Lựa chọn phần mềm duyệt tương tác thuốc và ứng dụng khảo sát bệnh án tại một số khoa của bệnh viện bạch mai

Mặt khác, một phần mềm duyệt TTT thường kèm theo nhiều chức năng hỗ trợ khác như khả năng tra cứu, phân loại dược phẩm, thông tin về ảnh hưởng của thuốc đối với các kết quả xét nghiệm, ả

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

“ổ5* SO Ũ3 Oĩ

N G Ô C H Í D Ũ N G

C huyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng

M ã số: , 60.73.05

LUẬN VĂN THẠC s ĩ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS H oàng Thị Kim Huyền

H À N Ộ I - 2007

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận vãn tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, của các cán bộ khoa Dược và phòng K ế hoạch tổng hợp - bệnh viện Bạch Mai.

Tôi xin trân trọng gửi ỉời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:

- PGS TS H oàng Thị Kim H uyền - chủ nhiệm bộ môn Dược lầm

sàng, trường Đại học Dược Hà Nội là người thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình nghiên cứu hoàn thành luận văn này.

- Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy cô giáo trong bộ

môn Dược lâm sàng, bộ môn Toán tin và các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn

bè trong trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện, chỉ bảo, giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

- Các cán bộ công nhân viên khoa Dược, phòng K ế hoạch tổng hợp, bộ phận lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Bạch Mai đ ã tạo điều kiện thuận lợi và giúp

đỡ tôi trong quá trình thu thập s ố liệu đ ể hoàn thành luận văn.

Hà Nội, tháng 01 năm 2007

Ngô Chí Dũng

NPV Negative predictive values

PPV Positive predictive values

ĐẶT VẤN Đ Ể 1

PHẨN 1 - TỔNG QUAN 3

1.1 - Tổng quan về T T T 3

1.1.1 - Tầm quan trọng trong việc theo dõi T T T 3

1.1.2 - Phản loại T T T 5

1.1.2.1 - Tương tác thuốc - th u ố c 5

1.1.2.2 - Tương tác thuốc - thức ăn và đồ uống 10

1.1.2.3 Tương tác thuốc - trạng thái bệnh l ý 11

1.1.3 - Đánh giá T T T 12

1.2 - Đê phòng và kiểm soát TTT trên lâm sàng 12

1.2.1 - Đê phò n g T T T 12

1.2.2 - Kiểm soát T T T trên lâm s à n g 13

1.2.2.1 - Nâng cao kiến thức vềTT T cho nhân viên y tế 13

1.22.2 - Nắm rỗ các thông tin về bệnh nhân và về việc dùng thuốc 14

1.2.2.3 - Cải thiện hiểu biết vềT T T cho bệnh nhân 14

1.2.2.4 - Cải thiện hệ thống tin học cảnh báo T T T 14

1.3 - Tổng quan về các phần mềm duyệt T T T 16

1.3.1 - H oàn cảnh ra đời của phần mềm duyệt T T T 16

1.3.2 - S ử dụng phần m ềm đ ể phát hiện và quản lý T T T 16

1.3.2.1 - Trên th ế giớ i 16

1.3.2.2 - Tại Việt Nam 17

1.3.3 - Đôi nét về các phần mềm duyệt T T T hiện có tại Việt N a m 18

1.3.3.1 - Drug Interation Facts (Facts) 18

1.3.3.2 - ỉncompatex (Incom) 20

Trang

1.3.33 - Martindaỉe (M art) 21

1.3 3 4 -M IM S 23

1.3.3.5 - http://www.drugs.com 25

1.3.3.6 - http://www.medscape.com 27

1.3.3.7 - http://www.drugdigest.org 28

1.3.3.8 - http://www.helthatoz.com 29

PHẨN 2 - ĐÔÌ TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 31

2.1 - Đối tượng nghiên cứ u 31

2.1.1 - Các phần mềm duyệt T T T 31

2.1.2 - B ệnh án nghiên c ứ u 32

2.2 - Phương pháp nghiên cứ u 32

2.2.1 - Đ ánh giá các phần m ề m 32

2.2.1.1 - Đánh giá các phần mềm trên những tiêu chuẩn lý thuyết 32

2.2.1.2 - Đánh giá các phần mềm theo khả năng phát hiện T T 34

2.2.1.3 - Đánh giá sự phù hợp của cơ sở dữ liệu của các phần mềm với thị trường thuốc lưu hành tại Việt N am 38

2.2.2 - ứ n g dụng phần mềm đ ể đánh giá các T T T trong thực tê kê đ ơ n 39

2.2.2.1 - Cơ sở đánh g iá 39

2.22.2 - Các chỉ tiêu đánh g iá 40

2.2.3 - X ử lý kết q u ả 40

PHẦN 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN L U Ậ N 41

3.1 - Kết quả nghiên c ứ u 41

3.1.1 - Đ ánh giá các phần m ề m 41

3.1.1.1 - Đánh giá các phần mềm trên những tiều chuẩn lý thuyết 41

3.1.ỉ 3 - Đánh giá sự phù hợp của cơ sở dữ liệu của các phần mêm

với thị trường thuốc lim hành tại Việt N am 47

3.1.1.4 - Tổng hợp các tiêu chí đánh g iá 48

3.1.2 - ứ n g dụng phần mềm Martindale đ ể khảo sát các T TT trong thực tê kê đ ơ n 49

3.1.2.1 - Tổng SỐTT thuốc - th u ố c 49

3.1.2.2 - S ố lượng TT/bệnh á n 50

3.1.2.3 - SỐTT trung bình theo s ố thuốc dùng trong đơn 51

3.1.2.4 - Các TT thuốc - thuốc có ý nghĩa lâm sà n g 52

3.1.2.5 - Các loại TT khác 55

3.2 - Bàn lu ậ n 59

3.2.1 - Vê đánh giá các phần m ềm 59

3.2.2 - Vê ứng dụng phần mềm M artindale đ ể khảo sát T T T 61

PHẦN 4 - KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 65

4.1 - Kết lu ậ n 65

4.2 - Đề xuất 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 - Phiếu khảo sát TTT

Phụ lục 2 - Danh sách các bệnh án nghiên cứu

Bảng 2.1 Các bệnh án được sử dụng đ ể đánh giá các phần mềm 34

Bảng 2.2 Các cặp TT trong các bệnh án lựa chọn 35

Bảng 3 la Mức độ tiện lợi khi sử dụng của các phần mềm offline 41

Bảng 3.1b Mức độ tiện lợi khi sử dụng của các phần mềm online 42

Bảng 3.2a Khả năng quản lý TT của các phần mềm offline 43

Bảng 3.2b Khả năng quản lý TT của các phần mềm online 44

Bảng 3.3a Kết quả đánh giá khả năng phát hiện các TT của các phần mềm offline 45

Bảng 3.3b Kết quả đánh giá khả năng phát hiện các TT của các phần mềm online 46

Bảng 3.4 S ố lượng và tỷ lệ thuốc thiếu trong cơ sở dữ liệu của các phần mềm nghiên cứii 47

Bảng 3.5a Mức độ thoả mãn các tiêu chí của các phần mềm offline 48

Bảng 3.5b Mức độ thoả mãn các tiêu chí của các phẩn mềm online 48

Bảng 3.6 Tổng SỐTT thuốc - thuốc phát hiện được 49

Bảng 3.7 S ố lượtig bệnh án theo s ố lượng TT gặp phải 50

Bảng 3.8 SỐTT có ỷ nghĩa LS trung bình/1 bệnh án 51

Bảng 3.9 SỐTTT trung bìnhll bệnh án theo s ố thuốc dùng trong đơn 51

Bảng 3.1 Oa Các cặp TT có ỷ nghĩa lâm sàng trong khoa Nội tiết 53

Bảng 3.10b Các cặp TT có ý nghĩa lâm sàng trong khoa Tim mạch.54 Bảng 3.10c Các cặp TT có ỷ nghĩa lâm sàng trong khoa Tiêu hoá 55

Bảng 3.11 S ố lượng bệnh án theo SỐTT thuốc - thức ăn 56

Bảng 3.12 Các TT thuốc - thức ăn có ý nghĩa lâm sàng 56

Bảng 3.13 S ố lượng bệnh án theo SỐTT thuốc - đồ uống 57

Bảng 3.14 Các TT thuốc - đồ uôhg có ý nghĩa lâm sàng 58

DANH MỤC CAC BANG

Trang

Hình 1.1 Màn hình duyệt TTT của Drug Interaction Facts 19

Hình 1.2 Màn hình duyệt TTT của Ịncompatex 20

Hình 1.3 Màn hình chính của Martindale 22

Hình 1.4 Màn hình duyệt TTT của MIMS 24

Hình 1.5 Màn hình duyệt TTT của Drugs.com 26

Hình 1.6 Màn hình duyệt TTT của Medscape.com 27

Hình 1.7 Màn hình duyệt TTT của DrugDigest.com 28

Hình 1.8 Màn hình duyệt TTT của HealthAtoZ.com 29

Hình 3.1 S ố T ÍT trung bình! ỉ bệnh án theo s ố thuốc dùng trong đơn 52

Trang

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy tác hại do TTT gây ra là rất đáng kể, do đó việc phát hiện và xử lý kịp thời các TTT có ý nghĩa rất quan trọng với mỗi khoa lâm sàng.

Sự lưu hành của một số lượng lớn biệt dược đã gây nhiều khó khăn cho các bác sĩ và dược sĩ trong việc nhớ hết các TT bất lợi Những quyển sách tra cứu về TTT ra đời đã hỗ trợ rất nhiều cho các bác sỹ và dược sỹ lâm sàng trong việc phát hiện và quản lý TTT, tuy nhiên chúng còn bộc lộ nhiều hạn chế, tốn nhiều thời gian và công sức, chưa phù hợp với thực hành lâm sàng

Các phần mềm duyệt TTT ra đời với ưu điểm nổi bật: cho phép phát hiện và đưa ra những thông tin về TTT một cách đầy đủ hơn trong thời gian ngắn nhất Mặt khác, một phần mềm duyệt TTT thường kèm theo nhiều chức năng hỗ trợ khác như khả năng tra cứu, phân loại dược phẩm, thông tin về ảnh hưởng của thuốc đối với các kết quả xét nghiệm, ảnh hưởng tới bệnh mắc kèm, ghi nhớ đơn thuốc nên có tính linh hoạt cao, đáp ứng được những thay đổi liên tục trong điều trị [35],

Vì vậy việc áp dụng phần mềm duyệt TTT trong điều trị chắc chắn sẽ đem lại hiệu quả thiết thực cho mỗi cơ sở y tế Điều cần thiết là phải có được một phần mềm phù hợp cho từng điều kiện cụ thể Phần mềm duyệt TTT ngoài những yêu cầu chung về độ chính xác thông tin cao, phân loại, lọc ra được các TT nguy hiểm để cảnh báo nhanh chóng cho nhân viên y tế, còn phải

có cơ sở dữ liệu bao gồm đầy đủ những thuốc được sử dụng tại thị trường Việt

Nam

Trên thế giới, nhiều phần mềm duyệt TTT đã ra đời và được đưa vào sử dụng rộng rãi Tuy nhiên tại Việt Nam việc áp dụng phần mềm duyệt TTT còn rất hạn chế, chỉ được sử dụng như một công cụ tham khảo không chính thức ở một số ít bệnh viện tuyến trung ương, chưa thể đến được với các cơ sở y tế tuyến dưới Hơn nữa các phần mềm duyệt TTT của nước ngoài cũng rất khó

có thể đáp ứng được những yêu cầu cụ thể của các cơ sở y tế Việt Nam, đặc biệt về mặt cơ sở dữ liệu của chúng không thể bao gồm đầy đủ tất cả những thuốc được sử dụng tại thị trường Việt Nam [4]

Nhằm từng bước triển khai ứng dụng phần mềm phát hiện TTT trong

lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề tài “Lựa chọn phần mềm duyệt tương tác

thuốc và íùig dụng khảo sát bệnh án tại m ột sô' khoa của Bệnh viện Bạch

M ai” với các mục tiêu:

1 - Đánh giá và lựa chọn một phầm mềm duyệt tương tác thuốc trong số các phần mềm đang có mặt tại Việt Nam.

2 - ứng dụng phần mềm dã chọn đ ể khảo sát các tương tác thuốc trong thực t ế kê đơn tại một s ố khoa lâm sàng của bệnh viện Bạch Mai.

Từ đó đưa ra những ý kiến đề xuất về áp dụng phần mềm trong kiểm soát kê đơn nhằm phục vụ cho việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và các ý kiến đề xuất góp phần vào việc xây dựng phẩn mềm duyệt TTT của Việt Nam sau này

có khi sử dụng riêng từng thuốc [1], [2], [7],

Trong đa số trường hợp, người thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng TTT đã biết theo hướng có lợi để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ và độc tính hoặc để giải độc thuốc Tuy nhiên trong thực tế điều trị còn nhiều trường hợp TTT xảy ra gây hại cho quá trình điều trị hoặc sức khoẻ bệnh nhân [7], [10], [50] Chính vì vậy, việc phát hiện, kiểm soát và xử

lý TTT có ý nghĩa rất quan trọng đối với công tác điều trị

1.1.1 - Tầm quan trọng trong việc theo dõi TTT

Một nghiên cứu của Grymonpre công bố năm 1988 cho thấy TTT là nguyên nhân nhập viện của 2,8% bệnh nhân ở độ tuổi trên 50 [46]

Trong các nghiên cứu hồi cứu gần đây, tỷ lệ TTT được phát hiện có chiều hướng gia tăng một phần do khả năng phát hiện của chúng ta được nâng cao hơn Điều này được thể hiện qua số lượng thông tin về TTT ngày một tăng Cụ thể như trong Dược thư Anh (British National Formulation) số lượng cũng như % của trang thông tin về TTT tăng dần qua từng số xuất bản [15]

Nguy cơ gặp TTT tăng lên theo số lượng thuốc được điều trị Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên 205 bệnh nhân tại khoa hồi sức cấp

cứu cho thấy nguy cơ gặp TTT nặng có thể lên từ 13% khi dùng 2 thuốc lên 82% khi dùng từ 7 thuốc trở lên Tỷ lệ nhập viện do chính những biến cố bất lợi về TTT ở những bệnh nhân này lên đến 50% [27].

Nghiên cứu của Juan Merlo và cs cho thấy mặc dù tỷ lệ gặp tai biến trên lâm sàng trong các trường hợp có TTT là khá thấp (1,4%) nhưng trong đó vãn phát hiện được những TT nguy hiểm đe dọa tính mạng bệnh nhân [41]

Trong khi đó, một hướng nghiên cứu khác là đánh giá mang tính định lượng nguy cơ TTT đối với một số trị liệu cụ thể Ví dụ như trong nghiên cứu của Einarson và công sự trên 104 bệnh nhân được điều trị bằng Warfarin cho thấy thời gian nằm viện cũng như thời gian prothrombin tăng lên đáng kể đối với nhóm bệnh nhân có TTT so với nhóm không có TT [37] Xét trên khía cạnh kinh tế, ở nước ta chưa có những đánh giá cụ thể về thiệt hại do TTT gây

ra Tại Mỹ, Hamilton cho rằng TTT đã gây ra thiệt hại 1,3 tỷ đôla mỗi năm [29] Trong một ca điều trị cụ thể đối với bệnh nhân parkinson 67 tuổi, Shad

và cs đã tính được thiệt hại do TTT lên đến gần 20000 đô la [48]

Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy T ÍT làm tăng tỷ lệ nhập viện và thời gian nằm viện, từ đó làm tăng chi phí liên quan đến các biến cố này Bên cạnh đó, các chi phí gián tiếp như mất thời gian làm việc của bệnh nhân và người chăm sóc cũng như giảm năng suất lao động do stress khó có thể tổng kết hết [46],

Dưới đây là các đối tượng bị thiệt hại do TTT [49]:

- Bệnh nhân: Thiệt hại về mặt sức khỏe, tăng nguy cơ tử vong

- Nhân viên y tế: Trách nhiệm pháp lý

- Cơ quan y tế: Tăng chi phí điều trị

- Công ty dược phẩm: Nguy cơ phải rút thuốc khỏi thị trường

a Tương tác dược động học trong quá trình hấp thu

TTT xảy ra làm thay đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ chế:

* Do thay đổi độ ion hóa của thuốc

Sự vận chuyển thuốc qua màng sinh học chủ yếu theo cơ chế khuyếch tác thụ động và do đó phụ thuộc vào hệ số phân bố lipid/nước của thuốc Chỉ dạng thuốc không ion hóa mới phân tán tốt trong lipid và dễ qua màng theo cơ chế này [7]

Thuốc có bản chất acid yếu sẽ hấp thu tốt hơn trong môi trường acid và ngược lại, những thuốc có bản chất base yếu sẽ hấp thu tốt hơn trong môi trường kiềm Nếu môi trường ống tiêu hóa thay đổi pH do tác dụng của một thuốc khác hoặc do thức ăn, đồ uống thì sẽ làm thay đổi hấp thu thuốc [2], [7]

* Do thay đổi như động đường tiêu hóa

Hầu hết các thuốc được hấp thu tại một non Nếu nhu động đường tiêu hóa tăng, thuốc được tống nhanh khỏi dạ dày đến ruột non thì cũng có nghĩa

là thuốc bị tống nhanh ra khỏi ruột Thời gian thuốc lưu tại ruột không đủ sẽ

có thể gây giảm hấp thu Ngược lại, giảm nhu động ống tiêu hóa làm thuốc lưu lại ruột với thời gian dài hơn, thuận lợi cho quá trình hấp thu nhưng cũng làm tăng thời gian lưu lại dạ dày của thuốc và thuốc có thể bị phá huỷ trong môi trường pH thấp [2], [7]

- 5

-Biện pháp dùng 2 thuốc riêng biệt với khoảng cách thời gian hợp lý có thể tránh được TT dạng này một cách đơn giản và hiệu quả.

* Sự tạo phức khó hấp thu

Khi phối hợp đồng thời những thuốc chứa kim loại ở dạng ion như Al3+, Ca2+, Mg2+, Fe2+, Fe3+ có thể xảy ra hiện tượng tạo phức chelat bền vững, không qua được niêm mạc ruột và không hấp thu được Kháng sinh họ quinolon và tetracylin là những thuốc thường gây ra TT kiểu này [2], [7],

TT theo cơ chế tạo phức đôi khi lại cho kết quả trái ngược Ví dụ: phối hợp sữa có nhiều magiê với bishydroxycoumarin sẽ làm tăng đáng kể nồng độ bishydroxycoumarin trong huyết tương do phức chất được hấp thu dễ dàng hơn Những TT như thế này cần chú ý vì bishydroxycoumarin là thuốc có khoảng điều trị hẹp [7]

TT kiểu này cũng có thể tránh được một cách đơn giản bằng cách cho dùng thuốc với thời gian giãn cách thích hợp

* Cản trở cơ học sự tiếp xúc với niêm mạc tiêu hóa hay làm thay đổi miêm mạc tiêu hóa

Những thuốc tạo lớp màng bao niêm mạc tiêu hóa như kaolin, polysilan, sucralfat hoặc thức ăn cũng có thể ngăn cản sự hấp thu thuốc khác dùng kèm Biện pháp giải quyết cũng là thời gian giãn cách hợp lý sau khi uống từng loại thuốc [2], [7]

b Tương tác dược động học trong quá trình phân b ố

Sau khi hấp thu vào hệ tuần hoàn, phần lớn lượng thuốc sẽ được vận chuyển tới cơ quan dưới dạng liên kết với protein huyết tương Các thuốc có bản chất acid liên kết với albumin còn thuốc có bản chất base liên kết với

a r acid glycoprotein (là một globulin) Trong thực tế luôn tồn tại một cân bằng động giữa dạng tự do và dạng liên kết Chỉ dạng tự do mới có tác dụng

ỉ

dược lý, còn dạng liên kết giống như một kho chứa nhả dần thuốc ra thành dạng tự do khi nồng độ thuốc ở dạng tự do giảm xuống [7].

TT xảy ra trong quá trình phân bố là khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein liên kết gây tăng nồng độ dạng tự do trong huyết tương Cơ chế của TT này là khi hai thuốc cùng gắn vào một vị trí trên cùng một protein, thuốc có ái lực mạnh hơn sẽ đẩy và chiếm chỗ của thuốc có ái lực yếu tại vị trí liên kết Cũng có thể do thuốc sau gắn vào một vị trí khác trên proten, làm thay đổi cấu trúc không gian của protein và tách rời liên kết đã có Hậu quả là nồng độ thuốc trong huyết tương tăng lên kéo theo tăng tác dụng và độc tính

TT loại này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng với những thuốc có khoảng điều trị hẹp và tỉ lệ liên kết với protein cao (trên 80%) Đó là các thuốc chống đông đường uống, thuốc chống ung thư, thuốc điều trị tiểu đường đường uống [2],

U I

c Tương tác dược động học trong quá trình chuyển hóa

Quá trình chuyển hóa thuốc diễn ra chủ yếu ở gan Thành phần không thể thiếu để thực hiện quá trình chuyển hóa là các enzym, quan trọng nhất là

hệ enzym cytochrome P450 ở gan Hoạt tính enzym thay đổi sẽ kéo theo thay đổi lượng thuốc chuyển hóa qua gan, kết quả là thay đổi sinh khả dụng của thuốc [7], [13]

Cảm ứng enzym là hiện tượng tăng hoạt động của enzym, dẫn tới tăng chuyển hóa thuốc, làm mất tác dụng dược lý Những thuốc có khả năng gây cảm ứng enzym là phenobarbital, phenytoin, carbamazepin, spironolacton, rifampicin Ngược lại, kìm hãm enzym là hiện tượng giảm hoạt động của enzym, dẫn tới giảm chuyển hóa thuốc, gây tăng tác dụng và độc tính Những thuốc có khả năng kìm hãm enzym là cimetidin, erythromycin, omeprazol, isoniazid, các thuốc ức chế mono amin oxydase, dicoumarol [2], [7], [13]

- 7

-d Tương tác dược động học trong quá trình thải trừ

Hầu hết các thuốc được thải trừ qua thận Tuy nhiên TTT trong quá trình thải trừ chỉ có ý nghĩa với những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính TT xảy ra theo các cơ chế [7]:

* 7 hay đổi pH của nước tiểu

Giống như sự hấp thu trong đường một, sự tái hấp thu thụ động của thuốc tại thận cũng phụ thuộc vào dạng ion hóa, pKa và pH nước tiểu Chỉ dạng không ion hóa (tan trong lipid) mới có thể khuếch tán trở lại tế bào ống thận Vì vậy, ở pH kiềm, các thuốc bản chất acid yếu không có khả năng tái hấp thu trở lại, tăng thải trừ Ngược lại, những thuốc bản chất kiềm như các alcaloid (ví dụ: quinin, theophylin) sẽ giảm tốc độ bài xuất và gây quá liều [2],

* Ảnh hưởng đến cơ c h ế trao đổi chất ở ống thận

Quá trình thải trừ của thuốc còn diễn ra theo cơ chế vận chuyển tích cực với sự tham gia của các chất mang Các thuốc sử dụng cùng loại chất mang sẽ

TT bằng cách cạnh tranh thải trừ lẫn nhau TT loại này khá nguy hiểm do xảy

ra nhanh; nồng độ thuốc trong máu tăng cao do bị giảm thải trừ, làm tăng tác dụng và độc tính [2], [7]

• Tương tác dược lực học

TT dược lực học là TT xảy ra tại các thụ thể (receptors) của thuốc TT

có thể xảy ra trên cùng một thụ thể, tại các thụ thể khác nhau hoặc gián tiếp qua các phản ứng sinh lý Do đó phân loại TT dược lực học khó hơn nhiều so với TT dược động học Thông thường người ta phân loại chúng một cách tương đối như sau [2], [7]:

a Tương tác hiệp đồng

TT xảy ra trên những thụ thể khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng gọi là TT hiệp đồng TT dạng này thường được lợi dụng trong điều trị để tăng tác dung, giảm liều và giảm độc tính Ví dụ [2], [7], [11]:

- Phối hợp sulfamethoxazol + trimethoprim tạo nên công thức thuốc kháng khuẩn mạnh co-trimoxazol

- Phối hợp thuốc lợi tiểu với digoxin trong điều trị suy tim có ứ trệ tuầnhoàn

- Phối hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp với các cơ chế khác nhau: thuốc ức chế men chuyển với thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc chẹn p-adrenergic với thuốc chẹn kênh calci

Tuy nhiên khi lợi dụng TT kiểu này phải cẩn thận tránh nhầm lẫn, quá liều do không nắm vững cơ chế tác dụng của từng thuốc hay phối hợp những biệt dược khác nhau của cùng một loại hoạt chất, hậu quả của TT này có khi rất nghiêm trọng

Cũng cần chú ý những trường hợp hai thuốc không có cùng tác dụng điều trị nhưng có cùng tác dụng phụ, cùng kiểu độc tính, cùng gây tác hại lên một cơ quan Ví dụ: furosemid và các kháng sinh amionosid không có cùng chỉ định điều trị nhưng có cùng độc tính trên thận và thính giác

- 9

-Chất đối kháng có thể tác động lên thụ thể ở vị trí khác với chất chủ vận, chất đối kháng làm cho thụ thể biến dạng, qua đó thụ thể sẽ giảm ái lực với chất chủ vận [2], [7].

1.1.2.2 - Tương tác thuốc - thức ăn và đồ uống

Thức ăn làm thay đổi pH của dạ dày Khi đói, dạ dày chứa ít dịch, pH rất acid (1,7 - 1,8); Khi no, pH dạ dày tăng lên đến > 3, ảnh hưởng đến sự hấp thu ở dạ dày của những thuốc acid yếu [2]

Thức ăn còn ảnh hưởng tới tốc độ di chuyển của thuốc khỏi dạ dày: khi

no, phải mất 1 - 4 giờ để thuốc đi qua dạ dày, nhưng khi đói thời gian này chỉ

là 1 0 - 3 0 phút Những thuốc ít hấp thu ở dạ dày, kém bền ở pH acid, viên bao tan trong ruột thì không nên uống lúc ăn no, ngược lại những thuốc tan nhiều trong lipid, hấp thu tốt ở dạ dày thì nên dùng trong bữa ăn [2]

Nhiều loại đồ uống có ảnh hưởng đến động học và tác dụng của thuốcnhư:

+ Sữa có chứa ion calci tạo phức chelat với nhiều thuốc như tetracyclin, cephalexin làm giảm hấp thu các thuốc này Sữa còn chứa nhiều lipid, làm tăng hấp thu những thuốc tan nhiều trong lipid [2]

+ Rượu làm chậm sự tháo sạch dạ dày, chậm đưa thuốc xuống ruột nên làm giảm hấp thu một số thuốc như diazepam, các vitamin ở ruột Ngược lại rượu kích ứng đường tiêu hoá, làm tăng lưu lượng máu ở ruột do đó làm tăng tính thấm và tăng hoà tan của một số thuốc như aminoglycosid, benzodiazepin Nghiện rượu gây cảm ứng enzym chuyển hoá thuốc ở gan, làm tăng chuyển hoá và giảm tác dụng của hầu hết các thuốc Có rất nhiều thuốc không được sử dụng cùng với rượu vì sẽ gây TT có hại như: ketoconazol, hydralazin, captopril, enalapril, atenolol, levodopa [2]

1.1.23 Tương tác thuốc - trạng thái bệnh lý

Một số trạng thái bệnh lý làm cho nhiều thuốc bị cấm dùng hoặc phải dùng thận trọng Trường hợp này được coi là TT thuốc với bệnh Sau đây là một số ví dụ về loại TT này:

- TT thuốc <-» thai nhi: những thuốc gây tổn thương bào thai như aminoglycosid, hormon sinh dục, tetracyclin không được dùng cho phụ nữ

có thai

- TT thuốc <-» cơ quan trong cơ thể: nhiều thuốc có thể gây tổn hại đến các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt khi các cơ quan này đã bị suy giảm chức năng:

+ Tim: với bệnh nhân suy tim, không dùng thuốc chứa ion Na+, thuốc gây tích luỹ nước và Na+, glucocorticoid, thuốc độc với cơ tim, thuốc gây mê

+ Gan, thận: khi suy gan và thận sẽ làm giảm khả năng chuyển hoá và thải trừ hầu hết các thuốc, vì vậy khi dùng phải giảm liều và chú ý những thuốc có khoảng điều trị hẹp

+ Ống tiêu hoá: khi bị viêm loét ống tiêu hoá cần tránh dùng các thuốc kích ứng đường tiêu hoá, các thuốc dễ gây chảy máu

- TT thuốc <-» đối lập bệnh lý: một số thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh hoặc đối lập với các thuốc đang điều trị:

+ Tiểu đường: không dùng các thuốc làm tăng glucose máu như glucocorticoid, các thuốc có TT với thuốc điều trị đái tháo đường [2],

+ Tăng lipid máu: không dùng các thuốc gây tăng thêm lipid máu như các thiazid lợi tiểu

Hậu quả của những TT thuốc - trạng thái bệnh lý có thể làm tổn hại cơ thể trực tiếp hoặc làm nặng thêm quá trình bệnh lý

-1 1

Việc đánh giá TTT hiện nay chưa có được sự thống nhất chung trên thế

giới, thông thường các TTT được phân loại dựa trên 2 cơ sở là: mức độ nguy hiểm của TT và sự rõ ràng, đầy đủ của tài liệu tham khảo về TT Theo đó các TTT có mức độ nguy hiểm cao và có tài liệu chứng minh đầy đủ được coi là

TT có ý nghĩa lâm sàng

Nghiên cứu của Vitry trên 4 tài liệu tham khảo khác nhau bao gồm Dược thư Anh, Vidal, Drug interaction Facts, Micromedex cho thấy có sự khác biệt về lựa chọn và phân loại TTT Điều này chứng tỏ còn thiếu một tiêu chuẩn về mặt thuật ngữ cũng như các bằng chứng dịch tễ học khi xây dựng cơ

sở đánh giá các TTT [51]

Nghiên cứu của Bergk và cs trên 2000 nhân viên y tế cho thấy đa số đều mong muốn cung cấp nhiều hơn thông tin đối với mỗi TTT bao gồm cả các nguồn thông tin điện tử và cũng như là các sách, văn bản in [18]

Nghiên cứu của Glintborg và cs cũng như của Bergk và cs trên bệnh nhân điều trị nội trú cho thấy khả năng gặp TTT là rất cao nhimg các TT thực

sự nguy hiểm và có ý nghĩa lâm sàng thường là hiếm gặp [17], [25]

1.2 - ĐỂ PHÒNG VÀ KIỂM SOÁT TTT TRÊN LÂM SÀNG

1.2.1 - Đê phòng TTT

Để đề phòng TTT, cần phải thực hiện hai chức năng có mối quan hệ chặt chẽ với nhau là phát hiện TTT và nhận biết TTT

Phát hiện TTT: Một tiến bộ quan trong nhất trong nỗ lực của chúng ta

nhằm phát hiện ra TTT là việc sử dụng các phần mềm duyệt TTT Việc áp dụng các phần mềm duyệt TTT ở một vài hệ thống y tế đã làm giảm đáng kể các sai sót về y tế nói chung và TTT nói riêng [22], [42] Trong một nghiên

cứu khá lớn tại Israel trên 775.186 bệnh nhân được theo dõi trong suốt 18 tháng cho thấy tỷ lệ bênh nhân phải dùng thuốc có TT giảm 62,8% nếu áp dụng hệ thống cảnh báo bằng máy tính [28].

N hận định TTT: Việc sử dụng phần mềm để phát hiện TTT vẫn chưa

phải là toàn diện Có thể nói nhận định TTT là một vẫn đề phức tạp hơn nhiều

Hazlet và cs đã đánh giá khả năng của 9 phần mềm T ÍT để tìm ra 16 cặp TT trong 6 đơn thuốc điều trị Độ nhạy của các chương trình nằm trong khoảng 0,44 đến 0,88 và độ chọn lọc nằm trong khoảng 0,71 đến 1 (tối đa là 1) cho thấy các phần mềm vẫn bỏ qua rất nhiều TT [33] Nghiên cứu củaLangdorf và cs cũng cho thấy có đến 4,5% số TTT có ý nghĩa lâm sàng bị bỏqua Điều này chứng tỏ một số phần mềm có vấn đề về độ nhạy tức là có liên quan đến cơ sở dữ liệu nhập vào trong phần mềm [39]

Một điều cần lưu ý là thái độ của bác sĩ đối với vấn đề TTT Neil Sandson cho rằng có khá nhiều bác sĩ coi việc phát hiện TTT là trách nhiệm của dược sĩ vì họ làm công tác cung ứng thuốc; và quan điểm này không thực

sự thích hợp vì có thể tạo tiền đề xấu đối với hoạt động chăm sóc sức khỏe bệnh nhân Người dược sĩ ngay.cả khi được trang bị máy tính vẫn có thể mắc phải sai lầm khi cảnh báo các biến cố bất lợi cũng như là TTT Do đó, dược sĩ

và bác sĩ nên có trách nhiệm như nhau trong vấn đề TTT [46]

1.2.2 - Kiểm soát TTT trên lâm sàng

1.2.2.1 - N âng cao kiến thức vê TTT cho nhản viên y tê

Trong 40 năm qua, có trên 15.000 báo cáo khoa học về TTT đã được công bố trên các tạp chí dược Rõ ràng, việc nhớ được tất cả các TTT là điều khó có thể thực hiện được nhưng người thầy thuốc vẫn phải biết làm thế nào

để sử dụng được các thông tin về TTT từ máy tính, sách và các nguồn khác Hơn thế, việc nắm bắt một số TTT cơ bản cũng rất hữu ích đối với việc đánh giá và kiểm soát thuốc trên lâm sàng Ví dụ, nếu nắm rõ cơ chế của một TTT

- 13

sẽ giúp dự đoán được diễn biến của TTT và cung cấp các thông tin phục vụ cho xử trí nhằm làm giảm thiểu nguy cơ phản ứng bất lợi gây ra bởi TTT này [46].

Một nghiên cứu của Cavuto và cs tiến hành trên 50 hiệu thuốc tại Washinton D.c cho thấy mặc dù có 48 hiệu thuốc có trang bị máy tính và phần mềm duyệt TT thì vẫn có 16 hiệu thuốc sẵn sàng bán erythromycin và terfenadin với nhau Đây là một TTT được đánh giá là rất nguy hiểm có thể gây tử vong cho bệnh nhân do tai biến trên tim mạch [46]

1.2.2.2 - N ắm rõ các thông tin vê bệnh nhân và về việc dùng thuốc

Cụ thể có thể gồm có các thông tin về thuốc dùng kèm, bệnh mắc kèm, liều dùng, thời gian dùng thuốc Một điều mà các nhân viên y tế bao gồm cả bác sĩ và dược sĩ nên thống nhất là đa số bệnh nhân dù sử dụng phối hợp thuốc

có TT nhưng không chắc chắn là sẽ gặp phải các hậu quả bất lợi do TTT đó gây ra Khả năng gặp các biến cố bất lợi của thuốc trên lâm sàng phụ thuộc vào chính các yếu tố thuộc về bệnh nhân và thuộc về việc dùng thuốc [30]

1.2.2.3 - Cải thiện hiểu biết về T T T cho bệnh nhân

Chính bệnh nhân cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc làm giảm nguy cơ của một số TTT Họ nắm bắt được các kiến thức cần thiết thông qua chỉ dẫn của thầy thuốc, tờ hướng dẫn sử dụng kèm với đơn thuốc, các thông tin cảnh báo phụ trên bao gói, trên sách và trên internet [30]

1.2.2.4 - Cải thiện hệ thống tin học cảnh bảo T TT

Hiện nay, tuy việc cảnh báo TTT thông qua các phần mềm máy tính cả online và offline trên thế giới đã đạt được một số kết quả nhưng vẫn chưa được như người ta kỳ vọng [52] Trong khi đó, ở Việt Nam việc áp dụng tin học vào

lĩnh vực TTT còn rất mới mẻ Hasten đã đưa ra một số tồn tại của hệ thống này:

- Thứ nhất, có một số lượng rất lớn các TTT trên hệ thống dữ liệu của các phần mềm Tuy nhiên điều này lại đi kèm với việc đưa ra quá nhiều cảnh báo T ÍT mà việc có ý nghĩa trên lâm sàng hay không lại là một dấu hỏi Trên thực tế, nay tại Mỹ, người ta cũng vẫn bỏ qua hầu hết các cảnh báo TTT trong trường hợp bệnh nhân điều trị ngoại trú Có những phần mềm cảnh báo TTT online đã đưa ra đến 69 TTT trên một đơn điều trị Rõ ràng nhà thiết kế cơ sở

dữ liệu cho các phần mền này phải xây dựng một hệ thống mang tính chọn lọc hơn [30]

- Thứ hai, việc phân loại TTT theo nhóm thuốc còn chưa thực sự chính xác Ví dụ như việc phân loại TTT ở giai đoạn chuyển hóa thường được xây dựng theo nhóm thuốc trong khi các thuốc trong nhóm có thể bị chuyển hóa theo các isozym khác nhau của cytochrom p 450 Điều này thường dẫn đến những cảnh báo mang tính thiếu chọn lọc [30]

- Thứ ba là việc thiếu các hướng dẫn xử trí Người thầy thuốc không chỉ cần cung cấp thông tin rằng hai thuốc nào đó có thể TT với nhau Một số thông tin quan trong không kém là các biện pháp xử trí nhằm làm giảm thiểu các hậu quả bất lợi có thể xảy ra Các thông tin này có thể là:

+ Trong một số trường hợp có thể tránh hoàn toàn việc phối hợp

+ Điều chỉnh liều

+ Sử dụng thuốc vào các thời điểm khác nhau

+ Theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị [30]

1.3 - TỔNG QUAN VỂ CÁC PHẦN MEM d u y ệ t TTT

1.3.1 - Hoàn cảnh ra đời của phần mềm duyệt TTT

Mối nguy hại từ TTT đã được biết đến ngay từ khi nền công nghiệp Dược hiện đại ra đời Ngày nay ngành Dược và công nghiệp sản xuất dược phẩm với sự trợ giúp của khoa học kỹ thuật hiện đại đã liên tục đưa vào thử nghiệm những hoạt chất mới, những công thức bào chế mới để phục vụ cho nhu cầu chăm sóc, nâng cao sức khoẻ con người Cùng với sự gia tăng số lượng thuốc sử dụng là sự gia tăng số lượng các TTT

Tại Mỹ, tai biến do sử dụng thuốc không đúng (adverse drug events - ADEs) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (106.000 ca/năm), chỉ đứng sau ung thư và các bệnh tim mạch, với chi phí mỗi năm lên tới 177 tỉ USD, trong đó 6 - 10% ADEs là do TTT gây ra [44]

ở Việt Nam cũng đã có những nghiên cứu về TTT trong điều trị Các kết quả nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ đơn thuốc có TT bất lợi là khá cao [4], [6], [9], [14]

Do những hậu quả to lớn như vậy, vấn đề này đã được nhiều nhà nghiên cứu quan tâm nhằm giảm thiểu tác hại do nó gây ra Trên thế giới, ý tưởng về phần mềm hỗ trợ kê đơn thuốc ra đời từ cuối những năm 1970, trong đó duyệt

T ÍT là một thành phần quan trọng Đến nay, nhiều phần mềm duyệt TTT đã

ra đời, 50 đến 84% TTT đã có thể dự báo trước bằng nhiều cách Tuy vậy, điều đó không có nghĩa là những TT được phát hiện đã được loại bỏ và không còn gây nguy hiểm cho người bệnh trong thực tế điều trị [17], [19]

phẩm khổng lồ và không ngừng gia tăng Không ai có thể nắm được hết những thông tin cần thiết về từng sản phẩm đó và những TT kèm theo Đã có nhiều sách tra cứu được biên soạn để hỗ trợ đội ngũ nhân viên y tế trong việc phát hiện và quản lý TTT, tuy nhiên chúng nhanh chóng bộc lộ hạn chế trước những yêu cầu khắt khe về thời gian, đặc biệt là ở những bộ phận như phòng cấp cứu Hơn nữa khả năng cập nhật thông tin qua sách thường chậm, ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn và sử dụng phần mềm duyệt TTT là một giải pháp hữu hiệu cho những yêu cầu về thời gian và những thay đổi liên tục trong điều trị mà sách tra cứu không đáp ứng được [23].

Ngay từ những năm 70, các phần mềm duyệt TTT đầu tiên đã được xây dựng Các nhà xuất bản trước kia chuyên xuất bản những quyển tra cứu đã làm quen với công nghệ thông tin và tung ra sản phẩm mới của mình Chúng nhanh chóng được áp dụng rộng rãi do những ưu điểm nổi trội, và không thể phủ nhận rằng những phần mềm này đã giúp nâng cao khả năng của bác sĩ và dược sĩ trong việc phát hiện và kiểm soát TT bất lợi trong kê đơn Tuy nhiên, một thực tế là giữa các phần mềm có rất nhiều sự khác biệt về cơ sở dữ liệu, mức độ phân loại TT, mức độ tin cậy, sự tiện lợi trong sử dụng cũng như mức

độ cập nhật thông tin Một số nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá các phần mềm trên thị trường theo nhiều tiêu chí khác nhau để mong tìm ra một phần mềm tối ưu cho công tác phát hiện và kiểm soát TTT trên lâm sàng [12], [19], [26], [36],

1.3.2.2 - Tại Việt Nam

Các phần mềm duyệt TTT của nước ngoài đã xuất hiện trên thị trường Việt Nam trên 10 năm nay nhưng việc áp dụng chúng vẫn còn rất mới mẻ Việc áp dụng công nghệ thông tin tại các bệnh viện mới chỉ dừng ở phạm vi quản lý hành chính và vận hành máy móc Hiện nay chỉ một số ít bệnh viện trung ương mới bắt đầu sử dụng một số phần mềm chuyên ngành y dược, phần

- 1 7

-mềm quản lý thuốc trong bệnh viện, còn các phần -mềm duyệt TTT mới chỉ được sử dụng như một công cụ tham khảo không chính thức Đối với các cơ sở

y tế tuyến dưới, do điều kiện vật chất và điều kiện học tập còn thiếu thốn nên phần mềm duyệt TTT chưa thể đến được tay nhân viên y tế [4]

Trên thế giới nhiều phần mềm duyệt TTT đã ra đời và đang được sử dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia, nhiều phần mềm đã được đưa vào sử dụng online trên mạng Internet, và rất nhiều phần mềm đã được biên soạn để sử dụng trên các máy tính bỏ túi (PDA) Tuy nhiên việc ứng dụng chúng tại Việt Nam còn gặp rất nhiều khó khăn do cơ sở dữ liệu không phù hợp, ngôn ngữ không thuận tiện và tốc độ tra cứu chậm [16], [21], [24], [34], [38], [45]

Do những nguyên nhân trên, quá trình đánh giá TTT và ứng dụng phần mềm duyệt TTT ở nước ta vẫn còn đang trong giai đoạn khởi đầu Cần thêm rất nhiều nghiên cứu mới để có thể kết luận về vấn đề này và mục tiêu cần đạt được là xây dựng phần mềm hỗ trợ kê đơn thuốc của Việt Nam và đưa vào sử dụng rộng rãi [4], [5]

1.3.3 - Đôi nét vê các phần mềm duyệt TTT hiện có tại Việt Nam

1.3.3.1 - Drug Interation Facts (Facts)

Đây là phần mềm chuyên dụng cho tra cứu TTT, nhà sản xuất là công

ty Facts and Comparisons (Mỹ) Phần mềm này hiện đang được sử dụng rộng rãi ở Bắc Mỹ và đã được đưa lên mạng để tra cứu online

Cơ sở dữ liệu để xây dựng phần mềm chính là quyển Drug Interaction Facts, quyển sách tra cứu về TTT ra hàng năm của chính Công ty này [20]

Với phần mềm này, TTT có thể được kiểm tra với 1 thuốc cụ thể (Single drug query) hoặc với các thuốc có trong đơn (Multiple drugs query)

- 1 9

File Queries Window Help

fị( Single Drug Query lị(fỊc Multiple Drug Query

X Clear There are 2 interactions with the input drugs.

Interaction levels of significance

c Level 1 (0) Level A (G)

r Level 3 (0)

Ketoconazole Omeprazole Simvastatin Tacrolimus

List Interactions

and #2 level interactions] or select #5 to display all levels.

Definitions of significance levels:

1: Potentially severe or lite-threatening interaction; occurrence has

been suspected, established or probable in well controlled studies

Contraindicated drug combinations may also have this number.

y Close

*

H ình 1.1 - Màn hình duyệt 777 của Drug Interaction Facts.

Các TT có thể xảy ra được phân loại theo 5 phân nhóm từ 1 đến 5 dựa theo độ nghiêm trọng của TT ảnh hưởng tới sức khoẻ người bệnh và theo độ tin cậy của tài liệu tham khảo:

- Phân nhóm 5 có thể từ Nhẹ đến Nặng nhưng khả năng xảy ra là hiếm hoặc nghiên círn về TT mới chỉ trong giai đoạn đầu

Những TT có ý nghĩa lâm sàng được phần mềm này xếp vào các phân nhóm ỉ và 2.

Các TT trong đơn được đưa ra theo một danh sách sắp xếp theo từng phân nhóm từ 1 đến 5 Nội dung của thông tin bao gồm 4 phần:

- Ý nghĩa của TT: bao gồm tốc độ xảy ra TT, độ nghiêm trọng của TT, độ tin cậy của tài liệu tham khảo

- Tóm tắt thông tin về TT: tác dụng của TT đối với cơ thể người bệnh, cơ chế của TT và hướng xử trí

- Bàn luận về TT

- Tài liệu tham khảo

1.3.3.2 - Incom patex (Incom)

Phần mềm này là sản phẩm của nhà sản xuất SEMP (Pháp) và đã có ở Việt Nam từ năm 1988 Mô hình hoạt động của nó đã được Vụ Điều trị, Bộ Y

tế lấy làm cơ sở xây dựng phần mềm duyệt TTT cho các bệnh viện ở Việt Nam, hiện vẫn đang thử nghiệm

m

INCOMPATEX

Fichier Edition classes Vue ?

Bechetche des mộdicaments:

TEGRETOL <~>ARPAMYL TEGRETOL <-> RIFADINE TEGRETOL < > ZITHROMAX ZITHROMAX <••> RIFADINE

Analyse

Diminution des taux sộriques de vộíapamd, pfobablement par reffet nduct eur eraymatique de - rifampicine (H s'agirait alors dune interaction de type pharmacocinộtique au niveau de la mộtaboísalion)

ỉ * Proscíire ữ DộconseiHeí p? Pr en compte M SurveiHef

Pour 1'ỡide, presser F1 5 interactions

H ình 1.2 - Màn hình duyệt TTT của Incompatex.

Cơ sở dữ liệu của phần mềm này là quyển Incompatex, quyển sách hướng dẫn về TTT và chống chỉ định cũng của nhà sản xuất này ấn bản ra hàng năm [54].

Phần mềm này chỉ cho tra cứu TT có trong 1 đơn thuốc, không có chức năng xét TT của 1 thuốc Đơn thuốc phải được nhập theo tên biệt dược và phải

là những biệt dược lưu hành tại Pháp, gây khá nhiều khó khăn cho người sử dụng

Các TT phân loại theo 4 mức độ, dựa trên độ nghiêm trọng do TT gây

ra với sức khoẻ của người bệnh:

- Cấm phối hợp (Proscrire)

- Không nên dùng (Déconseiller)

- Thân trọng khi phối hợp (Pris en compte)

- Phải theo dõi bệnh nhân (Surveiller)

Những TT có ỷ nghĩa lâm sàng được phần mềm này xếp vào phân nhóm Cấm phối hợp và Không nên dùng.

Nội dung cụ thể của thông tin bao gồm:

- Phân tích TT

- Hướng xử lý

Ngoài thông tin về TT, phần mềm còn có một số chức năng khác là tra cứu các chống chỉ định của một biệt dược và tra cứu nhóm điều trị của một hoạt chất hay biệt dược

1.3.3.3 - M artindale (Mart)

Là một phần mềm rất lớn của công ty Thomson Micromedex, cơ sở dữ liệu của Martindale chủ yếu lấy từ quyển Martindale, tập chuyên luận về thuốc của Hiệp hội Dược học Hoàng gia Anh, do nhà xuất bản Pharmaceutical Press, London ấn hành [47]

Mdrtindđle: The Extra Pharmacopoeia

Window Options Help

D atabases

S eaich Search Fof

v' Martindale - menu veision

•'Marlindale • flee text version

DRUG-REAX(R) System 1

✓ADIS INPHARMA(R) ftee text ve

✓ADIS REACTIONS(R) flee text VI

✓ INDEX NOMINUM from medphai

✓ PSiT QUIK(R) Reports for Phattric

•'PDR(R)

t

±

li

A ctive D ocum ent!

Copy light á 19 74 -1 9 9 7 Micromedex Inc AH R ig h t! R eceived.

H ình 1.3 - Màn hình chính của Martindale (chức năng duyệt T ÍT nằm trong phần DRUG-REAXSystem).

Chức năng duyệt TTT chỉ là một trong các chức năng của phần mềm nằm trong phần Drug-Reax TT có thể được tra với 1 thuốc cụ thể hay các TT xảy ra trong 1 đơn thuốc Sau khi nhập đơn, kết quả về TT sẽ được đưa ra theo trật tự sau:

- Số lượng các TT có trong đơn xuất hiện ngay khi nhập đơn thuốc

- Danh sách các TT được sếp xếp theo mức độ nghiêm trọng với sức khoẻ của người bệnh

Có 3 mức phân loại theo độ nghiêm trọng:

Kèm theo là thông tin tóm tắt về tác hại của TT Thông tin cụ thể về TT được chia làm 5 mục theo tác nhân gây TT: thuốc - thuốc, thuốc - ethanol, thuốc - thức ăn, thuốc - xét nghiệm và thuốc - tác nhân bệnh lý Tại mỗi mục cũng đều có số lượng các TT riêng với tác nhân nằm trong mục đó Nội dung

cụ thể của TT, dù với bất cứ tác nhân nào, cũng đều bao gồm các phần:

+ Bản báo cáo kết quả thu được khi nghiên cứu về TT

+ Tài liệu tham khảo: danh sách các chuyên luận đề cập tới TT được trình bày ở dạng tên viết tắt để người sử dụng tiện tra cứu

13.3 4 - M IM S

MIMS là phần mềm của nhà sản xuất Havas MediMedia (Australia) Đây là phần mềm chuyên ngành Dược phổ biến khá rộng ở Việt Nam và khu vực Đông Nam Á nói chung Phần mềm này cũng đã có một phần tra cứu thông tin thuốc được xây dựng bằng tiếng Việt

Cơ sở dữ liệu xây dựng phần mềm này là quyển MIMS, quyển sách giới thiệu về thuốc ra hàng năm của nhà sản xuất này [32]

Phần mềm này có 3 chức năng chính là giới thiệu biệt dược, tra cứu thông tin về thuốc và duyệt TT (MIMS interactive)

K) Generic&Brand Interacts With Interaction

p Generic

Brand Clear List Find Interaction

Search string Selected DruqList

2- Caution, monitor patient

3- Consider risks vs benefits

4- Dangerous combination_

H ình 1.4 - Màn hình duyệt TTT của MIMS.

TT có thể được tra theo các TT xảy ra với 1 thuốc (Interacts with) hay các TT xảy ra trong 1 đơn thuốc (Interaction)

Phần mềm này cho phép nhập đơn riêng theo tên hoạt chất, biệt được hay kết hợp cả hai

Theo cách phân loại của MIMS, TT được chia làm 5 mức độ từ 0 đến 4

- Phân nhóm 0: là những TT còn chưa rõ ràng, không thể xếp loại(Unclassified)

- Phân nhóm 1: theo dõi điều trị (Monitor therapy)

- Phân nhóm 2: chú ý, theo dõi bệnh nhân (Caution, monitorpatient)

- Phân nhóm 3: cân nhắc nguy cơ - lợi ích (Consider risks vs.benefits)

- Phân nhóm 4: phối hợp nguy hiểm (Dangerous combination)

Những TT cố ỷ nghĩa lâm sàng được MIMS xếp vào các phân nhóm 3

Nội dung của 1 TT bao gồm:

- Tác dụng của TT: sự thay đổi tác dụng phụ, độc tính của thuốc

do TT gây ra

- Mức độ nghiêm trọng của TT: xếp loại TT (theo 5 mức độ nói trên) và ảnh hưởng của TT gây ra với sức khoẻ người bệnh

- Hướng xử lý: các thao tác cụ thể cần tiến hành

- Thông tin về cặp thuốc TT: nhóm điều trị (theo xếp loại của MIMS) và chỉ định điều trị cụ thể của cặp thuốc

Hiện nay, ngoài các phần mềm kể trên có thể được cài đặt và sử dụng trực tiếp trên các máy tính (offline) còn có nhiều nhà sản xuất đã đưa các phần mềm duyệt TTT của mình lên mạng Internet để người sử dụng có thể tra cứu qua mạng (online) Ưu điểm của các phần mềm online là mức độ cập nhật rất cao, tất cả các thông tin mới nhất từ nhà sản xuất ngay lập tức được đưa đến người sử dụng, tuy nhiên chúng có nhược điểm là tốc độ tra cứu rất chậm trong điều kiện cơ sở hạ tầng hiện nay của chúng ta, việc ứng dụng rộng rãi vào thực tế là khó khả thi Một số địa chỉ có thể tra cứu TTT là:

Address t ì http: //WWW drugs com/xq/cf m/pageID_l 150/int_0/qx/index htm

d e v i c e c lin i c a l l y p r o v e n to

l o w e r b l o o d p r e s s u r e

Kill Your Appetite with

All Natural Hoodisi

slowing you Ilowii?

Find tlie help you

Druo Interactions Checker

Follow the instructions below to search for medicines Then click on the "CHECK INTERACTIONS NOW" button to view interactions between your chosen medicines.

Cie.iting a Medicine List to check foi Intel actions

i'{ ’j S e a rc h f o r a Í 2 \ Highlight m e d icin e in s e a r c h r e s u lts ă | '3 S e a rc h fo r m o re m e d ic in e s (4 j C heck f o r interac tio n s belw sert

m e d ic in e click ADD TO L IST ' a n d ad d t o list ■ m e d ic in e s in y o g r list

Se a rch Again: How to s e le c t a m edicine

-Search Results L is t - 1 ADD TO LIST » 1

REMOVE 1

Í REMOVE Mi 1

n I -Your Medicine L is

t -Finished building you r M edicine List?

Click the button below to check for Interactions.

I C H E C K IN T E R A C T IO N S NOW I

H ỉnh 1.5 - Màn hình duyệt TTT của Drugs.com.

Trang web này chủ yếu là cung cấp thông tin thuốc, trong đó có một phần là tra cứu TTT (Drug Interactions Checker)

Thông tin về các TT bao gồm TT thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn và đồ uống Nội dung thông tin bao gồm:

- Kèm theo là thông tin tóm tắt về TT bao gồm: cơ chế TT, tác hại do

TT gây ra, hướng xử lý

Phần mềm này không cung cấp thông tin tài liệu tham khảo về TT

Drug Interaction Checker

Check for drug-drug interactions in a regimen of two or more drugs For a list of interactions related to a single drug, look it up in our Drug Database.

Instructions:

1 Enter a drug In your patient's regimen and click 'Go'

2 Click on the drug name and the » button to add to the patient regimen You can add up to 20 drugs

1 S e a rch fo r a d ru g :

2 R e s u lts ; (setedcrug) P a tie n t R e g im e n

Tacrolimus Anhydrous (Bulk) Misc ADO Simvastatin Oral

<< Tacrolimus Oral

C lick to

R E M O V E

Clear Patient Regimen

H ình 1.6 - Màn hình duyệt TTT của Medscape.com.

Các TT được phân loại theo mức độ nghiêm trọng - có 3 mức độ:

- Chống chỉ định kết hợp thuốc (Contraindicated Drug Combination)

- TT nặng (Severe Interaction)

- TT trung bình (Moderate Interaction)

Những TT có ý nghĩa ỉâm sàng được xếp vào các nhóm Chống chỉ định

và TT nặng.

Các TT trong đơn được đưa ra theo một danh sách sắp xếp theo từng phân nhóm từ 1 đến 3 Nội dung của thông tin về TT bao gồm:

2 -ch lo ro d e oxya d e n o sin e

2 0 /2 0 Tears

2 4 -a lp h a -e th y lc h o le s ta n o l

3 -b e ta ,S -a lp h a -s tig m a s ta n -3 -o l 3TC

0 Check In te ractions w ith Food and Alcohol

Chreh In ff« c lk m » J

H ình 1.7 - Màn hình duyệt TTT của DrugDigest.com.

Thông tin về các TT bao gồm TT thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn và đồ uống, được đưa ra bao gồm các nội dung:

- Mô tả về TT, cơ chế TT, các cách xử lý

- Mức độ nghiêm trọng của TT: chia thành 3 mức độ

+ Nặng (Major)

+ Trung bình (Moderate)

+ Nhẹ (Minor)

Những TT có ý nghĩa lâm sàng được xếp vào nhóm Nặng và Trung bình.

- Cuối cùng là mức độ tin cậy của thông tin tham khảo

1.3.3.8 - http://www.helthatoz.com

Là trang web của công ty Medical Network Inc., một công ty cung cấp các thông tin về sức khoẻ trên Internet Thông tin thuốc và tra cứu TTT là một thành phẩn của trang web này

- 2 9

-A d éess ếì https:/Aww.healthatoz,com/healthato2/Atoỉ/drugdb/đrug5earch.jsp#step2 £3

s p a rrh Drug —> Add Druq > Check In te ra c tio n ';

S le p 1 S e a r c h D ru g

In th e box below , e n te r th e nam e(s) or partial narnefs;

of th e drug(s) to search th e drug database For more

th a n one name, please separate th e names by a

comma If you d o n 't know th e exact spelling of a drug

name, e n te r th e firs t few le tte rs o r a p o rtio n of the

name.

Ỉ tacrolim us Search Drug Guide

s te p 2 Add Dl'uq

From th e list of drugs in th e box below , select th e name

of th e drug, th e n click ADD to add it to your personal

drug list You may add as many drugs as you like by

repeating step 1.

tacrolimus

tacrolim us topical

Step 3 Check In te ra c tio n s

The items show n below are now p a rt of your personal

drug list.

Click on Check Interactions to find th e interactions of

all th e checked drugs from your list,

Follow these tips to

im prove your child’s diet.

Health Exclusive A rch ive

M of Anti o x id ants

• Kids Living Near

’Green Spaces' Less Likely to Be Overweight , Bioengineered ACL Could Help Injured Knees

Experts Issue New

H eart Disease Guidelines for Women

* Quizzes

H ình 1.8 - Màn hình duyệt TTT của HealthAtoZ.com.

Thông tin về các TT thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn và đồ uống, thuốc - rượu được đưa ra bao gồm các nội dung:

- Mô tả TT, các biểu hiện của TT

- Cơ chế của TT, các thông số cần theo dõi ở bệnh nhân.

- Mức độ nghiêm trọng của TT: chia thành 3 mức độ

Phần mềm không đưa ra các thông tin về tài liệu tham khảo

Hiện nay, ngoài các phần mềm trên còn có rất nhiều các phần mềm khác có chức năng duyệt TTT và được sử dụng tại nhiều nước trên thế giới, tuy nhiên việc ứng dụng chúng tại Việt Nam là rất khó khăn do ngôn ngữ không thuận tiện, cơ sở dữ liệu chưa phù hợp Việc sử dụng phần mềm hỗ trợ

kê đơn thuốc tại nước ta mới chỉ bắt đầu, và cần có thêm các nghiên cứu đểđánh giá, triển khai ứng dụng và tiến tới xây dựng phần mềm hỗ trợ kê đơnthuốc của Việt Nam

PHẦN 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ ư

2.1 - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

2.1.1 - Các phần mềm duyệt TTT

Sử dụng 4 phần mềm offline và 4 phần mềm online duyệt TTT Gồm

1 Drug Interaction Facts, nhà sản xuất Facts and Comparision Đây là phần mềm phổ biến trên thị trường Bắc Mỹ, phiên bản sử dụng là 1.0, năm 1999

2 Incompatex, nhà sản xuất SEMP (Pháp) Đây là phầm mềm duyệt TTT đầu tiên được thiết kế cho các bệnh viện của Pháp, phiên bản sử dụng là 1.0.1, năm 1998

3 Martindale, nhà sản xuất Thomson Micoromedex Đây là sản phẩm ứng dụng tin học của quyển Martindale - tài liệu chuyên ngành dược của Anh, phiên bản sử dụng ra đời năm 1997

4 MIMS, nhà sản xuất Havas MediMedia (Australia) Phần mềm này cùng với quyển MIMS annual đã được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam và các nước Đông Nam Á, phiên bản sử dụng là 2.3, năm 2001

5 http://www.drugs.com, một trang web tra cứu thông tin thuốc được quản lý bởi Drugsite Trust, một nhà cung cấp thông tin y học có uy tín trên Internet

6 http://www.medscape.com, là trang web của công ty Medscape LLC cung cấp thông tin về chăm sóc sức klioẻ

7 http://www.drugdigest.org, là một trang web cung cấp thông tin về chăm sóc sức khoẻ và thông tin thuốc, được quản lý bởi Express Scripts Inc

8 http://www.helthatoz.com, là trang web của công ty Medical Network Inc., cung cấp các thông tin về sức khoẻ trên Internet.

2.1.2 - Bệnh án nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu Bệnh án được lấy làm đối tượng nghiên cứu là

bệnh án của các bệnh nhân được điều trị tại 3 khoa: Tim mạch, Nội tiết, Tiêu

hoá của bệnh viện Bạch Mai bắt đầu từ 01/01/2006 Bao gồm:

- Viện Tim mạch: 100 bệnh án

- Khoa Nội tiết: 100 bệnh án

- Khoa Tiêu hoá: 100 bệnh án

Bệnh án được lấy của tất cả các bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện,

không phân biệt tuổi tác, giới tính và địa phương cư trú

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án: có số ngày điều trị > 7 ngày và mỗi bệnh

án lấy 1 đơn thuốc có số ngày điều trị dài nhất, số thuốc trong đơn > 4 thuốc

Lấy liên tục các bệnh án từ ngày 01/01/2006, thoả mãn tiêu chuẩn cho

đến khi có đủ 100 bệnh án cho mỗi khoa

2.2 - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.2.1 - Đánh giá các phần mềm

Dựa trên 2 bộ tiêu chuẩn: các tiêu chuẩn lý thuyết của Jankel và

Golberg (1994) và các tiêu chuẩn về khả năng phát hiện TT của Hazlet TK

(2001) và Perkins NA (2006) [16], [26], [33], [36], [40], [43],

2.2.1.1 - Đánh giá các phần mềm trên những tiêu chuẩn lý thuyết

Dựa trên những tiêu chuẩn do Jankel đề xuất (1992) và sau đó được mở

rộng bởi Goldberg (1994) để đánh giá các phần mềm [4], [5], [26], [36]