Phát hiện tìm nguyên nhân và lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em từ 1 đến 5 tháng tuổi tại bệnh viện thanh nhàn từ 112001 đến 82002

Xuất phát từ tình hình thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: "Phát hiện, tìm nguyên nhân và lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều trị viêm đường tiết niệu ở trẻ em từ 1 tháng đến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

SAM VEASNA

PHÁT HIỆN, TÌM NGUYÊN NHÂN VÀ LựA CHỌNm * ■ ■

KHÁNG SINH THÍCH HỢP TRONG ĐIềU TRỊ■ ■NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU ở TRẺ EM TỪ 1 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI■TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN TỪ 11/2001 ĐẾN 8/2002■ ■ ■

Chuyên ngành : Dược lý - Dược lâm sàng

Người hướng dẫn khoa học:

TS : Tô Văn Hải PGS.TS: Hoàng Kim Huyền

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà nội

Bệnh viện Thanh Nhàn

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trán trọng gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:

TS Tô Văn Hải - Phó giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn.

- PGS.TS Hoàng Kim Huyền - Chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng, Trường đại học Dược Hà nội

là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện

luận văn thạc sỹ này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại

học, bộ môn Dược lảm sàng và tất cả các thầy cô giáo trường đại học Dược

Hà nội đã dạy dỗ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong những năm học

vừa qua.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bác sỹ, y tá, các cán bộ

khoa Nhi, khoa Vi sinh, phòng Y vụ bệnh viện Thanh Nhàn đã nhiệt tình

giúp đỡ tôi đ ể tôi hoàn thành đê tài luận văn này.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bạn đồng nghiệp đã động viên

khuyên khích tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Hà nội ngày 30 tháng 11 năm 2002

Sam Veasna

MỤC LỤC

PHẦN I: ĐẶT VẤN Đ Ể 1

PHẦN 2: TỔNG QUAN 3

2.1 Vài nét về lịch sử bệnh nhiễm khuẩn tiết n iệ u 3

2.2 Dịch tễ bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 4

2.3 Nguyên nhân gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 5

2.4 Một số đường lây nhiễm khuẩn vào hệ tiết n iệ u 10

2.5 Phương pháp chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn tiết niệu 11

2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu đang ứng dụng trong lâm sàn g 15

2.7 Vấn đề điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu hiện n a y 16

2.8 Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 18

PHẦN 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 23

3.1 Đối tượng nghiên cứu 23

3.2 Phương pháp nghiên cứ u 23

3.4 Các kỹ thuật tiến hành 24

PHẦN IV: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứ u 29

4.2 Phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ 33

4.3 Một số nhận xét về việc sử dụng kháng sinh trong điều tr ị 41

PHẦN 5: BÀN LU ẬN 46

5.1 Tĩnh hình dịch tễ của bệnh 46

5.2 Vi khuẩn phân lập được và sự nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn50 5.3 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu 58

PHẦN 6: KẾT LUẬN 63

ĐỀ X U Ấ T 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN c ứ u

PHẦN 1 ĐẶT VẤN ĐỂ •

Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh thường gặp trong các bệnh thuộc hệ thống thận tiết niệu Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi và là một trong các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em, nhất là ở trẻ nhỏ Nguyên nhân có thể là nhiễm khuẩn tiên phát hay thứ phát Đa số nhiễm khuẩn tiết niệu thường do vi

khuẩn gram âm như Escherichia coỉi, Proteus, Klebsiella, Enterobacter gây

ra [23], [29], [31], [43] Thông thường bệnh diễn biến cấp tính, nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời bệnh sẽ khỏi hẳn, nhưng nếu phát hiện muộn, không điều trị kịp thời, bệnh sẽ kéo dài và gây nhiều biến chứng nguy hiểm, có ảnh hưởng không tốt đến thận của trẻ nhỏ sau này

Trong thực tế, việc quan tâm phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em thường hay bị bỏ qua, một phần do biểu hiện lâm sàng không rõ ràng, một phần do trẻ còn nhỏ, chưa biết nói và chưa có khả năng phát hiện và kể bệnh Việc phát hiện bệnh sớm rất khó và phụ thuộc chủ yếu vào xét nghiệm vi khuẩn, vì vậy phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu cho trẻ em khó khăn hơn so với

ở người lớn Thêm vào đó, nhiễm khuẩn tiết niệu hay gặp kèm theo với các bệnh khác như bệnh tiêu chảy, viêm phổi, suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư tiên phát, do đó triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu thường bị che lấp bởi các triệu chứng lâm sàng của bệnh mắc kèm và nhiều khi bác sỹ cũng như gia đình chỉ chú ý chẩn đoán, điều trị bệnh đó mà không phát hiện ra nhiễm khuẩn tiết niệu, vì vậy bệnh rất hay bị bỏ sót [3], [19], [52]

Tuy nhiễm khuẩn tiêt niệu ở trẻ em nhiều khi âm thầm, không có triệu chứng rầm rộ nhưng cần phát hiện và điều trị cho tất cả những trẻ nhỏ có vi khuẩn niệu, nhất là ở những trẻ nhỏ có hiện tượng trào ngược bàng quang-niệu quản kết hợp với nhiễm khuẩn tiết niệu vì nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn

đến tình trạng xơ hoá kẽ thận mạn tính và ảnh hưởng đến chức năng thận sau

này [24], [40]

Ở Việt Nam, việc phát hiện bệnh, tìm hiểu nguyên nhân cũng như việc

sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý vẫn còn ít tác giả nghiên cứu đến

Xuất phát từ tình hình thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: "Phát

hiện, tìm nguyên nhân và lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều trị

viêm đường tiết niệu ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Thanh

Nhàn từ 11/2001 đến 8/2002" với các mục tiêu sau:

1 Phát hiện tỷ lệ trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi mắc nhiễm khuẩn tiết

niệu tại bệnh viện Thanh Nhàn

2 Xác định vi khuẩn gặp trong nhiễm khuẩn tiết niệu và sự nhạy cảm của các vi khuẩn đối với các kháng sinh.

Từ đó lựa chọn kháng sinh thích hợp để đề xuất được những phác đồ

điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu có hiệu quả cao.

PHẦN 2 TỔNG QUAN2.1 VÀI NÉT VỂ LỊCH s ử BỆNH NHIÊM KHUAN t i ế t n i ệ u

Năm 1881, Roberts lần đầu tiên mô tả vi khuẩn trong nước tiểu Ông thấy "nước tiểu bản thân nó không có vi khuẩn" Abbarran và Helle (1988) thấy 47/50 tiêu bản nước tiểu bệnh nhân bệnh thận có nhiều vi khuẩn, trong

đó 17 tiêu bản có vi khuẩn loại Escherichia coỉi (E coli) Krogius tìm thấy E

coli trong nhiễm khuẩn tiết niệu, ông cũng lưu ý: không có triệu chứng lâm

sàng về nhiễm khuẩn tiết niệu ngay cả khi có nhiều vi khuẩn trong nước tiểu

Merchior's tìm thấy vi khuẩn ở bàng quang cùng loại với vi khuẩn ở niệu đạo và âm đạo Những cố gắng đáng kể làm rất tỉ mỉ, trong khi lấy bệnh phẩm nước tiểu, Dods đã kết luận: những quan điểm khác nhau về nhiễm khuẩn tiết niệu trong sách vở có thể giải thích vì kỹ thuật lấy bệnh phẩm không thống nhất

Marple, năm 1941, đếm vi khuẩn trong nước tiểu, nghiên cứu 100 mẫu nước tiểu lấy bằng ống thông thấy 69% không có vi khuẩn, 19% có nhiều vi khuẩn và đái ra mủ Triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu trên lâm sàng không

có trong 7 bệnh nhân mà nước tiểu có nhiều vi khuẩn Ông kết luận là đếm vi khuẩn rất cần thiết cho kỹ thuật nuôi cấy nước tiểu hàng ngày

Quan điểm Marple ít được chú ý Sau đó 15 năm, 1955 - 1956, Kas một lần nữa nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc đếm vi khuẩn trong chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu Cho đến nay, thế giới vẫn coi việc đếm vi khuẩn trong 1 ml nước tiểu là chủ chốt trong chẩn đoán một nhiễm khuẩn tiết niệu [15], [28]

2.2 DỊCH TỄ BỆNH NHIÊM KHUẨN t i ế t n i ệ u

2.2.1 Tình hình bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) trên thế giới

Nhiễm khuẩn tiết niệu là một bệnh khá phổ biến trên thế giới, đặc biệt

là ở trẻ em ở các nước phát triển, nhiễm khuẩn tiết niệu đứng hàng thứ 3 sau các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hoá [24]

Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan nhiều đến tuổi và giới tính Theo nghiên cứu của trung tâm Nhi khoa Thuỵ Điển năm 1999, có 1.5% trẻ trai và 1.7% trẻ gái dưới 2 tuổi mắc bệnh [41] Còn theo nghiên cứu của trường Đại

học Y Mỹ, có ít nhất 2% trẻ trai và 8% trẻ gái ở lứa tuổi mẫu giáo mắc phải

nhiễm khuẩn tiết niệu [42] Theo Alejiandro Hoberman và cộng sự thì lại có 8,8% trẻ gái và 2,5% trẻ trai từ 1 tháng đến 5 tuổi có nhiễm khuẩn tiết niệu[33] ở trẻ sơ sinh có khoảng 1 - 2% bị bệnh với tỷ lệ nam : nữ là 5 : 1; 2% trẻ nhỏ và 5% trẻ con tuổi đi học mắc bệnh Nhưng tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ tăng dần theo tuổi Viện Nhi Mỹ nghiên cứu năm 1999 thấy với trẻ em từ 2 tháng đến 2 tuổi thì số trẻ gái mắc bệnh gấp 2 lần trẻ trai, và tỷ lệ nữ : nam sau năm 4 tuổi là 10:1 [20] Nhìn chung, với trẻ gái <1 tuổi tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu là 6,5 - 7%, bé trai mắc 3 - 3,5% Còn với trẻ 1 - 2 tuổi thì bé gái mắc 8%, bé trai mắc 2% [36], [38], [46]

2.2.2 Tình hình bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở Việt Nam

Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra về tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu Theo niên giám thống kê y tế năm 1995, nhóm bệnh tiết niệu sinh dục đứng hàng thứ 2 sau các bệnh cầu thận theo số liệu khoa Thận Viện Nhi Hà Nội trong thời gian từ 1981 - 1990 Tỷ lệ mắc bệnh còn liên quan với tuổi vàgiới Ở trẻ sơ sinh thiếu tháng, tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ như nhau chiếm

5 - 10% Tỷ lệ này giảm dần theo tuổi và sự chênh lệch tỷ lệ mắc bệnh nam:

nữ càng lớn khi tuổi càng cao, từ 1: 4 đến 1:10 [24]

2.3 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH NHIÊM KHUAN t i ế t n i ệ u

2.3.1 Nguyên nhân do vi khuẩn

2.3.1.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu do Eschesrichia coli ( E coli).

E coli là trực khuẩn đường ruột gram âm Bình thường E coli có mặt ở

đường tiêu hoá và chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí (khoảng 80%) góp phần tiêu hoá thức ăn, sản xuất một số vitamin và giữ thăng bằng

sinh thái các vi khuẩn sống ở đường tiêu hoá E coli là một vi khuẩn gây bệnh

quan trọng, nó là tác nhân đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây viêm đường tiết niệu, ngoài ra nó còn là tác nhân thường xuyên gây bệnh trong các

vi khuẩn gây ỉa chảy, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết [6], [18]

Theo báo cáo của chương trình quốc gia giám sát tính kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp (5/2002) và nghiên cứu ở một số bệnh viện

thì E.coli là vi khuẩn đứng thứ nhất gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở Việt

Nam [4], [5], [10], [13]

Ở Phần Lan, theo nghiên cứu khoa Nhi viện Đại học Turku từ 1984 -

1994 thấy tỷ lệ này là 79% [47] Còn theo các nghiên cứu từ Anh, Mỹ thì

E.coli gây ra từ 75% - 90% các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải ở

cộng đồng, với nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải ở bệnh viện, tỷ lệ này tuy thấp

hơn nhưng E.coli vẫn là nguyên nhân chính gây bệnh [34], [48], [56], Ở Việt Nam, tỷ lệ phân lập được E.coli dao động trong khoảng từ 37,7 - 59,4% [7], [9], [10], [11] E.coỉi còn có khả năng gây tái phát mạnh, theo Ikaheimo và cộng sự thì khả năng gây nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát của E.coli tới 78% Khả năng kháng kháng sinh của E.colỉ ngày càng tăng [11].

Các tác giả đã tìm hiểu khả năng gây nhiễm khuẩn tiết niệu cao của

E.coli là do khả năng bám dính của E.coỉi vào tế bào niêm mạc đường tiết

niệu Các lông mao hay còn gọi là Pili của E.coli kết dính một cách đặc hiệu

với phân tử đường đôi, phân tử đường đôi này hiện diện trên bề mặt tế bào

biểu mô của đường niệu đặc biệt là ở thận Độc lực cao của E.coli còn do yếu

tố tan máu và khả năng xâm nhập biểu mô, khả năng gây độc tế bào của E.coli

U I [11], [14].

2.3.1.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu do Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae)

K.pneumoniae là những trực khuẩn gram âm hiếu khí thường đứng

thành từng đôi K.pneumoniae phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường K.pneumoniae bình thường sống ở đường tiêu hoá, ngoài da và

ngoại cảnh, chúng trở nên gây bệnh khi xuất hiện ở những nơi bất thường như nước tiểu (gây viêm đường tiết niệu), máu (gây nhiễm khuẩn máu), dịch phổi

(gây viêm phổi) [6], [18] Tỷ lệ K.pneumoniae phân lập được trong nhiễm

khuẩn tiết niệu trẻ em ở nước ngoài từ 4,3 - 14% Ở Việt Nam, tỷ lệ phân lập

được K.pneumoniae từ 0 ,1 -1 1 % [11]

2.3.1.3 Nhiễm khuẩn tiết niệu do Proteus

Proteus được Hauser phân lập lần đầu tiên năm 1985 Vi khuẩn này

được gọi là Proteus vì chúng rất đa dạng (Proteus = vật hay thay đổi)

Proteus là các trực khuẩn Gram âm, có lông ở quanh thân và có khả năng di

động Chúng phân bố rộng rãi trong thiên nhiên, đặc biệt hay có mặt ở thịt

đang thối rữa, trong phân Proteus gồm 4 loài: p.vulgaris, p.mirabilỉis,

p.morganii và p.rettgeri trong đó hai loài chính là p.vulgaris và p.morganii Proteus được các tác giả nghiên cứu khẳng định là căn nguyên gây nhiễm

khuẩn tiết niệu thứ hai trong họ vi khuẩn đường ruột [6], [18] Tác nhân này hay gây bệnh ở trẻ trai hơn các tác nhân khác (khoảng 30% các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu)

Proteus có khả năng sản xuất urease mạnh nhất trong các vi khuẩn gây

nhiễm khuẩn tiết niệu Vi khuẩn phân huỷ urê làm kiềm hoá nước tiểu, làm

tăng khả năng lắng đọng phosphat và tạo nên sỏi nhiễm khuẩn Do đó,

Proteus gây nhiễm khuẩn tiết niệu thường gắn liền với sỏi và nhiễm khuẩn tiết

niệu

Proteus gây bệnh bằng cách sản xuất các yếu tố gây độc tế bào và xâm

nhập bề mặt Barhani và cộng sự thấy rằng Proteus gây nhiễm khuẩn tiết niệu

do các yếu tố độc lực sau: hemolysin, enzyme urease, pili và khả năng di động

[11].

Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu do Proteus gây ra chiếm 10 - 15% [4] ở Việt Nam, các nghiên cứu xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu do Proteus ở

các nơi có khác nhau từ 2,2 - 33,3% [1], [10], [17], [24] Các nghiên cứu ở

nước ngoài cho thấy Proteus là vi khuẩn thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn tiết niệu do sỏi Tỷ lệ phân lập được Proteus ở Ấn Độ là 2,4%, ở Tây Ban Nha

là 8,6%, ở Đức là 9%, ở Pakistan là 13%, ở Thuỵ Điển là 28% [11]

2.3.1.4 Nhiễm khuẩn tiết niệu do Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa)

p.aeruginosa là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm

khuẩn tiết niệu ở bệnh viện, tỷ lệ từ 10 - 15% Việc điều trị p aeruginosa rất

khó do vi khuẩn kháng lại với kháng sinh rất cao và thường gây nhiều biến chứng nặng nề như teo thận, mủ thận và đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết, tỷ lệ

tử vong cao [22]

Tỷ lệ phân lập được p aeruginosa trong nhiễm khuẩn tiết niệu ở Việt

Nam khoảng 10%, còn trên thế giới tỷ lệ này khoảng 1,8 - 16% [14]

2.3.1.5 Các vi khuẩn gram dương

Các vi khuẩn gram dương chiếm tỷ lệ thấp trong nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm <10% [29]

- Staphylococcus : ít gây nhiễm khuẩn tiết niệu, chỉ có từ 1 - 2%, nhưng gần đây Staphylococcus đã được chứng minh là nguyên nhân quan trọng gây

nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt là ở người trẻ tuổi có sỏi tiết niệu

Streptococcus: thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu khi có đặt ống

2.3.2 Cơ chế bảo vệ của cơ thể đối với bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu

Mặc dù nước tiểu là môi trường thuận lợi cho sự sinh trưởng và phát triển của vi khuẩn và về mặt giải phẫu, lỗ niệu đạo ở gần kề hậu môn (nhất là trẻ gái), nhưng ở người bình thường nước tiểu là vô khuẩn Đó là nhờ hệ thống tiết niệu hoàn thiện và cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể

Đường tiểu bình thường cho phép sự dẫn lưu nước tiểu một cách triệt

để, dễ dàng Chiều dài của niệu đạo cũng cản trở sự xâm nhập của vi khuẩn vào bàng quang, hơn nữa đoạn nối niệu quản-bàng quang chống lại luồng trào ngược [4], [10], [31] Nhờ có các nhu động của niệu quản mà nước tiểu được bài xuất liên tục từ bể thận tới bàng quang và khi nào bàng quang đầy nước tiểu sẽ được tháo ra ngoài hoàn toàn qua động tác đái [11], [24]

Bàng quang không ứ đọng nước tiểu sẽ làm giảm khả năng phát triển của vi khuẩn Những yếu tố ảnh hưởng đến dòng nước tiểu như tắc nghẽn cổ bàng quang, u xơ tiền liệt tuyến, rối loạn thần kinh cơ bàng quang tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu

Cấu trúc van của hệ thống tiết niệu: Bao gồm van niệu quản - bàng quang và van bàng quang - niệu đạo Các van này có tác dụng ngăn nước tiểu

trào ngược và ngăn không cho vi khuẩn từ phần thấp lên phần cao của hệ tiết niệu Tuy nhiên van bàng quang - niệu đạo chỉ có tác dụng ngăn nước tiểu trào ngược nhưng không có tác dụng ngăn vi khuẩn từ niệu đạo lên bàng quang ở

nữ giới vì niệu đạo nữ ( 3 - 4 cm) ngắn hơn nam giới (12 - 14 cm) [20]

Ngoài các cơ chế bảo vệ mang tính chất cơ học trên đây, hệ thống tiết niệu còn được bảo vệ nhờ đáp ứng miễn dịch tại chỗ, đáp ứng viêm tại chỗ, bong các tế bào biểu mô đã bị vi khuẩn bám vào và đáp ứng miễn dịch hệ thống là các globulin miễn dịch, bổ thể

Khả năng bảo vệ của niêm mạc chống lại nhiễm khuẩn có thể do thực bào, do các chất tiết ức chế sự kết dính của vi khuẩn hoặc tiêu diệt vi khuẩn

Cơ chế bảo vệ của niêm mạc hệ thống tiết niệu chưa thật rõ ràng, nhưng khi bị tổn thương (đặc biệt do ống thông bàng quang) tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu tăng 2 - 4%

Ngoài ra trong thành phần nước tiểu còn có một số yếu tố ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn như độ pH và áp lực thẩm thấu quá thay đổi, thiếu glucose và sắt làm hạn chế sự phát triển của vi khuẩn, có các IgA bài tiết và các glycoprotein tác dụng như lớp nhầy bảo vệ niêm mạc đường tiết niệu [24], [27]

2.3.3 Một số yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu

2.3.3.1 Tuổi và giới

Tuổi: hầu như tất cả các tác giả đều thống nhất nhiễm khuẩn tiết niệu thường xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, do cơ chế đề kháng miễn dịch chưa đầy đủ, ở người lớn cũng có tỷ lệ mắc bệnh cao do có liên quan đến hoạt động tình dục.[52]

Giới: Trừ giai đoạn sơ sinh, nói chung trẻ gái có tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu cao hơn trẻ trai do đặc diểm giải phẫu của đường tiểu [24]

2.3.3.2 Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu

Khi trên đường tiết niệu có sự tắc nghẽn hoặc có hiện tượng trào ngược nước tiểu, làm cho nước tiểu ứ đọng ở phía trên niệu đạo, bàng quang, niệu quản, đài bể thận tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, gây nhiễm khuẩn tại chỗ và ngược dòng lên phía trên [24], [27]

Nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu ở trẻ em là do dị dạng tiết niệu, sỏi niệu quản, hẹp quy đầu, liệt bàng quang, khối u chèn ép, luồng trào ngược bàng quang, niệu quản ở trẻ em bị táo bón cũng dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu

vì khó đi tiểu hết, để lại nước tiểu ứ đọng Khi điều trị hết táo bón thì cũng hết nhiễm khuẩn tiết niệu Tác giả Hồ Viết Hiếu thống kê 10 năm ở khoa Nhi bệnh viện trung ương Huế thấy dị dạng tiết niệu chiếm 26,7% trong nhiễm khuẩn tiết niệu, tác giả còn cho thấy 1 0 - 2 5 % nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ bú

mẹ có liên quan đến sự trào ngược bàng quang-niệu quản (VUR) và 90% VUR được phát hiện từ nhiễm khuẩn tiết niệu Theo Hellerstein, nhiễm khuẩn tiết niệu do luồng trào ngược bàng quang-niệu quản là 20% ở trẻ gái mắc nhiễm khuẩn tiết niệu lần đầu, 45% ở trẻ gái bị nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát [11], [13], [24], [51]

2.4 MỘT SỐ ĐƯỜNG LÂY NHIÊM KHUAN v à o h ệ t i ế t n i ệ u

2.4.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng

Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường ngược dòng là đường lây nhiễm quan trọng nhất của nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em Theo kinh nghiệm lâm sàng và các bằng chứng dựa trên thực nghiệm cho thấy nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng qua niệu đạo từ nguồn lây bên ngoài là con đường thường gặp

nhất của nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt là nhiễm khuẩn do E.coli và

Enterobacteriae Ở trẻ gái, niệu đạo ngắn hơn trẻ trai nên tỷ lệ nhiễm khuẩn

tiết niệu cao hơn Đây là một sự lý giải hợp lý về sự nhiễm khuẩn tiết niệu ở

trẻ gái gặp phổ biến hơn trẻ trai Ở trẻ trai, niệu đạo dài hơn và có sự kháng

vi khuẩn hữu hiệu của những tuyến tiền liệt, có tác dụng ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn theo đường ngược dòng, do đó tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu thường ít hơn ở trẻ gái [24], [37], [47]

2.4.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu

Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu ít gặp hơn đường ngược dòng và

có liên quan đến một số vi sinh vật gây bệnh đường niệu không phổ biến như

Staphylococcus aeruginosa, nấm Candida, Salmonella và Mycobacterium

Các sinh vật này gây nên nhiễm khuẩn khởi đầu ở bất cứ nơi nào trong cơ thể, sau đó đi theo đường máu gây nhiễm khuẩn huyết và gây tổn thương ở nhu mô thận Loại này thường xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [24], [27]

2.4.3 Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết

Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập theo đường bạch huyết gây nhiễm khuẩn tiết niệu Một số tác giả cho rằng nhiễm khuẩn ở đại tràng có thể tới nhiễm khuẩn tiết niệu qua hệ thống bạch mạch

Năm 1910, Franke có chứng minh đường bạch huyết từ ruột thừa và manh tràng thông với thận phải Tuy nhiên các giả thuyết nhiễm khuẩn tiết niệu qua đường bạch mạch hiện còn đang được nghiên cứu và bàn cãi [14]

2.4.4 Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ các cơ quan phụ cận.

Áp xe trong ổ bụng như viêm túi thừa ở đại tràng sigma có thể gây nhiễm khuẩn ở bàng quang [11]

2.5 PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẢN NGUYÊN NHIÊM KHUẨN TIẾT NIỆU.

Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn tiết niệu dựa vào cấy nước tiểu nhưng phải lấy nước tiểu theo đúng phương pháp vô trùng

2.5.1 Phương pháp lấy bệnh phẩm.

Có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm nhưng dù lấy theo phương pháp nào thì bệnh nhân cũng phải được rửa bộ phận sinh dục ngoài và tầng sinh môn bằng xà phòng và nước sạch Không dùng dung dịch kháng khuẩn Sau khi rửa sạch bộ phận sinh dục cần lau khô bằng khăn sạch trước khi lấy nước tiểu [8]

2.5.1.1 Lấy nước tiểu giữa dòng

Với điều kiện nước tiểu đã ở trong bàng quang một thời gian dài Thời

gian lấy bệnh phẩm tốt nhất là lần đi tiểu đầu tiên vào buổi sáng Đây là phương pháp lấy nước tiểu hiện nay được khuyên cáo vì dễ thực hiện nhất và cho kết quả đáng tin cậy nếu quy trình lấy nước tiểu được thực hiện đúng

Phương pháp này đơn giản nhưng dễ bị tạp khuẩn (10 - 20%) [8], [30]

2.5.1.2 Phương pháp lấy nước tiểu qua ống thông bàng quang

Phương pháp này chỉ được áp dụng đối với những bệnh nhân nặng khi lấy nước tiểu giữa dòng không thực hiện được hoặc có chỉ định đặt ống thông bàng quang vì một lý do khác

Phương pháp này bị hạn chế vì làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện [7], [23]

2.5.1.3 Phương pháp chọc hút trên xương mu.

Là phương pháp tránh được nhiễm khuẩn từ ngoài vào Phương pháp này áp dụng tốt cho trẻ sơ sinh vì bàng quang trong ổ bụng suốt trong năm đầu

Hạn chế của phương pháp này là có thể có biến chứng tụ máu bàng quang, áp xe thành bàng quang nên không được khuyên cáo [11], [27]

2.5.1.4 Túi lấy nước tiểu.

Thường được áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không thể hợp tác lấy nước tiểu được Phải giữ túi nước tiểu ở một vị trí nhất định, tránh không để nước tiểu tiếp xúc với vùng da và bộ phận sinh dục

Phương pháp này có nguy cơ bội nhiễm cao Để giảm nguy cơ nhiễm thì túi đựng nước tiểu không để quá 30 phút.

Các mẫu nước tiểu sau khi lấy cần được đưa ngay đến phòng xét nghiệm

vi sinh, nếu không phải bảo quản ở 4°c nhưng không quá 2 giờ [24], [52]

2.5.2 Một số phương pháp chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn tiết niệu

2.5.2.1 Nhuộm soi trực tiếp

• Nhuộm Gram nước tiểu không ly tâm

Trước khi tiến hành nuôi cấy, nước tiểu cần được nhuộm soi trực tiếp.phương pháp nhuộm Gram là phương pháp đơn giản rẻ tiền , nếu có một vi khuẩn / vi trường ở phóng đại 1000 X với nước tiểu không ly tâm thì kết luận

có > 105 vi khuẩn / ml Nhuợc điểm của phương pháp này là chỉ phát hiện được nhiễm khuẩn tiết niệu có số lượng vi khuẩn > 105/ml Phuơng pháp này không định loài được loài vi khuẩn [8]

• Nhuộm Gram hoặc Xanh methylen cặn nước tiểu ly tâm

Với phương pháp này nếu mỗi vi trường thấy trên 1 vi khuẩn thì tương đương với số lượng vi khuẩn >104 / ml

2.5.2.2 Các thử nghiệm gián tiếp phát hiện nhanh vi khuẩn trong nước tiểu

Hiện nay các thử nghiệm sàng lọc đơn giản phát hiện nhanh số lượng vi khuẩn trong nước tiểu đã được nghiên cứu và đưa vào sử dụng Các bộ sản phẩm này chủ yếu phát hiện sự có mặt của các sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn để suy ra sự có mặt của chúng

• Kỹ thuật dùng Griess test:

Test này được dùng để phát hiện Nitrit trong nước tiểu Các Nitrit chủ yếu do các vi khuẩn đường ruột sản sinh

Miếng giấy đã được tẩm thuốc thử, được nhúng vào mẫu nước tiểu cần thử: nếu test dương tính, chứng tỏ sự có mặt của vi khuẩn sinh nitrit với sốlượng > 105 / ml Đối với nhiễm khuẩn tiết niệu do vi khuẩn đường ruột,phương pháp này có độ nhạy 88 - 95%, độ đặc hiệu là 93% Tỷ lệ âm tính giả xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu vói căn nguyên vi khuẩn không sử dụng Nitrate và bệnh nhân kiêng thịt, do vậy nếu sử dụng đơn độc test này sẽ bỏ sót nhiễm khuẩn tiết niệu do cầu khuẩn gram dương gây nên.

Độ nhạy của test này từ 83 - 90% [14]

• Kỹ thuật dùng LN - Strip test

Chất thử được tẩm trong khoanh giấy để phát hiện hai thành phần: Nitrit

và Leucocyte esterase (LE) LE có ý nghĩa để xác định sự có mặt của bạch cầu trong nước tiểu Miếng giấy này được nhúng vào nước tiểu cần thử, sau 5 phút thấy xuất hiện màu hồng chứng tỏ sự có mặt của bạch cầu hoặc có số lượng vi khuẩn >105/ml-

Các nghiên cứu về độ nhạy cảm của hai phương pháp này và phương pháp nhuộm Gram cho thấy LN - Strip dương tính là 96%, Griess test dương tính là 90% và nhuộm Gram phát hiện được 96%, chứng tỏ phương pháp nhuộm Gram là phương pháp đơn giản nhưng rất có giá trị trong chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu [14], [52]

2.5.2.3 K ỹ thuật xác định số lượng vi khuẩn trong nước tiểu

Hiện nay có nhiều phương pháp cấy xác định số lượng vi khuẩn trong nước tiểu Tuỳ theo điều kiện từng labo có thể áp dụng các phương pháp khác nhau

• Phương pháp cấy đếm của Kass

Là phương pháp pha loãng cấy đếm được nhiều labo áp dụng

• Phương pháp dùng que cấy chuẩn

Phương pháp này có ưu điểm là nhanh và không phải pha loãng nước tiểu

Muốn xác định nhiễm khuẩn tiết niệu phải xét nghiệm nước tiểu về mặt

tế bào và vi sinh học, trong đó cấy và định lượng vi khuẩn trong nước tiểu là quan trọng nhất và phải làm ít nhất 2 lần, song kết quả phụ thuộc vào cách lấy nước tiểu và kỹ thuật xét nghiệm Mẫu xét nghiệm cần được đưa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh, nếu không phải để vào tủ lạnh ở nhiệt độ 4°c,

nhưng không quá 4 giờ

Vi khuẩn niệu:

Cách lấy nước tiểu Số lượng vi khuẩn / ml nước tiểu

Không nhiễm khuẩn Nghi ngờ Nhiễm khuẩnChọc dò trên xương mu <10 >10Thông bàng quang <103 103 - 104 >104

Nước tiểu giữa dòng <104 104 - 105 > 1 0 5Túi đựng nước tiểu <104

Bạch cầu niệu :

Phương pháp xét nghiệm Số lượng bạch cầu

Xét nghiệm cặn thông thường >10 BC / vi trường (độ phóng đại x400)Cặn Addis >10000 BC / lphút

Soi tươi như phương pháp Webb -

Trường hợp chỉ có vi khuẩn niệu (> 105 / ml) đơn thuần, không có nhiều bạch cầu niệu, không có dấu hiệu lâm sàng, thì đòi hỏi phải cho cấy lại ít nhất

2 lần, nếu cùng cho kết quả thì mới chẩn đoán xác định là vi khuẩn niệu không có triệu chứng

2.7 VẨN ĐỂ ĐIỂU TRỊ NHIỄM k h u ẩ n t i ế t n i ệ u h i ệ n n a y

2.7.1 Nguyên tác điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu

- Cấy nước tiểu định lượng vi khuẩn, làm kháng sinh đồ trước khi điềutrị

- Chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Cương quyết loại bỏ các yếu tố nguy cơ : bệnh sỏi thận, u, viêm dây thần kinh bàng quang

- Nhìn chung nhiễm khuẩn tiết niệu dưới đáp ứng với một liều kháng sinh thấp và thời gian điều trị ngắn ngày ( 7 - 1 0 ngày) trong khi nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên cần phải có thời gian điều trị dài hơn (10 - 14 ngày).

- Sau liệu trình điều trị cần xét nghiệm nước tiểu để kiểm tra vì khỏi các triệu chứng lâm sàng không có nghĩa là đã hết nhiễm khuẩn tiết niệu

- Trong trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát cần lưu ý vi khuẩn kháng thuốc [23], [24], [56]

2.7.2 Thuốc kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em

- Nguyên tắc:

+ Không được chọn kháng sinh nào có chống chỉ định với trẻ em

+ Chọn kháng sinh thích hợp, nhạy cảm với vi khuẩn theo kháng sinhđồ

- Đường đưa kháng sinh

+ Với trường hợp không cấp bách, có thể cho bệnh nhân uống

+ Với nhiễm khuẩn tiết niệu nặng cần đưa kháng sinh vào cơ thể nhanh theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

- Phối hợp kháng sinh : chỉ nên điều trị một loại kháng sinh theo kháng sinh đồ Việc phối hợp kháng sinh chỉ nên thực hiện trong những trường hợp sau:

+ Làm giảm khả năng xuất hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc, nhất là bệnh nhân có giảm sức đề kháng

+ Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu do nhiều loại vi khuẩn gây nên

+ Tăng khả năng diệt khuẩn, ví dụ Ticarcillin + Gentamicin để điều trị trực khuẩn mủ xanh

hướng sử dụng kháng sinh khi chưa có kết quả kháng sinh đồ: uẩn tiết niệu, đa số nguyên nhân gây bệnh là trực khuẩn Gram

âm, đứng hàng đầu là E.coli, vì vậy nên chọn kháng sinh có tác dụng tốt với vi

khuẩn Gram âm như Cephalosporin thế hệ 3

- Thời gian sử dụng kháng sinh: Với nhiễm khuẩn tiết niệu thấp có thể dùng từ 7-10 ngày, với nhiễm khuẩn tiết niệu cao như viêm thận, bể thận, thời

gian dùng ít nhất là 2 tuần

+ Cùng với việc sử dụng kháng sinh, cần đảm bảo uống đủ nước, đảm

bảo lượng nước tiểu, điều trị loại bỏ nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây

nhiễm khuẩn tiết niệu

Một số kháng sinh thường dùng trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu

Ampicilin : 100 mg/kg/ngày , chia 4 lần

Ticarcilin : 300 mg/kg/ngày , chia 4 lần

Gentamicin: 7,5 mg/kg/ngày , chia 3 lần

Cefalexin : 50-100 mg/kg/ngày , chia 4 lần

Cefotaxim : 150 mg/kg/ngày chia 4 lần

Ceftazidim : 150 mg/kg/ngày , chia 4 lần

Cefazolin : 50 mg/kg/ngày , chia 3 lần

Co-trimoxazol: 6-12 mg TMP; 30-60 mg SMX/kg/ngày , chia 2 lần

Một số kháng sình dự phòng nhiễm khuẩn tiết niệu

Nitrofurantoin : 1-2 mg/kg/ngày

Nalidixic acid : 30 mg/kg/ngày : 2 lần

2.8 VẤN ĐỂ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN

2.8.1 Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn

Vi khuẩn kháng lại kháng sinh bằng nhiều cơ chế khác nhau Có 5 cơ chế:

1 Can thiệp vào sự vận chuyển, sự xâm nhập và sự duy trì kháng sinh trong lòng vi khuẩn Can thiệp bằng cách thúc đẩy hệ thống thải trừ kháng sinh (ví

dụ các lỗ nhỏ porine của các trực khuẩn gram âm)

2 Tạo ra các enzym phá huỷ cấu trúc hoá học phân tử của kháng sinh, làm mất tác dụng của kháng sinh (ví dụ men P-lactamase bất hoạt các kháng sinh nhóm aminosid, nhóm ị3-lactam.)

3 Thay đổi đích tác động làm cho kháng sinh không gắn được vào đích (như

đề kháng erythomycin, streptomycin)

4.Tạo ra các isoenzyme nên bỏ qua tác dụng của kháng sinh như sulfamid, streptomycin

5 Có gen đa kháng đối với kháng sinh

Cơ chế số 1 và 5 có thể gây kháng kháng sinh đối với nhiều họ vi khuẩn Các cơ chế khác thì chỉ đặc hiệu đối với từng chủng vi khuẩn một

Như vậy, nguồn gốc của kháng kháng sinh có thể là di truyền hoặc thứ phát do một sự đột biến nhiễm sắc thể có được từ những gen lạ (plasmid, transposon)

Các chủng kháng thuốc là từ bệnh nhân hoặc từ môi trường nhất là nhiễm khuẩn bệnh viện

2.8.2 Các kiểu kháng kháng sinh của vi khuẩn

Sự đề kháng kháng sinh chia làm 2 loại: đề kháng tự nhiên và đề kháng thu nhận

2.8.2.1 Đ ề kháng tự nhiên

Sự đề kháng là bản chất nội tại của vi khuẩn Nhiều kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn gram dương nhưng lại không tác dụng được với vi khuẩn gram âm và ngược lại Sự đề kháng này được cho rằng có liên quan đến khác

biệt về cấu tạo thành tế bào vi khuẩn, tế bào vi khuẩn gram âm có lớp màng ngoài lipopolysaccharid, trong khi màng ngoài của vi khuẩn gram dương chủ

yếu là peptidoglycan Ví dụ: Pseudomonas aeruginosa kháng tự nhiên với

Penicillin G vì kháng sinh này không thâm nhập qua thành của vi khuẩn

mã hoá đề kháng từ bên ngoài qua plasmid hoặc transposon

2.8.3 Mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn hay gây nhiễm khuẩn tiết niệu

2.8.3.1 Sự kháng kháng sinh của E coli

Mức độ kháng kháng sinh của loài vi khuẩn chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn tiết niệu này đã được báo động trong nhiều năm nay ở hầu hết các nước trên thế giới Nhiều công trình nghiên cứu tại Mỹ cho thấy sự kháng thuốc của

E.coli trong nhiễm khuẩn tiết niệu đối với 5 kháng sinh: Ampicilin,

Tetracyclin, Cephalothin, Trimethoprim / Sulfamethoxazol và Carbenicilin đã

tăng Hơn 20% E.coli đã kháng với Ampicilin, Cephalothin và Sulfamethoxazol [44], Theo A J.Bint và A.Krause thì tỷ lệ kháng Amoxiclin

của E.coỉi là 40 - 50% [31] Chỉ riêng nghiên cứu ở LosAngeles từ 1991 đến

1997 qua 2 giai đoạn 1991 - 1994 và 1994 - 1997 cho thấy: Năm 1991 có 30%

E.coli kháng Ampicilin, 14% E.coỉi kháng TMP/SMX, đến năm 1994 tỷ lệ

này là 45% và 32% Nhưng đến năm 1997 tỷ lệ này chỉ còn 39% và 18%, nghĩa là bằng với năm 1991 [39] Lỷ do của sự giảm đề kháng này có nhiều song bao gồm cả sự thay đổi trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị của

thầy thuốc Tuy nhiên kể từ khi Ampicilin bị E.coỉi kháng đến > 40% thì nó

không còn là sự lựa chọn hàng đầu để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu nữa

Tuy E.coli kháng mạnh với các kháng sinh trên, nhưng với Nitrofurantoin, Gentamicin, Ciprofloxacin, Cefotaxim thì E.coli vẫn còn nhạy

cảm tốt Tỷ lệ kháng thuốc này từ những năm 1992 chỉ từ 0% - 2% và 5 năm sau tỷ lệ vẫn không thay đổi [44]

ở Việt Nam, sự kháng kháng sinh của E.coli rất nghiêm trọng.Hơn 80%

E.coli đã kháng với Ampicilin và Chloramphenicol, hơn 70% E.coli đã kháng

với Co-trimoxazol và Doxycycline ở các thành phố cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam Tỷ lệ này có thấp hơn ở các vùng ngoại thành Ở Tây Ninh, Cần Thơ, tỷ

lệ đề kháng của các chủng E.coli > 50% với Ampicilin và Co-trimazol ở

Quảng Ninh, tỷ lệ này khoảng 40 - 59% [8] Tuy nhiên đã xuất hiện 0,9% số chủng được thử có men P-lactamase phổ rộng ở tỉnh Tây Ninh năm 2001

Nhìn chung ở các vùng, chỉ còn một số kháng sinh như Ceftriazol,

Ceftazidim, Neltimicin và Amikacin là có tỷ lệ E.coli kháng thấp (dưới 20%).

ở miền Bắc và miền Nam, Cefotaxim vẫn còn nhạy cảm tốt với E.coli (trên 80%), nhưng ở miền Trung, E.coỉi đã kháng mạnh (trên 50%) [4], [5].

2.8.3.2 Sự kháng kháng sinh của Enterobacter, Proteus và Klebsiella

Tại Mỹ, tỷ lệ kháng của các tác nhân gây bệnh trên với kháng sinh khá

cao Enterobacter kháng tới 92% với Ampicilin, 98% với Cephalothin, 52%

với Nitrofurantoin, nhạy cảm tốt với Gentamicin, Ciprofloxacin, TMP, SMX, TMP/SMX (0 - 3%) [44] Klebsiella cũng kháng mạnh với Ampicilin (98%), Nitrofurantoin (52%), nhạy cảm tốt với Cephalothin, TMP, SMX, TMP/SMX (tỷ lệ kháng < 20%), chưa bị kháng bởi Gentamicin và Ciprofloxacin (0%)

Riêng Proteus thì bị kháng hoàn toàn bởi Nitrofurantoin (100%), nhưng lại

nhạy cảm tốt với các kháng sinh khác (chỉ bị kháng dưới 10%) [44]

Tại Việt Nam, mức độ kháng kháng sinh của các chủng này rất cao.

• Mức độ kháng kháng sinh của Enterobacter ở Việt Nam:

Theo kết quả giám sát kháng thuốc của các chủng vi khuẩn gây bệnh ở

Việt Nam năm 2001, 9/15 loại kháng sinh được thử trên Enterobacter bị

kháng trên 50% bao gồm: Ampicilin (93%), Cephalothin (70,7%), Cefuroxim axetil (70,3%), Tetracyclin (66,4%), Gentamicin (60,1%), Ceftriazol (59,5%), Cloramphenicol và Co-trimoxazol (56,4%) và Tobramycin (50%) Một số kháng sinh khác bị kháng trên 25% là: Cefotaxim (46,2%), Ceftazidim (43,3%), Netilmicin (42,6%), Norfloxacin (32,1%), Ciprofloxacin (31,6%) Chỉ còn Amikacin bị kháng thấp nhất cũng đã tới 24,4% [4]

• Mức độ kháng kháng sinh của Klebsiella ở Việt Nam:

Cũng như E.coli, Klebsiella đã kháng trên 50% với 8/15 loại kháng sinh

được thử gồm: Ampicilin (bị kháng 93,7%), Ceftriaxon (67,8%), Tetracyclin (64,2%), Gentamicin (62,2%), Co-trimoxazol (60%), Cefuroxim axetil (59,2%), Cloramphenicol (58,7%) và Cefotaxim (58,5) Các kháng sinh bị kháng dưới 50% là: Cefalothin (49,1%), Tobramicin (41,9%), Ciprofloxacin (27,7%), Ceftazidim (26,3%), Neltimicin (23,5%), Norfloxacin (18,3%), và Amikacin (18,1%) [4]

• Mức độ kháng kháng sinh của Proteus :

Các kháng sinh bi kháng bởi Proteus ít hơn và mức độ cũng không nghiêm trọng như E.coli và Klebsiella, tuy nhiên tỷ lệ kháng thuốc cũng khá cao so với các nước trên thế giới, ở Việt Nam, Proteus đã kháng 88,1% với

Tetracyclin, 65,8% với Ampicilin, 64,7% với Cloramphenicol và 61,6% với Co-trimoxazol Các kháng sinh khác bị kháng dưới 50% theo thứ tự từ trên xuống là: Cefuroxim axetil (43,2%), Gentamicin (23,6%), Ceftazidim (15,7%), Tobramicin (14,9%), Netilmicin (13,3%), Amikacin (10,7%), Ceftriazol (10,2%), Norfloxacin (6,8%) và Ciprofloxacin (6,2%) [4]

PHẦN 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên tất cả các trẻ em từ 1 tháng đến

5 tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Thanh Nhàn từ 11/2001 đến 8/2002

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi vào điều trị nội trú tại bệnh viện Thanh Nhàn đều được xét nghiệm nước tiểu tìm bạch cầu và vi khuẩn để phát hiện bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu

Tất cả các bệnh nhân đã được phát hiện là nhiễm khuẩn tiết niệu đều được giữ lại để nghiên cứu tiếp

Tiêu chuẩn loại trừ

Trước khi điều trị, lấy nước tiểu của tất cả các trẻ em chuyển về labo vi sinh vật bệnh viện Thanh Nhàn để làm xét nghiệm chẩn đoán vi sinh vật và làm các xét nghiệm cần thiết

Sau khi chẩn đoán, những bệnh nhân nào đựơc chẩn đoán là nhiễm khuẩn tiết niệu sẽ được theo dõi để nghiên cứu.

3.3 VẬT LIỆU NGHIÊN c ứ u

3.3.1 Dụng cụ lấy bệnh phẩm

Ông nghiệm 10 ml, có nút bông, được hấp sấy vô khuẩn

3.3.2 Môi trường nuôi cấy, phân lập vi khuẩn

- Thạch dinh dưỡng

- Thạch máu cơ sở

- Các môi trường xác định tính chất sinh vật hoá học các loại vi khuẩn

3.3.3 Vật liệu xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

- Thạch Mueller - Hinton

- Các khoanh giấy kháng sinh

- Độ đục chuẩn Me Farland 0,5

- Các chủng chuẩn quốc tế:

Escherichia coli ATCC 25922

Staphylococcus aureus ATCC 25923

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

3.4 CÁC KỸ THUẬT TIẾN HÀNH

3.4.1 Kỹ thuật lấy mẫu nước tiểu để cấy vi khuẩn

- Bệnh nhân mới vào viện, trước khi điều trị cần được lấy nước tiểu ngay để xét nghiệm

- Lấy nước tiểu giữa dòng vào buổi sáng ngủ dậy là phương pháp thông thường được sử dụng hiện nay

• Chuẩn b ị :

Buổi tối tắm rửa sạch sẽ bộ phận sinh dục - tiết niệu ngoài bằng xà phòng Chú ỷ rửa sạch bao quy đầu, lỗ đái và hai mép âm hộ Sáng ngủ dậy

rửa sạch lại bộ phận tiết niệu - sinh dục, không uống nước trước khi lấy nước tiểu.

• Cách lấy nước tiểu giữa dòng:

1 Vệ sinh tay người thực hiện bằng xà phòng, lau khô bằng khăn sạch

2 Dùng gạc hay bông tẩm cồn iod lau sạch quy đầu, lỗ đái hay hai mép âm hộ, giữ cho các môi của âm hộ tách biệt

3 Chuẩn bị sẵn ống nghiệm, mở nút bông, không để tay vướng vào nút bông hay thành trong của ống nghiệm

4 Cho trẻ tiểu bỏ đi phần đầu

5 Hứng 5 - 10 ml nước tiểu giữa dòng vào ống nghiệm vô khuẩn, nắp kín gửi ngay đến phòng xét nghiệm

Nước tiểu cần được lấy vào buổi sáng và phải được xét nghiệm trong vòng 2 giờ

3.4.2 Xét nghiệm, nuôi cấy vi khuẩn niệu và làm kháng sinh đồ

Tất cả các mẫu nước tiểu trước khi nuôi cấy đều được nhuộm soi trực tiếp theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới năm 1991

• Soi trực tiếp:

Lấy 3 ml nước tiểu, ly tâm lấy cặn nhuộm Gram và xanh methylen Soi kính hiển vi dưới vật kính dầu, xem hình thái tế bào và hình thái vi khuẩn

- Tiêu bản nhuộm xanh methylen để xem hình thái tế bào

+ Nếu trên tiêu bản không có bạch cầu trên vi trường, có thể là không

có nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Nếu trên tiêu bản có 1 - 3 bạch cầu trên vi trường thì nghi ngờ có nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Nếu trên tiêu bảo có > 3 bạch cầu trên vi trường thì chắc chắn có nhiễm khuẩn tiết niệu

- Tiêu bản nhuộm Gram để xem hình thái vi khuẩn

+ Nếu trên tiêu bản có trên 1 vi khuẩn trên vi trường thì kết luận có

nhiễm khuẩn tiết niệu (số lượng > 105 vi khuẩn / ml nước tiểu)

+ Nếu trên tiêu bản không có vi khuẩn trên vi trường thì cần xem xét

thêm số lượng bạch cầu, nếu số lượng bạch cầu > 3 bạch cầu trên vi trường thì

có thể kết luận có nhiễm khuẩn niệu

Nếu trên tiêu bản không có bạch cầu thì mẫu nước tiểu cũng được nuôi

cấy để xác định loài vi khuẩn

Nếu thấy có nhiều hơn hai loại hình thể vi khuẩn trong mẫu nước tiểu

thì lấy lại mẫu nước tiểu xác định lại, có thể do nhiễm bẩn từ ngoài vào

• Nuôi cấy:

Mỗi mẫu nước tiểu được nuôi cấy trên môi trường thạch thường theo

phương pháp dùng que cấy chuẩn Hoeprich

Que cấy tiêu chuẩn được làm bằng kim loại không ri, luôn lấy được một

lượng nước tiểu nhất định (1 ụl) Dùng que cấy lấy bệnh phẩm dàn thưa trên

môi trường thạch thường Để vào tủ ấm 37°c qua đêm Đếm số lượng khuẩn

lạc, từ đó tính ra số lượng vi khuẩn trong 1 ml nước tiểu (N) Cách tính như

sau:

N = n X 1000

(Trong đó n là số lượng khuẩn lạc đếm được trên đĩa cấy)

• Kháng sinh đồ:

Được thực hiên theo phương pháp khoanh giấy thấm kháng sinh khuếch

tán trong thạch (phương pháp Kirby - Bauer cải tiến theo chương trình giám

sát quốc gia về tính kháng kháng sinh của Thuỵ Điển)

- Nguyên lý: Dùng khoanh giấy vô khuẩn có đường kính và độ dày nhất định, tẩm sẵn kháng sinh ở nồng độ quy định, đặt lên một đĩa môi trường đã

nuôi cấy vi khuẩn Nồng độ vi khuẩn cũng như hiệu lực của từng loại kháng

sinh đã được quy định trước, để tủ ấm cho vi khuẩn mọc và đo đường kính

vòng ức chế vi khuẩn xung quanh khoanh giấy kháng sinh, dựa vào đó xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn được thử với kháng sinh.

- Đánh giá kết quả xét nghiệm:

Kháng sinh đồ được đánh giá theo ba mức độ căn cứ vào đường kính khu vực ức chế đối chiếu với bảng chuẩn của hãng sản xuất khoanh giấy

+ Nhạy cảm: s (sensitivity): Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn có thể được điều trị với liều lượng kháng sinh thông thường đã được khuyến cáo

+ Trung gian: I (Intermediate): Bao gồm các chủng có nồng độ ức chế tối thiểu thường đến gần nồng độ đạt được trong máu và mô Tỷ lệ đáp ứng thấp hơn so với các chủng nhạy cảm Mức độ trung gian ý nói có thể áp dụng được trên lâm sàng khi thuốc có đặc tính tập trung được tại vị trí nhiễm khuẩn,

hoặc khi dùng thuốc ở liều cao.

+ Đề kháng: R (Resistant): Vi khuẩn không bị ức chế bởi thuốc ở nồng

độ mà cơ thể chấp nhận được

• Quy trình phân lập, xác định vi khuẩn:

Căn cứ vào tính chất khuẩn lạc, lựa chọn khuẩn lạc nhuộm Gram để tiến hành phân lập, định danh vi khuẩn theo hướng vi khuẩn Gram âm hay Gram dương, xác định tính chất sinh học, hoá sinh hay làm phản ứng với kháng huyết thanh mẫu để định tên vi khuẩn

* Xác định các trực khuẩn Gram âm

- Xác định các vi khuẩn thuộc Enterobacteriaceae

Là các trực khuẩn Gram âm, oxydase âm tính Các môi trường dùng để

xác định tính chất sinh vật hoá học của Enterobacteriaceae là:

+ Tìm các tính chất lên men các đường : glucose, lactose, arabinose, mannitol, sucrose,

+ Tìm các tính chất sinh urease, indole, đỏ methyl, citrate Simmons, H2S, sinh hơi, di động, malonate

- Xác định các vi khuẩn thuộc Pseudomonadaceae

Là các trực khuẩn Gram âm, oxidase dương tính, không lên men các

loại đường, p.aeruginosa sinh sắc tố màu xanh trên môi trường thạch thường.

* Xác định các trực khuẩn Gram dương

- Xác định S aureus: Là cầu khuẩn Gram dương, thường xếp thành đám như chùm nho Các tính chất chính để xác định s aureus là:

+ Catalase dương tính

+ Lên men đường manit

+ Coagulase dương tính

3.4.3 Thòi điểm xét nghiệm:

- Lần 1: Khi bệnh nhân vào viện, chưa điều trị kháng sinh

- Lần 2: Sau 7 ngày điều trị

3.5 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ:

Kết quả điều trị được coi là khỏi nếu sau một đợt điều trị 7 ngày, bệnh nhân được cấy nước tiểu lần 2, vi khuẩn niệu âm tính

Kết quả điều trị thất bại nếu sau khi cấy nước tiểu lần 2 vẫn có vi khuẩn niệu dương tính (> 105 vi khuẩn / ml)

3.6 XỬ LÝ KẾT QUẢ

Các số liệu thu thập theo từng chỉ tiêu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên máy tính theo chương trình Epi Info

PHẦN 4 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

Trong thời gian từ 1 1 / 0 1 - 8 / 0 2 chúng tôi đã tiến hành cấy nước tiểu trên tổng số 566 bệnh nhân vào viện Kết quả được coi là có vi khuẩn niệu dương tính nếu mật độ vi khuẩn > 105 vi khuẩn/ lm l nước tiểu Có 45 bệnh nhân đạt yêu cầu này chiếm 7,95%

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN c ứ u

4.1.1 Các nhóm bệnh nhân được điều tra nhiễm khuẩn tiết niệu.

Tất cả các bệnh nhân vào viện điều trị vì bất cứ bệnh gì cũng đều được cấy sàng lọc nhiễm khuẩn tiết niệu, sự phân bố bệnh của các bệnh nhân được sàng lọc biểu thị ở bảngl

Bảng 1: Tỉ lệ bệnh nhân được điều tra nhiễm khuẩn tiết niệu:

1 Nhiễm khuẩn hô hấp

48,59

21,20 15,90 11,49

35,34

30,04 5,30

1,41

0,35 1,06

(*) Các bệnh khác bao gồm : Bệnh thương hàn, dị ứng thuốc, thuỷ đậu, sốt phát ban, nhiễm trùng huyết.

Nhân xét: Đối tượng được điều tra nhiễm khuẩn tiết niệu nhiều nhất là

nhóm nhiễm khuẩn hô hấp, tiếp đến là các bệnh về tiêu hoá, sốt kéo dài chưa

rõ nguyên nhân và các bệnh khác Chỉ có 6 bệnh nhi đã được chẩn đoán là

nhiễm khuẩn tiết niệu

4.1.2 Kết quả sàng lọc nhiễm khuẩn tiết niệu:

Sau khi có kết quả phân lập vi khuẩn để sàng lọc nhiễm khuẩn tiết niệu, chúng tôi tiến hành khảo sát sự phân bố nhiễm khuẩn tiết niệu theo từng nhóm bệnh, kết quả trình bày ở bảng 2

Bảng 2: Sự phân b ố nhiễm khuẩn tiết niệu sàng lọc được theo bệnh:

Nhận xét: Trong tổng số 566 bệnh nhân được cấy nước tiểu thì có 45

bệnh nhân được phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu (7,95%) Những bệnh có nhiễm khuẩn tiết niệu phối hợp với tỷ lệ cao là: sốt chưa rõ nguyên nhân (11,94%), tiêu chảy (7,65%), viêm phổi (7,5%)

4.1.3 Phát hiện bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan với lứa tuổi

Những mối liên quan giữa việc mắc bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu với từng lớp tuổi biểu thị tại bảng 3, chúng tôi phân chia thành 5 lớp tuổi cách nhau 12 tháng

Bảng 3: Sự phân b ố bệnh nhàn có nhiễm khuẩn tiết niệu theo lứa tuổi.

Tuổi Số BN cấy nước tiểu SỐBNNKTN Tỷ lệ %

Hình 1: Sự phân bố bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu theo lứa tuổi

Nhận xét: Bảng 3 và hình 1 cho thấy tuổi càng nhỏ tỷ lệ phát hiện nhiễm

khuẩn tiết niêu càng cao

4.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu so vói bệnh nhân được cấy nước tiểu theo tuổi và giới.

Bảng 4: Tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan với tuổi và giới tính

theo số lượng bệnh nhân được cấy nước tiểu.

Tuổi

f ; P

Số lượng cấy

SLBNNKTN

Tỷ lệ

%

Số lượngcấy

SLBNNKTN

Hình 2: Biểu đồ so sánh tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu

phân bố theo tuổi và giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân nữ đều

cao hơn nam giới ở hầu hết các lứa tuổi nghiên cứu Kết luận này có ý nghĩa thống kê (p <0,05)

4.2 PHÂN LẬP VI KHUẨN VÀ ĐÁNH GIÁ ĐỘ NHẠY CẢM CỦA VI KHUẨN VỚI KHÁNG SINH

4.2.1 Kết quả phân lập vi khuẩn:

Sau khi cấy nước tiểu của 566 bệnh nhân, chúng tôi đã phân lập được 7 loài vi khuẩn, tần xuất gặp các vi khuẩn này được thống kê ở bảng 5

Bảng 5: Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập được :

N hận xét: Bảng và biểu đồ trên cho thấy vi khuẩn phân lập được khá

khu trú, 100% là gram âm Vi khuẩn đứng đầu là E.coli (chiếm 51,11%), bỏ

xa các vi khuẩn khác, sau đó là Enterobacter (13,33%), Proteus mirabilis (11,11%), Pseudomonas aeruginosa (8,89%) Một số vi khuẩn khác có tỷ lệ thấp hơn: Citrobacter freundii và Klesbsiella pneumoniae cùng chiếm 6,67%

và cuối cùng là Morganella morganii (2,22%).

4.2.2 Kết quả xác định độ nhạy cảm của một số vi khuẩn phân lập được

Từ kết quả kháng sinh đ ồ , chúng tôi thống kê về sự nhạy cảm cũng như tình hình kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập được Kết quả nghiên cứu được trình bày ở các bảng 6,7,8,9,10,11

4.2.2.1 K ết quả xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của E.colỉ

Bảng 6: Mức độ nhạy cảm với kháng sình của E coli (n=23)

Bảng 6 cho thấy tỉ lệ E coli đã kháng cao với các kháng sinh: kháng

Ampicilin (91,30%), Co-trimoxazol (86,95%), Cephalothin (77,28%),

Doxycyclin (80%) Tỉ lệ E.coli kháng Gentamicin là 52,18%, kháng

Cefuroxim là 43,48%, kháng Tobramycin là 30,45% Các kháng sinh nhóm Quinolon, Cephalosporin thế hệ 3, Amikacin còn có tác dụng tốt (trên 70%),

và chưa bị kháng nhiều (< 20%) Một số kháng sinh chưa bị kháng: Amikacin, Ceftriaxon, Cefoperazon, Cefotaxim Đặc biệt có Amikacin và Cefotaxim còn

nhạy cảm hoàn toàn với E coli (100%).

4.2.2.2 K ết quả xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterobacter Bảng 7 : Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterobacter (n=6)

K háng sinh So test

Tỷ lệ %Nhạy cảm T ru n g gian Kháng