Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống lao trên bệnh nhân lao phổi tại bệnh viện 19 8, bộ công an

Trong 20 năm qua ước tính có khoảng 35 triệu người chết vì lao, trong đó 98% số người tử vong ở các nước đang phát triển [57], Hiện nay, tình hình vi khuẩn lao kháng thuốc ngày càng trầm

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Bộ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC • • Dược • HÀ NỘI•

BÙI THỊ THU HÀ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC CHỐNG LAO TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI

TẠI BỆNH VIỆN 19-8 B ộ CÔNG AN • • • •

M ồ i e ả tn ơn

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

TS Vũ Thị Trâm - Chủ nhiệm bộ môn Dược lực - Trường Đại

học Dược Hà Nội

TS Trần Văn Sáu - Phó giám đốc - Bệnh viện 19-8 Bộ Công An

Là hai người thầy luôn luôn tận tâm vì thế hệ trẻ và khoa học, đã dìu dắt giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô trong bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi cũng xỉn chân thành cảm ơn:

Đảng ủy - Ban giám đốc bệnh viện 19-8 Bộ Công An, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện 19-8 Bộ Công An, khoa Lao và Bệnh Phổi

- Bệnh viện 19-8 Bộ Công An, khoa Dược - Bệnh viện 19-8 Bộ Công

An Và toàn thê các bác sĩ, dược sĩ đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn

Lời cám ơn sau cùng tôi xin dành cho những người thân yêu: cha mẹ tôi, chồng con tôi, những người bạn thân của tôi đã luôn chia sẻ, động viên tôi suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, tháng 10 năm 2010

Bùi Thị Thu Hà

MỤC LỤC

TrangLời cảm ơn

1.4.2 Các biện pháp xử trí ADR 22

2.3.3.1 Khảo sát đặc điêm lâm sàng 25

2.3.3.2 Khảo sát về sử dụng thuốc chống lao 25

2.3.3.3 Khảo sát đặc điêm cận lâm sàng 26

2.3.3.4 Khảo sát về ADR của thuốc 28

3.1.5 Tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ 33

3.2 T ìn h h ìn h s ử d ụ n g th u ố c c h ố n g lao 35

3.2.5 ỉ Triệu chứng lâm sàng 39

3.2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng 41

3.2.5.3 Ket quả điều trị lao phôi sau 8 tháng 43

3.3.3.1 Biêu hiện của ADR trên lãm sàng 44 3.3.3.2 Biêu hiện của ADR trên cận lâm sàng 45

4.1.6 Bệnh phối hợp 53

4.2 T ìn h h ìn h s ử d ụ n g th u ố c c h ố n g lao 53

4.3.3.1 Biêu hiện của ADR trên lâm sàng 59

4.3.3.2 Biêu hiện của ADR trên cận lâm sàng 60

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFB : Trực khuân kháng axit (Acid Fast Bacilli)

( Acquired Immuno Deficiency Syndrome)

( Directly observed therapy short-coursè)

ỉmmuno deficiency Virus)

huỳnh quang (Mycobacteria Growth Indicator Tube)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

cho người lớn theo cân nặng

21

Bảng 3.18 Theo dõi sự biến đối chỉ số sinh hoá 46

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

ĐẬT V Ấ N ĐÊ

Bệnh lao hiện nay là một bệnh xã hội và đang là vấn đề thời sự ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng Trên thế giới, không có một quốc gia nào, khu vực nào, dân tộc nào lại không có người mắc lao và chết vì lao Tỷ lệ mắc lao trên toàn cầu ước tính tăng mỗi năm khoảng 1%, số người mắc lao ở

độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm khoảng 60% - 70%, đây là lực lượng lao động chính, khi bị bệnh sẽ ảnh hưởng đến nền kinh tế, xã hội toàn cầu [48]

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2007 trên thế giới

có khoảng 1/3 dân sổ bị nhiễm lao, mỗi ngày có 5000 người chết do lao Trong 20 năm qua ước tính có khoảng 35 triệu người chết vì lao, trong đó 98% số người tử vong ở các nước đang phát triển [57],

Hiện nay, tình hình vi khuẩn lao kháng thuốc ngày càng trầm trọng, trong các yếu tố gây lên kháng thuốc của vi khuẩn lao có yếu tố quan trọng là người bệnh không được điều trị đúng và đủ liệu trình Phát hiện và điều trị đúng bệnh lao là mục tiêu chính của Tổ chức chống lao Thế giới và các Tổ chức chống lao của các nước trong đó có Việt Nam Mục tiêu chung của toàn thế giới là phát hiện ít nhất 70% các trường họp lao mới, chữa khỏi bệnh trên 85%, tránh tái phát và làm hết nguồn lây bệnh đế giảm dịch tễ lao, dần tiến tới năm 2015 giảm tỷ lệ mắc và chết do lao xuống còn 50% so với năm 1990 [58]

Điều trị lao nói chung và ỉao phổi nói riêng cần phải phối họp ít nhất 3 loại thuốc, ngoài ra còn phải điều trị thêm các loại thuốc khác nếu bệnh nhân

có bệnh phối họp, vì vậy tác dụng không mong muốn của thuốc dễ xảy ra nếu không được theo dõi, phát hiện và xử lý kịp thời Một số biến chứng nặng có thê xảy ra như: viêm gan nhiễm độc, suy thận tuy nhiên các nghiên cứu về tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao thì chưa nhiều

Bệnh viện 19-8 là một bệnh viện đầu ngành của Bộ Công An, một trong những cơ sở y tế có số bệnh nhân lao đến khám và điều trị tương đối cao mỗi năm Với mong muốn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ lây nhiễm lao ra cộng đồng và hạn chế các tác dụng không mong muốn của thuốc

chống lao chúng tôi thực hiện đề tài “ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc

chống lao trên bệnh nhăn lao ph ổi tại bệnh viện 19-8 Bộ Công An ” với

mục tiêu nghiên cứu sau:

/ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống lao trong thời gian điều trị 8

tháng tại bệnh viện 19-8 Bộ Công An.

2 Ghi nhận tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao trong quả trình điêu trị tại bệnh viện 19-8 Bộ Công An.

Từ đó có thê đưa ra các đê xuất giúp cho việc sử dụng thuốc chống lao hiệu quả, họp lý, an toàn tại bệnh viện

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LAO

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giói:

Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính trong năm 2009, trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới), mỗi năm có khoảng 9 triệu người mắc lao mới Con số tử vong do căn bệnh này cũng rất cao, bệnh lao gây chết khoảng 5000 người mỗi ngày, khoảng 1,8 triệu người chết vì lao mỗi năm, trung bình cứ 20 giây có một người tử vong, chỉ đứng sau HIV[58]

Ở Mỹ, từ 1953 đến 1985 hàng năm số người nhiễm lao giảm trung bình 5,3% (từ 84.304 người xuống còn 22.255 người), nhưng đến năm 1993 số bệnh nhân lao lại tăng lên 63.800 [43]

Châu Phi là nơi có chỉ số nhiễm lao cao nhất thế giới nhưng châu Á lại

là nơi có người mắc lao cao nhất, chiếm hơn một nửa sổ trường họp mắc lao[52]

Lao kháng thuốc là một trong nhũng nguyên nhân làm bệnh lao gia tăng và khó kiếm soát, khi bị lao kháng thuốc thì hiệu quả điều trị sẽ kém và những bệnh nhân này trở thành nguồn lây nguy hiểm, dai dẳng cho cộng đồng Ước tính mỗi năm có khoảng 42.500 bệnh nhân lao kháng thuốc Liên

Xô cũ và Trung Quốc là 2 nơi có lao kháng thuốc nhiều nhất [52],

Tử vong do lao: trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có từ 50% đến 60% bệnh nhân lao sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán Hiện nay, tử vong do lao đứng thứ 5 sau các bệnh: tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, ung thư, tiêu chảy Tử vong do lao chiếm 23% tổng số nguyên nhân chết trên toàn cầu, trong đó 50% ở châu Phi- nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao, 98% ở các nước có thu nhập thấp, trong đó 80% ở lứa tuổi lao động từ 15 - 49 tuổi

Chương 1 TỔNG QUAN

[54] Theo Skodric V và cs (1995) thì tử vong do lao hay kèm theo các bệnh

lý khác như: nghiện rượu, tim mạch, đái tháo đường, HIV, tâm thần

1.1.2 Tình hình bênh lao ở Viêt Nam:• •

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009, TCYTTG ước tính Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu[8], cao hơn 1 bậc so với những năm trước đó Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ ba sau Trung Quốc, Philippin về số lượng bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm [32], [33]

Tổng số bệnh nhân lao hiện mắc là 221.000 ca, trong đó 78.000 ca có AFB(+) trong đờm Mỗi năm có khoảng 21.000 người chết do bệnh lao, mỗi ngày có khoảng 57 người chết vì căn bệnh này [10]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009 tình hình bệnh lao ở Việt Nam như sau (với dân sổ năm 2007 là: 87,4 triệu dân)[8]:

- Phân gánh nặng thứ tự bệnh lao toàn cầu: 12

- Tỷ lệ lao mới các thể /100.000 dân: 171

- Tỷ lệ lao AFB (+) mới/100.000 dân: 76

- Tỷ lệ lao hiện mắc/100.000 dân: 220

- Tỷ lệ tử vong/100.00 dân: 24

- Tỷ lệ HIV(+) trong bệnh nhân lao (%): 8,1

- Tỷ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới(%): 2,7

- Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%): 19

- Tỷ lệ phát hiện AFB (+) mới (%): 82(Theo báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm 2009 và đánh giá giữa kì 2007-2011 ) - Tháng 1/2010

Tại Việt Nam, TCYTTG ước tính hàng năm xuất hiện khoảng 5000 bệnh nhân lao kháng đa thuốc, điều trị lao kháng thuốc triển khai chậm và có

nhiều khó khăn do thiếu kinh nghiệm điều trị và quản lí; thiếu nhân lực và cơ

sở vật chất[8] Kết quả điều trị với bệnh nhân lao kháng thuốc thường không cao, nhất là với bệnh nhân kháng đa thuổc, làm chi phí điều trị cũng tăng lên rất nhiều

Tuy nhiên cùng với hoạt động hiệu quả của chương trình chống lao quốc gia và chiến lược DOTS, TCYTTG đã đánh giá Việt Nam là một nước

đã và đang đạt được hiệu quả khá cao trong công tác phát hiện và chống lại bệnh lao

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO

1.2.1 Phân loại bệnh lao[6]:

1.2.1.1 Phân loại theo cơ quan ton thương

- Lao phổi

- Lao ngoài phôi: lao hạch, lao màng não, lao xương, lao da

1.2.1.2 Phân loại theo điêu trị

- Lao mới: bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc hoặc dùng thuốc ít hơn

1.2.2 Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi:

1.2.2.1 Nguyên nhân

Bệnh lao do vi khuẩn lao gây ra Vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1882, còn gọi là Bacillus Koch [26], thuộc họ Mycobacteria dài 2 - 4|am,

rộng 0,3 -0,5 |um, không có lông, 2 đầu tròn, thân có hạt, đúng riêng rẽ hoặc thành từng đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl-Neelsen, không bị cồn và acid làm mât màu đỏ của fucsin [36].

Vi khuấn lao người (Mycobacterium tuberculosis) là chủng vi khuẩn chủ đạo gây bệnh lao trên toàn thế giới

1.2.2.2 Điêu kiện thuận lợi

- Nguồn lây: những người tiếp xúc với nguồn lây có nguy cơ bị mắc bệnh nhiều nhất do hít phải các hạt nước bọt có vi khuẩn lao

-T rẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccin BCG

- Một số bệnh tạo điều kiện thuận lợi dễ mắc bệnh lao

+ Trẻ em: suy dinh dưỡng, còi xương, giảm sức đề kháng

+ Người lớn: đái tháo đường, loét dạ dày-tá tràng

+ Đại dịch HIV/AIDS: HIV tấn công vào TCD4 là tế bào chỉ huy đáp ứng miễn dịch của cơ thế chống lại vi khuẩn lao

+ Phụ nữ thời kì thai nghén và sau khi sinh: do nội tiết tố thay đổi của cơ thể mẹ tạo điều kiện cho vi khuẩn lao phát triển

Từ các cơ quan bị lao ban đâu (phôi, đường ruột ), trực khuấn lao theo đường máu và bạch huyết đến tất cả các cơ quan và gây lao ở các bộ phận khác nhau trên cơ thể (lao hạch, lao não, lao thận, lao xương ) Cơ chế bệnh sinh chưa rõ hoàn toàn Vi khuấn lao không có nội và ngoại độc tố Người ta chưa xác định rõ được yếu tố độc lực của vi khuẩn lao nhưng có lẽ

là tập họp của nhiều yếu tố Trong đó yếu tố sợi (cord factor) và lớp sáp ở vách tế bào vi khuẩn có ý nghĩa rất quan trọng Các chủng vi khuẩn lao độc lực có chứa nhiều yếu tố sợi mà bản chất hóa học là 6,6-dimycolyl trehalose Yếu tố này làm cho vi khuẩn lao gắn với nhau thành bó sợi, khi làm mất cord factor vi khuấn lao giảm độc lực [14],[25]

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi:

Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi Triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, không quyết định chấn đoán [44], Bệnh nhân lao phôi thường có những biêu hiện lâm sàng sau:

- Toàn thân: sốt nhẹ về chiều và tối nếu có tổn thương rộng thì có thể sốt cao, ra mồ hôi trộm về đêm, mệt mỏi, khó chịu, hay cáu gắt, đau đầu, gầy sút cân, chán ăn [50], [56]

- Cơ năng: ho khan, ho có đờm (triệu chứng quan trọng), ho ra máu (khoảng 10% bệnh nhân bị bệnh), đau ngực, khó thở (gặp khi tổn thương phối họp ở phoi, nếu tổn thương rộng có thể gây suy hô hấp) [41]

- Thực thể: thường xuất hiện nghèo nàn ở giai đoạn đầu hoặc nếu có thì thường là lao phôi có phối họp với tràn dịch màng phối, tràn khí màng phổi, ran nô hoặc ran âm, hoặc khi bệnh nhân ho có tiêng thở rít [51]

1.2.5 Triệu chứng cận lâm sàng:

1.2.5.1 X ét nghiệm vi khuân lao trong đờm

- Phương pháp nhuộm soi trực tiếp là phương pháp phổ biến và rẻ tiền Thường sử dụng phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen, kết luận mắc lao khi AFB (+).

- Ngoài ra có thế sử dụng phương pháp nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6-8 tuần Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT) cho kết quả khoảng 10 ngày

Tuy nhiên nếu kết quả âm tính vẫn chưa loại trừ được bệnh lao[2], [26],

1.2.5.2 X-quang phôi

Các tốn thương thường gặp

- Tốn thương hình nốt: là bóng mờ nhỏ, đa dạng về hình dạng, kích thước, đậm độ, số lượng độ tập trung

- Đám thâm nhiễm: là tập hợp của các nốt

- Hang lao: là hình sáng được giới hạn bởi bờ cản quang

Nếu kết quả âm tính chưa kết luận là không mắc lao[2],

1.2.5.4 X ét nghiệm máu

số lượng hồng cầu thường không giảm, nếu có thì chỉ giảm nhẹ do các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm ức chế sự tạo máu, sự thiếu máu được phục hồi khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị [17] số lượng bạch cầu thường không tăng, tốc độ máu lắng cao [6].

Có the xét nghiệm kháng thế kháng lao trong máu để xác định bệnh khi không tìm thấy vi khuấn lao trong đờm (Hexagon, phản ứng miễn dịch gắn men ELISA ) [12], [26],

1.3 ĐIỀU TRỊ LAO

1.3.1 Mục đích điều trị iao [28]:

- Chữa khỏi bệnh (>95%);

- Tránh tái phát (dưới 3%);

- Làm hết nguồn lây đế giảm dịch tễ lao

Mỗi khuấn lạc của trực khuấn lao đều chứa 1 lượng nhỏ trực khuẩn kháng thuốc với các thuổc chống lao khác nhau trong khi toàn bộ chủng lao vẫn còn nhạy cảm Khi điều trị chống lao thì các trực khuẩn ngoài tế bào sẽ bị tiêu diệt trong vài tuần lễ, tuy nhiên phải điều trị củng cố để tiêu diệt các trực khuân lao nội bào, tránh tái phát

1.3.2 Cơ sở khoa học của hóa trị liệu chống lao:• • • o

1.3.2.1 Đặc điêm vỉ khuân lao

- Là trực khuẩn có khả năng tồn tại lâu trong môi trường bên ngoài:

trong điều kiện tự nhiên 3 - 4 tháng, trong đờm bệnh nhân ở phòng tối ẩm

sống được hơn 3 tháng và giữ được độc lực, tồn tại dưới ánh nắng mặt trời khoảng 1,5 giờ ở 42°c, ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 80°c, trong chất sát khuẩn như cồn 90° hay acid phenic có thể tồn tại 1 - 3 phút Vì vậy đường lây bệnh chủ yếu là qua nước bọt

- Vi khuân lao là loại vi khuân hiếu khí nên lao phổi gặp nhiều nhất, số lượng vi khuấn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản thông

- Vi khuấn lao sinh sản chậm: điều kiện thường 20 giờ - 24 giờ sinh sản

1 lần, có khi hàng tháng hoặc nằm ở vùng tôn thương lâu đến khi gặp điều kiện thuận lợi thì phát triển lại Vì vậy cần phải dùng thuốc chống lao 1 lần vào buổi sáng để đạt được nồng độ tối đa trong 1 lần

- Có nhiều quần thế chuyến hóa khác nhau ở vị trí tốn thương:

+ Nhóm A: vi khuân khu trú ở vách hang lao, phát trien mạnh ngoài tể bào, dễ bị các thuốc chổng lao tiêu diệt

+ Nhóm B: vi khuấn ở vách hang lao nhưng sâu hơn, phát triển chậm, từng đợt Chỉ có rifampicin và isoniazid có tác dụng

+ Nhóm C: vi khuẩn nằm trong đại thực bào, vi khuẩn phát triển rất chậm Pyrazinamid tác dụng tốt, tiếp đến là rifampicin, isoniazid ít tác dụng

và streptomycin không có tác dụng

+ Nhóm D: vi khuẩn nằm trong đại thực bào, hoàn toàn không chuyển hóa, không phát triển không chịu tác dụng của thuốc chổng lao mà bị tiêu diệt bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể

- Có khả năng kháng thuốc: vi khuẩn phát triển tới một mức độ nhất định thì xuất hiện một số vi khuẩn kháng thuốc và phát triển thành chủng kháng thuốc Chúng tăng sinh rất mau trong toàn bộ cơ thể Nếu trong quá trình điều trị có sự kết hợp nhiều loại thuốc sẽ giảm tỷ lệ đột biến kháng thuốc [26]

1.3.2.2 Cơ sở dược lý

- Liều lượng thuốc và nồng độ thuốc: tác dụng của thuốc phụ thuộc vào

nồng độ thuốc đạt được trong huyết thanh và vị trí tổn thương Các nồng độ này liên quan trực tiếp tới liều dùng thuốc và cách dùng thuốc

- Thời gian tiềm tàng của thuốc: là khoảng thời gian vi khuẩn phát triển trở lại môi trường không có thuốc kể từ khi bị tác động của thuốc chống lao

- Cơ địa bệnh nhân: hiện nay do có thuốc chổng lao đặc hiệu nên các yếu tố như tuổi, giới, nghề nghiệp có ảnh hưởng ít hơn tới tác dụng điều trị lao Tuy nhiên khả năng acetyl hóa ở gan làm mất tác dụng của INH và tai biến của thiacetazon với người bệnh lao khác nhau tùy thuộc vào chủng tộc và vùng trên thế giới.

1.3.3 Nguyên tắc điều trị lao:

- Phối họp các thuốc chống lao: mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuấn lao (diệt khuấn, kìm khuấn), do vậy phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì

- Phải dùng thuốc đúng liều: các thuốc chống lao tác dụng họp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến

- Phải dùng thuốc đều đặn: các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa

- Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: giai đoạn tấn công kéo dài từ 2 đến 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn

vi khuấn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuấn lao trong vùng tôn thương đế tránh tái phát [6], [25]

1.3.4 Phác đồ điều trị Iao[6]:

CTCLQG quy định 5 thuốc chổng lao thiết yếu là: isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamid (Z), streptomycin (S) và ethambutol (E)

- Phác đồ I: Hóa trị liệu ngắn ngày dùng cho lao mới

2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH

Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày,

E có thể thay thế cho s Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là

H và E dùng hàng ngày hay 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày

Nếu dùng phác đồ điều trị lao mới sau 2 tháng tấn công mà xét nghiệm AFB (+) thì dùng thêm một tháng HRZ, sau đó điều trị duy trì Nếu tháng thứ

5 mà AFB (+) thì chuyển sang phác đồ điều trị lại

- Phác đồ II: Phác đồ điều trị lại dùng cho tất cả các trường hợp điều trị lao

thất bại hoặc lao tái phát

1.3.5 Các thuốc chống lao:

> Thuốc chống lao thiết yếu (nhóm 1)

Dựa vào cơ chế tác dụng của thuốc, các thuốc chống lao thiết yếu được chia ra làm 2 loại: diệt khuẩn và kìm khuẩn

Bảng 1.1 Các thuốc chống lao thiết yếu [38]

- Tác dụng và cơ chế tác dụng:

+ Tác dụng: là dẫn xuất của acid isonicotinic (INH) vừa có tác dụng kìm khuấn vừa có tác dụng diệt khuan Isoniazid là một trong nhũng thuốc hóa học đầu tiên được chọn trong điều trị lao Thuốc đặc hiệu cao, nồng độ ức chế tối thiểu đối với trực khuẩn lao 0,025 - 0,05 ng/ml Khi nồng độ cao trên

500 ng/ml, thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi khuẩn khác như

vi khuấn lao cơ hội M kansasii, M bovis Isoniazid diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ thuốc ở vị trí tốn thương và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn Thuốc

có tác dụng trên vi khuấn đang nhân lên cả trong và ngoài tế bào, kể cả trong môi trường nuôi cấy

+ Cơ chế tác dụng: theo Takayama và cs (1975), acid mycolic là một thành phần quan trọng tạo nên lóp vỏ phospholipid trong cấu trúc màng của trực khuẩn lao Với nồng độ rất thấp của INH, enzym này bị ức chế làm ngăn cản sự kéo dài mạch của acid mycolic dần dần giảm sổ lượng lipid của màng vi khuẩn, vi khuẩn không phát triển được Ngoài ra, một số tác giả còn

cho rằng, INH tạo chelat với Cu2+ và ức chế cạnh tranh với nicotinamid và pyridoxin làm rối loạn chuyển hóa của trực khuẩn lao Kháng thuốc mắc phải

và tự nhiên của M tuberculosis đối với isoniazid cả in vivo và in vitro đã được chứng minh diễn ra theo kiểu bậc thang Cơ chế kháng thuốc có thể do

vi khuẩn đột biến di truyền kháng thuốc Các chủng kháng thuốc phát triển nhanh, nếu isoniazid dùng đơn độc để điều trị lao, nhưng ít hơn nếu dùng thuốc với mục đích dự phòng

- Tác dụng không mong muốn:

+ Thực tế lâm sàng cho thấy tác dụng không mong muốn chiếm khoảng 5% tông sô ngưò'i bệnh điều trị isoniazid Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là rối loạn chức năng gan (vàng da, viêm gan và hoại

tử tế bào gan thường hay gặp ở người trên 50 tuổi và những người có hoạt tính acetyltransferase yếu)

+ Ngoài ra, các tác dụng không mong muốn khác như:

* Viêm dây thần kinh ngoại vi chiếm 10-20%, vitamin B6

có thê làm hạn chế tác dụng không mong muốn này của isoniazid uống pyridoxin hàng ngày phòng viêm thần kinh [31]

* Isoniazid có thể gây rối loạn tâm thần, viêm da, rối loạn nội tiết (vú to ở nam giới) [9]

1.3.5.2 Rifampicin (R)

- Biệt dược: Rimactan, Rifampine, Tubocine

- Dược động học:

Rifampicin được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa Khi uống liều 600

mg, sau 2 - 4 giờ đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương là 7 - 9 ỊHg/ml Thức ăn làm chậm và giảm hấp thu thuốc Thuốc liên kết với protein huyết tương 80%, phân bổ rộng rãi vào các mô và dịch cơ thể, khuếch tán vào dịch não tủy khi màng não bị viêm Thuốc vào được cả nhau thai và sữa mẹ Rifampicin thải

trừ qua mật, phân và nước tiểu và trải qua chu trình ruột - gan 60 - 65% liều dùng thải trừ qua phân Khoảng 10% thuốc thải trừ ở dạng không biển đổi trong nước tiếu Nửa đời thải trừ của rifampicin lúc khởi đầu là 3 - 5 giờ; khi dùng lặp lại, nửa đời thải trừ giảm còn 2 - 3 giờ Nửa đời thải trừ kéo dài ở người suy gan.

- Tác dụng và cơ chế tác dụng:

+ Tác dụng: rifampicin là dẫn chất kháng sinh bán tổng họp của rifamycin B Nồng độ tối thiểu ức chế đối với vi khuẩn lao là 0,1 - 2,0 |ig/ml Tác dụng diệt trùng và tiệt trùng [26].Khi kháng với các kháng sinh khác, rifampicin được dùng cùng với acid fusidic Rifampicin không kháng chéo với các kháng sinh và các thuốc trị lao khác, tuy nhiên nhũng chủng kháng thuốc phát triển rất nhanh đặc biệt khi dùng rifampicin đơn độc và lạm dụng

Do đó, cần sử dụng l'ifampicin rất nghiêm ngặt để đảm bảo điều trị thành công, ở Việt Nam khoảng 3,6% người bệnh lao có trực khuẩn kháng rifampicin

+ Cơ chế tác dụng: rifampicin gắn vào chuỗi |3 của ARN- polymerase phụ thuộc ADN của vi khuấn làm ngăn cản sự tạo thành chuỗi ban đầu trong quá trình tổng họp của ARN Thuốc không ức chế ARN- polymerase của người và động vật ở liều điều trị Khi dùng liều cao gấp nhiều lần liều điều trị, thuốc có thể gây ức chế ARN-polymerase ở ty thể tế bào động vật

- Tác dụng không mong muốn: thuốc ít có tác dụng không mong muốn, song có thể gặp ở một số người:

+ Vàng da, viêm gan rất hay gặp ở người có tiền sử bệnh gan, nghiện rượu và cao tuổi Tác dụng không mong muốn này tăng lên khi dùng phối họp với isoniazid

+ Phát ban (0,8%), buồn nôn, nôn (1,5%), sốt (0,5%), rối loạn sựtạo máu.

Pyrazinamid được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Nồng độ đỉnh trong

huyết thanh đạt được 2 giờ sau khi uống m ột liều 1,5 g là khoảng 35 ỊLig /ml

và với liều 3g là 66 ng/ml Thuốc phân bố vào các mô và dịch của cơ thể kể

cả gan, phổi, dịch não tủy Pyrazinamid gắn với protein huyết tương khoảng

hoặc suy gan Thuốc đào thải qua thận, chủ yếu do lọc ở cầu thận Khoảng 70% liều uống bị đào thải trong vòng 24 giờ

- Tác dụng và cơ chế tác dụng:

+ Tác dụng: pyrazinamid là một thuốc trong đa hóa trị liệu chống lao, chủ yếu dùng trong 8 tuần đầu của hóa trị liệu ngắn ngày Pyrazinamid có tác dụng diệt trực khuân lao (Mycobacterium tuberculosis), nhưng không có tác dụng với các Mycobacterium khác hoặc các vi khuẩn khác in vitro Nồng

độ tối thiểu ức chế trực khuẩn lao là dưới 20 ng/ml ở pH 5,6 Thuốc hầu như không tác dụng ở pH trung tính Pyrazinamid có tác dụng với trực khuẩn lao đang tồn tại trong môi trường nội bào có tính acid của đại thực bào Đáp úng viêm ban đầu với hóa trị liệu làm tăng số vi khuẩn trong môi trường acid Khi đáp ứng viêm giảm và pH tăng thì hoạt tính diệt khuẩn của pyrazinamid giảm

16

Tác dụng phụ thuộc vào pH giải thích hiệu lực lâm sàng của thuốc trong giai đoạn 8 tuần đâu hóa trị liệu ngan ngày Trực khuấn lao kháng thuốc nhanh khi dùng pyrazinamid đơn độc.

+ Cơ chế tác dụng: chưa biết dù cấu trúc gần giống acid nicotinic vàINH

- Tác dụng không mong muốn:

Thuốc có thể gây một số tác dụng không mong muốn như: đau bụng, chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt, nhức đầu, đau khớp Đặc biệt lưu ý, thuốc có thể gây tổn thương tế bào gan, vàng da ở 15% số bệnh nhân Do vậy, khi điều trị cần kiểm tra chức năng gan trước và trong điều trị Nếu có dấu hiệu giảm chức năng gan, phải ngừng thuốc Do cạnh tranh với acid uric ở hệ vận chuyển tích cực tại ống thận, pyrazinamid có thể gây tăng acid uric máu, gây cơn gout [9], [31]

17

ƯỜNG ĐH DƯỢC HÀ NỘ Ĩ

T H Ư V I Ệ N

Ngày .A ậ tháng năm 20Ả i

- Tác dụng và cơ chể tác dụng:

+ Tác dụng: ethambutol là thuốc chống lao tống họp có tác dụng kìm khuẩn Gần như tất cả các chủng Mycobacterium tuberculosis và một số chủng M avium đều nhạy cảm với ethambutol, có tác dụng kìm khuẩn lao mạnh nhất khi đang kỳ nhân lên Thuốc cũng ức chế sự phát triển của hầu hết các chủng vi khuẩn lao kháng isoniazid và streptomycin Vi khuẩn lao kháng thuôc phát triên rất nhanh, nếu dùng ethambutol đon độc Ớ Việt Nam, năm

1997 tỷ lệ kháng ethambutol xấp xỉ 1,1% Vì vậy phải dùng phối hợp với các thuốc chống lao khác

+ Cơ chế tác dụng: theo Takayama và cộng sự (1979), ethambutol

có tác dụng kìm khuẩn là do ức chế acid mycolic thâm nhập vào trong thành

tế bào vi khuẩn lao Ngoài ra, thuốc còn kìm hãm sự nhân lên của vi khuẩn bằng cách ngăn cản tổng họp ARN Một số tác giả còn cho rằng ethambutol gây rối loạn sự tổng họp acid nhân thông qua ức chế cạnh tranh với các polyamin và tạo phức chelat với Zn2+ và Cu2+

- Tác dụng không mong muốn:

Khi điều trị lao bằng ethambutol có thể gặp một số tác dụng không mong muốn như: rối loạn tiêu hóa, đau đầu, đau bụng, đau khớp, phát ban, sốt, viêm dây thần kinh ngoại vi, nhưng nặng nhất là viêm dây thần kinh thị giác gây rối loạn nhận biết màu sắc, không phân biệt được màu đỏ và xanh lá cây [31]

- Áp dụng điều trị:

Thuốc có thể uống cùng với thức ăn nếu bị kích ứng đường tiêu hóa Nếu uống liều thuốc hàng ngày chia làm nhiều lần sẽ không đạt nồng độ điều trị trong huyết thanh Vì vậy, phải uống ethambutol một lần duy nhất trong ngày Không dùng cho người có thai, cho con bú, trẻ em dưới 5 tuổi và người

18

có viêm thần kinh thị giác và giảm thị lực Ethambutol dạng viên nén 100 đến 400mg được phối họp với các thuốc chống lao để điều trị các thể lao [9].

kể phân bố trong dịch màng phổi và hang lao Streptomycin thấm qua màng nhau thai, nồng độ ở dây rốn tương đương trong máu mẹ Một lượng nhỏ streptomycin thải trừ vào sữa, nưcvc bọt và mồ hôi Streptomycin thải trừ qua lọc cầu thận Bất kỳ một sự suy giảm chức năng lọc cầu thận nào đều dẫn đến giảm thải trừ thuốc và làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương và trong các

tô chức Khoảng 1 % thuôc thải trừ qua mật

- Tác dụng và cơ chế tác dụng:

Streptomycin là kháng sinh nhóm aminoglycosid có tác dụng diệt khuẩn lao ngoài tế bào, không có tác dụng với vi khuẩn lao trong tế bào [26], bằng cách ngăn cản quá trình tổng họp bình thường protein của vi khuẩn

- Tác dụng không mong muốn:

+ Cũng như các aminoglycosid khác, ADR quan trọng nhất là

độc với tai, do tốn thương dây thần kinh OC tại và tổn thương dây tiền đình

gây chóng mặt, chẹn dẫn truyền thần kinh-cơ, nhược cơ Rối loạn thị lực gặp

ở 50% trường hợp, dị cảm thường xảy ra quanh mồm và cũng có ở các vùng khác trên mặt và tay, viêm dây thần kinh ngoại biên, phản ứng quá mẫn và gây độc cho thận

+ Ngoài ra còn gặp phản ứng dị ứng: ngoại ban da (xảy ra ở 5% người bệnh 7 - 9 ngày sau mũi tiêm đầu tiên), ban đỏ, sốt, mày đay, phù

19

Quincke, tăng bạch cầu ưa eosin, mất khứu giác một phần hoặc toàn bộ (sau điều trị một thời gian dài), viêm rễ thần kinh, viêm tủy và nhũng biến chứng thần kinh khác, ức chế hô hấp.

+ Không được dùng đơn độc streptomycin Khi dùng hàng ngày trong một phác đô điều trị lao, chỉ tiêm streptomycin trong vài tháng đầu, còn nhũng thuốc khác vẫn phải tiếp tục cho hết liệu trình

+ Streptomycin thường được tiêm bắp mỗi ngày một lần

> Thuốc chống lao thứ yếu (nhóm 2)

Là những thuốc có tác dụng diệt khuẩn yếu hoặc chỉ kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn trong tổn thương, có nhiều độc tính, dùng thay thế cho thuốc chổng lao nhóm 1 khi vi khuẩn lao kháng thuốc hoặc bệnh nhân dị ứng với các thuốc nhóm 1 [18], [24],

- Aminoglycosid: amikacin, kanamycin

- Polypeptid: capreomycin, viomycin, enviomycin

- Fluoroquinolon: ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin

- Thioamid: ethionamid, prothionamid, ecycloserin

Liều tối đa (mg)

Liều chia nhỏ (mg/kg)

Liều tối đa(mg)

(*) Bệnh nhân trên 60 tuổi không dùng quá 500 - 750 mg / ngày, vì vậy nên giảm liều xuống 10 mg / kg / ngày đối với bệnh nhân trong nhóm tuổi này Bệnh nhân cân nặng dưới 50 kg không dùng trên 500 - 750 mg/ ngày.

Bảng 1.3 Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho ngưòi lớn

1.4.1 Tác dụng không mong muốn (ADR) của thuốc chống Iao[6]:

ADR của thuốc chống lao chia làm 2 loại

- Loại nặng: phải ngừng thuốc và đưa vào điều trị ở bệnh viện, nhiều loại phản ứng nặng đã xảy ra thì không được dùng thuốc trở lại

- Loại nhẹ: không phải ngùng thuốc, chỉ cần điều trị triệu chứng tại cơ sở điều trị lao là đủ

21

1.4.2 Các biện pháp xử trí ADR:

Bảng 1.4 Biện pháp xử trí ADR [6]

Loại nhẹ: tlêp tục dùng thuôc

NSAID

Ngưng thuôc, giải mân cảm và thử dùng lại

Loại nặng: tạm ngung thuôc hoặc ngưng thuôc

dùng lại

Xuât huyêt da, thiêu máu tan

lạiGiảm thị lực(trừ căn nguyên

1.4.3 Thuốc hỗ trợ điều trị khi xảy ra ADR:

- Thuốc hỗ trợ chức năng gan: eganin, boganic, choliver, morihepamin

- Thuôc hỗ trợ điều trị triệu chứng khác: allopurinol, chlopheniramin, terpincodein, vitamin B6

22

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIỀN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Tiến hành nghiên cứu trên 105 bệnh nhân lao phổi mới được điều trị và theo dõi tại khoa Lao và Bệnh Phổi - Bệnh viện 19-8, Bộ Công An từ ngày 1/4/2009 đến ngày 30/8/2010

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là lao phổi mới theo Hướng dẫn

chân đoán, điều trị và phòng bệnh lao ban hành kèm Quyết định số 979/QĐ-

BYT ngày 24 tháng 3 năm 2009 (bệnh nhân lao phoi mới là những bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng)

- Lao phối AFB(+): thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tối thiểu có 2 tiêu bản xét nghiệm AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau + Một tiêu bản đờm xét nghiệm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim Xquang phối

+ Một tiêu bản xét nghiệm đờm AFB(+) và nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính

- Lao phoi AFB(-): thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Ket quả xét nghiệm đờm AFB(-) qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm

03 m ẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thư ơ ng nghi lao tiến triển trên

phim Xquang phôi và được hội chân với bác sỹ chuyên khoa lao

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB(-) nhưng nuôi cấy dương tính

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân lao phôi tái phát

- Bệnh nhân nhiễm HIV, viêm gan, rối loạn chức năng gan, thận

- Bệnh nhân bỏ điều trị

23

2.1.4 Thòi gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian nghiên cứu: từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị đến khi bệnh nhân kết thúc đợt điều trị là 8 tháng Trong quá trình đó, chia ra các giai đoạn khảo sát là :

+ Trước điều trị

+ Sau điều trị 2 tháng

+ Sau điều trị 6 tháng

+ Sau điều trị 8 tháng( kết thúc đợt điều trị)

- Địa điểm: khoa Lao và Bệnh Phổi - Bệnh viện 19-8 Bộ Công An.2.2 NỘI DUNG NGHIÊN c ứ u

2.2.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuối

- Phân bô bệnh nhân theo giới

- Phân bố bệnh nhân theo cân nặng

- Phân loại bệnh nhân theo xét nghiệm AFB

- Tiền sử bệnh tật và yểu tổ nguy cơ

- Bệnh phối hợp

2.2.2 Tình hình sử dụng thuốc chống lao:

- Các thuốc chống lao đã sử dụng

- Phác đồ điều trị

- Liều dùng của các thuốc chống lao

- Các thuốc điều trị bệnh phối hợp

- Hiệu quả điều trị:

trị 6 tháng , sau điều trị 8 tháng

+ Triệu chứng cận lâm sàng trước điều trị, sau điều trị 2 tháng , sauđiều trị 6 tháng , sau điều trị 8 tháng

24

2.2.3 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao trong điều trị:

- Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR khi điều trị thuốc chống lao

- Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi xuất hiện ADR

- Biêu hiện của ADR trên lâm sàng và trên cận lâm sàng

- Biện pháp xử trí ADR

- Các thuốc gây ADR

- Tương tác thuốc đã gặp trong điều trị

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Loại hình nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu

2.3.2 Thu thập số liệu:

Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được theo dõi và thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (Phụ lục)

2.3.3 Các chỉ tiêu khảo sát:

Môi bệnh nhân trong mâu nghiên cứu được theo dõi qua 4 giai đoạn

đó là: khi bệnh nhân bắt đầu điều trị, sau điều trị 2 thảng, sau điều trị 6 tháng và sau điều trị 8 tháng, với các chỉ tiêu khảo sát sau:

2.3.3.1 Khảo sát đặc điếm lâm sàng

Bệnh nhân được khám lâm sàng theo các triệu chứng sau:

- Toàn thân: sốt, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt, gầy sút cân

- Cơ năng: ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở

- Thực thể: nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ )

23.3.2 Khảo sát về sử dụng thuốc chống lao

- Khảo sát các loại thuốc đã được sử dụng để điều trị bệnh mắc kèm

2 3 3 3 Khảo sát đặc đỉêm cận lâm sàng

<♦ X ét nghiệm AFB trong đờm:

Tiến hành lấy đờm tại khoa Lao và Bệnh Phổi, nhuộm soi đờm trực tiếp tại khoa Vi sinh bệnh viện 19-8 bằng kỹ thuật nhuộm Ziehl-Neelsen

Tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm 3 mẫu đờm liên tiếp: 1 mẫu tại chỗ khi đến khám, 1 mẫu buổi sáng sớm sau ngủ dậy và mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khi đem mẫu đờm buối sáng đến phòng xét nghiệm Nhận định kết quả theo tiêu chuẩn CTCLQG

Bảng 2.1 Phân loại kết quả AFB trong đò’m

26

- Tôn thương nặng (rộng): tông diện tích tôn thương vưọt quá mức độ trung bình và tông đường kính các hang lao trên 4cm.

♦♦♦ X ét nghiệm máu:

Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu tại khoa Huyết học bệnh viện 19-8 theo

đúng tiêu chuẩn bằng máy Cell-Dyn 3000 (Mỹ) bằng phương pháp điện trở

kháng

Xét nghiệm các chỉ số sinh hóa máu tại khoa Hóa sinh bệnh viện 19-8

bằng máy Olympus AU 400 (Nhật Bản) bằng phương pháp đo quang

Phân loại thiểu máu, tăng giảm bạch cầu [40]

- Theo số lượng hồng cầu:

+ Thiếu máu nặng: hồng cầu < 2 triệu/mm3 + Thiếu máu vừa: hồng cầu từ 2 triệu/mm3- 3 triệu/mm'’

+ Thiếu máu nhẹ: hồng cầu từ 3 triệu/mm3 - 3,5 triệu/mm3

- Theo số lượng bạch cẩu:

+ Bạch cầu bình thường: từ 5.000/mm3 - 10.000/mm3 + Giảm bạch cầu: < 5.000/mm3

+ Tăng bạch cầu: > 10.000/mm3

Bảng 2.2 Các xét nghiệm sinh hóa [17]

2.3.3.4 Khảo sát về tác dụng không mong muốn của thuốc

- Xác định dựa trên những biêu hiện bất thường của bệnh nhân trên lâm sàng, cận lâm sàng được các bác sỹ xác nhận là do tác dụng không mong muốn của thuốc (không phải triệu chứng của bệnh) Thu thập thông tin cần thiết, đánh giá phân loại tác dụng không mong muốn, cách xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao

- Phân loại ADR và biện pháp xử trí: Dựa trên cơ sở phân loại và bệnh cảnh lâm sàng của ADR và hướng dẫn xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao[12][9], trong phạm vi đề tài này chúng tôi xây dựng tiêu chuẩn để xác định mức độ về ADR đã gặp như sau:

+ Loại nhẹ: tiếp tục dùng thuốc chống lao, hỗ trợ giảm triệu chứng: bệnh nhân vẫn được giữ nguyên phác đồ điều trị, điều chỉnh liều và được chỉ định thêm một số thuốc hỗ trợ điều trị triệu chúng

- Ghi nhận tác dụng không mong muốn của thuốc:

+ Các biểu hiện lâm sàng: dị ứng, ù tai, chóng mặt, rối loạn tiền đình, rối loạn thị lực

+ Các biểu hiện cận lâm sàng: ADR của thuốc trên gan, thận, đánh giá chức năng gan, thận bằng cách theo dõi các chỉ số xét nghiệm: ure, creatinin, bilirubin, SGOT, SGPT, acid uric trong máu tại 4 giai đoạn nghiên cứu

Đặc biệt với mức độ tăng enzym gan, chúng tôi đánh giá qua 2 chỉ số SGOT và SGPT và xếp loại:

28

* Mức độ nhẹ: mức tăng enzym gan so với bình thường là dưới1.5 lần và không cân xử trí thuốc hỗ trợ chức năng gan.

* Mức độ trung bình: mức tăng enzym gan so với bình thường là1.5 đến 3 lần kết họp xử trí thuốc hồ trợ chức năng gan

* Mức độ nặng: mức tăng enzym gan so với bình thường là từ 3

hợp cắt thuốc gây ADR

+ Các thuốc gây ADR+ Tương tác thuốc: các tương tác thuốc đã gặp trong quá trình điều trị, đánh giá các tương tác thực tế đã gặp theo 4 mức độ[13]:

Chưong 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨƯ

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

105 bệnh nhân nghiên cứu được xác định theo tiêu chuấn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ ở chương 2 (trang 23) phân bố theo tuổi, giới như sau:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm tuổi