phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện đa khoa thị xã phú thọ, tỉnh phú thọ năm 2018

Việc sử dụng thuốc, đặc biệt là các thuốc như kháng sinh, vitamin, thuốc giảm đau chống viên phi steroid, chống viêm corticoid… có vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy n

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LẠI HỒNG SÁNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN

THUỐC NGOẠI TRÚ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ,

TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 201 9

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LẠI HỒNG SÁNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN

THUỐC NGOẠI TRÚ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ

TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS Lã Thị Quỳnh Liên

Thời gian thực hiện: từ 7/2018 đến 11/2018

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và người thân

Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô giáo trường Đại

học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn

luyện trong suốt những năm học vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn các

Thầy Cô bộ môn Quản lý kinh tế dược đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi

thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Lã Thị Quỳnh Liên là

cô giáo đã hướng dẫn trực tiếp cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sĩ Đỗ Xuân Thắng là người Thầy đã

luôn quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa thị xã

Phú Thọ và các anh chị tại Khoa Dược bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ

để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2018

Học viên

Lại Hồng Sáng

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về quy định kê đơn thuốc ngoại trú 3

1.2 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc 10

1.2.1 Tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại một số nước trên thế giới10 1.2.2 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam 12

1.4 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Các biến số trong nghiên cứu 20

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.2.4 Cách chọn mẫu 29

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Khảo sát thực trạng quy chế đơn thuốc ngoại trú BHYT chi trả tại Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ 36

3.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú 36

3.1.2 Thông tin về người kê đơn, ghi chẩn đoán 37

3.1.3 Thông tin về thuốc 38

3.1.4 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 39

3.2 Phân tích một số chỉ tiêu kê đơn thuốc BHYT ngoại trú 41

3.2.1 Số thuốc kê trung bình trong một đơn 41

3.2.2 Số chẩn đoán trung bình trong đơn thuốc 41

3.2.3 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh 42

3.2.4 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm 43

3.2.5 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có Vitamin 44

3.2.6 Tỷ lệ phần trăm đơn kê thuốc hướng tâm thần 45

3.2.7 Đơn thuốc và DMTBV 45

3.2.8 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện 46

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Thực trạng quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ 48

4.1.1 Ghi thông tin bệnh nhân 48

4.1.2 Ghi thông tin về người kê đơn, ghi chẩn đoán 49

4.1.3 Phân loại thuốc 49

4.1.4 Ghi nồng độ/hàm lượng, số lượng thuốc theo lượt thuốc 49

4.1.5 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 49 4.2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú 50 4.2.1 Số thuốc kê trung bình trong một đơn, số chẩn đoán trung bình trong một đơn 50 4.2.2 Số đơn thuốc có kê kháng sinh, có kê thuốc tiêm, có kê vitamin và đơn thuốc có kê thuốc hướng tâm thần 51 4.2.3 Các chỉ số sử dung thuốc toàn diện 52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế

DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện

DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

LCK Liên chuyên khoa

KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn

CĐHA Chẩn đoán hình ảnh

YHCT Y học cổ truyền

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn Tổ chức Y tế thế giới - WHO đã đưa ra…….….9

Bảng 1.2 Giá trị tiêu chuẩn chỉ số kê đơn WHO……… ……….12

Bảng 1.3 Chỉ số kê đơn WHO tại 4 cơ sở y tế……… 12

Bảng 2.1 Biến số trong thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú 21

Bảng 2.2 Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú 25

Bảng 3.1 Ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú (n= 400) 36

Bảng 3.2 Thông tin về người kê đơn 37

Bảng 3.3 Phân loại thuốc 38

Bảng 3.4 Ghi nồng độ/hàm lượng, số lượng thuốc theo lượt thuốc 38

Bảng 3.5 Ghi hướng dẫn sử dụng theo đơn thuốc 39

Bảng 3.6 Ghi hướng dẫn sử dụng theo lượt thuốc 40

Bảng 3.7 Số thuốc kê trong đơn thuốc 41

Bảng 3.8 Số chẩn đoán trung bình trong một đơn 42

Bảng 3.9 Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc có kê kháng sinh và tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh 43

Bảng 3.10 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm 44

Bảng 3.11 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có Vitamin 44

Bảng 3.12 Tỷ lệ phần trăm đơn kê thuốc hướng tâm thần 45

Bảng 3.13 DMTBV đối với đơn thuốc BHYT ngoại trú 45

Bảng 3.14 Chi phí của một đơn thuốc 46

Bảng 3.15 Tỷ lệ chi phí thuốc KS, thuốc tiêm, thuốc HTT và vitamin/khoáng chất 46

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ 17 Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức khoa Dƣợc Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong ngành y tế, đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng cả về y khoa (chỉ định điều trị), kinh tế (căn cứ để tính chi phí điều trị) và pháp lý (căn cứ để giải quyết các khía cạnh pháp lý của hoạt động khám chữa bệnh và hành nghề dược, đặc biệt liên quan đến thuốc độc, thuốc gây nghiện ) Một đơn thuốc được ghi nội dung đúng theo quy định, các thuốc được kê hợp lý, ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic), hàm lượng, cách dùng, liều dùng sẽ giúp giảm thiểu sự nhầm lẫn, sai sót trong cấp phát, sử dụng, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân

Việc sử dụng thuốc, đặc biệt là các thuốc như kháng sinh, vitamin, thuốc giảm đau chống viên phi steroid, chống viêm corticoid… có vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng kháng kháng sinh Tất cả những điều này sẽ được kiểm soát tốt hơn nếu việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú đúng nguyên tắc

Tuy nhiên, tình trạng chưa tuân thủ đầy đủ quy chế kê đơn thuốc ngoại trú đang diễn ra ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt các nước đang phát triển

Tại Việt Nam, thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc cho một đơn thuốc Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại, vẫn còn tình trạng kê đơn theo tên thương mại đối với trường hợp thuốc không có nhiều hoạt chất Nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng còn sai sót và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng; thông tin bệnh nhân chưa đầy đủ Những bất cập này

đã và đang tồn tại và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế

Để góp phần nâng cao hiệu quả hơn nữa trong việc kê đơn thuốc điều trị

ngoại trú cho người bệnh tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ, đề tài: “Phân

tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú Bảo hiểm y tế chi trả tại Bệnh viện

đa khoa Thị xã Phú Thọ, tỉnh Phú Thọ năm 2018” được thực hiện với hai

mục tiêu sau:

1 Phân tích thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú theo thông tư 52/2017/TT-BYT tại bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ, tỉnh Phú Thọ năm 2018

2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú Bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện đa khoa Thị xã Phú Thọ, tỉnh Phú Thọ năm 2018

Từ đó đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm thực hiện tốt quy chế kê đơn theo đúng hướng dẫn của thông tư 52/2017/TT-BYT để hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về quy định kê đơn thuốc ngoại trú

1.1.1 Khái niệm đơn thuốc

Là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh

Là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn và

sử dụng thuốc

1.1.2 Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Nhằm điều chỉnh phù hợp với tình hình quản lý, cung ứng thuốc tân dược của các cơ sở y tế trong việc ứng dụng công nghệ thông tin đồng bộ trong quản lý dược và hoàn thiện quy trình kê đơn, cấp phát thuốc, ngày 29 tháng 12 năm 2017, Bộ Y tế ban hành Thông tư 52/2017/TT-BYT [6] quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong triều trị ngoại trú

1.1.3 Một số nguyên tắc khi kê đơn

Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng quy chế kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau đây [2], [4]:

1 Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

2 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

3 Việc kê đơn thuốc phải đạt mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic

4 Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:

a Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ

Y tế quy định về tỏ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ

Y tế

b Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành

c Dược thư quốc gia Việt Nam;

5 Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và Điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các Điều 7, 8 và 9 Thông tư 52/2017/TT-BYT [6]

6 Đối với người bệnh khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh

7 Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả các chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt)

8 Không được kê vào đơn thuốc:

a) Các thuốc, chất không nhằm Mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;

c) Thực phẩm chức năng;

d) Mỹ phẩm

Nhằm đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện, ngoài Thông tư 52/2017/TT-BYT [6], Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản khác quy định về các hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện như: Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện [5]

Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;

d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

đ) Không lạm dụng thuốc

Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

Quy định về hình thức kê đơn thuốc

1 Kê đơn thuốc đối với người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

Người kê đơn thuốc thực hiện kê đơn vào Đơn thuốc hoặc Sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư 52/2017/TT-BYT [6] và Sổ theo dõi khám bệnh hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2 Kê đơn thuốc đối với người bệnh Điều trị ngoại trú:

Người kê đơn thuốc ra chỉ định Điều trị vào Sổ khám bệnh (Sổ y bạ) của người bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông

tư 52/2017/TT-BYT [6] và bệnh án điều trị ngoại trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

3 Kê đơn thuốc đối với người bệnh ngay sau khi kết thúc việc Điều trị nội trú:

a) Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01 (một) đến 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định điều trị) tiếp vào Đơn thuốc hoặc Sổ khám bệnh của người bệnh và Bệnh án điều trị nội trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

b) Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục điều trị trên 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc theo quy định kê đơn thuốc đối với người bệnh Điều trị ngoại trú hoặc chuyển tuyến về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp để tiếp tục điều trị

Quy định về nội dung kê đơn thuốc

Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, là

cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn Bác sỹ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy định của BYT) hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung là đơn thuốc [3], [2], [1]

Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc

và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng Đơn thuốc phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng Theo khuyến cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:

1 Tên, địa chỉ của người kê đơn

2 Ngày, tháng kê đơn

3 Tên gốc của thuốc, hàm lượng

4 Dạng thuốc, tổng lượng thuốc

5 Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo

6 Tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân

7 Chữ ký của người kê đơn Theo điều 6, Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc như sau [6]:

1 Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong

sổ khám bệnh của người bệnh

2 Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố

3 Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng minh nhân dân hoặc số căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ

4 Kê đơn thuốc theo quy định như sau:

a Thuốc có một hoạt chất:

- Theo tên chung quốc tế (INN, generic);

Ví dụ: Thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg

- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)

Ví dụ: Thuốc có hoạt chấtlà Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg

b Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại

5 Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác

6 Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

7 Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước

8 Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa

9 Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sàng phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn

Để đo lường mức độ tổng thể của việc

sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc

2 Tỷ lệ phần trăm đơn

kê có TPCN

Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử dụng loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc

theo tên generic

Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên generic

5 Tỷ lệ phần trăm của

các thuốc được kê

thuộc danh mục thuốc

thiết yếu hoặc danh

mục thuốc chủ yếu

Để đo mức độ thực hành phù hợp với chính sách thuốc quốc gia, bằng việc chỉ

ra việc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc chủ yếu đối với từng loại hình cơ

sở khảo sát

Ngoài ra Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 21/2013/ TT-BYT [5] quy định

về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành kèm theo thông tư như sau:

Các chỉ số kê đơn

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN)

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ y tế ban hành

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

- Tỷ lệ % chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

- Tỷ lệ % chi phí thuốc dành cho vitamin;

- Tỷ lệ % chi phí thuốc tâm thần

- Tỷ lệ % thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện

1.2 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc

1.2.1 Tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại một số nước trên thế giới

Trên toàn thế giới hơn 50% của tất cả các loại thuốc được kê đơn, cấp phát, hoặc bán không phù hợp, trong khi 50% bệnh nhân không sử dụng chúng đúng cách theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới [18] Phổ biến của việc sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm:

• Sử dụng quá nhiều loại thuốc cho một bệnh nhân;

• Sử dụng kháng sinh không hợp lí, thường ở liều lượng không đủ, các bệnh nhiễm trùng không do vi khuẩn;

• Sử dụng quá nhiều thuốc tiêm khi thuốc uống sẽ thích hợp hơn;

• Kê đơn không theo hướng dẫn điều trị;

• Tự điều trị không phù hợp, tự sử dụng thuốc phải kê đơn

Sử dụng thuốc không hợp lí gây ra nhiều hậu quả như: bệnh nghiêm trọng thậm chí tử vong, đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng ở trẻ em và một số bệnh mạn tính, kháng kháng sinh, sử dụng không hiệu quả nguồn lực làm vượt quá khả năng chi trả của bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân nghèo, làm mất lòng tin ở bệnh nhân WHO đã tạo ra một cơ sở dữ liệu của các nghiên cứu

về việc sử dụng thuốc trong chăm sóc ban đầu ở các nước đang phát triển Ngoài ra có thể nhận thấy việc sử dụng kháng sinh thường không thích hợp như trong điều trị nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính và tiêu chảy cấp tính đang tăng Thuốc generic được coi là giải pháp hiệu quả cho các nước đang phát triển Trước năm 2000, thuốc generic chỉ chiếm một tỷ trọng nhỏ trong cơ cấu doanh thu dược phẩm toàn cầu Tuy nhiên, trong vài năm gần đây, với sự trỗi dậy của các quốc gia mới nổi (chiếm 50% dân số thế giới), công nghiệp sản xuất thuốc generic đang tăng trưởng mạnh mẽ hơn bao giờ hết Vào năm 2004, tỷ trọng thuốc generic toàn cầu chỉ chiếm 5,9% tổng giá trị sử dụng thuốc Tỷ trọng này tăng mạnh trong một thời gian ngắn lên mức 10% vào năm 2013

Tổ chức Y tế thế giới ở khu vực Đông và Nam Á (WHO/SEARO) đã thực hiện các chiến lược khu vực để thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý (RUM), cập nhật tại các cuộc họp vào tháng 7 năm 2010, đề nghị thực hiện phân tích tình hình sử dụng thuốc tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe nhằm đưa ra

kế hoạch phối hợp để cải thiện tình hình sử dụng thuốc, sử dụng một công

cụ được thiết kế sẵn Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra các giá trị khuyến cáo đối với các chỉ số kê đơn [16]

Bảng 1.2: Giá trị tiêu chuẩn chỉ số kê đơn WHO

TT

Tên chỉ số

Giá trị tiêu chuẩn

5 Tỷ lệ thuốc đƣợc kê nằm trong danh mục thuốc thiết

yếu

100,0

Trong một nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc hợp lý tại Pakistan năm

2014 tại 4 cơ sở y tế về các chỉ số kê đơn cho thấy có sự khác biệt lớn về các chỉ số giữa các cơ sở y tế, tỷ lệ đơn kê kháng sinh và thuốc tiêm lên tới 90% tại cơ sở 1 và cơ sở 4 cho thấy sự lạm dụng kháng sinh và thuốc tiêm tại đây

Bảng 1.3: Chỉ số kê đơn WHO tại 4 cơ sở y tế

1.2.2 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam

Kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu thế chung của thế giới Đó là tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc không hợp lý, lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin và kê quá nhiều thuốc trong một đơn Tình trạng này đã và đang làm tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khỏe, làm giảm chất lƣợng điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng

có hại cho chính bệnh nhân Việc chấp hành thực hiện quy chế chuyên môn

về kê đơn và bán thuốc theo đơn vẫn chưa nghiêm túc

Theo nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015: 100.00% đơn thuốc BHYT chấp hành tốt các quy định về ghi đầy đủ tên, tuổi, giới tính, ghi chẩn đoán, ngày kê đơn Không có đơn thuốc BHYT nào thực hiện đúng quy định ghi địa chỉ bệnh nhân Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc là 14.7% 100.00% đơn thuốc BHYT ghi hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng thuốc Tỷ lệ % đơn thuốc ghi thời điểm dùng là 22.7% Số thuốc trung bình trong 1 đơn BHYT là 3.2 Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh là 42.7% Tỷ

lệ đơn thuốc kê Vitamin là 23.3% Không có đơn thuốc BHYT nào kê thuốc tiêm [15]

Ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, không ghi theo tên gốc, kê các thuốc đắt tiền, hoặc kê các thuốc được tiếp thị còn tồn tại trong một số bộ phận thầy thuốc Năm 2012, chỉ có 24% số thuốc trong đơn kê tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa được ghi bằng tên gốc [7] Theo nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc vào năm 2011 chỉ 8,5% số thuốc được ghi bằng tên gốc, còn lại hầu hết thuốc được kê bằng tên biệt dược [7]

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc kê cho điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai nằm trong giới hạn an toàn theo khuyến cáo của WHO (4,7 thuốc với đơn kê cho đối tượng KBHYT và 4,2 thuốc với đơn kê cho bệnh nhân BHYT); tỷ lệ

sử dụng kháng sinh chung là 32,3%, các Betalactam là nhóm kháng sinh được

sử dụng phổ biến nhất (77,3% với các đơn KBHYT và 55,5% với các đơn BHYT); kê đơn kết hợp kháng sinh trong đơn thuốc khá phổ biến (45,9% với các đơn KBHYT và 37,67% với các đơn BHYT Sử dụng kết hợp 2 kháng sinh là chủ yếu (73,47% với các đơn KBHYT và 96,36% với các đơn BHYT – tính theo tổng số đơn kết hợp kháng sinh); tỷ lệ kê đơn sử dụng thuốc tiêm

cho bệnh nhân ngoại trú không cao (10,7%); tỷ lệ sử dụng các loại dịch truyền thấp (4% với các đơn KBHYT và không có đơn thuốc BHYT nào kê cho bệnh nhân sử dụng dịch truyền); tỷ lệ sử dụng các loại vitamin tương đối cao (30,1% với các đơn KBHYT và 19,2% với các đơn BHYT) [14]

Vitamin là hoạt chất cũng thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy Vitamin nằm trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các bệnh viện từ tuyến Huyện, tuyến Tỉnh đến tuyến Trung ương

Kê vitamin có thể đã thành thói quen của bác sỹ, hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi các bác sỹ kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dùng tới thuốc Tại bệnh viện Nhi Thanh hóa, số đơn kê vitamin chiếm tỷ lệ 42,8% [7] Tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa 93% đơn ngoại trú BHYT có kê vitamin [13] Nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2011 cho thấy: Đối với đơn thuốc ngoại trú: số thuốc trung bình trong 1 đơn là 1,6; tỷ lệ đơn có kháng sinh là 37%, tỷ lệ đơn có vitamin và khoáng chất là 55%, chi phí trung bình trong 1 đơn thuốc là 175,379 đồng

Bên cạnh đó các thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các bệnh viện trong cả nước Thực trạng sử dụng thuốc còn nhiều vấn đề tồn tại Vai trò của Hội đồng Thuốc và điều trị ở bệnh viện đã không ngừng được nâng cao và củng cố để góp phần can thiệp và giám sát hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng như đảm bảo thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện Hiện nay, một số bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ chí Minh, công tác Dược lâm sàng bắt đầu được triển khai cụ thể, như ở Bệnh viện Bạch mai; còn ở nhiều đơn vị khác, công tác Dược lâm sàng vẫn còn rất mờ nhạt, đặc biệt là ở tuyến tỉnh và huyện Công việc chủ yếu của tổ dược lâm sàng vẫn là xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện và tham mưu cho lãnh đạo

bệnh viện trong công tác đấu thầu thuốc, dược sỹ lâm sàng vẫn chưa tiếp xúc nhiều với bệnh nhân và chưa thể hiện nhiều vai trò tư vấn trực tiếp cho bác sỹ

về kê đơn Trong số 76 bệnh viện được khảo sát về triển khai các hoạt động dược lâm sàng thì chỉ có 47,4% bệnh viện có Dược sỹ làm việc trực tiếp trên khoa lâm sàng và 61,9% là có hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Hoạt động bình bệnh án, bình đơn thuốc chưa thực hiện thường xuyên, thời gian cho một buổi bình bệnh án còn ngắn, vẫn còn mang tính hình thức, chưa đi sâu vào phân tích sử dụng thuốc Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do thiếu dược

sỹ đại học và thiếu dược sỹ được đào tạo sâu trong chuyên ngành dược lâm sàng [13]

Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long cho thấy: Số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc điều trị ngọai trú là 3.6 thuốc (thấp nhất: 01 thuốc, cao nhất: 09 thuốc) Tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung 47.27 % Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kết hợp 2 KS cho bệnh nhân ngoại trú không cao (5.45%) Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng các loại Vitamin – Khoáng chất tương đối cao (36.14%) 100% các đơn thuốc khảo sát đúng mẫu qui định: có đầy đủ tên, địa chỉ, dấu phòng khám của BV, chữ ký của bác sĩ 100% các đơn thuốc khảo sát còn phần chưa hợp lệ gồm: Về mặt hành chính: Thiếu thông tin địa chỉ người bệnh (số nhà, đường phố, thôn/ xã) và thiếu cộng số khoản và gạch chéo phần đơn còn giấy trắng Về mặt chuyên môn: Chưa ghi rõ chú ý khi sử dụng từng loại thuốc, các tương tác thuốc cần tránh Chưa ghi đầy đủ, đúng thời gian, thời điểm dùng của mỗi thuốc Không có đơn thuốc kê đơn thực phẩm chức năng [12]

1.3 Khái quát về Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ

1.3.1 Chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ

Ngày 28/12/2016, UBND tỉnh Phú Thọ ra quyết định số UBND về việc chuyển Bệnh viện Đa khoa thị xã Phú Thọ về trực thuộc

3595/QĐ-Trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ, Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ là đơn vị

sự nghiệp y tế công lập, xếp hạng II, chịu sự quản lý trực tiếp của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ; chịu sự quản lý, hướng dẫn về chuyên môn, nghiệp vụ của Sở Y tế và các cơ quan quản lý Nhà nước về khám, chữa bệnh Theo Quyết định số 3596/QĐ-UBND ngày 28/12/2016 của UBND tỉnh về việc chuyển Trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ về trực thuộc Sở Y tế, Trường sẽ chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Sở Y tế; đồng thời chịu sự quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ của Bộ Y tế, Bộ GD&ĐT

Mô hình mới Bệnh viện - Trường học sẽ rút ngắn khoảng cách giữa đào tạo lý thuyết và thực tiễn, tạo điều kiện cho cán bộ, sinh viên được thực hành

áp dụng kiến thức ngay tại bệnh viện; là cơ hội để Bệnh viện đa khoa thị xã tiếp tục đổi mới, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân; tạo điều kiện thời gian tới, Trường Cao đẳng y tế tiếp tục liên doanh, liên kết với các

tổ chức trong và ngoài nước để tăng cường hoạt động đào tạo, đáp ứng nhu cầu về nguồn nhân lực, phấn đấu đến năm 2020 trở thành Trường Đại học điều dưỡng xứng tầm khu vực

Cơ cấu và sơ đồ tổ chức của Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ

BAN GIÁM ĐỐC

Hội đồng tư vấn:

- Khoa học kỹ thuật

- Thuốc và điều trị

- Khen thưởng

Khối Phòng chức năng

Khối Lâm sàng

Khối Cận lâm sàng

Khoa Nội

Khoa xét nghiệm

Khoa sản

Khoa CĐHA

& chống độc

Khoa Khám bệnh

Gây mê hồi sức

Khoa LCK

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ

1.3.2 Chức năng, nhiệm vụ của Khoa Dược

Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của giám đốc bệnh viện, có chức năng quản lý và tham mưu cho giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Nhiệm vụ của khoa dược:

- Thực hiện cung ứng thuốc, vật tư y tế tiêu hao và hóa chất cho toàn Bện viện

- Thực hiện pha chế một số thuốc dùng ngoài, đáp ứng đầy đủ nhu cầu điều trị cho các khoa

- Hoạt động thông tin thuốc và dược lâm sàng nhằm kiểm tra, giám sát

và hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn – hợp lý – tiết kiệm – hiệu quả

- Thực hiện đấu thầu hóa chất, vật tư y tế tiêu hao theo chỉ đạo của Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện và các cấp có thẩm quyền

- Là cơ sở thực hành của sinh viên trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ và các trường trung học y tế

- Tham gia công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học

- Quản lý Nhà thuốc nằm trong khuôn viên bệnh viện: Đảm bảo đủ thuốc chữa bệnh theo Danh mục thuốc thiết yếu phục vụ cho bệnh nhân khi ra viện, đảm bảo về giá cả, chất lượng và thái độ phục vụ, thực hiện quy chế chuyên môn về nhà thuốc GPP

Cơ cấu và sơ đồ tổ chức Khoa Dược – Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức khoa Dược Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ

1.4 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Việc kê đơn thuốc ngoại trú thực hiện đầy đủ theo các quy định trong

các văn bản quản lý Nhà nước được ban hành và yêu cầu chuyên môn về điều

trị sẽ giúp cho người bệnh sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả Bệnh viện

đa khoa thị xã Phú Thọ từ trước đến nay chưa có đề tài nghiên cứu nào được thực hiện về đánh giá hoạt động kê đơn thuốc và sử dụng thuốc cho người bệnh dựa trên thông tư 52/2017/TT-BYT ban hành ngày 29 tháng 12 năm

2017 Do vậy, tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu xem xét thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú của Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ có tuân thủ đúng theo thông tư 52/2017/TT-BYT ban hành ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ

Y tế hay không Và phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú của bệnh nhân BHYT Để từ đó có kiến nghị đề xuất phù hợp cho việc chỉ định

thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế cho người bệnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú được BHYT chi trả tại Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ năm 2018

- Tiêu chuẩn lựa chọn: các đơn thuốc ngoại trú BHYT được kê từ ngày

01/04/2018 đến ngày 30/06/2018 tại Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ

- Tiêu chuẩn loại trừ: các đơn thuốc ngoại trú không lĩnh thuốc, các

đơn thuốc rách nát, mờ chữ, không đọc được

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: khoa Dược Bệnh viện đa khoa thị xã Phú THọ

Thời gian: từ ngày 02/7/2018 đến ngày 02/11/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Các biến số trong nghiên cứu

2.2.1.1 Các biến số trong khảo sát thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Bảng 2.1 Biến số trong thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú

STT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Cách thu thập

1 Ghi họ tên

BN

1 = Có: Đơn thuốc có họ tên BN

0 = Không: Đơn thuốc không có họ tên BN

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

số liệu

2 Ghi tuổi

BN

1 = Có: Đơn thuốc có tuổi BN

0 = Không: Đơn thuốc không có tuổi BN

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

số liệu

3 Ghi giới

tính BN

1 = Có: Đơn thuốc có giới tính BN

0 = Không: Đơn thuốc không có giới tính BN

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

1 = Có: Đơn thuốc có ghi chính xác

số nhà (tổ dân phố) trong phần địa chỉ BN

0 = Không: Đơn thuốc không ghi số nhà (tổ dân phố) trong phần địa chỉ

BN

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

TT từ phiếu TT

số liệu

STT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Cách thu thập

TT từ phiếu TT

TT từ phiếu TT

số liệu

8 Thông tin

bệnh nhân

1 = Đầy đủ: ĐT có đầy đủ: httọ tên

và tuổi bệnh nhân, ghi địa chỉ người bệnh chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã

0 = Không : ĐT không có ít nhất một trong các nội dung trên

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

TT từ phiếu TT

số liệu

STT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Cách thu thập

ngày kê đơn

TT từ phiếu TT

0 = Không: Bác sỹ không ghi/đánh máy/đóng dấu họ tên vào đơn

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

0 = Không: ĐT không có ít nhất một trong các nội dung trên

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

số liệu

13 Chẩn

đoán

1 = Có: ĐT ghi chẩn đoán bệnh, không viết tắt, không dùng ký hiệu

0 = Không: ĐT không ghi chẩn đoán bệnh hoặc viết tắt hoặc viết ký hiệu

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

TT từ phiếu TT

STT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Cách thu thập

generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế)

0 = Sai: Không ghi số “0” phía trước số lượng thuốc có một chữ số

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

số liệu

2.2.1.2 Các biến số trong phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú

Bảng 2.2 Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú

STT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Cách thu thập

Là số lƣợt chẩn đoán trong một đơn

dạng số

TT từ phiếu TT

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

TT từ phiếu TT

số liệu

5 Thuốc

YHCT

1 = Có: Đơn thuốc có thuốc YHCT

0 = Không: Đơn thuốc không có thuốc YHCT

Biến phân loại

TT từ phiếu TT

số liệu