Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến tại bệnh viện da liễu trung ương

Lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị theo thế bệnh và mức độ nặng của bệnh, theo dõi hiệu quả và tác dụng không mong muốn, tăng cường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, yếu tố kinh tế là

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO B ộ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI• • • •

TRẦN THỊ THOAN

THUỐC TRONG Đi ề u TRỊ BỆNH VẢY NẾN

LUẬN VĂN THẠC s ĩ DƯỢC HỌC• • • •

MÃ SỐ : 607305

Người hướng dẫn khoa học : TS Nguyễn Hoàng Anh

TS Nguyễn Thị Kim Thu

TRƯỜNG ĐE ĩ ìược HÀ NỘI

kí' jf Ngày ỉhểno Ạ năm 20 á>’ UẾ; svs đổ

Số ĐKCB: CÂị

dẳíẼÊÌẨữS-é-HÀ NỘI - 2010

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Tiến s ĩ Nguyễn Hoàng Anh, Giảng viên khoa Dược lỷ Trường Đại

Học Dược Hà Nội- người thầy đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn, cho tôi những kiến thức quỷ giá trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn này.

Tiến s ĩ Nguyễn Thị Kim Thu, Trưởng Khoa Dược-Bệnh viện Da liễu

Trung ương- người đã luôn hết lòng quan tãm, giúp đỡ và tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức khoa học bổ ích trong quá trình nghiên cứu khoa học.

Các thây cô trong bộ môn Dược lý, Dược lãm sàng đã nhiệt tình ủng

hộ, động viên, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu vừa qua.

Tôi xỉn chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điêu kiện cho tôi được học tập và tham gia nghiên cứu khoa học tại trường.

Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2010

ALAT: Alanin amino transferase

AS AT: Aspartat amino transferase

UV: Ultra- Violet

KMM: Không mong muốn

1.7 • Môt số nghiên cứu về viêc sử dung thuốc điều tri bênh vảy nến o • • o • • 1/ 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 33

2.2.1 Cách chọn bệnh nhân cho mẫu nghiên cứu 33

3.3.1 Theo dõi điều trị methotrexat bằng các xét nghiệm thường quy 463.3.2 Theo dõi điều trị acitretin bằng các xét nghiệm thường quy 49

3.5.3 Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua tỷ lệ giảm điếm PASI trước và sau

4.2.1 Phác đồ điều trị bằng thuốc trong điều trị vảy nến 57

TrangBảng 1.1 Các thuốc điều trị tại chỗ sử dụng trong điều trị vảy nến 10Bảng 1.2 Phân loại các corticosteroid dùng tại chỗ theo hiệu lực 11Bảng 1.3 Phân loại các chất sinh học theo cơ chế tác dụng 15Bảng 1.4 Các tương tác thuốc gặp với cyclosporin 18Bảng 1.5 Các tương tác thuốc - thuốc của methotrexat 21

Bảng 1.7 Lựa chọn các thuốc điều trị vảy nến dựa trên cơ sở của y học bằng

Bảng 3.2 Tỷ lệ mắc các loại vảy nến và thời gian điều trị 36Bảng 3.3 Các phương pháp điều trị vảy nến 37Bảng 3.4 Sử dụng thuốc điều trị tại chỗ trong điều trị vảy nến 38Bảng 3.5 Các phương pháp sử dụng thuốc tại chỗ 39Bảng 3.6 Số lần chuyển thuốc đối với thuốc điều trị tại chỗ 40Bảng 3.7 Các thuốc corticosteroid dùng tại chỗ trong điều trị vảy nến 41

Bảng 3.8 Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị toàn thân 41Bảng 3.9 Sử dụng thuốc điều trị toàn thân trong điều trị vảy nến 42Bảng 3.10 Liều và thời gian sử dụng của methotrexat trong điều trị

Bảng 3.11 Liều và thời gian sử dụng của acitretin trong điều trị toàn thân 43 Bảng 3.12 Các kháng sinh được sử dụng ở bệnh nhân vảy nến 44Bảng 3.13 Sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân vảy nến 45Bảng 3.14 Sử dụng thuốc hỗ trợ trong điều trị vảy nến 46Bảng 3.15 Số lượng bệnh nhân dùng methotrexat cần xét nghiệm theo

Bảng 3.16 Số lượng bệnh nhân được xét nghiệm theo dõi trong quá trình

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm thường quy trong

Bảng 3.18 Số lượng bệnh nhân dùng acitretin cần xét nghiệm theo từng

Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy

Bảng 3.21 Đặc điểm bệnh nhân điều trị vảy nến trong mẫu tiến cứu

Bảng 3.22 Sử dụng thuốc điều trị tại chỗ trong điều trị vảy nến 53Bảng 3.23 Sử dụng thuốc toàn thân trong điều trị vảy nến 53Bảng 3.24 Hiệu quả điều trị vảy nến tính theo thang điểm PASI 54

TrangHình 1.1 Cơ chế tác dụng của các corticosteroid 12Hình 1.2 Cơ chế tác dụng của methotrexat 19Hình 1.3 Phác đồ điều trị bệnh vảy nến theo mức độ bệnh 22Hình 3.1 Phân bố về giới mắc bệnh vảy nến 36Hình 3.2 Sử dụng thuốc kháng histamin HI ở bệnh nhân vảy nến 45

ĐẶT VẤN ĐÈ•

Vảy nến là một bệnh lý mạn tính thường gặp, liên quan đến cơ chế miễn dịch dị ứng, được đặc trưng bởi sự xuất hiện các mảng đỏ, dày, có vảy trên da Các tổn thương này là hậu quả của quá trình tăng sản và biệt hóa không hoàn chỉnh của lớp biếu bì, sự thay đoi mạch máu, sự di chuyến và hoạt hoá bạch cầu trung tính và lympho T đến lớp bì và lớp biểu bì

Bệnh được mô tả đầu tiên từ thời cổ đại trong y văn của Hyppocrates Qua việc thống kê các thương tổn giống như bệnh vảy nến ngày nay nhưng được gọi với tên gọi khác nhau Đến năm 1801, Robert Willan là người đã mô

tả những nét đặc trưng của bệnh và đặt tên là “psoriasis” rút ra từ chữ Hy Lạp

“Psora” [6], [12], [18] Ở Việt Nam giáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh này là vảy nến [8], [11] Trong thế kỷ XX, bệnh dần dần được làm sáng tỏ về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học đặc trưng và các phương pháp điều trị Tuy nhiên, cho tới hiện nay y học vẫn chưa tìm được phương pháp đặc hiệu cho bệnh này

Với tính chất của một bệnh mạn tính, tiến triển dai dẳng, tái phát rất thất thường gây ảnh hưởng nhiều tới tâm lý, sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh, điều trị bệnh vảy nến đã và đang trở thành thách thức lớn trong thực hành da liễu [3], [5] Lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị theo thế bệnh và mức độ nặng của bệnh, theo dõi hiệu quả và tác dụng không mong muốn, tăng cường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, yếu tố kinh tế là những yếu tố quan trọng cần cân nhắc và xem xét nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị, giảm khả năng tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu, tìm hiểu về sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến

2 Khảo sát việc theo dõi một số thuốc điều trị vảy nến đường toàn thân bằng các xét nghiệm thường quy.

Với mong muốn những hình ảnh thu được trong khảo sát sẽ tạo cơ sở cho các đề xuất nhằm góp phần vào việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong điều trị bệnh vảy nến tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương

số bệnh nhân mắc vảy nến có độ tuổi trên 45 tuổi Những người tiền sử gia đình có người mắc bệnh này có nguy cơ bị mắc bệnh lớn hon, tỷ lệ di truyền sang thế hệ kế tiếp dao động từ 35 - 50%.

Ở Việt Nam, Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự thống kê bệnh vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu tại Viện Quân y 108 trong giai đoạn 1966-1973 [9] Theo tài liệu của Học viện Quân y, bệnh vảy nến chiếm khoảng 5-7% bệnh nhân đến khám tại các phòng khám da liễu [8] Theo công bố mới đây của Nguyễn Hữu Sáu và cộng sự [14] tỉ lệ mắc bệnh vảy nến chiếm 2,9% trong các bệnh ngoài da tại Việt Nam Trong nghiên cứu của Trần Văn Tiến [8] bệnh vảy nến chiếm 12,86% số bệnh nhân nằm viện điều trị các bệnh về da.Bệnh liên quan đến giới và ảnh hưởng theo mùa Đa số các tác giả cho rằng bệnh mắc ở nam nhiều hơn nữ Thời tiết cũng liên quan rõ rệt tới phát triển bệnh, đặc biệt mùa xuân - hè (khi độ ẩm tăng) [2], [4], [7]

v ề thời gian phát bệnh: Desaux cho rằng 85% số bệnh nhân phát bệnh vảy nến trong tuổi hoạt động sinh dục Ukhin thì thấy bệnh phát nhiều vào khoảng

10-40 tuổi (trích dẫn theo Đặng Vũ Hỷ và cộng sự) [6] Theo Carrascosa và cộng sự 15% bệnh phát trước 10 tuổi, 35% trước 20 tuổi, 58% trước 30 tuổi [32] Theo Chirstine [19] mặc dù bệnh có thể bắt đầu ở mọi lứa tuối, nhưng thông thường bệnh khởi phát ở tuổi 20 đến 30 tuổi và ở tuổi 60.

1.2 Bệnh nguyên của vảy nến

Nguyên nhân gây bệnh vảy nến là tổng hợp nhiều yếu tố sinh bệnh, được chia làm 2 nhóm chính là: các yếu tố ngoại sinh và các yếu tố di truyền [8], [15], [26], [31] Các yếu tố ngoại sinh làm khởi phát bệnh ở những người có sẵn yếu tố di truyền tiềm tàng Các yếu tố này còn làm cho bệnh nặng thêm hoặc tái phát nặng nề

Yếu tố ngoai sinh: đến nay vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ Một

số yếu tố ngoại sinh bao gồm: thời tiết, stress, rượu, thuốc lá, nhiễm khuẩn, chấn thương và thuốc có thể gây trầm trọng hơn bệnh vảy nến Ở các nước ôn đới khi trời ấm và có nhiều ánh nắng mặt trời, sự cải thiện triệu chứng được quan sát ở 80% bệnh nhân, ngược lại 90% bệnh nhân trở nên nặng hơn khi trời lạnh [21] Stress làm bệnh nặng hơn ở 40% bệnh nhân [8], [21] Tuy nhiên vai trò chính xác của stress trong việc làm trầm trọng bệnh vảy nến còn chưa được khẳng định chắc chắn Rượu là nguyên nhân thông thường làm phát triển vảy nến ở nam Mối liên quan giữa thuốc lá và sự bùng phát bệnh cũng đã được đề cập [8], [21]

Các bệnh nhiễm khuẩn mắc kèm làm nổi rõ các nhân tố tiềm ẩn từ trước gây bệnh vảy nến Có khoảng 25% bệnh nhân mắc bệnh lần đầu sau khi bị nhiễm khuẩn [21] Hơn 50% số bệnh nhân có bệnh trở nên trầm trọng hơn trong vòng 3 tuần sau một nhiễm khuẩn hô hấp [21]

Tổn thương vảy nến có thể phát triển trên nền thương tích bình thường xuất hiện trên da (dạng Kobner) Phản ứng này có thế được gây ra bởi một loạt các chấn thương bao gồm cọ xát, chọc tĩnh mạch, cắn, phẫu thuật các

dấu hiệu Kốbner vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn Thời gian phát triến từ chấn thương thành thương tổn có thể kéo dài từ một ngày đến vài tuần.

Mối liên quan giữa vảy nến và phức hợp hòa hợp mô (Major Histocompatibility Complex = MHC) hay còn gọi hệ thống HLA (Human Leucocyte Antigen) đã được tìm thấy Bệnh vảy nến hay gặp ở người có: HLA - B I 3, B I 7, BW 57 và CW-6 Người ta đã phát hiện ra 7 gen HLA liên quan đến bệnh vảy nến trong đó 5 gen đã được xác nhận bởi nhiều tác giả, được chia làm 4 tuýp [8]:

+ Vảy nến tuýp 1: Gen có liên quan là HLA - CW6 Người có gen HLA

- CW6 có khả năng mắc bệnh cao gấp 9-15 lần so với người bình thường.+ Vảy nến tuýp 2: Gen tìm thấy là HLA - B I 7 Người có HLA - B I 7 xuất hiện vảy nến sớm và nặng hơn như vảy nến thể giọt hay đỏ da toàn thân.+ Vảy nến tuýp 3: gen SLC12A8 ở nhiễm sắc thể số 4

+ Vảy nến tuýp 4: gen ở nhiễm sắc thể số lq,2, 8 và 16

Kết quả thu được từ thống kê dịch tễ cũng cho thấy tính nhạy cảm của bệnh vảy nến, là một bệnh với nhiều nguyên nhân về di truyền, và một gen đóng vai trò chính cho việc biểu hiện bệnh đến nay vẫn chưa được tìm thấy

1.3 Cơ chế bênh sinh

Cơ chế chính xác và chuỗi tương tác giữa các tế bào miễn dịch hiện vẫn chưa được hiểu một các đầy đủ [5], [12], [15] Tuy nhiên nhiều bằng chứng cho thấy

các tế bào lympho T hoạt hóa là những tế bào có thẩm quyền miễn dịch chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến [8], [ 15], [21 ] , [31 ].

Hoá ứng đông của bach cầu: Trên một cơ địa có sẵn các gen cảm thụ, dưới ảnh hưởng bởi các yếu tố thuận lợi như chấn thương, stress, mắc các bệnh nhiễm khuẩn tế bào sừng ở thượng bì được kích thích tiết các cytokin tiền viêm như IL -la , IL-ip, và TNF - a làm bộc lộ các phân tử kết dính (ICAM) trên bề mặt tế bào nội mô và thu hút tập trung sự có mặt của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch từ máu đến tập trung tại tổn thương

Sư hoat hỏa hê thống miễn dich: Tế bào Langerhans được tìm thấy ở lóp đáy thượng bì và trung bì Te bào này có nhiệm vụ tóm bắt và xử lý kháng nguyên (KN) để trở thành tế bào Langerhans mẫn cảm Các tế bào này sau đó theo đường bạch mạch di chuyển về hạch bạch huyết Tại hạch bạch huyết, tế bào Langerhans trình diện KN với tế bào lympho T chưa tiếp xúc KN Sự tương tác này làm hoạt hóa lympho T trở thành lympho T hiệu ứng còn được gọi là lympho T da đã tiếp xúc với KN [8], [26] Các tế bào lympho T hiệu ứng sản xuất IL-2 và interferon-Ỵ (INF-y) được gọi là các tế bào Thl sẽ khởi động đáp ứng miễn dịch theo hướng miễn dịch trung gian tế bào Ngược lại, các tế bào lympho T hiệu ứng sản xuất IL-4, IL-5 và IL-10 được gọi là các tế bào Th2 sẽ góp phần tham gia đáp ứng miễn dịch dịch thế Các cytokin của

T hl là những chất trung gian hóa học tiền viêm, còn các cytokin của Th2 lại

là những chất chống viêm Trong bệnh vảy nến, loại Thl chiếm ưu thế hơn loại Th2 [8], [15], [26], Sau đó tế bào Thl bộc lộ thụ thể hướng da, là phân tử kết dính mới có tác dụng dẫn đường trực tiếp cho các tế bào lympho T hoạt hoá vào mạch máu rồi quay lại vị trí da bị tốn thương, nơi tồn đọng những

KN đã tiếp xúc lúc ban đầu để gây đáp ứng miễn dịch đặc hiệu

1.4 Chẩn đoán bệnh vảy nến

1.4.1 Chẩn đoán

1.4.1.1 Dựa vào lâm sàng: Chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và hình ảnh mô bệnh học với các tổn thương là các dát đỏ, có vảy trắng, có giới hạn

rõ hay gặp ở vùng tỳ đè Tổn thương được xác định qua cạo vảy theo phương

1.4.1.2 Trong trường hợp lâm sàng không điển hình: Chấn đoán chủ yếu dựa vào hình ảnh mô bệnh học

1.4.2 Các thang đánh giá mức độ bệnh

Đe đánh giá mức độ bệnh nhiều thang điểm khác nhau đã được xây dựng Trong đó thang PASI là một trong những thang được sử dụng phổ biến nhất.Thang PASI (Psoriasis Area and Severity Index) được xây dựng dựa vào 2 yếu tố: diện tích tổn thương vảy nến và mức độ nghiêm trọng của tổn thương[4], [8]

PASI = 0,2 X (Ra +Ta +Sa) X Ea + 0,3 X (Rt +Tt+ St) X Et + 0,4 X (RI +T1 +S1) X E1

t: trunk (thân)1: legs (chân)

= 0 1 2 3 4

= 0 1 2 3 4

= 0 1 2 3 4

= 0 1 2 3 4 5 6

Kết quả: dựa trên điểm PASI tính toàn từ các hợp phần trên

PASI < 1 2 mức độ nhẹPASI từ 12 đến < 18 mức độ vừaPASI > 18 mức độ nặngNgoài thang PASI, thang đánh giá PGA (Physician Global Assessment) cũng được sử dụng khá phổ biến Thang này dựa vào mức độ đỏ da, lên vảy

và diện tích tổn thương so với thời điểm đầu lúc chưa điều trị

Hai cách đánh giá theo PASI và PGA đánh giá được toàn trạng bệnh nhung không phản ánh được mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh Do đó Quỹ quốc gia về vảy nến của Mỹ đã đưa ra chỉ số đánh giá NPF-

PS (National Psoriasis Foundation Psoriasis Score) Chỉ so này cho phép đánh giá một cách toàn diện mức độ bệnh, hiệu quả điều trị của các phác đồ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

NPF-PS = PGA hoặc PASI + Chất lượng cuộc sống

1.4.3 Một số thể lâm sàng thường gặp của vảy nến

Tùy theo kích thước, số lượng, hình thái thương tổn hay vị trí giải phẫu

có nhiều cách phân loại vảy nến khác nhau Trong giới hạn đề tài chúng tôi chỉ nêu một số thể vảy nến hay gặp

- Vảy nến thông thường [2], [3], [4], [7], [8]

+ Vảy nến thể chấm hoặc thể giọt, thương tổn có kích thước 1-2 mm Thường gặp những ban vảy nến ở trẻ em, ở thiếu niên hoặc ở những người mới phát bệnh lần đầu

+ Vảy nến thể đồng tiền: Thương tổn có kích thước vài centimet, vùng trung tâm nhạt màu hơn, vùng ngoại đỏ tham, ranh giới rõ

+ Vảy nến thể mảng: hoặc thành dải có kích thước bằng bàn tay hoặc lớn hơn Thương tổn có hình vằn vèo hoặc hình nhiều vòng cung hoặc thành vệt

- Một số loại vảy nến đặc biệt [2], [3], [4], [7], [8]

+ Vảy nến thể mụn mủ: Các mụn mủ màu trắng, kích thước 2-3 mm, không có vi khuẩn Vảy nến mụn mủ là một dạng đặc biệt của vảy nến, tương đối hiếm gặp và có hình ảnh lâm sàng khác nhau Hoàn cảnh xuất hiện thường liên quan đến điều trị bằng corticosteroid toàn thân Điều trị bằng corticosteroid toàn thân kéo dài cũng có khả năng chuyển vảy nến thể thông thường thành vảy nến thế mủ Bệnh có thế khu trú hoặc lan tỏa.

+ Vảy nến thể khớp : là một biểu hiện lâm sàng toàn thân của bệnh vảy nến thể thông thường Một số tác giả coi đây là một thể lâm sàng của vảy nến

Tỷ lệ viêm khớp ở bệnh nhân vảy nến vào khoảng 10-20% Có thế có 4 biếu hiện khác nhau thường gặp trên khớp là đau các khớp, hạn chế và viêm một khớp, viêm đa khớp, viêm khớp cột sống vảy nến

+ Đỏ da toàn thân: Thường là biến chứng của bệnh vảy nến thể thông thường Toàn thân đỏ, vảy bong nhiều như vỏ bào, các nếp da, nách, bẹn, khoeo đỏ da tiết dịch nứt nẻ kèm theo do nhiễm khuẩn thêm

Bảng 1.1 Các thuốc điều trị tại chỗ sử dụng trong điều trị vảy nến

[4], [15], [21]

s t t Tên thuốc Liều dùng

Tác dụng

không mong muốn

1 Chất làm dịu da Khoảng 4 lần/ ngày

Viêm nang lông, viêm da

dị ứng, viêm da tiếp xúc

2 Acid salicylic Bôi 2-3 lần/ ngày Kích ứng, hội chứng

salicylic toàn thân

và các tác dụng không mong muốn toàn thân khác

4

Calcipotriol Bôi 1-2 lân/ ngày

Không quá lOOg/ tuần

Cảm giác bỏng rát, viêm

da do tiếp xúc

5 Anthralin

Thường sử dụng vào buối tối Sử dụng trong khoảng thời gian ngắn

Tăng sắc tố da và kích ứng da

6 Tazaroten

Bôi 1 lân/ ngày

Thường sử dụng vào buổi tối

Nối mụn, bong rát, ban đỏ

da Có thể sinh quái thai

a) Lựa chọn đâu tay trong điêu trị tại chô

Corticosteroid

Corticosteroid có tác dụng làm giảm các triệu chứng đỏ da, bong vảy Stoughton và Cornell đã phân loại hiệu lực của corticosteroid dựa trên tác dụng gây co mạch trên da (Bảng 1.2).

Bảng 1.2 Phân loại các corticosteroid dùng tại chỗ theo hiệu lực [33]

s t t C orticosteroids Dang bào chế Nông độ

(% )

Hiệulực

4 Clobetasol propionat Kem, mỡ, dung dịch 0,05 I

Bảng trên phân loại hoạt lực của corticosteroids theo mức độ: cực mạnh (I); trung bình (II, III, IV); mức độ yếu (V, VI, VII); mức (-) là chưa xác định được hoạt lực của loại corticosteroid đó trên da [25] Các thuốc hoạt lực cực mạnh (nhóm I) thường được sử dụng để thay thế liệu pháp toàn thân khi tổn thương vẫn còn đáp ứng với liệu pháp điều trị tại chỗ, nhưng chỉ nên sử dụng trong thời gian càng ngắn càng tốt và được hạn chế trên một diện tích da tối thiểu Nhóm VII là nhóm có hiệu lực thấp nhất nhưng cũng là nhóm an toàn nhất khi sử dụng, thường được sử dụng cho những vùng da lớn hơn, cho trẻ

em và người trẻ tuổi Nhóm có hiệu lực trung bình điều trị những tốn thương viêm tế bào, có thể dùng ở mặt nhưng chỉ trong thời gian ngắn

Cơ chế của các corticosteroid dùng tại chỗ trong điều trị chưa được nghiên cứu đầy đủ, có thể do khả năng ức chế phospholipase A2 làm giảm nồng độ của acid arachidonic, prostaglandin và leukotrien ở da (Hình 1.1) Các receptor của steroid cũng được tìm thấy trên bề mặt da Ngoài ra, corticosteroid còn có tác dụng ức chế quá trình phân bào nên làm giảm sự sinh sản của lớp biếu bì [21]

Phospholipid màng

Lipocortin *

Hình 1.1 Cơ chế tác dụng của các corticosteroid

Tác dụng không mong muốn (KMM): Khi sử dụng corticosteroid tại chỗ thường ít gặp tác dụng KMM Các tác dụng KMM được mô tả bao gồm, thoái hóa

da, làm mỏng lớp biểu bì, tổn thương kiểu trứng cá, bội nhiễm vi khuẩn hoặc nấm

và các tác dụng KMM toàn thân khác của corticosteroid [ 1 ], [ 15], [21 ]

Tác dụng KMM của calcipotriol là gây kích ứng, cảm giác bỏng rát, có thế gây viêm da tiếp xúc đặc biệt khi bôi ở mặt Có thế sử dụng kem hoặc mỡ calcipotrien 0,005% bôi 1-2 lần/ ngày

Tazaroten

Tazaroten, một tiền chất của retinoid, chỉ có hoạt tính sinh học khi được chuyển hóa trên da thành acid tazarotenic Giống như các retinoid khác thuốc

có tác dụng điều hòa và ức chê tăng sinh tê bào

Tác dụng KMM tazaroten bao gồm: gây mụn, đỏ da, bỏng rát Các tác dụng KMM phụ thuộc vào liều và tần suất sử dụng thuốc Khi dùng dạng gel của tazaroten điều trị cho vùng da tổn thương rộng trên 20% của cơ thể, có thể gây tác dụng toàn thân

b) Các phương pháp điều trị tại chỗ khác

Các thuốc bạt sừng có tác dụng làm bong lớp vảy, làm mềm hóa da và giảm lớp vảy tổn thương Thuốc hay được sử dụng là salicylic Cơ chế bạt sừng của salicylic là do phá vỡ sự kết dính của các tế bào sừng với nhau trên vùng tổn thương của vảy nến Vì vậy, salicylic có tác dụng ở vùng da có lớp

sừng dày Tác dụng bạt sừng của salicylic còn làm tăng tính thấm của corticosteroid do đó để tăng hiệp đồng tác dụng có thể kết hợp hai loại này Tác dụng KMM của salicylic bao gồm: kích ứng và hội chứng salicylic toàn thân (buồn nôn, nôn, tăng thông khí) Ngoài ra còn có nguy cơ nhiễm toan chuyên h ó a

Một số thuốc như: anthralin, pimecrolimus và tacrolimus cũng đã được sử dụng trong điều trị bệnh vảy nến

c) Quang trị liệu

Quang trị liệu là một biện pháp hay được lựa chọn đế điều trị tại chỗ cho các bệnh nhân vảy nến thể nặng Trong đó ƯVB và PUVA (UVA kết hợp với psoralen) là 2 phương pháp hay được sử dụng

UVB

Sử dụng bước sóng từ 290 — 320 nm, có hiệu quả tốt nhất là ở bước sóng từ

3 lOnm - 315nm Điều trị bằng UVB tạo nên thời gian khỏi bệnh kéo dài với tỷ

lệ sạch tổn thương cao

Cơ chế tác dụng của ƯVB liên quan đến khả năng ức chế tăng sinh biếu bì do tác động lên nucleic của ADN của tia tử ngoại làm cho tế bào không nhân đôi được Tia UVB cũng có tác dụng ức chế miễn dịch do cảm ứng tế bào lympho T

ức chế, giảm số lượng và khả năng trình diện của tế bào Langerhans tác động lên

tế bào sừng

UVB dùng 3-5 lần/ tuần với liều bằng 1-3 lần liều sinh lý

Tác dụng KMM của UVB quang liệu pháp: Tổn thương da do ánh sáng, phát ban ánh sáng đa dạng, tăng nguy cơ lão hóa và ung thư da

UVA

Sử dụng bước sóng từ 320 - 450 nm Điều trị ƯVA cho phép thoái lui nhanh các tổn thương ƯVA thường được chiếu 3 lần/tuần với liều bằng 1-3 lần liều sinh Trị liệu PUVA (UVA kết hợp với psoralen) cũng hay được sử

dụng, bằng cách cho bệnh nhân uống hoặc bôi psoralen trước khi chiểu tia với liều 3-5 lần tia sinh lý/ tuần cho tới khi sạch tốn thương.

Cơ chế của tia UVA trên tổn thương vảy nến đến nay chưa được rõ

Tác dụng KMM liên quan đến quang liệu pháp ƯVA bao gồm: tổn thương

da do ánh sáng, lão hóa da sớm, tăng nguy cơ ung thư

1.5.2 Điều trị toàn thân

Điều trị toàn thân hay được sử dụng trong điều trị vảy nến trung bình và vảy nến nặng khi mà sử dụng đơn độc thuốc tác dụng tại chỗ ít hiệu quả

a) Thuốc điều trị chủ yếu: hiện nay là các thuốc có bản chất sinh học (Biologic therapy)

Các thuốc bản chất sinh học hiện nay có 2 cytokin người tái tổ hợp hoặc các kháng thể đơn dòng tái tổ hợp Các receptor của phân tử thuốc có thể gắn với phân tử tham gia phản ứng miễn dịch dị ứng làm thay đổi đáp ứng miễn dịch từ đó tạo ra hiệu quả điều trị trong thoái triến và điều trị tận gốc tôn thương Hiện Cơ quan quản lý Thực phấm và Dược phấm Hoa Kỳ (FDA) mới chỉ phê duyệt 4 thuốc như: alefacept, infliximab, efalizumab, etanercept cho điều trị vảy nến trung bình và nặng [15]

Bảng 1.3 Phân loại các chất sinh học theo cơ chế tác dụng [15]

ứ c chế tế bào lympho T hoặc tế bào trình

diện kháng nguyên

AlefaceptEfalizumab (anti-CD 1 la) OKTcdr a (anti-CD4) Denileukin diftitox

Tác động tương tự các cytokin

Infliximab (anti TNF- y) Etanercept (anti TNF- y) Adalimumab (anti TNF- y) Onercept (anti TNF- y)

Một số chất sinh học điển hình:

Alefaceft

Alefaceft là một protein tái tổ hợp, bao gồm đoạn tận cùng IFA-3 (kháng nguyên liên quan chức năng bạch cầu) và đoạn Fc của IgGI của người Alefaceft ngăn chặn sự tương tác giữa LFA-3 nằm trên tế bào nhận diện kháng nguyên và CD2 nằm trên tế bào lymphoT bằng cách ức chế cạnh tranh Điều này giúp ngăn cản sự dẫn truyền các tín hiệu đồng kích thích giữa tế bào nhận diện kháng nguyên và tế bào lympho T, đồng thời ức chế sự tăng sinh hoạt hóa của tế bào lympho T

Alefaceft có hiệu quả trong điều trị vảy nến trung bình đến nặng Liều trung bình được sử dụng là 15 mg/tuần (tiêm bắp) trong 12 tuần Có thế điều trị đợt 2 nhưng thời gian tối thiểu giữa 2 đợt phải được đảm bảo là 12 tuần.Bệnh nhân cần được đếm số lượng CD4 trước khi điều trị và mỗi tuần trong lúc điều trị Neu CD4 < 250 tế bào/mL, thuốc phải được ngừng cho đến khi CD4>250 tế bào/mL Nếu CD4 < 250 tế bào/mL liên tục trong 4 tuần, phải ngừng sử dụng lâu dài alefaceft

Infliximab

Infliximab là một kháng thể dòng chuột-người gắn kết và ức chế hoạt động của TNF-y Liều thường sử dụng từ 5-10 mg/kg/tuần (tiêm tĩnh mạch) Các tác dụng KMM là: nhiễm trùng, nhức đầu, chóng mặt, đỏ bừng, ảnh hưởng tiêu hóa, chức năng gan bất thường Infliximab gây ly giải tế bào qua trung gian bổ thể nên cần thực hiện xét nghiệm IDR ở tất cả bệnh nhân điều trị bằng thuốc này

b) Thuốc điều trị toàn thăn khác

Các thuốc có bản chất sinh học là nhóm thuốc có hiệu quả cao nhất hiện nay trong điều trị vảy nến tuy nhiên việc sử dụng còn hạn chế do giá thành

cho một đợt điều trị Các thuốc giá thành thấp hiện vẫn đang được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.

Acitretin

Là một dẫn chất retinoid điều trị toàn thân kinh điển, acitretin giúp bình thường hóa quá trình biệt hóa tế bào, làm mỏng lớp sừng ở biếu bì do làm giảm tốc độ tăng sinh của tế bào sừng Tác dụng chống viêm, chống tăng sinh của acitretin giúp làm giảm viêm ở da, giảm bong biếu bì, ban đỏ và độ dày của các tổn thương vảy nến Tác dụng toàn thân làm tróc lóp sừng da của acitretin được cho là do thuốc ngăn cản giai đoạn biệt hóa cuối cùng của lóp tế bào sừng

Liều dùng: Khởi đầu thông thường là 25-30mg (có thể cho phép tới 50mg)

1 lần/ ngày, dùng trong 2-4 tuần Liều hàng ngày sau đó được điều chỉnh tùy theo đáp ứng lâm sàng của người bệnh và tác dụng KMM gặp phải Ket quả tối

ưu thường đạt được với liều 25 - 50mg/ngày dùng thêm trong vòng 6-8 tuần.Tác dụng KMM: viêm quanh móng, tăng tiết mồ hôi, bong tróc da ở mí mắt, dị cảm , u hạt sinh mủ Môi khô nứt nẻ, kích ứng niêm mạc mũi, đau cơ, chứng dày cơ, đau khớp

Cần sử dụng phương pháp tránh thai hiệu quả liên tục ít nhất 1 tháng trước khi bắt đầu điều trị, trong điều trị và 3 năm sau khi ngừng điều trị bằng acitretin Do rượu làm kéo dài thời gian bán thải của acitretin nên không được uống rượu trong suốt thời gian dùng thuốc và 2 tháng sau khi đã ngừng thuốc

Liều dùng: uống bắt đầu 2,5mg/kg mỗi ngày, chia 2 lần Dựa vào đáp ứng lâm sàng trên người bệnh sau 4 tuần có thể tăng dần liều đến mức tối đa 4mg/kg mỗi ngày.

Tác dụng KMM: Độc với thận, gây xơ thận kẽ và phì đại ống thận, tăng huyết áp và nguy cơ xuất hiện ung thư Trong quá trình điều trị nếu nông độ creatinin tăng hơn 30 % so với trước khi điều trị thì cần ngừng sử dụng cyclosporin Ngoài ra có thế gây giảm magiê, tăng canxi, ảnh hưởng đến chức năng gan, tăng lipid máu, rối loạn tiêu hóa

Khi điều trị bằng cyclosporin người bệnh cần được theo dõi điện giải (canxi, phosphat, magie huyết thanh), chức năng thận (ure, acid uric, creatinin trong nước tiểu) Creatinin cần được theo dõi 2tuần/lần trong 3 tháng đầu điều trị và 1 tháng/lần trong suốt quá trình điều trị sau đó Chức năng gan, triglycerid, công thức máu và huyết áp cũng cần được theo dõi trong quá trình điều trị

Tương tác thuốc: cyclosporin có tương tác với một số thuốc khi được sử dụng đồng thời, các tương tác này làm thay đối nồng độ cyclosporin trong máu [1], [21]

Bảng 1.4 Các tương tác thuốc gặp với cyclosporin [1]

Diltiazem, verapamil, nicardipin Sulfadimidin

Methylprednisolon, norethisteron Trimethoprim

Sirolimus, tacrolimus

Thuốc ức che protease

Methotrexat (MXT)

Methotrexat là thuốc kháng chuyển hóa, được sử trong vài thập niên gần đây để điều trị bệnh vảy nến Thuốc có cấu trúc tương tự acid folic nên ức chế quá trình chuyển acid folic thành acid tetrahydrofolic, do có ái lực với enzym dihydrofolat redutase mạnh hơn acid folic nội sinh Hiện tượng này can thiệp vào sự tổng hợp acid thymidilic và các base nhân purin Như vậy, sẽ ức chế sự tổng họp AND, sự sinh sản của tế bào và ức chế sự tổng họp protein và ARN.Methotrexat tác động đặc hiệu trong giai đoạn s của chu kỳ tế bào Những

mô có tốc độ tăng sinh tế bào mạnh như ung thư mô, tủy xương, tế bào biếu

mô hoặc tế bào phôi thai là nơi nhạy cảm nhất với tác dụng của thuốc Vì vậy, methotrexat được dùng điều trị các tốn thương của vảy nến, nơi có tốc độ sinh sản của tế bào biểu mô da mạnh hơn tế bào bình thường rất nhiều [35]

Huyết thanh J MTX \ Acid folic

Tác dụng không mong muốn: Nôn, buồn nôn, loét niêm mạc, viêm dạ dày, mệt mỏi, đau đầu, thiếu máu nguyên hồng cầu không lồ, giảm tế bào máu, dùng dài ngày có thể gây tăng men gan, viêm gan, xơ gan, xuất hiện u lympho.

Không sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai, suy thận hay bệnh nhân đang có nhiễm trùng tiến triển, c ầ n theo dõi chức năng gan, thận hàng tháng trong quá trình điều trị bằng methotrexat

Liều dùng: u ố n g khởi đầu mỗi tuần uống 3 lần từ 2,5 - 5mg, mồi liều cách nhau 12h Nếu cần có thể tăng 2.5 mg mỗi lần sau 2-4 tuần tăng 1 lần, cho tới tối đa 25mg/tuần Hoặc ban đầu dùng lOmg mỗi tuần 1 lần, nếu cần có thể tăng tới 25mg mỗi tuần 1 lần Có thể dùng liều này với tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

Tương tác thuốc: Methotrexat có tương tác có ý nghĩa lâm sàng khi dùng đồng thời với một số thuốc

Bảng 1.5 Các tưong tác thuôc - thuôc của methotrexat[l]

Hiệp đồng làm tăng độc tính của

methotrexat

Ethanol, pyrimethamin, trimethoprim -sulfamethoxazol

Giảm thải trừ methotrexat qua thận

Aminoglycosid, cephalothin, colchicin, cyclosporin, naproxen và ibuprofen, penicillin,

phenylbutazon, probenecid, salicylat, sulfonamid

Đẩy methotrexat ra khỏi liên kết với

protein huyết tương

Barbiturat, phenytoin, probenecid, retinoids, salicylat, sulfonamid, sulfonylureas, tetracyclin

Tăng độc tính trên gan của

1.5.3 Đánh giá hiệu quả điều trị

Vảy nến là bệnh liên quan đến miễn dịch dị ứng, có tính chất mạn tính, dễ tái phát với biểu hiện chủ yếu trên da Vì vậy việc đánh giá hiệu quả điều trị theo thăm khám thông thường thường khó chính xác Một trong những phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến được áp dụng rộng rãi là dựa vào tỷ lệ giảm điểm PASI (%) sau điều trị so với trước điều trị [21] Bệnh nhân được coi là khỏi bệnh khi điếm PASI giảm trên 75% Bảng 1.6 giới thiệu thang đánh giá hiệu quả điều trị của Hội Da liễu Đức dựa trên thay đối của điểm PASI sau điều trị [28]

Việc lựa chọn thuốc trong điều trị vảy nến phụ thuộc vào thể, giới, mức

độ, vị trí tổn thương có cân nhắc tới tác dụng không mong muốn khi điều trị lâu dài Hình 1.3 trình bày việc lựa chọn thuốc cho phác đồ điều trị vảy nến dựa trên mức độ nặng của bệnh [21 ]

Hình 1.3 Phác đồ điều trị bệnh vảy nến theo mức độ bệnh [21]

Trong đó UVB: tia cực tím B PUVA quang liệu pháp với uống

4: Có rất ít hoặc không có bằng chứng hệ thống Dựa trên kinh nghiệm

A I : Các nghiên cứu phân tích gộp được tổng kết từ ít nhất một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với bằng chứng mức độ A2 Thêm vào đó

các kết quả của các thử nghiệm lâm sàng khác nhau trong phân tích gộp tương đồng với các thử nghiệm lâm sàng khác.

A2: Những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có so sánh, được thiết kế chặt chẽ có tính cỡ mẫu và cỡ mẫu đủ đạt yêu cầu

B: Thử nghiệm lâm sàng có thiết kế thấp hơn so sánh khác (không có phân nhóm ngẫu nhiên, các nghiên cứu thuần tập, và nghiên cứu bệnh chứng)

C: Các nghiên cứu không so sánh

D: ý kiến của chuyên gia

1.6.2 M uc tiêu điều tri• •

Điều trị bệnh vảy nến chủ yếu dựa vào mục tiêu chính sau:

- Bình thường hóa da, làm thoái triến hoặc làm mất một phần các ton thương

Do điều trị vảy nến sử dụng thuốc có độc tính cao, khả năng tái phát bệnh lớn do đó kết hợp các biện pháp khác nhau đế giảm thiêu những nguy cơ có thể xuất hiện trong quá trình điều trị

1.6.4 Các liệu pháp điều trị

Đơn trị liệu thường không tạo được hiệu quả mong muốn, do đó đế tăng hiệu quả các liệu pháp điều trị có thể sử dụng nhiều biện pháp khác nhau:

phối hợp điều trị, điều trị quay vòng hoặc điều trị giảm mức Việc phối hợp các thuốc điều trị ngoài tăng hiệu quả điều trị còn giúp giảm liều thuôc phối hợp do đó giảm độc tính.

Điều trị quay vòng: Sử dụng các chế phẩm sinh học trong thời gian ngắn, sau đó chuyển thuốc không có bản chất sinh học Phương pháp này cho phép làm giảm độc tính có the xảy ra do tích lũy thuốc

Điều trị giảm mức: nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị Trong giai đoạn điều trị tấn công làm sạch tổn thương cần sử dụng các thuốc có tác dụng mạnh như cyclosporin, methotrexat Sau đó chuyến sang điều trị duy trì bằng các thuốc

có độ an toàn hơn khi dùng dài hạn như sử dụng acitretin với liều tối đa có tác dụng Sau một thời gian điều trị có thể chuyển sang điều trị duy trì bằng acitretin liều thấp, có thể phối hợp với quang liệu pháp

Khi điều trị bằng các thuốc toàn thân có nguy cơ gây tác dụng KMM cao thì việc theo dõi điều trị bằng các xét nghiệm thường quy là rất cần thiết Dưới đây là các loại xét nghiệm cần làm trước điều trị và trong quá trình điều trị bằng các thuốc đó theo khuyến cáo của Hội Da liễu Đức [28] và Tổ chức Quốc gia về vảy nến của Hoa kỳ [24]

Sau 4 tuần

Sau 8 tuần

Sau 16 tuần

Công thức máu*: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiếu cầu

Chức năng gan**: ALT, AST, yGT, phosphatate kiềm

Điện giải: Na+ , K+

d) Etanercept

Bảng 1.11 Các xét nghiệm thường quy theo dõi trong quá trình điều trị

bằng etanercept Thời kỳ

Xét n g h iẹ ììì" \^

Trước điều trị

Xét n g h i ẹ ì n ^ ' ^ ^ ^

T rưóc điều trị

Công thức máu * X Trước mỗi lần tiêm truyền

Test chân đoán có thai

Công thức máu *: số lượng bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin, hematocrit

1.6.6 y ếu tố kinh tế trong điều trị vảy nến

Tại Tây Ban Nha chi phí cho bệnh nhân với các mức độ bệnh vảy nến khác nhau có thể lên đến 1079 Euro/năm [16] Bệnh vảy nến là một bệnh mãn tính và gây ảnh hưởng không nhỏ tới cuộc sống của người bệnh nên cần được điều trị hoặc làm thuyên giảm bệnh Ở bệnh nhân bị bệnh sớm, thời gian điều trị có thể lên tới hơn 50 năm Do đó việc kiểm soát bệnh vảy nến có hiệu quả

sẽ góp phần giảm chi phí cho bệnh nhân, giảm tổn thất cho xã hội bị mất ngày công lao động Trước thực tế thất bại điều trị vảy nến tương đối cao khi các điều trị truyền thống bằng liệu pháp tại chỗ hoặc toàn thân, trước khi có sự ra đời của liệu pháp điều trị sinh học Do đó yếu tố kinh tế đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị vảy nến Lựa chọn thuốc phù hợp với mức độ bệnh, kéo dài khoảng thời gian giữa hai lần tái phát là những nhân tố làm giảm chi phí cho điều trị bệnh

1.6.7 Tư vấn cho bệnh nhân trong điều trị vảy nến

Bệnh vảy nến ngoài là khả năng gây tự ti cho người bệnh, còn có tiển triển rất thất thường nên việc tư vấn cho bệnh nhân trong quá trình điều trị là rất cần thiết, cần giải thích để người bệnh hiểu tính chất mãn tính nhưng không lây nhiễm cho người khác của bệnh, đòi hỏi cần kiên trì điều trị lâu dài Người bệnh cũng cần được hướng dẫn về tuân thủ chế độ điều trị không được

tự động bỏ thuốc khi thấy thương tổn giảm, tránh các chất kích thích (bia, rượu), stress và đồng thời điều trị triệt để và kiểm soát có hiệu quả các bệnh mãn tính mắc kèm nếu có

1.7 Một số nghiên cứu về việc sử dụng thuốc điều trị bệnh vảy nến 1.7.1.Trên thế giói

Nghiên cứu về thuốc điều trị bệnh vảy nến được công bố trong y văn trên thế giới không nhiều Các nhà nghiêm cứu đã không chỉ quan tâm tới vấn đề

sử dụng thuốc mà còn quan tâm tới ảnh hưởng của phương pháp điều trị đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong quá trình điều trị.

Eedy và cộng sự, đã nghiên cứu việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân vảy nến ở 100 cơ sở y tế tại Anh trong thời gian 1 năm Các tác giả nhận thấy sự tuân thủ phác đồ ở các phòng mạch da liễu là khác nhau, việc theo dõi tác dụng không mong muốn và điều trị còn nhiều thiếu sót Việc sử dụng các thuốc sinh học đa phần chưa được thực hiện bởi các cán bộ y tế đã qua huấn luyện cẩn thận và lý do kinh tế là những rào cản cho việc sử dụng thuốc [22]

Một nghiên cứu được tiến hành bởi Jones Caballero và cộng sự, thu nhận bệnh nhân ở 16 trung tâm điều trị vảy nến với 521 bệnh nhân được điều trị bằng thuốc có bản chất sinh học cũng cho thấy: thời gian điều trị ngắn bằng nhóm thuốc này là yếu tố cơ bản tạo nên sự chấp nhận của bệnh nhân với phương pháp điều trị [23],

Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy, corticosteroid được sử dụng nhiều nhất trong điều trị tại chỗ bệnh vảy nến Nghiên cứu của Pearce và cộng sự trên 650 bệnh nhân thấy corticosteroids nhóm I (nhóm có hoạt lực cực mạnh) thường được sử dụng (79%) Phương pháp điều trị chính đã được áp dụng là kết họp các corticosteroid tại chỗ với thuốc điều trị toàn thân [29] Ket quả này cũng được khẳng định ở nghiên cứu của Nast và cộng sự trên 4797 bệnh nhân vảy nến the thông thường và thể khớp ở Đức Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị toàn thân trong nghiên cứu thấp, các bệnh nhân chủ yếu được sử dụng corticosteroid tại chỗ Các thuốc mới (như thuốc bản chất sinh học) ít được sử dụng Các tác giả cũng khuyến cáo cần đưa thêm các phương pháp điều trị mới và chế độ chăm sóc thích họp cho bệnh nhân bị vảy nến để nâng cao hiệu quả điều trị [27].Khảo sát trên 5739 bệnh nhân ở các nước Bắc Âu: Đan Mạch, Phần Lan, Aixơlen, Thụy Điển cũng cho thấy corticosteroid dùng ngoài cũng chiếm tỷ lệ

lớn Tuy nhiên phác đồ điều trị ở mỗi nước rất khác nhau do đó có thê sẽ làm cho tiên lượng là khác nhau giữa các nước [34].

Carrascosa và cộng sự cũng có những nghiên cứu bước đầu đã đánh giá chi phí trong điều trị bệnh vảy nến Nghiên cứu được thực hiện tiến cứu trong thời gian 12 tháng, tại Tây Ban Nha trên 797 bệnh nhân với các mức độ vảy nến khác nhau Tổng chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp cho quá trình điều trị là

1079 euro/bệnh nhân, là gánh nặng cho bệnh nhân và cho bảo hiếm y tế [16]

1.7.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, chúng tôi mới chỉ tìm thấy một số nguyên cứu đánh giá thuốc điều trị vảy nến trên lâm sàng

Trần Văn Tiến, Phạm Văn Hiển, Trần Hậu Khang đã so sánh hiệu quả phương pháp điều trị vảy nến bằng mỡ Daivonex (calcipotrinol) với phương pháp điều trị kinh điển khác (salicylic acid 5% kết hợp vitamin B12 và vitamin C) Kết quả cho thấy phương pháp điều trị của Daivonex cho hiệu quả tốt hơn Tỷ lệ đạt hiệu quả điều trị cao hơn sau 6 tuần điều trị đồng thời ít tác dụng không mong muốn và ít ảnh hưởng tới nồng độ canxi trong máu [13].Đặng Văn Em và cộng sự đã đánh giá methotrexat liều dùng hàng ngày 0,1 mg/kg cân nặng liên tục trong 5 ngày sau đó dùng lại đợt tiếp theo sau khi nghỉ 5 ngày Phương pháp điều trị này áp dụng cho bệnh nhân vảy nến thế thông thường và thế đỏ da toàn thân Ket quả cho thấy phác đồ có hiệu quả điều trị cho tất cả các thể nhưng cũng quan sát thấy nhiều tác dụng không mong muốn như: tăng enzym gan, giảm tế bào máu [9],

Năm 2005, tác giả Đặng Văn Em cũng đã so sánh 2 phác đồ liều methotrexat trong điều trị vảy nến Liều 0,3 mg/kg cân nặng chia làm 3lần/tuần và 0,1 mg/kg cân nặng dùng hàng ngày trong vòng 5 ngày, nghỉ 5 ngày trước khi dùng đợt tiếp theo Nghiên cứu cho thấy hiệu quả điều trị như nhau, các tác dụng KMM như: tăng enzym gan, giảm tế bào máu chỉ được ghi nhận ở nhóm 2 [10]