nguyễn Quốc Anh vào năm 2006, vi sinh vật phân lập được từ NKVM là cầu khuẩn Gram (+) chiếm 41,3%, trực khuẩn Gram (-) chiếm 46,0% và nấm men chiếm 12,7% [1] Theo Đoàn Mai Phương, Nguyễn Việt Hùng và cộng sự, vi khuẩn gây NKVM tại bệnh viện Bạch Mai và 8 bệnh viện tuyến tỉnh khu vực phía Bắc theo dõi từ tháng 7 – 12/2008 là trực khuẩn Gram (-) chiếm 64,9 %, còn lại cầu khuẩn Gram (+) chiếm 35,1% [32] Nghiên cứu tại khoa ngoại tổng quát bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ (2005), tỷ lệ vi khuẩn phân lập được từ vết mổ là cầu khuẩn Gram (+) chiếm 28,57%, trực khuẩn Gram (-) chiếm 63,91%, đặc biệt có mặt của

P.aeruginosa chiếm 7,52 % [23] Cũng tại bệnh viện này năm 2013 vi khuẩn phân lập

được là vi khuẩn Gram (+) chiếm 28,1%, Gram (-) chiếm 71,9%, trong đó E.coli

chiếm 34,4% [25] Tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2017 tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ vết mổ tại 5 khoa Ngoại, vi khuẩn Gram (+) chiếm 62%, Gram (-) chiếm 38% [10]

Do nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm khuẩn bệnh viện nên về nguyên tắc vi khuẩn gây bệnh phụ thuộc vào môi trường bệnh viện, các điều kiện kiểm soát nhiễm khuẩn, tình trạng kháng kháng sinh Do vậy các đặc điểm về môi trường bệnh viện, các điều kiện kiểm soát nhiễm khuẩn, các hướng dẫn điều trị về sử dụng kháng sinh dự phòng trên thế giới có thể phải được sửa đổi khi áp dụng trong điều kiện thực tế tại Việt Nam

1.1.1.3 Phân loại

Nhiễm khuẩn vết mổ chia thành 3 loại, được mô tả như hình 1.1 dưới đây

Hình 1.1 Mô tả cắt ngang bề mặt da và vị trí nhiễm khuẩn vết mổ

17

 Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hoàn thành

Chỉ biểu hiện ở da và mô dưới da và bệnh nhân có ít nhất 1 trong các đặc điểm:

- Chảy mủ từ vết mổ

- Có dấu hiệu viêm tại chỗ: sưng nóng đỏ đau

- Cấy phân lập được vi khuẩn từ dịch và mủ thu được tại vết mổ [14]

 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hoàn thành nếu như không có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép xuất hiện liên quan đến ca mổ

Biểu hiện ở lớp cơ phía dưới, có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Mủ chảy từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hay lớp khoang cơ thể)

- Sốt (>38oC), đau tại vết mổ hoặc toác vết mổ tự nhiên

- Xuất hiện các ổ apxe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn liên quan đến vết mổ sâu khi được kiểm tra trực tiếp, trong khi mổ lại hoặc kiểm tra bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Có thể kèm theo nhiễm khuẩn vết mổ nông [14]

 Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể

Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hoàn thành nếu như không có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép xuất hiện liên quan đến ca mổ

Nhiễm khuẩn có ở bất cứ vị trí nào của cơ thể (ngoại trừ vết mổ, lớp biểu bì, hoặc lớp cơ) liên quan đến quá trình phẫu thuật, có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

- Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể

- Ổ apxe ở cơ quan hay khoang giữa các cơ quan (được phát hiện qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh hay mổ lại)

- Có vi khuẩn phân lập được khi nuôi cấy dịch hoặc mô ở cơ quan/khoang cơ thể[14]

1.1.1.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn ngoại khoa

Các yếu tố nguy cơ gây NKVM có thể phân thành 4 nhóm chính: yếu tố về người bệnh, yếu tố về môi trường, yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật và yếu tố dịch tễ kháng thuốc

 Các yếu tố thuộc về người bệnh

Những yếu tố về người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

18

- Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da

- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát

- Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ

- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ

- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh [14]

- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật của Hội Gây mê Hoa Kỳ được trình bày ở bảng 1.2, trong đó người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm chiếm tỷ lệ NKVM cao nhất, điểm số ASA ≥ 3

có liên quan đến tăng nguy cơ NKVM [40], [77]

Bảng 1.2 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân

2 Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt

hàng ngày của bệnh nhân

 Yếu tố môi trường

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

19

- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn

- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

- Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi

trường [14]

 Các yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật

Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật gồm có loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật và thời gian phẫu thuật

Về loại phẫu thuật, Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

(Center for Disease Control and Prevention – CDC), phẫu thuật được chia làm 4 loại

và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn (Bảng 1.3)[72] Nghiên cứu của Alp E (2014) cho thấy bệnh nhân phẫu thuật loại bẩn, nhiễm có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao gấp 3 lần các bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm (OR = 3,06; 95% CI: 1,54 – 6,06 với phẫu thuật sạch và

OR = 3,10; 95% CI: 1,74 – 5,44 với phẫu thuật sạch nhiễm) [42]

Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Loại

Tỷ lệ nhiễm khuẩn (%) Sạch

Mổ chương trình không nhiễm trùng, mổ không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt, không mở ống tiêu hóa, đường hô hấp, đường sinh dục tiết niệu

< 2

Sạch – nhiễm

Có nguy cơ nhiễm trùng như mổ vào ống tiêu hóa, đường hô hấp, niệu sinh dục hay hầu họng, âm đạo nhưng trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường (cắt dạ dày, cắt túi mật)

4 – 10

> 40

Từ đó, các tác giả khuyên đối với phẫu thuật loại sạch và sạch nhiễm nên sử dụng kháng sinh dự phòng, phẫu thuật nhiễm và bẩn cần sử dụng kháng sinh điều trị [16], [50],[92]

Về hình thức phẫu thuật, phẫu thuật nội soi cho thấy có nguy cơ NKVM thấp

hơn so với phẫu thuật mở Phân tích gộp các RCT và nghiên cứu quan sát của Shabanzadeh D M cho thấy tỷ lệ NKVM thấp hơn đáng kể sau phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở (OR = 0,19; 95% CI 0,08 – 0,45 với 8 thử nghiệm lâm sàng và OR

= 0,33; 95% CI: 0,26 – 0,42 với 36 nghiên cứu quan sát) [79]

Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao Thời gian phẫu

thuật là khoảng thời gian từ khi bắt đầu rạch da đến khi hoàn thành việc khâu đóng da Kết quả từ một tổng quan hệ thống của 81 nghiên cứu cả hồi cứu và tiến cứu cho thấy

tỷ lệ NKVM gia tăng theo thời gian phẫu thuật tăng lên (tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng 5% mỗi 10 phút, 13% mỗi 15 phút, 17% mỗi 30 phút và 37% mỗi 60 phút) [52] Ở Việt Nam, kết quả điều tra tình hình NKVM tại bệnh viện Bạch Mai 2006 cho thấy tỷ lệ NKVM tương ứng với thời gian phẫu thuật 1h, 2h và 3h là 1,3%; 2,7% và 3,6% [1]

Yếu tố vi sinh

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [14]

1.1.2 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai

Mổ lấy thai (MLT) là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung, không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng Mổ lấy thai bao gồm MLT chủ động trong trường hợp khung chậu bất thường, cản trở tiền đạo, tử cung

có sẹo xấu, nguyên nhân từ phía mẹ hoặc con hoặc MLT trong quá trình chuyển dạ bao gồm rau tiền đạo, rau bong non, thai to, ngôi bất thường, con so lớn tuổi [12]

21

1.1.2.1 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai

Mổ lấy thai là phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện trong thực hành sản khoa Tại MỹMLT là một trong những thủ thuật thường gặp chiếm khoảng 32% các ca sinh Ở các nước Châu Á, trong một cuộc khảo sát thực hiện năm 2007 - 2008 ở 122 bệnh viện công và bệnh viện tư, Việt Nam là nước đứng thứ hai về tỷ lệ mổ lấy thai [31]

Nhiễm khuẩn vết mổ trong MLT là một tai biến trong sản khoa, gây căng thẳng

về thể chất, tâm lý, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị và có sự khác nhau giữa các quốc gia Tại Mỹ tỷ lệ NKVM xảy ra từ 2 - 7% bệnh nhân và thường diễn ra từ 4 đến 7 ngày sau MLT [65] Theo số liệu mạng lưới an toàn chăm sóc y tế quốc gia (National Healthcare Safety Network - NHSN) tỷ lệ NKVM trong MLT là 2 - 4% [47] Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn ở các nước châu Phi Nghiên cứu tại Nigeria (2018) với 1315 phụ nữ được MLT, tỷ lệ NKVM là 6,7% [60] Nghiên cứu tại Tanzania cho thấy tỷ lệ NKVM sau MLT năm 2011 – 2012 là 10,9% [73]

Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong MLT được công bố trong một số nghiên cứu là từ 0,1% đến 2,63% Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng, Trương Anh Thư năm 2016, NKVM trong mổ lấy thai với bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ chiếm tỷ

lệ là 1,3%, 0 yếu tố nguy cơ là 0,1% [84] Một nghiên cứu tiến cứu năm 2015 tại bệnh viện Đồng Nai, một nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ năm 2009 và nghiên cứu tại viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (2002), tỷ lệ NKVM trong MLT lần lượt là 2,5% : 2,1%: 2,63% [26], [30], [37]

1.1.2.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai

Đối với mổ lấy thai tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế là các loại Gram dương hiếu khí (nhóm Streptococci, Enterococci và các loài tụ cầu), các Gram dương kỵ khí

(Peptococci, Peptostreptococci), vi khuẩn Gram âm (E.coli, Klebsiella và Proteus

spp), vi khuẩn Gram âm kỵ khí (Bacteroides và Prevotella), các vi khuẩn nội bào

Ureaplasma, Mycoplasma và các vi khuẩn chí âm đạo có thể được đưa vào hệ sinh dục trên cùng với cơ chế bình thường của chuyển dạ và dụng cụ trong quá trình phẫu thuật

[51],[47] Nghiên cứu vi sinh vật trong NKVM trong MLT tại bệnh viện Jordanian,

S.aureus là vi khuẩn thường thấy nhất chiếm 42% [63] Nghiên cứu về tỷ lệ NKVM

sau MLT trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, mẫu bệnh phẩm được lấy từ mủ của vết

mổ, cho thấy tỷ lệ gặp S aureus là tác nhân chủ yếu trong đó 21% là MRSA, tiếp theo

là Klebsiella và E.coli [94] Nghiên cứu cắt ngang (2018) tại bệnh viện Đại học Port

22

Harcourt của miền nam Nigeria với 3050 phụ nữ MLT, mẫu bệnh phẩm được lấy từ

vết mổ cho thấy S aureus là 33,3%, S epidermidis là 3,5%, P mirabilis là 3,5%,

E.coli là 28,7%, Klebsiella spp là 14,9%, P aeruginosa là 13,8% [60] Nghiên cứu cắt

ngang tại bệnh viện Từ Dũ với 1227 bệnh nhân, trong đó có 26 ca nhiễm NKVM có 2

trường hợp có kết quả cấy dương tính với vi khuẩn Streptococcus, 1 trường hợp có nấm, tạp trùng, 1 trường hợp dương tính với E.coli từ sản dịch, dịch vết mổ [30] Theo

Lê Thị Thu Hà khảo sát các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng điều trị kháng sinh các

trường hợp nhiễm trùng cơ tử cung sau MLT giai đoạn 2014 – 2017, những vi khuẩn thường gặp là E coli (60,5%), S epidermidis (55,3%) Enterococcus (15,8%), P

mirabilis (5,2%), S aureus (5,2%), Klebsiella spp (2,6%) [21]

Nhiễm khuẩn vết mổ trong MLT cao hơn từ 5 - 20 lần so với nhiễm trùng khi

đẻ đường âm đạo, 80% nhiễm trùng xuất hiện sau khi ra viện Một nghiên cứu của CDC năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ theo dõi đến 30 ngày sau MLT là 8,9% [61] Các nhiễm khuẩn sau MLT bao gồm nhiễm khuẩn tại vết mổ, nhiễm khuẩn tại khoang cơ thể như viêm nội mạc tử cung, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tại vết mổ [12],[47]

1.1.2.3 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai

Các yếu tố nguy cơ gây NKVM sau mổ lấy thai bao gồm mổ lấy thai cấp cứu,

thừa cân, thất bại dẫn lưu với độ dày tổ chức dưới da ≥ 3 cm, thời gian mổ dài, thăm khám âm đạo nhiều lần, kỹ thuật mổ kém, điểm ASA trước mổ cao (ĐTĐ, béo phì, tiền sản giật), độ dài cuộc mổ (> 1 giờ), chuyển dạ dài, vỡ ối kéo dài và tình trạng kinh

tế xã hội thấp, người bệnh không được chăm sóc trước khi sinh đầy đủ [12], [26],[47]

Yếu tố thường gặp nhất liên quan đến tử vong do NKVM sau MLT là phơi

nhiễm kéo dài do vỡ ối Màng ối còn nguyên vẹn đóng vai trò là hàng rào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn Màng ối bị tổn thương sẽ dẫn đến vi khuẩn xâm nhập vào bề mặt tử cung khi sinh Dịch âm đạo cùng hệ vi khuẩn chí sẽ được kéo vào

tử cung khi tử cung giãn ra giữa các cơn co thắt trong quá trình chuyển dạ [20],[26],[47] [67]

Thời gian vỡ ối là yếu tố liên quan trực tiếp đến nguy cơ nhiễm khuẩn sau MLT Theo Schedvins thời gian vỡ ối kéo dài trên 6 giờ làm tăng nguy cơ NKVM [78]

Các yếu tố khác gây NKVM sau mổ lấy thai bao gồm suy giảm miễn dịch, béo phì, thiếu máu, vệ sinh kém Một nghiên cứu về tỷ lệ NKVM, cho thấy nguy cơ NKVM tỷ lệ thuận với lượng máu mất trong thời gian MLT [94]

23

1.2 Tổng quan kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

1.2.1 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng nhiễm trùng hoặc cơ quan phẫu thuật, nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật Khi thực hiện KSDP trong phẫu thuật, kháng sinh phải hiện diện ở nơi có nguy cơ bị nhiễm trùng ngay khi can thiệp phẫu thuật, do đó kháng sinh cần được sử dụng trước lúc phẫu thuật Trái lại, việc kéo dài KSDP sau khi phẫu thuật thường vô ích Sau cùng, KSDP được lựa chọn

có phổ bao phủ được vi khuẩn gây NKVM tại vị trí phẫu thuật [16],[47]

Mục đích sử dụng KSDP là dự phòng nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật, dự phòng biến chứng và tử vong liên quan tới NKVM, giảm thời gian và chi phí nằm viện KSDP chỉ là một trong số các biện pháp để hạn chế nhiễm khuẩn bệnh viện Để đạt hiệu quả cao, cần tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn cũng như nâng cao ý thức phòng chống nhiễm khuẩn của nhân viên y tế trước, trong và sau phẫu thuật [9]

Lợi ích của sử dụng KSDP đúng trong ngoại khoa sẽ đem lại nhiều lợi ích cho bệnh viện, nhân viên y tế và người bệnh góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chi phí không cần thiết về kháng sinh, giảm nguy cơ kháng thuốc, giảm đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân khi phải tiêm nhiều, giảm nguy cơ xuất hiện các tai biến do phải tiêm truyền như: sưng nề nơi tiêm, apxe…, giảm nguy cơ lây nhiễm từ bệnh nhân sang nhân viên y tế, giảm công lao động cho nhân viên y tế, đặc biệt trong tình trạng quá tải hiện nay [80]

1.2.1.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

 Chọn kháng sinh phải đúng

 Chỉ định kháng sinh

Kháng sinh dự phòng được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc

phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm [47]

 Tiêu chí lựa chọn kháng sinh

Mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh vi khuẩn khác nhau Nên chọn kháng sinh

có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết

mổ, đồng thời phù hợp với tình trạng kháng thuốc tại địa phương, tại từng bệnh viện Tuy nhiên, nên tránh lựa chọn kháng sinh có phổ quá rộng để hạn chế nguy cơ gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng, đồng thời phải cân nhắc các yếu tố của người bệnh có

24

thể làm tăng nguy cơ NKVM bao gồm: đã có nhiễm khuẩn từ trước, dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước phẫu thuật, có mang vi khuẩn đề kháng kháng sinh, đã nằm viện kéo dài hoặc có sẵn vật liệu nhân tạo [9],[16]

Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt Không sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc không

dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều

Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê

Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi

hệ vi khuẩn thường trú

Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm

Nên chọn loại có thời gian bán thải (t1/2) không quá ngắn để có thể giảm được

số lần đưa thuốc Tiêu chuẩn này rất quan trọng trong các phẫu thuật kéo dài [16],[47],[91]

Bảng 1.4 Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật [47]

bằng chứng

Phẫu thuật ngực không liên

quan đến tim mạch, bao

gồm cắt bỏ ngực, vú, phổi

cefazolin, ampicilin + sulbactam

Phẫu thuật đường mật nội

soi – nguy cơ cao

cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon, ampicilin + sulbactam

A

Cắt bỏ tử cung (đường âm

đạo hoặc bụng)

cefazolin, cefotetan, cefoxitin, ampicilin + sulbactam

A

Phẫu thuật sạch có yếu tố

nguy cơ hoặc phẫu thuật

sạch –nhiễm

cefazolin, ampicilin + sulbactam C

Với những bệnh nhân dị ứng với betalactam, thay thế vancomycin và clindamycin dùng trong các phẫu thuật hay gặp vi khuẩn Gram (+), còn

25

aminoglycosid hoặc fluoroquinolon được chỉ định thay thế cho các phẫu thuật hay gặp vi khuẩn Gram (-) [16],[47]

 Liều ban đầu và liều nhắc lại

Nên sử dụng KSDP với liều sao cho đảm bảo thuốc đạt nồng độ thích hợp trong máu và mô vào thời điểm rạch da và được duy trì trong suốt khoảng thời gian từ lúc rạch da cho tới khi đóng vết mổ

Liều KSDP tương đương với liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó Ở người có chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 30 nên nhận liều kháng sinh lớn hơn, do cơ thể có thể tích phân bố rộng hơn và điều này sẽ ảnh hưởng đến nồng độ thuốc tại vị trí phẫu thuật

Việc dùng liều nhắc lại là cần thiết để tránh nồng độ kháng sinh giảm xuống dưới MIC khi lượng máu mất với thể tích trên 1,5l ở người lớn và trên 25ml/kg ở trẻ

em, thời gian mổ vượt quá 2 lần x t1/2 của kháng sinh hoặc do kháng sinh có thời gian bán thải ngắn Khoảng nhắc lại nên được tính từ thời điểm sử dụng liều trước khi phẫu thuật [16],[47]

Bảng 1.5 Liều ban đầu và liều nhắc lại

các kháng sinh dùng trong dự phòng phẫu thuật ở người lớn [47]

T1/2 chức năng thận bình thường

(giờ)

Liều TM nhắc lại (giờ)

NA: Không phải đưa lại liều KSDP

 Thời điểm và đường đưa thuốc phải đúng

 Đường đưa thuốc

Đường đưa thuốc có thể đưa theo các đường tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, đặt trực tràng hoặc uống Tuy nhiên đường tiêm tĩnh mạch được khuyến khích hơn cả do giúp đạt được nồng độ thuốc trong máu và trong mô tế bào Nếu làm được như vậy, hiệu quả kháng sinh sẽ phát huy tối đa vào lúc khả năng thâm nhập vào cơ thể của vi khuẩn cao nhất, ngăn chặn kịp thời không cho vi khuẩn kịp đến những tổ chức xa vết mổ gây nhiễm khuẩn xa

 Thời điểm đưa thuốc

Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng nên trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da

Bảng 1.6 Thời điểm dùng kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật

Phác đồ

(thời gian công bố)

Khuyến cáo về thời điểm dùng kháng sinh

đường tĩnh mạch

SHEA/IDSA (2014) [41] Trong vòng 1h trước khi rạch da Theo một số nghiên

cứu đưa kháng sinh trong vòng 0-30 phút hiệu quả hơn 30-60 phút trước khi rạch da Vancomycin và quinolon

có thể được sử dụng trước rạch da 120 phút

NICE (2008) [68] Dùng trước khi gây mê

ASHSP (2014) [47] Trong vòng 60 phút trước khi rạch da Riêng vancomycin

và quinolon cần được sử dụng trước rạch da 120 phút do thời gian truyền của thuốc kéo dài

27

Bộ Y tế (2015) [11] Trong vòng 60 phút trước khi rạch da (mổ lấy thai 15 -30

phút trước rạch da) Bệnh viện Từ Dũ [8] 15 - 30 phút trước khi rạch da (mổ lấy thai)

Bệnh viện Vimec Time

City [9]

Trong vòng 60 phút trước khi rạch da, kháng sinh lactam, thời gian tối ưu nhất là trong vòng 15 - 30 phút Bệnh viện phụ sản Hà

β-Nội [6]

Sau kẹp rốn

 Độ dài của đợt điều trị phải đúng

Chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn, thường không kéo dài quá 24 giờ sau mổ Số lần dùng thuốc phụ thuộc vào loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian bán thải của kháng sinh Do liều đầu tiên được dùng khi tiền mê nên đa số các trường hợp chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ Dùng kháng sinh kéo dài quá 48 giờ không có lợi mà chỉ làm tăng sự xuất hiện khả năng kháng thuốc, gây khó khăn cho điều trị [16],[13],[88]

Bảng 1.7 Khuyến cáo thời gian sử dụng KSDP ở các hướng dẫn điều trị

AHSP 2013 và SHEA/IDSA

(2014) [41], [47]

Không quá 24h sau phẫu thuật

NICE (2008) [68] Cân nhắc 1 liều duy nhất khi bắt đầu gây mê

The Royal College

of Physicians of

Ireland (2012) [62]

Phần lớn các phẫu thuật: 1 liều duy nhất trước phẫu thuật kéo dài không quá 24h sau phẫu thuật với phẫu thuật đầu và cổ, phẫu thuật hàm, phẫu thuật mũi phức tạp; không quá 48h sau phẫu thuật với phẫu thuật tim mở

SIGN 2014 [77] Một liều duy nhất trước phẫu thuật hoặc không quá

24h sau phẫu thuật với phẫu thuật xương khớp Antibiotic prophylaxis in

surgery – Scotland 2014 [77]

Không quá 24h sau phẫu thuật

Hội can thiệp tác động Anh

2011 [85]

Một liều duy nhất trong vòng 60 phút trước phẫu thuật và chỉ lặp lại khi mất máu quá nhiều, thời gian phẫu thuật kéo dài hoặc phẫu thuật cấy ghép

 Loại phẫu thuật

28

Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá 24 giờ sau mổ Riêng phẫu thuật tim mạch, tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn sẽ gây hậu quả rất nghiêm trọng Do đó nhiều ý kiến cho rằng nên dùng cho tới khi rút bỏ hết các ống thông hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mổ Các loại phẫu thuật chỉ tiến hành trong thời gian ngắn như mổ đình sản nam - nữ, phẫu thuật lấy thai, cắt ruột thừa chưa biến chứng chỉ cần dùng một liều duy nhất

Việc quyết định dùng kháng sinh kéo dài bao lâu còn phụ thuộc vào thực trạng vùng phẫu thuật (đã nhiễm khuẩn chưa), thể trạng bệnh nhân (già yếu, suy giảm miễn dịch), tay nghề phẫu thuật viên, điều kiện vệ sinh vô khuẩn của phòng mổ, dụng cụ cũng như chăm sóc hậu phẫu…

 Thời gian bán thải của kháng sinh được chọn

Nếu có được kháng sinh có thời gian bán thải dài thì số lần đưa thuốc cho bệnh nhân sẽ giảm, điều này đặc biệt có ích đối với cuộc mổ kéo dài hơn 2 giờ [13],[47],[76]

1.2.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên Thế giới và Việt Nam

Khi sử dụng KSDP, vấn đề tuân thủ hướng dẫn điều trị sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả Ngoài việc lựa chọn đúng kháng sinh để phù hợp với đặc điểm vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật cũng như đặc điểm vi khuẩn học trong từng bệnh viện thì các yếu

tố khác như liều dùng, thời điểm dùng, đường dùng, độ dài cuộc phẫu thuật cũng rất quan trọng [16],[47] Một nghiên cứu tổng quan hệ thống trên 2847 bệnh nhân trong

đó 1708 bệnh nhân được dùng KSDP từ 0 - 2h trước khi rạch da, 282 bệnh nhân được

sử dụng KSDP trong vòng 3h sau khi rạch da, 488 bệnh nhân được sử dụng KSDP trong vòng hơn 3h sau khi rạch da và 369 bệnh nhân được dùng KSDP sớm 2 - 24h trước mổ Kết quả cho thấy tỷ lệ NKVM lần lượt là 0,6%; 1,4%; 3,3%; 3,8%, việc sử dụng kháng sinh trước mổ 0 - 2h trước khi rạch da giúp giảm đáng kể nguy cơ NKVM

so với sử dụng vào các thời điểm khác [53] Cũng theo nghiên cứu tổng hợp trên 32.459 ca phẫu thuật đại trực tràng, mạch máu và cắt bỏ tử cung giai đoạn 2005 -2009, KSDP được sử dụng ở thời điểm trung bình 28 phút trước khi rạch da, tỷ lệ NKVM khi sử dụng kháng sinh trước 60 phút cao hơn so với khi sử dụng kháng sinh trong vòng 60 phút trước khi rạch da (OR =1,34; 95% CI: 1,08 - 1,66) [59]

Khi sử dụng KSDP không hợp lý sẽ dẫn đến xuất hiện hiện tượng đề kháng các kháng sinh đó Hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng tụ cầu kháng methicilin (MRSA), cầu khuẩn ruột kháng vancomycin (VRE) Chính vì thế nhiều loại kháng sinh phổ rộng

mổ và nhóm sử dụng KSDP có thời gian nằm viện ngắn hơn [29] Nghiên cứu tại bệnh viện quân y 211 về cắt túi mật nội soi với phác đồ KSDP là cefotaxim + metronidazol, kết quả cho thấy 100% bệnh nhân không có dấu hiệu NKVM [17] Tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc, nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự trên 1572 bệnh nhân phẫu thuật cho thấy tỷ lệ NKVM ở các bệnh nhân không sử dụng KSDP cao hơn so với bệnh nhân có dùng kháng sinh dự phòng (OR = 1,7; 95%CI: 1,1 – 2,9; p <0,05) [24]

Bên cạnh việc đảm bảo hiệu quả chống nhiễm khuẩn, sử dụng KSDP còn làm giảm chi phí điều trị Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Lê Thị Anh Thư và Nguyễn Văn Khôi nghiên cứu trên 98 bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm cho thấy chi phí trung bình cho bệnh nhân dùng KSDP so với dùng kháng sinh kéo dài tiết kiệm được 178 đô

la cho một ca phẫu thuật [33] Tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang (2015), theo Nguyễn Thị Linh, chi phí kháng sinh ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm sử dụng kháng sinh điều trị cao hơn so với nhóm sử dụng KSDP (p <0,001) [28]

1.2.2 Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

1.2.2.1 Nguyên tắc lựa chọn và khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai

Nguyên lý của KSDP trong MLT là giảm số lượng vi khuẩn hiện diện tại thời điểm phẫu thuật về mức mà hệ miễn dịch có thể vượt qua được Lựa chọn kháng sinh

dự phòng trong MLT phải có phổ bao phủ được các chủng thường gặp khi phẫu thuật

30

vùng chậu bao gồm liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn đừờng ruột, vi khuẩn nội bào Ureaplasma, Mycoplasma và các loại vi khuẩn kỵ khí Đối với mổ lấy thai, cần phát hiện và điều trị các nhiễm khuẩn âm đạo như Bacterial vaginosis, Chlamydia trước [16]

Việc sử dụng KSDP đã được chứng minh làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn ở các

ca mổ lấy thai và có hiệu quả như việc dùng kháng sinh đa liều điều trị trên nhóm người bệnh được lựa chọn, tiết kiệm chi phí và rút ngắn thời gian nằm viện [16] Nghiên cứu tổng quan của Smaill F.M (2014) với 95 nghiên cứu trên 15.000 phụ nữ, việc sử dụng KSDP ở phụ nữ MLT cấp cứu đã làm giảm tỷ lệ NKVM (OR = 0,40; 95% CI: 0,35 - 0,46, 82 nghiên cứu, 14.407 phụ nữ), viêm nội mạc tử cung (OR = 0,38; 95% CI: 0,34 - 0,42, 83 nghiên cứu, 13.548 phụ nữ) và các biến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng ở mẹ (OR = 0,31; 95% CI: 0,20 - 0,49, 32 nghiên cứu, 6.159 phụ nữ) so với giả dược hoặc không điều trị Cũng trong nghiên cứu này khi phân tích những phụ nữ trải qua MLT chủ động có sử dụng KSDP, đã thấy có giảm tỷ lệ NKVM (OR = 0,62; 95% CI: 0,47 - 0,82, 17 nghiên cứu, 3.537 phụ nữ) và viêm nội mạc tử cung (OR = 0,38; 95% CI: 0,24 - 0,61, 15 nghiên cứu, 2.502 phụ nữ) [80] Theo tổng quan 6 nghiên cứu so sánh tỷ lệ NKVM giữa nhóm sử dụng KSDP và nhóm sử dụng kháng sinh điều trị, người ta nhận thấy việc sử dụng KSDP giúp giảm đáng kể tỷ lệ viêm nội mạc tử cung so với dùng kháng sinh điều trị (OR = 0,59; 95% CI: 0,37 - 0,94) [48] Nghiên cứu gộp của 4 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh việc chỉ định kháng sinh dự phòng phổ hẹp (cephalosporin thế hệ thứ nhất hoặc ampicillin) với chỉ định phối hợp 1 kháng sinh phổ hẹp (cefazolin) và 1 kháng sinh khác (gentamicin, metronidazol, azithromycin, doxycyclin) cho thấy việc sử dụng phối hợp kháng sinh làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm trùng, viêm nội mạc tử cung so với chỉ sử dụng một kháng sinh phổ hẹp [67]

1.2.2.2 Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Trước đây việc sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai đã được trì hoãn cho đến khi kẹp rốn Nguyên nhân chủ yếu là để tránh sự tác động lên hệ thống vi khuẩn bình thường của trẻ sơ sinh có thể thúc đẩy việc đề kháng kháng sinh và lo ngại rằng dùng kháng sinh có thể tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng huyết sơ sinh Ngày nay, những dữ liệu gần đây hỗ trợ cho việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật để tránh nhiễm khuẩn

tại chỗ phẫu thuật và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Theo hướng dẫn của WHO (Hội Sản

phụ khoa Mỹ (2011), hướng dẫn của Bộ Y tế (2015), phác đồ của một số bệnh viện như bệnh viện Từ Dũ, bệnh viện nhân dân Gia Định, bệnh viện Hùng Vương , thời điểm tiêm KSDP trong mổ lấy thai được khuyến cáo là trước lúc rạch da và gần thời

sử dụng 2g cefazolin trước khi rạch da 20 - 30 phút, nhóm 2 sử dụng 2g cefazolin ngay sau khi kẹp dây rốn và nhóm 3 sử dụng giả dược trước khi rạch da Nghiên cứu cho thấy hiệu quả sử dụng KSDP cefazolin của nhóm 1 và 2 giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau

mổ lấy thai so nhóm 3, có ý nghĩa thống kê (p<0,01), trong khi nhóm sử dụng cefazolin trước và sau kẹp rốn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [46] Cũng theo kết quả của một tổng quan hệ thống và phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, KSDP được đưa trước lúc rạch

da trong MLT làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh so với đưa sau kẹp rốn (RR = 0,57; 95% CI: 0,36 - 0,90; p = 0,02) [82] Nghiên cứu tổng quan hệ thống với 18 thử nghiệm ngẫu nhiên, nguy cơ viêm nội mạc tử cung giảm 43% (RR = 0,57; 95% CI: 0,40 - 0,82; 13 nghiên cứu, 6250 phụ nữ) và nguy cơ nhiễm khuẩn vết

mổ giảm 38% (RR = 0,62; 95% CI: 0,47 - 0,81; 14 nghiên cứu, 6450 phụ nữ) ở phụ nữ được sử dụng KSDP trước mổ so với những người sử dụng kháng sinh sau khi kẹp rốn [49] Trong một nghiên cứu về KSDP trong MLT, kháng sinh cefazolin trước khi rạch

da làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho mẹ hơn là sau khi kẹp dây rốn, đồng thời không ghi nhận có bất lợi cho thai [81]

Thời điểm đưa thuốc KSDP trong mổ lấy thai trước khi rạch da lớn hơn 120 phút tăng nguy cơ NKVM so với thời điểm đưa từ 0 - 120 phút Trong một phân tích gộp nhằm đánh giá ảnh hưởng của thời điểm sử dụng KSDP trước khi phẫu thuật tổng hợp từ các báo cáo trên 54552 bệnh nhân, nhận thấy không có sự khác biệt đáng kể khi KSDP được tiêm từ 60 - 120 phút trước khi rạch da so với dùng 0 - 60 phút trước khi rạch da Nguy cơ NKVM tăng gần gấp đôi khi KSDP được tiêm sau khi rạch da (OR = 1,89; 95% CI: 1,05 - 3,40) và cao hơn 5 lần khi dùng vào thời điểm trước > 120 phút trước khi rạch da ( OR = 5,26; 95% CI: 3,29 - 8,39) [55]

Ở Việt Nam, một nghiên cứu tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh năm 2002 với 152 bệnh nhân MLT và cắt tử cung do u xơ tử cung, sử dụng KSDP cefazolin với tổng liều 2g so sánh đối chứng với nhóm sử dụng các phác đồ KSDP khác hiện đang thực hiện tại viện, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân không NKVM của MLT và u xơ tử cung là 97,37%, thuốc sử dụng an

1.2.2.3 Các khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai

Khuyến cáo trên thế giới và các phác đồ tại các bệnh viện trong nước về sử dụng KSDP trong mổ lấy thai được trình bày bảng 1.8

Bảng 1.8 Khuyến cáo sử dụng KSDP trong mổ lấy thai

ASHP (2014) [47] Cefazolin 2g (3g nếu > 120kg)

Ampicillin + sulbactam 3g (ampicillin 2g/sulbactam 1g)

Tiêm TM trong vòng 60 phút trước lúc rạch da Thời gian sử dụng KSDP < 24h

ACOG (2011) [43] Cefazolin 1g (2g nếu BMI >30 hoặc cân nặng

>100kg) Tiêm TM trong vòng 60 phút trước lúc rạch da

Bộ Y tế (2015) [16] Cefazolin 2g (3g nếu ≥120kg) Tiêm TM 15 - 30

Bệnh viện nhân dân Gia Định

[5]

Cefazolin 2g Tiêm TM 15 - 30 phút trước rạch da

Bệnh viện phụ sản Hà Nội

(2012) [6]

- Cefuroxim: lần thứ nhất 1,5g tiêm TM lúc khởi

mê, lần thứ hai 1,5 g tiêm sau lần thứ nhất 06 giờ

- Cefotaxim: lần thứ nhất 1g tiêm TM lúc khởi mê, lần thứ hai 1g tiêm sau lần thứ nhất 06 giờ

- Amoxicillin 1g + acid clavulanic 0,2g: lần thứ nhất 2,4g tiêm sau khi kẹp rốn, lần thứ hai 1,2g tiêm sau lần thứ nhất 06 giờ

Bệnh viện Vinmec Times City

sỹ, dược sỹ chuyên khoa I và 76 thạc sỹ Trong đó tại khoa Sản có 12 bác sỹ, năm

2018 thực hiện 2552 số ca mổ lấy thai

Năm 2016 Bộ Y tế có quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 4/3/2016 về việc ban hành “chương trình quản lý sử dụng kháng sinh” nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu quả không mong muốn khi dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh, giảm chi phí y tế Căn

cứ hướng dẫn này, bệnh viện đã thành lập ban quản lý sử dụng kháng sinh với 8 thành viên do Giám đốc bệnh viện làm trưởng ban Trong ban này, trưởng khoa Dược phụ trách về cung ứng thuốc, tập huấn sử dụng kháng sinh và xây dựng qui trình, danh mục

34

kháng sinh cần hội chẩn; trưởng khoa Hồi sức tích cực chống độc xây dựng hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện; trưởng khoa Vi sinh tập huấn về cách lấy mẫu – vận chuyển – nhận bệnh phẩm theo đúng qui định, cung cấp kịp thời kết quả nuôi cấy vi khuẩn và báo cáo số liệu kháng kháng sinh theo từng quý; trưởng khoa Kiếm soát nhiễm khuẩn xây dựng quy trình và giám sát việc thực hiện kiểm soát nhiễm khuẩn; trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp triển khai các văn bản của

Bộ Y tế và của Ban giám đốc liên quan đến sử dụng kháng sinh và tổng hợp số liệu báo cáo sơ kết tổng kết của bệnh viện Kết quả hoạt động của ban đã giúp việc sử dụng kháng sinh của bệnh viện trong các khoa nội và ngoại thực hiện đúng các tiêu chí về lựa chọn sử dụng kháng sinh, tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện cũng như hướng dẫn lựa chọn xuống thang kháng sinh và tối ưu hóa liều kháng sinh trong điều trị, từ đó giúp cho các bác sỹ lựa chọn thuốc đảm bảo phù hợp, an toàn, hợp lý và hiệu quả

Một trong những hoạt động nằm trong kế hoạch của ban quản lý kháng sinh là xây dựng chương trình KSDP và thí điểm triển khai tại khoa Sản do điều kiện để triển khai chương trình này là tương đối đảm bảo Hệ thống phòng mổ tại khoa Gây mê Hồi sức của bệnh viện mới được xây dựng và đi vào hoạt động năm 2016 đạt các tiêu chuẩn của Bộ Y tế qui định đồng thời bệnh viện có hệ thống nước lọc RO giành riêng cho phòng mổ đã được kiểm định Việc tuân thủ các qui định, qui trình trong chăm sóc người bệnh trước và sau phẫu thuật, khu vực phẫu thuật được khoa kiểm soát nhiễm khuẩn giám sát định kỳ hàng tuần, hàng tháng, hàng quý; giám sát vi sinh môi trường phẫu thuật được thực hiện định kỳ 3 tháng bởi khoa KSNK và khoa vi sinh; mỗi kỳ giám sát đều có báo cáo tổng kết, đề xuất can thiệp nếu thấy còn những điều bất cập Kết quả giám sát nhiễm trùng bệnh viện cho thấy, tỷ lệ NKVM tại bệnh viện năm 2017

là 3,6%, quý II năm 2018 là 1%, tỷ lệ NKVM trong mổ lấy thai tháng 1 năm 2018 là 1,8% [4],[10] Với tiêu chuẩn trên bệnh viện có đủ điều kiện để triển khai KSDP trong phẫu thuật, đặc biệt KSDP trong mổ lấy thai

Mặc dù có những điều kiện trên, bệnh viện vẫn chưa triển khai được KSDP trong phẫu thuật có thể do còn có một số các rào cản khác như cơ chế tự chủ tài chính tại các khoa phòng (nếu dùng KSDP sẽ giảm tiền ngày-giường điều trị ảnh hưởng thu chi của khoa), việc chưa có thói quen dùng KSDP do những lo ngại về môi trường phòng mổ của một bộ phận cán bộ y tế, việc chưa xây dựng phác đồ KSDP tại bệnh viện làm hành lang pháp ly, gây khó khăn cho việc triển khai KSDP trong ngoại khoa, đặc biệt KSDP trong mổ lấy thai

35

Thực trạng sử dụng kháng sinh cho mổ lấy thai tại bệnh viện cho thấy thời gian

sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật trên 24h, thường dùng đến khi bệnh nhân được ra viện Các kháng sinh có tần xuất sử dụng nhiều là cefotaxim, ceftizoxim, có thể phối hợp với metronidazol hoặc clindamycin Bên cạnh khó khăn về thói quen dùng thuốc, lo ngại môi trường bệnh viện, phác đồ kháng sinh có thể thay đổi trong quá trình sử dụng do gặp các vấn đề về cung ứng thuốc như công tác đấu thầu của tỉnh, của Bảo hiểm xã hội, của bệnh viện bị chậm so với tiến độ đề ra; nhà thầu không cung cấp được cefazolin do hết nguyên liệu vào quý I năm 2018, dù danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện năm 2017 - 2018 được đấu thầu đầy đủ, vì vậy gặp khó khăn trong vấn đề lựa chọn thuốc kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1

Trong mổ lấy thai, phác đồ được Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng KSDP là cefazolin [16], trong khi các hướng dẫn trên thế giới và các bệnh viện chuyên ngành sản khoa khác tại Việt Nam khuyến cáo sử dụng cả ampicilin + sulbactam, cefazolin

và một số kháng sinh khác Mặt khác tác nhân gây NKVM trong mổ lấy thai chiếm ưu thế là các loại Gram dương hiếu khí (nhóm Streptococci, Enterococci và các loài tụ cầu), các Gram dương kỵ khí (Peptococci, Peptostreptococci), vi khuẩn Gram âm

(E.coli, Klebsiella và Proteus sp.), vi khuẩn Gram âm kỵ khí (Bacteroides và Prevotella) và các vi khuẩn nội bào Ureaplasma, Mycoplasma Về mặt tác dụng dược

lý cefazolin và ampicilin + sulbactam tác dụng trên vi khuẩn Gram (+), Gram (-) nói trên, nhưng tác dụng khác nhau trên vi khuẩn kỵ khí với ưu thế thuộc về ampicilin + sulbactam [15] Vì vậy kháng sinh ampicilin + sulbactam cũng bao phủ tác nhân gây NKVM trong mổ lấy thai Phần thông tin về phác đồ ampicilin + sulbactam (biệt dược Unasyn), thuốc được chọn để triển khai chương trình KSDP trong mổ lấy thai tại bệnh viện sẽ được trình bày chi tiết hơn tại phần bàn luận

36

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sơ đồ nghiên cứu được trình bày trong hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu chung

Lấy và phân nhóm ngẫu nhiên

Nhóm dùng ampicilin + sulbactam (Unasyn)

- Tỷ lệ NKVM trong vòng 30 ngày sau mổ

 Hiệu quả kinh tế:

- Chi phí KS và VTTH của

nhóm KSDP và nhóm chứng

- Chi phí KS và VTTH giữa

nhóm KSDP và nhóm hồi cứu của mục tiêu 1

 Ghi nhận ADR và các biến cố của 2 nhóm

 Giai đoạn 1:

Khảo sát ý kiến của bác

sỹ về quan điểm, rào cản khi triển khai chương trình KSDP và đề xuất các biện pháp khắc phục K

 Giai đoạn 2:

Lấy ý kiến đồng thuận của bác sỹ về triển khai chương trình KSDP trong MLT: đối tượng áp dụng, nhóm thuốc lựa chọn, liệu trình dùng KS

kiến của BS

về rào cản khi triển khai

hương trình KSDP và đề

khắc phục

Xây dựng chương trình KSDP/MLT

37

2.1 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai trước khi có chương trình kháng sinh dự phòng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của tất cả các bệnh nhân mổ lấy thai tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ 01/01/2018 đến 31/01/2018

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án:

Bệnh án của bệnh nhân mổ lấy thai

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh án:

+ Bệnh án của bệnh nhân không có đủ hồ sơ

+ Bệnh nhân mổ lấy thai chuyển sang khoa khác ở bất kỳ thời điểm nào

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu:

+ Trên bệnh án: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

- Phương pháp thu thập số liệu:

+ Lấy toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ

2.1.3 Quy trình nghiên cứu

- Bước 1: Thu nhận hồi cứu bệnh án vào mẫu nghiên cứu

- Bước 2: Thu thập thông tin trong bệnh án vào phiếu thu thập thông tin bệnh án hồi cứu (Phụ lục 1)

- Bước 3: Nhập số liệu và xử lý số liệu

2.1.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Thời gian nằm viện và thời gian PT

- Tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ

 Đặc điểm sử dụng kháng sinh:

- Tỷ lệ BN sử dụng KS tại các thời điểm

- Loại KS sử dụng

38

- Lựa chọn KS theo thời điểm PT

- Thời điểm đưa KS

- Mức liều sử dụng KS

- Số ngày sử dụng KS

- Số tiền KS đã sử dụng

2.2 Xây dựng chương trình kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả bác sỹ tại khoa Sản

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát bằng bộ câu hỏi, thảo luận nhóm tập trung và lấy

ý kiến đồng thuậ của bác sỹ

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

- Giai đoạn 1:

+ Bước 1: Tập huấn cho các bác sỹ và điều dưỡng trong toàn viện về sử dụng KSDP trong phẫu thuật do giảng viên trường đại học Dược Hà Nội báo cáo

+ Bước 2: Báo cáo thực trạng sử dụng KS, công tác KSNK tại khoa Sản

+ Bước 3: Khảo sát ý kiến bác sỹ về quan điểm và các rào cản khi triển khai chương trình KSDP/MLT

+ Bước 4: Báo cáo kết quả khảo sát các rào cản, đề xuất biện pháp khắc phục và thảo luận

- Giai đoạn 2:

+ Lấy ý kiến đồng thuận của BS về triển khai chương trình KSDP/MLT: khả năng áp dụng, đối tượng, các thuốc lựa chọn và liệu trình có thể áp dụng KSDP

- Giai đoạn 3:

+ Bước 1: Giới thiệu các phác đồ KSDP/MLT

+ Bước 2: Thảo luận và lấy ý kiến đồng thuận của bác sỹ về phác đồ chi tiết + Bước 3: Giới thiệu đề cương nghiên cứu đánh giá hiệu quả KSDP/MLT, xin ý kiến bác sỹ về hai vấn đề: (1) tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân trong nghiên cứu; (2) phác đồ chi tiết về liều dùng ban đầu, liệu trình dùng thuốc (Phụ lục 5)

+ Bước 4: Thống nhất các biểu mẫu thu thập thông tin và tiến hành thảo luận + Bước 5: Thông qua hội đồng đạo đức của bệnh viện

39

2.3 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại khoa Sản Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu

 Bệnh nhân trong nghiên cứu

Bệnh nhân mổ lấy thai tại khoa Sản Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ 01/03/2018 đến 1/05/2018

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân có thai đủ tuần (38 – 40 tuần)

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không có đủ hồ sơ

+ Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với kháng sinh Beta – lactam hoặc các thành phần của thuốc trong phác đồ

+ Bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trong vòng 48 giờ trước khi phẫu thuật

+ Ối vỡ > 4h

+ Bệnh nhân có biểu hiện sốt trước phẫu thuật: sốt > 37,5 oC

+ Bệnh nhân có bệnh lý khác kèm theo như: tim mạch, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, suy thận, viêm gan, nhiễm độc thai nghén nặng, tiền sản giật, bệnh gây suy giảm miễn dịch

+ Thiếu máu ( hemoglobin < 8g/dL), bệnh nhân > 120kg hoặc suy kiệt

 Kháng sinh trong nghiên cứu

- Kháng sinh dự phòng: sử dụng kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu theo ý kiến đồng thuận cao nhất của bác sỹ: kháng sinh ampicilin + sulbactam 1,5g với biệt dược Unasyn của hãng Haupt pharma Latina S.R.L, sản xuất tại Ý Dạng bào chế lọ bột pha tiêm, đã được Bộ Y tế Việt Nam cho phép lưu hành với số đăng ký: VN-

126012 – 11

- Kháng sinh điều trị: Ceftizoxim 1g với biệt dược Ceftibiotic của hãng Tenamyd pharma, sản xuất tại Việt Nam với số đăng ký VD-23016-15

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

- Cỡ mẫu nghiên cứu:

+ Nhóm dùng kháng sinh dự phòng: 100 bệnh nhân

+ Nhóm chứng: 100 bệnh nhân

 Phương pháp lấy mẫu:

+ Dụng cụ cần thiết: Hộp kín chứa 200 phiếu bốc thăm được đánh số từ 1 đến 200

40

+ Tất cả bệnh nhân mổ lấy thai thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ được tiến hành bốc thăm: bệnh nhân có số thăm lẻ được sử dụng KSDP, số thăm chẵn (nhóm đối chứng) thì sẽ sử dụng KS điều trị thường quy

Nếu có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nào sau khi mổ (sốt, bạch cầu tăng, vết mổ bất thường…) hoặc diễn biến bất thường trong cuộc mổ thì chuyển sang sử dụng kháng sinh điều trị như thường quy theo quyết định của bác sỹ

- Nhóm II (Nhóm đối chứng):

Nhóm nghiên cứu không can thiệp, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh bình thường theo kinh nghiệm của bác sỹ, tại thời điểm nghiên cứu kháng sinh được sử dụng cho MLT là ceftizoxim (Ceftibiotic) với liều dùng 1g x 2 lần/ngày (8h -15h)

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

- Thu nhận bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu và bốc thăm bệnh nhân

- Phân nhóm bệnh nhân

- Điền thông tin bệnh nhân vào phiếu thu thập thông tin ban đầu

- Thực hiện quy trình phẫu thuật thường quy và thực hiện phác đồ kháng sinh tương ứng với từng nhóm

- Trong thời gian nằm viện: Theo dõi bệnh nhân vào buổi sáng hằng ngày đồng thời ghi nhận thông tin vào hồ sơ nghiên cứu theo phụ lục 2 Nếu bệnh nhân trong nhóm KSDP chuyển sang kháng sinh điều trị ghi lại lý do

- Sau khi ra viện: Sau ngày 30 kể từ ngày mổ lấy thai, theo dõi 2 nhóm bệnh nhân

về tình trạng NKVM bằng cách phỏng vấn qua điện thoại, bệnh nhân tái nhập viện được tra cứu trên phần mềm quản lý bệnh viện (Thông tin được theo dõi và ghi chép vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân được trình bày ở phụ lục 2)

- Nhập số liệu và xử lý số liệu