Bước đầu sử dụng cefotaxim (claforan) dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sọ não tại khoa ngoại, bệnh viện đại học y hà nội

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu sử dụng kháng sinh Cefazolin và Gentam icin [80], Vancom ycin và G entam icin [46], Cloxacilin [41], Cefotiam [44], Ceftizoxim [66], Cefepim [79]...

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

PHAN THỊ THU

BƯỚC ĐẦU SỬ DỤNG CEFOTAXIM (CLAF0RAN)

TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN đẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN Vă N THẠC SỸ • • Dược • HỌC•

JIỜ 3 @cẢẨl ƠOÍ

Tỏi xin bàv tỏ lòng kỉnh trọng và biết ơn sâu xăc tới: PG S.TS Kiêu Đình

H ùng-G iảng viên Bộ môn Ngoại Trường Đ ọi học Y Hà Nội-Phó giảm đôc trung tâm đào tạo và chuyển giao công nghệ trường Đại học Y Hà Nội-Phó trướng Khoa Ngoại Bệnh viện Đ ại học Y Hà N ội và ThS Nguyễn Thị Hiền -P h ụ trách Bộ môn Y học cơ sớ Trường Đại học D ược Hà nội Thây và cô đã luôn tận tình hướng dân, giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quả trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chán thành cảm ơn tới các cán bộ Khoa Ngoại- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Đại học Y Hò Nội, nhũng người đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quả trình nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giảm Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn D ược lâm sàng, Bộ môn Dược lý, Thư viện-T rư ờng Đ ại học Dược H à nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Tôi xin chân thành cảm on Ban giảm hiệu, Khoa Dược, Phòng đào tạo và các bạn đồng nghỉêp trường Cao đẳng Y Tế Phủ Thọ đã luôn quan tâm, giúp đỡ và động viên tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn đến những bệnh nhân, thăn nhân và gia đình của

họ, những người đã cung cop thông tin chân thực đế tôi thực hiện luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các Thây cô trong hội đông bào vệ luận văn giúp tôi hoàn thiện luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin được cám ơn gia đình và bọn bè tôi, những người đã luôn chia sẻ, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt thời gian qua.

Hà nội, ngày 6 thảng 3 năm 2012

Phan Tliị Thu

B ện h n h ân

T ru n g tâm k iểm so át v à p h ò n g n g ừ a b ện h tật (C e n te r o f D isease C o n tro l an d P rev en tio n )

MỤC LỰC

Đ Ậ T V Ấ N D È 1

C h ư ơ n g 1: T Ố N G Q U A N 3

1.1 T ổn g quan về nhiễm khuẩn vết m ổ 3

1.1.1 Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn vết m ổ 3

1.1.2 Sự phát sinh n h iễm k h u ẩ n v ết m ổ- phản ú n g viêm của cơ thê .4

1.1.3 Các b iểu h iện v à chẩn đoán nhiễm khuẩn vết m ổ 5

1.1.4 Phân loại n h iễm kh u ân vểt m ô 6

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ gây n hiễm k h uẩn vết m ổ 7

1.1.6 H ậu quả của n hiễm k h u ẩn vết m ổ 10

1.1.7 Các biện pháp giảm k h ả n ăn g gây nhiễm k h u ấn v ết m ô 11

1.2 T ổ n g quan về k h án g sinh d ự p h ò n g 12

1.2.1 L ịch sử p h át t r i ể n 12

1.2.2 Lợi ích của việc sử d ụ n g k h áng sinh dự’ phòng đ ú n g 12

1.2.3 Các n g u y ên tắc sử dụ n g k h áng sinh dự p h ò n g 13

1.3 Phẫu th uật sọ não và kháng sinh d ự p h ò n g 16

1.3.1 T ổng quan về p h ẫu th u ật sọ n ã o 16

1.3.2 T ình hình sử dụng k h áng sinh dự p h òng trong phẫu thuật sọ não trên thế g i ớ i 18

1.3.3 T ìn h h ìn h sử dụn g kh án g sinh dự p h ò n g trong phẫu th u ật sọ não ở V iệt N a m 20

1.3.4 C ác n g u y ê n tắ c lự a c h ọ n k h á n g sinh d ự p h ò n g tro n g p h ẫu th u ậ t sọ n ã o 20

1.3.5 T ình hình phẫu th u ật sọ não tại bệnh viện Đ ại học Y H à N ộ i 21

1.4 Co' sỏ' lựa chọn k háng sinh C laforan (C efotaxim ) làm K SD P nhiễm khuẩn trong phẫu th u ật sọ n ã o 22

1.4.1 K h án g sinh C laforan (C efotaxim ) 22

1.4.2 M ộ t số nghiên cứu sử dụng C efotaxim làm K SD P trong phẫu th u ật 26

C h ư ơ n g 2: Đ Ó I T Ư Ợ N G V À P H Ư Ơ N G P H Á P N G H IÊ N c ứ u 29

2.1 Đ ối tư ợ n g nghiên c ứ u 29

2.1.1 B ệnh nhân tro n g nghiên c ứ u 29

2.1.2 K háng sinh tro n g ng h iên c ứ u 29

2.2 P h ư ơ n g pháp nghiên c ứ u 29

2.2.1 C ờ m ẫu nghiên c ứ u 29

2.2.2 T hiết kế ng h iên c ú n 30

2.2.3 Q ui trình nghiên c ứ u 31

2.2.4 M ột số qui ước tro n g đánh g i á 33

2.2.5 N ội dung nghiên cứu v à các chỉ số nghiên c ử u 34

2.3 P h ư o ìig pháp thu thập số liệ u 37

2.3.1 T hu thập số liệu dự a trên : 37

2.3.2 P h ư ơ n g pháp x ử lý số liệ u : 37

C h u ô n g 3: K É T Q U Ả N G H IÊ N c ú Ư 38

3.1 Phân tích đặc điểm m ẫu nghiên cứu liên quan đến nhiễm trùng phẫu th u ậ t 38

3.1.1 Đ ặc điêm trước p h ẫu t h u ậ t 38

3.1.2 Đ ặc điểm liên quan đến p h ẫu th u ậ t 45

3.1.3 D ặc điểm sau khi m ổ 49

3.2 Đ ánh giá hiệu quả phác đồ dù n g C efotaxim dụ- phòng nhiễm khuẩn trong phẫu th uật sọ n ã o 50

3.2.1 H iệu quả dụ- p h ò n g nhiễm k h u â n 50

3.2.2 Đ ánh giá hiệu quả k in h tế của k h áng sinh dự p h ò n g 53

3.2.3 H iệu quả tinh thần m à k h án g sinh dir phòng m ang lại 55

3.2.4 T ín h an toàn củ a k h án g sinh C laforan (C efotaxim ) khi sử dụn g dự

phòng nhiễm k h u ẩn trong p h ẫu th u ật sọ n ão 55

C h ư ơn g 4: IĨÀN L Ư Ậ N 56

4.1 PhAn tích đặc điểm m ẫu nghiên cứu liên quan đến nhiễm trùng phẫu th u ậ t 56

4 1 1 Đ ặc điểm trư ớ c p h ẫu th u ậ t 56

4.1.2 Đ ặc điểm liên q u an đến p h ẫu th u ậ t 61

4.2 Đ án h giá hiệu quả phác đồ dù n g C efotaxim (C laforan) d ự phòng nhiễm khuẩn tron g phẫu th u ật sọ n ã o 64

4.2.1 H iệu quả d ự p h ò n g nhiêm k h u â n 64

4.2.2 H iệu quả kinh tế của kh án g sinh d ự p h ò n g 65

4.2.3 Đ ánh giá dộ an toàn và tiện lợi của k h áng sinh d ự p h òng trong nghiên c ứ u 66

4.2.4 Các lợi ích k h á c 66

K É T L U Ậ N 67

K 1ÉN N G H Ị 69

T À I L IỆ U T H A M K H Ả O

P H Ụ LỤ C

DANH MỤC BẢNG

B ả n g 1.1: C ác y ếu tố n g u y cơ độc lập cho n h iễm trù n g tro n g p h ẫu t h u ậ t 7

B ản g 1.2: Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ lây nhiễm và tỷ lệ nhiễm khuẩn sau m ô 8

B ả n g 1.3: T h a n g đ iểm A S A th e o th ể trạ n g b ện h n h â n 9

B ả n g 1.4: T ỷ lệ n hiễm k h uẩn sau m ổ theo loại phẫu th u ật và chỉ sổ nguy cơ 10 B ả n g 1.5: T h ờ i đ iểm tiê m K S D P v à tỷ lệ n h iễm k h u ẩn sau m ổ .13

B ả n g 1.6: C ác k h u y ế n nghị cho Dụ' p h ò n g k h án g s i n h 14

B ả n g 1.7: N ồ n g độ C e fo ta x im đo đ ư ợ c tro n g m áu n g o ại vi th eo th ờ i gian 23 B ả n g 1.8: H oạt tín h vi k h u ẩ n học c ủ a C e fo ta x im trê n các vi k h u â n 23

B ả n g 1.9: T hờ i g ian trê n M IC ở các m ô để có th ể ức chế các vi k h u ấn sau k hi tiêm tĩn h m ạch C efo tax im 2 g 24

B ả n g 2 1 : P hác đồ k h á n g sinh tro n g n g h iên c ứ u 30

B ả n g 3.1: P h ân bố b ện h n h ân th eo tu ổ i 38

B ả n g 3.2 : P hân bố bệnh n h ân th eo g iớ i 39

B ả n g 3.3: Đ ặc đ iểm n g h ề n g h iệp v à nơi ở c ủ a b ện h n h â n 39

B ả n g 3.4: P hân bố b ện h n h ân th eo loại b ện h lý sọ não đư ợ c p h ẫu th u ậ t 40

B ả n g 3 5 : T ỷ lệ b ệ n h n h ân có tiề n sử p h ẫu t h u ậ t 40

B ả n g 3 6 : P h â n bố b ện h n h ân th eo điểm số ng u y cơ A S A 41

B ả n g 3 7 : P hân bố b ện h n h â n th eo k ết q u ả x é t n g h iệm đ ư ờ n g h u y ế t 42

B ả n g 3.8: T ỷ lệ b ện h n h â n có tiền sử x ạ t r ị 42

B ả n g 3 9 : T ỷ lệ b ện h n h â n theo k ết q u ả x ét n g h iệm F ib rin o g e n 43

B ả n g 3 1 0 : B ảng tỷ lệ bệnh n h ân cạo tóc và k h ông cạo tóc trước p h ẫu thuật 43

B ả n g 3 1 1: T ỷ lệ b ệ n h n h â n h ú t th u ố c lá 44

B ả n g 3 1 2 : P hân n h ó m b ệ n h n h â n th e o th ờ i g ian n ằm v iện trư ớ c m ổ 44

B ả n g 3 1 3 : K ết q u ả k iểm tra vi sin h c ủ a p h ò n g m ổ tro n g thờ i g ian n g h iên

c ứ u 45

B ả n g 3 1 4 : P h ân n h ó m b ệ n h n h â n th e o thời g ian p h ẫu t h u ậ t 45

B ả n g 3 1 5 : T ỷ lệ b ện h n h ân m ở m à n g c ứ n g 46

B ả n g 3 1 6 : T ỷ lệ bệnh nhân có m àng cứng m ở hay đóng ngay sau phẫu thuật .47 B ả n g 3 1 7 : B ệnh n h ân đư ợ c đ ặt d ẫn lư u 47

B ả n g 3 í 8: T h eo th ờ i g ian lư u ổ n g d ẫn lư u ở s ọ 48

B ả n g 3 1 9 : T h ờ i đ iểm đ ặ t S onde tiể u 48

B ả n g 3 2 0 : T hờ i g ian nằm v iệ n sau m ô 49

B ả n g 3 2 1 : T h ân n h iệt sau m ô củ a b ện h n h â n ở 2 n h ó m 50

B ả n g 3 2 2 : T ìn h trạ n g v ết m ổ sau 4 n g ày p h ẫu th u ậ t 50

B ả n g 3 2 3 : T h â n n h iệ t củ a b ệ n h n h â n tro n g 1 th á n g sau p h ẫu th u ậ t 51

B ả n g 3 2 4 : T ình trạ n g v ê t m ô sau m ộ t th á n g 52

B ả n g 3 2 5 : Số lư ợ n g k h án g sinh C la fo ra n sử d ụ n g sau m o củ a n h ó m đối c h ứ n g 53

B ả n g 3 2 6 : C hi p hí k h án g s i n h 53

D A N H M Ụ C B I É Ư

B iể u đồ 3 1 : Đ iểm số ng u y cơ A S A 41

B iể u đồ 3.2 : P h ân bố B N th eo th ờ i g ian p h ẫu t h u ậ t 46

B iể u đ ồ 3 3 : H iệ u q u ả k in h tế củ a K S D P 54

D A N H M Ụ C H ÌN H•

H ìn h 1.1: C ác vi k h u ẩ n th ư ờ n g gặp tro n g n hiễm trù n g p hẫu t h u ậ t 4

H ìn h 1.2: P hân loại n h iễm k h u ẩ n v ế t m ổ 6

H ìn h 1 3: Q ú a trìn h ly giải tế b ào vi k h uẩn do tác d ụ n g củ a C e fo ta x im 25

ĐẶT VÁN ĐÈ

Nhiễm khuẩn sau mổ luôn luôn là m ột vấn đề thời sự được nhiều phẫu thuật viên và cơ sở phẫu thuật quan tâm, ngay cả những nước có nền y học tiên tiến Sử dụng kháng sinh (KS) lan tràn, thiểu khoa học là tác nhân gây phát triển rộng rãi các chủng vi khuẩn kháng lại KS Trong những điều kiện vô trùng không đảm bảo và các quy tắc chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện không được thực hiện đúng đã gây nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn chéo sau phẫu thuật Để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau

mổ, hạn chế sự kháng KS của vi khuẩn, tiết kiệm về mặt kinh tế, giảm đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân (BN), ngoài việc sử dụne đúng, đầy đủ nguyên tắc sử dụng KS điều trị thì xu hướng dùng kháng sinh dự phòng (KSDP) ngày càng nhiều Theo nghiên cứu của M iles và Bruke, dùng KSDP đúng sẽ giảm được 50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [31] Nghiên cứu của Childs cũng chỉ ra rằng sử dụng KSDP đúng cách có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến phẫu thuật, thậm chí có thể còn 0% [33] Ở các nước phát triển với môi trường bệnh viện sạch, người

ta có xu hướng không sử dụng KS đối với các trường hợp mổ sạch mà vẫn cho kết quả tốt [38] [56]

Phẫu thuật sọ não phần lớn là phẫu thuật sạch với thời gian mổ thông thường là 1-3 giờ (h) nên có thể sử dụng KSDP Trên thế giới đã có một số nghiên cứu sử dụng kháng sinh Cefazolin và Gentam icin [80], Vancom ycin và G entam icin [46], Cloxacilin [41], Cefotiam [44], Ceftizoxim [66], Cefepim [79] làm KSDP trong phẫu thuật thần kinh sọ não cho thấy giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ, giảm chi phí điều trị và góp phần hạn chế vi khuẩn kháng thuốc Tại V iệt Nam do tâm lý lo ngại của nhiều phẫu thuật viên nên tồn tại thói quen dùng KS điều trị cho mọi loại phẫu thuật, thậm chí sử dụne rộng rãi cả các KS phổ rộng, điều đó đã làm gia tăng thêm tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây NKSM [6][7][8][11] Với phẫu thuật sạch và phẫu thuật thần kinh đã có một số nghiên cứu ứng dụng KSDP cho kết quả tốt với tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ là 0% [1 1][23]

1

N gày nay, do môi trường sổng và tai nạn giao thông, số BN nhập viện cần phẫu thuật sọ với các bệnh lý về u não, chấn thương sọ não ngày càng đông, nhưng

sử dụng KS hầu hết vẫn theo phác đồ KS điều trị (nghĩa là kéo dài sau rao)

Bệnh viện Đại học Y H à N ội là m ột bệnh viện mới được thành lập năm

2008 trung bình khoảng 250-300 B N /tháng cần phẫu thuật, trong đó BN sọ não chiếm khoảng 5-10% Song việc sử dụng KS cho BN phẫu thuật sọ não ở đây vẫn là KS diều trị bệnh viện vẫn chưa m ạnh dạn sử dụng KSDP trong loại phẫu thuật này

Vì nhừng lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu sử dụng Cefotaxim (Claforan) dự p h ò n g nhiễm khuẩn trong ph ẫu thuật sọ não tại khoa

N goại B ệnh viện Đ ại học Y H à N ộ i” nhàm mục tiêu:

1 Phân tích đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nhiêm trùn g p h â u thuật.

2 Đánh giả hiệu quả p h á c đồ dùng Cefotaxim (Claforan) d ự p hỏ ng nhiêm khuân trong phau thuật sọ não.

Từ đó đề xuất sử dụne Cefotaxim (Claforan) làm KSDP nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sọ não trước hết là tại K hoa Ngoại- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, nhằm góp phần triển khai rộng rãi chiến lược “sử dụne kháng sinh an toàn, hợp lý” trong chuyên ngành phẫu thuật thần kinh- sọ não Đồng thời rút ra kinh nghiệm và kỹ năng đối với người Dược sỹ tron? việc triển khai nghiên cứu Dược lâm sàng

Trong điều kiện môi trường khôna đảm bảo vô khuẩn, vi khuẩn có thế xâm nhập

từ bên ngoài theo đường mổ Do đó khi các yếu tố nhiễm khuẩn lấn át được hệ thống bảo vệ tự nhiên của CO' thể thì nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM ) tất yếu xảy ra

Vi khuẩn không chỉ khu trú tại vết mổ mà nó có thể xâm nhập vào từ các tồ chức

xa vết mổ, kết hợp với sự ứ đọng dịch tiết sau quá trình gây mê và các thủ thuật có nsuy cơ nhiễm khuẩn như: thở máy, m ở khí quản, hỗ trợ oxy qua mũi, đặt sonde tiểu, dẫn lưu não thất tại ổ bụng Do đó, nhiễm khuẩn sau mổ (NKSM ) không chỉ giới hạn ở NK V M , nó có thể gặp ở nhiễm khuẩn đường hô hấp đường niệu, các ô nhiễm khuẩn sâu như viêm phúc mạc, các ô áp xe

Các tác nhân gây bệnh phụ thuộc vào loại phẫu thuật, các sinh vật gây nhiễm

khuẩn vết mổ có thể là: tụ cầu vàng (Staphvlococus aureus), Conform , các tụ câu không sinh coagulase (Staphylococi-negative coagulase) như tụ cầu da (Stophvlococns epidermidỉs), trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa'), Pseudomonas spp, Anaerobic cocci, Proteus spp, Bacteroides spp, Streptococcus spp, Escherichia coli, trực khuẩn uốn ván (Clostridium tetani), Enterobacter spp, Candida spp, Serratia spp và các vi sinh vật khác [62] [76],

Trong một nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộne sự năm 2008 về đặc điểm dịch tễ học NKVM ở BN phẫu thuật tại 8 bệnh viện các tỉnh Phía Bắc cho

thấy: tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ là: Escherichia coỉi (21%), Pseucỉomonos auruginosa (21%) và Staphylococcus aureus (18%) [7].

3

Hình 1.1: Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng phẫu thuật [76]

1.1.2 S ự p h á t sinh nhiễm khuẩn vết mổ- phản ứng viêm của cơ thể [42]

N hiều vết mổ chứa sản phẩm phân huỷ của vi khuẩn và vi khuẩn, nhưng thực

tế chỉ có một phần số ít các trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng, còn lại phần lớn không phát triển nhiễm trùng vì hệ thống phòng thủ bẩm sinh của cơ thể có khảnăng loại bỏ những chất gây ô nhiễm tại vết mổ

Khi rạch da và tổ chức dưới da, các yếu tố khởi đầu quan trọng của phản ứng viêm của cơ thể được hoạt hoá: đông m áu và tiểu cầu được hoạt hoá ngay từ đầu như một phần hệ thống cầm m áu của cơ thể Tế bào M ast và bổ thể hoạt động, các kinin huyết tương (bradykinin) gây giãn mạch Ả nh hưởng của các yếu tố dẫn tới giãn m ạch và tăng tuần hoàn tại chỗ, tăng khối lượng tuần hoàn, kèm theo giảm tốc

độ máu tạo điều kiện thuận lợi cho bạch cầu bám vào nội mạc mạch Đồng thời xuất hiện tăng tính thấm thành m ạch và tăng tân tạo m ạch máu, dẫn tới hiện tượng phù

do tăng khoảng cách giữa các tế bào nội mô Tăng tính thấm thành m ạch cũng tạođiều kiện cho tế bào xuyên m ạch và thực bào mô tổn thương

/ỵ /ỵ //'Y ///A

Sự hoạt hoá giải phóng các chất hoá học trung gian từ các yếu tố trên hấp dẫn bạch cầu trung tính, bạch cầu mono và bạch cầu lympho tập trung tại vết mô Sự hoá ứng động này do hệ thống phòng thủ bẩm sinh đảm nhiệm trước khi xuất hiện

sự tập trung có ý nghĩa của vi khuẩn trong quá trình phẫu thuật, tạo điều kiện cho

BN có khả năng đề kháng với tác nhân gây nhiễm trùng

Trong vòne 24h đầu sau khi rạch da, bạch cầu mono tập trune tại vết mổ khi vi khuẩn hiện diện với số lượng tối thiểu và sự di chuyển của bạch cầu trung tính có thể khống chế được sự có mặt của vi khuẩn Tăng sinh nguyên bào sợi và lắng đọng collagen ở mạng lưới fibrin Yeu tố hoại tử mô và tổ chức (TN F-a: Tum or necrosis factor-Alpha) là sản phẩm và được giải phóng bởi bạch cầu mono Yeu tố hoại tử

mô kích thích bạch cầu đa nhân trung tính thực bào vi khuẩn và kích thích giải phóng các men huỷ họại tế bào (hydrolase), như vậy phản ứng viêm toàn bộ được tăng cường Interleukin (IL )-l, (IL)-6 và các Cytokin được giải phóng bởi bạch cầu mono và nội tiết tố có thể kích thích gây sốt

Ảnh hưởng mạnh mẽ của chuỗi kích thích bạch cầu trung tính, sự phân huỷ mô

và sự kích thích liên tục của các yếu tổ khởi đầu trong viêm là vết mổ-một môi trường cho vi khuẩn hoạt động: mô hoại tử, bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá, vi khuẩn và xác của chủng Tổ chức liền kề vết mổ vẫn phát triển và tăng sinh Sưng, nóng, đỏ, đau là dấu hiệu của tăng tuần hoàn máu, dịch rỉ viêm, tổn thương tô chức, chảy mủ từ vết mổ

1.1.3 Các biểu hiện và chẩn đoán nhiễm kliuần vết m ổ

Nhiêm khuân sau mô cỏ một sô biêu hiện sau:

Biểu hiện tại chỗ: Sưng, nóng, đỏ, đau hoặc chảy mủ từ vết 1110 [42] [45]

Biêu hiện toàn thân: sốt, tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lẳng

Ngoài ra trong nhiễm khuẩn đường hô hấp có thể có đau tức ngực, ho khó thở, phổi có rale [26] Trong nhiễm trùng tiết niệu có thể có đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục [10]

Khi xuất hiện các triệu chứng cơ năng trên thì phải theo dõi làm các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và điều trị kịp thời

5

1.1.4 Phân loại nhiễm khuẩn vết m ồ

Theo tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (Center o f Disease Control and Prevention) thì N K V M được chia thành 3 loại [45],

Hình 1.2: Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Biểu hiện nhiễm khuẩn ở da và m ô dưới da, có ít

nhất m ột trong các biểu hiện sau:

- Có dấu hiệu viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau

- Chảy m ủ từ vết mổ

- Cấy phân lập được vi khuẩn từ dịch thu được tại vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu' Biểu hiện nhiễm khuẩn ở lớp cân, cơ phía dưới, có ít

nhất m ột trong các dấu hiệu sau:

- sổ t, đau tại vết m ổ hoặc toác vết mổ tự nhiên

- Mủ chảy từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hoặc khoang cơ thể)

- Có thể kèm theo N K V M nông

Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể: Là nhiễm khuẩn ở tạng hay khoang giữa

các tạng của cơ thể đã xử lý trong quá trình phẫu thuật, có ít nhất m ột trong các biểu hiện sau:

- Sốt cao dao động

- Chảy m ủ từ ống dẫn lưu hoặc từ khoang cơ thể

- c ấ y dịch ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn.

Ổ áp xe ở tạng hay khoang giữa các tạng của cơ thể (được phát hiện qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh hoặc rao lại)

1.1.5 Các y ế u tố nguy cơ gây nlìiễm khuẩn vết m ổ

Có nhiều yếu tổ có thể làm tăng nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ, trong đó phải kể tới m ột sổ yếu tố nguy cơ nội sinh và nguy CO' ngoại sinh như [49]:

B â n g 1.1: Các vểu tổ nguy cơ độc lập cho nhiễm trũng tro n g p h á u thuật (nghiên

cứu so sánh tỷ lệ tỷ lệ với khoáng tin cậy 95%) [49],

Các yếu tố nguy co nội sinh O R (95% C I)

Các yếu tố nguy CO' ngoại

sinh

O R (95% C I)

Phâu thuật nhiêm, bân 8,7(4,6-16,4) Dùng KSDP chưa tôi ưu 3,4 (1,5-7,9)

Đái tháo đường 4,8(2,3-10,4) Không nhăc lại liêu

KSDP nếu thời gian phẫu thuật > 4h

3,1 (0,8-12,9)

BMI > 30 kg/m 2 4,1(11,1-19) Thay đôi phâu thuật viên 2,9 (2,0-4,0)

BN nội trú so với ngoại trú 2,9 (2,6-3,2) Phâu thuật cây ghép 2,9 (3,4-12,7)

Có tiên sử phâu thuật 2,4 (1,6-3,7) Loại bỏ tóc (dao cạo)

trước khi phẫu thuật

2,8 (1,2-6,3)

Tuôi > 68 tuôi 2,4 (1,3-4,6) Đặt dân lưu > 3 ngày 2,2 (1,4-3,4)

Tăng đường huyêt > 11

mmol/L)

2,3(1,3-4,0) Đi lại nhiêu trong phòng

mổ

1,8(1,1-3,0)

ASA Điêm > 2 điêm 1,9 (1,6-2,2) Thời gian phâu thuật kéo

dài hơn > 75% so với thời gian dự kiến của phẫu thuật cùng loại

1,8 (1,2-2,4)

Xạ trị 1,9 (1,6-2,6) Sự hiện diện của những

người lạ trong quá trình phẫu thuật

1,8 (1,3-2,5)

7

Các yếu tố nguy co nội sinh OR(95%CI)

Các yếu tố nguy co ngoại

K hoảng một nửa trong số các yếu tố nguy cơ kể trên được xác định là các yếu

tố nguy cơ nội sinh (các yếu tố này khó để có thể thay đôi naay lập tức trong quá trình phẫu thuật) và m ột nửa còn lại là các yếu tố nguy cơ ngoại sinh (có thế tác động được trong quá trình phẫu thuật để giảm nhiễm trùng phẫu thuật) [49]

Trong các yếu tố kể trên, 3 yểu tố: loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, điếm số nguy cơ ASA là ba yếu tố nguy cơ chủ yểu được nhiều tác giả đánh giá phân tích [18]

1.1.5 ỉ Loại phau thuật

Theo A ltem eier (1984) phẫu thuật được chia thành 4 loại, nguy cơ NKSM sẽ tăng dần llieo loại phẫu thuật sạch, sạch- nhiễm, nhiễm và bẩn [ 1 1][18][36]

Bảng 1.2: Phân loại phẫu thuật theo nguy CO' lây nhiễm và t ỷ l ệ nhiễm khuân sail mổ

Loại pliẫu thuật Định nghĩa

Loại phẫu thuật Định nghĩa

ruột thừa Kỹ thuật vô trùng khá tôt Có dân lun

Bảng 1.3: Thang điêm ASA theo thê trạng bệnh nhân.

Đ iêm ASA Thê trạng bệnh nhân

1 BN toàn trạng bình thường

2 BN có rôi loạn toàn thân

3 BN rối loạn toàn thân nặng, hoạt động hạn chế nhưng không tàn phế

4 Tình trạng toàn thân nặng, nguy cơ tử vong

5

Tình trạng toàn thân rât nặng, khả năng tử vone trong 24h dù có phẫu thuật hay không

1.1.5.3 Thời gian p h ẫ u thuật

Thời gian phẫu thuật có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng N eu cuộc mo kéo dài (>75% thời gian thông thường) sẽ làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng Nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến thời gian mổ phụ thuộc loại phẫu thuật Tỷ lệ nhiễm khuẩn của loại phẫu thuật sạch sẽ thấp hơn với loại phẫu thuật nhiễm nếu thời gian mổ bằng nhau

9

Các nghiên cứu cho thấy BN có thể có 0 hoặc 1 hoặc cả 2 yếu tố nguy CO' bao gồm điểm AS A > 2 và thời gian phẫu thuật kéo dài (hơn 75% so với thời gian mổthông thường) thì khả năng nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi như sau:

Bảng 1.4: Tỷ lệ nhiễm khuân sau mô theo loại phẫ u thuật và chi sổ nẹuy cơ' [18]

1.1.6 H ậu quả của nhiễm khuẩn vết m ổ

N hiễm khuẩn vết mổ có thể ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật, ít nhất cũng kẻo dài thời gian nằm viện dẫn tới chi phí điều trị tăng cao, là gánh nặng cho BN và bệnh viện, nặng hơn BN có thể tử vong Các chi phí trực tiếp cho m ột BN bị nhiễm trùng sau phẫu thụât thường cao gấp đôi so với BN không bị nhiễm trùng Trong những năm 1990, trung bình chi phí trực tiếp cho BN nhiễm trùng bệnh viện là

7531 đô la so với 3844 đô la cho các BN không nhiễm trùng Việc tăns chi phí dao dộng từ 2671 đô la cho BN nhiễm trùng trong phẫu thuật ruột kết đến 11001 đô la cho BN bị nhiễm trùng sau phẫu thuật cột sống [51] Trong một nghiên cứu liên quan đến nhiễm trùng trong các bệnh viện ở M assachusetts năm 2006 cho thấy: chi phí cho nhiễm trùng khoảng 223.000.000 đô la đến 275.000.000 đô la D ự đoán trong tương lai, 1% tỷ lệ nhiễm trùng sẽ cần hơn 900.000.000 đô la chi phí quốc gia mồi năm cho nguyên bệnh viện và dự kiến chi phí tổng thể là 1.6 tỷ đô la Con số này có thê chỉ chiếm 10% tổng chi phí bao gồm cả chi phí gián tiếp xã hội như thời

gian nghỉ việc và mất việc làm, sự trợ cấp khó khăn [51] Theo số liệu của CDC năm 1998: NKVM là nguyên nhân phổ biến đứng hàng thứ 10 gây tử vong cho người già

và đứng hàng thứ 13 gây tử vong ở Mỹ [45] Trong m ột nghiên cứu liên quan đến 288.906 IÌN Irons đó có 11.9% BN có m ột nhiễm trùng sau phẫu thuật, trong số BN

tử vong tại bệnh viện thì có tới 14.5% BN chết liên quan đến nhiễm trùng so với 1.8% BN chốt không liên quan đến nhiễm trùng [51] Ngoài ra N K V M còn làm gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc KS và BN trở thành nguồn lây nhiễm ở bệnh viện và cộng đồng [45]

Tại V iệt Nam , nghiên cứu của N guyễn M ạnh N hâm và cộng sự năm 2001 cũng cho thấy, tổng chi phí tại bệnh viện trong điều trị thêm cho 1 BN bị N K V M trung bình là 964.645 đồng Chưa kể tốn phí bồi dưỡng thêm cho BN và có ít nhất 2 người nhà phục vụ ngày đêm trong 14,5 ngày (ăn, ở, lao động) Ước tính mỗi năm công tác chống nhiễm khuẩn đã giúp tiết kiệm được trên 2 tỷ đồng [16]

1 1 7 Các biện p h áp giảm khả năng gây nhiễm khuẩn vết m ổ [49][51]

Theo tổng kết của Ilker Uckey [49] và J W eslay [51], có các biện pháp phòng ngừa giảm NKSM đã được chứng m inh có đầy đủ bằng chứng khoa học, có các biện pháp có tính hiệu quả cao có biện pháp mới chỉ dừng lại ỏ' mức có triển vọng trong nghiên cứu và có các biện pháp đã được sử dụng rộng rãi tuy rằng mới chỉ ở mức bằng chứng thấp

1.1.7.1 Các biện ph á p d ự p h ò n g đã được chứng minh: Hiện nay có 4 biện pháp

phòng ngừa được cân nhắc là có bằng chứng ở mức độ cao dựa trên các báo cáo có bằng chửng lớn bao gồm: Giảm ô nhiễm môi trường phòng mổ; sự chuẩn bị tay của phẫu thuật viên trước khi phẫu thuật; sử dụng KSDP thích hợp và hoãn phẫu thuật nếu BN có các nhiễm trùng khác

1.1.7.2 Các biện ph á p với tính hiệu quả cao bao gồm: Chuyên môn của phẫu thuật

viên và sự can thiệp đa phương thức

1.1.7.3 Các biện p h á p có triển vọng trong nghiên cứu: Vệ sinh mũi họng; đảm bảo

thân nhiệt của BN trong quá trình phẫu thuật không để hạ thân nhiệt của BN; tránh

11

tăng đường huyết của BN trong quá trình phẫu thuật và bổ sung oxy trong quá trình phẫu thuật.

1.1.7.4 Các biện pháp được sử dụng rộng rãi: Tắm cho BN trước phẫu thuật; sát

trùng da trước khi phẫu thuật; sử dụng găng tay và toan mổ che dính vô trùng; loại

bỏ lông tóc trước khi phẫu thuật (đã được chứng m inh là có hiệu quả theo hướng dẫn của CDC năm 1999 nhưng hiện nay vẫn là một vấn đề đang được tranh luận) và

kỹ thuật trong chăm sóc vết thương

sự xâm nhập của vi khuẩn 2;ây nên bằng thực nghiệm khi KS đó được đưa vào cơ thể ngay trước khi mổ và được tiếp tục duy trì trong mổ, Burke cũng khuyên nên tiêm KS vào tĩnh m ạch trước lúc rạch da từ 30-60 phút để khi tiến hành phẫu thuật thì trong máu của BN đã có sẵn nồng độ KS cần thiết [30] Lúc này khái niệm về

K SDP mới xuất hiện [35]: “K háng sinh dự phòng là khi ta sử dụng m ột lượng kháng sinh trong thời gian ngắn nhằm mục đích ngăn ngừa khả năng nhiễm khuẩn

ở vùng phẫu thuật”

Nhưng việc sử dụng KSDP như thế nào cho hiệu quả thì phải đến năm 1967 dựa trên lý thuyết và kết quả thực nghiệm của M iles và Burke [31], các phác đồ về KSDP mới được đề ra và chứng m inh có hiệu quả

1.2.2 Lợi ích của việc sử dụng klíáng sinh d ự p líò n g đúng

Theo nghiên cứu của M iles và Bruke, dùng KSDP đúng sẽ giảm được 50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [31] và theo nghiên cứu của Childs thì KSDP đúng cách có thê làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến phẫu thuật, thậm chí có thể còn 0% [33] Việc sử dụng KSDP không những làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau

phẫu thuật, giảm chi phí điều trị mà còn giảm tạo các chủng vi khuẩn kháng KS Do

đó, số lượng người bệnh được sử dụng KSDP trong phẫu thuật ngày càng tăng Một số lợi ích của việc sử dụng KSDP là:

- Góp phàn nâng cao hiệu quả điều trị

- Giảm chi phí không cần thiết về kháng sinh

- Giảm nguy CO' kháng thuốc

- Giảm đau đớn và lo lắng cho BN khi khône phải tiêm nhiều

- Giảm nguy cơ các tai biến do phải tiêm truyền như: phản ứng thuốc, sưng nề nơi tiêm, áp xe

- Giảm nguy cơ xơ cứng cơ sau khi tiêm kháng sinh

- Giảm cône lao động cho nhân viên y tể, đặc biệt trong tình trạng quá tải như hiện nay

- Giảm nguy cơ lây nhiễm từ BN sang nhân viên y tế

1.2.3 Cúc nguyên tắc sử ílụng kháng sinh (lự ph òn g

1.2.3.1 Thòi ãiêm đưa tìmôc đúng

Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc, có thể đua thuốc theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc uống nhưng nên chọn đường đưa thuốc thuận lợi nhất cho người bệnh Đ ường tĩnh mạch được khuyến khích hơn cả do nhanh đạt đến nồng độ đỉnh và sử dụng thuận lợi trong phẫu thuật- điều này được Burke nêu ra từ năm 1961 cho đến nay vẫn còn nguycn giá trị [30].Nghiên cứu ban đầu của Classen và cộng sự chứng minh thông qua 1 nghiên cứu trên 2847 BN mổ sạch và sạch nhiễm có dùne KSDP ở 4 thời điểm khác nhau, kết quả thể hiện ở bảng dưới đây [35],

B ảng 1.5: Thòi điểm tiêm KSDP và tỷ lệ nhiễm khuân sau mô [35]

vết m ổ

2-24h trước khi rạch da (KSDP sớm) 3.8 %

0-2h trước khi rạch da (KSDP ngay trước mô) 0,59%

Trong vòng 3h sau khi rạch da (KSDP trong mô) 1,4%

Trên 3h sau khi rạch da (KSDP sau mô) 3,3%

13

Nhìn vào bảng trên cho thấy thời điểm tiêm KSDP tốt nhất là 0-2h trước khi bắt đầu rạch da [18].

Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiếp theo đă cho thấy rõ hơn “thời gian vàng” để sử dụng thuốc KSDP đối với từng loại phẫu thuật Trong một báo cáo đa trung tâm lớn liên quan đến 4472 BN tại 29 bệnh viện liên quan đến phẫu thuật cắt

tử cung, phẫu thuật tim, phẫu thuật khớp hông, đầu 2,ối cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng thấp nhất là khi kháng sinh được đưa trước khi rạch da 30 phút [51]

DÌ1 chọn đường đưa thuốc và thời điểm dùng thuốc như thế nào đi chăng nữa thì nguyên tắc chung vẫn là: đưa KS vào thời điểm thích hợp trước khi phẫu thuật

để KS đạt nồng độ cao vào lúc rạch dao và duy trì nồng độ có hiệu lực trên vi khuẩn trong suốt thời gian phẫu thuật [4][31] Thông thường các KS thường được tiêm trước lúc rạch da nhưng không tiêm sớm hơn 2h trước khi phẫu thuật (thường trong vòng 30- 60 phút đối với KS tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch)

1.2.3.2 Chọn khảng sinh đúng

K háng sinh phải phân bố tốt vào tổ chức cần phẫu thuật Nên chọn KS có phố rộng, nhạy cảm với các vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó và KS đó có thời eian bán thải không quá ngắn để giảm số lần đưa thuốc D ưói đây là m ột số khuyến nghị về K SD P tối ưu được lựa chọn trong m ột

số loại phẫu thuật [51]

Há Mị 1.6: Các khuyến nghị cho D ự phòng kháng sinh [51]

Loại phẫu thuật Các kháng sinh dtr phòng

điroc lưa chon đâu tiên

Loại phẫu thuật Các kháng sinh du phòng

đuoc lưa chon đâu tiên

Cefazolin thêm Vancom ycin

(phẫu thuật sọ hoặc cấy một

khung chậu)

Thực quản

hàm m ặt

Cefazolin Clindam ycin

Chỉnh hình Cefazolin thêm Vancom ycin Vancom ycin hoặc

Cefazolin và cefuroxim có thể được thay thế cho nhau

1.2.3.3 Độ dài của đợt điều trị đủng

Chỉ sử dụng KS đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn, thường không quá 24h sau mổ, dùng KS kéo dài quá 48h không có lợi mà chỉ làm tăng khả năng kháng thuốc, s ố lần dùng thuốc phụ thuộc vào loại phẫu thuật, thời eian phẫu thuật, thời gian bán thải của KS Neu chọn KS có thời gian bán thải dài thì số lần đưa thuốc sẽ giảm bớt, điều này sẽ có ích cho các các cuộc 1110 keó dài trên 2h Vì liều đầu tiên dùng khi tiền mê nên trong đa số các trường hợp chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ

15

Các loại phẫu thuật thông thường chỉ dime không quá 24h sau mổ Riêng phẫu thuật tim mạch, tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn thì sẽ gây hậu quả nghiêm trọng, do đó nhiều ý kiến cho rằng nên dùng cho tới khi rút hết ống thông hoặc kéo dài tới 48h sau mổ

Các yếu tố làm ảnh hưởng đến nồng độ KS trong máu có thể là: tốc độ khuếch tán vào huyết tương; thời gian bán thải của KS; chức năng thận; cân nặng; độ tuổi; truyền dịch trong mất m áu C ăn cứ vào các yếu tổ ảnh hưởng trên để có cân nhắc

bổ sung kháng sinh trong cuộc mổ cho phù hợp [51]

1.3 Phẫu thuật sọ não và kháng sinh dự phòng

1.3.1 Tổng quan về p h ẫu thuật sọ não Ị1 3 ][l 7j

Phẫu thuật sọ não bao gồm:

- Chân thương sọ não: Lún xương sọ, vết thương sọ não, máu tụ trong sọ

- Các bệnh lý u não: Ư màng não, u tế bào hình sao

- Các u khác trong sọ: ư tuyển yên, u sọ hầu

- Các khối dị dạng độn? tĩnh m ạch não

Phẫu thuật sọ não là phương pháp điều trị kinh điển, đã, đang và sẽ được áp dụng cho nhiều BN Sự ra đời của vi phẫu thuật, cùng với sự phát triển của hồi sức thần kinh, chẩn đoán hình ảnh và kiểm soát áp lực trone sọ đã làm giảm đáne kể tỷ

lệ tử vong và biến chứng trone các bệnh lý sọ não

Tùy từng trường hợp m à có các can thiệp ngoại khoa khác nhau trong phẫu thuật sọ não nhưng tựu chung lại sẽ có một số bước chính, bao gồm:

- Gây tê hoặc gây mê

Nhiêm khuẩn vết mô.

+ Tại vết mổ: Sau vài ngày tới một tuần có dấu hiệu sốt, sưng tấy vết thương

Một số trường hợp có thể chảy dịch đục, mủ qua mép vết thương, chân chỉ thì nên cat bớt chỉ sớm để thoát mủ lấy mủ, dịch để cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ xét nạo sạch tổ chức viêm sâu

+ Viêm xương: biếu hiện chảy địch và rò mủ qua vết thương (thường xuất hiện muộn)

+ Viêm màng não và viêm não: Có thể xuất hiện sớm sau mổ, BN với các triệu chửng viêm màng não điển hình: sốt, đau đầu, nôn vọt, dấu hiệu Kernig (+), vạch màng não (+), phản xạ gân xương tăng, Babinski (+) Chọc one so n s DNT đục và

số lượng tế bào tăng

Chẩn đoán viêm màng não mủ dựa trên: Xác định vi khuẩn gây bệnh trong dịch não tuỷ bằng cách cấy, soi dưới kính hiển vi phết nhuộm Gram hoặc phát hiện kháng nguyên bằng phương pháp kết dính hạt Latex, số lượng bạch cầu trong dịch não tuỷ tăng lên 1000 tế bào trên mỗi m icrolit, bạch cầu đa nhân trung tính > 60% Công thức máu có số lượng bạch cầu tăng trên 10.000 tế bào/m m 3 (bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng >15% hoặc số lượng bạch cầu giảm dưới 4500/m m 3), tăne hàm lượng đạm toàn phần (>120 mg/dl)

và giảm đường trong dịch não luỷ (tỷ lệ đường trong dịch não tuỷ/đường huyết thấp hơn 0.3 là bất thường), số lượng bạch cầu trong máu neoại vi, protein c phản ứng

và tốc độ m áu lắng thường tăng ở những BN bị viêm

CT sọ não có thể xác định ổ nhiễm trùng não.

N hững biến chứng của viêm màng não mủ: não úng thuỷ, phù não, nhồi máu, các dấu hiệu huyết khối của xoang tĩnh mạch

+ Áp xe não: Biêu hiện bằng hai hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng tăng áp lực nội sọ

1.3.2 Tinh lùnli sử (lụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sọ não trên thế giới

Nhiễm trùng sau phẫu thuật thần kinh sọ não là m ột biến chứng nghiêm trọng, nếu nặng có thể dẫn tới viêm m àna não, viêm não, áp xe não, viêm xương và có thể

tử vong Tỷ lệ nhiễm trùng khi không sử dụng kháng sinh là: 5-11% trong đặt shunt dịch não tủy, 2-5% trong phẫu thuật cột sổng và phẫu thuật sọ não sạch, 11-38% trong dò dịch não tủy Sử dụng KSDP trong phẫu thuật thần kinh sẽ giảm từ 5-11% đến 1% ở Pháp [39][40] và giảm tỷ lệ nhiễm trùng trong phẫu thuật sọ từ 6,77% đến 0% (p = 0,003) [80] Trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm, có rất nhiều các bằng chứng khoa học đã chỉ ra rằng sử dụns KSDP tạo nên m ột tác dụng bảo vệ tốt sử

dụng các thuốc có tác dụng với Staphylococci sẽ là thích hợp [39][40] Dưới đây xin

đưa ra m ột vài minh chứng về sử dụng KSDP trong phẫu thuật thần kinh và trong phẫu thuật thần kinh sọ não trcn thế giới:

M ột thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện năm 1984 bởi M alis để chứng

m inh rằng KSDP có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vểt thương sau phẫu thuật phẫu thuật thần kinh M alis đã thực hiện như sau: Vancom ycin và Gentam icin được đưa vào trước khi phẫu thuật Bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm sử dụng KSDP và nhóm dùng kháng sinh điều trị Tỷ lệ nhiễm trùng trong nhóm sử dụng kháng sinh điều trị là 3,5% và trong nhóm dùng KSDP là 0,5% [46], Một nghiên cứu ngẫu nhiên khác đánh giá hiệu quả của KSDP trong phẫu thuật thần kinh sạch năm 1987 [80] trên 846 BN được điều trị từ giữa tháng 10/1979 đến tháng 6/1984 Thuốc KSDP trong thử nghiệm là Cefazolin và Gentamicin, 16 BN trong số họ không có nhiễm trùng nhưng bị loại khỏi nghiên cứu vì họ đã vô tình được đưa vào nghiên cứu mà không đáp ứng được các tiêu chuẩn Số BN có nhiễm trùng vết thương ở nhóm đối chứng là 15/412 BN (chiếm

3.64%), trong khi đó ở nhóm nghiên cứu là 4/418 BN (chiếm 0.96% ) (p = 0.008)

Ba trong 4 trường hợp nhiễm trùng xảy ra ở nhóm nghiên cứu có các cơ quan khác của cơ thể đã được cấy ghép Không có biến chứng của việc sử dụng KS được xác định Tỷ lệ nhiễm trùng ở các cơ quan khác không có gì khác nhau ở hai nhóm

M ột nghiên cứu tiến cứu mù đôi kiểm soát giả dược được thực hiện năm 1990 [41] để đánh giá hiệu quả của Cloxacilin trong dự phòng bệnh nhiễm trùng sau khi phẫu thuật sọ não, có 310 BN được nhận vào nghiên cứu Kết quả 39 BN chết trong vòng 90 neày sau khi phẫu thuật sọ não nhưng không có nhiễm trùng (20 BN trong nhóm sử dụng Cloxacilin và 19 BN trong nhóm giả dược tương ứng) Ket quả: nhóm sử dụne KSDP Cloxacilin có 6/156 BN (chiếm 3.9%) và nhóm giả dược có 20/154 BN (chiếm 13%) bị nhiễm trùng sau khi phẫu thuật (p < 0.01) N ghiên cứu kết luận ràng Cloxacilin làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật sọ

Trong một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên kiểm soát hiệu quả của Cefotiam

để phòng ngừa nhiễm trùng vết thương sau khoan sọ não đã được thực hiện năm

1991 [44] Sự quan tâm chính là tập trune vào tỷ lệ nhiễm trùng nap xương sau phẫu thuật Sử dụng Cefotiam ngẫu nhiên cho các BN trải qua phẫu thuật sọ não Kháng sinh tiêm tĩnh m ạch một liều duy nhất 2e lúc gây mè Chỉ có trường hợp phẫu thuật sạch được thu nhận, loại trừ các trường hợp bị nhiễm trùng khác trước phẫu thuật hoặc đã được điều trị KS từ trước, BN ngoại trú đã được loại trừ do những khó khăn trong theo dõi các thông tin lâm sàng 711 BN có đầy đủ các tiêu chuẩn chia thành 2 nhóm: nhóm nghiên cứu (n = 355) và nhóm đối chứng (n = 356) Kết quả: tỷ lệ nhiễm (rủng nắp xương ở nhóm dùng KSDP là 0.3% và ở nhóm đối chứng 5.1% (p < 0.001) Tỷ lệ tổng thể của nhiễm trùng vết thương (gồm cả viêm màng não và áp xe) ở nhóm dùng KSDP là 3.1% và nhóm đối chứng là 9% (p< 0.005) Nghiên cứu kết luận rằng m ột liều duy nhất Cefotiam làm giảm đáng kể nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật khoan sọ

Năm 2006, m ột thử nghiệm KSDP trên BN phẫu thuật thần kinh với đặt dẫn lưu não thất [79], nghiên cứu kéo dài trong m ột khoảng thời gian 2 năm trên 255

BN, chia thành 2 nhóm: nhóm A được dùng Cefepim 2g mỗi 12h và nhóm B dùng

19

Am picillin/Sulbactam 3g mỗi 8h và Azotrenam 2a mỗi 8h Ket quả nhóm A có 14 E'.N (11.5% ) và nhóm B có 8 BN (6.0% ) có nhiễm trùng dịch não tủy (p= 0.18), nhóm A có 8 BN (6.6% ) và nhóm B có 3 BN (2.3%) có nhiễm trùng vết thương (p= 0.17) Từ đó có thể thay thế Cefepim làm KSDP trong phẫu thuật thần kinh có dẫn lưu não thất.

1.3.3 Tinh lùnli sử dụng kháng sinh dự phòng troug phẫu thuật sọ não ở Việt Nam

Tại Việt Nam, đã có m ột vài báo cáo sử dụne KSDP trong phẫu thuật cột sống[9] và phẫu thuật thần kinh sạch [23] cho kết quả tốt, nhưng do tâm lý lo ngại và những biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật sọ não, nhiều phẫu thuật viên vẫn còn e ngại trong việc ứng dụne KSDP trong phẫu thuật sọ v ẫ n là thói quen dùng một mũi KS trước khi phẫu thuật và sau phẫu thuật sử dụng KS điều trị, dẫn tới tốn kém cho BN và chưa chắc đã hạn chế được nguy cơ nhiễm trùng sau mổ, thậm chí

sử dụng nhiều KS kéo dài sau đó có thể làm cho BN mệt mỏi; bị các tác dụng phụ của thuốc; nguy hiểm nhất là làm tăng nguy cơ vi khuẩn kháng KS ở bệnh viện và cộng đồng

1.3.4 Các nguyên tắc lựa chọn kháng sinlí dự p h òn g trong ph ẫu thuật sọ não

Sử dụng KSDP trong phẫu thuật sọ não dựa trên các nguyên tắc lựa chọn KSDP trong ngoại khoa Trong đó, ngoài các yếu tố nguy cơ thường gặp trong NKVM nói chung còn cần chú ý m ột số yếu tố nguy cơ gày nhiễm trùng trong phẫu thuật thần kinh sọ não như [34],

- Dò dịch não tủy

- Có phẫu thuật thần kinh trước đó

- Thời gian phẫu thuật kéo dài

- Đặt shunt dịch não tủy

- Điổni ASA cao (>2)

- Theo phân loại phẫu thuật của Altermeier

Các vi khuẩn hay gặp trong phẫu thuật thần kinh sọ não; chủ yếu là

Staphylococcus aureus [34][50][68][71], Staphylococcus epidermidis [68][71 ]

(trong đó hiện nay tỷ lệ tụ cầu kháng M ethicillin là khá cao 17.2% [34]),

Pseudom onas [44][68], Bacilli gram âm hiếu khí và Bacilli gram dương [34][50], Propỉonibacterium spp [68][72] [73], Conform s [68].

Các vi sinh vật phổ biến phân lập trong trường hợp rò dịch não tủy là:

Staphylococcus epidermidis, s aureus, s pneum oniae, Propionibacterium acnes và Diphtheroids [68].

Các vi khuẩn hay gây viêm màng não sau phẫu thuật sọ là Escherichia coli, Klebsiella pneum oniae và Enterobacter cloacae [71].

Sử dụng KSDP trong phẫu thuật sọ não cần chú ý lựa chọn theo các tiêu chí trên (tức là KS có thể phân bố và đạt nồng độ tốt tại vị trí rạch da) nhưng bên cạnh

đó cần lựa chọn KS đi qua được hàng rào máu não và thấm được vào tổ chức não để

có thể giảm được nguy cơ viêm m àng não, viêm não, áp xe não

1.3.5 Tmh hình pluĩu thuật sọ não tại bệnh viện Đ ại học Y Hà Nội

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là một bệnh viện mới được thành lập năm 2008, nhưng có số BN nhập viện tương đối đông trong đó có nhiều BN phẫu thuật sọ não Theo số liệu thống kê của phòng Ke hoạch tổng hợp và khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội: Năm 2009 có 400 BN đến khám các bệnh lý về sọ não, trong số này

có 198 BN dược tiến hành mổ phiên tại khoa V à tính đến hết tháng 9 năm 2010 có

569 BN tới khám trong đó có 236 BN được mổ phiên tại khoa

về van đề sử dụng khảng sinh: Hiện nay Bệnh viện Đại học Y Hà Nội có điều

kiện vệ sinh lốt bao gồm: thiết kế phòng mổ đảm bảo vô khuẩn theo chuẩn quốc tế;

vệ sinh môi trường, vệ sinh phòng bệnh, công tác khử khuẩn phòng phẫu thuật, công tác thanh tiệt trùng dụng cụ y khoa, các dụng cụ phẫu thuật, các qui trình chuẩn bị trước mổ đã được chuẩn hóa, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn Cụ thể: phòng điều dưỡng bệnh viện đề ra 33 qui trình chăm sóc BN và các kỹ thuật làm vệ sinh của hộ lý, các qui trình này thường xuyên được giám sát chặt chẽ

Bệnh viện có đội ngũ Thầy thuốc có tay nghề cao, được tập huấn thường xuyên để nâng cao trình độ thực hành

Là m ột bệnh viện mới thành lập, công tác vô trùng luôn đảm bảo, tuy nhiên việc sử dụng KS trong ngoại khoa vẫn theo phác đồ KS điều trị (nghĩa là kéo dài

21

sau mổ) V ấn đề sử dụng KSDP trong ngoại khoa đã và đans được quan tâm nhưng thực sự chưa đi vào thực tiễn.

1.4 Co- sỏ' lựa chọn kháng sinh Claforan (Cefotaxim ) làm KSDP nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sọ não

1.4.1 K hảng sinh Cldforan (Cefotaxim) ỊỈỊỊ65]

❖ Thành phần: Trong m ỗi lọ Claforan l v lg có chứa l„048g Cefotaxim Natri,

tương đương lg Ceíòtaxim Ống dung môi: 4ml nước để pha thuốc tiêm

**** Dược động học.

- Hấp thu: Cefotaxim dạng muối natri được dùng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền tĩnh mạch Thuốc hấp thu rất nhanh sau khi tiêm Cefotaxim 2g sau khi tiêm tĩnh mạch có Cm ax = 205 (ịig/m l) [20]

- Phân hố: Khoảng 40% thuốc được gắn vào protein huyết tương Cefotaxim

và desacelyleefotaxim phân bố rộng khắp ở các mô và dịch Nồng độ thuốc trong dịch não tủy đạt mức có tác dụng điều trị, nhất là khi viêm màng não Cefotaxim đi qua nhau thai và có trong sữa mẹ

- Chuyển hóa: Ở gan, Cefotaxim chuyển hóa một phần thành desacetylceíòtaxim

và các chất chuyến hóa không hoạt tính khác

- Thải trừ: N ửa đời của Cefotaxim trong huyết tương khoảng lh và của chất chuyển hóa còn hoạt tính desacetylcefotaxim khoảng l,5h N ửa đời của thuốc, nhất

là của desacetylcefotaxim kéo dài hơn ở trẻ sơ sinh và ở người bệnh bị suy thận nặng Bởi vậy cần phải giảm liều lượng thuốc ở những đối tượng này Không cần điều chỉnh liều ở người bị bệnh gan Thuốc đào thải chủ yếu qua thận (trong vòng 24h, khoảng 40-60% dạng không biến đổi được thấy trong nước tiểu) Cefotaxim và desacetylcefotaxim cũng còn có ở m ật và phân với nồng độ tương đối cao

Nghiên cứu năm 1995 xem xét vai trò của Cefotaxim trong điều trị nhiễm trùng Gram âm và Gram dương trong phẫu thuật cho thấy một liều 2g Ceíotaxim sẽ duy trì nồng độ ỏ' ngoại vi theo thời gian như sau [20] [77]:

B ảng 1.7: Nồm* độ Cefotaxim đo được trong máu ngoại vi theo thời gian[20][77].

*1* Phò lác dụng của Cefotaxim

B ang 1.8: H oạt tỉnh vi khuân học của Ce/otơxim trên cúc vi khuân [20],

S T T Vi khuẩn Cefotaxim M IC 90 (jug/ml)

1 Các vi khuẩn Gram âm

Staphylococcus epiderm idis

Streptococcus pyogenes (nhóm A)

0.1

Streptococcus pneum onia

256Streptococcus faecalis

3 Vi khuân kị khỉ.

Bacteroides fragilis > 6 4

23

Báng 1.9: Thời gian trên M IC ở các mô đê cỏ thê ức chê các vi khuân sau khi tiêm

Các tụ câu không sinh coagulase và nhạy cảm với oxacilin

(oxacillin-susceptible, coagulase-negative staphylococci) 9.7

Tụ câu vàng (Staphylococcus aureus) nhạy cảm với oxacilin 7.3

Tât cả các tụ câu vàng (s aureus) 6.8

Nhiễm trùng do vi khuẩn với M IC90 giá trị < 1 |Lig/ml thường đáp ứng với Cefotaxim mỗi 8h-12h vì trong khoảng thời gian này vẫn đảm bảo nồng độ trên MIC [38][77] Các loài yêu cầu MIC cao hơn như Serratia m arcescens có thể dùng Cefotaxim mỗi 6h-8h [77], Trên các loài Pseudomonas aeruginosa, Acienetobacter

sp và Enterococcus sp yêu cầu nồng độ MIC rất cao để tiêu diệt, do đó với liều 2g tiêm tĩnh m ạch ở trên chỉ tác dụng được trong khoảng thời gian 2h sau tiêm Nhìn chung với các loài vi khuẩn có MIC 90 < 0.5 (ng/m l) thì AUICs (AUC/M IC) > 125 [38], do đó Cefotaxim dường như là m ột lựa chọn khả thi cho việc điều trị các bệnh nhiễm trùng phẫu thuật [77]

❖ C ơ ch ế tác dụng: Cefotaxim tác dụng theo cơ chế ức chế tổng hợp vách tế bào

vi khuẩn

Cấu tạo lớp vách - peptidoglycan của tế bào là sự lặp đi lặp lại:

+ Theo chiều ngang: Chuỗi polym er N -acetylglucosam ine (NAG) và N- acetylm uram ic acid (NAM)

+ Theo chiều dọc: M ỗi N A M lại liên kết với -L-ala-D -G lu-L-lys-D -ala-D -ala.Theo chiều dọc, các chuỗi N A M -L-aỉa-D -glu-L-Lys-D -ala-D -ala lại liên kết ngang với chuỗi N A M -L-ala-D -glu-L-Lys-D -ala-D -ala khác bởi liên kết (D -ala và D-Glu) nhờ xúc tác của enzym e CW T (Cell wall Transpeptidase hay Penicillin

B inding Protein (PBP)) tạo thành vách tế bào và giải phóng Enzym trở về ử ạng thái ban đầu Cấu hình không gian của Cefotaxim cũng gần giống với cấu hình không gian

của D-ala- D-ala (cơ chất của PBP), lúc đó Cefotaxim sẽ tranh chấp với D-ala- D-ala

để liên kết với Enzym Khi Enzym gắn với Cefotaxim mà không gắn với D-ala- D-ala nữa thì lúc đó quá trình tổng hợp vách sẽ không giải phóng được D-ala và Enzym PBP

bị bất hoạt do đó quá trình tổng hợp vách bị dừng lại Vách không được hình thành và

thành tế bào vi khuẩn bị yếu đi, nước tràn vào bên trong tế bào vi khuẩn và tạo áp lực

cao từ bên trong và làm ly giải tế bào, vi khuẩn bị tiêu diệt

H ình 1.3: Qúa trình ly giải tế bào vi khuẩn do tác dụng của Cefotaxim

25

♦♦♦ Tác dụng không m ong muốn

Hay gặp, AD R > ỉ / ỉ 00

+ Tiêu hóa: ỉa chảy

+ Tại chồ: Viêm tắc tĩnh mạch tại chỗ tiêm, đau và có phản ứng viêm ở chồ tiêm bắp

í t gặp, 1/100 > AD R > l / l 000

+ Máu: Giảm bạch cầu ưa eosin hoặc giảm bạch cầu nói chung làm cho test Coombs dương tính

+ Tiêu hóa: Thay đổi vi khuẩn chí ở ruột, có thể bị bội nhiễm do vi khuẩn

kháng thuốc như Pseudom onas aeruginosa, Enterobacter spp

Hiếm gặp, AD R < 1/1000

+ Toàn thân: số c phản vệ, các phản ứng quá mẫn cảm

+ Máu: Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt, thiểu m áu tan máu

+ Tiêu hóa: Viêm đại tràng có m àne siả do Clostridium difficile.

+ Gan: Tăng bilirubin và các enzym của gan trong huyết tương

❖ Thời kỳ mang thai: Tính an toàn đối với người mang thai chưa được xác định

Thuốc có đi qua nhau thai trong 3 tháng giữa thai kỳ N ửa đời tương ứng của Cefotaxim trong huyết thanh thai nhi và trong nước ối là 2.3h - 2,6h

❖ Thời kỳ cho con bú: Cefotaxim có trong sữa mẹ với nồng độ thấp N ửa đời của

thuốc trong sữa là từ 2,36h - 3,89h (trung bình là 2,93h) Tuy nồng độ thuốc trong sữa thấp, nhung vẫn có 3 vấn đề được đặt ra với trẻ đang bú là: Làm thay đổi vi khuân chí đường ruột, tác dụng trực tiếp lên trẻ và ảnh hưởng lên kết quả nuôi cấy

vi khuẩn khi trẻ bị sốt

1.4.2 M ột số nghiên cửu sử dụng Cefotaxim làm K SD P tro n g p liẫ u thuật

Năm 1988, M ufti M B.E và G lessa A [61] đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu, lấy mẫu ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của C efotaxim với A m oxicillin và

A cid C lavulanic (A ugm entin) làm K SD P, nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật cắt túi m ật chọn lọc, 100 BN được phẫu thuật ngẫu nhiên vào 2 nhóm N hóm thứ nhất BN nhận m ột liều đơn A uem entin l,2 g tiêm tĩnh m ạch 2h trước phẫu thuật N hóm thứ hai BN được dùng C efotaxim tiêm tĩnh m ạch với 3 liều (2g/liều) trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 6h, 12h Ở cả hai nhóm không

có trư ờng hợp nhiễm khuẩn huyết hậu phẫu nào N K V M xảy ra ở 2% BN sử dụng 1 liều A ugm entin trước phẫu thuật và 6% BN được dùng C efotaxim theo phác đồ 3 liều

N ăm 1993, K w ork S.P.Y và cộng sự đã tiến hành m ột thử nghiệm lâm sàng tiến cứu lấy m ẫu ngẫu nhiên có kiểm soát: A m oxycillin và A cid C lavulanic (nhóm I) được so sánh với C efotaxim kết hợp M etronidazol (nhóm II) trong dự phòng cho 164 BN được phẫu thuật cắt trực tràng chọn lọc Ở nhóm I có 9 bệnh nhân N K V M , nhóm II có 10 bệnh nhân N K V M Vì vậy cả A m oxicillin-A cid

C lavulanic và C efotaxim -M etronidazol có cùng m ức độ bảo vệ chống lại nhiễm khuẩn hậu phẫu [55]

Cefotaxim có thể chống lại các hiếu khí Gram dương, Gram âm và hầu hết các

vi khuẩn yếm khí, ngoại trừ Bacteroides fragilis, nhưng kết hợp với M etronidazol

nó có thê chống lại B fra g ilis và Escherichia coli, hai loài quan trọng nhất liên

quan đến nhiễm trùng trong ổ bụng Đối với các bệnh nhiễm trùng hỗn hợp liên quan đến B fragilis, 500mg M etronidazol nên được bổ sung kết hợp với Ceíbtaxim Điều trị với Cefotaxim lg hoặc 2g có thể kéo dài tác dụng 12h Phẫu thuật điều trị

dự phòng với liều duy nhất Cefotaxim ( lg hoặc 22) là hiệu quả như với các thuốc khác Kinh nghiệm lâm sàng thu được trên toàn thế giới ủng hộ m ạnh mẽ việc sử dụng của C elbtaxim để dự phòng và điều trị nhiễm trùng phẫu thuật [78J

Năm 2000, Trần Huy và Hoàng M ận nghiên cứu sử dụng Cefotaxim hoặc Ampicillin trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa trên 300 BN tại bệnh viện tỉnh Khánh Hòa Kết quả là 98,6% BN không bị NK SM [20]

27

Năm 2003 Lê Thị Kim Thanh với nghiên cứu sử dụng KSDP trên 300 BN mổ lấy thai và phẫu thuật phụ khoa tại tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, trong đó có 100

BN dùng Claforan (do hãng Roussel của Pháp sản xúât), 100 BN dùng Cefotaxim (do xí nghiệp Dược phẩm trung ương 1- Việt Nam sản xuất), đối chứng với 100 BN dùng Z inacef do Glaxo W ellcom e - Anh sản xuất, nghiên cứu được tiến hành trong thời gian 6 tháng Trong đó hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn của Cefotaxim với hai biệt dược khác nhau là như nhau ở phẫu thuật lấy thai cũng như trong phẫu thuật phụ khoa Tỷ lệ người bệnh không bị nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đạt khá cao (95% với Claforan của Pháp sản xuất và 94% với Cefotaxim của Xí Nghiệp dược phẩm trung ương 1 -Việt Nam sản xuất) [20]

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tuọng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân trong nghiên cứu

Bệnh nhân được phẫu thuật sọ não (PTSN) theo chương trình (mổ phiên), tại Khoa Ngoại- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 15 tháng 10 năm 2010 đến 30 tháng 4 năm 2011

Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có đày đủ các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân có bệnh lý về sọ não được phẫu thuật theo chương trình

- Có đầy đủ hồ sơ, được theo dõi săn sóc và điều trị tại khoa

Tiêu chuân loại trừ: Khi BN không đạt một trong các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân từ chối tham gia nhóm nghiên cứu

- Bệnh tihân dị ứng với Ceíbtaxim (kết quả thử test dương tính) hoặc có tiền sử dị úng với kháng sinh nhóm p - Lactam

- Bệnh nhân đã dùng kháng sinh trong vòng 48h trước khi phẫu thuật

- Bệnh nhân có các biểu hiện của nhiễm khuẩn trước mổ: sốt > 38° c , bạch cầu > 10.1 o9/ L hoặc có các biểu hiện nhiễm trùng ở phổi, tai- mũi- họng

- Bệnh nhân suy kiệt (BMI < 15) hoặc béo phì (BMỈ >25)

- Bệnh nhân suy giảm chức năng thận (Clearance creatinin < 80 ml/phút)

2.1.2 K hảng sinh trong nghiên cứu.

Sử dụng kháng sinh Cefotaxim có biệt dược là Claforan I v lg , nhà sản xuất: Patheon UK L im ited-Sw indon-E ngland, đóng ?ói tại công ty VIDAPI-IA theo hợp đồng của công ty Roussel V iệt Nam, đã được Cục quản lý Dược-BỘ Y tể V iệt Nam cho phép lưu hành với số lô: 99425 và số đăng ký GC-0041-07

2.2 Phưong pháp nghiên cứu

2.2.1 C ỡ m ẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu là 70 bệnh nhân:

35 Bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu

35 Bệnh nhân thuộc nhóm đối chứng

29

2.2.2 Thiết k ế ng hiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đổi chứng.

Thiết kế ĩigau nhiên:

Nhóm nghiên cứu: 35 BN sẽ được sử dụng Claforan (Cefotaxim) dự phòng

Nhóm đối chứng: 35 BN sẽ được sử dụng Claforan (Cefotaxim) điều trị

Thiếl kế 70 phiếu để bốc thăm ngẫu nhiên, trong đó có 35 phiếu dùng KSDP

và 35 phiêu dùng kháng sinh điều trị Bệnh nhân sẽ được xếp vào nhóm nghiên cứu hay nhóm đối chứng tùy vào kết quả bốc thăm từ ngày hôm trước

Phác đô kháng sinh trong nghiên cứu.

B ang 2.1: Pliác đồ kháng sinh trong nghiên cứu.

Đ ôi tư ợ ng Thời điếm s ử (lụng vù độ (lùi của đợt điêu trị

Nhóm nghiên cứu Sử dụng KSDP

Tiêm tĩnh mạch 3 mũi trong 24h :

- Mũi 1: tiêm TM 2g Claforan trước lúc khởi mê

- Mũi 2: tiêm TM lg Claibran cách mũi tiêm thứ nhất 8h

- Mũi 3: Tiêm TM lg Claforan cách mũi thứ tiêm thứ hai 8hNhóm đôi chứng Sử dụng kháng sinh điêu trị dài ngày, sô ngày do bác sỹ

phẫu thuật cân nhắc nhưng thông thường từ 5 đến 7 ngày sau mổ

Tiêm tĩnh mạch 3 mũi/ngày:

- Mũi 1: tiêm TM l e Claforan ngay sau mổ

- Mũi 2: tiêm TM lg Claíbrancách mũi thứ nhất 8h

- Mũi 3: tiêm TM lg Claforan cách mũi tiêm thử hai 8h

dùng thêm kháng sinh nếu có dấu hiệu NKSM Việc lựa chọn kháng sinh có thể theo kinh nghiệm điều trị của bác sĩ hoặc theo kết quả kháng sinh đồ.

+ Sau phẫu thuật: Bắt đầu khi có biểu hiện nhiễm khuẩn sau mổ: số t sau phẫu thuật (kết quả lấy thân nhiệt 2 lần/ngày đều > 38° c và sốt liên tục 3 ngày sau mổ;

có nhiễm trùng vết mổ; viêm phế quản; viêm phổi; nhiễm khuẩn tiết niệu Bác sỹ điều trị sẽ quyết định dùng kháng sinh điều trị

- Nhóm đối chứng: Sau mổ, nếu bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn, bác sỳ sẽ quyết định chuyển sane các loại kháng sinh khác Việc lựa chọn kháng sinh nào tuỳ thuộc vào kết quả kháng sinh đồ hoặc kinh nghiệm điều trị của bác sỹ

2.2.3 Qui trình nghiên cứu

♦> Qui trình chuân bi trước mô

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà của họ về thực hiện nghiên cứu lâm sàne để bệnh nhân yên tâm tham gia nghiên cứu Neu bệnh nhân đồng ý tham sia nghiên cứu thì cho bệnh nhân bốc thăm ngẫu nhiên Việc bệnh nhân được phân nhóm vào nhóm nghiên cứu hay nhóm đối chứng tùy thuộc vào kết quả bốc thăm ngẫu nhiên đó

❖ Qui trình trong n sà v mô

- Thử test kháng sinh

- Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh theo phác đồ phân nhóm ngẫu nhiên

♦> Oil! trình theo clõi bênh nhân sau mổ

Theo dõi trong thời gian nam viện: các chỉ số theo dõi sau mo được thu thập

trong thời gian nằm viện bao gồm:

■S Nhiẽt đ ỏ : được đo 2 lần/ ngày (sáng, chiều).

+ Sốt đơn thuần: sau phẫu thuật 24h thân nhiệt người bệnh thường hơi tăng (từ 37.5°c đến 38,0°C) nhưng không có dấu hiệu nhiễm khuẩn nào và thường hết sốt sau 1 đến 2 ngày, các trường hợp này được gọi là sốt đơn thuần

31