Tìm hiểu nguyên nhân lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 1 đến 5 tháng tuổi tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2001 đến 8 2002

Việc lạm dụng kháng sinh đã gây nên tình trạng rất bức xúc và là một trong những nguyên nhân chủ yếu dẫn tới ngày càng nhiều trẻ em viêm phổi nặng và rất nặng do vi khuẩn kháng kháng sin

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

HÀ THU Hiền

TÌM HIỂU NGUYÊN NHÂN, Lựa chọn KHÁNG SiNH THÍCH HỢP * ■ ■ ■ TRONG ĐIềU TRỊ VIÊM PHỔI ở TRẺ EM Từ 1 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN TỪ 11/2001 ĐẾn 8/2002

LUẬN VĂN THẠC SỸ Dược HỌC

Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng

Mã số: 03.02.02

Hướng dẫn khoa học:

P G S.T S : Hoàng Kim Huyền

Nơi thực hiện: Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội

Trường Đại học Dược Hà Nội

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chán thành và sâu sắc tới:

- PGS TS Hoàng Kim Huyên - Chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà nội.

- TS Tô Văn Hải - Phó giám đốc bệnh viện Thanh Nhàn

Là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi rất tận tình trong quá trình thực hiện luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược lâm sàng và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà nội đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại truờng đại học Dược Hà nội.

Các bác sỹ, y tá, các cán bộ khoa Nhi, khoa Vi sinh, khoa Y vụ bệnh viện Thanh Nhàn đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp này.

Hà nội ngày 20 tháng 12 năm 2002

Hà Thu Hiền

VPN Viêm phổi nặng

VPRN Viêm phổi rất nặng

MỤC LỤC

Trang

Phần 1: Đặt vấn đ ề 1

Phần 2: Tổng quan 3

2.1 Tình hình dịch tễ bệnh viêm phổi 3

2.2 Các phương pháp chẩn đoán căn nguyên vi khuẩn gây bệnh viêm phổi 5 2.3 Các loại vi khuẩn hay gây viêm phổi ở trẻ em 6

2.4 Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 10

2.5 Triệu chứng của bệnh viêm phổi 15

2.6 Một số thuốc kháng sinh thường dùng trong điều trị viêm p h ố i 18

2.7 Điều trị viêm phổi trẻ em 26

Phần 3: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28

3.1 Đối tượng nghiên c ứ u 28

3.2 Phương pháp nghiên cứu 29

3.3 Một số tiêu chuẩn đánh g iá 33

3.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 34

Phần 4: Kết quả nghiên cứu 35

4.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 35

4.2 Những nghiên cứu về tác nhân gây bệnh 39

4.3 Đánh giá về lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi 45

Phần 5: Bàn lu ận 56

5.1 Một số nét đặc trưng liên quan đến bệnh viêm phổi 56

5.2 Về việc phân lập vi khuẩn và kháng sinh đ ồ 58

5.3 Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm p h ổ i 64

5.4 Về hiệu quả điều trị viêm phổi ở trẻ e m 66

Phần 6: Kết lu ậ n 70

Đề x u ấ t 72 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

PHẨN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ Mỗi năm trên thế giới có khoảng 10 triệu trẻ em chết vì bệnh nhiễm khuẩn thì có tới 4 triệu là nạn nhân của bệnh viêm phổi Bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển Theo báo cáo của chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hồ hấp cấp ở trẻ em tại Việt Nam, hàng nãm có khoảng 800.000 - 1.000.000 trẻ em dưới 5 tuổi bị viêm phổi và

tử vong khoảng 25.000 em, chiếm 2,5% - 3,13% [22], [36]

Trong bệnh phẩm phân lập được từ dịch tỵ hầu trẻ em viêm phổi ở các nước đang phát triển, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn vượt quá 65%, cả nguyên

phát và thứ phát, trong đó Streptococcus pneumoniae và Haemophylus

influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất, từ 30 - 60% Streptococcus pneumoniae và 15

- 30% Haemophylus influenzae [36], [42] Ngoài ra, nguyên nhân bệnh do

virus cũng rất phổ biến, cả ở nước đã và đang phát triển (50%), nhưng khả năng bội nhiễm vi khuẩn thì rất cao, nhất là ở các nước đang phát triển [21]

Vì vậy đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, kháng sinh luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi, dù cho nguyên nhân do virus hay vi khuẩn Thế nhưng, ngày nay người ta đang đứng trước một nguy

cơ lớn, đó là việc vi khuẩn ngày càng kháng kháng sinh nhiều hơn Nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của các loại vi khuẩn ngày một gia tăng Theo báo cáo của chương trình quốc gia giám sát tính kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh tại Việt Nam, năm 1993 đã có 12,7% S.pneumoniae kháng Penicilin, 34,4% H.influenzae kháng Cloramphenicol [18] Việc tự ý mua, dùng kháng sinh của người dân không theo sự chỉ dẫn của thầy thuốc trở nên phổ biến Nhiều người bênh đã tự dùng

kháng sinh trước khi đến bệnh viện, đa phần là dùng khỏng đúng liều, không

đủ thời gian cũng như lựa chọn kháng sinh không thích hợp Việc lạm dụng kháng sinh đã gây nên tình trạng rất bức xúc và là một trong những nguyên nhân chủ yếu dẫn tới ngày càng nhiều trẻ em viêm phổi nặng và rất nặng do vi khuẩn kháng kháng sinh, Điều này cũng ảnh hưởng rất lởn đến việc phát hiện nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh của thầy thuốc

Để lựa chọn thuốc được đúng đắn, người thầy thuốc cần biết căn nguyên vi khuẩn gây bệnh, mức độ đề kháng kháng sinh của mỗi loại vi khuẩn, cũng như biết cách phối hợp thuốc hợp lý Lựa chọn thuốc đúng không những chữa được khỏi bệnh mà còn ngăn ngừa được sự phát triển và lan tràn của vi khuẩn kháng thuốc

Nhằm góp phần giải quyết vấn đề cấp thiết ấy, chúng tôi đã tiến hành

đề tài: “Tìm hiểu nguyên nhân, lựa chọn kháng sinh thích họp trong điều

trị viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Thanh Nhàn từ

11/2001 đến 8/2002” với các mục tiêu sau:

- Xác định nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trê em từ 1 tháng đến

5 tuổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn

- Đánh giá mức độ nhạy cảm, tình trạng kháng kháng sinh cúa các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em

- Đánh giá lại các phác đồ kháng sinh đã sử dụng nhằm lựa chọn được những phác đồ sử dung kháng sinh có hiêu quả trong điều trị

PHẦN 2 TỔNG QUAN

2.1 TÌNH HÌNH DỊCH TỄ BỆNH VIÊM PHOI

2.1.1 Tình hình dịch tễ trên thê giới

Viêm phổi là bệnh phổ biến trên thế giới Theo hội nghị Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở Gadchiroli (Ân Độ)

là 13,0; ở Bangkok (Thái Lan) là 7,0; ở Maragua (Kenia) là 18,0; ở Basse

(Gambia) là 17,0; trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ) tỷ lệ này là 3,6 và ở Seatle

(Mỹ) là 3,0 [26] [50]

Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có 4 - 5 triệu trẻ em chết vì viêm phổi và trên 90% là ở các nước đang phát triển [16],[35] Ở Mỹ, hàng năm có 2 - 2,5 triệu người bị viêm phổi và 40.000 - 70.000 người chết, chủ yếu là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [27] Cũnc tại Mỹ, tỷ

lệ viêm phổi ở trẻ em dưới 2 tuổi hay gặp nhất, 228 / 100.000 trẻ em từ 6 - 12 tháng Bệnh được xếp vào hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong và làbệnh gây chết người phổ biến nhất mắc phải tại bệnh viện [44Ị ơ các nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong từ 10 - 15% ở trẻ em và người già, còn ở những nước đang phát triển thì tỷ lệ tứ vong

ở trẻ em cao gấp 30 lần hơn các nước phát triển Bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là mùa đông và mùa xuân Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và người già Kháng thể thu được ở trẻ SƯ sinh chỉ bảo

vệ được cho trẻ trong những tháng đầu tiên, sau đó nếu bị nhiễm khuẩn, trẻ vẫn có thể bị bệnh Ớ trẻ em, tuổi có liên quan đến tác nhân gây bệnh: với trẻ

dưới 6 tháng tuổi, tác nhân gây viêm phổi thường gặp là Chlamydia

trachomatis và virus hợp bào đường hô hấp, còn với trẻ tìr 6 tháng đến 5 tuổi

thì tác nhân gây bệnh thường là H influenzae Ở trẻ em, tỷ lệ mắc viêm phổi của trẻ trai lớn hơn trẻ gái Với nhiễm H influenzae, tỷ lệ này là 2:1, còn với

phế cầu thì ở mọi lứa tuổi nam đều mắc bệnh nhiều hơn nữ Hoàn cảnh sống, nghề nghiệp, vật nuôi trong nhà, sự tiếp xúc với người bệnh, sự hiểu biết

về dịch tễ bệnh đều có ảnh hưởng đến tình hình dịch t:ễ của bệnh viêm phổi[49], [50], [54], [58]

Hầu hết bệnh nhân mắc viêm phổi ở cộng đồng, chiếm 85 - 90% Tác

nhân gây viêm phổi cộng đồng hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae và một số vi khuẩn kỵ khí và virus như Moraxella

catarrhalis, Pneumococystis carnii, Influenzae virus chiếm 10 - 15% tổng

số bệnh nhân mắc phải viêm phổi trong bệnh viện Các tác nhân gây viêm

phổi trong bệnh viện thường gặp là Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus

aureus, vi khuẩn gram (-) như E.coli, K lebsiella Xuy nhiên, đũy thường là

những trường hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao [50], [541, [58]

2.1.2 Tình hình dịch tễ trong nước

Theo báo cáo của chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em của Bộ y tế, hàng năm ở Việt Nam có khoảng 800.000 - 1.000.000 trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi và tử vong khoảng 25.000 em (2,5%) Tại bệnh viện Nhi đồng I, năm 1988, trên 75 trẻ vào cấp cứu vì suy hồ hấp do nhiễm khuẩn hô hấp cấp, có 86% trẻ dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong 21,3%, chủ yếu

ở trẻ dưới 12 tháng tuổi (75%), 100% do viêm phế quản phổi, bệnh nặng do đến viện muộn (trên 7 ngày bệnh), và không được điều trị đúng trước khi nhập viện (13% không được điều trị, 36% không có dùng kháng sinh, số còn lại trên 50% có dùng kháng sinh nhưng không hợp lý) [21] Bệnh viêm phổi tại khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên vẫn ]à bệnh hàng đầu: 45,95% so với tổng số bệnh nhân dưới 5 tuổi vào viện Tử vong do bệnh viêm phổi cũng

là bệnh hàng đầu: 48,75% so với số tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổi [11],

Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám ở các phòng khám và chiếm khoảng 30 - 40% tổng số trẻ nhập viện Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến trung ương chiếm 30 - 50% trong số tử vong chung Tại cộng đồng, tỷ lệ tứ vong do viêm phổi là 3/1000 [20].

2.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHAN đ o á n c ả n n g u y ê n VI KHƯAN GÂY BỆNH VIÊM P H ổ I

Xác định căn nguyên vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ em là một vấn

đề phức tạp vì việc lấy bệnh phẩm từ các ổ viêm nhiễm trong phổi bàng các kỹ thuật thông dụng rất khó khăn Chẩn đoán nguyên nhân không chỉ mang ý nghĩa dịch tễ mà còn là cơ sở cho việc điều trị tối ưu Gần đây, với sự tiến bộ của miễn dịch học và sinh học phân tử, các phương pháp chẩn đoán nhanh căn nguyên vi khuẩn gây bệnh đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới Việc chẩn đoán sớm vi khuẩn gây bệnh là một trong những điều kiện giúp cho việc điều trị có hiệu quả vì hầu hết các bệnh nhiễm khuẩn đều có thể điều trị khỏi nếu kháng sinh thích hợp với vi khuẩn gây bệnh Hiện nay, có thể chẩn đoán nhanh vi khuẩn gây bệnh bằng các phương pháp miễn dịch học và phương pháp xác định DNA của vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên kỹ thuật thử nghiệm rất phức tạp, chỉ có thể thực hiện được ở những labo trung tâm kỹ thuật cao Ngoài ra các phương pháp này không đưa ra được kết quả kháng sinh đồ, nên chẩn đoán bằng phương pháp phân lập vi khuẩn gây bệnh vẫn là những phương pháp thông dụng

- Cấy máu là phương pháp chẩn đoán có độ chính xác cao Khi có mặt vi khuẩn gây bệnh trong máu thì có thể khẳng định được vi khuẩn chính là căn nguyên gây bệnh (Tổ chức Y tế thế giới 198Ố) Việc lấy bệnh phẩm máu không khó khăn nhưng tỷ lệ phân lập được vi khuẩn rất thấp

- Cấy dịch chọc hút phổi qua thành ngực được coi là phương pháp đáng

tin cậy nhất để xác định căn nguyên vi khuẩn gây bệnh ỏ' trẻ em viêm phổi Tỷ

lệ phân lập được vi khuẩn có thể đạt từ 30 - 50% Mặc dù đây là phương pháp

có hiệu quả nhất, song kỹ thuật không đơn giản, kim chọc có thể khổng đúng

vị trí tổn thương, vì ở trẻ nhỏ tổn thương viêm thường rải rác ít khi khu trú Biến chứng nặng nề như tràn khí, tràn máu màng phổi có thể xảy ra Đến nay,

Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo không nên sử dụng phương pháp này để chẩn đoán căn nguyên viêm phổi ở trẻ em

- Cấy dịch hút khí phế quản qua ống nội khí quản không phải khi nào cũng có thể thực hiện được ở trẻ em viêm phổi Những kỹ thuật này cũng có thể gây tai biến cho trẻ, do đó phương pháp này chỉ có thể áp dụng được ở những trường hợp viêm phổi rất nặng cần phải thông khí hỗ trự

- Cấy dịch tiết đường thở thu thập từ vùng họng mũi bàng que mềm có bông thấm hoặc ống hút qua mũi là phương pháp đơn gián nhất, có thể thực hiện được ở mọi trẻ em viêm phổi Phương pháp này an toàn với trẻ, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn khá cao, đật 30 - 50% Vì thường khi bị viêm phổi thì bệnh nhân hắt hơi và tống vi khuẩn từ hô hấp dưới lên dính vào họng mũi Phương pháp này được tiểu ban viêm phổi của Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo sử dụng [28], [33], [36], [43],

2.3 CÁC LOẠI VI KHUẨN HAY GÂY VIÊM PHOI Ở TRẺ EM

2.3.1 Co cấu chung của các loại vi khuẩn hay gây viêm phổi trẻ em

Nhờ phương pháp cấy dịch chọc hút phổi và cấy máu, từ trước những

nãm 1980 người ta đã xác định được s pneumoniae và /7.influenzae là những

tác nhân gây bệnh chủ yếu, chiếm 2/3 đến 3/4 tổng số các vi khuẩn gây bệnh

viêm phổi ở trẻ em Đúng hàng thứ 3 là s.aureus và các vi khuẩn Gram âm

bệnh Tuy nhiên, có 1 loài vi khuẩn trội hơn cả s aureus, đó là Moraxella

catarrhalis M catarrhalis hiện nay được coi là tác nhân gây viêm phổi đứng

hàng thứ 3 sau s pneumoniae và H influenzae [20], [36].

2.3.2 Các vi khuẩn hay gây bệnh viêm phổi

2.3.2.1 Viêm phổi do p h ế cầu ( Streptococcus pneumoniae)

S pneumoniae là một trong những căn nguyên vi khưẩn chính gây nên

viêm phổi ở trẻ nhỏ Phế cầu được phân lập lần đầu bởi L.Pasteur ở Pháp năm

1880 Phế cầu là những cầu khuẩn Gram dương dạng rigọn nến, thường xếp thành đôi, ít khi đứng riêng rẽ nên còn được gọi là song cầu Trong môi trường nuôi cấy thường xếp thành chuỗi ngắn dễ lầm với liên cầu, hãn hữu có thể đứng riêng rẽ một mình, thường ở trong điều kiện không thuận lợi, môi trường dinh dưỡng kém hoặc có nồng độ thấp Mg++ Trong môi trường nhiều albumin như môi trường thạch máu, vi khuẩn tạo vỏ, khuẩn lạc tròn, bề mặt sáng, không sắc tố, đường kính 0,5 - 1,25 f.im, không di động, không sinh nha bào [17], [23], [51]

Phế cầu thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao (40 - 70%) Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm virus (như virus cúm) hoặc hoá chất Các typ thường gây bệnh là 1, 2 và 3 (đối với người lớn) và 1, 3, 6, 7, 14, 18, 19 (đối với trẻ em) Ngoài ra, phế cầu còn gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng, viêm màng não Phế cầu là một trong những vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất Bệnh viêm phổi do phế cầu thường năng hơn so với các vi khuẩn khác và rải rác quanh năm nhưng cũng có thể thành dịch vào mùa đông [48], [50], [611-

Phế cầu lây truyền từ người này sang người khác theo các giọt chất tiết

hô hấp Phế cầu có thể gây bệnh viêm phổi trên mọi lứa tuổi, từ thanh niên,người cao tuổi cũng như trẻ em dưới 5 tuổi, ở cộng đồng, tỷ lệ mắc viêm phổi

do phế cầu là 20 trường hợp / 100000 dân / năm (với người trỏ) và 280 trường hợp / người dân / năm (đối với người già) Phế cầu cũng là nguyên nhân

thường gặp gây dịch viêm phổi trong trường học, trại lính, nhà tù Một nghiên cứu ở New Zealand cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh ngày một gia tăng ở những năm của thập kỷ 90 Ví dụ năm 1991 chỉ có 187,7 / 100.000 người dân thì đến năm

1997 tăng lên 360,2 / 100.000 dân mắc bệnh viêm phổi Các tác giả nhấn mạnh rằng, tỷ lệ mắc viêm phổi ở New Zealand do phế cầu chiếm tới 36% Các nhân tố thuận lợi cho việc phát triển viêm phổi do phế cầu bao gồm: tuổi tác, thuốc lá, người mắc bệnh tâm thần phân liệt, tai biến mạch não, người bị cắt bỏ lách nhóm nguy cơ cao nữa gồm những người mắc bệnh phổi mãn tính, bệnh nhân tiểu đường, nghiện rượu, người bệnh phái nằm lâu [18], [58], [60]

2 3 2 2 Viêm phổi do Haemophylus influenzae (H.influenzae)

H influenzae là một trực khuẩn Gram âm, cũng giống như phế cầu là

lây bệnh trực tiếp qua đường hô hấp Đây là loài vi khuẩn cư trú ở họng trẻ em với số lượng lớn, là căn nguyên phổ biến gây viêm phối cũng như phế cầu

Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus cúm H.influenzae nhân lên ở hạ họng

rồi vào máu gây nên những nhiễm trùng thứ phát lan toá như viêm phổi, viêm khớp, viêm xương, viêm màng n ã o [17], [18], [201-

Năm 1892, Pfeifer là người đầu tiên phân lập được một trực khuẩn ưa máu ở trong đờm của những bệnh nhân bị dịch cúm Bởi vậy mà ông đặt tên là

Bacterium influenzae Năm 1917 Winslow chuyển chúng sang giống Haemophylus Năm 1919 người ta đã công nhận khả năng gây bệnh cúa loài

vi khuẩn này Mãi đến năm 1933, khi phát hiện ra virus cúm thì căn nguyên

của bệnh cúm cũng như cũng như vai trò gây bệnh của Haemophylus mới được làm sáng tỏ: H influenzae chỉ là một vi khuẩn gây bội nhiễm hô hấp của

những bệnh nhân bị dịch cúm [18], [36]

Cũng như các vi khuẩn Gram âm khác, bản chất hoá học của nội độc tố

H.influenzae là lipopolysaccharit H.influenzae có ở typ huyết thanh a-f và tất

cả các typ đều có khả năng gây bệnh Tuy nhiên H influenzae typ b là căn

nguyên gây bệnh chủ yếu [12], [17], [23]

H influenzae là cầu trực khuẩn nhỏ bắt mầu Gram âm, kích thước chiều

rộng < lụm , chiều dài rất thay đổi Ở điều kiện nuôi cấy không chuẩn có thể gặp các dạng dài và mảnh Không di động, không có nha bào, có thể có vỏ hoặc không có vỏ v ỏ có liên quan mật thiết đến khả năng gây bệnh của vi khuẩn, vì có khả năng chống thực bào và bảo vệ vi khuẩn khỏi bị tiêu diệt, sau khi bị thực bào

H influenzae là vi khuẩn hiếu khí, khó nuôi cấy, dễ bị chết nên sau khi

lấy bệnh phẩm cần được chuyển ngay đến phòng labo vi sinh để nuôi cấy thì

tỷ lệ dương tính sẽ cao hơn

H.influenzae gây bệnh ở mọi lứa tuổi, nhưng tỷ lệ cao hơn đối với trẻ

nhỏ và người già Trước khi có vacxin chống H influenzae typ h (Hib) thì

nhiễm trùng Hib xảy ra ở mọi nước trên thế giới Ớ Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh

là 25 - 90 trường hợp / 100000 trẻ em < 5 tuổi/năm Tỷ lệ này là 6 7 - 1 2 9 trường hợp / 100000 trẻ em < 5 tuổi / năm ở Mỹ, còn ở Iihững nước đang phát triển, nhiễm trùng Hib là một bệnh có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao ở trẻ bú

mẹ Nhưng từ khi có vacxin tiêm phòng, nhiễm trùng Hib đã giảm nhiều ở Châu Âu và Mỹ, còn ở các nước đang phát triển, nhiễm trùng Hib vẫn luôn luôn là vấn đề y tế nghiêm trọng bởi bệnh cảnh nặng, chẩn đoán thường muộn

và điều trị khó khăn do Hib ngày một gia tăng tính đề kháng với các loại kháng sinh [12], [17], [21], [57],

2.3.2.3 Viêm phổi do tụ cầu vàng Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus thông thường cư trú ớ họng miệng hoặc trên da

người khoẻ mạnh Bất cứ loại bệnh phẩm nào cũng có thế phân lập được tụ cầu vàng và nó cũng có thể gây bệnh bất kỳ vị trí nào trôn cơ thể

Tụ cầu vàng là những cầu khuẩn, có đường kính 0.8-lp.m và đứng thành chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông, không có nha bào và thường không có vỏ Tụ cầu là loài vi khuẩn có khả năng sinh nhiều loại độc tốvà cũng là loài có khả năng sinh enzym rất mạnh Độc tố của tụ cầu vàng gây li giải hồng cầu, độc tố diệt bạch cầu, độc tố ruột, có gây nhiễm độc thức ăn và viêm ruột cấp Đặc biệt tụ cầu vàng sinh men p-lactamase làm mất tác dụng của kháng sinh, gây kháng kháng sinh Tụ cầu thường gây những thương tổn mưng mủ, tiến triển cấp tính, bán cấp hoặc mãn tính Những bệnh thường gặp

là nhiễm trùng da, nhiễm trùng huyết, viêm màng ngoài tim, viêm phổi cấp Viêm phổi do tụ cầu vàng ít gặp, nó thường xảy ra sau viêm đường hô hấp do virus hoặc sau nhiễm khuẩn huyết Tỷ lệ viêm phổi do tụ cẩu vàng chiếm từ

10 - 15% và đa số là viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, ít có trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là do tụ cầu vàng (2%), bệnh hay gặp ở trẻ dưới 12 tháng, nhất là dưới 3 tháng (30%) Mặc dù có sự can thiệp của kháng sinh nhưng tỷ lệ tử vong ở viêm phổi do tụ cầu vàng vẫn rất cao (30 - 50%)

S.aureus gây bệnh bằng cách tiết độc tố và enzym phá huỷ nhu mô phổi Tổn

thương đặc trưng là những đám hoại tử chảy máu và có thể thành hang, hoặc

có thể rải rác khắp phổi với nhiều ổ ápxe chứa s.aureus, bạch cẩu đa nhân,

hồng cầu và những tế bào hoại tử [6], [36], [50]

2.4 VẤN ĐỂ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUAN

2.4.1 Vấn đề kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae

(S.pneumoniae)

Trước đây, do s pneumoniae rất nhạy cảm với Penicilin nôn hầu như

không ở đâu thực hiện test đánh giá độ nhạy cảm của phế cầu với thuốc Nhưng vào những năm cuối của thập kỷ Ố0, s pneumoniae kháng với

Penicilin G lần đầu tiên được ghi nhận ở ú c và Papua Tân Ghinê Kể từ đó toàn thế giới phải đương đầu với sự kháng thuốc ngày một gia tăng của phế

cầu Những thông tin về vấn đề này nhiều khi còn chưa thống nhất, tuy nhiên nhìn tổng quát phế cầu kháng thuốc đang ngày một gia tăng không chỉ bề ngang (lan rộng) mà cả về bề dọc (các chủng phế cầu còn kháng với nhiều kháng sinh ngoài Penicilin) [18], [36], [41].

Chủng s pneumoniae đầu tiên giảm nhạy cảm với Penicilin, được thông

báo ở Hoa Kỳ nãm 1965 Đến năm 1967, ở ú c người ta lại phát hiện được một chủng có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) trong đờm của một bệnh nhân viêm

phế quản là 0,6|ig/ml Giữa những năm 1970 những chủng s.pneumoniae đề

kháng cao với Penicilin có MIC > 2|ig/ml đã được phát hiện ở Nam Phi (1974), Nhật (1975), Pháp (1979), đến nay sự kháng thuốc đã lan ra khắp thế giới [36], [55]

Theo nghiên cứu của trung tâm kiểm soát bệnh tật ở Mỹ (CDC) từ 10/1999 - 9/1992 có 6,6% của 544 mẫu phân lập từ s.pneumoniae đã kháng mức >

0,lj.ig/ml và 1,3% kháng ở mức > 2jig/ml Tuy nhiên ở một số nước khác, từ

1992 - 1993, 15% trong số 799 chủng phân lập đã kháng trung gian với Penicilin, 7% kháng Penicilin Cũng theo CDC, 5,9% loài phân lập được đã kháng với Erythromycin (MIC > ljLig/ml) và khoảng 10 - 20% phế cầu phân

lập ở một số trung tâm Mỹ đã kháng Erythromycin Các loài kháng Penicilin thường kháng luôn cả Macrolid như Clarithromycin, Azithromycin [18], [33], [51], [56] Một nghiên cứu khác tại Mỹ cho thấv từ khi kháng sinh nhóm Macrolid được sử dụng rộng rãi để điều trị viêm phổi trẻ em (tù\1993 đến

1999, số lượng thuốc được dùng tăng 320%) thì tỷ lệ Macrolid bị kháng bởi

S.pneumoniae cũng tăng lên (từ 10,6% năm 1995 đến 20.4% năm 1999) [39].

Gần đây, những chủng s pneumoniae đề kháng cao đã được thông báo ở

khắp các nước trên thế giới Tỷ lệ này khác nhau giữa các nước, vượt quá 10%

ở Mehico, Chilê, Nam Phi, Nhật Bản, Singapore, Đài Loan, Brazil.Ớ Hungary,

58% s pneumoniae kháng Penicilin, trong đó 70% các chủng phàn lập được từ

trẻ em viêm phổi Trong số các chủng kháng Penicilin, 30% kháng Chloramphenicol, 70% kháng Tetracyclin và Erythromvcin Ở Pháp, từ năm

1979 - 1988 chỉ có 5% s.pneumoniae kháng Penicilin nhưng đến năm 1991

con số này là 16,9% [36]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu năm 2001 của chưcmg trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp cho thấy: Các

chủng S.pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh viện đã giảm nhạy

cảm với kháng sinh rất cao Tỷ lệ các chủng phế cầu kháng Penicilin là 8,7% Các kháng sinh bị kháng từ cao xuống là: Clindamycin (50%), Erythromycin (48,8%), Tetracyclin (45,9%), Co-trimoxazol (45%), Norfloxacin (20,9%), Cloramphenicol (18%), Cephalothin (11%) Chưa có chúng nào kháng lạiCiprofloxacin, nhưng tỷ lệ giảm nhạy cảm đã tới 46,7% [3]

2.4.2 Vấn đề kháng kháng sinh của Haemophylus influenzae

Những năm 1945 - 1946, kỷ nguyên vàng của Penicilin, H influenzae

cũng vãn được coi là vi khuẩn nhạy cảm với Penicilin và người ta đã sứ dụng

kháng sinh này để điều tiị các nhiễm khuẩn do /7 influenzae Tuy nhiên, Penicilin đã không được khuyến cáo để điều tri các nhiễm khuẩn do H

influenzae từ khi phát hiện ra Cloramphenicol (1950) và Ampicilin (1963)

Bằng các nghiên cứu thử nghiệm invivo và invitro, người ta thấy H influenzae

nhạy cảm với Ampicilin và Cloramphenicol ở nồng độ thấp hơn nhiều so với Penicilin

Chủng tì influenzae kháng Ampicilin đầu tiên được phát hiện vào năm

1974 và 2 năm sau, vào năm 1976 ở Anh, người ta thông báo đã phân lập được

chủng H influenzae kháng Cloramphenicol có MIC > 4ụg/ml.

tì influenzae kháng Ampicilin chủ yếu là do chúng có khả nãng sinh

enzym P-lactamase làm bất hoạt các kháng sinh P-lactam Người ta cho rằng

hiếm có chủng H influenzae nào kháng Ampicilin lại không sinh P-lactamase

[36]

• Ở Mỹ và các nước phát triển

Theo Jacob và cộng sự, tỷ lệ H influenzae kháng thuốc (Ampicilin) là 41% Tương tự, Jones R.N thống kê hơn 2000 chủng H influenzae phân lập

được từ 187 trung tâm y tế Mỹ cũng nhận thấy tỷ lệ kháng xấp xỉ 36% Tỷ lệ

ở Mỹ cũng tương đương với tỷ lệ các nước phát triển khác như Nhật Bán (19%), Anh (21%), Pháp (23%), ú c (28%), Bỉ và Ỷ (35%), Tây Ban Nha (37%)

Ớ các nước Châu Á H influenzae không chỉ kháng lại Ampicilin mà còn

kháng với nhiều kháng sinh khác như Cloramphenieol, Tetracyclin, Co- trimoxazol [18]

• ở Việt Nam

Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng

kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thì ở Việt Nam H influenzae luôn gia

tăng tính kháng kháng sinh Để minh hoạ, chúng tôi lập bảng so sánh về tính kháng thuốc kháng sinh của chương trình giám sát quốc gia từ những năm

1997 trở lại đây [1], [2], [4], [5], [7], [10]:

Thuốc kháng

sinh

Tỷ lệ % kháng thuốcASTS 1997-1998 ASTS 1998-1999 ASTS 2000 ASTS 2001Ampicilin 14,30 41,70 69,80 62,70

Như vậy, từ 1997 đến 2001, H.influenzae liên tục gia tăng tính kháng

kháng sinh, nhất là đối với Ampicilin, Gentamicin, Co-tromoxazol và các Cephalosporin là những kháng sinh thông dụng, hiện đang được dùng rất phổ biến Chỉ duy có 2 kháng sinh Cloramphenicol và Tetracyclin là có giảm mức

độ kháng thuốc do không được khuyến cáo dùng rộng rãi

2.4.3 Vấn đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus (S.aureus)

Sự đề kháng kháng sinh của s.aureus đã được phát hiện hơn nửa thế kỷ

đến nay, S.aureus vẫn chứng tỏ khả năng đề kháng mạnh mẽ của chúng với

nhiều thế hệ kháng sinh mới Năm 1946, người ta ước tính khoảng 90%

S.aureus còn nhạy cảm với Penicilin Từ 1952 - 1964, tỷ lệ nhạy cảm của loài

vi khuẩn này với Penicilin giảm còn 75% Đến nay khoáng 95% các chủng

S.aureus có khả nãng sinh Penicilinase có nghĩa là chỉ còn 5% s.aureus nhạy

cảm với Penicilin

S.aureus lần đầu tiên kháng với Methicilin được phát hiện ở ú c năm

1965 Từ đó đến nay, sự kháng thuốc này đã trở nên rất phổ biến, tuy nhiên tỷ

lệ thay đổi tuỳ khu vực ở ú c tỷ lệ này từ 1,7% năm 1986 đã tăng tới 36%

năm 1996 Ở Anh, theo Speller cho thấy 12,8% s.aureus kháng Methicilin và

nhiều kháng sinh khác Tỷ lệ này hơn 30% ở Pháp, Ý, Tày Ban Nha Ở Hoa

Kỳ, theo số liệu của các nghiên cứu ở bệnh viện năm 1975 chỉ có 2,4%

S.aureus kháng Methicilin, nhưng đến năm 1991, con số này là 29% [36].

2.5 TRIỆU CHÚNG CỦA BỆNH VIÊM PHOI Ở TRẺ EM

Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em có thể thay đổi tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của viêm phổi Một số

loại vi khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng như viêm phổi thuỳ do s

pneumonia hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ màng phổi, bướu khí do S.aureus Tuy nhiên, những dấu hiệu trên cũng có thể được gây ra bởi những

tác nhân vi khuẩn khác Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình

2.5.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm phổi trẻ em

- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc bao gồm: sôi, kích thích thần kinh(quấy khóc, khó chịu, bồn chồn, rùng mình .), rối loạn tiêu hóa Trong đó sốt là triệu chứng thường gặp :

+ Thông thường sốt cao hoặc sốt vừa trong 5 - 7 ngày

+ Trẻ yếu, suy dinh dưỡng: có thể chỉ sốt nhẹ, khổng sốt hoặc hạ nhiệt

- Viêm long đường hô hấp: ho, hắt hơi, xuất tiết mũi họng, thở khò khè: + Ho từng tiếng hoặc ho thành cơn ngắn

+ Xuất tiết đờm rãi ở miệng, mũi: Đờm chuyển màu từ trong sang đục

- Khó thở: Nhịp thở nhanh nông, co rút lồng ngực và các cư hô hấp

- Tím tái: Môi lưỡi, đầu chi, toàn thân, nổi vân tím dưới da

- Nghe phổi: là triệu chứng thực thể có giá trị nhất để chẩn đoán viêmphổi:

+ Chủ yếu thấy ran ẩm nhỏ hạt đều, lan toả hoặc khu trú 2 phổi

+ Kèm theo: ít ran ngáy, ran rít, ran ẩm to hạt, tiếng thở thô ráp

- Nhiễm khuẩn ngoài phổi gồm: viêm da, viêm cơ, viêm mũi họng cấp có thể xảy ra trước hoặc đồng thời với viêm phổi [21], [26], [50], [51], [56],

- Một số trường viêm phổi có biến chứng: Viêm hoặc tràn dịch - tràn khí màng phổi, màng ngoài tim, viêm màng não, áp xe não

2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh viêm phổi trẻ em

- X quang :

+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản

+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không

rõ ràng Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên nhiều hưn

ở bên phải.

- Công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu tăng

+ Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng

+ Tốc độ máu lắng tăng cao

- Xét nghiệm đờm, dịch tị hầu để tìm nguyên nhân gây bệnh :

+ Thường phát hiện nhiều nhất là vi khuẩn Gram dương: phế cầu

Haemophilus influenzae, tụ cầu , Moraxella catarrhalis .

+ Có thể gặp vi khuẩn Gram âm: Klebsiella pneumonia, Pseudomonas

aeruginosa thông thường gây những diễn biến rất nặng

2.5.3 Tiêu chuẩn phân loại viêm phổi

Mức độ nặng nhẹ của viêm phổi được phân loại như sau: [8], [14], [24],

[50], [56], [57] Chia làm ba 3 mức độ :

Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng

Sốt Cao, vừa Cao Cao, hạ nhiệt

%

Ho Từng tiếng Cơn ngắn Yếu

Nhịp thở Nhanh nông, đều Nhanh,không đều Cơn ngừng thở

Co rút lồng ngực Không Rõ, nhiều Yếu

Tím tái Không Có Nhiều,vân tím

Tinh thần Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Li bì, hôn mê

Tim mạch Nhanh đều, rõ Nhanh yếu Truy, loạn

Tuỳ theo lứa tuổi mắc bệnh viêm phổi, có các mức độ mắc bệnh viêm

phổi như sau:

- Viêm phổi rất nặng: Trẻ viêm phổi có suy hô hấp độ 2, có một trong những dấu hiệu nguy kịch sau đây được xếp vào loại bệnh rất nặng:

+ Trẻ không uống được

+ Co giật, ngủ li bì khó đánh thức

+ Thở rít khi nằm yên

+ Suy dinh dưỡng nặng

Trẻ dưới 2 tháng tuổi

Nhóm tuổi này trẻ thường bệnh nặng, diễn biến nhanh và tứ vong cao

do các bệnh nhiễm trùng nặng, các dấu hiệu cũng khác so với nhóm trẻ lớn hơn:

- Viêm phổi nặng: trường hợp viêm phổi ở trẻ nhỏ đều là nặng vìbệnh diễn biễn nhanh và dễ tử vong Viêm phổi nặng có các dấu hiệu sau:

+ Sốt hoặc hạ thân nhiệt

2.6 MỘT SỐ THUỐC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI

2.6.1 Nhóm ị3-lactam:

Cơ chế tác dụng: Vách vi khuẩn Gram dương là mạng lưới dày đặc của các peptidoglycan nối với nhau Xúc tác cho sự nối peptidoglycan là các enzym transpeptidase và carboxypeptidase

Khi gặp kháng sinh nhóm ị3-lactam, thì transpeptidase tạo phức nhầm với P-lactam, tạo phức bền và không hồi phục, rút cuộc vi khuẩn không tạo được vách.

hơn gấp 5 - 1 0 lần đối với Neisseria và một vài vi khuẩn kỵ khí khác.

Penicilin có tác dụng với các loại cầu khuẩn Grarri (+) và Gram (-) mặc

dù nhiều loại nay đã trở nên khầng Hầu hết các loài Streptococci ( trừ

Enterococci) rất nhạy cảm với thuốc ở nồng độ ức chế tối thiếu < 0,01|ug/ml

Tuy nhiên, sự kháng thuốc của s pneumoniae với Penicilin đã trở nên phổ

biến, đặc biệt là ở trẻ em nằm viện dài ngày Một số loài phế cầu kháng Penicilin cũng đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 Khi mới ra đời, Penicilin

có tác dụng rất tốt với Staphylococcus aureus, nhưng hiện nay hưn 90% các loài của tụ cầu đã kháng với Penicilin Hầu hết các loài của Staphylococcus

epidermidis cũng đã kháng Penicilin.

Dược động học:

Sau khi uống 400.000 UI Penicilin G (khoảng 250 mg), nồng độ đỉnh đạt được xấp xỉ 0,5 Ul/ml (0,3jig/ml) sau 30 - 60 phút Tuy nhiên, chỉ khoảng 1/3 liều Penicilin G được hấp thu và dịch vị dạ dầy sẽ nhanh chóng phá huỷ thuốc Hơn nữa thuốc còn bị cản trở hấp thu khi uống vào bữa ăn Do đó, mặc

dù đây là dạng sử dụng thuận tiện, nhưng Penicilin G không dược áp dụng ở đường uống mà chỉ sử dụng đường tiêm

Penicilin V có ưu điểm hơn Penicilin G ở chỗ bền vững hơn trong môi trường acid nên có thể dùng đường uống Thuốc hấp thu tốt khi uống và đạt nồng độ trong máu khoảng 3fig/ml với liều 500 mg.

Sau khi tiêm bắp, Penicilin G hấp thu tốt, đạt nồng độ đỉnh sau 1 5 - 3 0

phút, tiêm tĩnh mạch thì hấp thu ngay Gắn 60% vào Protein huyết tương Phân phối vào tất cả các mô, qua được rau thai, qua sữa, nhưng rất ít vào dịch não tuỷ và thần kinh trung ương Thời gian bán thải ở người trưởng thành là 30 phút, ở trẻ sơ sinh dưới 1 tuần tuổi là 3 giờ, ở trẻ 14 ngày tuổi là 1,4 giờ, còn ở trẻ nhỏ có chức năng thận hoàn chỉnh thì thời gian bán thải ngắn hcm cả người lớn Thuốc thải trừ qua nước tiểu (60 - 90%) (khoảng 10% thải qua cầu thận

và 90% thải qua ống thận)

Liều dùng:

Penicilin G thường được dùng với liều 50.000 Ul/kg mỗi 6 giờ Có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch Trẻ dưới 7 ngày tuổi dùng liều thấp hơn : 50.000 Ul/kg mỗi 12 giờ

Tác dụng bất lợi:

Những phản ứng tăng mẫn cảm nhẹ xảy ra sau khi tiêm gặp ở 5 - 10%

số bệnh nhân điều trị bằng Penicilin Tai biến nặng nhất có thể gặp là sốc phản

vệ (tần số gặp 4 - 15 /100.000 bệnh nhân, trong đó có thể có 1 - 2 trường hợp

tử vong) Phản ứng muộn xảy ra ở khoảng 2% bệnh nhân như sốt, mày đay, đau khớp và phù Các biểu hiện này thường mất đi khi ngừng thuốc

Các Penicilin bền vững với Penicilinase (Penicilin nhóm M): Meticilin, Oxacilin, Cloxacilin, Dicloxacilin

Đặc tính kháng k h u ẩ n :

Thuốc đầu tiên được sử dụng trong nhóm này là Meticilin Ngày nay do Meticilin có độc tính cao trên thận và có thuốc khác thay thế nên không dùng nữa Ba thuốc bán tổng hợp từ Penicilin sau này có tính chất dược lý tương tự nhau, đều bền vững ở môi trường acid nên thích hợp với dạng uống Những

thuốc này không thể thay thế được Penicilin G trong việc điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn mẫn cảm với Penicilin.

Các Isoxazolyl Penicilin có tác dụng tốt với các tụ cầu sinh Penicilinase Dicloxacilin có tác dụng tốt nhất, hầu hết các loài tụ cầu vàng đều bị ức chế ở nồng độ 0,05 - 0,8 ụ.g/ml Nồng độ tương ứng của Cloxacilin

và Oxacilin là 0,1 - 3 ^.Ig/rnl và 0,4 - 6|ag/ml Các thuốc này ft có tác dụng với những vi khuẩn nhạy cảm với Penicilin, cũng như không có tác dụng với vi khuẩn Gram (-)

Dược động học:

Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, sinh khá dụng từ 30 - 80% Thuốc được hấp thu tốt hơn khi uống lúc đói, vì vậy nên uống trước bữa ăn 1 giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ Nồng độ thuốc cao nhất trong huyết thanh xấp xỉ 5

- 10 ng/ml sau khi uống thuốc 1 giờ với liều lg Oxacilin (hay Cloxacilin) Riêng Dicloxacilin, nồng độ thuốc cao nhất đạt được là 15fj.g/ml huyết tương Các thuốc liên kết 90 - 95% với albumin huyết tương Cả đường uống và đường tiêm bắp nồng độ thuốc trong huyết thanh giảm về 0 trong vòng 4 giờ Thời gian bán thải khoảng 30 - 60 phút

Cloxacilin thải trừ chủ yếu qua đường thận bằng cá hai con đường, lọc ở cầu thận và bài tiết qua ống thận Ở trẻ sơ sinh, bài tiết thuốc qua ống thận cũng ít hơn do đó phái dùng liều thấp hơn từ 1/3 - 1/2 so với liều của trẻ lớn

Liều dùng và cách dùng:

Liều dùng thông thường là 25 - 50 mg / kg mỗi 6 giờ Thuốc có thể dùng đường uống, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch Với trẻ sư sinh cần giảm liều

do tốc độ bài tiết thuốc qua thận chậm hơn Trẻ dưới 7 Iigày dùng 25 mg/ kg,

2 lần / ngày Trẻ 8 - 3 0 ngày dùng 25mg / kg, 3 lần / ngày

(Penicilin là sự lựa chọn trong trường hợp nhiễm khuẩn do phế cầu, tuy

nhiên hiện nay, sự kháng Penicllin của s pneumoniae đã được tìm thấy ở

nhiều nước trong đó có Mỹ)

Tác dụng bất lợi'.

Có thể gập các phản ứng tăng mẫn cảm với thuốc giống như khi dùng Penicilin Đôi khi có rối loạn tiêu hoá, nôn, thay đổi chức năng gan hoặc giảm bạch cầu nhẹ Các rối loạn này sẽ mất đi khi ngừng thuốc

Am piđlin và Amoxicilin

Các thuốc này có hoạt tính kháng khuẩn tương tự các thuốc trên nhưng phổ rộng hơn Chúng cũng bị phá huỷ bởi ị3-lactamase, đo đó không có tác dụng đối với hầu hết các loài tụ cầu

Đặc tính kháng k h u ẩ n :

Thuốc có tác dụng tốt với các vi khuẩn Gram dương và Gram âm, đặc

biệt có tác dụng tốt đối với H.influenzae Tuy nhiên, loài H influenzae tvp b đã

kháng nhiều với Ampicilin Đầu những năm I960, khi mới được sứ dụng,

Ampicilin có tác dụng tốt với hầu hết các loài N.ẹonorrhoeae, E.coli,

p.mirabilis, Salmonella và Shigella Đến nay, 30 - 50% E.coli đã kháng

thuốc, p.mirabilis, Salmonella cũng đã kháng; Đặc biệt, hầu hết các loài

Enterobacter và Shigella, Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Proteus

cũng kháng với Ampicilin và Amoxicilin

Dược động học:

Ampicilin ít bị phá huỷ bởi dịch vị nên có thể dùng đường uống Tuy nhiên sinh khả dụng đường uống chỉ đạt khoảng 30% Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được 3 ịig/ml sau 2 giờ khi uống 0,5 g Không nèn uống thuốc khi ăn vì thức ăn làm giảm sự hấp thu của thuốc Sau khi tiêm bắp 0,5 - 1 g Ampicilin 1 giờ, nồng độ tối đa đạt tới 7 - 10 3 Ịig/ml Thời gian bán thải khoảng 80 phút Còn Amoxicilin cũng bền trong môi tnrcmg dịch vị nhưng tốc

độ và mức độ hấp thu thuốc khi uống tốt hơn Ampicilin, đây là điểm khác

nhau chính giữa 2 thuốc Nồng độ đỉnh trong huyết tương cúa Amoxicilin cao gấp 2 - 2,5 lần so với Ampicilin, đạt 43 ng/ml khi uống 250 mg Amoxicilin Thức ăn không ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc Thuốc thải trừ chú yếu qua thận.

Liều dùng và cách dùng: Liều dùng của Amoxicilin đường uống là 15 mg/kg

mỗi 8 giờ Liều của Ampicilin thay đổi tuỳ theo mức độ nặng cúa bệnh, chức năng thận, tuổi

Trẻ sơ sinh (dưới 1 tuần tuổi): 25 - 50 mg/kg mỗi 12 giờ

Trẻ sơ sinh ( 1 - 4 tuần tuổi): 100 - 200 mg/kg/ngày chia 3 lần

Các rối loạn tiêu hoá như ỉa chảy, đôi khi là buồn nôn hoặc nôn có thể xảy ra khi dùng thuốc đường uống do loạn khuẩn, thường gặp khi uống Ampicilin nhiều hơn là Amoxicilin

2.6.1.2 Các Cephalosporin

Phán loại:

Sự ra đời ngày càng nhiều hoạt chất mới trong nhóm này đã đòi hỏi phải

có một hệ thống phân loại Mặc dù Cephalosporin có thể được phân loại theo cấu trúc hoá học, dược lý lâm sàng, sự kháng với p-lactamase hay phổ kháng khuẩn, nhưng cách phân loại dựa vào “thế hệ “ được chấp nhận và sử dụng, mặc dù phải thừa nhận cách phân loại này có phần tuỳ tiện

Cách phân loại theo thế hệ dựa trên hoạt tính kháng khuẩn Cephalosporin thế hệ 1 (gồm Cephalothin, Cefazolin, Cephalexin) có tác dụng

tốt đối với các vi khuẩn Gram dương và một phần các vi khuẩn Gram âm Đa

số các cầu khuẩn Gram dương (trừ Enterococci, s.aureus kháng Methicillin,

S.epidermidis), đều nhạy cảm Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang

miệng (trừ B.fragilis) cũng nhạy cảm Tác dụng tốt với Moraxeỉìa catarrhalis,

E.coli, K.pneumoniae, p.mirabilis.

Cephalosporin thế hệ 2 mở rộng phổ tác dụng tới vi khuẩn Gram âm hơn Cephalosporin thế hệ 1, nhưng kém hơn Cephalosporin thế hệ 3 Các thuốc này cũng bền vững với P-lactamase hơn Một số kháng sinh (Cefoxitin,

Cefotetan, Cefmetazol) có tác dụng tốt với nhóm B.fragilis.

Cephalosporin thế hệ 3 tác dụng với các cầu khuẩn Gram dương yếu hơn Cephalosporin thế hệ 1, nhưng lại có hoạt tính mạnh hưn với

Enterobacteriaceae, bao gồm cả những loài sinh P-lactamase Một số kháng

sinh (Ceftazidime, Cefoperazone) có tác dụng với p.aeruginosa.

Cephalosporin thế hệ 4 (Cefepim) có hoạt phổ mở rộng như Cephalosporin thế hệ 3 nhưng có tác dụng tốt hơn đối với các vi khuẩn Gram

âm hiếu khí đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3

Đặc điểm chung của các Cephalosporin

Các Cephalosporin: Cefalexin, Cephradine, Cefaclor, Cefpodoxim proxetil, Ceftibuten, Cefadroxil, Loracarbef, Cefprozil, Cefixim và Cefuroxim axetil đều được hấp thu khi dùng đường uống Cephalothin và Ceíầpirin có thể gây đau khi tiêm bấp nên thường dùng tiêm tĩnh mạch Những thuốc khác có thể dùng cả đường uống, đường tiêm bắp hay tiêm tinh mạch

Các Cephalosporin bài tiết chủ yếu qua thận, liều dùng có thể thay đổi ở bệnh nhân suy thận, trò Cefoperazon và Cefpiramid chủ yếu thải qua mật Một số Cephalosporin có thể thấm qua hàng rào máu não với nồng độ đu để điều trị viêm màng não, đó là Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefepim, Ceftizoxim Cephalosporin cũng có thể thấm vào rau thai, màng hoạt dịch và màng ngoài tim Sự xâm nhập vào dịch thể mất của Cephalosporin thế hệ 3

khá tốt, nhưng ngấm qua thuỷ tinh thể kém Nồng độ tập trung ở mật khá cao nhất là khi dùng Cefoperazon và Cefpiramid.

Một sô kháng sinh cụ thể:

Cefalexin: là kháng sinh dùng đường uống có phổ tác dụng giống

Cephalosporin thế hệ 1, tuy nhiên ít có tác dụng với Staphylococcus sinh

Penicilinase Thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương là 16jig/ml sau khi uống 0,5g Thuốc thải 70% - 100% qua thận dưới dạng nguyên vẹn

Cefotaxim: Là kháng sinh đầu tiên của thế hệ 3 sẩn có ở Mỹ Thuốc có tác

dụng tốt với các vi khuẩn Gram dương và Gram âm hiếu khí, tác dụng kém với

B.fragilis Thời gian bán thải của thuốc là 1 giờ, trên invivo thuốc chuyển hoá

thành desacetylcefotaxim là dạng ít có hoạt tính Cefotaxim được sử dụng có

hiệu quả trong điều tộ viêm màng não do H.influenzae, phế cầu nhạy cảm với Penicilin và N meningitidis (Landesman và cộng, sự.,1981; Cheurbin và cộng

sự.,1982; Mullaney và John, 1983)

2.6.2 Kháng sinh nhóm Aminoglycosid

Gentamicin:

Đặc tính kháng khuẩn:

Thuốc có tác dụng tốt với hầu hết các trực khuẩn Gram àm đường ruột như:

E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Serratia và Yersinia

Các vi khuẩn Gram âm khác cũng nhạy cảm, tuy nhiên sự kháng thuốc nghiêm trọng của các vi khuẩn Gram âm hiếu khí đối với Gentamicin có thể

sẽ làm hạn chế việc sử dụng thuốc này trong tương lai Đối với các vi khuẩn

Gram dương thì chỉ có tụ cầu vàng và S.epidermidis là nhạy cám với thuốc

Dược động học:

Để đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh như ở người lớn thì trẻ em cần dùng liều lượng cao hơn Tiêm bắp với liều 2 - 2,5 rng/kg/lần ở trẻ dưới 5 tuổi thì nồng độ thuốc tối đa đạt được trong huyết thanh là 7|ig/ml sau 1 giờ Thời gian bán thải của thuốc khoảng 4 giờ và sau 8 giờ thì nồng độ thuốc

giảm xuống còn lị_ig/ml Thuốc được thải trừ hầu hết qua đường thận thông qua việc lọc ở cầu thận và ở dạng còn hoạt tính.

2.7 ĐIỂU TRỊ VIÊM PHOI TRẺ EM

Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra Việc điều trị kháng sinh tốt nhất là sau khi có kết quả chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh và kết quả kháng sinh đồ Tuy nhiên phương pháp để xác định nguyên nhân cũng như làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian, hơn nữa cũng chỉ có khoảng một nửa

số trường hợp cho kết quả dương tính trên những bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước đó Vì vậy, điều trị viêm phổi bằng kháng sinh theo kinh nghiệm là một thực tế được chấp nhận trên thế giới

Để điều trị có hiệu quả viêm phổi ở trẻ em cần phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời ngay từ y tế cơ sở theo phác đồ chẩn đoán và xử trí của Tổ chức Y tế thế giới

Chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo một danh mục kháng sinh điều trị ban đầu cho viêm phổi bao gồm: Cotrimoxazol, Amoxicilin, Ampicilin, Procain Penicilin Nhóm thuốc

kháng sinh dùng điều trị cho trẻ nằm viện nặng hoặc rất nặng gồm có: Penicilin G, Cloramphenicol, Oxacilin, Gentamicin, Cephalosporin [8], [22], [26].

Trường hợp nạng phải được điều trị tại bệnh viện theo nguyên tắc:

- Chống nhiễm khuẩn

- Chống suy hô hấp

- Điều trị các rối loạn khác, các biến chứng khác (nếu có )

Trong đó 2 nguyên tấc cơ bản là chống nhiễm khuẩn và chống suy hô hấp

Trường hợp viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh có một số nguyên tắc điều trị sau [9], [25], [36]:

Tăng liều kháng sinh để nồng độ kháng sinh tối đa đạt được trong máu cao hơn nhiều lần nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn gây bệnh

Sử dụng các kháng sinh bền vững với P-lactamase để chống lại hiện tượng kháng sinh bị thuỷ phân bởi các P-lactamase của vi khuẩn

Phối hợp kháng sinh: kết hợp một chất ức chế p- lactamase với một kháng sinh Ị3-lactam Nói chung nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ

PHẦN 3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Tất cả các bệnh nhân từ 1 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi vào điều trị tại khoa Nhi, bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 11/2001 đến 8/2002 được chọn là đối tượng nghiên cứu

Tống số bệnh nhân nghiên cứu: 151 bệnh nhân

• Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi dựa trên:

- Triệu chứng lâm sàng: Sốt, ho, xuất tiết mũi họng, khó thở, tím

da, niêm mạc, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt

- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tãng

- Chụp X quang phổi: có những nốt mờ hai bên nhu mồ phổi

- Xét nghiệm vi sinh: cấy dịch tỵ hầu xác định nguyên nhân

• Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi đối tuọiig nghiên cứu

- Trẻ dưới 1 tháng tuổi

- Trẻ trên 5 tuổi

- Trẻ viêm phổi từ 1 tháng đến 5 tuổi nhưng không lấy dịch tỵ hầu để cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

• Phân nhóm nghiên cứu:

- Nhóm 1: Số lượng bệnh nhân viêm phổi có cấy dịch tỵ hầu dươngtính

- Nhóm 2: Số lượng bệnh nhân viêm phổi cỏ cấy dịch tỵ hầu âm tính

3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

Là phương pháp nghiên cứu tiến cứu theo dõi trực tiếp trên bệnh nhân: Mỗi bệnh nhân khi vào viện đều được khai thác tiền sử bệnh, tiểu sử bản thân (tuổi, giới, cân nặng ) để lập hồ sơ bệnh án, đồng thời được lấy dịch tỵ hầu

để phân lập vi khuẩn, làm kháng sinh đồ cũng như làm các xét nghiệm cần thiết khác

3.2.1 Vật liệu nghiên cứu

Dụng cụ lấy bệnh phẩm:

- Tăm bông mềm, hấp sấy vô khuẩn.

- Ông nghiệm có nút bông, hấp sấy vô khuẩn

Môi trường nuôi cấy và xác định vi khuẩn:

- Môi trường thạch máu 5% có 5 |ig / ml Gentamicin để phân lập phế

cầu: thạch máu cơ sở hấp ướt 121°c trong 30 phút Để nhiệt độ hình thạch hạ xuống 50°c cho máu cừu vào trộn nhẹ nhàng, sau đó cho Gentamicin để đạt nồng độ 5|LL /ml Đổ thạch ra đĩa petri đường kính 9 cm, mỗi đĩa khoảng 20ml

- Môi trường thạch chocolate có 300 fig / ml Bacitracin để phân

lập H influenzae: thạch máu cơ sở hấp ướt 121°c trong 30 phút Để nhiệt độ

bình thạch ha xuống 80°c rồi cho máu cừu vào Cho bình thạch vào nồi đun cách thuỷ, duy trì nhiệt độ 80° c trong 10 phút Khi nhiệt độ hạ xuống còn 50°c, cho 150 mg bacitracin vào lắc đều, đổ thạch ra đĩa petri

- Môi trường thạch Mc Conkey cho các vi khuẩn khác : Hòa tan thạch bột trong nước cất, hấp ướt 121°c trong 15 phút Khi nhiệt độ hạ xuống 50°c, đổ thạch ra đĩa petri [20]

Môi trường xác định độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh:

- Môi trường thạch Mueller Hinton: 19 g thạch Mueller Hinton bột hoà

với 500 ml nước cất

Đun sôi để hoà tan thạch, sau đó hấp ướt ở 121°c/15 phút

- Bệnh nhân ngồi yên, mặt hơi ngửa, há miệng Nếu là trẻ nhỏ thì được

bế ngồi lên đùi, hai chân bé được kẹp chặt vào đùi người bế, một tay giữ hai tay trẻ, tay kia ôm lấy trán và ghì chặt vào ngực mình

- Người lấy bệnh phẩm một tay dùng đè lưỡi vô khuẩn đè lưỡi bệnh nhân, tay kia cầm tăm bông ngoáy họng bệnh nhãn

- Tăm bông được cho vào ống nghiệm vô trùng (có ghi ký hiệu bệnh phẩm) và chuyển đến phòng thí nghiệm càng sớm càng tốt

32.2 2 Nuôi cấy, phân lập và xác định vi khuẩn

Bệnh phẩm được cấy phân vùng lần lượt lên các môi trường:

- Thạch máu thường

- Thạch máu có gentamicin 5 mcg/ml

- Thạch chocolate có bacitracin 300 mcg/mỉ

Sau khi cấy, lật ngược đĩa thạch, để tủ ấm 37°c, trong môi trường có

5% C 0 2 và để 1 8 - 2 4 giờ.

Phân lập và xác định s.pneumoniae:

• H ình thái: Trên đĩa thạch máu có gentamicin 5 Lig / ml, sau 24 giờ

khuẩn lạc s pneumoniae nhỏ, hơi lồi, mầu xám nhạt, có chóp hình đinh ghim,

xung quanh có vòng tan máu màu xanh Nếu đọc muộn (sau 48 giờ), khuẩn

lạc dẹt, ở giữa lõm xuống, điều này không xảy ra với S.virỉdans.

Nhuộm Gram: s.pneumoniae hình cầu, thường đứng thành đôi, bắt màu Gram

dương

• Xác định tính chất vi khuẩn:

Thử nghiêm Optochin: Mục đích của thử nghiệm này là để phân biệt

phế cầu với liên cầu (S.viridans) Phế cầu nhạy cảm có đường kính vòng vô

khuẩn > 14 mm, còn liên cầu thì không nhạy cảm nên vòng vô khuẩn bé hơn hoặc không có vòng vô khuẩn

Cách làm thử nghiệm này giống như làm kháng sinh đổ khoanh giấy, nhưng khoanh giấy Optochin thay cho giấy kháng sinh [12], [19]

Phân lập và xác định H.influenzae:

• H ình thái: Trên đĩa thạch chocolate có bacitracin 300 ị_ig / ml,

khuẩn lạc H influenzae nhỏ, dẹt bờ đều, đường kính khoảng lmm, mầu xám

nhạt, không làm đổi màu môi trường Nhuộm Gram thấy tiirc khuẩn nhỏ, bắt màu Gram âm

• Xác định tính chất của vi khuẩn' H influenzae chí mọc trên môi

trường có 2 yếu tố X và V Môi trường chocolate có 2 yếu tố này, còn môi

trường thạch máu chỉ có yếu tố X Để xác định H influenzae ta làm thứ

nghiệm X, V

Thử nghiệm như sau: Lấy khuẩn lạc nghi ngờ cấy dàn lên thạch thường Đặt khoanh giấy X và V song song, cách nhau 2 cm, khoanh giấy XV cách 2

khoanh giấy trên 2 cm Để tủ ấm 37°c, có 5% C 0 2 qua đêm Sau 24 giờ nếu thấy vi khuẩn chỉ mọc xung quanh khoanh giấy XV và ở khoảng giữa 2

khoanh giấy X và V thì đó là H.influenzae [12], [19].

3.2.2.3 Thử nghiệm tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sình bằng kỹ thuật định tính.

Áp dụng phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuyếch tán trên thạch của Kirby-Bauer: Đây là phương pháp có thể tiến hành ở các phòng thí nghiêm hàng ngày, không cần nhiều trang thiết bị và máy móc [12], [19],[36],

Nguyên lý: Dùng khoanh giấy vô trùng có đường kính và độ dày nhất định tẩm sẩn kháng sinh ở nồng độ quy định (dựa vào hiệu lực của từng kháng sinh), đặt lèn một đĩa môi trường đã nuôi cấy vi khuẩn Nồng đô vi khuẩn cũng đã được quy định trước Để tủ ấm cho vi khuẩn mọc và đo đường kính vòng vô khuẩn xung quanh khoanh giấy kháng sinh, dựa vào đó xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn được thử với kháng sinh đó

Các bước tiến hành:

• Pha huyền dịch vi khuẩn: Từ một đĩa nuôi cấy vi khuẩn thuần chúng mọc qua đêm trên các môi trường không có chất ức chế, dùng que cấy vô trùng lấy 5-10 khuẩn lạc trên đĩa petri, nghiền vào một ống nước muối vô trùng rồi lắc đều bằng máy lắc, so sánh với độ đục chuẩn Me Farland 0,5 (nếu đục quá cho thêm nước muối sinh lý, nếu không đủ đục thì cho thêm vi khuẩn), ta được hỗn dịch vi khuẩn « 1()8 CFU / ml (Colony Forming Unit - Đơn vị hình thành khuẩn lạc) Dùng tăm bông vô trùng nhúng vào hỗn dịch vi khuẩn đó, ria đều khắp với những đường bắt chéo nhau 120° lên mặt thạch đã được để tủ ấm cho khô

• Đặt các khoanh giấy tẩm kháng sinh đã chọn lựa với vi khuán được thử sao cho mặt của khoanh giấy áp sát vào mặt môi trường, mép ngoài của khoanh giấy cách thành trong của đĩa khoảng 1,5 cm và khoanh nọ cách

khoanh kia khoảng 2 cm Để 30 phút ở nhiệt độ phòng, sau đó để trong tú ấm

37°c qua đêm Các đĩa thử nghiệm với các chủng H influenzae và

S.pneumoniae phải để trong tủ ấm có 5 - 10% c o ,

• Đọc kết quả: Đo đường kính vòng vô khuẩn từ phía sau mặt đĩa bằng thước tính ra mm

• Đánh giá kết quả: căn cứ vào đường kính vòng vô khuẩn, dựa vào tiêuchuẩn quy định sẩn có để xác định mức độ vi khuẩn nhay cảm, trung gian hay kháng kháng sinh

3.3 MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

3.3.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh:

- Viêm phổi (VP): có đầy đủ các triệu chứng của viêm phổi nhưng chưa

có suy hô hấp hoặc chỉ có suy hô hấp độ 1 (suy hô hấp nhẹ khi trẻ gắng sức: khóc, khi bú )

- Viêm phổi nặng (VPN): trẻ viêm phổi có suy hô hấp độ 1 (khỏ thở, tím da

và niêm mạc, đầu chi )

- Viêm phổi rất nặng (VPRN): trẻ viêm phổi có suy hô hấp độ 3 (khó thở nhiều, có cơn ngừng thở, nổi vân tím toàn thân ) [14], [24], [36]

3.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị:

- Khỏi: bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng bệnh: hết ho, hết sốt, phổi hết rai, các triệu chứng lâm sàng hoàn toàn bình thường

- Đỡ: bệnh nhân giảm các triệu chứng bệnh: tỉnh táo đữ ho, phổi ít rai, đỡ hoặc hết số t

- Không khỏi: bệnh nhân vẫn sốt, tình hình không cải thiện mà có chiều hướng xấu đi

- Không đánh giá được: bệnh nhân trốn viện, xin ra viện khi mới bất đầu điều trị [36]

3.3.3 Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh:

Dựa trên những mẫu có kết quả cấy vi khuẩn dịch tỵ hầu dưưng tính và kết quả kháng sinh đồ, căn cứ vào kết quả điều trị thực tế của bệnh nhân, đánh giá các phác đồ đã điều trị để rút kinh nghiệm và lựa chọn ra các phác đồ nhằm nâng cao hiệu qủa điều trị

3.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ x ử LÝ s ố LIỆU

Số liệu thu được được xử lý theo phương pháp toán thống kê y học trên máy tính theo chế độ EPI INFO

PHẦN 4 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

151 trẻ viêm phổi từ 1 tháng đến dưới 5 tuổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 11/2001 đến 8/2002 được lấy dịch tiết đường thở từ vùng tỵ hầu để phân lập vi khuẩn gây bệnh

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MAU n g h i ê n c ứ u

4.1.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo tuổi và giói tính

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với tuổi, giới tính có những mối quan hệ YỚi nhau Nghiên cứu của chúng tôi có

đề cập đến vấn đề này và được trình bày ở bảng 1 và hình 1

Bảng 1: Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo tuổi và giới tính

Tỷ lệ

' %

Số lượng

Tỷ lệ % A

Lớp tuỗi

H ình 1: Tỷ lệ bệnh nhản phán bố theo tuổi và giới

Bảng 1 và hình 1 cho thấy: số trẻ viêm phổi nhiều nhất là ở lứa tuổi từ 1 tháng đến 2 tuổi, nhất là trẻ từ 1 - 2 tuổi, chiếm tới 60/151 trường hợp (39,74%), trẻ từ 1 tháng đến 1 tuổi chiếm 24,5% Từ sau 24 tháng đến 60 tháng, tỷ lệ mắc viêm phổi giảm dần Với mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của trẻ trai đều cao hơn trẻ gái Kết luận này có ý nghĩa thống kê (P < 0,01)

4.1.2 Mức độ nặng của bệnh viêm phổi gặp trong mẫu nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân viêm phổi vào viên điều trị đều được các bác s ỹ

phân loại mức độ nặng của bệnh dựa trên tiêu chuẩn phân loại bệnh đã trình bày ở mục 2.2.4 Kết quả phân loại mức độ nặng của bệnh được biểu thị ở bảng 2 dưới đây: