phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch chuyển hóa bệnh viện đa khoa huyện hoài đức năm 2018

Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường .... 2 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường tại k

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI DUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA TIM MẠCH CHUYỂN HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN

HOÀI ĐỨC NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI DUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA TIM MẠCH CHUYỂN HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng

MÃ SỐ : CK60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

Thời gian thực hiện :Từ tháng 7/2018 đến tháng 11/2018

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập, đặc biệt là khoảng thời gian làm luận văn này, em đã nhận được sự giúp đỡ tận tình về mọi mặt của các cơ quan, bệnh viện Đa Khoa huyện Hoài Đức, các thầy cô giảng viên, gia đình và bạn bè

Em xin trân trọng cám ơn ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là PGS.TS Nguyễn Thanh Bình, thầy là hiệu trưởng, nhưng đã quan tâm một cách đặc biệt tới tất cả học viên làm luận văn, những buổi nói chuyện của thầy đã cho chúng em cái nhìn tổng quan về việc làm một nghiên cứu Kế đến người mà đã bao ngày thao thức cùng với chúng em là cô PGS.TS Đào Thị Vui, trưởng bộ môn Dược Lực -Trường đại học Dược Hà Nội trong suốt quảng thời gian dài dạy dỗ và nhất là trong thời gian làm luận văn cô đã tạo mọi điều kiện tốt nhất những quan tâm, hướng dẫn, động viên một cách đặc biệt Đồng thời em xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, giảng viên trường Đại Học Dược Hà Nội đã dạy bảo tận tình cho

em trong suốt quá trình học tập tại trường Bên cạch đó Ths.BS Đoàn Thịnh Trường

đã tạo điều kiện thuận lợi cho em có được những dữ liệu quý báu

Và cuối cùng, xin gửi tới bố mẹ, người thân lòng biết ơn vô hạn, gửi tới bạn bè tôi – những người luôn sát cánh động viên, quan tâm, giúp đỡ lời cảm ơn chân thành

Hoài Đức, Ngày tháng năm 2018

Học viên

Nguyễn Thị Mai Dung

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC HÌNH VẼ vii

DANH MỤC BẢNG viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.3 Phân loại tăng huyết áp 4

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ (YTNC): 5

1.1.5 Tổn thương cơ quan đích 6

1.1.6 Tình trạng lâm sàng đi kèm 7

1.2 Sinh lý bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đường 7

1.2.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường 7

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường 8

1.3 Điều trị tăng huyết áp 8

1.3.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị tăng huyết áp 8

1.3.2 Các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp 9

1.4 Các thuốc điều trị tăng huyết áp 15

1.4.1 Thuốc lợi tiểu (TLT): 15

1.4.2 Nhóm thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin Converting Enzym – ACE) : 17

1.4.3 Thuốc chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin II : 19

1.4.4 Thuốc chẹn kênh Canxi (CKCa): 20

1.4.5 Thuốc chẹn Beta – adrenergic 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn bệnh án bị loại ra khỏi nghiên cứu: 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu 23

2.2.4 Cơ sở phân tích 26

2.3 Xử lý số liệu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 33

3.1.1.Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 33

3.2.2 Khảo sát sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 40

3.2 Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường 44

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường trong mẫu 44

3.2.2 Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường 46

4.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 55

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 55

4.1.2 Khảo sát về sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 57

4.2 Phân tích sử dụng thuốc tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường 59

4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu 59

4.2.2 Phân tích việc sử dụng thuốc tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường 60

KẾT LUẬN 65

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 65

2 Phân tích việc sử dụng thuốc tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường 66

KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA

Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ

ESC/ESH Khuyến cáo về tăng huyết áp của Hiệp hội tim mạch

châu Âu và Hiệp hội tăng huyết áp châu Âu

JNC 8 Báo cáo lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ

về THA

ƯCMC Thuốc ức chế Enzyme chuyển angiostensin

UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

YTNC Yếu tố nguy cơ

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1 1: Quy trình điều trị tăng huyết áp 14

Hình 1 2 Sơ đồ phối hợp các thuốc huyết áp 15

Hình 1.3 Cơ chế tác dụng của thuốc tác động trên hệ renin Angiotensin – Aldosteron 18

Hình 2 1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 26

Hình 3 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34

Hình 3 2 Phân bố về giới tính mẫu nghiên cứu 34

Hình 3 3 Tỷ lệ % theo phân độ tăng huyết áp 35

Hình 3 4 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức nguy cơ tim mạch 40

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA 4

Bảng 1 2 Phân độ tăng huyết áp 5

Bảng 1 3 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp 6

Bảng 1 4 Mục tiêu điều trị THA 10

Bảng 1 5 Mục tiêu điều trị bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đường 11

Bảng 1 6 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp 12

Bảng 1 7 Các nhóm thuốc ban đầu cho bệnh nhân tăng huyết áp 13

Bảng 2 1 Chọn thuốc huyết áp theo các nhóm bệnh phối hợp 28

Bảng 2 2 Các thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 29

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân……….32

Bảng 3 2.Phân độ THA 35

Bảng 3 3: Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ 36

Bảng 3 4: Tần suất yếu tố nguy cơ kèm theo 36

Bảng 3 5: Các bệnh mắc kèm 37

Bảng 3 6: Phân loại chức năng thận bệnh nhân 37

Bảng 3 7: Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích 38

Bảng 3 8 Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ nguy cơ tim mạch 39

Bảng 3 9: Các thuốc dùng trong điều trị tăng huyết áp 40

Bảng 3 10: Phác đồ đơn trị liệu 41

Bảng 3 11: Phác đồ đa trị liệu 47

Bảng 3 12: Tương tác thuốc trong điều trị 48

Bảng 3 13: Tương tác có ý nghĩa lâm sàng 49

Bảng 3 14: Đặc điểm bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ 50

Bảng 3 15: Các thuốc THA ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường 50

Bảng 3 16 Các phác đồ điều trị bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường 47

Bảng 3 17: Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ 48

Bảng 3 18: Tỷ lệ phác đồ đơn trị phù hợp ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ 48

Bảng 3 19: Phân tích phác đồ phối hợp điều trị ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ 49

Bảng 3 20:Tỷ lệ không phù hợp các kiểu phối hợp 49

Bảng 3.21: Tỷ lệ phác đồ điều trị phù hợp ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ………… 50

Bảng 3.22: Tỷ lệ phác đồ không phù hợp ở bệnh nhân mắc kèm ĐTĐ………51

Bảng 3.23: Tỷ lệ liều dùng đúng ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường………… 52

Bảng 3.24: Các trường hợp liều dùng sai……… …52

Bảng 3.25:Tỷ lệ nhịp đưa thuốc ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường………… 52

Bảng 3.26: Tỷ lệ nhịp đưa thuốc không đúng ở bệnh nhân kèm đái tháo đường….52 Bảng 3.27: Hiệu quả kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân kèm ĐTĐ……….53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khoẻ của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở người cao tuổi Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có khoảng 35% - 40% nguyên nhân do THA [30]

Tỷ lệ bệnh THA rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở các nước

có nền kinh tế phát triển mà ở cả các nước đang phát triển Bệnh THA gây nhiều biến chứng nguy hiểm như: tai biến mạch máu não, suy tim, suy mạch vành, suy thận phải điều trị lâu dài, cần sử dụng thuốc và phương tiện kỹ thuật đắt tiền Chính vì thế, bệnh THA không những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bản thân người mắc bệnh, mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ tỷ lệ mắc bệnh THA trên thế giới năm 2000 là 26,4% dân số và ước tính đến 2025 là 29,2% với tổng số người mắc bệnh tăng huyết áp trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người Ba phần tư trong số bệnh nhân này thuộc các nước đang phát triển [30], [39]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của bộ môn Tim mạch và Viện Tim mạch tại thành phố Hà Nội năm 2001-2002, tỷ lệ THA ở người lớn là 23,2%, cao gần ngang hàng với các nước trên thế giới [18] Tỷ lệ THA trong các nghiên cứu về dịch tễ học luôn vào khoảng từ 20% đến 25% [30] Một số nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ

lệ THA người lớn (trên 25 tuổi) ở một số vùng Việt Nam đã lên đến 33,3% [12] Bệnh THA còn liên quan đến một số rối loạn chuyển hoá glucose máu, lipid máu Các rối loạn chuyển hoá này vừa là nguyên nhân gây THA vừa là hậu quả của THA

và như vậy khi bị THA bệnh ngày càng nặng lên nhanh chóng và tử vong do các biến chứng tại tim, não, thận Đây là vòng xoắn bệnh lý mà chúng ta cần quan tâm

Dự báo trong những năm tới số người mắc bệnh THA sẽ còn tăng do các yếu tố liên quan như: hút thuốc lá, lạm dụng rượu - bia, dinh dưỡng bất hợp lý, ít vận động vẫn còn phổ biến Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khống chế được những yếu tố nguy cơ này có thể làm giảm được 80% bệnh THA[10]

Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức là bệnh viện đa khoa hạng 2 của Sở y tế

Hà Nội, trong đó bệnh nhân mắc bệnh tim mạch chuyển hóa nói chung và bệnh tăng huyết áp nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao so với các bệnh khác Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào Dược lâm sàng nào giải quyết vấn đề này Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân THA tại bệnh viện đa khoa huyện Hoài

Đức, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch chuyển hóa bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức” với mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch chuyển hóa, bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức

2 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết

áp kèm đái tháo đường tại khoa tim mạch chuyển hóa, bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tăng huyết áp

áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg [5]

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh tăng huyết áp

1.1.2.1 Nguyên nhân THA

- Về nguyên nhân, phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là không rõ

nguyên nhân, được gọi là THA nguyên phát hay bệnh tăng huyết áp Chỉ có khoảng

5%-10% các trường hợp là xác định được nguyên nhân, gọi là THA thứ phát

- THA thứ phát là do một trong các nguyên nhân sau:

+ Do thận: hẹp động mạch thận, viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

+ Do nội tiết: u tủy thượng thận, cường Aldosteron nguyên phát, hội chứng cushing

+ Do tim mạch: hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ

+ Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

+ Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc nhỏ mũi …)

+ Một số nguyên nhân khác: nhiễm độc thai nghén, di truyền, ngừng thở khi

ngủ, yếu tố tâm thần … [14]

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của THA

Huyết áp động mạch được tính theo công thức:

Huyết áp = Cung lượng tim x sức cản ngoại vi

Tăng nhạy cảm với amin co mạch

Giữ nước

Hệ renin-Angiotensin-aldosteron Ion Na+

CoTM&

tiểu ĐM

Như vậy nếu một trong hai yếu tố tăng sẽ làm cho HA tăng cao Các yếu tố gây tăng huyết áp được mô tả trong hình 1.1 [2]

Bảng 1 1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA

- Tăng hoạt động thần kinh giao cảm sẽ làm tim ở trạng thái tăng động do tăng hoạt động của tim dẫn đến tăng cung lượng và tăng tần số tim Toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản ngoại vi

để lại hậu quả cuối cùng là THA động mạch

- Hoạt động của hệ RAA: Renin - Angiotensin - Aldosteron gia tăng làm tăng các chất gây co mạch làm tăng sức cản ngoại vi và tăng tái hấp thu Na+ thể tích dịch là cơ sở gây THA

- Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: Trong điều kiện bình thường các hormon và thận sẽ hiệp đồng để thải natri làm cho lượng natri trong máu

ổn định Hiện tượng ứ natri xảy ra khi lượng natri sẽ tăng giữ nước, hệ thống mạch

sẽ tăng nhạy cảm với các chất gây co mạch [29]

1.1.3 Phân loại tăng huyết áp

Phân loại THA theo ESC/ESH 2013 và theo khuyến cáo về chẩn đoán và

điều trị THA 2015 của hội tim mạch Việt Nam phân độ THA như sau:

Bảng 1 2 Phân độ tăng huyết áp [13], [40]

Tiền tăng huyết áp: kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là HATT từ

120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg

- Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn đã phân loại.THA tâm thuđơn độc cũng được đánh giá theo mức độ1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr <90mmHg

- Áp lực mạch đập (hiệu số HATT và HATTr): tối ưu là 40mmHg, nếu trên

61 mmHg có thể xem là một yếu tố tiên lượng nặng cho bệnh nhân

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ (YTNC):

- Đường máu khi đói bất thường

- Béo phì, béo bụng

- Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm (< 55 tuổi với nam và <

65 với nữ) 13,39

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp

Những yếu tố nguy cơ

và tiền sử bệnh

HA bình thường cao (mmHg)

Độ 1 HATT 140-159

ho c HATTr

0-99 (mmHg)

Độ 2 HATT160-179

ho c HATTr 100-109 (mmHg)

Độ 3 HATT>180

ho c HATTr

>110 (mmHg)

Không có

yếu tố nguy cơ

trung bình

Nguy cơ cao

Có 1-2

yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

trung bình

Nguy cơ cao

Có ≥ 3

yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp đến trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao Nguy cơ

cao Tổn thương cơ quan

BTM có triệu chứng,

suy thận giai đoạn ≥ 4

kèm theo hoặc đái

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

1.1.5 Tổn thương cơ quan đích

- Trên tim phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim)

- Siêu âm hoặc X quang có bằng chứng mảng xơ vữa (động mạch cảnh, động mạch chậu, đùi, động mạch chủ)

- Tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết tương (nam: 115- 133 mmol/L; nữ:

biến chứng của THA và các bệnh khác mà bệnh nhân THA mắc kèm

- Bệnh đái tháo đường

- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não cục bộ

- Bệnh mạch máu: túi phình bóc tách, bệnh động mạch có triệu chứng

- Bệnh võng mạc do THA tiến triển: xuất huyết /xuất tiết võng mạc, phù gai thị [14], [19]

1.2 Sinh lý bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đường

1.2.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường

- Sự liên quan giữa THA, béo phì, kháng insulin và đái tháo đường rất phức tạp Người mắc bệnh đái tháo đường hay gặp THA hơn các đối tượng khác (gấp 2 lần) [28]

- Tình trạng kháng insulin làm tăng nồng độ insulin huyết, dẫn tới tăng tái hấp thu Na+ tại ống lượn gần và xa, làm tăng Na+ và Ca++ trong tế bào cơ trơn thành mạch Kháng insulin có liên quan đến sự giảm sút hoạt động của bơm Na+

/K+ ATPase, Ca++ ATPase và liên quan đến sự tăng triglycerid, giảm HDL [3]

- Theo nghiên cứu UKPDS, giảm 10mmHg huyết áp tâm thu sẽ giảm 15% tử vong liên quan đến đái tháo đường

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường

Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, sự tương quan giữa albumin niệu và tăng mức lọc cầu thận đến tăng huyết áp, có 3 cơ chế được đề cập [28]

- Ảnh hưởng của kháng insulin lên tăng huyết áp: Kháng insulin dẫn đến

tăng đường huyết kích thích tái hấp thu natri ở thận qua thụ thể đặc hiệu làm tăng tích tụ dịch ngoại bào nên làm tăng huyết áp Tăng insulin huyết làm tăng hoạt tính giao cảm, tăng sức cản ngoại vi nên tăng huyết áp

- Ảnh hưởng của huyết áp lên sự đề kháng insulin:

+ Người tăng huyết áp và béo phì có tăng nồng độ insulin huyết

+ Suy giảm tuần hoàn tổ chức do tăng huyết áp được coi là cơ chế đề kháng insuin vì khi sử dụng thuốc giãn mạch, tình trạng kháng insulin được cải thiện

+ Tăng huyết áp thúc đẩy tiến triển tổn thương thận do đái tháo đường và cả bệnh lý võng mạc dẫn đến suy thận làm tăng huyết áp hơn nữa

+ Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đái tháo đường [28]

- Hội chứng chuyển hóa

+ Giảm nhạy cảm insulin gây đái tháo đường

+ Rối loạn mỡ máu làm tăng ức chế hoạt hóa plasminogen 1 dẫn đến giảm phân giải fibrin gây xơ vữa mạch máu làm tăng huyết áp

+ Béo phì làm giảm nhạy cảm insulin, tăng acid béo tự do

+ Đề kháng insulin tăng làm giảm chuyển hóa glucose

+ Xơ vữa mạch máu làm hẹp động mạch thận gây tăng huyết áp [28]

1.3 Điều trị tăng huyết áp

1.3.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trịtăng huyết áp

- Nguyên tắc điều trị : [5],[39]

+ Thay đổi lối sống, có chế độ ăn uống tập luyện hợp lý

+ Loại trừ yếu tố nguy cơ ( yếu tố có thể thay đổi được)

+ Điều trị đúng đủ hàng ngày và điều trị lâu dài

+ Dùng thuốc đơn độc hoặc kết hợp thuốc

- Ở bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường được xếp vào nhóm nguy cơ tim mạch cao nên nguyên tắc điều trị cần thiết phải có:

+ Kiểm soát và điều chỉnh các rối loạn lipid

+ Sử dụng insulin trong trường hợp cần thiết như trong đợt cấp của bệnh mãn tính, nhồi máu cơ tim [8],[9]

- Mục tiêu điều trị THA:

+ Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch Huyết áp mục tiêu (HAMT) cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu bệnh nhân có nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [3]

+ Bệnh nhân có kèm đái tháo đường huyết áp mục tiêu là < 140/90 mmHg, nếu có biến chứng trên thận huyết áp mục tiêu < 130/85-80 mmHg [8] Để đạt huyết áp mục tiêu tốt với bệnh nhân này thì huyết áp < 130/-80 mmHg, chấp nhận được khi huyết áp đạt < 140/90 mmHg [9]

+ Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích + Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu [5]

- Các biện pháp điều chỉnh lối sống:

Điều chỉnh lối sống lành mạnh bao gồm kiểm soát chế độ ăn như hạn chế ăn mặn, giảm lượng calo ở người béo, ưu tiên dùng lipid thực vật nhiều hơn động vật, giảm rượu, bỏ thuốc lá và hoạt động thể lực đều đặn, nghỉ ngơi thư giãn tránh căng thẳng thần kinh [6], [11]

1.3.2 Các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp

- Về huyết áp mục tiêu: Các hướng dẫn điều trị đưa ra huyết áp mục tiêu được thể hiện bảng 1.4

Bảng 1 4 Mục tiêu điều trị THA[5];[13]

Các mục tiêu chỉ số huyết áp đƣợc khuyến cáo

Sự đồng thuận giữa các khuyến cáo trên về mục tiêu điều trị THA, hội tim mạch Việt Nam đưa ra khuyến cáo chung mục tiêu điều trị THA mức hạ huyết áp chung <140/90mmHg.Theo JNC8, mức đích < 130/80 mmHg thường được áp dụng trong các khuyến cáo trước đây, tuy nhiên đích huyết áp thấp này lại chưa hỗ trợ bởi một thử nghiệm lâm sàng nào bởi vậy hội tim mạch Việt Nam lấy mức huyết chung

<140/90mmHg là phù hợp

- Mục tiêu điều trị bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đường

Theo hướng dẫn Bộ Y tế chẩn đoán và điều trị đái tháo đường tuyp 2 năm

2017, mục tiêu điều trị bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đường được trình bảy ở bảng 1.5

Bảng 1.5 Mục tiêu điều trị bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đường [13]

Hướng dẫn ADA 2014 cũng lấy mốc < 140/80 mm Hg làm mục tiêu điều trị

ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường Tuy nhiên trong hướng dẫn này có bổ

sung: “Mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn, chẳng hạn < 130 mm Hg, có thể thích hợp với một số đối tượng, ví dụ những bệnh nhân trẻ”

 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp

Theo hướng dẫn điều trị của Hội tim mạch Việt Nam (2015) chọn thuốc khởi đầu: [5]

+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu Thiazideliều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao cảm

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80

mmHg

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (HydrochloroThiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (Nifedipinechậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (Enalapril5mg/ngày; Perindopril 2,5-5 mg/ngày …)

Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mụctiêu

+ Chỉ định bắt buộc với một số nhóm thuốc được trình bảng 1.5

Bảng 1.6: Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp [5]

Nhóm bệnh tiểu Lợi

Chẹn kênh canxi

Ức chế men chuyển

Ức chế thụ thể AT1

Chẹn bêta

Kháng Aldoster one

Dự phòng tái phát

đột quỵ

Theo hội tim mạch Việt Nam năm 2015 chọn các nhóm thuốc ban đầu theo

nhóm tuổi bị THA được thể hiện bảng 1.7: [13]

Bảng 1.7: Các nhóm thuốc ban đầu cho bệnh nhân tăng huyết áp

<140/90mgHg

+ lợi tiểu Thiazide

Thiazide

CKCa hoặc Thiazide

CKCa+ CTTA/ƯCMC + lợi tiểu Thiazide

(Nguồn: Hội tim mạch Việt Nam, 2015)

- Khuyến cáo 2013 của (ESC/ESH), tất cả các thuốc thuộc nhóm hạ áp thông thường đều có thể được sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường [41]

- Theo JNC8, chọn lựa thuốc điều trị tăng huyết áp cho quần thể đái tháo đường cũng tương tự như quần thể bệnh nhân THA JNC 8 khuyến cáo cáo thuốc chẹn beta không nằm trong danh sách chọn lựa điều trị ban đầu nếu không có chỉ định bắt buộc [39]

- Ưu tiên thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin, đặc biệt đối với bệnh nhân có đạm niệu hoặc vi đạm niệu (JNC 8, 2014), [39]

- Theo ADA 2014 và Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế, ức chế men chuyển là thuốc lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân đái tháo đường [5], [32]

- Dựa trên các khuyến cáo và hướng dẫn điều trị đều đồng thuận thuốc được lựa chọn hàng đầu là nhóm ức chế hệ renin angiotensin (gồm nhóm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II), lợi tiểu, chẹn kênh canxi trong điều trị bệnh THA Thường người bệnh cần được phối hợp thuốc để kiểm soát huyết áp Nếu phối hợp 3 loại thuốc, một thuốc phải là thuốc lợi tiểu Lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân kèm đái tháo đường và suy thận là nhóm ức chế hệ Renin – Angiotensin[13], [32]

- Sự phối hợp của một thuốc ức chế renin với một ức chế thụ thể hoặc một thuốc ức chế men chuyển là chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc đái tháo đường

Sơ đồ quy trình điều trị THA theo hướng dẫn hội tim mạch 2015:

Hình 1 1: Quy trình điều trị tăng huyết áp [5],[13]

Tăng HA độ 1 không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau vài tháng thay đổi lối sống

>60 tuổi ưu tiên lợi tiểu,CKCa không nên dùng ƯCB

< 60 tuổi ưu tiên ƯCMC/CTTA Khi sử dụng 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng ưu tiên phối hợp : ƯCMC/CTTA +CKCa, lợi tiểu

Thay đổi lối sống

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa,

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu >

20mmHg hoặc HATTr > 10mmHg so với

HA mục tiêu

Phối hợp 3 thuốc ưu tiên ƯCMC/CTTA +

lợi tiểu + CKCa

Tham khảo chuyên gia về THA điều trị can

thiệp

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm ƯCB,

kháng aldosteron hay nhóm khác

Bệnh thận mạn: ƯCMC/ CTTA ĐTĐ: ƯCMC/ CTTA

Bệnh mạch vành: ƯCB+ ƯCMC/ CTTA, CKCa

Suy tim: ƯCMC/ CTTA +ƯCB, lợi tiểu, kháng aldosteron

Đột quỵ : ƯCMC/ CTTA, lợi tiểu

HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN >80 tuổi, HA ≥ 150/90 mmHg hoặc HA ≥ 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, Bệnh thận

mạn

- Sơ đồ phối hợp các thuốc huyết áp [5] (hình1.3)

Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp các thuốc huyết áp 1.4 Các thuốc điều trị tăng huyết áp

Theo ESC/ESH 2013, hội tim mạch Việt Nam 2015 các nhóm thuốc điều trị hàng đầu: Nhóm lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensinII, chẹn kênh canxi, chẹn thụ thể beta chọn lọc, [13], [39]

1.4.1 Thuốc lợi tiểu (TLT): [4], [25]

- Cơ chế tác dụng:

- Tác dụng chính là gia tăng đào thải muối và nước do ức chế sự tái hấp thu muối tại thận Có thể xảy ra tại nhiều điểm khác nhau của đơn vị thận như: lợi tiểu vòng, ống lượn xa: lợi tiểu giữ kali

- Tác dụng hạ huyết áp đầu tiên là do sự giảm thể tích huyết tương, sau đó là giảm sức cản ngoại biên (giảm sự tái hoạt động của tế bào cơ động mạch)

- Nhóm Thiazide: là thuốc được sử dụng nhiều nhất và hiệu quả nhất trong các thuốc lợi niệu để điều trị THA nhẹ và trung bình khi tim, thận bình thường Là thuốc lựa chọn cho người cao tuổi (>65 tuổi), dùng liều thấp 12,5- 25 mg/ ngày Nếu sử dụng lâu, phải bù K+ hoặc phối hợp amilorid (1mg) và hypothiazide (10mg) Indapamid là một sulfamid có tác dụng lợi niệu như Thiazide

- Thuốc lợi niệu quai: tác dụng nhanh, mạnh, thời gian ngắn

- Thuốc lợi niệu giữ K+ máu: Không dùng chung với thuốc ƯCMC vì dễ gây tai biến tăng K+

Nhóm lợi tiểu Thiazide

HydrocloroThiazide 25mg, 100mg 25mg – 1g / ngày, chia 2 lần

Lợi tiểu kháng aldoseron

Spironolacton 25mg, 50mg, 100mg 50 – 100mg / ngày, chia 2 lần

Hội chứng chuyển hóa, rối loạn dung nạp glucose, thai nghén

Bệnh gút

Lợi tiểu quai Suy thận giai đoạn cuối, suy

tim Lợi tiểu (loại kháng

Suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên

Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu

hoặc microalbumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa, xơ

vữa động mạch cảnh

có protein hoặc micro albumin niệu, rungnhĩ, hội chứng chuyển hóa, có chỉ định dùng nhưng không dung

nạp vớiƯCMC

Suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên

Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu cao

có thai

Nhịp tim nhanh, suy tim

Chẹn kênh

canxi (loại ức

chế nhịp tim)

Đau thắt ngực, nhịp

suy tim, nhịp tim nhanh, tăng nhãn áp, THA ở phụ nữ có

thai

Bệnh mạch máu ngoại vi, hội chứng chuyển hóa, rối loạn dung nạp glucose

Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính, blốc nhĩ thất độ2-3 Chẹn alpha Phì đại lành tính tiền liệt tuyến Hạ huyết áp tư thế

đứng, suy tim

Đái dầm

1.4.2Nhóm thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin Converting Enzym – ACE)[4] [25]:

- Cơ chế tác dụng: ACE có nhiều trong huyết tương và các mô khác, đặc biệt

ở thành mạch, tim, thận, tuyến thượng thận, não ACE xúc tác cho quá trình tạo Angiotensin II – có tác dụng co mạch, tăng giữ Na+ và giáng hóa bradykinin gây tăng huyết áp Thuốc ức chế ACE làm Angiotensin II không được hình thành, bradykinin bị ngăn giáng hóa dẫn đến giãn mạch, tăng thải Na+ làm hạ huyết áp Cơ chế tác dụng được minh họa ở hình 1.4[28]

ACEIs Renin(thận

- Thuốc ức chế men chuyển là nhóm thuốc an toàn và hiệu quả trong điều trị THA, tác dụng tốt trên hầu hết bệnh nhân Tuy nhiên có tác dụng phụ gây ho khan khiến bệnh nhân phải chuyển thuốc

Hình 1.3 Cơ chế tác dụng của thuốc tác động trên hệ renin Angiotensin –

Aldosteron

Bradykinin

AT2

AT Angiotensinogen

Angiotensin II

- Chế phẩm và liều dùng của một số thuốc ức chế men chuyển:

Thuốc Hàm lƣợng viên (mg) Liều dùng cho cao huyết

1.4.3 Thuốc chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin II [4]:

- Cơ chế tác dụng: Sản phẩm cuối cùng của hệ Renin - Angiotensin là

Angiotensin II Angiotensin II liên kết với thụ thể AT 1 gây co mạch máu và giải phóng ra Aldosteron gây giữ muối nước kết quả làm tăng huyết áp Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin cạnh tranh với Angiotensin II vị trí gắn trên thụ thể AT 1 kết quả làm hạ huyết áp Cơ chế tác dụng được minh họa trong hình 1.3

- Nhóm thuốc ức chế thụ thể Angiotensin ra đời sau nhóm ức chế men chuyển và khắc phục được tác dụng phụ của nhóm ức chế men chuyển đó là gây

ho, một trong những nguyên nhân làm cho bệnh nhân không dung nạp được với ức chế men chuyển

- Chỉ định- Chống chỉ định - Thận trọng: Xem Bảng 1.7

1.4.4 Thuốc chẹn kênh Canxi (CKCa):[4],[25]

Cơ chế và tác dụng: Thuốc làm giãn mạch, giãn mạch ngoại vi: Chủ yếu

giãn động mạch, làm giảm sức cản ngoại vi nên hạ huyết áp.Giãn mạch vành, tăng

cung lượng mạch vành, tăng cung cấp oxy cho cơ tim Giãn mạch não, tăng cung

cấp oxy cho tế bào thần kinh

+ Thuốc gắn đặc hiệu vào kênh Canxi có ở tế bào cơ tim và cơ trơn thành mạch, phong tỏa kênh không cho Ca++ đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ Dihydropyridin còn ức chế nucleoti phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn, dẫn đến tăng nucleotide vòng gây giãn cơ trơn mạch máu làm giảm huyết áp Thuốc còn làm tăng lưu lượng máu đến thận, tăng sức lọc cầu thận nên lợi niêu, góp phần hạ huyết áp

Phân loại JNC VII chỉ chia thuốc chẹn kênh canxi thành hai nhóm: Nhóm dihydropyridin, Nhóm non-dihydropyridin

Cho đến nay, CKCa được coi là thuốc điều trị tăng huyết áp an toàn và hiệu quả, không có tác dụng không mong muốn ở thận, không gây rối loạn chuyển hóa

1.4.5 Thuốc chẹn Beta – adrenergic

- Cơ chế tác dụng: Các thuốc chẹn beta có cấu trúc tương tự như chất chủ

vận của hệ adrenergic nên chúng sẽ tranh chấp vị trí gắn vào các thụ thể với các

chất chủ vận làm giảm cung lượng tim, giảm tiết rennin và làm giảm trương lực giao cảm ở trung ương do đối kháng với beta – adrenergic ở trung ương do đó có

tác dụng hạ áp[25]

- Các thuốc chẹn beta không chọn lọc: thường đồng thời tác dụng cả trên thụ thể alpha và beta nên sẽ nhiều tác dụng không mong muốn

- Thuốc chẹn beta tác dụng chọn lọc trên β1: ưu điểm của nhóm thuốc này là

ít ảnh hưởng đến hệ hô hấp, khả năng gây co thắt cơ trơn phế quản thấp

- Một số thuốc chẹn beta adrenergic có tác dụng cường giao cảm nội tại của

cơ tim: atenolol, metoprolol, acebutolol…nên ngăn bớt được sự giảm nhịp tim Đặc tính này có thể có lợi cho những bệnh nhân rối loạn về chức năng nút xoang, dẫn truyền nhĩ thất và co bóp cơ tim

1.5 Một số nghiên cứu về tăng huyết áp

- Võ Thị Hồng Phượng trong nghiên cứu “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường năm 2010 tại khoa Nội bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế” ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân THA giai đoạn 2

là 73.6%, cao gấp đôi bệnh nhân THA giai đoạn 1(26.4%), tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường là 23.1%[22]

- Nguyễn Văn Thọ với nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa huyện Lương Tài năm 2011” ghi nhận nhóm thuốc ƯCMC được sử dụng với tần số lớn nhất (65.5%), chẹn kênh canxi chiếm tỉ lệ thứ 2 (64.3%), lợi tiểu thứ 3 (50.2%), ức chế thần kinh giao cảm thứ 4 (44%), chẹn giao cảm beta thấp nhất (1.5%)[27]

- Đoàn Thị Thu Hương với nghiên cứu “ Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Y hoạc cổ truyền Bộ công an năm 2015” ghi nhận nhóm thuốc chẹn kênh canxi chiếm 62,12%, ƯCMC chiếm 52,67%, Ức chế thụ thể chiếm 10,23%, 52,27

% chỉ định điều trị tăng huyết áp không phù hợp với khuyến cáo, trong đó là nhóm chẹn kênh canxi, lợi tiểu thiazide [17]

- Lê Thảo Quyên với nghiên cứu : “Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa Nội chung thuộc Viện Y học hàng không năm 2012” ghi nhận 29,91 % bệnh nhân khởi đầu điều trị bàng các liệu pháp đơn độc, 56,29 % kết hợp 2 thuốc, 13,8 % kết hợp 3 thuốc Nhóm thuốc chẹn kênh canxi và UCMC sử dụng nhiều nhất 10,7%, 15,49% [23]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án lưu của bệnh nhân bị tăng huyết áp được chẩn đoán và điều trị tại khoa tim mạch chuyển hóa bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức 01/01/2018 đến 30/06 /2018 Đối tượng nghiên cứu được lựa chọn theo các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án tăng huyết áp

- Bệnh án các bệnh nhân người lớn (>18 tuổi)

- Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán là THA vô căn

- Bệnh án có chỉ định dùng thuốc hạ huyết áp

- Bệnh án có làm các xét nghiệm thường quy (Cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL –cholesterol, LDL – cholesterol, ASAT, ALAT, creatinine)

- Bệnh nhân có thời gian điều trị ≥ 5 ngày

2.1.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án tăng huyết áp kèm đái tháo đường

- Bệnh án của bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp vàđái tháo đường tuyp 2

- Từ nhóm bệnh nhân trên chọn các bệnh nhân có mắc đái tháo đường typ 2

- Bệnh án làm các xét nghiệm thăm dò chức năng thường quy (Glucose tĩnh mạch lúc đói, HbA1c, Cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL – cholesterol, LDL – cholesterol, ASAT, ALAT, creatinine)

- Bệnh nhân có thời gian điều trị ≥ 5 ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn bệnh án bị loại ra khỏi nghiên cứu:

- Phụ nữ có thai, hoặc đang cho con bú

- Bệnh nhân đang điều trị chuyển sang bệnh viện khác hoặc khoa khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án

- Phương pháp chọn mẫu: lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án tăng huyết áp thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ tại khoa tim mạch bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức

2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu

Dựa trên những dữ liệu thu thập trong các bệnh án điều trị THA đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu để phân tích việc dùng thuốc trong thực hành điều trị

- Mỗi bệnh án nghiên cứu được lập phiếu thông tin theo mẫu ở phụ lục 2

- Mẫu nghiên cứu: Trong khoảng thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 06/2018 theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ chúng tôi ghi nhận tất cả gồm 261 bệnh

án tăng huyết áp và trong đó có 146 bệnh án tăng huyết áp kèm đái tháo đường để tiến hành nghiên cứu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tuổi, giới tính, thể trạng

- Các bệnh mắc kèm

- Chức năng thận của bệnh nhân

- Phân độ THA

- Các YTNC ( tuổi, hút thuốc, béo phì, rối loạn lipid)

- Tổn thương CQĐ và biến chứng (Tim mạch, thận, não)

 Khảo sát các thuốc điều trị tăng huyết áp

- Các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu

- Các phác đồ điều trị

- Các thuốc dùng kèm điều trị tăng huyết áp

- Tỷ lệ thuốc huyết áp sử dụng trong phác đồ đơn trị liệu

- Tỷ lệ thuốc sử dụng trong khác đồ đa trị liệu

- Các tương tác thuốc (giữa thuốc điều trị tăng huyết áp và các thuốc khác,

số tương tác trung bình trên đơn, tỷ lệ đơn có tương tác, tương tác thường gặp giữa thuốc điều trị )

2.2.3.2 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân

THA kèm đái tháo đường

 Đặc điểm của bệnh nhân THA kèm đái tháo đường

- Tuổi, giới tính, thể trạng

- Chức năng gan, thận của bệnh nhân

- Phân độ THA

- Các YTNC ( tuổi, hút thuốc, béo phì, rối loạn lipid),

- Nguy cơ tim mạch

- Mức độ đái tháo đường: tiêu chuẩn chẩn đoán HbA1c ≥ 6,5% hoặc đường huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L) sau một đêm nhịn đói ít nhất sau giờ (≥ 2 lần thử) hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết hoặc đường huyết 2 giờ sau uống 75g Gluco ≥ 200mg/dL (≥ 2 lần thử) [22]

 Phân tích các thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân kèm đái tháo đường

- Các thuốc điều trị tăng huyết áp đã sử dụng trên bệnh nhân tăng huyết áp

kèm đái tháo đường

- Các phác đồ điều trị

- Sự thay đổi phác đồ điều trị

- Lý do thay đổi phác đồ điều trị

- Sử dụng thuốc ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận

- Phân tích sự phù hợp việc sử dụng thuốc, lựa chọn thuốc so với hướng dẫn điều trị

- Phân tích sự phù hợp về liều đưa thuốc và nhịp đưa thuốc

- Hiệu quả kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân mắc kèm đái tháo đường

Hình 2 1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.2.4 Cơ sở phân tích

2.2.4.1 Khảo sát việc sử dụng thuốc tăng huyết áp

 Khảo sát các đ c điểm lâm sàng của bệnhnhân trong mẫu nghiên cứu

- Phân độ tăng huyết áp: dựa vào chỉ số HA được xác định trong bệnh án để

phân loại Phân độ tăng huyết áp theo hướng dẫn hội tim mạch 2015 theo bảng 1.1

- Các yếu tố nguy cơ: theo hướng dẫn hội tim mạch Việt Nam 2015, được xác định khi bệnh nhân mắc phải một trong các yếu tố nguy cơ sau:

Bênh nhân THA trong mẫu NC (261 BN)

- Phân tích sử dụng thuốc tăng huyết áp

- Các thuốc điều trị THA

- Sự thay đổi phác đồ điều trị

- Sử dụng thuốc phù hợp so với hướng dẫn

- về liều đưa thuốc và nhịp đưa thuốc

Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, thể trạng, chức năng thận, phân độ THA, YTNC

+Hút thuốc lá

+ BMI ≥ 23

+ Rối loạn lipid máu: khi cholesterol TP > 6,1 mmol/dl hoặc LDL

>4,0mmol/dl hoặc HDL nam < 1,0; nữ < 1,2 mmol/l [5]

+ Tiền sử gia đình: có người bị THA

+ Tuổi: quy định Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi [5]

- Tổn thương cơ quan đích: được xác định khi bệnh nhân bị một trong các t ổ n thương trên các cơ quan đíchsau:

+ Tim: dày thất trái, suy tim trái, bệnh ĐMV, NMCT, thiếu máu cơ tim[39]

+ Thận: tổn thương thận khi Clcr < 60 ml/ph[5]

Độ thanh thải creatinin được tính toán theo công thức Cockroft-Gault:

+ Mắt: tổn thương đáy mắt xuất huyết /xuất tiết võng mạc, phù gai thị

+ Não: Tai biến mạch máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua [5]

Đánh giá nguy cơ tim mạch: kết hợp chỉ số HA cùng các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích của bệnh nhân theo tiêu chuẩn hội tim mạch 2015 (bảng 1.3)

 Cơ sở phân tích tương tác thuốc trong quá trình điều trị

Sử dụng phần mền drugs.com xếp những tương tác ở mức độ chống chỉ định hay nghiêm trọng là những tương tác có ý nghĩa lâm sàng đưa ra các kiểu tương tác có khả năng gặp nhằm cảnh bảo để giám sát chặt chẽ trong quá trình sử dụng Trong đó tương tác chia làm mức độ nguy hiểm, mức độ nghiêm trọng là mức độ tương tác có ỹ nghĩa lâm sàng,

2.2.4.2 Phân tích việc sử dụng thuốc THA trên bệnh nhân THA kèm đái tháo đường

 Phân tích sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA kèm đái tháo đường

Căn cứ vào Hội tim mạch Việt Nam, 2015 thì hầu hết thuốc dùng để điều trị THA cũng được khảo sát cho một số chỉ định đặc hiệu Những thuốc này gồm ƯCMC, CTTA, ƯCB, CKCa và lợi tiểu ở các bệnh nhân mắc cả ĐTĐ, bệnh thận, bệnh mạch vành và mạch máu não, suy tim và dày thất trái Ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày) Ức chế thụ thể AT1

Bảng 2.1 Chọn thuốc huyết áp theo các nhóm bệnh phối hợp

Loại bệnh nhân Thuốc đầu tiên ƣu tiên

Thêm thuốc thứ 2

ƣu tiên nếu cần để đạt HA< 140/ 0 mmHg

Thêm thuốc thứ 3 để đạt HA< 140/ 0 mmHg THAvà ĐTĐ CTTA/ƯCMC CKCa hayThiazide Thuốc thứ 2 thay thế

(Thiazide hay CKCa)

THAvà CKD CTTA/ƯCMC CKCa hay lợi tiểu

Thiazide

Thuốc thứ 2 thay thế (Thiazide hay CKCa)

THAvà BMV ƯCB+CTTA/Ư

CMC

CKCa hayThiazide Thuốc thứ 2 thay thế

(Thiazide hay CKCa)

THAvà suy tim CTTA/ƯCMC + ƯCB + Spironolactone khi suy tim độ II- IV+ lợi

tiểuThiazide, lợi tiểu quai khi ứ dịch CKCa nhóm Dihydropyridine

có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA

Bảng 2.2 Các thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu

+ Sự thay đổi phác đồ điều trị:

Phác đồ thêm thuốc Thêm 1 hoạt chất mới vào phác đồ dùng ngay trước

Phác đồ bớt thuốc Bớt 1 hoạt chất có trong phác đồ trước đó

Phác đồ đổi thuốc Bỏ đi 1 hoạt chất trong phác đồ trước đó và thêm 1

hoạt chất mới