CÁC CHIӂN LƯỢC THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TRONG SUY HÔ HҨP CҨP TIӂN TRIỂN Acute Respiratory Distress Syndrome

Tổn thương màng phế nang mao mạch không đồng nhất PN xẹp lại Đông đặc  độ đàn hồi Tăng shunt P-T  oxy máu trơ Phổi cứng -  V TỔN THƯƠNG PHỔI TRONG ARDS... TỔN THƯƠNG PHỔI DO THỞ M

CÁC CHI N LƯỢC THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

Acute Respiratory Distress Syndrome

Ts Lê Đức Nhân

CÁC YẾU TỐ CƠ HỌC PHỔI

 Vòng lặp thể tí h-áp lự P-V curve)

Estenssoro (2002); Frutos – Vivar (2006)

DRIVING PRESSURE

- Driving pressure ( ΔP) is the ratio of tidal volume to (static) respiratory system compliance: ΔP = VT/CRS

- Driving pressure ( ΔP) can be calculated at the bedside as plateau pressure minus positive end-expiratory pressure (Pplat – PEEP)

DRIVING PRESSURE

LỊCH SỬ THÔNG KHÍ NHÂN TẠO ARDS

PEEP dự phòng Pepe 1984 Đơ trung tâm 92 Không hữu ích ở

Lấ CO 2 ằ g tuầ

hoàn ngoài ơ thể

Morris 1994 Đơ trung tâm 40 Không hiệu uả

Thông khí lỏ g Hirschl 1997 Mô tả 10 Cầ NC thêm

CLTK T giả Nă Loại NC N Kết uả

Tổn thương màng phế nang mao mạch

không đồng nhất

PN xẹp lại Đông đặc  độ đàn hồi Tăng shunt P-T

 oxy máu trơ Phổi cứng -  V

TỔN THƯƠNG PHỔI TRONG ARDS

TỔN THƯƠNG PHỔI DO THỞ MÁY

• Chấ thươ g phổi do áp lự (Barotrauma)

• Chấ thươ g phổi do thể tích (Volutrauma)

• Chấ thươ g phổi do ẹp (atelectrauma)

• Chấ thươ g phổi do sinh họ (biotrauma)

• Ngộ độ oxy: ồ g độ oxy cao, kéo dài  hình thành các gố tự do  có thể gây iế đổi siêu ấu trúc ủa phổi

TỔN THƯƠNG PHỔI DO THỞ MÁY

VAI TRÒ CỦA PEEP TRONG ARDS

 Về ặt thể tích

• Giữ cho các PN đã đượ ở không ị ẹp lại, phụ hồi TK cho các

PN này, ŋ dung tích ặ hứ ă g, ŋ thông khí/tưới máu  giả shunt phổi, tă g PaO2

 Về ặt áp lự

• Tă g AL trong lồ g gự  tă g AL trong uồ g tim  giả tuầ hoàn t ở về

• Că g giãn PN quá ứ  giả dòng máu hả qua các PN này,

tă g máu sang các PN không đượ TK tă g shunt phổi

• PEEP quá cao (> 25 cmH2O) trong ột thời gian dài tổ thươ g lớp surfactant và tổ thươ g phổi AL

TKNT với PEEP sớ ở BN ARDS đe lại hiệu uả cao trong điều t ị (*)

PEEP tối ưu: đặt trên điể uố dưới ủa đườ g cong áp

lự -thể tích 2cmH2O (**)

VAI TRÒ CỦA PEEP TRONG ARDS

(*) Mathay (1998),Serge (2006), Farmer (2008) (**)Amato (1998), Borge (2006)

PEEP, Pplateau trong tknt ards

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

• TKNT với Vt thấp (4-6 ml/kg cân ặ g lý tưở g)

• Kiể soát Pplateau ở ứ tránh gây ra hấ thươ g phổi do

ă g dãn phế nang quá ứ (overdistension)

• Sử dụ g PEEP để ở các phế nang ẹp, duy trì áp lự uối kỳ thở ra và hạ hế tình t ạ g ẹp phế nang có chu kỳ (cyclic atelectasis)

Phù hợp với SBH ARDS, giả VALI

ARDS Network (2000)

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

 So sánh TKNT truyền thống và TKNT ảo vệ

Malhotra: NEJM 357: 1113, 2007

T giả n TK ảo vệ Nhó hứ g Tỷ lệ tử vo g

Stewart

Vt < 8ml/kg IBM PIP < 30 cmH2O

Vt 12ml/kg IBM Pplat<50 cmH2O

Thấp hơ ở

(31 sv 40%) Điều hỉ h theo t ao đổi kh

Một số ghiê ứu thô g khí h tạo ảo vệ phổi

CÁC NC ÁP DỤNGTK BẢO VỆ PHỔI

 Nhữ g ất lợi

• PaCO2 tă g cao và có thể dẫ đế toan hô hấp ất bù

• Gây ra tình t ạ g ất đồ g ộ giữa BN&máy thở Ō tă g auto-PEEP Ō Tă g liều an thầ và giãn ơ

• Làm ặ g thêm tình t ạ g ẹp phế nang trong ARDS do đ

tă g nguy ơ hấ thươ g phổi do ẹp

 Sử dụ g PEEP

• Bắt đầu PEEP = 5 cmH2O sau đ tă g dầ ỗi 2 - 4 cmH2O (tối đa 25 cmH2O) với ụ tiêu: SaO2 trên 90%, FiO2 ở ứ thấp hất, không làm RL hu ết độ g

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

ARDS NETWORK (*)

với 75 trung tâm Hồi sức lớn tại Mỹ

cáo TKNT trong ARDS theo các tiêu chí sau:

TKNT theo ards network

FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24

• Ph ơng thức: VC - CMV

• Vt: mục tiêu 6ml/kg PBW Bắt đầu = 8 ml/kg   1ml/kg trong  2 giờ  Vt = 6ml/kg

• Tần số: theo Ve sinh lý của BN ( 35 l/phút)

• Tỷ lê I:E = 1:1 tới 1:3

• Mục tiêu Pplateau  30 cmH2O

• PEEP/ FiO2: sử dụng bảng "PEEP và FiO2" duy trì PaO2: 55 - 80 mmHg hoặc SpO2: 88 - 95%

• pH máu: 7,30 – 7,45

FiO2 PEEP 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

5 ++++ ++++ PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP

8 FiO2 ++++ ++++ PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP

10 FiO2 FiO2 ++++ ++++ ++++ PEEP PEEP PEEP

12 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 ++++ PEEP PEEP PEEP

14 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 ++++ ++++ ++++ PEEP

16 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 ++++ PEEP

18 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 ++++ ++++

20 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 ++++

22-24 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 ++++

FiO2 và PEEP trong ARDS network

(*): NHLB of NIH (2000)

(++++): là mức chấp nhận đ ợc của PEEP và FiO2

Tính cân nặng lý atư ng

CMV (A/C), VCV, Vt = 8ml,  7ml sau 1 gi ,  6ml sau 1gi , 

f để duy trì Ve, I:E = 1:2, PEEP và FiO 2 theo b ng

Pplat < 30 cmH 2 O

Pplat < 25 cmH 2 O

Khó th tăng

paO 2 : 55-80 SpO 2 : 88-95

(-) (+)

TKNT theo ARDS network

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

TKNT phổi ở kết hợp các đặ điể chính sau:

• Sử dụ g các ứ AL đủ cao để ở các PN ẹp hằ huy

độ g vào trao đổi khí (thủ thuật huy độ g phế nang)

• Sử dụ g ứ PEEP thích hợp để giữ cho các PN không ị

ẹp lại (giữ cho các PN đượ ở)

• Thể tích khí lưu thông thấp

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

 Năm 1998, Amato NC CLMP với AL 40 cmH2O 

NC Villar (2006) cho thấ

• Tỷ lệ TV tại khoa HSCC ở nhóm TKNT phổi ở giả hơ đ g

kể sv nhóm hứ g (32% so với 53%, p=0,04),

• Tỷ lệ TV BV ũ g giả hơ (34% so với 56%, p=0,041)

• Số ngày thôi thở máy (ventilator-free days ) tính đế ngày thứ

28 ải thiệ đ g kể (10.90 ± 9.45 ngày sv 6.02 ± 7.95 ngày, p = 008)

• Tuy nhiên, nghiên ứu này có hạ hế là so sánh với nhóm

hứ g TKNT với Vt t u ề thố g

CÁC NGHIÊN CỨU ÁP DỤNGTK PHỔI MỞ

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

(*) Amato (1998), Borge (2006)

Dựa theo t ao đổi kh

• PEEP tốt hất l tại gi t ị PEEP

đ khả ă g t ao đổi kh l tốt hất v o plia e đạt ao hất

• PEEP tốt hất ằ trên điể

uố dưới khoả g 2 cmH2O, ở đ compliance ủa hệ thố g hô hấp đạt giá t ị lớ hất

Tiế hành

• Tă g PEEP từ từ u luật

• Giả PEEP từ từ u luật

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

(*) Mathay (2002)

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

Xđ LIP (gầ đú g) ằ g theo dõi

thườ g xuyên compliance với

hữ g giá t ị PEEP khác nhau ( tă g

PEEP từ từ có quy luật)

Ngay dưới PEEP, compliance tốt

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

1 Tìm AL mở PN tối ưu

Amato, Borge (2006), American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

PaO2 > Hg hoặ PaO2 + PaCO2 ≥ Hg Ō ở phế a g tối đa

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

1 Tìm AL mở PN tối ưu

Amato, Borge (2006), American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

PaO 2 > 320 mmHg (PaO 2 + PaCO 2 ≥ 400 Hg) Trên hình ả h CT: xẹp phổi < 5%

PP giả PEEP từ từ có qui luật (decremental PEEP trial)

• PEEP 25 cmH2O  giả dầ PEEP ỗi H2O/ 4 phút

• PaO2 + PaCO2 < 380 mmHg Ō điể uố dưới

• PEEP tối u = PEEP tại điểm uốn d ới + 2 cmH2O

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

2 T PEEP tối ưu PEEP thấp hất giữ PN đượ ở

Amato, Borge (2006), American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

• Huy độ g lại PN với AL ở PN tối ưu

• Giả PEEP về ứ tối ưu đã tìm đượ

• Sau đó giảm dần PS mỗi 2 cmH2O đến khi đạt đ ợc PIP  30 cmH2O

• Duy trì Vt thấp (4-6 ml/kg)

 Sau mỗi lần mất áp lực đ ờng thở (hút đờm )

 mở PN lại với PIP tối u và duy trì PEEPtối

u nh lần 1

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

3 Hu độ g PN t ứ PEEP tối ưu

• Nhịp hậ ( hịp < 40 l/p hoặ giả hơ 20% so với hịp

t ướ khi " ở phổi")

• Xuất hiệ loạ hịp đe dọa tính ạ g BN

• Xuất hiệ iế hứ g tràn khí màng phổi

• Tụt hu ết áp (HATB < 60 mmHg)

• SaO2 tụt và < 80%

• Không tìm đượ PEEP tối ưu

• Không tìm đượ áp lự ở phế nang tối ưu

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

 Ngừ g CL TKPM khi:

khí cao, ẫ khí, lự xé cao tại giao

diệ giữa phổi với hữ g t ở

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

CL TKNT TẦN SỐ CAO HFV

Macintyre; Fort & Farmer HFV 5 Hz Ō ải thiệ oxy trong 8 giờ đầu Như g không ải thiệ TL TV

Mehta và ộ g sự (2001) ải thiệ oxy hóa trong 16 giờ đầu

hư g không khác iệt tại thời điể 24 giờ

NC Canada: HFOV ải thiệ PaO2/FiO2 26% không dung ạp TV

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

• Dẫ lưu dị h tiết phế uả , hầu họ g ra ngoài

• Nhượ điể

• Cản trở công tác chăm sóc và điều trị

• Nguy cơ tuột ống nội khí quản, catheter ạ h máu

• Tăng áp lực tĩnh mạch vùng đầu ặt, tổ thươ g ắt

• Tă g áp lự trong khoang ụ g…

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO NẰM SẤP

NC Gattinoni L., Caironi P (2001), 304 BN ARDS Ōcó ải thiệ oxy hóa máu hư g không ải thiệ TV

Nhìn chung, kết uả tù các NC khác ũ g tươ g tự

Không đượ khu ế cáo AD thườ g qui trong ARDS,

Đối với hữ g t ườ g hợp ARDS có tình trạng oxy máu trơ dai dẳng thì phươ g thứ này đượ cho là thích hợp

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO NẰM SẤP

• Ưu điể

• Cải thiệ oxy hóa máu

• Giả áp lự đườ g thở

• Giả nguy ơ hấ thươ g phổi do áp lự

• Giả đượ liều an thầ trong quá trình thông khí

• Nhượ điể

• Nguy ơ gây giả huy độ g phế nang trong khi ả áp lự

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

THÔNG KHÍ XẢ ÁP ĐƯỜNG THỞ - APRV

Sydow (1994) ải thiệ oxy hóa máu

Putensen (1994) ải thiệ tốt V/Q

Kaplan (2001): AL đườ g thở thấp hơ , tình t ạ g hu ết độ g tốt

hơ Như g không ải thiệ TV

Putensen (2001) Compli tốt hơ , ŋ O2, ō an thầ và vậ ạ h Thời gian thở máy và điều t ị tại HSCC gắ hơ Cải thiệ tử

vong không có ý ghĩa

Tuy nhiên, các ằ g hứ g ủ g hộ còn hưa đủ ạ h và hưa

thấ ải thiệ TV APRV còn ít dùng trong ARDS

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

• Ưu điể

• Kéo dài thời gian thở vào> thở ra  ải thiệ TĐK

• Nhữ g vùng phổi thươ g tổ ầ huy độ g PN đ i hỏi phải

có hiều thời gian hơ để ở PN và tham gia vào trao đổi khí

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO I:E ĐẢO NGƯỢC

• Ưu điể

• Giả đượ các iế hứ g hiễ trùng

• Đả ảo giúp hồi phụ tình t ạ g trao đổi khí

• Giả gánh ặ g cho các ơ hô hấp

• Vẫ có thể nói hu ệ , ă uố g hay ho khạ đờ

• Không đ i hỏi sử dụ g các thuố an thầ , giãn ơ

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

THÔNG KHÍ NHÂN KHÔNG XÂM NHẬP

• Thự hiệ ằ g cách cho vào phổi ột hất lỏ g TĐK theo ột tỉ lệ hất đị h ủa FRC, sau đ TK thườ g qui

sứ ă g ề ặt thấp, tỷ t ọ g ao, v hệ số k o ă g ao

• C t độ g si h lý

• Gây tình t ạ g huy độ g phế nang

• Các hất tiết và các hất phá huỷ tế bào đượ hu ể từ vùng goại vi phổi tới đườ g thở trung tâm  ải thiệ quá trình thải

ỏ các hất tiết

• Perfluorocarbon ũ g có tác dụ g hố g viêm

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

THÔNG KHÍ LỎNG MỘT PHẦN

• Tiế hành

• Catheter có đườ g kính hỏ đặt vào trong đườ g thở nhân tạo và luồ đế khi đầu catheter vượt ra khỏi đầu trong ủa đườ g thở nhân tạo

• Bơ khí qua catheter trong thông khí nhân tạo thườ g quy Dòng khí ơ vào sẽ làm sạ h CO2 từ ố g NKQ, phầ gầ

ủa khí uả và khoả g hết ơ họ ủa dây máy thở  giúp làm giả PaCO2

• Chỉ đị h

• Cầ giả thấp PaCO2 hư g BN đã đạt tới các giới hạ t ầ

ủa TKNT khi tiế hành hiế lượ ảo vệ phổi trong ARDS

CÁC CHIẾN LƯỢC TKNT TRONG ARDS

• TKNT Vt thấp Ō phù hợp với ơ hế sinh ệ h trong ARDS hằ tránh tình t ạ g ă g giãn PN quá ứ , ō CTP do P, V và giả tỷ lệ

tử vong ARDS Network khu ế cáo sử dụ g và đượ xem là CLTKBVP Driving Pressure là hỉ số tiên lượ g ất quan t ọ g

• Một số NC Ō Vt thấp tă g ẹp phổi Vấ đề này đượ giải u ết

ằ g CL thông khí nhân tạo phổi ở Amato và ộ g sự đã áp

dụ g thành công hiế lượ này, với tỷ lệ tử vong ải thiệ đ g kể

• Nhiều PP khác đế nay vẫ hưa thấ ải thiệ TL TV khác iệt

KẾT LUẬN