Đánh giá việc lựa chọn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa hô hấp, bệnh viện bạch mai

Gần đây, do các yếu tố nguy cơ mới xuất hiện, do sự thay đổi về vi khuẩn gây bệnh, do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý nên mặc dù đã có nhiều phương tiện chẩn đoán mới hỗ trợ, nhiều

B Ộ G IÁ O D Ụ C V À Đ À O TẠ O BỘ Y T Ẽ

TRƯ ỜNG ĐẠ I HỌ C Dược H À N Ộ I

Nguyễn Thị Đại Phong

ĐÁNH GIÁ VIỆC Lự a CHỌN VÀ s ử DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỂU TRI VIÊM PHổ i Mắ c PHẢI Ở CỘNG Đ ồ NG

Tạ I KHOa HÔ h ấ p BỆNH VIỆN B ạ CH Ma i

L U Ậ N V Ả N T H Ạ C SỸ Dược H Ọ C

Chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng

M ã số: 60.73.05

Hướng dẫn khoa học: PGS - T S Hoàng Thị Kim Huyền

TS Ngô Qúy Châu

H À N Ô I - 2 0 0 3

LỜ I CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

- PGS TS H oàng Kim H uyền - Chủ nhiệm bộ m ôn Dược Lâm Sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội.

- TS Ngô Q uý Châu - Chủ nhiệm khoa H ô Hấp - B ệnh viện Bạch Mai, giảng viên bộ môn N ội Tổng Hợp trường đại học Y Hà Nội.

Là hai người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình thực hiện luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ m ôn Dược lâm sàng và các thầy cô giáo trường đại học Dược H à N ội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt những năm tháng học tập và thực hiện đề tài.

- Các Bác sỹ, Y tá, các cán bộ công nhân viên khoa Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai.

- TS Đoàn M ai Phương, TS Phạm Văn Ca rà các cán bộ khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch M ai

đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi với gia đình, người thân, và bạn bè

đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2003.

Nguyễn Thị Đại Phong.

N H Ữ N G C H Ữ V IẾ T T Ắ T T R O N G L U Ậ N VĂ N:

C1G; C2G; C3G; C4G: Các cephalosporin thế hệ I; II; III

MIC (Minimal Inhibitory Concentration): Nồng độ ức chế

Ngày ĐTTB: Ngày điều trị trung bình

H influenzae: Hemophilus influenzae

K.pneumoniae: Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila: Legionella pneumophila

M pneumoniae: Mycoplasma pneumoniae

p aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa

S.aureus: Staphylococcus aureus.

VK Gr(+): Vi khuẩn Gram dương

VK Gr(-): Vi khuẩn Gram âm

VK(+>: Vi khuẩn dương tính

VKMPBV: Vi khuẩn mắc phải ở bệnh viện

VPMPCĐ: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 29

3.3 Kết quả nghiên cứu về sử dụng kháng sinh 43

4.1 Về một số nét đặc trưng của mẫu nghiên cứu 59

4.3 Về vấn đề lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 67

ĐẶT VẤN ĐỂ •

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Community Acquired Pneumonia - CAP) là một bệnh phổ biến ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở nước ta Bệnh này ảnh hưởng trực tiếp đến cuộc sống và sức khỏe của người dân Đây là một bệnh nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện do nhiều loại vi khuẩn gây ra, hay gặp nhất là

phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và Haemophilus influenzae Ngoài ra, viêm

phổi do virus cũng rất phổ biến và có nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn cao [19],[22] Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi đóng vai trò quan trọng hàng đầu

Những năm trước đây, bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng được điều trị bằng kháng sinh đạt hiệu quả rất cao Gần đây, do các yếu tố nguy cơ mới xuất hiện, do

sự thay đổi về vi khuẩn gây bệnh, do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý nên mặc

dù đã có nhiều phương tiện chẩn đoán mới hỗ trợ, nhiều kháng sinh mới được đưa vào trong điều trị nhưng tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ vẫn tiếp tục gia tăng [45] Chính

vì vậy, việc xác định căn nguyên gây bệnh để từ đó lựa chọn kháng sinh điều trị phù hợp là hết sức cần thiết, không những nâng cao hiệu quả chữa bệnh, tiết kiệm chi phí điều trị mà còn hạn chế được sự phát triển lan tràn của các chủng vi khuẩn kháng thuốc

Bệnh viện Bạch Mai là một trong số các bệnh viện đa khoa lớn nhất nước ta, với nhiều trang thiết bị để thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng Tuy nhiên, đối với viêm phổi mắc phải ở cộng đồng thì có tới 40 - 50% số bệnh nhân không xác định được nguyên nhân gây bệnh, tức là khoảng 50% số bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm lâm sàng Chính vì vậy việc đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị sẽ góp phần nâng cao hiệu quả, giảm giá thành và hạn chế tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh

Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài “ Đánh giá việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa

Hô Hấp - bệnh viện Bạch M ai” với các mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu các đặc điểm của bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp - bệnh viện Bạch Mai và các vi khuẩn gây bệnh trong thời gian nghiên cứu

2 Đánh giá việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh, hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Hô Hấp - bệnh viện Bạch Mai

3 Từ kết quả nghiên cứu đưa ra những đề xuất nhằm góp phần nâng cao chất lượng điều trị viêm phổi cộng đồng nói chung và tại khoa Hô Hấp - bệnh viện Bạch Mai nói riê n g

PHẦN 1 : TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH VIÊM PHOI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỚNG

1.1.1 Dịch tễ học bệnh viêm phổi mác phải ở cộng đồng

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng được phân biệt với viêm phổi mắc phải do nhiễm trùng tại bệnh viện hay từ viện điều dưỡng và bệnh này đã được ghi nhận trong gần hai thế kỷ qua

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong phương pháp chẩn đoán và tìm thêm được nhiều kháng sinh mới, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất trong các bệnh nhiễm trùng đe dọa cuộc sống Nó là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới sau các bệnh lý tim mạch, tiêu hoá và ung thư [25], ở Hoa

Kỳ, viêm phổi được xếp ở hàng thứ sáu trong các nguyên nhân gây tử vong Mỗi năm có khoảng 2- 3 triệu người bị bệnh Tại đây, cứ 10 triệu người khám bệnh thì có

500 nghìn người phải nằm viện và 40.000-70.000 người chết vì viêm phổi [37],[57]

Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng của số bệnh nhân phải nhập viện

là 14%, có thể tăng đến 20-50% ở những bệnh nhân viêm phổi nằm điều trị tại khoa điều trị tích cực [34] Tỷ lệ này cao hơn ở người già trên 75 tuổi và trẻ em dưói 5 tuổi [65], ở các nước phát triển, các nhiễm trùng phổi cấp tính là nguyên nhân gây

tử vong từ 10-15% trong số tử vong ở trẻ em và người già Tại các nước đang phát triển thì tỷ lệ tử vong còn cao hơn nhiều Theo Putop (1984), số người mắc viêm phổi hàng năm ở Liên Xô cũ là 1,2-1,4% Tại Nhật Bản, cứ 100.000 người tử vong thì có 57-70 người tử vong do viêm phổi và tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng thứ tư trong số các nguyên nhân gây tử vong ở đây [51]

Bệnh viêm phổi có thể xảy ra vào tất cả các mùa, nhưng tập trung nhiều nhất là mùa đông và mùa xuân Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở những người độ tuổi trung niên (khoảng 50 tuổi), người già và đặc biệt là ở trẻ em dưới 5

tuổi Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những người cao tuổi có bệnh mạn tính như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rượu hoặc đái đường [26], [30].Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [30] ở viện Quân Y 103 trước năm 1985, số bệnh nhân viêm phổi cấp tính vào điều trị chiếm 1/5- 1/4 tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa phổi [26] Tại khoa Hô Hấp - bệnh viện Bạch Mai (BVBM), từ năm 1991-1995, viêm phổi do vi khuẩn chiếm 12,08% [19]; từ năm

1996 - 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi nhập viện, chiếm 9,57% [9]

Trong nghiên cứu của chúng tôi từ 1/1/2002 đến 30/6/2003 có 257 bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trên tổng số 2597 bệnh nhân tại khoa Hô Hấp -

BVBM, chiếm tỉ lệ 9,90 % Tỷ lệ này chưa phản ánh được tình hình bệnh VPMPCĐ

vì bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến cuối Nếu điều tra ở cộng đồng thì con số chắc chắn sẽ lớn hơn nhiều

1.1.2 Cơ chê bệnh sinh

Cấu trúc của bộ máy hô hấp có tính chất tự bảo vệ để duy trì đường hô hấp luôn luôn vô khuẩn Khi có sự mất cân bằng giữa căn nguyên gày bệnh và khả năng đề kháng của phổi, nhiễm khuẩn phổi phát triển với sự tham gia của 3 yếu tố: độc tính của vi khuẩn, số lượng vi khuẩn vào phổi và thể trạng của bệnh nhân [26]

+ Đường vào phổi của vi khuẩn

• Đường hô hấp

Các vi khuẩn bình thường cư trú ở vùng hầu họng, ở trong những hạt nước bọt của người bệnh, khi ho bắn vào không khí, trong những hạt bụi từ động vật (sốt vẹt psitacosis, sốt Q), gặp điều kiện thuận lợi, chúng được hít vào đường thở và lọt sâu vào các phế quản, phế nang [36], [42], [46] Sau khi vào phổi, gặp điều kiện thuận lợi, vi khuẩn phát triển và nhân lên, gây bệnh viêm phổi

• Đường máu

Viêm phổi thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn

• Đường bạch huyết

Một số vi khuẩn vào phổi theo đường bạch huyết (Pseudomonas spp,

S.aureus, K.pneumoniae) Chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi với

nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2 cm

♦ Do độc tính và sô'lượng vi k h u ẩ n :

- Sau khi lọt vào đường hô hấp, nhờ những yếu tố gây độc, một số vi sinh vật có khả năng tốt hơn để chống lại cơ chế làm sạch của phổi, chúng nhân lên và phá hoại

tổ chức của vật chủ

- Một số vi khuẩn do có vỏ polysaccaride nên có khả năng chống lại sự thực bào

như: s.pneumoniae, H influenzae và K.pneumoniae.

- p aeruginosa tiết ra nhiều ngoại độc tố gây phá huỷ cấu trúc tại chỗ trong

viêm phổi

- Trong một số trường hợp, số lượng vi khuẩn là yếu tố chính Khi số lượng vi khuẩn bị nhiễm tăng lên, vượt quá khả năng làm sạch của phổi, chúng có thể gây viêm phổi

♦ T h ể trạng của bệnh nhân

Các vi sinh vật có thể tiết protease có khả năng phân huỷ IgA, đặc biệt là các

virus thuộc họ Myxovirus, virus cúm cInfluenzaặ, khi bị lây nhiễm, chúng phá huỷ

niêm mạc phế quản, ảnh hưởng tới khả năng diệt khuẩn của các đại thực bào và do

đó có thể gây bệnh viêm phổi

Các tình trạng bệnh gây ra những tổn thương ở hàng rào bảo vệ đường hô hấp,

dễ dẫn đến nhiễm trùng đường hô hấp bao gồm: thiếu oxy máu, tan máu, phù phổi, nghiện rượu, hút thuốc hoặc hít nhiều khói thuốc lá, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức năng của lông chuyển và khuyết tật cấu trúc cơ quan hô hấp Sự thay đổi ý thức làm rối loạn cơ chế nuốt, làm mất chức năng nắp thanh quản nên các chất tiết của hầu họng lọt vào khí phế quản

Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế tăng sinh bạch cầu đa nhân cũng là điều kiện cho viêm phổi do VK Gr(-) dễ dàng phát triển.

Tổn thương miễn địch qua trung gian tế bào do suy dinh dưỡng, sử dụng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác, nhiễm HIV hoặc cấy ghép các cơ

quan dễ dẫn tới viêm phổi bởi các tác nhân nội bào, Mycobacterium tuberculosis,

Legionella pneumophila và các chủng virus Herpes, Pneumocystis carinii và nấm.

1.1.3 Triệu chứng và chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

1.1.3.1 Triệu chứng

• Triệu chứng lâm sàng:

• Triệu chứng toàn thân: Bệnh khởi phát từ từ hoặc đột ngột

+ Sốt: Sốt thành cơn hay liên tục, có hoặc không kèm theo rét run Có thể sốt cao 40-41°C, có thể chỉ sốt nhẹ 38-38,5°c, điều này thường xảy ra ở những bệnh nhân sức đề kháng giảm như: người già, trẻ nhỏ, có bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch.+ Da: thường nóng đỏ ở những bệnh nhân sốt cao, khi suy hô hấp có tím môi, đầu chi Những bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn Gr(-) có thể thấy da xanh tái, lạnh,

vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm khuẩn

+ Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, một số trường hợp có ban xuất huyết trên da hoặc herpes Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn; có thể có đau đầu, đau

mỏi người ở những bệnh nhân viêm phổi do virus, M.pneumoniae Trường hợp nặng,

bệnh nhân có thể rối loạn ý thức

• Triệu chứng cơ năng

+ Ho: Là triệu chứng xuất hiện sớm, có thể ho thành cơn hoặc ho thúng thắng,

ho có đờm hoặc ho khan Viêm phổi điển hình, đờm có màu rỉ sắt, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc màu xanh, đôi khi khạc đờm như mủ, có thể có mùi hôi, th ố i

+ Đau ngực: Đau ngực vùng tổn thương, ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội.+ Khó thở: khó thở nhẹ hoặc vừa, có xu hướng ngày càng tăng, những trường hợp nặng, bệnh nhân thở nhanh, nông, có thể co kéo cơ hô hấp

• Triệu chứng thực thể

+ Hô hấp: Tần số thở tăng, khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng,

rì rào phế nang giảm, gõ đục), có ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương

+ Tim mạch: Mạch nhanh, huyết áp bình thường Trường hợp nặng có sốc: huyết

áp thấp, mạch nhỏ khó bắt [26], [29], [30], [31]

♦ Triệu chứng cận lâm sàng

+ X-quang phổi thường quy: trên phim chụp thẳng, nghiêng xuất hiện hội chứng lấp đầy phế nang, đám mờ hình tam giác, trong có hình phế quản-hơi, không có dấu hiệu xẹp phổi, tổn thương phổi dạng lưới, nốt Có thể có tràn dịch màng phổi, hình rãnh liên thuỳ dày [26]

Hiện nay X-quang phổi vẫn là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi, tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả khá cao (30-40%) Trường hợp nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính

+ Chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang phổi thường quy, có thể chẩn đoán được những trường hợp mà X-quang phổi thường quy bỏ sót

+ Chức năng hô hấp: Thường có rối loạn thông khí kiểu hạn chế

+ Khí máu: Không biến đổi hoặc biến đổi nhẹ Trường hợp nặng có S a0 2 giảm dưới 90%, có kèm theo PaC 02 tăng hoặc không

+ Xét nghiêm công thức máu: Bạch cầu thường tăng cao (10000-15000/mm3 hoặc lón hơn) Đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 85%, hoặc tỷ lệ bạch cầu hạt non cũng tăng trên 5% Tuy nhiên, cũng có thể thấy bạch cầu giảm (dưới 4500/mm3) ở những bệnh nhân bạo phát hoặc suy giảm miễn dịch Tốc độ máu lắng tăng

1.1.3.2 Chẩn đoán căn nguyên gây bệnh

Để chẩn đoán căn nguyên gây bệnh cần xét nghiệm tìm vi khuẩn Tuy nhiên xét nghiệm không phải luôn luôn cho kết quả dương tính vì đa số bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi đến viện Ngoài ra, kết quả còn phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp xét nghiệm Việc xét nghiệm vi khuẩn nên được làm

trước khi dùng kháng sinh Một số xét nghiệm để chẩn đoán căn nguyên gây bệnh viêm phổi:

Các xét nghiệm trực tiếp:

- Nhuộm Gram đờm: còn những tranh luận về độ tin cậy nhưng phương pháp

này vẫn là cơ sở để các thầy thuốc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh và lựa chọn kháng sinh khởi đầu thích hợp

- Cấy máu: xác định được vi khuẩn gây bệnh khi dương tính

- Cấy đờm: cần phải làm cẩn thận để khỏi nhiễm vi khuẩn ở hầu họng

- Cấy dịch màng phổi, dịch phế quản

Các phương pháp gián tiếp: miễn địch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể,

huyết thanh học đặc hiệu với vi khuẩn hoặc virus

1.1.3.3 Định hướng căn nguyên vi sinh

Khi chưa có kết quả xét nghiệm vi khuẩn, cần định hướng căn nguyên gây bệnh theo kinh nghiệm (theo tuổi, theo cơ địa, tiền sử và đặc điểm lâm sàng) [42],[53]

B ản g 2.1: Đ ịnh hướng căn nguyên gây bệnh V P M P C Đ

Dưới 60 tuổi, không có bệnh mắc kèm S pneumoniae, H influenzae.

Sống ở nhà điều dưỡng S pneumoniae, VK Gr(-), Kỵ khí,

H influenzae, S.aureus, c pneumoniae

Có kèm COPD/ hút thuốc lá S.pneumoniae, H influenzae,

M.catarrhalis, L.pneumophila

Bệnh nhân hôn mê, già yếu Vi khuẩn kỵ khí hoặc Gr (-)

Vệ sinh răng miệng kém Vi khuẩn kỵ khí

Nơi đang có dịch cúm H influenzae, s pneumoniae, s.aureus,

S pyogenes,

Bệnh cấu trúc phổi P aeruginosa, p cepacia, s aureus

Người trẻ, VP không điển hình M pneumoniae

1.1.4 Đặc điểm của các vi sinh vật chủ yếu gây bệnh VPMPCĐ.

Qua nghiên cứu của hầu hết các tác giả nước ngoài thì s.pneumoniae,

H influenzae là những tác nhân gây bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng thường

gặp nhất

ở Việt nam, Theo Bùi Xuân Tám (1999), 5 loại vi sinh chính gây ra 80 - 90%

VPMPCĐ là : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella

pneumophila, Mycoplasma pneumoniae và virus cúm [26]

Nghiên cứu của Đinh ngọc Sỹ (1990) trên 64 bệnh nhân viêm phổi cấp tính tại

học viện quân y (mẫu nghiên cứu trên người lớn) đã xác định: S.aureus chiếm 23,4%; s.pneumoniae 15,6%; S.pyogenes 4,9%; các vi khuẩn Gr(-) khác 18,6% [24].

Nghiên cứu của Hoàng Long Phát và Cs (1991): Liên cầu tan máu chiếm 42,4%;

S aureus 22,73%; H.influenzae 3,1%; K.pneumoniae 1,5% [22].

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi (2002) trên 38 bệnh nhân VPMPCĐ do vi

khuẩn hiếu khí (mẫu người lớn) ở bệnh viện Bạch Mai : K.pneumoniae 42,1%;

P.aeruginosa 13,2%; H influenzae 10,5%; s.pneumoniae 10,5% .[17]

Như vậy, ở Việt Nam, mô hình vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thay đổi qua từng nghiên cứu Đặc biệt, ở bệnh viện Bạch Mai (2002), vi khuẩn Gram (-) gây bệnh VPMPCĐ chiếm tỷ lệ rất cao

I.1.4 l.V iê m phổi do p h ế cầu Streptococcus pneumoniae

Phế cầu s.pneumonae là một song cầu khuẩn Gr(+), có vỏ bọc, như hình ngọn

nến, không có lông, không di động [6],[3], Phế cầu khuẩn có ít nhất 84 typ huyết thanh, độc tính khác nhau Hiện nay đã có vaccin cho 23 typ huyết thanh của

S.pneumoniae Vaccin được khuyên dùng cho tất cả những người trên 65 tuổi ,

những người có bệnh mạn tính do nguy cơ mắc bệnh ở những đối tượng này cao[50],[59]

Phế cầu là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm tới 3 0 - 60% số ca bệnh viêm phổi cấp do vi khuẩn

Phế cầu gây bệnh theo đường máu (từ các chỗ nhiễm khuẩn ngoài da) và đường thở do lây truyền từ người này sang người khác qua các giọt chất tiết của đường hô hấp hoặc do bội nhiễm sau nhiễm virus Bệnh thường xảy ra vắo mùa đông và đầu

xuân, gặp ở mọi lứa tuổi Các yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của phế cầu là: tuổi

cao, hút thuốc lá, tâm thần, động kinh, cắt lách và các bệnh mạn tính như: tim mạch, đái đường, bệnh đường hô hấp, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, bệnh máu

ác tính, nhiễm HIV [6], [15], [35],[51 ].

1.1.4.2 Viêm phổi do H em ophilus influenzae

H influenzae là trực khuẩn nhỏ (1 X 2-3 ụm), Gr(-), ưa khí, kích thước không

đều, thường tồn tại ở đường hô hấp trên hoặc tụ tập ở phía dưới đường hô hấp ở những bệnh nhân bị viêm phế quản mạn tính Nhiễm trùng phổi là do hít phải vi khuẩn này ở hầu họng hoặc do khí dung (ít gặp hơn) [6], [15]

Cũng như các vi khuẩn Gr(-) khác, bản chất hoá học của nội độc tố H influenzae

là lipopolysaccharit H influenzae có các typ huyết thanh từ a-f, tuy nhiên typ b là

căn nguyên gây bệnh chủ yếu (Hib) Từ khi có vaccin tiêm phòng, tỷ lệ nhiễm trùng

do Hib đã giảm nhiều ở châu Âu và Mỹ ở các nước đang phát triển, nhiễm trùng Hib vãn còn là vấn đề nghiêm trọng vì bệnh cảnh thường nặng và Hib ngày càng gia tăng tính kháng kháng sinh [15],[20]

H influenzae cũng là một nguyên nhân phổ biến của viêm phổi mắc phải ở cộng

đồng do vi khuẩn ở người lớn, nó chỉ đứng sau s.pneumoniae trong hầu hết các

nghiên cứu, chiếm khoảng 5 - 10% tổng số các ca bệnh

H influenzae gây bệnh cả khi có vỏ và không vỏ Bệnh thường thứ phát sau

nhiễm virus [6] Tỷ lệ viêm phổi do H.influenzae thường cao hơn ở trẻ em và ở

những bệnh nhân >50 tuổi có kèm COPD và vào mùa đông, người nghiện rượu, suy giảm miễn dịch [55], [51]

1.1.4.3 Viêm phổi do M ycoplasma pneum oniae

M pneumoniae là vi khuẩn biến hình, không có vách tế bào nên không chịu tác

dụng của các kháng sinh (3 - lactam

M.pneumoniae khởi đầu thường gây nhiễm trùng đường hô hấp trên Viêm phổi

do M.pneumoniae có thể gặp ở mọi lứa tuổi song thường nổi trội ở trẻ em lứa tuổi

học đường và những người giữa độ tuổi từ 5 - 35 Tỷ lệ nhiễm bệnh cao ở những quần thể dân cư khép kín như trường học, trại lính, nhà tù

Chỉ 3-10% bệnh nhân nhiễm M pneumoniae có triệu chứng viêm phổi rõ nét,

1/3 số bệnh nhân có các triệu chứng liên quan đến đường hô hấp trên như viêm hầu họng, viêm phế quản, sổ mũi và đau tai Khởi bệnh thường chậm và giai đoạn ủ bệnh kéo dài 2-3 tuần Sốt, ớn lạnh, ho khan, đau đầu, khó chịu là các triệu chứng thông thường ở các bệnh nhân X quang ngực thường cho thấy hình viêm phế quản - phổi thuỳ không đặc trưng để chẩn đoán [61], [55], [25]

Chẩn đoán viêm phổi do M pneumoniae bằng cách phân lập vi khuẩn từ đờm

hoặc dịch khác từ phổi hoặc bằng sự tăng của kháng thể đặc hiệu Tuy nhiên, kết quả của phương pháp này cần vài tuần mới dương tính vì thế chẩn đoán ban đầu phải dựa vào thăm khám lâm sàng[55]

1.1.4.4 Viêm phổi do Legionella pneumophila

L pneumophila là trực khuẩn Gram (-) ưa khí, ngắn, hình roi, ít bắt màu khi

nhuộm Gram, thường sinh trưởng và phát triển ở môi trường nước, nơi con người cư

trú Viêm phổi do L.pneumophila chiếm tỷ lệ 7-10% các viêm phổi phải vào bệnh viện Cũng có tài liệu cho rằng viêm phổi do L.pneumophila đứng hàng thứ hai sau

viêm phổi do phế cầu [4], [25]

Viêm phổi đo L.pneumophila thường xảy ra rời rạc, hay gặp nhất vào mùa hè và

mùa thu, trên những người nghiện thuốc lá và có bệnh phổi mạn tính Đây là bệnh viêm phế quản- phổi cấp có thời gian ủ bệnh từ 2-10 ngày Giai đoạn toàn phát thường

có sốt cao, khó chịu, đau nhức bắp thịt, ớn lạnh, ho khan, đau đầu, nôn, buồn nôn, đi ngoài (25-50% bệnh nhân), chậm nhịp tim, thay đổi tâm tính, bất thường về thận, gan

và hạ Kali máu cũng thường thấy [25], [60]

Chẩn đoán thường làm với test tìm kháng thể miễn dịch trong huyết thanh, điện

di miễn dịch hoặc miễn dịch huỳnh quang từ đờm hoặc dịch màng phổi [55], [61]

1.1.4.5 Viêm phổi do Klebsiella pneum oniae

K.pneumoniae là vi khuẩn Gr(-) kỵ khí tuỳ tiện Trong những năm 1990, K.pneumoniae là nguyên nhân gây ra hơn 10% viêm phổi mắc phải ở cộng đồng,

trong đó 90% là nam giới K.pneumoniae đề kháng khá cao với ngoại cảnh và kháng

sinh nên việc điều trị phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ Nghiện rượu là yếu tố

nguy cơ cao nhất liên quan đến K.pneumoniae [6].

Bệnh thường khởi phát đột ngột với ho, đau ngực, sốt cao, rét run, khạc đờm nhầy mủ lẫn máu, toàn thân mệt lả có thể kèm theo nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn X quang thường thấy đông đặc thuỳ trên bên phải, rồi lan rộng ra nhiều thuỳ với nhiều ổ áp xe Bệnh có tỷ lệ tử vong cao (35%), đặc biệt ở những người nghiện rượu và suy giảm miễn dịch [51] Theo Jong G.M và Cs (1995) tỷ lệ tử vong ở

những bệnh nhân nghiện rượu-VPMPCĐ do bị nhiễm K.pneumoniae là 64,3% [45].

1.1.4.6.Viêm phổi do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

Tụ cầu vàng s.aureus là cầu khuẩn Gr(+) không di động, không có nha bào Ớ

canh thang, tụ cầu mọc ưa khí, kỵ khí tuỳ tiện Nó gây bệnh ở bất kỳ vị trí nào của

cơ thể [6]

S aureus là nguyên nhân gây bệnh của 5% bệnh nhân VPMPCĐ, 30% bệnh

nhân VPMPBV và là nguyên nhân hàng đầu của những trường hợp viêm phổi nặng Đặc biệt, tụ cầu vàng sinh ra men penicilinase làm mất tác dụng của penicilin G

Một số chủng còn kháng lại methicilin và các kháng sinh khác ở tỷ lệ cao [3],[49]

Tụ cầu vàng sinh ra nhiều loại độc tố và men phá huỷ tổ chức, tạo điều kiện cho vi khuẩn lan tràn gây nên tổn thương rộng, tổ chức bị hoại tử và loét, tạo thành nhiều ổ

áp xe nhỏ rải rác khắp nhu mô phổi

Viêm phổi do tụ cầu vàng khởi bệnh đột ngột, sốt cao, rét run, mạch nhanh, khó thở, đau ngực, toàn thân suy sụp nhanh Ho khạc đờm nhầy mủ vàng hoặc màu hồng

cá hồi hoặc đờm mủ lẫn máu Trường hợp nặng có thể sốc nhiễm khuẩn, truỵ tim mạch, suy hô hấp (tím tái, khó thở) Tiến triển nặng và kéo dài

Viêm phổi do tụ cầu hay gặp ở trẻ nhỏ, bệnh nhân suy nhược, người già cả, bệnh nhân nằm viện, nhũng người lạm dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, người suy giảm miễn dịch

Bệnh do S.aureus lây qua đường mũi họng hoặc đường máu (từ các tổn thương

da và xương theo đường máu vào phổi) [6]

Chẩn đoán dựa vào: các nguyên nhân thuận lợi (nhiễm khuẩn da, cơ), hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy sụp nhanh, triệu chứng hô hấp nổi bật X quang có các ổ áp xe, túi khí và bóng khí, tràn dịch màng phổi Tổn thương biến đổi nhanh chóng Chẩn đoán quyết định dựa vào cấy máu, cấy đờm tìm thấy tụ cầu vàng

1.1.5 Tiêu chuẩn để đánh giá mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ

Để đánh giá mức độ nặng của bệnh, Fine và Cs (1996) đã đưa ra bảng gồm 19 yếu tố Các yếu tố này gồm: tuổi tác, giới tính, các bệnh lý kèm theo, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm [41]

Cách phân loại như sau:

♦ Các bệnh nhân tuổi không quá 50, không có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh ác tính, bệnh gan, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận), không biến đổi ý thức, tần

số mạch dưới 125 lần/phút, tần số thở dưới 30 lần/phút, huyết áp tâm thu từ 90 mmHg trở lên, nhiệt độ không dưới 35° được xếp vào Fine I Các trường hợp khác được tính theo bảng 1.2

B ảng 1.2: P hân loại bệnh viêm phổi theo tiêu chuẩn Fine

Fine I Không có yếu tố dự báo

1.2 ĐIỂU TRỊ KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN NỘI TRÚ VPMPCĐ 1.2.1 Nguyên tác điều trị

■ Khi có chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở cộng đổng, bệnh nhân cần được dùng kháng sinh ngay sau khi đã lấy bệnh phẩm (đờm, máu, dịch phế quản, dịch màng phổi ) làm xét nghiệm vi sinh

■ Điều trị cho bệnh nhân cần p h ả i:

+ Chống nhiễm khuẩn

+ Chống suy hô hấp

+ Điều trị các rối loạn, biến chứng khác (nếu có)

■ Tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị [1]:

+ Chỉ sử dụng kháng sinh khi thấy rõ các dấu hiệu nhiễm khuẩn

+ Lựa chọn kháng sinh hợp lý theo vị trí nhiễm khuẩn, nhạy cảm vófi vi khuẩn gây bệnh, có hoạt lực cao và thấm tốt vào tổ chức phổi, phù hợp với cơ địa bệnh nhân

+ Phối hợp kháng sinh phải hợp lý nhằm nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ kháng thuốc

+ Sử dụng kháng sinh đúng liều và đúng thời gian quy định: sau khi hết vi

khuẩn trong cơ thể, dùng thêm kháng sinh 2-3 ngày ở người bình thường, và 5-7

ngày ở người suy giảm miễn dịch

1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn [34]

Khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn hoặc đã có kết quả nhưng âm tính (tỷ lệ này chiếm khoảng từ 40- 50%), kháng sinh để điều trị cho bệnh nhân được lựa chọn theo kinh nghiệm lâm sàng

Bảng 1.4: Đ iều trị V P M P C Đ khi chưa có kết quả cấy vi kh uẩn [34]

VPMPCĐ

mức độ vừa

Không có bệnh mắc kèm

Chỉ định một trong các kháng sinh sau:

- P- lactam +ức chế men P- lactamase, C2G hoặc C3G; Liều cao amoxicilin kết hợp với:

+ MacrolidCD uống hoặc tiêm tĩnh mạch

- Macrolid

- Fluoroquinolon

Có hoặc không kèm clindamycin

Có bệnh ở cấu trúc phổi

Thuốc kháng Pseudomonas:

P- lactam kháng Pseudomonas + ciprofloxacin

- [3-lactam kháng Pseudomonas ©+ aminoglycosid ± macrolid hoặc ciprofloxacin.Nghi ngờ hít

3 Erythromycin; Clarithromycin; Azithromycin hay Dirithromycin

4 Levofloxacin; Gatifloxacin; Moxifloxacin; Trovafloxacin

5 Amoxicilin/clavulanat; Ampicilin/ sulbactam; Piperacilin/tazobactam

6 Ticarcilin; Piperacilin/tazobactam; Mezlocilin; Ceftazidim; Cefepim; Imipenem

1.2.3 Các phác đồ hướng dẫn điều trị khi đã có kết quả cấy vi khuẩn

B ảng 1.5: Đ iều trị V P M P C Đ theo vi kh u ẩn gây bệnh [34]

Chủng Độ nhạy Kháng sinh ưu tiên K háng sinh thay thê

Streptococcus

pneumoniae

Nhạy với penicillin G

©

Penicilin G, amoxicilin Các cephalosporin dạng viên

hay tiêm; macrolid © clindamycin, doxycyclin fluoroquinolon®, p-lactam/ức chế P-lactamase

Khángpenicillin©

Dựa vào kháng sinh đồ,Liều cao penicilin, amoxicilin;

fluoroquinolon

Cefotaxim, ceftriaxon, vancomycin

Haemophilus

influenzae

C2G hoặc C3G;

Doxycyclin; Azithromycin,P-lactam/ức chế P-lactamase kết hợp co - trimoxazol

Fluoroquinolon,clarithromycin

Moraxella

catarrhalis

C2G hoặc C3G kết họp co- trimoxazol Macrolid hoặcị3-lactam/ức chế P-lactamase (D

Fluoroquinolon

Staphylococus

aureus

Nhạy với methicilin

Nafcilin; Oxacilin; Qoxacilin;

C1G

Vancomycin; Clindamycin; Macrolid + co-trimoxazolKháng

Aminosid + ciprofloxacin;Ciprofloxacin + Ị3-lactam tác dụng trên Pseudomonas

Legionella Macrolid ± Rifampicin

1.3 MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH s ử DỤNG TRONG ĐIỂU TRỊ

♦ Cơ chế tác dụng: Các kháng sinh (3-lactam tạo phức với các enzym

transpeptidase và carboxypeptidase là các enzym xúc tác cho quá trình tạo vách của

các VK Gr(+) và một số VK Gr(-) Kết quả là vi khuẩn không tạo được vách tế bào

và bị tiêu diệt

♦ Đặc tính diệt khuẩn của nhóm này phụ thuộc vào nồng độ ức chế vi khuẩn tối

thiểu (MIC) Nồng độ của thuốc trong huyết thanh (Cp) phải vượt trên MIC > 2 lần

Khả năng diệt khuẩn cao nhất khi Cp/MIC ~ 4 lần Nếu tăng nồng độ trong huyết

thanh cao hơn nữa thì tác dụng diệt khuẩn cũng không tốt hơn Tác dụng diệt khuẩn

không còn khi nồng độ thuốc trong máu xấp xỉ 0% và khi đó vi khuẩn lại phát triển

trở lại Nhóm (3-lactam là nhóm kháng sinh phụ thuộc thời gian và không có PAE

(Post Antibiotic Effect) Với các kháng sinh nhóm này, nhịp đưa thuốc phụ thuộc

vào T1/2 (thời gian bán thải) và MIC của nó, thông thường khoảng 3-6 lần T 1/2 Với

các thuốc có T 1/2 quá ngắn (penicilin G: T 1/2 ~ 45 phút) cần truyền tĩnh mạch kéo dài

để duy trì nồng độ thuốc trong máu

Các [3- lactarn không có tác dụng với vi khuẩn không có vỏ như M pneumoniae

và có thể bị mất hoạt tính bởi các vi khuẩn tiết men (3- lactamase

• Các penicillin bền vững với P-lactamase (penicillin M) : Oxacilin;

Cloxacilin; Dicloxacilin: là các kháng sinh dùng tốt cho tụ cầu, đặc biệt là nhữngchủng tiết P- lactamase Các thuốc này dùng tốt cả dưới dạng tiêm và dạng uống do không bị phân huỷ bởi dịch dạ dày

• Các chất P-lactam/ức chế (3-lactamase : Việc kết hợp các chất có tác

dụng kháng sinh yếu nhưng ức chế mạnh [5- lactamase với các penicilin có hoạt phổ rộng (penicilin A) tạo ra các thuốc có tác dụng mạnh và bền vững với men P- lactamase Các cặp phối hợp hay được sử dụng trong VPMPCĐ là:

+ Ampicilin + Natri sulbactam (biệt dược: Unasyn) + Amoxicilin + Kali clavulanat (biệt dược: Augmentin )

• Các penicilin phổ rộng có tác dụng trên Pseudomonas spp:

+ Carboxypenicilin: Carbenicilin, ticarcilin +Ureidopenicilin: Mezlocilin, azlocilin, piperacilin, piperacilin +tazobactam (biệt dược: Tazocin)

Các kháng sinh nhóm này có tác dụng với các trực khuẩn Gr(-) đa kháng (đặc

biệt với nhóm trực khuẩn ruột và Pseudomonas) Thuốc dùng tiêm với liều cao và có

thể gây tai biến chảy máu, rối loạn đông máu nên chỉ dùng trong bệnh viện

♦ Phàn nhóm cephalosporin

Phân nhóm cepholosporin gồm 4 thế hệ, đều là những kháng sinh phổ rộng nhung hoạt lực của mỗi thế hệ trên các chủng VK Gr(+) và Gr(-) có khác nhau

• Thế hệ I: Phổ tác dụng gần giống ampicilin, tác dụng trên cầu khuẩn Gr(+), Gr

(-) , một vài trực khuẩn Gr(-) Tuy nhiên, do hoạt tính in vitro kém với s.pneumoniae và

có nhiều chủng vi khuẩn đã kháng thuốc nên cephalosporin thế hệ I không được khuyên dùng trên VPMPCĐ

• Các cephalosporin thế hệ II, III mở rộng phổ tác dụng với VK Gr(-) và hiện nay được sử đụng nhiều hơn Cephalosporin thế hệ r v vãn còn được sử dụng dè dặt, dự trữ cho những trường hợp vi khuẩn đã kháng các thế hệ trước

♦ Tác dụng không mong muốn của nhóm p - laetam: Các thuốc có thể gây dị

ứng với tỷ lệ vài phần trăm trong đó sốc phản vệ là tai biến nguy hiểm nhất Ngoài

ra biểu hiện thường gặp là ngứa, nổi mẩn da Phù Quincke, giảm bạch cầu trung tính, bệnh huyết thanh hiếm gặp Có thể có dị ứng chéo giữa các penicillin Một số tai biến khác có thể gặp nhưng rất hiếm là: suy tuỷ, độc với thận, tiêu chảy, bệnh não cấp

1.3.1.2 Nhóm aminosid

Các aminosid thường dùng là: gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin

♦ Cơ chế tác dụng: Các aminosid gắn vào tiểu phân 30 s của ribosom, ức chế

quá trình sinh tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn Do đặc tính diệt khuẩn nhanh và mạnh nên aminosid được dùng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng để tăng tốc độ diệt khuẩn

♦ Ngược lại với P-lactam, aminosid là nhóm kháng sinh phụ thuộc nồng độ Nồng độ trong máu cao thì khả năng diệt khuẩn tăng Mặt khác nhóm thuốc này còn

có tác dụng hậu kháng sinh kéo dài ngay cả khi nồng độ thuốc trong huyết thanh xuống dưới nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng dùng tổng liều của một ngày bằng một lần tiêm duy nhất cho hiệu quả tương đương và ít độc hơn Hiện nay gentamicin cũng như các aminosid khác thường được chỉ định tiêm một lần trong ngày, tiêm bắp, tĩnh mạch chậm hoặc truyền quãng ngắn

♦ Phổ tác dụng: Aminosid có phổ tác dụng rộng, chủ yếu trên vi khuẩn Gr(-)

hiếu khí (cầu khuẩn, cầu trực khuẩn, trực khuẩn) Thuốc tác dụng vừa phải với tụ cầu Khiếm khuyết của nhóm thuốc này là không tác dụng với đa số liên cầu, phế cầu, vi khuẩn kỵ khí, nấm và khả năng phân bố qua hàng rào sinh học kém, vì vậy aminosid được dùng phối hợp với một số kháng sinh khác như (3-lactam,

fluoroquinolon trong điều trị VPMPCĐ do VK Gr(-), tụ cầu và p.aeruginosa.

♦ Tác dụng không mong muốn: Các aminosid độc YỚi thận và với thính giác

- tiền đình (gây rối loạn tiền đình hoặc điếc) Đặc biệt lưu ý đến độc tính với thận vì thuốc thải trừ chủ yếu qua thận Aminosid có thể làm nặng thêm chứng nhược cơ, gây liệt mềm với người đang bị nhược cơ

1.3.1.3 Các fluoroquinolon

♦ Cơ ch ế tác dụng: Đích phân tử của thuốc này là AND-gynase

(topoisomerase II và topoisomerase IV) Các quinolon ức chế tổng hợp AND- gynase, là enzyme xúc tác cho quá trình tạo hoặc tu sửa chuỗi xoắn kép ADN Vì vậy chúng có tác dụng trên vi khuẩn ngay cả ở giai đoạn vi khuẩn không nhân lên

♦ Các fluoroquinolon được hấp thu hoàn toàn qua ống tiêu hoá nên có thể dùng

cả đường uống và đường tiêm Thuốc khuyếch tán tốt vào mô và giữ bền nồng độ hữu hiệu trong thể dịch, có tác dụng hậu kháng sinh kéo dài Thuốc chuyển hoá qua gan, thải trừ chủ yếu qua thận Kiềm hoá nước tiểu làm tăng thải trừ thuốc Riêng pefloxacin chuyển hoá tới 80-85% qua gan, T 1/2 ở người bình thường là 11-14 giờ, ở người xơ gan, T 1/2 tăng lên 3-5 lần do đó cần phải hiệu chỉnh liều khi dùng cho những bệnh nhân suy gan [1]

♦ Phổ tác dụng: Những năm 90, các Q2G (pefloxacin, ciprofloxacin) được sử

dụng nhiều để diệt trực khuẩn Gr(-) và các tác nhàn gây bệnh đường hô hấp không điển hình Hiện nay, các Q3G và Q4G (gatifloxacin, moxifloxacin,

levofloxacin) có lợi thế hơn trên những vi khuẩn s.pneumoniae, H influenzae,

M pneumoniae, c pneumoniae hoặc M catarrhalis, các vi khuẩn yếm khí, đặc biệt

là cả những trường hợp phế cầu, tụ cầu kháng thuốc nên xu hướng được sử dụng trong VPMPCĐ tăng lên [14]

♦ Tác dụng không mong muốn: Trên tiêu hoá thuốc có thể gây nôn, buồn

nôn, đau thượng vị Trên thần kinh có thể gây lú lẫn, bứt rứt, chóng mặt, ngủ gà, ảo giác Co giật, tăng áp lực nội sọ và loạn thần đã được báo cáo trên bệnh nhân dùng quinolon Thuốc có thể gây viêm gan và suy thận Tuy nhiên, tai biến cần được quan tâm nhất khi dùng thuốc là ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn, vì vậy không dùng cho trẻ đang phát triển Thuốc có thể gây viêm gân Achille nên khi có dấu hiệu viêm

và đau gân thì bắt buộc phải dừng thuốc ngay

1.3.1.4 Nhóm macrolid

Các macrolid hay được sử dụng là: Erythromycin, spiramycin, clarithromycin, roxithromycin, azithromycin

♦ Cơ chế tác dụng: Thuốc gắn vào tiểu phần 50 s của ribosom vi khuẩn, do đó

ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn và có tác dụng kìm khuẩn Tuy nhiên cácmacrolid cũng diệt khuẩn trên những chủng nhạy cảm nhất như cầu khuẩn Gr(+) ở nồng độ cao Ví dụ: viêm màng trong tim do liên cầu, nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu,

phế cầu, M pneumoniae, H influenzas.

♦ Người ta thấy rằng các macrolid mới (clarithromycin, azithromycin ) có nhiều ưu điểm hơn macrolid cũ ( erythromycin, spiramycin ):

- Thuốc khuếch tán rất tốt vào mô, đặc biệt là phổi, chất tiết phế quản, amidan, VA, xương Nhiều chất có T 1/2 dài chỉ cần dùng 1 hoặc 2 lần/ngày (clarithromycin 2 lần/ngày; azithromycin 1 lần/ngày

- Rất ít tác dụng phụ ở ống tiêu hoá, ít độc nên có thể thay macrolid kinh điển trong mọi chỉ định (trừ bệnh toxoplasma)

♦ Phổ tác dụng: Phổ tác dụng tương đối hẹp: cầu khuẩn Gr(-), trực khuẩn Gr

(+), vi khuẩn kỵ khí thực thụ, các vi khuẩn nội bào Mycoplasma, Legionella,

Clamydia; Ricketsia, Leptospira, Helicobacter, xoắn khuẩn giang mai Riêng

Spiramycin, Josamycin có tác dụng tốt với Toxoplasma.

Phần lớn vi khuẩn Gr(-) ưa khí đều kháng tự nhiên với macrolid

♦ Tác dụng không mong m uốn: Thuốc có thể gây nôn ói, tiêu chảy, đau bụng

khi dùng đường uống và viêm tĩnh mạch huyết khối tại chỗ tiêm tĩnh mạch Ngoài

ra, có thể dị ứng (hiếm) hoặc viêm gan ứ mật

với AND và với tế bào vi khuẩn, làm chết vi khuẩn Sau đó những chất chuyển hoá này chuyển rất nhanh thành các sản phẩm không độc.

♦ Thuốc được phân phối vào tất cả các mô và dịch sinh học: có nồng độ cao trong nước bọt, dịch não tuỷ, dịch não thất, mủ màng phổi, mủ áp xe M etronidazol chuyển hoá >70% ở gan, không tích luỹ khi suy thận T 1/2 là 6-10 giờ ở người lớn, nhưng bị kéo dài khi suy gan nặng Ở những bệnh nhân này, metronidazol bị chuyển hoá chậm Do đó, metronidazol và các chất chuyển hoá của nó bị tích luỹ trong huyết thanh Điều này cần lưu ý khi điều trị

♦ Tác dụng không mong muốn: Thuốc có thể gây tai biến trên đường tiêu

hoá: đau bụng, nôn, tiêu chảy, vị kim loại, đi lỏng và tai biến về thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, ảo giác, co giật Ngoài ra có thể dị ứng và giảm bạch cầu trong máu

1.3.1.6 Nhóm Glycopeptid

Trong trường hợp nhiễm tụ cầu, phế cầu đă kháng tất cả các kháng sinh khác thì thường chỉ định điều trị bằng vancomycin

♦ Cơ chế tác dụng: Là kháng sinh diệt khuẩn Các glycopeptid ức chế một

trong những giai đoạn cuối của tổng hợp vách vi khuẩn, chúng kết hợp với dipeptid D-alanin- A-alanin tạo thành một phức hợp nằm ở đầu chuỗi peptidoglycan, làm cho

vi khuẩn không tổng hợp được vách tế bào

♦ Thuốc lọc qua cầu thận, không vào dịch não tuỷ, có độc tính cao, dễ gây viêm tĩnh mạch huyết khối ở nơi tiêm Vì vậy cần pha loãng vancomycin trong dung dịch

NaCl 0,9% hoặc glucose 5% để có dung dịch thuốc 1% truyền từ từ trong khoảng

30-40 phút, sau đó truyền dung dịch không có thuốc để rửa mạch Cần phải luôn thay đổi vị trí tiêm thuốc [2],[4], [5]

♦ Phổ tác dụng: Chỉ tác dụng trên vi khuẩn Gr(+) Tất cả các vi khuẩn Gr(-)

đều không chịu tác dụng của thuốc

1.3.2 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận.

1.3.2.1 Trên bệnh nhân suy thận

Hai nhóm kháng sinh hay dùng nhất trong điều trị VPMPCĐ thải trừ chủ yếu qua thận là nhóm (3 - lactam và nhóm aminosid Việc sử dụng kháng sinh được coi

là an toàn khi không dùng những nhóm kháng sinh có khả năng gây độc cho thận hoặc khi dùng thì có hiệu chỉnh liều theo chức năng thận dựa vào hệ số thanh thải creatinin (Clearance - creatinin, viết tắt là Clcr) [1]

Clearance - creatinin được tính theo công thức Cockcorft- Gault từ nồng độ Creatinin huyết tương:

Trọng lượng (kg) X (1 4 0 - tu ổ i)Clcrst( ml/ph) = -

72 X Creatinin (mg/dl)Với bệnh nhân nữ: Lấy kết quả trên nhân với 0,85

Nếu creatinin tính theo ịimol/L thì hệ số chuyển đổi là 88,4 [1]

Liều suy thận (st) = Liều bình thường (bt) X Q

• Đối với bệnh nhân suy giảm chức năng gan

Gan là cơ quan chuyển hoá thuốc quan trọng nhất của cơ thể Sự suy giảm chứcnăng gan làm giảm tốc độ chuyển hoá của nhiều thuốc, nhất là với những thuốc

chuyển hoá >70% ở gan Đối với các kháng sinh sử dụng trong VPMPCĐ, các thuốc

cần lưu tâm theo dõi chức năng gan khi điều trị là: pefloxacin, metronidazol, clindamycin

+ Với clindam ycin: nên giảm liều khi suy gan nặng [2],[56].

+ Với m etronidazol: cần nới rộng khoảng cách đưa thuốc, có thể tới 12- 24giờ mặc dù sự chỉ dẫn đặc biệt không có sẵn Với người già trên 65 tuổi, nên giảmliều hoặc nới rộng khoảng cách đưa thuốc để tránh tác dụng phụ ( 1 - 2 lần/ngày) [56]

+ Với pefloxacin: Hiệu chỉnh liều như sau :

Truyền tĩnh mạch trong 1 giờ với liều 8 mg/kg thể trọng

• 2 lần/ ngày : không vàng da cổ trướng

• 1 lần / ngày nếu có vàng da

• Mỗi 36 giờ nếu có cổ trướng

• Mỗi 2 ngày nếu có vàng da cổ trướng[56],[1]

1.4 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT s ố VI KHUAN g â y b ệ n h

1.4.1, Tình hình kháng thuốc của Streptococus pneumoniae

Từ cuối thập kỷ 60, sau khi phát hiện ra chủng s.pneumoniae kháng thuốc đầu

tiên, sự kháng thuốc của vi khuẩn này ngày một gia tăng ở khắp thế giới Mức độ kháng thuốc cũng ngày càng cao Thậm chí, hiện nay nhiều chủng phế cầu đã kháng penicilin với nồng độ ức chế tối thiểu > 4,0 ụg/ml [27],[20]

Mạng lưới giám sát tính kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh tại châu Á (ANSORP) trong những năm 1996 -1 9 9 7 cho biết tỷ lệ phế cầu không nhạy cảm với penicilin (MIC >0,12 ụg/ml) > 50% ở Seoul, Nagasaki, thành phố Hồ Chí Minh và Băng Cốc Tỷ lệ cácchủng phế cầu kháng thuốc mạnh (MIC > 2,0 ụg/ml) cũng lên tới 2 2 - 56% tại các quốc

gia này Theo một nghiên cứu khác tại Mỹ, tỷ lệ macrolid bị kháng bởi s.pneumoniae cũng tăng lên từ 10,6% năm 1995 tới 20,4% năm 1999 [33] Ở Hungary, 58% s.pneumoniae

kháng penicilin, 30% trong số đó kháng cả với cloramphenicol, 70% kháng với tetracyclin

và erythromycin, ở Pháp, năm 1979 đến 1988 chỉ có 5% S.pneumonỉae kháng penicilin,

nhưng đến năm 1991 con số này là 16,9% [33]

1.4.2 Tình hình kháng thuốc của Hemophilus influenzae

Trước đây, penicilin được coi là kháng sinh chủ yếu để điều trị nhiễm khuẩn do

H influenzae Từ năm 1950, sau khi sản xuất được cloramphenicol và năm 1963,

điều chế ra ampicilin, người ta ít sử dụng penicilin vì thấy H influenzae nhạy cảm

với ampicilin và cloramphenicol ở nồng độ thấp hơn nhiều so với penicilin

Năm 1974, người ta đã phát hiện được chủng H influenzae kháng ampicilin đầu tiên Năm 1976, phân lập được chủng H influenzae kháng cloramphenicol với MIC

> 4 ụg/ml H influenzae kháng ampicilin là do có khả năng sinh ra enzym p -

lactamase làm bất hoạt các kháng sinh (5- lactam [6]

Theo nghiên cún của Jones R.N năm 2000, tỷ lệ H.influenzae kháng

ampicilin từ 187 trung tâm y tế Mỹ xấp xỉ 36% ở các nước phát triển khác, tỷ lệ này cũng tương đương: Nhật Bản 19%, Anh 21%, Pháp 23%, ú c 28%, Bỉ và Ý 35%, Tây Ban Nha 37% [8],

Ở châu Á, năm 1997, tỷ lệ H.influenzae kháng ampicilin tại Hàn quốc là 56%, Singapore 47%, Hồng công 33,8% H influenzea không chỉ kháng lại ampicilin mà

còn kháng với nhiều kháng sinh khác như cloramphenicol, tetracyclin, co- trimoxazol [13]

1.4.3 Tình hình kháng thuốc của Staphylococcus aureus

Hầu hết các chủng S.aureus đều tiết ra men penicilinase kháng lại penicilin

và sự kháng methicillin cũng ngày một tăng Năm 1946, khoảng 90% các chủng

S.aureus nhạy cảm với penicillin Đến nay, đã có khoảng 95% các chủng sản sinh ra

penicilinase, nghĩa là chỉ còn khoảng 5% các chủng nhạy cảm với penicilin [49].Các chủng vi khuẩn kháng methicilin được xem là kháng tất cả kháng sinh nhóm [3- lactam Các chủng này chiếm 30 - 40% số chủng tụ cầu phân lập được tại bệnh viện [28] Theo Givney, ở ú c , tỷ lệ tụ cầu kháng thuốc là 36% (1986); ở Anh,

S.aureus kháng meticillin và nhiều kháng sinh khác là 12,8% (1997); Mỹ 29%

(1991); Pháp, Ý, Tây Ban Nha >30 % [! 1] Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới

khu vực tây Thái Bình Dương, tỷ lệ này trong năm 1998 như sau : Hàn Quốc 70%; Trung Quốc 47,4 - 68,4%; Singapore 0,1%; Hồng Công 56%; Malaysia 31,2%; Philippin 14,7%; Brunei 13%; Fiji 3,3%, Việt Nam 29,5%[63].

Do tỷ lệ các chủng tụ cầu vàng sinh men (3-lactamase rất cao (91,9 - 98,4%) nên cần phải cân nhắc kỹ để lựa chọn kháng sinh thích hợp cho điều trị

♦ Ở Việt Nam: tình hình kháng thuốc của các chủng vi khuẩn gây bệnh đã và đang được theo dõi thường xuyên [8], [23] Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn thường gây VPMPCĐ theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc năm 1999-2001, được thống kê ở bảng 1.6

Qua đó, chúng tôi có một sô nhận xét:

- Các chủng s.pneumoniae đề kháng cao với các kháng sinh thường dùng Kháng

sinh điều trị viêm đường hô hấp dưới bị kháng cao nhất là erythromycin, co- trimoxazol Mặc dù chương trình ASTS 2001 thông báo penicilin G chỉ bị kháng 8,7%, nhưng báo cáo tình hình kháng thuốc của khoa vi sinh - BVBM 2001 thì

S.pneumoniae kháng penicilin G tới 81,2%.

- Với H influenzae: Kháng sinh bị kháng với tỷ lệ cao là co-trimoxazol (76,0%),

ampicilin, penicilin G (62,7%) và gentamycin (50,8%) Những kháng sinh trước đây có tỷ lệ kháng thấp, nhưng đến 2001 có tỷ lệ gia tăng là ceftriaxon (15,1%), ceftazidim (27,6%) và nofloxacin (18,9%) Đặc biệt, cefuroxim là một cephalosporin thế hệ 2 có phổ tác dụng cân đối, dùng tốt cả dạng uống và dạng tiêm đã bị kháng tới 44,8%

- Các chủng tụ cầu vàng kháng > 50% với erythromycin, tetracyclin và cloramphenicol Các fluoroquinolon bị kháng gần 50% Tỷ lệ kháng oxacilin những năm gần đây là cao nhưng có xu hướng giảm dần từ năm 1999 đến năm

2001 ( từ 46,5% xuống 33,5%) Kháng sinh có tỷ lệ kháng thấp nhất là vancomycin (0,5-1,0%)

- Các chủng Klebsiella spp kháng tới 93,7% với ampicilin, 60% với co-trimoxazol,

cloramphenicol và tetracyclin Các kháng sinh có độ kháng thấp là: nofloxacin, amikacin, ciprofloxacin, ceftazidim

Đặc biệt, các kháng sinh cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon cũng bị

K.pneumoniae, p.aeruginosa, S.aureus kháng rất cao: 45% đến 68%.

- P aeruginosa gây bệnh đề kháng cao với tetracyclin, cefotaxim và gentamicin,

ceftriaxon, ciprofloxacin

Bảng 1.6: Mức độ kháng thuốc của một sô vi khuẩn gây bệnh ở các bệnh

viện tuyến tỉnh và thành phố năm 2001 (%) Kháng sinh s.pneumoniae H.influenzae S.aureus Klebsiella spp p aeruginosa

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng vào điều trị nội trú tại khoa hô hấp - BVBM từ tháng 1/2002 đến tháng 6/2003 với các tiêu chuẩn sau:

• Lâm sàng: Có ít nhất 2 trong số 4 triệu chứng của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và các triệu chứng này xuất hiện trước khi vào viện

+ Sốt: Có thể sốt nhẹ hoặc sốt cao, sốt thành cơn hoặc sốt cả ngày

+ Ho: mới xuất hiện hay gia tăng, ho khan hay khạc đờm với sự thay đổi tính chất và màu sắc của đờm: đờm màu rỉ sắt, đục, xanh, vàng

+ Các triệu chứng khác như đau ngực, khó thở, mệt mỏi, chán ăn

+ Khám phổi thấy có hội chứng đông đặc, ran ẩm, ran nổ

• Có đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng thường qui cần thiết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân tuổi dưới 16

+ Viêm phổi trên bệnh nhân lao phổi

+ Viêm phổi ở bệnh nhân nhiễm HIV

+ Các bệnh viêm phổi không do vi khuẩn

Số bệnh nhân đã theo dõi từ 1/2002 đến 6/2003 là 257 bệnh nhân

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

Nghiên cứu tiến cứu: theo dõi trực tiếp trên bệnh nhân

2.2.1 Phân nhóm nghiên cứu

Các bệnh nhân được lấy bệnh phẩm trước khi sử dụng kháng sinh để tìm vi khuẩn Dựa vào kết quả tìm vi khuẩn phân chia bệnh nhân thành hai nhóm :

- Nhóm I : Xác định được vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ (có thể không): ký hiệu là VK (+)

- Nhóm II : Không làm xét nghiệm hoặc không xác định được vi khuẩn, điều trịhoàn toàn theo kinh nghiệm : Ký hiệu là VK (-)

2.2.2 Thu thập sô liệu

+ Lập hồ sơ theo dõi bệnh nhân theo một mẫu thông nhất ( phụ lụ c l).

f Các chỉ tiêu theo dõi cận lâm sàng và lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng: Các biểu hiện của bệnh như sốt, ho, khạc đờm,đau ngực, khó thở lúc vào viện

Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy: Công thức máu, máu lắng, sinh hoá máu: Ure, Creatinin, ALAT, ASAT, ĐGĐ, BK, mantoux, xét nghiệm chức năng hô hấp, X quang phổi thực hiện tại các khoa sinh hoá, huyết học, thăm dò chức năng bệnh viện Bạch mai

Căn nguyên gây bệnh và kháng sinh đồ

♦ Các chỉ tiêu theo dõi vê sử dụng thuốc

- Kháng sinh sử dụng trước khi vào viện.

- Kháng sinh sử dụng trong thời gian nằm viện điều trị VPMPCĐ

+ Thuốc được kê đơn

+ Liều dùng

+ Thời gian dùng

+ Tác dụng không mong muốn gặp phải trong thời gian điều trị

♦ Theo dõi kết quả điều trị: Tỷ lệ khỏi, đỡ, không khỏi, không đánh giá được.

\

2.2.3 Một sô tiêu chuẩn để phân tích kết quả

♦ Phân loại mức độ nặng của bệnh: theo tiêu chuẩn Fine ghi ở phần 1.1.5.

♦ Xác định căn nguyên gây bệnh: dựa vào kết quả nuôi cấy, phân lập vi khuẩn

từ các bệnh phẩm: máu, đờm, dịch phế quản và các bệnh phẩm khác tại khoa vi sinh -bệnh viện Bạch Mai theo quy trình chuẩn thường quy của WHO [62]

+ Xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh bằng phương pháp

Kirby-Bauer (phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch) Đánh giá kết quả dựa vào việc so sánh đường kính vùng ức chế xung quanh khoanh giấy với bảng chuẩn cho từng loại kháng sinh của hãng sản xuất và được chia thành các mức độ: Nhạy cảm, trung gian, đề kháng [62],

♦ Đ ánh giá hiệu quả của kháng sinh:

- Kháng sinh được coi là có hiệu quả khi nhạy cảm với vi khuẩn in vitro và khi điều trị toàn trạng bệnh nhân tốt lên, các triệu chứng lâm sàng giảm hoặc mất Những kháng sinh khi điều trị, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân có chiều hướng tốt nhưng phải thay thuốc do xuất hiện tác dụng không mong muốn hoặc do giới hạn về tổng liều thì vẫn được coi là có hiệu quả

- Kháng sinh được coi là không hiệu quả khi vi khuẩn kháng kháng sinh in vitro hoặc mặc dù nhạy in vitro nhưng khi điều trị thì tình trạng bệnh nhân không được cải thiện hoặc xấu đi, do đó phải đổi kháng sinh khác

- Các trường hợp dùng kháng sinh trong thời gian quá ngắn (dưới 48 h) phải thay thuốc do tác dụng không mong muốn hoặc do một lý do khách quan khác thì không đánh giá hiệu quả

4 Đánh giá hiệu quả điều trị: Bác sỹ dựa vào các biểu hiện lâm sàng của bệnh

nhân hoặc dựa vào kết quả xét nghiệm lại cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị theo hai mức độ

♦ Khỏi bệnh: Có hai khả năng

- Khỏi bệnh hoàn toàn: Hết mọi triệu chứng bệnh trên lâm sàng và được ra viện

- Đỡ: Các triệu chứng bệnh giảm nhiều, đỡ ho, hết hoặc đỡ sốt, phổi còn ít ran bệnh nhân có thể về nhà điều trị theo đơn.

• Không khỏi: Tinh trạng bệnh nhân không được cải thiện mà có chiều hướng xấu đi

• Đánh giá vê tính an toàn trong điều trị

• Không có phản ứng không mong muốn dẫn tới phải thay thuốc

• Đối với bệnh nhân suy thận:

Việc sử dụng kháng sinh được coi là an toàn khi:

+ Không dùng những nhóm kháng sinh có khả năng gây độc cho thận

+ Hiệu chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận dựa vào hệ số thanh thải

creatinin (C lcr): theo phần 1.3.2 trang 24

• Đỏi với bệnh nhân suy giảm chức năng gan

Đánh giá việc sử dụng pefloxacin, metronidazol, clindamycin trên các bệnh nhân suy giảm chức năng gan: theo phần 1.3.2 trang 24

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ s ố LIỆU

Các số liệu đã thu thập được xử lý trên máy tính theo phương pháp thống kê y học trên phần mềm EPI INFO 2000 và SPSS 10.05 for Windows

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

Qua theo dõi 257 bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng đã điều trị tại khoa hô hấp - bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2002 đến hết tháng 6/2003, chúng tôi thu được một số kết quả như sau:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

Chúng tôi phân độ tuổi của bệnh nhân thành 4 bậc dựa vào cách phân loại tuổi kinh điển: Thanh niên 16-29; trung niên 30-49; người cao tuổi: 50-69 và già: > 70

Bảng 3.1: Phân độ tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu

Mẫu nghiên cún không có các bệnh nhân < 1 6 tuổi vì lứa tuổi này được xếp

là bệnh nhi và được điều trị ở khoa nhi

Trong số 257 bệnh nhân VPMPCĐ vào điều trị nội trú ở khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2002 đến 30/6/2003 có 123 bệnh nhân nam, chiếm 47,9% và

134 bệnh nhân nữ chiếm 52,1% So sánh về giới tính cho thấy sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê ( p = 0,317)

Các bệnh nhân ở độ tuổi từ 50 trở lên chiếm một tỷ lệ lớn: 64,2% Riêng các bệnh nhân > 70 tuổi đã chiếm 37,4%, tức hơn 1/3 số bệnh nhân điều trị.

Số bệnh nhân VPMPCĐ vào viện tăng theo lứa tuổi

3.1.2 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh:

Qua các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng, các bệnh nhân được phân loại mức độ nặng của bệnh theo tiêu chuẩn Fine Kết quả được trình bày ở bảng 3.2

Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo độ nặng của bệnh VPMP (tiêu chuẩn Fine)

Fine và Cs đã đưa ra một bảng gồm 19 chỉ số lâm sàng và xét nghiệm (bảng 1.2)

để đánh giá độ nặng của bệnh rất hợp lý và thuận tiện mà nhiều bệnh khác không có[51] Theo tiêu chuẩn này, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân viêm phổi vừa (độ II và III) là chủ yếu: chiếm 72,4% Viêm phổi nhẹ (độ I) chiếm tỷ lệ 12,8% Bệnh nhân viêm phổi nặng và rất nặng (độ IV và V) cũng chỉ chiếm 14,8%

3.1.3 Sự liên quan giữa tuổi và độ nặng của bệnh nhân

Sự liên quan giữa tuổi của bệnh nhân và mức độ nặng của bệnh thể hiện ở bảng 3.3

Qua đó chúng tôi có nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nặng tăng theo lứa tuổi Tuổi càng cao, số người bị bệnh nặng càng nhiều Ở lứa tuổi < 50 tuổi, hầu hết bệnh nhân là viêm phổi độ I, II, III Chỉ có

1 bệnh nhân viêm phổi độ V ở độ tuổi > 50 tuổi, không có bệnh nhân viêm phổi độ

I Số bệnh nhân viêm phổi độ II, III chiếm 70%, bệnh nhân độ IV và V chiếm 30%

và là 97,4% số bệnh nhân nặng trong cả mẫu

Bảng 3.3: Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ (N = 257) Tuổi

3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện

Việc sử dụng kháng sinh trước khi đến viện là vấn đề khá phổ biến Nhất là

nghiên cứu của chúng tôi lại tiến hành ở một bệnh viện trung ương tuyến cuối

Chính điều này làm cho hình ảnh về vi khuẩn gây bệnh thay đổi và việc điều trị trở

Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện

Sô bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh

trước khi đến viện

- 51,3% là do tuyến trước chuyển lên.

- 9,6% là điều trị theo đơn của bác sỹ tư

- 39,1% là tự điều trị

3.1.5 Các yếu tô nguy cơ gây viêm phổi

Một số yếu tô' nguy cơ gây VPMPCĐ thường gặp được khảo sát ở bảng 3.5

Bảng 3.5: Các yếu tô nguy cơ gây VPMPCĐ

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VỂ VI KHUAN g â y b ệ n h

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm vi khuẩn

♦ Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính trên cả mẫu nghiên cứu được chúng tồi trình bày ở hình 3.1