TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP

Viêm túi mật cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp ở túi mật, có đến 90% viêm túi mật là do sỏi túi mật, số còn lại có thể do giun sán, chấn thương, bỏng, suy đa tạng. Khoảng 80% sỏi túi mật không có triệu chứng, viêm túi mật cấp phát triển ở 13 % sỏi túi mật có triệu chứng 13. Viêm túi mật là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến các biến chứng: hoại tử túi mật, áp xe, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật….

TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP

MỤC LỤC

Contents

CHỮ VIẾT TẮT 2

MỤC LỤC 3

ĐẶT VẤN ĐỀ 4

NỘI DUNG 6

1 GIẢI PHẪU TÚI MẬT VÀ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN 6

1.1 Giải phẫu túi mật 6

1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan 8

1.3 Biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật 9

2 SINH BỆNH HỌC VIÊM TÚI MẬT CẤP 11

3 TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN 12

3.1 Triệu chứng 12

3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 17

3.3 Phân mức độ nghiêm trọng viêm túi mật cấp 17

4 ĐIỀU TRỊ 19

4.1 Điều trị nội khoa 21

4.2 Phẫu thuật cắt túi mật 21

4.3 Dẫn lưu túi mật 24

KẾT LUẬN 29

TÀI LIỆU THAM KHẢO 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp ở túi mật, có đến 90%viêm túi mật là do sỏi túi mật, số còn lại có thể do giun sán, chấn thương, bỏng,suy đa tạng Khoảng 80% sỏi túi mật không có triệu chứng, viêm túi mật cấpphát triển ở 1-3 % sỏi túi mật có triệu chứng [1-3] Viêm túi mật là cấp cứungoại khoa thường gặp, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thểdẫn đến các biến chứng: hoại tử túi mật, áp xe, thấm mật phúc mạc, viêm phúcmạc mật…

Tỷ lệ viêm túi mật cấp nữ/nam từ 2/1 – 5/1 tùy nghiên cứu, tuổi trungbình là 40 đến 70 tuổi (chiếm 68%) [1, 2]

Chẩn đoán viêm túi mật cấp không khó, các triệu chứng lâm sàng và cậnlâm sàng của viêm túi mật cấp khá điển hình như đau bụng hạ sườn phải, dấuhiệu Murphy, dấu hiệu nhiễm trùng, siêu âm hoặc chụp CLVT có hình ảnh đặchiệu của viêm túi mật Chẩn đoán và phân loại mức độ nghiêm trọng viêm túimật cấp theo tiêu chuẩn Tokyo Guieline 2013 đã được áp dụng rộng rãi trongnhững năm gần đậy, không chỉ trong chẩn đoán mà còn trong các nghiên cứu vềbệnh Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy của Tokyo Giueline 2013 trong chẩnđoán là 84.9 % đến 91.2 % TG13 cũng khuyến cáo chẩn đoán hình ảnh là cầnthiết để chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp và siêu âm là phương pháp đckhuyến nghị.[3]

Việc điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật sớm hay muộn hiện nay vẫn cònđang tranh cãi, một số quan điểm cho rằng nên cắt túi mật sớm trước 72h khi cótriệu chứng viêm túi mật, một số khác lại cho rằng nên điều trị nội khoa trướccho đến hết gia đoạn cấp mới tiến hành phẫu thuật Trước đây, phương pháp điềutrị sỏi túi mật có triệu chứng thường là phẫu thuật mở, hiện nay chủ yếu đượcđiều trị bằng phẫu thuật nội soi Trong trường hợp toàn trạng bệnh nhân yếu,không thực hiện cắt túi mật sớm được, có thể dẫn lưu túi mật, điều trị hồi sức

tích cực sau đó cắt túi mật thì 2 Khoảng 20 % các trường hợp viêm túi mật cấpphải phẫu thuật cấp cứu do viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc khi có viêmtúi mật hoại tử [1]

Mục tiêu của chuyên đề:

- Phân tích các triệu chứng chẩn đoán viêm túi mật cấp.

- Trình bày phương pháp cắt túi mật nội soi.

NỘI DUNG

1 GIẢI PHẪU TÚI MẬT VÀ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN

1.1 Giải phẫu túi mật

Túi mật hình bầu dục hay hình quả lê nằm ở giường túi mật kích thướcthay đổi theo bữa ăn, khi túi mật rỗng thì dài 8-10 cm, rộng 3cm Túi mật gồm 3phần:

- Đáy túi mật: nằm ở khuyết túi mật bờ trước gan, đối chiếu ra ngoàithành bụng trước là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to và bờ sườnphải (điểm Murphy)

- Thân túi mật: nằm trong giường túi mật

- Cổ túi mật: cách gan 0,5cm, cổ túi mật phình to ở giữa, 2 đầu thu nhỏ,

cổ túi mật tiếp nối với ống túi mật, ống này nhỏ thường đổ vào bờ phảicủa ống gan chung Sỏi lớn thường khu trú ở vùng cổ tạo nên túiHartmann, túi này có thể làm che khuất, khó nhận biết được ống ganchung và là điểm thực sự nguy hiểm trong cắt túi mật

- Ống túi mật đi song song với ống gan phải và ống gang chung nên khicắt túi mật dễ bị phạm nếu không chú ý Trong 80 % các trường hợp,ống túi mật đổ vào ống gan chung ở đoạn trên tá tràng, nhưng cũng cóthể xuống thấp sau tá tràng, thậm chí vùng sau tụy Đôi khi ống túi mậtlại đổ vào ống gan phải hoặc ống gan khu vực sau phải [4]

Cấp máu cho túi mật là động mạch túi mật Động mạch túi mật là mộtnhánh của động mạch gan phải, chạy vào tam giác gan mật (tham gia tạo nêntam giác Calot) Phẫu tích tam giác Calot là chìa khóa trong phẫu thuật cắt túimật, phải được bộc lộ đầu tiên trong cắt túi mật Động mạch túi mật có rất nhiềubiến đổi giải phẫu, không chú ý đến biến đổi này có thể gây chảy máu bất ngờtrong khi cắt túi mật và có thể tiếp tục gây tổn thương đường mật trong quá trìnhcầm máu [4]

Hình 1: Túi mật và ống dẫn mật ngoài gan [5]

Hình 2: Giải phẫu túi mật tại chỗ [5].

1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan

 Ống gan: mật từ gan chảy ra ngoài theo ống gan phải và gan trái, 2 ốngnày hợp lại thành ống gang chung ống gan chung nằm trong cuống gan,dài 2-4 cm xuống tới bờ trên khúc I tá tràng thì hợp với ống túi mật tạothành ống mật chủ

 Ống túi mật: tiếp theo ống cổ, chạy xuống dưới sang trái, đến bờ trênkhúc I tá tràng thì hợp với ống gan chung tạo thành ống mật chủ

 Ống mật chủ: sau khi được tạo thành thì chạy theo hướng của ống gan tới

lỗ cục ruột to cùng với ống tụy đổ vào ta tràng Ống mật chủ dài 5-6 cm,đường kính 5-6 mm

1.3 Biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật.

1.3.1 Biến đổi giải phẫu của động mạch túi mật

Những bất thường của động mạch gan và độnng mạch túi mật gặp khoảng50% trường hợp Khoảng 20% trường hợp động mạch gan xuất phát từ độngmạch mạc treo tràng trên Khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan (mộtxuất phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treotràng trên)

Động mạch gan phải có thể bị tổn thương trong phẫu thuật cắt túi mật, đặcbiệt khi nó chạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nằm trong mạc treotúi mật (gặp 6-16%) Trong trường hợp động mạch gan phải chạy ngoằn nghèotạo thành những khúc uốn có thể nhầm với động mạch túi mật và có thể bị kẹpcắt Trong phẫu thuật nội soi khi thấy một động mạch túi mật to bất thường, đập,cần phải thận trọng vì có thể nhầm với động mạch gan Động mạch gan phụ gặp8% trường hợp, thường chạy phía dưới gần với ống túi mật và túi mật Khoảng10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái hoặc từ chỗtiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch gan chung.Khoảng 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước ống gan chung Khiđộng mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay động mạch vị

tá tràng, nó thường chạy lên túi mật và sẽ không nằm trong tam giác gan mật mànằm dưới ống túi mật Trong trường hợp này nó là cấu trúc đầu tiên gặp khiphẫu tích vùng cuống túi mật Trường hợp hoán vị này có thể gặp khi cắt túi mậtnội soi, động mạch túi mật có thể phân biệt với ống túi mật vì khẩu kính nhỏhơn [4]

Có hai động mạch túi mật chiếm 15-25% trường hợp và cả hai xuất phát

từ động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thường [4, 6]

Hình 3: Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật và ống túi mật [5].

1.3.2 Biến đổi giải phẫu túi mật

- Bất thường về số lượng: không có túi mật hoặc có hai túi mật

- Bất thường về hình dáng: túi mật hai thùy, túi mật kiểu phìnhHartamann, túi mật di động

- Bất thường về vị trí: túi mật trong gan (một phần hoặc hoàn toàn), túimật ở bên trái, túi mật nằm sau phúc mạc hoặc ở hố thắt lưng

Những biến đổi này nhiều khi gây khó khăn trong chẩn đoán (túi mật nằmbên trái), hoặc khi điều trị (túi mật nằm sâu trong nhu mô gan, sẽ khó cắt) [4]

1.3.3 Ngã ba đường mật

Phương thức ống túi mật đổ vào ống gan chung cũng khác nhau, có thể

là tạo hình tam giác, có thể chạy song song và cũng có thể chạy xoắn theo TrịnhHồng Sơn:

- 75% trường hợp theo hình tam giác

- 20% trường hợp chạy song song, dính liền với ống gan chung

- 5% trường hợp chạy vòng ra sau và đổ vào bờ ống gan chung

Tất cả những biến đổi này đều có thể gây tổn thương đường mật trong khicắt túi mật, đặc biệt khi phẫu thuật viên muốn trình bày rõ nơi đổ vào ống ganchung của ống túi mật Trường hợp không có ống túi mật thường do bệnh lý gâynên bất thường như trong hội chứng Mirrizzi [4]

2 SINH BỆNH HỌC VIÊM TÚI MẬT CẤP

Hơn 90% các trường hợp viêm túi mật cấp tính là do tắc nghẽn ống túi mật

do sỏi mật hoặc do bùn mật ở cổ của túi mật Sự tắc nghẽn của ống túi mật làmcho áp lực trong lòng túi mật tăng lên và cùng với cholesterol siêu bão hòa, gây

ra phản ứng viêm cấp tính Các vi chấn thương do sỏi mật kích thích quá trìnhtổng hợp prostaglandin I2 và E2 , mà trung gian là phản ứng viêm Nhiễm khuẩn

thứ phát với sinh vật đường ruột (phổ biến nhất là E.coli , Klebsiella ,

và Streptococcus faecalis) xảy ra trong khoảng 20% trường hợp.

Hình 4: Sinh lý viêm túi mật cấp do sỏi ống mật chủ [7]

Cơ chế bệnh sinh của viêm túi mật cấp không do sỏi không rõ ràng, tồn tạimột số lý thuyết, chấn thương túi mật có thể dẫn đến ứ đọng lượng lớn dịch mật

cô đặc và các chất độc hại Túi mật căng giãn khi bệnh nhân nhịn ăn quá lâu,làm chúng không nhận được kích thích từ cholecytokinin (CCK), chất kích thíchtúi mật co bóp tống dịch mật xuống tá tràng, làm dịch mật cô đặc bị ứ lại trongtúi mật

Nghiên cứu của Cullen chỉ ra khả năng của nội độc tố gây hoại tử, xuấthuyết, các khu vực lắng đọng fibrin và mất niêm mạc rộng, phù hợp với tìnhtrạng thiếu máu cục bộ cấp tính Nội độc tố cũng hủy bỏ phản ứng co bóp vớiCCK dẫn đến ứ mật

3 TRIỆU CHỨNG CHẨN ĐOÁN

3.1 Triệu chứng

3.1.1 Triệu chứng lâm sàng

 Toàn thân

Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng:

- Sốt: có khoảng từ 50% bệnh nhân có biểu hiện sốt, có nghiên cứu đến81,6 % bệnh nhân có sốt [2],[8]

- Vàng da: nếu chỉ có viêm túi mật cấp thì thường không có vàng da, trongtrường hợp viêm túi mật hoại tử, viêm phúc mạc mật, hội chứng Mirrizzi mới cóvàng da Hoặc có bilirubin trong máu tăng mà chưa có vàng da

- Buồn nôn và nôn cũng thường xảy ra

 Thực thể

- Dấu hiệu Murphy dương tính 94.7% [2]

- Ấn hạ sườn phải đau

- Tăng cảm giác da hạ sườn phải

- Phản ứng thành bụng hạ sườn phải 63.8% [2]

3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

 Siêu âm túi mật

Siêu âm ổ bụng là phương pháp được sử dụng đầu tiên trong chẩn đoánviêm túi mật cấp Hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp là dịch xung quanhtúi mật, túi mật to, thành dày, có sỏi túi mật (Trần Vũ Kiên : 91 %, Nguyễn VũPhương 79% [2, 8]), và dấu hiệu Murphy dương tính

Theo một nghiên cứu, siêu âm có độ nhạy 54%, độ đặc hiệu 81%, dự đoándương tính giả 85% và dự đoán âm tính giả 47% [9], theo khuyến cáo của TG13thì độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong viêm túi mật cấp là 81% và 83%[3]

Siêu âm Doppler màu thấy hình ảnh tăng áp lực động mạch xung quanhtúi mật

Hình 6: hình ảnh chụp Xquang của viêm túi mật cấp [7].

 Chụp CLVT và chụp MRI

Sỏi túi mật hay ống mật không phải lúc nào cũng được xác định trên siêu

âm, do vậy việc chẩn đoán nếu chỉ dựa vào siêu âm có thể khó khăn, khi đó tanên sử dụng các phương pháp khác như chụp CLVT hoặc chụp MRI

Hình ảnh viêm túi mật trên phim là thành túi mật dày ≥ 4mm, túi mật to(dài ≥8cm, rộng ≥ 4cm) Có mảnh vụn hoặc sỏi trong túi mật, dịch quanh túimật, thâm nhiễm mỡ xung quanh túi mật Giá trị chẩn đoán chính xác từ 65-95%[9], có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 85% và 81% [3]

Hình 7: hình ảnh so sánh chụp MRI (a, b) và CLVT (c, d) của viêm túi mật cấp [3].

Hình 8: hình ảnh viêm túi mật cấp, sỏi túi mật trên phim chụp MRI [3]

 Xạ hình gan mật (HIDA scan)

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán khi mà siêu âm chưa khẳng định chắcchắn hoặc nghi ngờ Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch hydroxyiminodiacetic acid

và sau đó chụp bụng Nếu 1h đến 2h sau khi tiêm thuốc, lòng túi mật khôngđược lấp đầy bởi chất chất phóng xạ thì có thể do tắc mật Độ nhạy từ 80 - 90 %cho viêm túi mật cấp

chứng Mirrizzi (tắc nghẽn do sỏi tác động trong túi của Hartmann làm chèn épống gan chung).

Xét nghiệm chứng tỏ có viêm:

- Bạch cầu trong máu tăng cao (Vũ Trần Kiên: 74,6 %, Nguyễn VũPhương 17.75 %), bạch cầu đa nhân trung tính tăng (Vũ Trần Kiên:84%) (có độ nhạy 64-67 %, độ đặc hiệu 47- 41%) [8] [2] [1]

- CRP tăng, Procalcitonin tăng

3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp theo Tokyo Guideline

2018.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp theo Tokyo Giudeline 2018, có

độ nhạy từ 80-90 % tùy các nghiên cứu

A Dấu hiệu viêm khú trú: (1) Dấu hiệu Murphy, (2) hạ sườn phải cókhối/đau/tăng cảm giác đau

B Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: (1) Sốt, (2) CRP tăng, (3) số lượng bạch cầutăng

C Chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp

Chẩn đoán nghi ngờ khi có: 1 dấu hiệu của mục A và 1 dấu hiệu của mục B.

Chẩn đoán xác định khi có: 1 dấu hiệu của A + 1 dấu hiệu của B + 1 dấu hiệu của C [3].

3.3 Phân mức độ nghiêm trọng viêm túi mật cấp

Mức độ nghiêm trọng trọng của viêm túi mật cấp phân độ theo TokyoGuideline 2013 được coi là yếu tố tiên lượng sống, tỷ lệ tử vong cao hoen ởbệnh nhân có mức độ bệnh cao hơn, thời gian nằm viện tăng đáng kể ở bệnhnhân viêm mức độ nặng hơn, tỷ lệ chuyển đổi mổ mở và tai biến chứng cũngcao hơn ở viêm túi mật mức độ nặng [3]

 Viêm túi mật cấp III (nặng)

Viêm túi mật cấp III có liên quan đến rối loạn chức năng của bất kỳ mộttrong các cơ quan / hệ thống sau đây:

1 Rối loạn chức năng tim mạch: hạ huyết áp cần điều trị bằng dopamine

≥5g/kg mỗi phút, hoặc bất kỳ liều norepinephrine nào

2 Rối loạn chức năng thần kinh: có rối loạn ý thức

3 Rối loạn chức năng hô hấp: Tỷ lệ PaO 2/FiO 2 <300

4 Rối loạn chức năng thận: thiểu niệu, creatinine> 2,0 mg/dl

5 Rối loạn chức năng gan: PT INR> 1,5

6 Rối loạn máu: số lượng tiểu cầu <100 x109/l

 Viêm túi mật cấp II (vừa)

Viêm túi mật cấp II có liên quan đến bất kỳ một trong những dấu hiệu sauđây:

túi mật, làm cho phẫu thuật cắt túi mật là một thủ tục phẫu thuật an toàn và ít rủiro.

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Chiến lược điều trị viêm túi mật cấp

Khoảng 20% bệnh nhân viêm túi mật cấp cần phải phẫu thuật cấp cứu,được chỉ định khi tình trạng bệnh nhân xấu đi, có viêm phúc mạc toàn thể, thấmmật phúc mạc, gợi ý có viêm hoại tử túi mật

Cắt túi mật sớm được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân, với phẫu thuậtcắt túi mật nội soi là phương pháp được chọn lựa Trong số những bệnh nhân cónguy cơ cao, dẫn lưu túi mật qua da là một liệu pháp thay thế cho những bệnhnhân không thể phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu/sớm (cấp độ III) Chiến lược điềutrị sẽ được xem xét và lựa chọn sau khi đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêmtúi mật cấp, thể trạng bệnh nhân và các bệnh tiềm ẩn

Hình 10: Sơ đồ quản lý viêm túi mật cấp theo Tokyo Guideline 2018 [10]

 Viêm túi mật cấp tính nhẹ (độ I)

20Cắt túi mật nội soi sớm nên được thực hiện ngay sau khi khởi phát bệnhtrong trường hợp tình trạng bệnh nhân có thể chịu đựng được phẫu thuật Nếuthể trạng bệnh nhân không thể phẫu thuật, có thể cắt túi mật trì hoãn sau khi điềutrị viêm cấp ổn định.

 Viêm túi mật cấp tính vừa (độ II)

Phẫu thuật nội soi cắt túi sớm ngay sau khi khởi phát bệnh (trường hợp bệnhnhân chịu đựng được cuộc phẫu thuật) nên được lựa chọn Nếu một bệnh nhân

bị viêm túi mật nghiêm trọng làm cho việc cắt bỏ túi mật sớm trở nên khó khăn,thì nên dẫn lưu túi mật qua da hoặc phẫu thuật mở Cắt túi mật trì hoãn có thểđược thực hiện sau khi cải thiện quá trình viêm cấp tính

 Viêm túi mật cấp tính nặng (độ III)

Viêm túi mật cấp tính nặng (độ III) đi kèm với rối loạn chức năng nội tạngvà/hoặc viêm cục bộ nghiêm trọng Hồi sức tích cực là cần thiết cho bệnh nhânrối loạn chức năng nội tạng Quản lý viêm túi mật nghiêm trọng bằng cách dẫnlưu túi mật qua da và/hoặc cắt túi mật là cần thiết Viêm phúc mạc đường mật dothủng túi mật là một chỉ định để cắt túi mật hoặc dẫn lưu mật khẩn cấp Cắt túimật trì hoãn có thể được thực hiện sau khi cải thiện bệnh cấp tính bằng cách dẫnlưu túi mật [10, 11]

4.2 Điều trị nội khoa