phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện quốc oai thành phố hà nội năm 2017

Đặc biệt ở nước ta thời gian gần đây dưới tác động của cơ chế thị trường, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại: Việc lạm dụng t

1

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG TUYẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUỐC OAI - THÀNH PHỐ

HÀ NỘI NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

2

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG TUYẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUỐC OAI - THÀNH PHỐ

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè

Đầu tiên, với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn

chân thành tới PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà – Trưởng phòng Sau đại học,

người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện Luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ và chuyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và khoa Dược bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô trong Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, đồng nghiệp và bạn bè đã luôn bên cạnh, chia sẻ động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn này

Xin chân thành cảm ơn!

Hà nội, ngày 12 tháng 10 năm 2018

Học viên

Nguyễn Quang Tuyến

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1: TỔNG QUAN……… 3

1.1.1 Kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng 3

1.1.2 Quy trình chỉ đinh thuốc……… 3

1.2 Các quy định và tiêu chí về đánh giá sử dụng thuốc……… 4

1.3 Thực trạng về kê đơn thuốc tại các bệnh viện ở nước ta trong những năm gần đây……… … 8

1.3.1 Thực trạng về việc thực hiện các quy định trong kê đơn nội trú … 8 1.3.2 Thực trạng trong kê đơn điều trị nội trú……….……… 9

1.4 Khái quát về bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai, thành phố Hà Nội 11 1.4.1 Vài nét về bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai, thành phố Hà Nội 11 1.4.2 Vài nét về khoa Dược bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai……… 12

1.4.3 Hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai, thành phố Hà Nội năm 2017……… 13

1.4.4 Thực trạng về kê đơn thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện, những hạn chế trong kê đơn của bệnh viện……… 13

1.4.5 Tính cấp thiết của đề tài……… 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……… 16

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu……… 16

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu……… 16

2.1.2 Thời gian nghiên cứu……… 16

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu……… 16

2.2.Phương pháp nghiên cứu……… 16

2.2.1 Biến số nghiên cứu……… 16

2.2.2.Thiết kế nghiên cứu……… 22

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu……… 23

2.2.4 Mẫu nghiên cứu……… 24

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu……… 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 27

3.1 Phân tích việc thực hiện các quy định trong kê đơn điệu trị nội trú… 27

3.1.1 Thực hiện ghi thông tin thuốc……… 27

3.1.2 Thực hiện quy định về đánh số ngày dùng……… ………… 30

3.2 Phân tích một số chỉ số về sử dụng thuốc trong điều trị nội trú…… 31

3.2.1.Phân bố bệnh theo mã ICD……… 31

3.2.2 Các chỉ số tổng quát……… 32

3.2.3 Các chỉ số liên quan đến chỉ định thuốc……… 37

Chương 4: BÀN LUẬN……… 44

4.1 Thực hiện các quy định trong kê đơn điều trị nội trú………… 44

4.1.1 Thực hiện các quy định về ghi chỉ định thuốc……… 44

4.1.2 Thực hiện đánh số ngày dùng đối với các thuốc theo quy định … 46 4.2 Khảo sát một số chỉ số về sử dụng thuốc trong điều trị nội trú……… 46

4.2.1 Phân bố bệnh theo mã ICD……… ……… 46

4.2.2 Các chỉ số tổng quát……….……… 46

4.2.3 Các chỉ số liên quan đến chỉ định thuốc……….….………… 49

4.3 Hạn chế của đề tài ……… 51

KẾT LUẬN……… 52

KIẾN NGHỊ……… 54

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện

DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu

TTT Thông tin thuốc

TGN Thuốc gây nghiện

THT&TC Thuốc hướng thần và tiền chất

ICD International Classification Diseases

(Phân loại bệnh tật quốc tế)

TT Số thứ tự

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Số liệu bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện

Quốc Oai, TP Hà Nội năm 2017……… 13

Bảng 2.2 Các biến số phân tích việc thực hiện các quy định trong kê đơn điều trị nội trú……… 16

Bảng 2.3 Các biến số phân tích một số chỉ số về sử dụng thuốc trong kê đơn điều trị nội trú ……….……… 18

Bảng 3.4 Ghi chỉ định thuốc……… ……… ……… 27

Bảng 3.5 Ghi tên thuốc……… … 27

Bảng 3.6 Ghi nồng độ (hàm lượng) ….……… 28

Bảng 3.7 Ghi liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng……….……… 28

Bảng 3.8 Ghi thời điểm dùng……….……… 29

Bảng 3.9 Ghi chỉ định thuốc theo đúng trình tự……… 29

Bảng 3.10 Ghi thời gian chỉ định thuốc đúng quy định……… 30

Bảng 3.11 Thực hiện quy định về đánh số ngày dùng……….… 30

Bảng 3.12 Phân bố bệnh theo mã ICD……….……… 31

Bảng 3.13 Tỷ lệ thuốc được kê trong DMTBV……… 32

Bảng 3.14 Số ngày nằm viện trung bình……….……… 33

Bảng 3.15 Chi phí sử dụng thuốc trung bình……… …… 33

Bảng 3.16 Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo……… 34

Bảng 3.17 Tỷ lệ người bệnh được dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 34

Bảng 3.18 Số ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng……… 34

Bảng 3.19 Mức độ tương tác giữa các thuốc……… 36

Bảng 3.20 Các cặp, mức độ và số lượng bệnh án có tương tác………… 36

Bảng 3.21 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý……… 37

Bảng 3.22 Số kháng sinh được chỉ định trong một HSBA……… 39

Bảng 3.23 Các loại kháng sinh phối hợp trong bệnh án……… 39

Bảng 3.24 Phân nhóm kháng sinh……… 40

Bảng 3.25 Đường dùng kháng sinh……… 41

Bảng 3.26 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo đường dùng……… 41 Bảng 3.27 Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc suất xứ……… 42

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tổ chức khoa Dược……… 13 Hình 2.2 Tóm tắt nội dung nghiên cứu……… 23 Hình 3.3 Tỷ lệ thuốc được kê trong DMTBV………….……… 32 Hình 3.4 Số Số ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng.…… 35 Hình 3.5 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo đường dùng……… 42 Hình 3.6 Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc suất xứ……… 43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý là một trong các chính sách sách quốc gia, đồng thời là một trong các yếu tố góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe con người Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ của chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện, mang tính chất quyết định đến hiệu quả điều trị bệnh Tuy nhiên, sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tạo gánh nặng cho nền kinh tế xã hội, mà còn làm giảm chất lượng điều trị và tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại cho bệnh nhân Trong những năm gần đây Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản quy định

về việc quản lý và sử dụng thuốc như: Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10

tháng 6 năm 2011 hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường

bệnh; Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện Tuy nhiên bên cạnh đó vẫn có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện kê đơn Đặc biệt ở nước ta thời gian gần đây dưới tác động của cơ chế thị trường, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại: Việc lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin trong điều trị diễn ra phổ biến, việc kê đơn không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao… Đó là một trong những nguyên nhân chính làm tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe và uy tín của các bệnh viện

Bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai là bệnh viện hạng II với quy mô 260 giường bệnh, có vai trò to lớn trong công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho người dân trên địa bàn Trong những năm gần đây bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai thường xuyên có các hoạt động nâng cao trình độ chuyên môn và nhận thức của cán bộ y tế về sử dụng thuốc song qua thực tế cho thấy ngoài một

số việc đã làm được vẫn còn một số tồn tại như việc thực hiện các quy định trong kê đơn điều trị nội trú vẫn còn xảy ra thiếu sót, việc sử dụng thuốc ở một

số nơi, có lúc, còn chưa được đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả, điều này được

2

phán ánh qua thực trạng kê đơn, chỉ định thuốc, vấn đề đặt ra đối với bệnh viện

đa khoa huyện Quốc Oai là giải quyết những tồn tại ra sao Do vậy, để góp phần tăng cường trong việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú tại

bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai - Thành phố Hà Nội năm 2017”

với 2 mục tiêu sau:

1 Phân tích việc thực hiện các quy định về kê đơn điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai, thành phố Hà Nội năm 2017

2 Phân tích một số chỉ số về sử dụng thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai, thành phố Hà Nội năm 2017

Từ kết quả nghiên cứu, đề xuất ý kiến đóng góp đưa ra những giải pháp nhằm nâng cao việc sử dụng thuốc tại bệnh viện hiệu quả, an toàn và hợp lý trong những năm tiếp theo

3

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về kê đơn thuốc trong bệnh viện

1.1.1 Kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc và các yếu tố ảnh hưởng

Kê đơn thuốc là một việc làm thường xuyên, có tính chất chuyên nghiệp của bác sỹ Mỗi khi khám xong cho một bệnh nhân nào đó, người thầy thuốc thường có định hướng chẩn đoán xem họ mắc bệnh gì và kê đơn thuốc

Trong chu trình sử dụng thuốc, hoạt động kê đơn đóng vai trò quan trọng

và then chốt quyết định việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý Kê đơn là hoạt động của bác sĩ nhằm xác định những thuốc cần được sử dụng cho bệnh nhân với liều dùng và liệu trình điều trị phù hợp Trong điều trị nội trú, hoạt động kê đơn thuốc là hoạt động chỉ định thuốc vào hồ sơ bệnh án

Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc chỉ định thuốc như kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người bác sĩ Các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị và chỉ định thuốc của bác sĩ thông qua việc ban hành phác đồ điều trị, danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quy định khác liên quan Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cũng có những ảnh hưởng nhất định đến việc ra y lệnh điều trị của bác sĩ Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định thuốc vì có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị

Ngoài ra, các yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến chỉ định thuốc của bác

sĩ có thể kể đến như: các hình thức quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, chính sách marketing đen Đôi khi các công ty dược phẩm vì lợi nhuận

mà đưa đến các thông tin sai lệch, thông tin thiếu chính xác và đầy đủ về sản phẩm, làm ảnh hưởng không nhỏ đến việc chỉ định thuốc của bác sĩ

1.1.2 Quy trình chỉ định thuốc

4

Trên thế giới, WHO và Hội Y khoa các nước đã ban hành và áp dụng

“Hướng dẫn kê đơn tốt” Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn hợp lý gồm 6 bước: [23]

- Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của người bệnh

- Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt được gì sau điều trị?

- Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn

- Bước 4: Bắt đầu điều trị

- Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo

- Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị

1.2 Các quy định và chỉ số về đánh giá sử dụng thuốc

Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện,

Bộ Y Tế đã ban hành Thông tư 23/2011/TT –BYT ngày 10/6/2011 Hướng dẫn

sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh; Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện, Quyết định số: 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về việc ban hành tài liệu “hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” [1], [2], [5]

Theo thông tư 23/2011/TT-BYT có quy định về kê đơn thuốc trong điều trị nội trú như sau: [1]

1 Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

2 Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

5

c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;

d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

đ) Không lạm dụng thuốc

3 Cách ghi chỉ định thuốc

a) Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

b) Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác

4 Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng

a) Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:

5 Chỉ định thời gian dùng thuốc

6 Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để

ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

7 Thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh (hoặc gia đình người bệnh) Theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc và xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc Báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa Dược ngay khi xảy ra

Thông tư số 21/TT-BYT đã đưa ra các chỉ số liên quan đến việc sử dụng thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu gồm:[2]

1 Các chỉ số kê đơn

a) Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

b) Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN); c) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;

d) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;

đ) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;

e) Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ

Y tế ban hành

2 Các chỉ số chăm sóc người bệnh

7

a) Thời gian khám bệnh trung bình;

b) Thời gian phát thuốc trung bình;

c) Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế;

c) Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu

4 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

a) Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;

b) Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

c) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

d) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;

đ) Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;

e) Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;

g) Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;

h) Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan

5 Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện

a) Số ngày nằm viện trung bình;

b) Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện;

c) Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

d) Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

đ) Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

e) Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày;

g) Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật hợp lý;

8

h) Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện;

i) Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh;

k) Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc

có thể phòng tránh được;

l) Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý./

Theo quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” đã đưa

ra các tiêu chí về sử dụng kháng sinh như sau:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang

kháng sinh uống trong những trường hợp có thể

1.3 Thực trạng về kê đơn thuốc tại các bệnh viện ở nước ta trong những năm gần đây

Tại Việt Nam, tuy đã có các quy định về quy chế kê đơn điều trị nội trú nhưng vẫn còn tồn tại nhiều sai sót trong quá trình thực hiện

Qua khảo sát tại 24 bệnh viện trên cả nước cho thấy 10/42 (23,8%) bệnh viện sai sót về tên thuốc, 4/19 (21,1%) sai sót về liều dùng, 5/19 (26,3%) sai sót

về đường dùng, 8/19 (42,1%) sai sót về nồng độ, hàm lượng, 11/20 (55,1%) sai sót về khoảng cách dùng thuốc, 6/20 (30%) sai sót về thời gian dùng thuốc [4]

1.3.1 Thực trạng về việc thực hiện các quy định trong kê đơn nội trú

9

Theo nghiên cứu tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2016 có 1,3% không ghi rõ lý do khi thay thuốc hay thêm thuốc, 3,3% không ghi đúng trình tự đường dùng, 32,2% bệnh án viết tắt, viết ký hiệu chẩn đoán bệnh, chỉ 46,8% ghi rõ thời điểm dùng thuốc, việc đánh số thứ tự ngày sử dụng đối với thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần và tiền chất, thuốc kháng sinh, thuốc cocticoid lần lượt là 92,5%, 81%, 79,7% và 78,3% [12]

Theo đánh giá tại bệnh viện Quân y 105 - Tổng cục hậu cần năm 2015 cho thấy việc ghi chỉ định thuốc đầy đủ, rõ ràng không viết tắt, không viết ký hiệu là 77.7%, ghi đầy đủ, rõ ràng nồng độ (hàm lượng) mỗi thuốc chỉ định là 95,7%, 100% hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh không có phiếu xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh và thử kháng sinh đồ [19]

Qua phân tích sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam năm

2013 cho thấy tỷ lệ thiếu các thông tin về liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24h, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc là 20%, vẫn còn một số trường hợp để xảy ra sai sót như chưa ghi đường dùng theo trình tự dùng thuốc là 2,3% [10]

1.3.2 Thực trạng trong kê đơn điều trị nội trú

Tình trạng kê đơn thuốc không hợp lý đang là một vấn để phổ biến đáng báo động không chỉ trong cộng đồng mà còn trong điều trị nội trú Các thầy thuốc khi kê đơn có xu hướng kết hợp nhiều loại thuốc không cần thiết, đặc biệt

là tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin

Kết quả nghiên cứu của tác giả Võ Tá Sỹ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016 cho thấy về các chỉ số kê đơn trong điều trị nội trú, số lượt kê kháng sinh chiếm 13,6%, giá trị tiêu thụ kháng sinh là 39,9%, số lượt kê Hocmon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết chiếm 5,9%, giá trị tiêu thụ Hocmon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết là 5,6%, số lượt kê Vitamin và khoáng chất chiếm 1,9%, giá trị tiêu thụ Vitamin và khoáng chất là 1,1% [21]

10

Một nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh tỉnh Nghệ An năm

2016 kết quả đưa ra số lượt kê thuốc nhóm dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid-base và các dung dịch tiêm truyền khác chiếm tỷ lệ 16,8%, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn (15,3%), nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt chống viêm không steroid, thuốc điều trị Gút và các bệnh xương khớp (15,1%), nhóm thuốc tim mạch (12,1%) [20]

Thuốc có sản xuất trong nước trong những năm gần đây đã được trú trọng tuy nhiên thực tế qua khảo sát tại một số bệnh viện trong nước cho thấy tuy tỷ lệ lượt kê là cao nhưng giá trị sử dụng còn thấp như tại bênh viện đa khoa thành phố Vinh tỉnh Nghệ An năm 2016 thuốc sản xuất trong nước có số lượt kê là 58,6% và giá trị tiêu thụ là 32,3%, tại bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh năm 2016 chỉ

số này lần lượt là 54,9% và 37,9% [20], [21]

Một nghiên cứu của tác giả Võ Văn Hải được thực hiện năm 2017 tại Đồng Tháp, kết quả có đến 91,3% BA có chỉ định thuốc tiêm, chiếm 95,3% giá trị tiêu thụ Theo Vũ Thị Thu Hương và cộng sự, thì tỷ lệ và tỷ trọng các thuốc dạng tiêm, truyền cao hơn các thuốc dạng uống tại tất cả các tuyến bệnh viện, cao nhất tại các bệnh viện tuyến Trung ương, tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc tiêm từ 61,6% đến 74,7%, tại các bệnh viện tuyến tỉnh từ 46,1% đến 65,3% và tại tuyến huyện từ 41,1% đến 51,2% Việc lạm dụng thuốc tiêm, truyền là một trong các nguy cơ gây ra nhiều rủi ro do tiêm, phơi nhiễm các bệnh HIV, viêm gan B cho

cả nhân viên y tế và người bệnh [13],[14]

Tại Việt Nam, việc sử dụng thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng Hiện nay các loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong cộng đồng, vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh chóng Nguyên nhân có thể do các bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi họ kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn

là 4,9 ngày [19]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Kim Dung tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2015 cho thấy Về các chỉ số kê đơn trong điều trị nội trú, số kháng sinh trung bình của một bệnh án là 1,47 (thấp nhất là 1 và cao nhất là 5), giá trị tiêu thụ kháng sinh trung bình là 854.732VNĐ, thời gian trung bình điều trị kháng sinh là 7,05 ngày [9]

Dịch truyền cũng là thuốc thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao, kê dịch truyền có thể đã thành thói quen của bác sĩ, hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi bác sĩ kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dùng tới

Thực trạng sử dụng thuốc còn nhiều vấn đề tồn tại Vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện đã không ngừng được nâng cao và củng cố để góp phần can thiệp và giám sát hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng như đảm bảo thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện Hiện nay, một số bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, công tác dược lâm sàng bắt đầu được triển khai cụ thể như ở Bệnh viện Bạch Mai; còn ở nhiều đơn

vị khác, công tác dược lâm sàng vẫn còn rất mờ nhạt, đặc biệt là ở tuyến tỉnh và huyện Công việc chủ yếu của tổ dược lâm sàng vẫn là xây dựng danh mục

12

thuốc sử dụng trong bệnh viện và tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện trong công tác đấu thầu thuốc, dược sỹ lâm sàng vẫn chưa tiếp xúc nhiều với bệnh nhân và chưa thể hiện nhiều vai trò tư vấn trực tiếp cho bác sỹ về kê đơn

Vậy câu hỏi đặt ra ở đây là làm sao để thực trạng chỉ định thuốc và thực hiện quy chế kê đơn đúng với các thông tư hướng dẫn của BYT, hạn chế

được mức thấp nhất các sai sót xảy ra

1.4 Khái quát về bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai, thành phố Hà Nội

1.4.1 Vài nét về bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai

Bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai là bệnh viện hạng II tuyến huyện trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, với quy mô 260 giường bệnh và 255 cán bộ công nhân viên chức

Chức năng và nhiệm vụ:

- Khám, cấp cứu, điều trị, chăm sóc sức khỏe nhân dân trong huyện và các vùng lân cận

- Đào tạo cán bộ y tế

- Nghiên cứu khoa học

- Chỉ đạo tuyến dưới về mặt chuyên môn kỹ thuật

- Hợp tác quốc tế

- Quản lý kinh tế y tế

1.4.2 Vài nét về khoa Dược bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai

13

Trong bệnh viện khoa Dược là khoa chuyên môn được tổ chức và hoạt động theo quy định của thông tư số 22/2011/TT-BYT và chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện với nhiệm vụ cung cấp thuốc, vật tư y tế tiêu hao, hóa chất cho toàn bệnh viện theo đúng quy chế, đảm bảo việc xuất, nhập, tồn, cấp phát, bảo quản, thống kê, pha chế nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị của bênh viện

Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc

Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện

Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện

Tổ chức của khoa Dược được trình bày như sau:

Hình 1.1: Tổ chức khoa Dược

1.4.3 Hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai, thành phố Hà Nội năm 2017

Bảng 1.1: Số liệu bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyên Quốc

Oai thành phố Hà Nội năm 2017

Trưởng khoa

Tổ TTT -

DLS

Tổ nghiệp vụ dược

Tổ kho Tổ thống kê

tự đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác, quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi

sử dụng chưa được tuân thủ triệt để, việc lạm dụng thuốc kháng sinh, dịch truyền và thuốc cocticoid trong điều trị vẫn còn xảy ra phổ biến

15

1.4.5 Tính cấp thiết của đề tài

Tại bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai trong các năm trước đó đã có những nghiên cứu về thực trạng sử dụng một số nhóm thuốc như nhóm thuốc điều trị tiểu đường, nhóm thuốc cocticoid

Tuy nhiên các đề tài nghiên cứu trước chưa đi sâu vào phân tích thực trạng

kê đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện, chưa đánh giá được đầy đủ thực trạng sử dụng thuốc của các bác sỹ tại Bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai Cũng như chưa phân tích đầy đủ các chỉ số về sử dụng thuốc và kê đơn thuốc theo khuyến cáo của WHO và theo hướng dẫn của Bộ Y Tế tại Thông tư số

23/2011/TT-BYT ban hành ngày 10/6/2011 “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh” Thông tư số 21/2013/TT-BYT ban hành ngày 08/8/2013 “Quy định hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị” và Quyết định

số 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” Vì vậy nhằm đi sâu vào hoạt

động kê đơn thuốc điều trị nội trú chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân

tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai - Thành phố Hà Nội năm 2017” Để có cái nhìn khách quan khoa

học và từ đó xác định vấn đề còn tồn tại điều này giúp cho Hội đồng thuốc

và điều trị của bệnh viện có các giải pháp đúng để đảm bảo sử dụng thuốc hợp

lý, an toàn và hiệu quả

16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án của người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai năm 2017

- Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai năm

2017

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2017 đến 31/12/2017

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai, TP Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả hồi cứu

2.2.1 Biến số nghiên cứu

2.2.1.1 Các biến số phân tích việc thực hiện các quy định trong kê đơn điều trị

Ghi chỉ định dùng thuốc

1

Ghi Chỉ định dùng

thuốc đầy đủ, rõ ràng

không viết tắt tên

thuốc, không ghi ký

hiệu (nếu có sửa chữa

phải ký xác nhận bên

cạnh)

Là số lượt kê thuốc ghi chỉ định dùng thuốc đầy đủ, rõ ràng không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu

(nếu có sửa chữa phải ký xác nhận bên cạnh) hoặc không

Biến phân loại

Phiếu thu thập dữ liệu

Ghi tên thuốc

2 Ghi đầy đủ rõ ràng Là số lượt kê thuốc có ghi Biến Phiếu thu

17

tên thuốc đầy đủ rõ ràng tên thuốc

hoặc không

phân loại

thập dữ liệu Ghi nồng độ (hàm lƣợng)

Biến phân loại

Phiếu thu thập dữ liệu

Ghi liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các

Biến phân loại

Phiếu thu thập dữ liệu

Ghi thời điểm dùng thuốc

5 Ghi đầy đủ rõ ràng

thời điểm dùng thuốc

Là số lƣợt kê thuốc có ghi đầy đủ rõ ràng thời điểm dùng thuốc hoặc không

Biến phân loại

Phiếu thu thập dữ liệu Ghi chỉ định thuốc theo đúng trình tự

Biến phân loại

Phiếu thu thập dữ liệu

Biến phân loại

Phiếu thu thập dữ liệu

Thực hiện đúng quy định về đánh số ngày dùng

Biến phân loại

Phiếu thu thập dữ liệu

2.2.1.2 Các biến số phân tích một số chỉ số về sử dụng thuốc trong điều trị nội trú

Bảng 2.3: Các biến số phân tích một số chỉ số về sử dụng thuốc trong điều trị

nội trú

TT Tên biến Định nghĩa/Khái niệm Giá trị

biến

Cách thu thập

Phân bố bệnh theo mã ICD

1 Phân bố bệnh theo

mã ICD

Là các bệnh đƣợc phân loại theo mã ICD

Biến

ký tự

Phiếu thu thập dữ

liệu

Tỷ lệ thuốc đƣợc kê trong danh mục thuốc bệnh viện

Biến

số

Phiếu thu thập dữ liệu

Số ngày nằm viện trung bình

3

Số ngày nằm viện

trung bình

Là tổng số ngày điều trị nội trú của các HSBA khảo sát/tổng số HSBA

khảo sát

Biến

số

Phiếu thu thập dữ liệu Chi phí sử dụng thuốc trung bình

Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo

sinh

Biến

số

Phiếu thu thập dữ liệu

Tỷ lệ người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật

7 Số lượng, Tỷ lệ

phần trăm người

Là số HSBA có sử dụng thuốc giảm đau sau phẫm

Biến

số

Phiếu thu thập dữ

tổng số HSBA phẫu thuật

Biến

số

Phiếu thu thập dữ liệu Tương tác thuốc trong các mẫu nghiên cứu

khảo sát Mức độ 3 (nặng): là tương tác có ý nghĩa lâm sàng cao, tránh kết hợp, nguy cơ lớn hơn lợi ích Mức độ 2 (trung bình): là tương tác có ý nghĩa lâm sàng đáng kể, thường tránh phối hợp, cân nhắc lợi ích và nguy cơ

Mức độ 1 (nhẹ): là tương

tác ít có ý nghĩa lâm sàng

Biến phân loại, biến số

Phiếu thu thập dữ liệu, và tra cứu trên drugs.com,

“tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định”

HSBA

Biến

số

Phiếu thu thập dữ liệu, và tra cứu trên

21

drugs.com,

“tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định”

Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

HSBA

Biến

số

Phiếu thu thập dữ liệu Một số chỉ số về sử dụng kháng sinh

số HSBA có chỉ định kháng sinh

Biến

số

Phiếu thu thập dữ liệu

13 Phân nhóm kháng

sinh được chỉ định

Là số lượt kê từng nhóm kháng sinh/ tổng số lượt

kê có kháng sinh

Biến

số

Phiếu thu thập dữ liệu

Biến

số

Phiếu thu thập dữ

liệu

Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo đường dùng

15 Phân loại thuốc theo

đường dùng

Là số lượt kê và giá trị sử dụng thuốc theo đường tiêm, truyền, đường uống

và đường khác

Biến

số

Phiếu thu thập dữ

liệu

22

Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ

16 Phân loại thuốc theo

nguồn gốc xuất xứ

Là số lượt kê và giá trị sử dụng thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập khẩu

Biến

số

Phiếu thu thập dữ liệu

2.2.2.Thiết kế nghiên cứu:

- Tóm tắt nội dung nghiên cứu

Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện

Quốc Oai - Thành phố Hà Nội năm 2017

- Ghi thông tin thuốc

+ Ghi Chỉ định dùng thuốc đầy

đủ, rõ ràng không viết tắt tên

thuốc, không ghi ký hiệu (nếu có

sửa chữa phải ký xác nhận bên

cạnh)

+ Ghi đầy đủ rõ ràng tên thuốc

+ Ghi đầy đủ nồng độ (hàm

lượng)

+ Ghi đầy đủ rõ ràng liều dùng

- Phân bố bệnh theo mã ICD

- Các chỉ số tổng quát + Số lượng thuốc được kê đơn nằm trong danh mục thuốc bệnh viện;

+ Số ngày nằm viện trung bình;

+ Chi phí thuốc trung bình của 1 bệnh

án

+ Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

+ Số xét nghiệm kháng sinh đồ được

Phân tích việc thực hiện các quy

định về kê đơn điều trị nội trú tại

bệnh viện đa khoa huyện Quốc

Oai, thành phố Hà Nội năm 2017

Phân tích một số chỉ số về sử dụng thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Quốc Oai, thành

phố Hà Nội năm 2017

thuốc và liều thích hợp (thời gian

chỉ định thuốc tối đa không quá 2

ngày đối với ngày làm việc và

không quá 3 ngày (đối với ngày

+ Số ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

+ Tỷ lệ bệnh án có tương tác giữa các thuốc, mức độ tương tác

+ Các cặp và mức độ tương tác

- Các chỉ số liên quan đến chỉ định thuốc

+ Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

+ Số kháng sinh được chỉ định trong một HSBA

+ Số lượng HSBA kê kháng sinh phối hợp

+ Phân nhóm kháng sinh được chỉ định + Tỷ lệ, giá trị đơn kê kháng sinh đường tiêm và kháng sinh đường uống + Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo đường dùng

+ Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc suất xứ

Hình 2.2: Tóm tắt nội dung nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú có mã HSBA lưu trữ tương ứng Hồ sơ bệnh án được thu thập theo cách chọn mẫu ở phần 2.2.4

2.2.4.Mẫu nghiên cứu:

Theo công thức trên ta tính được: n=384,16 hồ sơ bệnh án

Để thuận tiện chọn 400 hồ sơ bệnh án

2.2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- HSBA kê tối thiểu 1 thuốc

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- HSBA kê vị thuốc y học cổ truyền tại khoa Y học cổ truyền

* Phương pháp chọn mẫu dùng phương pháp chọn mẫu hệ thống: Tổng số bệnh

án nội trú năm 2017 là 17.305

Dựa vào mã số bệnh án, chọn ngẫu nhiên mã số bệnh án theo hệ số K

K = Tổng số bênh án / Số bệnh án cần lấy

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Tạo form nhập dữ liệu trên phần mềm Microsoft Excel 2010

Vẽ biểu đồ trên Excel Microsoft Excel 2010

2.2.5.2 Phương pháp phân tích số liệu

Mẫu sau khi thu thập sẽ được tiến hành thống kê phân loại theo các biến

số đã được xác định ở hai mục tiêu

Phương pháp tính các biến số

Tỷ lệ tương tác thuốc trong bệnh án =

Số ngày nằm viện trung bình =

Ghi chỉ định dùng thuốc đầy đủ, rõ ràng không

viết tắt, không ghi ký hiệu (nếu có sửa chữa phải

ký xác nhận bên cạnh)

5.248 82,0

2

Ghi chỉ định dùng thuốc không đầy đủ, rõ ràng

viết tắt, ghi ký hiệu (sửa chữa không ký xác nhận

3.1.1.2 Ghi tên thuốc

Bảng 3.5 Ghi tên thuốc

%

2 Không ghi đầy đủ rõ ràng tên thuốc 110 1,7

Nhận xét: