phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện y học cổ truyền bộ công an

VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .... Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng t

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐOÀN THUÝ NGÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

Y HỌC CỔ TRUYỀN - BỘ CÔNG AN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2018

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐOÀN THUÝ NGÂN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc người thầy của tôi

là PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học

Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, phòng khám và khoa Dược – Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập, thực hiện khóa luận

Cuối cùng, tôi xin gửi ời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, đồng nghiệp cùng các bạn lớp chuyên khoa k20 đã luôn động viên, hỗ trợ tôi, chia sẻ trong quá trình hoàn thành khoá luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2018

Học viên

Đoàn Thuý Ngân

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh và biến chứng 3

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 4

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 5

1.2.1 Mục tiêu điều trị 5

1.2.2 Phương pháp điều trị 7

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 11

1.3.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin 11

1.3.2 Insulin 13

1.4 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 16

1.4.1 Tuân thủ điều trị 16

1.4.2 Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân

đái tháo đường týp 2 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 25

2.3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ týp2 trong mẫu nghiên cứu 25

2.3.3 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 26

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 26

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI 26

2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận 27

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc 28

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 29

3.1.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 29

3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân 30

3.1.3 Đặc điểm chức năng thận bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu khảo sát (T0) 32

3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 32

3.2.1 Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 gặp trong mẫu nghiên cứu 32

3.2.2 Liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ 34

3.2.3 Các phác đồ điều trị được sử dụng trong nghiên cứu 35

3.2.4 Tỷ lệ đổi phác đồ 38

3.2.5 Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu 39

3.2.6 Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống theo mức lọc cầu thận 40

3.2.7 Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân 41

3.2.8 Phân tích hiệu qủa điều trị 41

3.3 PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 42

3.3.1 Đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc 42

3.3.2 Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 44

3.3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ dùng thuốc 46

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 48

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 48

4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 48

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu (T0) 51

4.2 VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 51

4.2.1 Danh mục các thuốc diều trị ĐTĐ týp 2 trong nghiên cứu 51

4.2.2 Các phác đồ điều trị được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 53

4.2.3 Tỷ lệ đổi phác đồ 54

4.2.4 Sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống theo mức lọc cầu thận 54

4.2.5 Sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân 55

4.2.6 Đánh giá hiệu qủa điều trị 56

4.2.7 Các biến cố bất lợi trong mẫu nghiên cứu 57

4.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 57

4.3.1 Tỷ lệ tuân thủ của BN trong mẫu nghiên cứu 57

4.3.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân 58

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ - ĐỀ XUẤT 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) BMI Body mass index ( chỉ số khối cơ thể)

BMQ Beliefs about medicines questionnaire

(Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin về thốc)

DPP – 4 Dipeptidyl peptidase IV

EMC Electronic Medicines Compendium

FDA U.S Food and Drug Administration

(Cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ)

FPG Fast plasma glucose

(Glucose huyết tương lúc đói)

GIP Glucose – dependent insulinotropic polypeptide

GLP – 1 Glucagon-like peptid

GLUT Glucose transporter

HbA1c Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C High density lipoprotein cholesterol

LDL – C Low density lipoprotein cholesterol

MAQ Medication Adherence Questionnaire

(Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị)

MARS Medication Adherence Rating Scale

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ)

MEMS Medical Event Monitoring System

(Thiết bị giám sát tuân thủ)

MMAS Morisky Medication Adherence Scale

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky)

SEAMS Self – Efficacy for Appropriate Medication Use Scale

SGLT2 Sodium – glucose co-transporter 2

TDKMM Tác dụng không mong muốn

TZD Thiazolidindion

RLLP Rối loạn lipid

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,

không có thai 6

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người giàERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 1.3 Nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi BN 9

Bảng 1.4 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulinERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 1.5 Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh 20

Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, lipid máuERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMIERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 2.3 Phân độ loại mức độ suy thận theo KDIGOERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 2.4 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhânERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhânERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 29

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm 30

Bảng 3.3 Phân loại chức năng thận bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.4 Chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu 32

Bảng 3.5 Danh mục các thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 sử dụng trong quá trình nghiên cứu ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 3.6 Liều của các hoạt chất điều trị ĐTĐ týp 2 được sử dụngERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.8 Thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm T0 39

Bảng 3.9 Các biến cố bất lợi gặp trong nghiên cứu 39

Bảng 3.10 Phân tích sử dụng Metformin theo độ lọc cầu thậnERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 3.11 Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhânERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 3.12 Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói tại các thời điểm khảo sátERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 3.13 Hiệu quả kiểm soát HbA1c ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED Bảng 3.14 Mức độ tuân thủ sử dụng thuốc 45

Bảng 3.15 Các mô hình có xác suất hậu định tối ưu liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ dùng thuốc 45

Bảng 3.16 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ dùng thuốc 47

DANH MỤC HÌNH VẼ & ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Phác đồ điều trị của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2018 8

Hinh 1.2 Các thuốc điều trị ĐTĐ 14

Hình 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu 24

Đồ thị 3.1 Một số thói quen dùng thuốc của bệnh nhân 43

Đồ thị 3.2 Tần suất gặp khó khăn khi phải nhớ uống thuốc nhiều lần 44

Đồ thị 3.3 Phân bố điểm tuân thủ của bệnh nhân 45

2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi [11]

Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014, toàn cầu có khoảng 9% dân số mắc bệnh ĐTĐ, trong đó số bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ chiếm 46.3% Dự đoán đến năm 2035, trên thế giới sẽ có thêm 205 triệu người mắc ĐTĐ [34] Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có xu hướng gia tăng theo mức

độ đô thị hóa Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2014, Việt Nam có 5.71% dân số mắc ĐTĐ mà chủ yếu là ĐTĐ týp 2 [32]

Hiện nay chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh ĐTĐ mà thuốc chỉ có tác dụng hạ glucose máu Cùng với sự phát triển của ngành Y – Dược, thuốc điều trị ĐTĐ ngày càng phong phú, đa dạng về hoạt chất, dạng bào chế, bao bì và giá cả Do đó, quá trình điều trị ĐTĐ có nhiều thuận lợi nhưng cũng có không ít khó khăn, thách thức trong việc lựa chọn, tuân thủ điều trị và sử dụng thuốc một cách hợp lý đảm bảo an toàn hiệu quả hợp lí và kinh tế Đa số các bệnh nhân sau khi được chuẩn đoán điều trị đái tháo đường được điều trị ngoại trú bằng cách kết hợp

gi a việc dùng thuốc với chế độ luyện tập và ăn uống và luyện tập (bộ ba phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường) Như vậy, hiệu quả điều trị phụ thuộc vào mức

độ tuân thủ điều trị của người bệnh

Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An là một bệnh viện ngành, thực hiện chức năng khám ch a bệnh cho cán bộ chiến sỹ và nhân dân Hiện nay, phòng khám của bệnh viện đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lượng lớn bệnh nhân ĐTĐ theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ týp 2 Tuy vậy, việc phân tích về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2, việc

2

đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân vẫn chƣa có một nghiên cứu nào đƣợc thực hiện

Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích tình

hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An

2 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An

Kết quả của đề tài sẽ giúp đƣa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại khoa khám – Bệnh viện Y học cổ

truyền – Bộ Công An

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên nh ng rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]

Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau [11], [2], [32]:

- Đái tháo đường týp 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn

đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường týp 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề

kháng với insulin

- Các týp đặc hiệu khác: ĐTĐ do nh ng nguyên nhân khác như khiếm

khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin, bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy), do các bệnh nội tiết khác

- Đái tháo đường thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát

hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã mắc ĐTĐ trước khi có thai mà chưa được chẩn đoán hay bệnh nhân tiếp tục tăng đường huyết sau khi sinh

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh và biến chứng

4

Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin

Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng

kháng insulin [5]

* Biến chứng của bệnh:

Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường týp 2 là gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh Nên ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng người thầy thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh

Biến chứng cấp tính: Hôn mê nhiễm toan ceton, hạ glucose máu, hôn mê

tăng glucose máu không nhiễm toan ceton, hôn mê nhiễm toan lactic…

Biến chứng mạn tính:

Biến chứng mạch máu lớn: Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim, tăng huyết áp), mạch não (tai biến mạch máu não, đột qu ), bệnh mạch máu ngoại vi (ảnh hưởng đến động mạch chi dưới, gây chứng khập khễnh cách hồi, chuột rút) [14]

Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng v ng mạc, biến chứng thận, bệnh thần kinh ngoại vi (rối loạn cảm giác, vận động và tự động) thường gặp nhiều ở người cao tuổi ĐTĐ týp 2 [14]

Các biến chứng khác: Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn

tay, gãy Dupuytren, mất khoáng ở xương [5] Biến chứng bàn chân: Loét bàn chân

do ĐTĐ [5] Biến chứng nhiễm khuẩn như: Da, niêm mạc, phổi, tiết niệu-sinh dục

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA 2018 dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [32]:

5

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không r nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

1.2.1 Mục tiêu điều trị

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ y tế năm 2017, mục tiêu điều trị theo bảng sau [4]:

Glucose huyết tương mao mạch

lúc đói, trước ăn 80 – 130mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương mao

mạch sau ăn 1-2 giờ <180mg/dl (10,0 mmol/L)

LDL cholesterol < 70mg/dL (1,8 mmol/L), nếu

đã có biến chứng tim mạch

Triglycerid < 150mg/dL (1,7mmol/L)

HDL cholesterol >40mg/dL (1mmol/L) và

>50mg/dL (1,3 mmol/L) ở n

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân [4]

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và nh ng tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ týp2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c

< 8% (64 mmol/mol) phù hợp với nh ng bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

7

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già [4]

Tình trạng sức

khỏe Cơ sở để chọn lựa

HbA1c Glucose huyết lúc

đói hoặc trước ăn (mg/dl)

Glucose lúc

đi ngủ (mg/dl)

Huyết áp mmHg

sức khỏe kém Không còn sống lâu <8.5% 100-180 110-200 <150/90

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở nh ng người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và nh ng người có đường huyết được kiểm soát

Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 Bộ Y tế năm 2017 [4] và ADA 2018 thì sự lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2 như sau:

8

Hình 1.1 Phác đồ điều trị của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2018 [32]

1.2.2.1 Điều trị không dùng thuốc

Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dƣỡng và thay đổi lối sống

9

Luyện tập thể lực

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270mg/dL và ceton dương tính [4]

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ) [4]

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3

b a ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [4]

Dinh dưỡng

- Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng [4]

- Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm [4]

Bảng 1.3 Nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi BN [4]

đỏ)

10

Mỡ

Dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn

rán, chiên ngập dầu mỡ

Muối Giảm muối trong b a ăn, còn khoảng 2300mg Natri mỗi ngày

Chất xơ Ít nhất 15 gam mỗi ngày

Các yếu tố vi

lượng

Nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân

có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

Rượu bia Điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng

150-200ml/ngày

Hút thuốc Ngưng hút thuốc

Các chất tạo vị

ngọt

Như đường bắp, aspartam, saccharin có nhiều bằng chứng trái

ngược Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu

1.2.2.2 Điều trị bằng thuốc

Các khuyến cáo hiện nay tập trung vào cá thể hóa điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ và đưa ra rất nhiều lựa chọn thay thế trong điều trị Metformin là lựa chọn đầu tay với bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi được chẩn đoán trừ trường hợp chống chỉ định Với bệnh nhân mới được chẩn đoán có HbA1c (≥ 9%) có thể được chỉ định phối hợp metformin và một thuốc hạ đường huyết khác, trong trường hợp HbA1c cao (≥ 10%), đường huyết lúc đói (≥ 300 mg/dL) hoặc bệnh nhân có triệu chứng

r ràng thì có thể chỉ định phối hợp đường tiêm Nếu đơn trị liệu đường uống với liều tối đa mà sau mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c thì bổ sung thêm một thuốc khác [32]

Lựa chọn điều trị đái tháo đường týp 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ y tế năm 2017 gồm [4]:

11

Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo d i đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở nh ng bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu

Chú ý cẩn thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

1.3.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin

Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [4] và ADA 2018 [32] bao gồm các nhóm sau:

- Sulfonylure: Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid

- Glinides: Repaglinid

- Biguanid: Metformin

- Thiazolidinedione (TZD hay glitazone): Pioglitazon

- Ức chế enzyme α-glucosidase: Acarbose (Glucobay), miglitol…

- Thuốc có tác dụng incretin:

+ Ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4): Sitagliptin, Saxagliptin, Vildagliptin, Linagliptin…

- Các loại thuốc viên dạng phối hợp: nguyên tắc phối hợp là không phối hợp

2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm

Bảng 1.4 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường

uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin [4]

Glinid Kích thích tiết

insulin

↓ glucose huyết sau ăn Hạ glucose huyết

Tăng cân Dùng nhiều lần Biguanid Giảm sản xuất

gây hạ glucose huyết

Không thay đổi cân

K bàng quang

ở ruột

Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Tác dụng tại chỗ ↓

Glucose huyết sau ăn

Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu phân

lỏng Giảm HbA1c 0,5 – 0,8%

đường tiểu

Dùng đơn độc ít gây hạ

glucose huyết Giảm cân Giảm huyết áp

Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở

BN ĐTĐ týp 2 có nguy

cơ tim mạch cao

Giảm HbA1c 0,5-1%

Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid

dạ dày và giảm

cảm giác thèm ăn

Giảm glucose huyết sau ăn, giảm cân Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2 có nguy cơ

tim mạch cao

Giảm HbA1C 0.6-1.5% Buồn nôn, nôn, viêm tụy

cấp

Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết

loại 2

14

Theo ADA 2018 [32], các thuốc điều trị ĐTĐ được trình bày dưới hình sau:

Hinh 1.2 Các thuốc điều trị ĐTĐ [32]

1.3.2 Insulin

1.3.2.1 Cơ chế tác dụng

Tác dụng chính của insulin lên sự ổn định nồng độ glucose máu xảy ra sau khi insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó làm giảm nồng độ glucose trong máu Nó còn ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton Ngoài ra, insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid Insulin bị phân hủy ở các mô gan, cơ và thận [5]

1.3.2.2 Chỉ định

- Chỉ định insulin ngay từ lần đầu tiên nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose lúc đói trên 15,0 mmol/L [2]

- Bệnh nhân ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ [2]

- Bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằng thuốc đường uống không hiệu quả hoặc dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu [2]

1.3.2.4 Tác dụng không mong muốn

- Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng insulin người

- Phản ứng tại chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) [5]

- Tăng cân

1.2.3.5 Một số phương pháp phối hợp Insu in v i thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 uống

- Insulin + Metformin: Sự kết hợp gi a insulin và metformin giúp kiểm soát

glucose máu tốt hơn Sự giảm liều insulin có thể là cần thiết do dó sẽ giúp hạn chế TDKMM là gây tăng cân và hạ glucose máu của insulin Thường phối hợp gi a i nsulin tác dụng kéo dài dùng 1 lần/ngày trước khi đi ngủ hoặc insulin isophan 2 lần/ngày với metformin dùng vào b a ăn [28]

- Insulin + TZD: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin và chỉ số

HbA1c tuy nhiên lại gây tăng cân Ở châu Âu, thiazolidindion kết hợp với insulin là một chống chỉ định do sự kết hợp này làm gia tăng nguy cơ suy tim [28]

- Insulin + Acarbose: Với nh ng bệnh nhân béo phì có chống chỉ định hoặc

không dung nạp với metformin có thể điều trị phối hợp metformin và acarbose Sự

16

phối hợp này sẽ góp phần cải thiện glucose máu sau ăn của nh ng bệnh nhân có chế

độ ăn giàu carbonhydrat [28]

Theo quan điểm hiện đại, có thể dùng insulin sớm cho một số bệnh nhân có HbA1c mục tiêu thấp hơn mức chung (bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn, không có bệnh tim mạch đáng kể) Khởi trị liệu bằng insulin sớm sẽ giảm được nnguy cơ gặp biến chứng của bệnh ĐTĐ đồng thời cũng bảo tồn được chức năng của tụy lâu hơn [20]

1.4 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 1.4.1 Tuân thủ điều trị

1.4.1.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của WHO, “Tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ là sự kết hợp của 4 biện pháp: Chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ” [33]

1.4.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị

Các yếu tố về phía bệnh nhân: Tuổi, giới tính, trình độ, khả năng nhận thức

và kiến thức về bệnh cũng như về thuốc điều trị… Ngoài ra, tâm lý của bệnh nhân như sợ tác dụng phụ của thuốc, buồn phiền, niềm tin của bệnh nhân vào phác đồ điều trị cũng khiến cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị [20]

Các yếu tố liên quan đến điều trị: Như phác đồ điều trị (số lần dùng thuốc trong ngày, số thuốc dùng trong một lần), thời gian điều trị, tác dụng phụ của thuốc,

kỹ thuật dùng thuốc…

Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe: Thái độ của nhân viên

y tế, kỹ năng truyền thông của nhân viên y tế cho bệnh nhân Ngoài ra cũng có thể

do bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc mức bảo hiểm thấp nên không thể tiếp cận được với các dịch vụ điều trị hoặc không thể tiếp tục tuân thủ thuốc

Ngoài ra, các yếu tố kinh tế - xã hội như giá bảo hiểm y tế, giá thuốc, mạng lưới hỗ trợ xã hội, trình độ ngôn ng cũng gây ảnh hưởng lớn đến mức độ tuân thủ của bệnh nhân [20]

17

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ căn cứ vào các yếu tố trên để phân tích mối liên quan của các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ và hiệu quả điều trị của bệnh nhân

1.4.1.3 Các biện pháp để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị [20]

Biện pháp đầu tiên là đơn giản hóa phác đồ điều trị đến mức có thể Nhân viên y tế mà cụ thể là bác sĩ điều trị có thể xem xét đơn giản hóa phác đồ dùng thuốc khi kê đơn bằng cách giảm số lần dùng thuốc trong ngày, giảm thời gian dùng thuốc, giảm số lượng thuốc uống trong một lần; điều chỉnh chế độ dùng thuốc phù hợp với chế độ sinh hoạt của bệnh nhân; nếu các thuốc không có tương tác cần tránh thì nên cho bệnh nhân dùng cùng một thời điểm; hạn chế thuốc có yêu cầu đặc biệt về thời gian dùng thuốc …

Biện pháp thứ hai là truyền đạt kiến thức cho bệnh nhân về bệnh, về phương pháp điều trị, về thuốc mà bệnh nhân được chỉ định cũng như lợi ích của việc tuân thủ đều trị Thông tin được truyền đạt tới bệnh nhân phải đơn giản, cụ thể, dễ hiểu

và thông tin tập trung vào bệnh, thuốc, phác đồ điều trị Phương thức truyền đạt thông tin có thể qua lời nói, bằng văn bản hoặc các phương tiện thông tin đại chúng khác

Biện pháp thứ ba là thay đổi hành vi và niềm tin của bệnh nhân Nhân viên y

tế cần tạo dựng lòng tin với bệnh nhân, đối thoại cởi mở với bệnh nhân để tìm hiểu nhu cầu, mong muốn của bệnh nhân cũng như giúp họ hiểu được hậu quả của không tuân thủ thuốc và lợi ích của khi dùng thuốc Từ đó bệnh nhân có thể tự quản lý tình trạng bệnh tật của mình Để thực hiện được biện pháp này, nhân viên y tế cần tự cải thiện kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân, tích cực lắng nghe bệnh nhân, hỗ trợ bệnh nhân cả về mặt tinh thần

Đánh giá mức độ tuân thủ để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp với bệnh nhân cũng là một biện pháp hiệu quả để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân Dựa vào kết quả đánh giá, nhân viên y tế có thể đưa ra được chiến lược phù hợp nhằm giúp bệnh nhân đạt được hiệu quả điều trị cao hơn [20], [14]

Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp theo d i quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học Hiện nay, để phát hiện thuốc trong dịch sinh học có thể định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong máu; định lượng các chất đánh dấu trong máu Ưu điểm của phương pháp đánh giá trực tiếp là chính xác, đáng tin cậy Tuy nhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể sử dụng được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng [33]

Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều trị; tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng d liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp Các phương pháp gián tiếp thường xuyên được sử dụng hơn so với các phương pháp trực tiếp [33]

- Phương pháp đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS) là phương pháp đánh giá chính xác nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi xử lý gắn ở nắp hộp MEMS có thể không chính xác trong trường hợp bệnh nhân lấy nhiều hơn 1 liều trong một lần mở hộp hoặc mở hộp mà không lấy thuốc MEMS có chi phí cao và mỗi thuốc cần một thiết bị riêng, do đó hạn chế sử dụng trên thực hành lâm sàng [33]

- Phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Với phương pháp này, bệnh nhân có thể được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định lý do bệnh nhân không

Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ điều trị Morisky -4 (MMAS – 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) MAQ đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do hay quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm của MAQ là câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời gian chăm sóc Nhưng MAQ lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ban đầu MAQ được thiết kế cho bệnh nhân tăng huyết áp và sau đó được dùng để khảo sát trên bệnh nhân HIV, bệnh nhân ĐTĐ, Parkinson [35]

Trong các thang đánh giá tuân thủ điều trị, chúng tôi thấy rằng thang tuân thủ điều trị Morisky – 8 (MMAS – 8) phù hợp để đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Thang MMAS – 8 cũng đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân dựa trên sự quên thuốc của bệnh nhân và ảnh hưởng của tác dụng phụ giống như MMAS – 4 nhưng đã được bổ sung thêm các câu hỏi đánh giá về thái độ, hành vi của tuân thủ điều trị Ngoài ra thang MMAS – 8 có ưu điểm là câu hỏi dễ hiểu và được thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời “có” của bệnh nhân, dễ chấm điểm, độ tin cậy (0,83) cao hơn so với MMAS 4 (0,61) [32] Do đó, chúng tôi lựa chọn thang MMAS – 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu này

20

Bảng 1.5 Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh

Các ệnh m n t nh Thang đánh giá tu n thủ điều trị

Bệnh chuyển hóa: tăng huyết

áp, rối loạn lipid máu, đái

tháo đường

MAQ: Morisky 4, Morisky 8 (câu hỏi đơn giản,

dễ chấm điểm) SEAMS (câu hỏi đơn giản, khó chấm điểm)

BMQ (chỉ áp dung với đái tháo đường, câu hỏi phức tạp , không đánh giá được mức độ tuân thủ

của bệnh nhân)

Hill-Bone Compliance Scale ( chỉ áp dung cho

bệnh tăng huyết áp)

Sức khỏe tâm thần: Tâm thần

phân liệt, rối loạn tâm thần,

1.4.2.1 Một số nghiên cứu trên thế gi i

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

mắc bệnh mãn tính trung bình khoảng 50% ở các nước phát triển và ước tính ít hơn

ở các nước đang phát triển [33] Sau đây là một số nghiên cứu được tổng hợp trên

thế giới:

Nadia shams và các cộng sự năm 2016 đã tiến hành nghiên cứu nghiên cứu

cắt ngang để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ không tuân thủ thuốc ở

bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại khoa y - Viện khoa học y tế Rawal Islamabad Pakistan

Nghiên cứu này sử dụng thang Morisky 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh

nhân Kết quả thu được cho thấy trong 183 bệnh nhân được khảo sát có 62.3% tuân

thủ điều trị thấp, 35% tuân thủ điều trị trung bình và 2.7% tuân thủ điều trị cao Dựa

trên kết quả phân tích cho thấy các bệnh nhân có kiến thức tốt và có niềm tin vào

thuốc điều trị sẽ tuân thủ điều trị (p<0,05) [30]

21

Tiktin M và các cộng sự năm 2015 đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của kiến thức và niềm tin với thuốc điều trị đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 [32] Nghiên cứu này sử dụng thang Morisky 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân và thang BMQ để đánh giá niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị Kết quả thu được cho thấy có 42.7% bệnh nhân được khảo sát không tuân thủ điều trị Dựa trên kết quả phân tích cho thấy các bệnh nhân có kiến thức tốt và có niềm tin vào thuốc điều trị sẽ tuân thủ điều trị (p<0.05) [32]

1.4.2.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

Tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào mang tính chất quốc gia đánh giá mức độ tuân thủ một cách toàn diện, mà chỉ có nh ng nghiên cứu đơn lẻ tại các đơn

vị y tế

Tác giả Trần Việt Hà đã tiến hành nghiên cứu trên 119 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại khoa khám bệnh - Phòng khám bệnh nội tiết - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương từ 01/8/2015 dến 01/02/2016 Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tuân thủ điều trị ở mức độ cao chiếm 12.6%, tuân thủ ở mức độ trung bình chiếm 42.1%, bệnh nhân chưa tuân thủ điều trị là 45.3%, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị là 54.74% [14]

Tác giả Hoàng Thị Nhinh đã tiến hành nghiên cứu trên 90 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa Thái Thu - Thái Bình từ 01/11/2016 đến ngày 30/7/2017 Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tuân thủ điều trị ở mức

độ tốt chiếm 52.2 %, tuân thủ ở mức độ kém chiếm 47.8% [10]

Nghiên cứu của tác giả Phạm Huy Thông trên 88 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại khoa khám bệnh - bệnh viện Quân y 354 từ 7/2017 đến 10/2017 Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tuân thủ ở mức độ tốt chiếm 70.5%, tuân thủ ở mức độ kém chiếm 29.5% [13]

Khi tiến hành nghiên cứu về sự tuân thủ điều trị ngoại trú của BN ĐTĐ týp 2 tại bệnh viện nhân dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh từ 8/2013 – 2/2014, tác giả Nguyễn Thị Thuý Hằng thu được kết quả tỷ lệ BN tuân thủ tốt chiếm 69.3% và kém là 30.7% [7]

22

Ngoài ra trong một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Thục đã tiến hành trên 101 bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh - bệnh viện đa khoa Hà Đông, tiến hành từ 01/01/2015 đến 15/03/2015 Kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân tuân thủ điều trị ở mức cao chiếm 43.75%, tuân thủ ở mức trung bình chiếm 35.64%

và còn lại ở mức kém chiếm 20.79% Các yếu tố ảnh đến tuân thủ điều trị là sử dụng phác đồ điều trị, giới tính và bệnh nhân có bệnh mắc kèm [14]

Hiện nay, ở Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An chƣa có nghiên cứu nào

về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ và mức độ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Đây chính là cơ sở để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này Từ đó góp phần xây dựng mô hình phối hợp gi a dƣợc sĩ lâm sàng tại bệnh viện và đội ngũ bác sĩ điều trị để đảm bảo tính an toàn, hiệu quả và kinh tế trong điều trị ĐTĐ týp 2

23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị ngoại trú, và quản lý tại phòng khám bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân đang điều trị ngoại trú được quản lý tại phòng khám ĐTĐ có thời gian điều trị ít nhất đủ 12 tháng quản lý tại bệnh viện:

Được chẩn đoán xác định ĐTĐ týp 2

Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp

Đồng ý tham gia phỏng vấn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân phải điều trị các bệnh khác có ảnh hưởng đến kết quả điều trị như bệnh basedow, bệnh nhân dùng thuốc điều trị HIV, thuốc gây tăng đường huyết như corticoid, bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú, có các bệnh cấp tính như nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp tính

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ 01/08/2018 đến 30/08/2018

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Y học cổ truyền – Bộ Công An

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu thời gian trên bệnh nhân và phỏng vấn bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện, không xác xuất, thu nhận toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Lấy tất cả các bệnh nhân đủ điều tiêu chuẩn vào nghiên cứu

24

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân: trong thời gian bệnh nhân chờ kết quả xét nghiệm sẽ được phỏng vấn trực tiếp bằng bộ công cụ nghiên cứu bao gồm: bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc (MMAS - 8) (phụ lục 2), các biến cố bất lợi gặp trong quá trình sử dụng thuốc

Thu thập số liệu từ bệnh án được quản lý, lưu tr cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện: thu thập các số liệu cần nghiên cứu từ mẫu bệnh án nghiên cứu

Quy ước thời gian ban đầu thu thập số liệu được ký hiệu là:

- T0: thời điểm bệnh nhân đến khám

- T-12, T-6, T-3, T-1: hồi cứu lại bệnh án của bệnh nhân trước 12 tháng, 6 tháng,

3 tháng, 1 tháng trước thời điểm BN tái khám

T-12 T-6 T-3 T-1

Hồi cưu

T0

Hồi cứu bệnh án quản lý tại khoa

* Xét nghiệm: Glucose, HbA1c, cholesterol, triglycerit, HDL - cholesterol, LDL cholesterol, creatinin, ASAT, ALAT

Hình 2.1 Các bư c tiến hành thu thập số liệu

Xét nghiệm Glucose, HbA1c, Creatinin tại T0 sẽ được tính vào giá trị ban đầu

Bệnh nhân tái khám

Mục tiêu 2

Phân tích tuân thủ điều trị

Lựa chọn BN nghiên cứu (tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ)

Phỏng vấn

Xét

Sử dụng thuốc

Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc

Xét

Sử dụng thuốc

Xét

Sử dụng thuốc

Xét

Sử dụng

thuốc

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm nhân khẩu học của BN trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh mắc kèm trên bệnh nhân

- Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm khảo sát (T0)

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu

- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong mẫu nghiên cứu

- Liều dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ

- Các phác đồ điều trị được sử dụng trong nghiên cứu

- Tỷ lệ đổi phác đồ

- Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu

- Phân tích sử dụng thuốc ĐTĐ dạng uống theo mức lọc cầu thận

- Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân

- Phân tích hiệu quả điều trị

2.3.3 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị

- Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị

26

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Trong nghiên cứu này chúng tôi xây dựng các tiêu chí dựa vào mục tiêu điều trị của Bộ y tế đưa ra trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ y tế năm 2017

Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá g ucose máu úc đói, HbA1c, huyết áp, lipid máu [4]

Mục tiêu Chỉ số

Glucose huyết tương mao mạch

lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương mao

mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2.6 mmol/L), nếu

chưa có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1.8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1.7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1.0 mmol/L) ở nam và

>50 mg/dL (1.3 mmol/L) ở n

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI

Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá căn cứ vào chỉ số khối cơ thể BMI tính theo công thức:

BMI = Cân nặng (kg)/ [Chiều cao (m)]2

27

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI [2]

Phân loại BMI (kg/m 2 )

Béo + Có nguy cơ + Béo độ 1 + Béo độ 2

≥ 23

23 – 24.9

25 – 29.9

≥ 30

2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá chức năng thận

Công thức tính độ thanh thải creatinin được dùng phổ biến nhất cho người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên là phương pháp được đề xuất bởi Cockcroft và Gault [30]

Nam: Clcr ước lượng = [(140 – tuổi) x cân nặng]/(72 x SCr)

SCr: nồng độ creatinin trong serum (mg/dl)

Với n , công thức trên cần nhân với 0,85

Bảng 2.3 Phân loại mức độ suy thận theo KDIGO [17]

5 <15 Suy giảm chức năng thận rất nặng hoặc

suy thận giai đoạn cuối

28

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc

Thang điểm của toàn bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào câu trả lời

“Có/Không” của bệnh nhân ở 7 câu hỏi đầu và chọn một trong năm đáp án ở câu hỏi 8 Mức độ tuân thủ của bệnh nhân được đánh giá dựa trên điểm của bệnh nhân [28], [34], [34]

Bảng 2.4 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân [28], [34]

C u hỏi 1 điểm 0 điểm

Bảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân [34]

Thống kê mô tả: các biến số phân hạng được biểu diễn bằng tỉ lệ % Các biến

số liên tục phân phối chuẩn được biểu thị bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (TB±SD) Các biến số không theo phân phối chuẩn được biểu thị bằng trung vị

Áp dụng t-test để so sánh các giá trị trung bình Test khi bình phương để so sánh các tỉ lệ

Dùng phương pháp STEPWISE để thiết kế mô hình dự đoán các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ, sau đó phân tích hồi quy logistic đa biến

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p<0.05

29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm nhân khẩu học của 120 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân