khảo sát đặc điểm dịch tễ và thực trạng sử dụng thuốc arv của bệnh nhân nhiễm hivaids tại bệnh viện bệnh nhiệt đới tỉnh hưng yên năm 2017

Tuân thủ điều trị giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của virus HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch được phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ LÊ SƠN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

VÀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ARV CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2018

ưBỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ LÊ SƠN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

VÀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ARV CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỈNH HƯNG YÊN NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Thanh Bình Thời gian thực hiện: Tháng 05/2018 – 11/2018

HÀ NỘI 2018

MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG VÀ HÌNH

IĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HIV/AIDS 3

1.1.1 Tình hình trên thế giới 3

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS tại Việt Nam 3

1.1.3 Đặc điểm dịch tễ và công tác phòng chống HIV/AIDS tại tỉnh Hưng Yên 5

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VÀ SỬ DỤNG THUỐC ARV 8

1.2.1 Tổng quan virus HIV 8

1.2.2 Mục đích và nguyên tắc điều trị 10

1.2.3 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị thuốc ARV 10

1.2.4 Chuẩn bị điều trị thuốc ARV 12

1.2.5 Thuốc ARV và cơ chế tác dụng 12

1.2.6 Các phác đồ điều trị thuốc ARV cho người lớn 14

1.2.7 Theo dõi trong quá trình điều trị thuốc ARV 16

1.3 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 18

1.3.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị thuốc ARV 18

1.3.2 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị thuốc ARV 19

1.3.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị 19

1.3.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị 19

1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc ARV 20

1.3.5.1 Các yếu tố cá nhân 20

1.3.5.2 Các yếu tố về thuốc 21

1.3.5.3 Yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ liên quan đến tuân thủ điều trị 21

1.3.6 Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu 24

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 26

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.2.5 Xử lý và tính toán số liệu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC HIV/AIDS CỦA BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ARV TẠI HƯNG YÊN 30

3.1.1 Dịch tễ theo nhóm tuổi 30

3.1.2 Dịch tễ theo tình trạng hôn nhân 30

3.1.3 Dịch tễ theo đường lây nhiễm 31

3.1.4 Dịch tễ theo trình độ học vấn 32

3.1.5 Dịch tễ theo nghề nghiệp và địa bàn làm việc 32

3.1.6 Dịch tễ theo giai đoạn lâm sàng 33

3.1.7 Dịch tễ theo các nhiễm trùng cơ hội mắc kèm 33

3.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ARV CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỈNH HƯNG YÊN 34

3.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc ARV 34

3.2.2 Thực trạng tuân thủ của bệnh nhân đối với điều trị ARV 36

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 40

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS SỬ DỤNG THUỐC ARV TẠI HƯNG YÊN 40

4.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ARV CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỈNH HƯNG YÊN 42

4.2.1 Thực trạng sử dụng thuốc 42

4.2.2 Thực trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với điều trị thuốc ARV 45

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51

KẾT LUẬN 51

KIẾN NGHỊ 53

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

3TC Lamivudin

ABC Abacavir

AND Acid desoxyribonucleic

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drugs Reaction)

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, thường được

biểu hiện thông qua các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư có thể dẫn đến tử vong (Acquired Immune Deficiency Syndrome)

ALAT Alanin aminotransferase

ALT Alanin aminotransferase

APRI AST to platelet Ratio Index- Chỉ số tỷ lệ AST-Tiểu cầu

ARN Acid Ribonucleic

ARV Antiretroviral- Thuốc kháng vi rút

AST Aspartate aminotransferase

ĐTNC Đối tượng nghiên cứuư

ĐTV Điều tra viên

EFV Efavirenz

GĐLS Giai đoạn lâm sàng

HBV Virus viêm gan B (Hepatitis B virus)

HBeAg Hepatitis B envelope antigen- Kháng nguyên vỏ của vi rút viêm ganB HCV Virus viêm gan C (Hepatitis C virus)

HIV Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người, làm cho cơ thể suy

giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh (Human

NNRTI Thuốc ức chế enzym sao chép ngược không nucleosid

(Non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitor)

NRTI Thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleosid (Nucleoside

UNAIDS Chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS (Jont United

Nations programme on HIV/AIDS)

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization )

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS 13

Bảng 1.2 Phác đồ điều trị ARV bậc 1 cho người trưởng thành 15

Bảng 1.3 Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành 14

Bảng 1.4 Tương tác của thuốc ARV và cách xử trí 16

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu 22

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học HIV/AIDS theo nhóm tuổi 28

Bảng 3.2 Đặc điểm dịch tễ học HIV/AIDS theo tình trạng hôn nhân 28

Bảng 3.3 Đặc điểm dịch tễ học HIVAIDS theo đường lây nhiễm 29

Bảng 3.4 Đặc điểm dịch tễ học HIV/AIDS theo trình độ học vấn 30

Bảng 3.5 Đặc điểm dịch tễ học HIV/AIDS theo nghề nghiệp và địa bàn làm việc 390 Bảng 3.6 Đặc điểm dịch tễ học HIVAIDS theo giai đoạn lâm sàng 31

Bảng 3.7 Dịch tễ nhiễm trùng cơ hội mắc kèm HIV/AIDS 31

Bảng 3.8 Phác đồ điều trị thuốc ARV của bệnh nhân 32

Bảng 3.9 Các nhóm thuốc sử dụng đồng thời với thuốc ARV 32

Bảưng 3.10 Tình hình duy trì điều trị 33

Bảng 3.11 Các tương tác thuốc ghi nhận khi điều trị 34

Bảng 3.12 Tuân thủ uống thuốc trong tuần qua 35

Bảng 3.13 Kiến thức của ĐTNC về điều trị ARV ……… 36

Bảng 3.14 Tỷ lệ sử dụng rượu, bia theo giới của ĐTNC ……… 37

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự chỉ bảo, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp, anh chị, bạn bè và gia đình Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: GS TS NGƯT Nguyễn Thanh Bình- Hiệu trưởng Trường Đại học Dược

Hà Nội – Trưởng bộ môn Quản lý và Kinh tế dược

Những người đã hướng dẫn tôi, dìu dắt tôi vượt qua những khó khăn và tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội và đặc biệt các thầy cô giáo trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược - Trường Đại học Dược Hà Nội, những người đã giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trường

Tôi cũng trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, các bác sĩ, các anh chị điều dưỡng, tư vấn viên và toàn bộ nhân viên của Phòng khám ngoại trú – Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian thưực hiện luận văn tại đây

Tôi cũng gửi lời cảm ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè những người đã luôn quan tâm động viên và là chỗ dựa tinh thần vững chắc để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình trong 2 năm học vừa qua

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2018

Học viên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tính đến năm 2018, toàn cầu đã đương đầu với dịch HIV/AIDS gần 4 thập

kỷ Nhiều thành tựu về y học, xã hội học, tuyên truyền giáo dục, huy động cộng đồng, trong lĩnh vực phòng, chống HIV/AIDS, những nỗ lực ấy vẫn chưa đủ sức

để ngăn chặn sự tấn công của đại dịch HIV/AIDS Đặc biệt, ở các nước chậm và đang phát triển, nơi mà nguồn lực dành cho chẩn đoán, điều trị, theo dõi và quản lý người nhiễm HIV/AIDS còn hạn hẹp thì HIV/AIDS vẫn còn là vấn đề quan trọng của y tế công cộng Dịch HIV/AIDS vẫn là một thảm họa chưa từng có của loài người, gây ra sự tổn thất to lớn cho các quốc gia, các cộng đồng và các gia đình trên toàn thế giới, hơn 30 triệu người đã chết vì AIDS; 34 triệu người đang sống với HIV, hơn 7.000 ca nhiễm mới mỗi ngày, 6 triệu người đang điều trị thuốc ARV tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình [1]

Ở Việt Nam, chưa từng có dịch bệnh nào lây lan rộng khắp và kéo dài như dịch HIV/AIDS [1] Tính đến hết 30/9/2017 số người nhiễm HIV được báo cáo đang còn sống trong cả nước 208.371 trường hợp, tuy nhiên tuy nhiên số quản lý được chỉ đạt 80%, số bệnh nhân AIDS trong số người nhiễm HIV là 90.943 trường hợp, tổng số người nhiễm HIV tử vong từ đầu dịch đến nay được báo cáo là 91.840 trường hợp Dịch vẫn đang tiếp tục lây lan trên đất nước ta với khoảng 10.000 người nhiễm mới mỗi năm (riêng năm 2017 ước tính phát hiện mới khoảng 9.800 người nhiễm và khoẳng 1.800 người nhiễm HIV tử vong [5]); hơn 75% số xã, phường; 98% quận, huyện; 100% tỉnh, thành phố báo cáo có người nhiễm HIV [1], [4]

Với sự gia tăng nhanh chóng của số người nhiễm HIV và số người chuyển sang giai đoạn AIDS, công tác chăm sóc, điều trị người nhiễm HIV/AIDS ngày càng trở nên cấp thiết Cho đến nay, phương pháp điều trị bằng thuốc kháng retrovirus (ARV) vẫn là phương pháp hiệu quả nhất giúp người nhiễm HIV/AIDS nâng cao sức khoẻ, kéo dài tuổi thọ, giảm tử vong, giảm các bệnh NTCH và giảm

sự lây truyền HIV cho người khác Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy điều trị ARV cho người nhiễm HIV là liệu pháp dự phòng tốt, đây là quá trình liên tục kéo dài suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối Tuân thủ điều trị là uống

đúng thuốc, đúng giờ, đúng liều lượng thuốc, đúng cách được chỉ định và uống đều đặn suốt đời [3] Tuân thủ điều trị giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm

ức chế tối đa sự nhân lên của virus HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch được phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh và tăng tỷ lệ sống sót [3], [6] Nếu không tuân thủ sẽ dẫn đến việc nồng độ thuốc trong máu thấp, làm xuất hiện các đột biến của virus HIV kháng thuốc và thất bại điều trị [2], [19]

Hưng Yên là tỉnh có số người nhiễm HIV tăng đều hàng năm, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS và có nhu cầu điều trị thuốc ARV cũng gia tăng nhanh trong những năm trở lại đây Tháng 01 năm 1997, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên tại tỉnh Hưng Yên được phát hiện, đến ngày 31/12/2017 luỹ tích các trường hợp nhiễm HIV/AIDS toàn tỉnh là 1627 trường hợp, trong đó số nhiễm HIV/AIDS hiện còn sống 815 (275 trường hợp nhiễm HIV, 540 chuyển giai đoạn AIDS) người và

812 trường hợp tử vong Chỉ tính riêng năm 2017 số trường hợp mới nhiễm HIV phát hiện 81 người, chuyển sang giai đoạn AIDS 98 trường hợp, chết do AIDS là 43 trường hợp [8]

Với số lượng bệnh nhân điều trị ngày càng tăng, ở khắp các huyện, thành phố trong tỉnh, nhiều bệnh nhân đi làm ở tỉnh khác, trong khi đó điều trị ARV chỉ tập trung tại 01 phòng khám, có phác đồ điều trị cần tuân thủ phức tạp (đúng liều, đúng giờ, đúng thuốc) gây không ít trở ngại cho bệnh nhân trong việc tiếp cận và tuân thủ điều trị Chưa có nghiên cứu nào về dịch tễ và thực trạng sử dụng thuốc

ARV tại Tỉnh Hưng Yên

Từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm dịch tễ

và thực trạng sử dụng thuốc ARV của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên năm 2017” với các mục tiêu sau:

- Khảo sát đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS điều trị tại phòng khám ngoại trú – Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên, năm 2017

- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV của bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú - Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên, năm 2017

số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tính đến cuối năm 2017, khoảng 36,9 triệu người đang phải sống chung với HIV Trong năm 2017, đã có 940.000 người thiệt mạng trên thế giới do các nguyên nhân liên quan đến HIV và 1,8 triệu ca nhiễm mới Trong khi đó 59% số người lớn và 52% số trẻ em sống chung với HIV

đã được điều trị liệu pháp kháng retrovirus (ARV) suốt đời

Khu vực châu Phi là khu vực bị ảnh hưởng nhiều nhất, với 25,7 triệu sống chung với HIV trong năm 2017 Bên cạnh đó, khu vực này cũng chiếm hơn 2/3 tổng

số ca nhiễm mới trên toàn cầu

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS tại Việt Nam

1.1.2.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam

Kể từ ca nhiễm virus HIV đầu tiên ở thành phố Hồ Chí Minh năm 1990, đến nay HIV/AIDS thực sự trở thành đại dịch, là mối nguy hại cả về kinh tế lẫn xã hội đối với Việt Nam Qua gần 30 năm đương đầu với HIV/AIDS, Việt Nam đã sớm hình thành hệ thống tổ chức phòng, chống HIV/AIDS từ trung ương tới cơ sở, đồng thời ban hành được một hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật khá hoàn chỉnh

về vấn đề này Tính đến hết tháng 9/2017, toàn quốc có khoảng trên 122.439 người nhiễm virus HIV đang điều trị bằng thuốc kháng virus (ARV) tại 63 tỉnh/thành phố (hết năm 2017 điều trị cho khoảng 124.000 bệnh nhân), với 401 phòng khám điều trị ngoại trú thuốc ARV, triển khai cơ sở cấp phát thuốc điều trị ARV tại 562 trạm y

tế, trong trại giam), tăng gần 6.000 người so với cuối năm 2016, cấp phát thuốc tại TYT xã cho 10.499 bệnh nhân [5] Tỷ lệ người nhiễm HIV đang điều trị ARV đạt 58% tổng số người có HIV hiện còn sống được báo cáo [5]

1.1.2.2 Đặc điểm dịch tễ

Theo báo cáo công tác phòng, chống HIV/AIDS năm 2017 của Bộ Y tế

+ Số lượng người nhiễm: Trong quý III/2017, số trường hợp báo cáo phát

hiện trùng lặp và không tìm thấy địa chỉ thực tế được các tỉnh/ thành phố đề nghị loại bỏ 3.386 trường hợp Số người nhiễm HIV hiện được báo cáo đang còn sống là 208.371 trường hợp, tuy nhiên số quản lý được chỉ đạt 80%, số bệnh nhân AIDS trong số người nhiễm HIV là 90.493 trường hợp, tổng số người nhiễm tử vong từ

đầu dịch đến nay là 91.840 trường hợp

Trong 9 tháng đầu năm 2017, cả nước xét nghiệm phát hiện mới 6,883 trường hợp nhiễm HIV; 3,484 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS; số bệnh nhân tử vong 1,260 trường hợp So sánh số liệu nhiễm HIV, tử vong báo cáo năm 2016, số trường hợp nhiễm HIV phát hiện mới giảm 1,1%, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS giảm 39% và người nhiễm HIV tử vong giảm 15%

+ Về địa bàn phân bố dịch: Trong 9 tháng đầu năm 2017, cả nước phát hiện

người nhiễm hầu hết ở trên 80% xã, phường, gần 98% quận, huyện và tất cả các

tỉnh, thành trên toàn lãnh thổ

+ Phân bố theo nhóm tuổi: Về phân bố theo nhóm tuổi 40% người nhiễm

trong năm 2017 trong độ tuổi từ 30- 39 tuổi; 30% người nhiễm trong độ tuổi 20- 29 tuổi; 19% trong độ tuổi 40- 49 tuổi; trên 50 tuổi là 6%, nhóm tuổi 14- 19 chiếm 3%,

nhóm trẻ em từ 0- 13 tuổi là 2%

+ Hình thái lây nhiễm HIV: lây truyền qua đường tình dục chiếm 58%, lây

truyền qua đường máu chiếm 32%, mẹ truyền sang con chiếm 2,6%, không rõ

nguyên nhân chiếm 8%

+ Phân bố theo giới tính: nữ chiếm 22%, đa phần là nam chiếm 78%

Phân bố người nhiễm HIV theo giới tính, nhóm tuổi không có khác biệt so với năm 2016, lây truyền qua đường tình dục tiếp tục chiếm tỷ lệ lớn trong những năm gần đây

+ Phân bố theo nhóm đối tượng: Tỷ lệ nhiễm HIV cao trong nhóm nghiện

chích ma túy, gái mại dâm và đã có dấu hiệu lan ra cộng đồng Tuy nhiên, dịch HIV

có xu hướng chững lại, không tăng nhanh như những năm trước trong nhóm ưcó hành vi nguy cơ cao (nghiện chích ma túy, gái bán dâm); và có xu hướng gia tăng

trong nhóm phụ nữ mang thai cũng như đa dạng hóa đối tượng nhiễm ở nhiều ngành nghề khác nhau như công nhân, trí thức, học sinh, sinh viên

Chúng ta cũng đã triển khai thực hiện Chương trình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone Đến cuối tháng 9/2017, Chương trình đã được triển khai tại 63 tỉnh, thành phố, với 294 cơ sở và điều trị cho 51.818 bệnh nhân (đạt 65,20% chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định 1008/QĐ- TTg[5]

1.1.3 Đặc điểm dịch tễ và công tác phòng chống HIV/AIDS tại tỉnh Hưng Yên

1.1.3.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS tại tỉnh Hưng Yên

+ Lũy tích người nhiễm: Tháng 01 năm 1997, trường hợp nhiễm HIV đầu

tiên tại tỉnh Hưng Yên được phát hiện, đến ngày 31/12/2017 luỹ tích các trường hợp nhiễm HIV/AIDS toàn tỉnh là 1627 trường hợp, trong đó số nhiễm HIV/AIDS hiện còn sống 815 người và 812 trường hợp tử vong Chỉ tính riêng năm 2017 số trường hợp mới nhiễm HIV phát hiện 81 người, chuyển sang giai đoạn AIDS 98 trường hợp, chết do AIDS là 43 trường hợp

Đến 31/12/2017 lũy tích số bệnh nhân đã được điều trị thuốc ARV là 637 người, bệnh nhân đang được điều trị là 449 người

+ Về địa bàn phân bố dịch: Địa bàn có người nhiễm HIV: đến nay có 10/10

huyện/thành phố (100%) và 156/161 số xã/phường (96,89%) trên địa bàn đã phát hiện có các trường hợp nhiễm HIV; thành phố Hưng Yên, huyện Khoái Châu, huyện Yên Mỹ, huyện Tiên Lữ, huyện Văn Giang, huyện Mỹ Hào, huyện Phù Cừ

có 100% xã/phường/thị trấn có người nhiễm HIV/AIDS

+ Người nhiễm HIV theo nhóm tuổi: lứa tuổi từ 20 – 39 tuổi chiếm 82%[9] + Hình thái lây nhiễm HIV: đối tượng người nhiễm HIV là người nghiện

chích ma tuý chiếm 62,65%

+ Phân bố theo giới: Lũy tích số trường hợp nhiễm HIV là nam giới 1.260

người (77.68%), nữ giới 22,56% (367 trường hợp)

+ Phân bố theo nhóm đối tượng:Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích

ma túy có xu hướng giảm Do chúng ta cũng đã triển khai thực hiện Chương trình

điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone

Thực hiện kế hoạch số 146/KH-UBND ngày 07/12/2011 của UBND tỉnh Hưng Yên về việ c triển khai Chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone tỉnh Hưng Yên giai đoạn 2012-2015 Đến 31/12/2017, luỹ tích số người được điều trị MMT 1.671, hiện đang điều trị được cho 656 người nghiện chích ma tuý tại địa bàn các huyện/thành phố[9]

Đánh giá chung về tình hình dịch HIV/AIDS của tỉnh Hưng Yên cũng như tình hình dịch HIV của cả nước vẫn trong giai đoạn tập trung, chủ yếu ở nhóm có hành vi nguy cơ cao Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư không có hành vi nguy cơ đang có xu thế tăng như nhóm tiêm chích ma túy Dịch HIV vẫn tiếp tục diễn biến phức tạp gây tác động xấu đến sự phát triển kinh tế - xã hội và ảnh hưởng nghiêm trọng đến hạnh phúc của nhiều gia đình[9]

1.1.3.2 Công tác dự phòng lây nhiễm HIV tại Hưng Yên

Bệnh viện bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên trước đây là Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hưng Yên thực hiện đây đủ và nghiêm túc các công tác phòng lây nhiễm HIV như:

+ Thông tin, giáo dục, truyền thông;

+ Can thiệp giảm tác hại;

+ Dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con;

+ Công tác chăm sóc, hỗ trợ, điều trị toàn diện HIV/AIDS:

- Số bệnh nhân đang điều trị thực hiện nghiêm việc tuân thủ điều trị và đạt hiệu quả tốt 85% số bệnh nhân tăng cân, 100% giảm các triệu chứng nhiễm trùng

cơ hội

- Huy động sự tham gia của người có HIV trong các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS: Toàn tỉnh hiện có 02 CLB người có HIV ở 10/10 huyện/thành phố, thu hút hơn 200 người nhiễm HIV tham gia, các hoạt động của các CLB tự lực ngày có quy mô hơn với việc thành lập Ban điều hành các CLB người có HIV

- Hoạt động tiếp cận điều trị: Hoạt động chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV được triển khai đồng bộ, Trung tâm phòng chống HIV/AIDS chuẩn bị nhân lực, cơ sở vật chất để phục vụ 30 giường bệnh nội trú, điều trị bệnh nhiễm trùng cơ hội và bệnh đồng nhiễm như viêm gan B, C cho bệnh nhân AIDS Trên cơ

sở đó thành lập Bệnh viện Bệnh nhiệt đới quy mô 60 giường bệnh nội trú mở rộng điều trị các bệnh nhiệt đới phục vụ nhân dân toàn tỉnh

+ Công tác tăng cường năng lực hệ thống phòng, chống HIV/AIDS;

+ Công tác giám sát dịch tễ học HIV/AIDS, theo dõi và đánh giá chương trình phòng, chống HIV/AIDS

Năm 2018, thực hiện quyết định số 2188/QĐ – TTg ngày 15/11/2016 của Thủ tướng chính phủ và công văn số 2145 UBND-KGVX ngày 21/9/2016 về việc Mua bảo hiểm Y tế cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS trên địa bàn toàn tỉnh Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS đã phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên mua thẻ BHYT cho người nhiễm HIV trên địa bàn tỉnh Hưng Yên [9]

1.1.3.3 Một vài nét về đặc điểm của Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên

Theo Quyết định số 09/2018/QĐ-UBND ngày 26/02/2018 của Ủy ban nhân dân Tỉnh Hưng Yên đã thành lập Bệnh viện bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên trên cơ

sở tổ chức lại Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS thực thuộc Sở Y tế tỉnh Hưng Yên với chức năng chính có chức năng chính: Thực hiện các hoạt động phòng, chống, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng cho các bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm, bệnh nhiệt đới và HIV/AIDS trên địa bàn tỉnh Bệnh viện có các nhiệm vụ chính như:

- Xây dựng chương trình, kế hoạch thực hiện các hoạt động về phòng, chống

các bệnh truyền nhiễm, bệnh nhiệt đới và HIV/AIDS trên địa bàn tỉnh trên cơ sở các văn bản chỉ đạo của Trung ương, của tỉnh và tình hình thực tế ở địa phương về chăm sóc sức khỏe nhân dân, trình Giám đốc Sở Y tế hoặc Uỷ ban nhân dân tỉnh phê duyệt; tổ chức thực hiện các chương trình, kế hoạch sau khi được phê duyệt

- Khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng cho bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm, bệnh nhiệt đới và HIV/AIDS; Tư vấn các vấn đề liên quan tới bệnh truyền nhiễm, bệnh nhiệt đới và HIV/AIDS; Phối hợp với các cơ sở y tế khác khám sức khỏe cho các đối tượng đi công tác, học tập, lao động ở nước ngoài và kết hôn với người nước ngoài khi có yêu cầu; Tham gia khám giám định sức khỏe và khám giám định y khoa khi có yêu cầu;

- Đào tạo cán bộ y tế: là cơ sở thực hành đồng thời tham gia giảng dạy, đào tạo cán bộ y tế chuyên khoa ở bậc trung học, cao đẳng và đại học; Tổ chức đào tạo liên tục, đào tạo lại cho cán bộ, viên chức của bệnh viện và các cơ sở y tế khác có nhu cầu

- Nghiên cứu khoa học về y học: Tổ chức thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học và ứng dụng các tiến bộ khoa học thuộc lĩnh vực chuyên khoa;

- Chỉ đạo tuyến về chuyên môn, kỹ thuật:

- Phòng, chống bệnh dịch:

- Tổ chức các hoạt động truyền thông, can thiệp và huy động cộng đồng trong dự phòng lây nhiễm và điều trị các bệnh truyền nhiễm, bệnh nhiệt đới và HIV/AIDS; điều trị nghiện chất theo hướng dẫn

- Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học, áp dụng những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực phòng, chống các bệnh truyền nhiễm, bệnh nhiệt đới và HIV/AIDS; tổ chức thực hiện dự án phòng, chống các bệnh truyền nhiễm, bệnh nhiệt đới và HIV/AIDS và các dự án liên quan theo quy định của pháp luật; hợp tác quốc tế với các tổ chức, cá nhân ngoài nước về phòng, chống, khám bệnh, chữa bệnh, nghiên cứu khoa học các bệnh truyền nhiễm, bệnh nhiệt đới, HIV/AIDS và đào tạo cán bộ theo quy định của pháp luật

Bệnh viện hiện nay có 65 cán bộ nhân viện thuộc 8 khoa/phòng không ngừng phát huy truyền thống, không ngừng nâng cao chất lượng trong công tác phòng, chống HIV/AIDS và công tác khám chữa bệnh cho nhân dân nhất là những bệnh truyền nhiễm trên địa bàn tỉnh Với những kết quả đạt được đơn vị đã được nhận Huân chương lao động hạng 3, Bằng khen của Thủ tướng chính phủ, bệnh viện luôn hoàn thành tốt nhiệm vụ, Chi bộ trong sạch vững mạnh

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VÀ SỬ DỤNG THUỐC ARV

1.2.1 Tổng quan virus HIV

1.2.1.1 Căn nguyên gây bệnh

Virus HIV được định nghĩa là virus gây suy giảm miễn dịch ở người HIV thuộc nhóm sao chép ngược ở người và là virus nhân lên chậm Đặc điểm của virus này có chứa men sao chép ngược chịu trách nhiệm chuyển RNA thành DNA khi

virus xâm nhập vào tế bào chủ Virus HIV thuộc họ Rotroviridea và thuộc thứ nhóm Lentivitiae Có 3 nhóm HIV1: nhóm M, nhóm O và nhóm N Nhóm M (nhóm chủ yếu, nhóm chính gây ra nhiễm trùng HIV ở trên toàn cầu) Có 3 đường chính của lây truyền HIV ở người là quan hệ tình dục (đồng giới/khác giới); qua truyền máu giữa người bệnh và người lành; lây truyền HIV từ mẹ sang con

1.2.1.2 Cấu trúc virus HIV

Virus HIV là loại retrovirus, cấu trúc bởi 2 thành phần cơ bản:

- Lớp vỏ: tạo bởi lipoprotein và glycoprotein, có các kháng nguyên gp120, gp40 Trong đó, quan trọng nhất là gp120 có tác dụng giúp virus tiếp cận thụ thể TCD4 trên màng tế bào đích

- Lớp nhân: gồm RNA và men RT (Reverse Transcriptase) để sao chép Các kháng nguyên nhân là p17, p24, p7, p11, p66, p32 [20]

1.2.1.3 Vòng sống của virus HIV

Trong cơ thể người, HIV xâm nhiễm và nhân lên chủ yếu trong các tế bào lympho TCD4 (gọi tắt là TCD4) Chu trình của HIV trong tế bào vật chủ bao gồm các bước: 1) Xâm nhập vào tế bào; 2) Sao chép ngược từ ARN thành ADN; 3) Tích hợp vào bộ gen của tế bào vật chủ; 4) Sao chép và dịch mã gen của virus; và 5) Tổ hợp virus và nảy chồi từ tế bào nhiễm và tiếp tục xâm nhiễm các tế bào khác Mỗi bước trong chu trình của HIV đều có sự tham gia của các cấu trúc và/hoặc enzym của virus và các cấu trúc khác của tế bào như thụ thể TCD4 và đồng thụ thể CCR5/CXCR4 của tế bào, enzym sao chép ngược, enzym tích hợp, enzym protease của virus [7]

1.2.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Virus HIV gây tổn thương các tế bào của hệ miễn dịch dẫn tới các rối loạn đáp ứng miễn dịch Trong các tế bào của hệ miễn dịch bị tổn thương do HIV thì TCD4 thường bị tổn thương đầu tiên và trầm trọng nhất Khi HIV xâm nhập vào tế bào TCD4, nó sẽ trực tiếp hủy diệt TCD4 bằng cách làm tăng thẩm thấu màng tế bào, gây độc tế bào; hoặc gián tiếp giết TCD4 do hình thành kháng thể kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên tế bào đích [17] Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn dịch

trong cơ thể bao gồm:

- Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: bệnh nhân dễ mắc các bệnh liên

quan đến đáp ứng miễn dịch như lao, viêm phổi do Pneumocytis carinii, nhiễm

- Tổn thương các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xương, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho

Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của bệnh nhân sẽ dần dần bị suy giảm Sau một thời gian, người bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội chứng AIDS Khi đó, hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều kiện cho nhiễm trùng cơ hội phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong [12]

1.2.2 Mục đích và nguyên tắc điều trị

 Mục đích

- Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của virus HIV trong cơ thể

- Phục hồi chức năng miễn dịch [3]

 Nguyên tắc điều trị

- Phối hợp thuốc: dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;

- Điều trị sớm: điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của virus HIV, giảm số lượng virus HIV trong máu và giảm phá hủy

1.2.3 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị thuốc ARV

Theo Quyết định số 3047/2015/QĐ/BYT ngày 22/07/2015 của Bộ Y tế về

việc ban hành “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS”, người bệnh (người lớn và trẻ em ≥ 5 tuổi) được chỉ định điều trị ARV khi:

+ CD4≤ 500 tế bào/mm3

+ Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hợp: Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao / Có biểu hiện của viêm gan B (VGB) mạn tính nặng (*) / Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV/ Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV / Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy

cơ bao gồm: người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới / Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi / Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa

- Người lớn và trẻ em có viêm gan B mạn tính và có bằng chứng của xơ gan còn bù hoặc mất bù (dựa vào lâm sàng hoặc chỉ số APRI > 2) không phụ thuộc vào xét nghiệm ALT, tình trạng HBeAg và tải lượng vi rút viêm gan B

- Người lớn có viêm gan B mạn tính, không có biểu hiện lâm sàng của xơ gan hoặc chỉ số APRI ≤ 2 nhưng có tuổi trên 30, có men gan tăng liên tục và tải lượng vi rút viêm gan B > 20.000 UI/ml mà không phụ thuộc vào tình trạng HBeAg Trong trường hợp không có xét nghiệm tải lượng vi rút viên gan B có thể chỉ định điều trị nếu men gan tăng liên tục kéo dài mà không phụ thuộc vào tình trạng HBeAg

*GHT: giới hạn trên của giới hạn bình thường của xét nghiệm AST; giới hạn này ở người Việt Nam thường là 40 U/L trừ khi có sự thay đổi do phòng xét nghiệm thông báo

Lưu ý: chỉ định điều trị ARV cho người nhiễm HIV có viêm gan C giống như chỉ định điều trị cho người nhiễm HIV đơn thuần

Ngày 27/07/2017, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 3413/2017/QĐ-BYT Quyết định về việc sửa đổi nội dung tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV trong "Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS" ban hành kèm quyết định số 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế như sau:

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV: điều trị ARV cho tất cả các trường hợp

nhiễm HIV không phụ thuộc vào số lượng tế bào TCD4 và giai đoạn lâm sàng

Tiêu chuẩn này là bước ngoặt lớn giúp cho người nhiễm HIV được tiếp cận điều trị sớm, mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn trong tương lai

Ngày 01/12/2017 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Quyết định số 5418/QĐ-BYT ban hành ”Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” một bước ngoặt lớn hơn nữa cho người nhiễm HIV và cho cộng đồng

1.2.4 Chuẩn bị điều trị thuốc ARV

Những nội dung cần thực hiện trước khi người bệnh bắt đầu điều trị thuốc ARV:

- Thảo luận với người bệnh về nguyện vọng và sự chấp nhận và sẵn sàng để bắt đầu điều trị thuốc ARV, phác đồ điều trị thuốc ARV, liều lượng và thời gian dùng thuốc, các lợi ích và những tác dụng bất lợi có thể gặp cũng như những yêu cầu về theo dõi và tái khám

- Rà soát và bổ sung các xét nghiệm cần thiết bao gồm xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV, xét nghiệm CD4, viêm gan B, viêm gan C, các xét nghiệm cơ

bản

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, các bệnh khác nếu có và vấn đề tương tác thuốc để cân nhắc chỉ định thuốc hoặc điều chỉnh liều

- Nhấn mạnh việc tuân thủ tuyệt đối việc uống thuốc ARV

- Tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus HIV khác như quan hệ tình dục an toàn, điều trị methadone, sử dụng bơm kim tiêm sạch

- Tư vấn về lợi ích của các can thiệp phòng lây truyền virus HIV từ mẹ sang con nếu người nhiễm virus HIV mang thai [3]

1.2.5 Thuốc ARV và cơ chế tác dụng

1.2.5.1 Phân loại thuốc ARV

Hiện nay trên thế giới có 5 nhóm thuốc ARV được phân chia theo tác động của chúng lên những bước khác nhau trong chu trình nhân bản của HIV trong tế bào vật chủ (hình 1.1) bao gồm:

- Nhóm ức chế sao chép ngược tương tự nucleosid và nucleotid (NRTI );

- Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không có cấu trúc nucleosid (NNRTI);

- Nhóm ức chế enzym protease (PI);

- Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI);

- Nhóm ức chế quá trình xâm nhập và ức chế hòa màng (EI &FI) [7]

Phân loại các thuốc điều trị HIV/AIDS được tổng hợp trong bảng 1.1 Các thuốc này được sản xuất dưới dạng các đơn chất hoặc phối hợp hoạt chất, thuốc liều cố định bao gồm 2-3 loại thuốc trong một viên

Bảng 1.1 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS

Nhóm ức chế enzym sao chép ngược tương tự

nucleosid và nucleotid (NRTI)

Abacavir

Didanosin Emtricitabin

Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không có

cấu trúc nucleosid (NNRTI)

LPV/r

NFV

RTV

SQV TPV

Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI) Raltegravir

Dolutegravir

Elvitegravir

RAL DTG EVG Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng

(EI&FI)

Maraviroc

Enfuvirtid

MVC ENF

Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đậm đang được sử dụng trong Chương trình phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam và cũng đang sử dụng tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên

1.2.5.2 Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc ARV

Các NRTI ức chế enzym sao chép ngược bằng cách gắn các nucleic giả vào ADN của virus mới được tạo thành làm dây ADN đó không thể kéo dài Cụ thể, các NRTI là dẫn xuất pyrimidin hoặc purin khi được hoạt hóa (bởi enzym của virus) trở thành dạng 5’- triphosphat cạnh tranh với enzym sao chép ngược trong chuỗi ADN của virus làm ngừng kéo dài chuỗi ADN này

- Các NNRTI ức chế enzym sao chép ngược bằng cách gắn trực tiếp vào enzym sao chép ngược tại vị trí xúc tác làm virus không thể trưởng thành và không

có khả năng gây nhiễm

- Các PI ức chế trưởng thành của virus Do protease tác dụng ở giai đoạn cuối của chu kỳ phát triển của virus nên PI ức chế sự sao chép của HIV của tất cả tế bào bị nhiễm nào và ở bất cứ giai đoạn nào của chu kỳ Trái lại NRTI chỉ tác dụng ở giai đoạn trước khi hình thành và gắn dây ADN của virus vào tế bào vật chủ

- Các INSTI ức chế enzym integrase- enzym tích hợp ADN của virus vào ADN của tế bào vật chủ, do đó ngăn cản quá trình sao chép tạo ra virus mới

- Chất ức chế xâm nhập (maraviroc) gắn chọn lọc vào thụ thể CCR5 trên màng tế bào vật chủ và ngăn cản tương tác giữa glycoprotein 120 của HIV-1 với CCR5, do đó ngăn cản sự xâm nhập của HIV vào tế bào vật chủ

- Chất ức chế hòa màng (enfuvirtid) ngăn cản bước thứ 2 trong con đường hòa màng bằng cách gắn vào vùng HR1 của glycoprotein 41(gp 41) và ngăn cản tương tác giữa HR1 và HR2, do đó ngăn cản sự thay đổi về hình dạng của gp41 để hoàn thành bước cuối cùng của quá trình hòa màng [7]

1.2.6 Các phác đồ điều trị thuốc ARV cho người lớn

Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay bao gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thường được gọi là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (Highly active antiretroviral therapy - HAART), có hiệu quả trong việc giảm tải lượng virus và cải thiện tình trạng lâm sàng Phác đồ này thường phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI với 1 thuốc nhóm NNRTI hoặc nhóm PI [3]

Người nhiễm virus HIV cần điều trị sớm nhất có thể, theo tiêu chí điều trị của quốc gia, để có hiệu quả cao nhất trong phục hồi miễn dịch và giảm lây truyền HIV trong cộng đồng [3]

1.2.6.1 Phác đồ điều trị thuốc ARV bậc 1

Hiện nay theo Hướng dẫn quản lý, điều trị, chăm sóc HIV/AIDS của Bộ Y tế năm 2015, phác đồ TDF+ 3TC+EFV là phác đồ ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV

Các phác đồ điều trị ARV ưu tiên cho người trưởng thành được tổng hợp trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Phác đồ điều trị thuốc ARV bậc 1 cho người trưởng thành Phác đồ điều trị HIV/AIDS Chỉ định

TDF + 3TC + EFV Phác đồ ưu tiên, sử dụng cho tất cả người

bệnh bắt đầu điều trị ARV TDF + 3TC + NVP Phác đồ thay thế khi người bệnh có chống

chỉ định với EFV AZT + 3TC + EFV/NVP Phác đồ thay thế khi người bệnh có chống

chỉ định với TDF

1.2.6.2 Phác đồ điều trị thuốc ARV bậc 2

Khi thất bại điều trị với phác đồ bậc 1, bệnh nhân sẽ được chuyển sang phác

đồ bậc 2 Điều trị bậc 2 nên sử dụng phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI và 1 thuốc nhóưm PI (kết hợp ritonavir) Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015 và WHO năm 2013 đều thống nhất lựa chọn phác đồ bậc 2 dựa theo nguyên tắc: nếu thất bại với phác đồ phối hợp TDF + 3TC (hoặc FTC) thì chuyển sang phác đồ bậc 2 chứa AZT + 3TC; ngược lại nếu thất bại với phác đồ chứa AZT/d4T + 3TC thì chuyển sang phác đồ bậc 2 chứa TDF + 3TC [3]

Bảng 1.3 Phác đồ thuốc ARV bậc 2 cho người trưởng thành

AZT + 3TC (hoặc FTC)

+ LPV/r hoặc

ATV/r

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1

Sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1

+ LPV/r hoặc

ATV/r Đồng nhiễm

Nếu điều trị lao TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc

AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r)

1.2.7 Theo dõi trong quá trình điều trị thuốc ARV

1.2.7.1 Một số ADR thường gặp của thuốc ARV trong phác đồ bậc 1

TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống thận Do đó, xét nghiệm creatinin huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận liên quan đến TDF đặc biệt cho người bệnh có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, có tiền sử bệnh thận, cao huyết áp không kiểm soát được, bị tiểu đường mạn tính, sử dụng thuốc tăng cường PI (ví dụ ritonavir) hoặc các thuốc gây độc cho thận

AZT có thể gây ra các độc tính về máu vì thế cần xét nghiệm hemoglobin trước khi điều trị, đặc biệt ở người lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số lượng CD4 thấp và bệnh HIV tiến triển Không chỉ định AZT cho bệnh nhân có hemoglobin < 8,0 g/dl

NVP có thể gây độc tính trên gan, theo dõi men gan để đánh giá độc tính với gan do NVP gây ra đặc biệt đối với phụ nữ có CD4 > 250/mm3 hoặc người bệnh có đồng nhiễm virus viêm gan B và C

EFV có độc tính chủ yếu là tác dụng lên thần kinh trung ương và thường mất

đi sau vài tuần Tuy nhiên một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng hoặc không mất đi [3]

1.2.7.2 Các tương tác của thuốc ARV và cách xử trí

Các tương tác thuốc của thuốc ARV và cách xử trí được trình bày trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Tương tác của thuốc ARV và cách xử trí Thuốc ARV Các tương tác chính Khuyến cáo điều trị

AZT Ribavirin và peginterferon

alfa-2a

Phác đồ bậc 1: Thay thế AZT bằng TDF

PI tăng cường

(ATV/r,

LVP/r)

Rifampicin Thay thế rifampicin bằng rifabutin

Điều chỉnh liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc NRTI (đối với trẻ em) Lovastatin và simvastatin Sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn

lipid máu khác (ví dụ: pravastatin) Thuốc tránh thai hormon có

estrogen

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm các phương pháp tránh thai khác

Methadon và buprenophin Điều chỉnh liều methadon và

buprenophin Astemizol và terfenadin Sử dụng thuốc kháng histamin khác

thay thế TDF Theo dõi chức năng thận

EFV

Amodiaquin Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác để

thay thế Methadon Điều chỉnh liều methadon phù hợp Thuốc tránh thai hormon có

estrogen

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm các phương pháp tránh thai khác

Astemizol và terfenadin Sử dụng thuốc kháng histamin khác

thay thế NVP Rifampicin Thay NVP bằng EFV

Itraconazol và ketoconazol Sử dụng thuốc chống nấm thay thế

- Tiêu chuẩn thất bại virus học: tải lượng virus huyết tương trên 1000 bản sao/ml ở hai lần xét nghiệm virus liên tiếp sau 3 tháng sau khi đã được hỗ trợ tuân thủ ở người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng Trong một số trường hợp không thể làm tải lượng virus lần hai sau 3 tháng thì có thể hội chẩn và chuyển phác đồ bậc 2

Tải lượng virus (HIV RNA) là phương pháp ưu tiên để chẩn đoán và khẳng định thất bại điều trị Tuy nhiên, ở những nơi xét nghiệm tải lượng virus không được thực hiện thường quy, số lượng tế bào CD4 và các dấu hiệu lâm sàng có thể được sử dụng để chẩn đoán thất bại điều trị [3]

1.3 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

1.3.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị thuốc ARV

Theo Tổ chức y tế thế giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là sử dụng thuốc,

áp dụng lối sống và chế độ ăn phù hợp với hướng dẫn của nhân viên y tế

Trong phạm vi của nghiên cứu này, thuật ngữ “tuân thủ” được sử dụng để chỉ việc tuân thủ với việc sử dụng thuốc

Trong các nghiên cứu, tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân được biểu thị bằng tỷ lệ số lần uống thuốc thực tế trên số lần uống thuốc được hướng dẫn trong một khoảng thời gian cụ thể Tuy nhiên, sử dụng thuốc tốt không chỉ cần uống thuốc đầy đủ, mà còn phải uống đúng cách và đúng thời điểm Do đó, để đảm bảo hiệu quả của thuốc, bệnh nhân cần được đánh giá sự tuân thủ về thời điểm và cách sử dụng thuốc [3], [14]

Một số dữ liệu gần đây nhấn mạnh tầm quan trọng của khái niệm hóa sự tuân thủ điều trị rộng rãi hơn bao gồm sự tham gia sớm vào chăm sóc và duy trì chăm sóc Khái niệm dòng chảy điều trị HIV được sử dụng để mô tả quá trình xét nghiệm HIV, liên kết chăm sóc, khởi liều ARV hiệu quả, tuân thủ điều trị và duy trì chăm sóc

Việc tuân thủ nghiêm ngặt các liệu pháp điều trị kháng retrovirus là chìa khoá dẫn đến giảm HIV giảm nguy cơ kháng thuốc, cải thiện sức khoẻ tổng thể, chất lượng cuộc sống và tỷ lệ sống còn, cũng như giảm nguy cơ lây truyền HIV Ngược lại, tuân thủ kém là nguyên nhân chính của thất bại điều trị Đạt được sự tuân thủ điều trị ARV là một yếu tố quan trọng quyết định kết cục lâu dài của bệnh nhân nhiễm HIV [21]

Tuân thủ điều trị ARV là trọng tâm của thành công điều trị Các thuốc ARV không thể loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi cơ thể, mà chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus Tuy nhiên, ngay cả khi nồng độ virus trong máu rất thấp, dưới ngưỡng phát hiện /của các kỹ thuật xét nghiệm hiện nay, sự sao chép của virus vẫn được diễn ra Do đó, bệnh nhân cần tuân thủ đầy đủ và liên tục để duy trì tác dụng

ức chế virus ngay cả khi tải lượng virus rất thấp Paterson và cộng sự thấy rằng mức tuân thủ thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và giảm tác

dụng ức chế virus [14]

1.3.2 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị thuốc ARV

Hiện nay, trên lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu, chưa có sự đồng thuận về chỉ tiêu phân loại tuân thủ điều trị “tốt” và “kém” nào được đưa ra Một số nghiên cứu cho rằng, do tốc độ sao chép và đột biến nhanh của HIV, bệnh nhân cần đạt mức độ tuân thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lượng virus [14] Mốc 95%

đã nêu ở trên phần nào vẫn có ý nghĩa đối với quá trình điều trị HIV

1.3.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị

* Phương pháp chủ quan

Phương pháp chủ quan là phương pháp đánh giá tuân thủ dựa vào thông tin do bệnh nhân cung cấp Đây là phương pháp đơn giản, dễ dàng áp dụng trong thực tế lâm sàng cũng như trong các nghiên cứu Phương pháp này yêu cầu bệnh nhân tự báo cáo về việc tuân thủ của mình thông qua bộ câu hỏi hoặc phỏng vấn bệnh nhân

* Phương pháp khách quan

Phương pháp khách quan là phương pháp đánh giá tuân thủ dựa vào thông tin qua điều tra độc lập Đây là phương pháp phức tạp, có tính độc lập, chính xác cao Phương pháp không yêu cầu bệnh nhân tự báo cáo về việc tuân thủ của mình, người điều tra sử dụng các nghiệp vụ điều tra trong điều kiện bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường tạo kết quả khác quan nhất

1.3.4 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị

Từ khi thuốc ARV được đưa vào điều trị đến nay trên thế giới đã có rất nhiều

nghiên cứu đánh giá về sự tuân thủ điều trị

Tỷ lệ bệnh nhân HIV/AIDS tuân thủ điều trị ARV qua một số nghiên cứu trên thế giới có sự dao động khoảng từ 25% đến 75% Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV trung bình khoảng 60%, dao động tùy từng nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của Võ Thị Năm và cộng sự (2009) tại thành phố Cần Thơ cho kết quả 77% bệnh nhân đã tuân thủ điều trị trong vòng một tháng [18] Cũng đo lường

sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong vòng 1 tháng, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Trang tại tỉnh Thanh Hóa (2010) cho kết quả có 40,5% bệnh nhân báo cáo đã

quên uống thuốc trong vòng 1 tháng, trong đó 76,7% quên từ 1-3 lần/tháng, 23,3% quên trên 3 lần/tháng và có 13,3% bệnh nhân quên uống thuốc ngày hôm trước nghiên cứu [19] Nghiên cứu của Đỗ Mai Hoa và cộng sự (2011) về tuân thủ điều trị trên 615 bệnh nhân HIV/AIDS tại một số PKNT ở Hà Nội và Hải Dương cho thấy bệnh nhân không tuân thủ đúng liều trong tháng qua và 29,1% bệnh nhân không tuân thủ đúng giờ trong 4 ngày

1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc ARV

1.3.5.1 Các yếu tố cá nhân

a Yếu tố về nhân khẩu học

Một số yếu tố về nhân khẩu học có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị đã được các nghiên cứu đề cập như tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân… Các yếu tố này quyết định lớn đến sự hiểu biết, nhận thức đầy đủ về phương pháp điều trị và tuân thủ điều trị thuốc ARV

b Yếu tố về điều trị thuốc ARV

Nghiên cứu Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2011 về tỷ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan ở nhóm bệnh nhân là trẻ em được thực hiện ở cho kết quả: phác

đồ điều trị có mối liên quan tới tuân thủ điều trị, những bệnh nhân điều trị theo phác

đồ bậc 2 tuân thủ tốt hơn những bệnh nhân điều trị theo phác đồ bậc 1 [16]

Qua nghiên cứu này có thể thấy, khi bệnh nhân biết mình bị nặng hơn (thất bại trong điều trị phác đồ bậc 1), bắt buộc phải vào các cơ sở y tế để điều trị dưới sự giám sát, theo dõi của cán bộ y tế thì có sự tuân thủ điều trị cao hơn

c Yếu tố về kiến thức về điều trị thuốc ARV

Có mối liên quan giữa kiến thức về tái khám hàng tuần trong tháng điều trị đầu tiên với tuân thủ điều trị ARV, kiến thức tái khám đúng đạt 80% và kiến thức chưa đúng là 20% (p=0,007) Tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân có kiến thức chung đúng là 55% và của nhóm có kiến thức chung chưa đúng là 45% (p=0,006) Kiến thức đúng giúp bệnh nhân hiểu biết rõ hơn về tầm quan trọng và lợi ích của việc tuân thủ điều trị ARV, kiến thức đúng sẽ là động lực thúc đẩy bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV[18]

Sự hiểu biết đầy đủ về kiến thức điều trị thuốc ARV tăng khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân đang sử dụng thuốc

1.3.5.2 Các yếu tố về thuốc

Nghiên cứu tại 8 quận Hà Nội năm 2007 cũng đưa ra kết luận: việc gặp tác dụng phụ của thuốc có liên quan tới hành vi tạm nghỉ thuốc của bệnh nhân trong tháng vừa qua [11] Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả một trong các lý do khiến bệnh nhân bỏ không uống thuốc hoặc uống thuốc muộn là do lo sợ sẽ gặp phải các tác dụng phụ của thuốc ARV [18], [19]

Quan nghiên cứu có thể thấy, nếu sử dụng thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn sẽ gây ra tâm lý sợ thuốc, coi thường thuốc (thực tế bệnh nhân bị nhiễm HIV/AIDS không chết ngay, không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng, vẫn

có thể sống bình thường, chỉ chết do các bệnh cơ hội nhưng một vài hiện tượng dị ứng thuốc như nôn khan, mệt mỏi… có thể ảnh hưởng rất lớn đến tâm lý, tuân thủ điều trị của bệnh nhân)

1.3.5.3 Yếu tố về dịch vụ y tế và sự hỗ trợ liên quan đến tuân thủ điều trị

+Tư vấn và hỗ trợ của cán bộ y tế

+ Sự hỗ trợ tích cực từ người nhà

+ Biện pháp nhắc nhở uống thuốc

Các biện pháp này làm tăng 3 đúng (đúng thuốc, đúng cách, đúng thời điểm) trong sử thuốc ARV (tương tự sự hỗ trợ của cán bộ y tế tại cơ sở y tế nếu phải nhập viện nội trú) trong điều trị ngoại trú Việc nhắc nhở, cảm thông, chia sẻ làm bệnh nhân có ý thức cao hơn trong tuân thủ điều trị.ả

1.3.6 Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân

Theo hướng dẫn quản lý, điều trị, chăm sóc của Bộ Y tế năm 2015 để hỗ trợ bệnh nhân tuân thủ cần [3]:

- Xây dựng và thực hiện kế hoạch hỗ trợ tuân thủ điều trị cho người bệnh

- Cung cấp thông tin cơ bản về HIV, các thuốc ARV đang sử dụng, các tác dụng bất lợi có thể có, quy trình theo dõi điều trị ARV và vấn đề tuân thủ điều trị ARV cho mỗi người bệnh

- Thảo luận với người bệnh về cách thức hỗ trợ tuân thủ điều trị và thực hiện

các can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị phù hợp

- Sử dụng các công cụ nhắc uống thuốc như tin nhắn điện thoại, sổ theo dõi

- Phụ nữ mang thai trước khi sinh và sau khi sinh: thông báo cho phụ nữ mang thai về các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, tầm quan trọng của từng can thiệp Thảo luận và thực hiện các biện pháp hỗ trợ phụ nữ mang thai tiếp cận với các can thiệp trước và sau khi sinh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang được điều trị bằng

phác đồ thuốc ARV

- Thời gian: từ 01/01/2017 đến 31/12/2017

- Địa điểm: Phòng khám ngoại trú, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên (tiền

thân là Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS tỉnh Hưng Yên)

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân điều trị bằng phác đồ có chứa thuốc ARV kể từ ngày 01/01/2017 đến 31/12/2017

+ Bệnh nhân ≥ 20 tuổi

+ Bệnh nhân được tư vấn, tập huấn theo quy trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế

+ Bệnh nhân có đến khám – xét nghiệm – lĩnh thuốc theo lịch hẹn

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân bỏ trị trong một khoảng thời gian (bệnh nhân bỏ thuốc 3-4 tháng trở lại điều trị), bệnh nhân chuyển đến, chuyển đi

+ Bệnh nhân tham gia một nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc

+ Bệnh nhân đang bị tạm giam trong thời gian điều trị

+ Bệnh nhân không làm chủ được hành vi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Xác định biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

2 Giới

tính

Số bệnh nhân là nam hoặc nữ

Biến số phân loại (1 Nam, 2 Nữ)

Từ Bệnh án của bệnh nhân

3 Đường

lây

nhiễm

Số bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS qua các đường lây truyền

Biến số phân loại (1 Quan hệ tình dục;

2 Nghiện chích ma túy;

3 Mẹ truyền sang con;

4 Đường khác)

Từ Bệnh án của bệnh nhân

Biến số phân loại (1 Có; 2 Không)

Từ Bệnh án của bệnh nhân

5 Trình độ

học vấn

Số bệnh nhân có trình độ học vấn khác nhau

Biến số phân loại (1 Tiểu học; 2 Trung học cơ sở; 3 Phổ thông trung học; 4 Trung cấp/

Sơ cấp/ Dạy nghề; 5 Cao đẳng/ Đại học)

Từ Bệnh án của bệnh nhân

Từ Bệnh án của bệnh nhân

7 Đi làm

tỉnh

khác

Số bệnh nhân có/không đi làm khác tỉnh

Biến số phân loại (1 Có; 2 Không)

Từ Bệnh án của bệnh nhân

Biến số phân loại (1.Giai đoạn lâm sàng 1;

2 GĐLS 2; 3 GĐLS 3; 4

GĐLS 4)

Từ Bệnh án của bệnh nhân

Biến số phân loại (1 Có; 2 Không)

Từ Bệnh án của bệnh nhân

Biến số phân loại (1 Không nhiễm; 2

Nhiễm HBV; Nhiễm HCV; Nhiễm cả HBV và HCV)

Từ Bệnh án của bệnh nhân

Mục tiêu 2: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV của bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên

Biến số phân loại (1 Phác

đồ 1; 2 Phác đồ 2; 3

Phác đồ 3; 4 Phác đồ 4;5

Phác đồ 5)

Từ Bệnh án của bệnh nhân

Biến số phân loại (1 Thuốc dự phòng lao;

2 Thuốc nấm; 3

Cotrimoxazol;4

Methadon; 5 Không dùng)

Từ Bệnh án của bệnh nhân

14 Tương

tác

thuốc

Phân loại số bệnh nhân gặp tương tác khi dùng cùng thuốc khác

Biến số phân loại (1 EFV-fluconazol; 2

EFV-intraconazol; 3

EFV-methadon; 4 methadon)

NVP-Từ Bệnh án của bệnh nhân

Biến số phân loại (1.Hiểu thuốc ARV là thuốc kháng virus; 2 Hiểu thuốc ARV được kết hợp

ít nhất 3 thuốc; 3 Hiểu thuốc ARV dùng suốt đời;

4 Biết phải uống thuốc đúng và đủ; 5 Biết xử lý quên thuốc)

Từ phỏng vấn bệnh nhân

Biến số phân loại (1

Uống đúng (đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách); 2 Tác hại không tuân thủ (không ức chế HIV, bệnh nặng hơn …)

Từ phỏng vấn bệnh nhân

17 Tình Số lượng bệnh Biến số phân loại (1 Duy Từ Bệnh án của

trì điều trị; 2 Thay đổi phác đồ; 3 Bỏ điều trị 1 thời gian; 4.Bỏ hẳn)

Biến số phân loại (1

Uống rượu trong tuần; 2

Uống rượu hàng ngày trong tuần; 3 Uống bia trong tuần; 4 Uống bia trong ngày)

Từ phỏng vấn bệnh nhân

Biến số phân loại (1 Bỏ liều; 2 Uống không đúng giờ; 3 Uống không đúng cách)

Từ phỏng vấn bệnh nhân

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp hồi cứu số liệu kết hợp với mô tả cắt ngang

- Giai đoạn 1: Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên phù hợp các tiêu chuẩn lựa chọn

- Giai đoạn 2: Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang thông qua phỏng vấn bệnh nhân của những bệnh án đó bằng bộ câu hỏi để loại trừ các bệnh nhân không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn (không đồng ý nghiên cứu, bỏ điều trị…) đồng thời khảo sát việc sử dụng thuốc ARV

2.2.3 Mẫu nghiên cứu

Do điều kiện Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên là cơ sở điều trị duy nhất và số lượng người nhiễm HIV/AIDS (còn sống thống kê được) không quá lớn (<820 người/ cả tỉnh) nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên toàn bộ bệnh nhân đã/đang điều trị tại Bệnh viện (449 bệnh nhân – do một phần bệnh nhân không cư trú, sinh hoạt, điều trị tại tỉnh Hưng Yên)

Tuy nhiên, trong quá trình thu thập thông tin kết hợp lựa chọn các bệnh án phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn/tiêu chuẩn loại trừ thu được 362 bệnh án thích hợp để tiến hành nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.1 Biểu mẫu thu thập số liệu