Đánh gía tình hình kháng thuốc các vi khuẩn và sơ bộ khảo sát lựa chon kháng sinh trong điều trị nhiễm hô hấp mắc phải trên bệnh nhân thở máy tại bệnh viện bạch mai 1999 2001

Khi tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn ngày một gia tăng việc xác định đúng căn nguyên gây nhiễm khuẩn và mức độ kháng thuốc của vi khuẩn sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu quả n

ĐỖ THỊ NGUYỆT QUẾ

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC CỦA CÁC VI KHUẨN VÀ S ơ BỘ KHẢO SÁT s ụ LỤA CHỌN KHÁNG SINH TRONG NHIỄM KHUẨN h ô HẤP m ắ c p h ả i

TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY TẠI BỆNH VIỆN BẠCH

MAI NĂM 1999 - 2001

Chuyên nghành: Dược lý - Dược lâm sàng

Mã số: 03.02.02

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

Hướng dẫn khoa học: TS Huỳnh Kim Thoa

TS Phạm Văn Ca

Noi thực hiện: Bệnh Viện Bạch Mai

HÀ NÔI - 2002

t ’ 4 .

ĐẶT VẤN ĐỂ

PHẦN 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm chung và các chỉ định hô hấp nhân tạo bàng

máy (thở máy)

1.2 Các biến chứng nhiễm khuân trong thông khí nhân tạo

1.3 Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn

1.3.1 Đại cương vê kháng sinh

1.3.2 M ột sô phác đồ thường sử dụng trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn

hô hấp mắc phải tại bệnh viện

1.4 Tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp

1.4.1 Tình hình kháng thuốc của Staphylococcus aureus

1.4.2 Tình hình kháng thuốc của Liên cầu nhóm D (Enterococcus)

1.4.3 Tình hình kháng thuốc của Pseudomonas aeruginosa.

1.4.4 Tình hình kháng thuốc của Acinetobacter

1.4.5 Tình hình kháng thuốc của các trực khuẩn Gram (-) khác:

Klebsiella, Enterobacter, E coli, Serratia và Proteus.

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Vật liệu nghiên cứu

2.3 Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu:

PHẦN III KẾT QUA

3.1 Một số đặc điểm của mau nghiên cứu.

13

5

35

24

2425262828

3.1.3- Tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu 29

3.3.1- M ức độ kháng thuốc của một sô vi khuẩn thường gặp 32

3.3.2 Tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn p hân lập 35

3.4 Kết quả khảo sát và một số nhận xét về sử dụng kháng sinh trong 36 nhiễm trùng phổi mắc phải ở bệnh nhân thở máy.

3.4.2 Sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng 37

3.4.3 Kết quả điêù trị nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải trên bệnh nhân thở 39

ỢJôi x in cliá n th à n h e ả m đu QcV 'lô ttỳ n li 3Cim CJhfia — O íự u y è ít ỉ vuốt KỊ

bô m ô n 7 ô o á (Itírie tvùòtHỊ đirtỉ iioo (D titio 7/V/ n ô i, CJ& ( p h ạ m r()ă n d tt — DChúíi tù tình bện h triện (B ạeh JH ai - (Tã tậ u tìn h h ư ớ n g (lẫ u ru/ (ỊÌÚỊì đõ'

tô i th ư a h iên (tề t à i ttà ụ

rJ ò i dàn ch â n th à n h c á m tít li

cB a n q iá m h iên htiồH íỊ i t ạ i h o e nbútíe

trư ồtig đ a i hoe rf)u ’(ỉ(‘, '3ÔĨL tvôL, ( ị S (Vũ, (7)fill ('Đính cìinạ các bác i í/ trtìtig, Uhúa (-Điêu t r i tích ate t) à Uho a o i á ù tlt b ên h n ìỉit (Baeh J tta i (tã đon g (jóp, tị k iế n o à ta o đìêiL k iê n tíu ứ u i Lợi chú t ô i tlu ío hiêtL đề, tà i.

Q à i x in (‘h ã n t h à n h eả tn tín (ỊÌa (tìn h , b ạ n bè., (tồn(Ị Ht fhi t p đ ã (Tộtu/

tù tn , (Jt'ttp (tẽ' t ô i tr o n g q u á trình, h o e t ậ p

VC)à n ô i Ittjàụ 13 tliúiKỊ 1 m ĩm 2 0 0 2

(Dí ^í)ú &ÍÙ QXiẬẲiụêt Quê

Nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu không chỉ với Việt Nam mà với y học hiện đại nói chung.

Khoảng từ 3 - 5% bệnh nhân vào viện ở Mỹ có nhiễm khuẩn liên quan tới bệnh viện Những bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện có tỷ lệ tử vong cao gấp đôi

so với bệnh nhân không nhiễm khuẩn Theo thống kê, ở Mỹ có khoảng 1,85 triệu người bị nhiễm khuẩn bệnh viện hàng năm và gây tử vong trực tiếp ít nhất 20.000 người, đồng thời góp phần gây chết gần 15.000 bệnh nhân [2] Ở các đon

vị Hồi sức cấp cứu, bệnh nhân bị nhiễm trùng bệnh viện cao gấp 5-10 lần so với các đơn vị điều trị khác (trích dẫn theol2)

Trong các nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện chiếm khoảng 20 - 40% Tình trạng bệnh lý có nhiễm khuẩn hô hấp đặc biệt nặng và tỷ

lệ tử vong cao hơn các nhiễm khuẩn nơi khác [4], [10] Các bệnh nhân phải can thiệp dụng cụ hô hấp hay thông khí nhân tạo như thở bằng máy, đặt ống nội khí quản là nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao cho nhiễm khuẩn hô hấp Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của một số tác giả tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân thở máy bị nhiễm khuẩn hô hấp mắc theo Trần Tuấn Đắc (1996) là 71,4%, Nguyễn Thị Dụ (2000) là 80% [1], [3] Theo Mai Xuân Hiên (1996) tỷ lệ này ở khoa Hổi sức cấp cứu bệnh viện ■ 03 là 42,5% [10] Nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy tăng khi thời gian thở máy càng kéo dài Thở máy và việc điều trị kháng sinh không thích hợp là nguy cơ quan trọng dẫn đến tử vong [4], [10], [19], [23], [28],

Căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp trong thở máy rất đa dạng (được chẩn đoán xác định dựa vào kết quả phân lập vi khuẩn từ đờm, dịch hút tại phổi)

Khi tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn ngày một gia tăng việc xác định đúng căn nguyên gây nhiễm khuẩn và mức độ kháng thuốc của vi khuẩn sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu quả nhằm kịp thời cứu sống bệnh nhân.

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:

1 Đánh giá tình hình kháng kháng sinh của một sô vi khuẩn thường gặp phân lập từ đờm hoặc dịch hút từ ống catheter của bệnh nhân thỏ máy với các kháng sinh đang dùng hiện nay tại bệnh viện Bạch Mai.

2 Khảo sát vấn để lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn trên.

3 Một vaì ý kiến đề xuất vê việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải trên bệnh nhân thỏ máy.

Thở máy được chí định cho các trường hợp giảm thông khí phế nang do:

- Úc chế hô hấp hoàn toàn: Nguyên nhân thần kinh (bại liệt), hội chứng Guillain Barré, viêm tuỷ và ngừng thở do các nguyên nhân khác

- Thở yếu: hôn mê, ngộ độc barbituric, phospho hữu cơ, curare, gây mê

- Chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não

1.2 Các biến chứng nhiễm khuẩn trong thông khí nhân tạo

Thông khí nhân tạo là một nguy cơ quan trọng gây nhiễm khuẩn hô hấp tại bệnh viện Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ khác như [4], [14], [19], [23]:

- Tuổi: trẻ nhỏ và người già rất dễ mắc

- Vệ sinh răng miệng kém

- Người bệnh nằm lâu ngày, sử dụng kháng sinh kéo dài gây biến đổi

mắc phải, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch

Viêm phổi liên kết thở máy được coi như viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân đặt

nội khí quản hoặc mở khí quản trên 48 giờ

Nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện hầu hết là do trực khuẩn Gram(-):

Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, E coli, và Proteus Ngoài ra

có thể gặp các trực khuẩn Gram(-) khác như: Acinetobacter, Alcaligenes Trong

các nhiễm khuẩn Gram(+) thì tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) và liên cầu

nhóm D (Enterococcus) luôn là nguyên nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn hô

hấp bệnh viện [4], [10], [19], [28],

Theo Trần Tuấn Đắc, năm 1996, ở bệnh nhân thở máy tỷ lệ nhiễm khuẩn

hô hấp do P aeruginosa là 29,4%, s pneumoniae là 2,9%, s pyogenes là 2,9%

[3], Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Dụ và cộng sự năm 2000 tại khoa Hổi

sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, vi khuẩn thường gặp nhất ở bệnh nhân nhiễm

khuẩn phổi do thở máy là p aeruginosa (91,8%) và s aureus (5,4%) [1]

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp do thở máy không giống nhau ở từng

giai đoạn kể từ khi bắt đầu thở máy Giai đoạn sớm, được xác định từ 1 đến 4

ngày đầu thở máy, vi khuẩn gây bệnh thường là các chủng từ họng như: s

pneumoniae, s aureus, H influenzae Giai đoạn muộn, bắt đầu tính từ ngày thứ

5 thở máy trở đi, tác nhân thường là vi khuẩn Gr(-) bao gồm các chủng: p

aeruginosa, Acinetobacter spp và Enterobacter spp (trích dẫn theo 12)

Đường xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh có thể là:

- Do hít phải các chất tiết đường hô hấp trên chứa vi khuẩn gây bệnh (đậy

là một nguyên nhân quan trọng) Vi khuẩn chứa trong chất tiết thường là vi

khuẩn nội sinh (của chính bệnh nhân đó) Bình thường các vi khuẩn này định cư

ở răng miệng, thanh quản của bệnh nhân hoặc trào ngược lên từ đường tiêu hoá

- Từ môi trường xung quanh, từ bệnh nhân khác được truyền sang do trực tiếp hít phải hoặc gián tiếp qua các hoạt động chăm sóc bệnh nhân của nhân viên bệnh viện, qua dụng cụ y tế dùng chung như: máy hô hấp nhân tạo, đèn soi thanh quản, dụng cụ hút đờm v.v

1.3 Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn

1.3.1 Đại cương vê kháng sinh [13], [15], [26], [27], [29].

Với sự phát minh của Alexander Fleming năm 1929 và hàng loạt các phát minh, các công trình nghiên cứu khoa học sau đó đã có rất nhiều các kháng sinh được tìm ra và đưa vào sử dụng

Để phân loại các kháng sinh, có thể dựa vào nguồn gốc hoặc cơ chế tác dụng, nhung thường thì người ta phân loại theo cấu tạo hoá học của từng loại, tìmg nhóm kháng sinh

/.5.7.7 Nhỏm các beta - lactam

Gồm các penicilin, các cephalosporin, các carbapenem, các monobactam

Cơ chế tác dụng: Các beta - lactam có khả năng acyl hoá các D-alanin transpeptidase là enzym tham gia vào quá trình tổng hợp peptidoglycan của thành tế bào vi khuẩn làm cho enzym này không thực hiện được nhiệm vụ của mình trong việc tạo thành liên kết chéo peptid của các chuỗi peptidoglycan Do

đó, quá trình sinh tổng hợp thành tế bào vi khuẩn bị gián đoạn và vi khuẩn sẽ bị

Các enzym D-alanin transpeptidase là đích thu hút các beta-lactam và được gọi là các protein gắn penicillin (PBP)

Vi khuẩn có thể kháng lại beta-lactam theo các cơ chế:

- Tạo các beta-lactamase

- Giảm tính thấm màng tế bào làm thuốc không gắn được với PBP

- Biến đổi PBP đích

- Làm thay đổi hoạt tính enzym tự phân giải, do đó làm mất tác dụng phân huỷ thành tế bào của chúng.

1.3.1.2 Các aminozid

Các aminozid gồm:

- Các dẫn chất strepsin: streptomycin, dihydrostreptomycin

- Dân chất thế 4, 6 của deoxy - 2 - streptamin: kanamycin và dẫn chất

- Dẫn chất thế 4, 5 của deoxy-2- streptamin: neomycin, paromomycin

- Dãn xuất streptamin: spectinomycin

Các aminosid tác dụng chủ yếu trên các vi khuẩn hiếu khí Gram (-) nhất là các vi khuẩn đường ruột, các trực khuẩn Gram (-), màng não cầu, lậu cầu Trên cầu khuẩn Gram (+) chúng tác dụng tốt đối với tụ cầu vàng, tác dụng trung bình

trên Enterococcus Không tác dụng trên đa số liên cầu, phế cầu, vi khuẩn kỵ khí,

Spirochet và Riekettsia.

Cơ chế tác dụng: Aminosid gắn vào một số vị trí trên riboxom làm sai lệch

mã di truyền, ức chế tổng hợp protein, ức chế enzym tham gia quá trình hô hấp tế bào dẫn đến tác dụng hãm khuẩn hoặc diệt khuẩn

Vi khuẩn có thể kháng thuốc bằng cách sinh enzym phá huỷ cấu trúc aminosid

1.3.1.3 Cloramphenicol và dẫn chất

Có hoạt phổ khá rộng trên nhiều loài vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) bao gồm cả vi khuẩn ưa khí và vi khuẩn kỵ khí Các vi khuẩn không nhạy cảm với

cloramphenicol và dẫn xuất như: Staphylococcus, Enterococcus, Klebsiella,

Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter (đây là các vi khuẩn quan

trọng hay gặp trong nhiễm khuẩn mắc phải do thở máy), do đó nhóm này ít được dùng cho các nhiễm khuẩn trên

1.3.1.4 Các tetracyclin

Hoạt phổ kháng khuẩn rộng bao gồm nhiều loại cầu khuẩn và trực khuẩn

Gram (+) và Gram (-), xoắn khuẩn, Ricketsia không tác dụng trên trực khuẩn

mủ xanh, Proteus, trực khuẩn lao.

Cơ chế tác dụng: Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng cơ chế tác dụng của tetracyclin là tạo chelat với một số ion kim loại cốt yếu hoặc một số phức hợp chuyển hoá cốt yếu như các vitamin, các amino acid Tuy nhiên, Soussy lại cho rằng giải thích như thế là chưa đủ và hoạt tính của tetracyclin là ức chế tổng hợp protein và tác dụng trên invitro là tác dụng kìm hãm khuẩn

1.3.1.5 Các kháng sinh macrolid và đồng loại

Có phổ tác dụng trên một số cầu khuẩn Gram (+), trực khuẩn Gram (+), cầu khuẩn Gram (-) và một số vi khuẩn kỵ khí Phần lớn các trực khuẩn Gram (-) đặc biệt là trực khuẩn đường ruột không nhạy cảm (vì kháng sinh khó thấm qua màng vi khuẩn do đó không thâm nhập được vào nội bào)

Cơ chế tác dụng: Kháng sinh sau khi nhập vào tế bào vi khuẩn, gắn vào phần 50S riboxom, ngăn cản sự vận chuyển acid amin dưới dạng aminoacid - ARNt đến các chuỗi peptid đang hình thành kết quả là sự tổng hợp protein của vi khuẩn bị phóng bế Ngoài ra kháng sinh còn có tác dụng hỗ trợ kích thích thực bào của bạch cầu trung tính làm tăng khả năng diệt khuẩn

1.3.1.6 Khánẹ sinh nhóm quinolon

Được chia làm 2 thế hệ:

- Thế hệ I: là những dẫn chất không gắn F (trừ flumequin) có tác dụng trên

vi khuẩn Gram (-) và chủ yếu được dùng cho các nhiễm khuẩn đường niệu không biến chúng

- Thế hệ II: là những dẫn chất fluoro-quinolon được sử dụng trong điều trị

từ năm 1985, có hoạt phổ tác dụng rộng tác dụng trên cả vi khuẩn Gram(-) và

Gram (+) Tác dụng nhanh và mạnh hơn dãn chất thế hệ I Được sử dụng trong

nhiễm khuẩn tiết niệu nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn máu, nhiễm

khuẩn xương khớp

Các quinolon có thể tác dụng theo các cơ chế sau:

- Úc chế enzym DNA gyrase: là một trong những enzym tham gia vào quá

trình tổng hợp acid nhân của vi khuẩn

- Tạo chelat: Do có cấu trúc beta - cetonic nên các quinolon có thể tạo

phức hợp kiểu chelat với các ion hoá trị II (Mg++, Cu++, Fe++ ) Vì vậy các

protein có chứa kim loại trở thành đích thu hút của các quinolon Sự kết hợp giữa

quinolon với các ion kim loại tạo ra các phức hợp đẳng phân tử điện dương có

tính diệt khuẩn

1.3.1.7 Kháng sinh rifamycin.

Các rifamycin và nhiều dãn chất bán tổng hợp của chúng có hoạt phổ

kháng khuẩn rộng, đặc biệt trên các vi khuẩn Gram (+), trực khuẩn lao, trực

khuẩn hủi, một số vi khuẩn Gram (-) và một số virus Do đó các kháng sinh

rifamycin ít được dùng trong nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và trong nhiễm

khuẩn cơ hội do thở máy nói riêng

1.3.2 M ột sô phác đồ thường sử dụng trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn

hô hấp mắc phải tại bệnh viện.

1.3.2.1 10 nguyên tắc điều trị kháng sình cho bệnh nhân nhiễm khuẩn phổi p h ế quản bệnh viện nặng ( chiến lược Tarragona) [28],

1/ Cần phối hợp kháng sinh đối với cấc bệnh nhân viêm phổi nhế quản tắc

nghẽn (COPD) hoặc bệnh nhân thở máy trên 7 ngày

2/ Các bệnh nhân có điểm Glasgow nhỏ hơn 8 (GCS <8) được dự đoán là

nhiễm s aures nhạy cảm với methicilin Do đó, việc lựa chọn khánh sinh ban đầu không cần tính tới sự có mặt của s aures kháng methicilin.

3/ Vancomycin được chỉ định cho các bệnh nhân có kết quả điều trị kém 4/ Không cần sử dụng kháng sinh chống nấm ngay cả khi phát hiện thấy

sự có mặt của Candida sp.

5/ Nên thay đổi kháng sinh phù hợp ngay sau khi tìm ra vi khuẩn

6/ Kết quả nhuộm và soi vi khuẩn có thể giúp lựa chọn được kháng sinh phù hợp nhất

7/ Cần sử dụng kháng sinh ngay không chậm trễ

8/ Điều trị kháng sinh kéo dài không phòng chống được tái nhiễm khuẩn 9/ Chỉ cân nhắc sử dụng những kháng sinh mà trước đó 2 tuần bệnh nhân không sử dụng

10/ Các phác đổ hoặc hướng dãn sử dụng kháng sinh chỉ nên áp dụng cho tùng khu vực cụ thể và thường xuyên chỉnh sửa để phù hợp với thực tiến

] 3.2.2 Một s ố phác đồ thường sử dụng trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn

hô hấp mắc phải tại bệnh viện.

• Trên thê giới, một số phác đồ kháng sinh sau thường sử dụng trong điều trị bệnh

nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải tại bệnh viện [20], [21], [22]:

- Imipenem 0,5 gam tiêm truyền tĩnh mạch, cách 6 giờ một lần

- Hoặc meropenem 0,1 gam tiêm truyền tĩnh mạch, cách 8 giờ một lần Hoặc AP Pen + APAG

(AP Pen: Antipseudomonal penicillin như: carbenicilin, ticarcilin, pineracilin )

APAG: Antipseudomonal Aminoglycosidic antibiotics như: amikacin, netilmicin, gentamicin )

- Hoặc cephalosporin thế hế 3 có tác dụng mạnh trên trực khuẩn mủ xanh + APAG

- Hoặc ticarcilin/ clavulanate + ciprofloxacin

- Hoặc piperacilin/ tazobactam + ciprofloxacin

Nếu dị ứng penicilin có thể dùng aztreonam để thay thê AP Pen, cephalosporin thế hệ 3, ticarcilin/ clavulanat hoặc piperacilin/ tazobactam

APAG có thể thay thế bằng ciprofloxacin

• Tại Việt Nam [1], [3]

Có 2 phác đồ thường được lựa chọn:

Beta-lactam + aminozid

Hoặc beta-lactam + quinolon

1.4 Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Đã có nhiều tác giả trong và ngoài nước công bố các công trình thử nghiệm về độ nhạy cảm đối với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ các bệnh phẩm nói chung và từ đờm, dịch màng phổi nói riêng

1.4.1 Tình hình kháng thuốc của Staphylococcus aureus

Ngay từ những năm đầu của thập kỷ 80 người ta đã thấy các chủng

S.aureus kháng kháng sinh gây nên các vụ dịch nhỏ rồi lan rộng ra một số nước

trên thế giới Sau đó vài năm nó đã trở thành tác nhân chính gây nhiễm khuẩn

huyết mắc phải tại bệnh viện [2] Đồng thời s.aureus cũng là một trong nhũng

tác nhân hay gặp trong nhiễm khuẩn phổi mắc phải trên bệnh nhân thở máy [4], [19], [23], [28],

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) khu vực Tây Thái Bình Dương, mức độ kháng thuốc của tụ cầu vàng ở khu vực này năm 1998 là khá cao trong đó tỷ lệ kháng penicilin G (do tạo beta - lactamase) là cao nhất trừ Fiji Việt Nam, cũng tương đương như các nước khác, có tỷ lệ kháng cao chí sau Trung Quốc, Hàn Quốc và Hồng Kông (phụ lục 1) [30]

Ở Việt Nam những kết quả nghiên cứu năm 1997 - 1998 về độ nhạy cảm

của S aureus tại các miền khác nhau cũng thay đôỉ (bảng 1.1) [8].

Bảng 1.1 Mức độ nhạy cảm của s aureus tại Việt Nam (năm 1997 -1998) [8].

Khu vực Kháng sinh Số lượng

mẫu thử

Mức độ kháng (%)

Nhạy cảm trung gian (%)

Nhay cảm(%)

Theo số liệu trên chúng ta nhận thấy: các thuốc nhạy cảm kém với s

aureus như oxacilin (riêng ở miền Bắc tỷ lệ phần trăm nhạy cảm vẫn còn khá

cao 79,0%), cephalothin (ở miền Nam), cefuroxim, ceftazidim, ceftriaxon,

gentamicin, cotrimoxazol Với amikacin nhạy cảm cao với s aureus tại miền

Bắc 94,0% trong khi đó tại miền Nam, miền Trung tỷ lệ lại thấp hơn (48,0 - 61,0%) Ciprofloxacin cũng nhạy cảm tốt ở miền Bắc (88,0%) nhưng lại giảm ở miền Nam (56,0%) Tỷ lệ nhạy cảm vancomycin ở cả 3 miền còn rất cao (95,0 - 99,0%)

Theo báo cáo của chương trình giám sát quốc gia về tình hình kháng thuốc của vi khuẩn thường gặp năm 1999 tại 9 đơn vị tham gia là: Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, bệnh viện hữu nghị Việt Nam-Thuỵ Điển Uống Bí Quảng Ninh, Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi Hà Nội, bệnh viện trung ương Huế, bệnh viện đa khoa Đà Nang, bệnh viện Chợ Rẫy và viện Pasteur Hổ Chí Minh thì mức độ kháng thuốc của s aureus

được thể hiện ở bảng 1.2 [7],

Theo bảng 1.2 các kháng sinh bị kháng cao là: tetracyclin 67,8%; doxycyclin 60,6% tiếp đến là cefuroxim 49,6%; cloramphenicol 46,9%; oxaciclin 46,5%; erythromycin 46,3%; gentamicin 39,6%; clindamycin 36,5%;

amikacin 36,3%; ciprofloxacin 33,7%; norfloxacin 30,6%; cephalothin 30,3%;

ceftazidim 27,5%; ceftriaxon 25,5% Các kháng sinh bị kháng thấp hon là cefotaxim 17,1%; co-trimoxazol 17,2%; netilmicin 12,8%; vancomycin 0,7% Đặc biệt người ta thấy rằng có đến 96,5% s aureus có khả năng sinh P-

latamase

Bảng 1.2 Mức độ kháng thuốc của Staphylococcus năm 1999 tại 9 đon vị

Nhạy cảm(%)

1.4.2 Tình hình kháng thuốc của Liên cầu nhóm D (Enterococcus)

Theo báo cáo của WHO tại khu vực Tây Thái Bình Dương 1998 mức độ

kháng của Enterococcus như sau: Tetracyclin có tỷ lệ kháng cao nhất (48,6

-72,0%) Nitrofurantoin có tỷ lệ kháng thấp hơn (2,0 - 24,9%) Vancomycin bị kháng thấp nhất ở hầu hết các nước (0,3-11,4%) và Tỷ lệ kháng ampicilin có sự khác nhau nhiều giữa các nước (1,4 - 34%) (phụ lục 2) [30].

Tinh hình kháng thuốc của Enterococcus phân lập tại Viện Y học Lâm

sàng Các bệnh Nhiệt đới - Bệnh viện Bạch Mai năm 1997 - 1998 được trình bày tại bảng 1.3 [8],

Bảng 1.3 Mức độ kháng thuốc của Enterococcus (năm 1997- 1998) [8].

Kháng sinh Số lượng mẫu

thử

Mức độ kháng(%)

Nhạy cảm trung gian (%)

Theo số liệu bảng trên, Enterococcus kháng cao với penicilin,

erythromycin, gentamicin, tetracyclin (37,9 - 65,0%); kháng vơí ampicilin 17,0% Tỷ lệ kháng thấp nhất là vancomycin 6,5% Hiện nay, vancomycin là

thuốc có ý nghĩa lâm sàng lớn trong điều tri Các chủng Enterococcus kháng

vancomycin có thể truyền nhanh khả năng kháng tới các chủng vi khuẩn khác

như S aureus hoặc Streptococcus.

1.4.3 Tình hình kháng thuốc của Pseudomonas aeruginosa.

Đây là vi khuẩn Gram (-) hiện nay đã kháng lại rất nhiều kháng sinh, đổng thời nó cũng là vi khuẩn thường gặp trong các nhiễm khuẩn bệnh viện

Tại bệnh viện Bạch Mai năm 1998-1999 các chủng p aeruginosa và các

Pseudomonas khác hầu như có mức độ kháng cao với tất cả các kháng sinh

thường dùng Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với các kháng sinh được xếp từ cao xuống thấp là: cefepim (66,7%); amikacin (64,0%); ceftazidim (55,8%); ciprofloxacin (53,2%); norfloxacin (45,8%); aztreonam (42,3%); netilmicin (42,2%); tobramycin (41,1%); mezlocilin (41,0%); ofloxacin (40,9); pefloxacin (40,0%); piperacilin (35,7%); gentamicin (32,5%) [6]

Theo báo cáo của chương trình giám sát quốc gia về về tình hình kháng thuốc của vi khuẩn thường gặp năm 1999 tại 9 đơn vị tham gia*,mức độ kháng

thuốc của p aeruginosa được thể hiện ở bảng 1.4 [7].

Bảng 1.4 Mức độ kháng thuốc của p aeruginosa năm 1999 tại 9 đơn vị

Nhạy cảm(%)

P aeruginosa là vi khuẩn khó tiêu diệt nhất và có độc tố cao, một phần do

mức độ kháng cao với các kháng sinh Năm 1999 các chủng p aeruginosa

kháng lại các kháng sinh được thử là tetracyclin: 97,6%; doxycyclin: 74,0%; cefotaxim: 64,1%; gentamicin 54,9%; ceftriaxon: 53,3%; netilmicin 44,6%; ceftazidim: 43,3%; ciprofloxacin 41,0%; amikacin 35,5% và kháng thấp nhất là với norfloxacin 30,7%

Theo báo cáo của WHO khu vực Tây Thái Bình Dương mức độ kháng thuốc của vi khuẩn này năm 1998 được thể hiện trong bảng 1.5 [30],

Bảng 1.5 Mức độ kháng thuốc của p aeruginosa tại khu vực Tây Thái

Ghi chú: BRU - Brunei; TQ1 - Khu vực phía bắc Trung Quốc; TQ2 - khu vực phía nam Trung Quốc; JAP - Nhật Bản; KOR - Hàn Quốc; MAL - Malaysia; NEW - Newzealand; PHI - Philippine; SIN - Singapore; HKG - Hồng Kông; VN

- Việt Nam

CTA - ceftazidim; TIC - ticarcilin; PIP - piperacilin; GEN - gentamicin; AMK - amikacin; TOB - tobramycin; NET - netilmicin; FLU - fluoroquinolon

Các số liệu cho thấy, tại Hàn Quốc, đối với hầu hết các thuốc kháng sinh

P aeruginosa đều có mức kháng cao hơn các nước khác Với amikacin tỷ lệ

kháng thấp dưới 24,2% (trừ Hàn Quốc 34%) Với các kháng sinh khác tỷ lệ thay đổi rất lớn giữa các nước

1.4.4 Tình hình kháng thuốc của Acinetobacter

Theo WHO, các chủng Acinetobacter phân lập được trong khu vực Tây

Thái Bình Dương có mức độ kháng thuốc khác nhau giữa các nước Tại Hàn Quốc và Singapore các kháng sinh hầu hết có tỷ lệ kháng cao Các kháng sinh có mức kháng thay đổi nhiều là piperacilin (9,9% ở Nhật Bản và lên 85,6% ở Singapore), tobramycin (7,5% ở Nhật Bản và 76% ở Hàn Quốc), gentamicin (10% ở Brunei và 78% ở Hàn Quốc), ceftazidim (7,7% ở Nhật Bản và 71% ỏ' Hàn Quốc), fluoro-quinolon (4,5% ở Nhật Bản và 64% ở Hàn Quốc), co- trimoxazol (17% ở Brunei và 71,5% ở Singapore), netilcilin (6,5% ở New Zealand và 60% ở Hàn Quốc), thấp nhất là amikacin từ 4% ở New Zealand đến 46% ở Hàn Quốc (phụ lục 4) [30]

Tại bệnh viện Bạch Mai theo Lê Đăng Hà và cộng sự, năm 1998-1999

mức độ nhạy cảm của các chủng Acinetobacter spp được chỉ rõ ở bảng 1.6 [5].

Bảng 1.6 Mức độ nhạy cảm của các chủng Acinetobacter spp tại bệnh

viện Bạch Mai năm 1998-1999 [5],

Nhạy cảm(%)

Vi khuẩn Acinetobacter, một trong nhũng tác nhân gây nhiễm khuẩn

bệnh viện ở các bệnh nhân phải dùng thủ thuật trong điều trị như thở máy, dùng ống thông , cũng tỏ ra kháng khá cao đối với hầu hết các kháng sinh được thử Các kháng sinh có mức độ nhạy cảm từ cao xuống thấp là pefloxacin (73,4%);

ofloxacin (71,4%); amikacin (70,1%); netilmicin (69,5%); cefepim (68,4%);

ciprofloxacin (65,3%); ceftazidim (56,1%); norfloxacin (55,6%); tobramycin

(51,4%); tetracyclin (47,4%); gentamicin (46,3%); cefotaxim (43,7%);

cefuroxim (43,2); augmentin (34,9%); mezlocilin (33,3%); co-trimoxazol

(32,1%); ceftriaxon (32,0%); cloramphenicol (25,0%); ampicilin (24,1%) và

aztreonam (13,2%)

1.4.5 Tình hình kháng thuốc của một số trực khuẩn Gram (-) khác: Klebsiella, Enterobacter, E coli, Serratia và Proteus.

Ngay từ những năm 1950 đã có một số loại vi khuẩn Gram (-) kháng tự

nhiên với một số kháng sinh thông dụng và đến những năm 1960 số lượng chủng

vi khuẩn kháng kháng sinh tăng lên và được liệt kê vào danh sách các vi khuẩn

gây bệnh quan trọng trong bệnh viện [2]

Báo cáo của WHO ở khu vực Tây Thái Bình Dương về mức độ kháng

kháng sinh của Enterobacter năm 1998 được thể hiện ở phụ lục 5 [30].

Sô liệu cho thấy tỷ lệ các thuốc: ampicilin, augmentin, cephalothin và

cefuroxim bị các chủng Enterobacter kháng ở các quốc gia đều rất cao, từ 47,1

đến 100% (trừ Hồng Kông tỷ lệ kháng cefuroxim chỉ có 6%) Các thuốc

amikacin, netilmicin và fluoroquinolon có tỷ lệ kháng tương đối thấp (dưới

33%) Các kháng sinh còn lại không có thay đổi lớn về tỷ lệ kháng giữa các nước

(gentamicin, tobramycin v.v )

Tinh hình kháng thuốc của E coli ở các nước cũng rất khác nhau, nhung

nhìn chung ampicilin, augmentin, cephalothin và tetracyclin là những thuốc bị

kháng ở mức độ cao trên hầu hết các nước khảo sát Gentamicin, amikacin,

netilmicin, fluoroquinolon là những thuốc có tỷ lệ kháng thấp hon cả (bảng 6

phần phụ lục)

Tại Việt Nam, theo Lê Đăng Hà và cộng sự, mức độ kháng thuốc của E

coli năm 1997 - 1998 tương đối cao (bảng 1.7) [8].

Bảng 1.7 Mức độ kháng thuốc của E coli tại Việt Nam 1997-1998 [8].

Kháng sinh Số lượng

mẫu thử

Mức độ kháng (%)

Nhạy cảm trung gian (%)

Nhạy cảm(%)

Bảng 1.8 Mức độ nhay cảm của Enterobacter năm 1997-1998 tại Việt Nam [8].

*

Vùng Kháng sinh Số lượng

mẫu thử

Mức độ kháng (%)

Nhạy cảm trung gian(%)

Nhạy cám(%)

Trong đó, tỷ lệ các chủng Enterobacter gây bệnh kháng ampicilin là cao

nhất và amikacin là thấp ở cả 3 miền Bắc, Trung và Nam

Tại Việt Nam năm 1999, theo báo cáo của chương trình giám sát quốc gia

về tính kháng thuốc của vi khuẩn tại 9 đơn vị khảo sát*, tỷ lệ kháng của vi khuẩn đổi với một số kháng sinh khảo sát được thể hiện ở bảng 1.9 [7]

Bảng 1.9 Tỷ lệ kháng của Enterobacter tại Việt Nam năm 1999 [7].

Kháng sinh Số lượng

mẫu thử

Mức độ kháng (%)

Nhạy cảm trung gian (%)

Nhạy cảm(%)

Ghi chú *; 9 đơn vị khảo sát giống như ở bảng 1.2 (trang 13).

Theo bảng 1.9, Enterobacter gây kháng cao với hầu hết các kháng sinh

được thử: ampicilin 92,9%; cefuroxim 66,9%; tetracyclin 65,1% Chí có amikacin và netilmicin là có mức độ kháng thấp (14,4% và 18,7%)

Tóm lại, các tài liệu đã công bố cho thấy vi khuẩn thường gặp trong

nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải trên bệnh nhân thở máy là: Staphylococcus

aureus, Enterococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, E Ct ì ỉ i ,

Proteus

Mặt khác, các số liệu trên cũng cho thấy các chủng vi khuẩn này đều kháng lại hầu hết các kháng sinh với tỷ lệ rất cao (tại Việt Nam nói riêng và tại khu vực Tây Thái Bình Dương nói chung)

Do đó, để điều trị các nhiễm khuẩn hô hấp mắc phải cho các bệnh nhân thở máy một cách hợp lý và hiệu quả phải xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với các kháng sinh đặc hiệu

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DƯNG VÀ PHƯƠNG

PHÁP NGHIÊN c ú u

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

- Nghiên cứu tiến cứu 37 bệnh nhân nằm tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai từ 1 tháng 10 năm 2000 tới 31 tháng 8 năm 2001

- Nghiên cứu hổi cứu 49 bệnh án của bệnh nhân thở máy nằm điều trị

tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai từ 1 tháng 1 năm 1999 tới 30 tháng 9 năm 2000

2.1.1 Phương pháp lấy mẫu

♦♦♦ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân được lựa chọn là đối tượng nghiên cứu phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

- Thời gian thở máy ít nhất là 5 ngày

- Được cấy dịch phế quản (lấy qua ống catheter) hoặc đờm (lấy

qua ống canule)

♦♦♦ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Loại trừ các bệnh nhân bị viêm phổi, viêm phế quản trước khi bắt đầu đặt nội khí quản và hô hấp nhân tạo

2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

Được tính theo công thức cỡ mẫu cho một tỷ lệ trong quần thể:

n = Z 2a/2 X p X q/A 2

Trong đó: n: Cỡ mẫu cần cho nghiện cứu

Za/2: Hệ số tin cậy Gía trị z thu được từ bảng z ứng với giá trị a được chọn Chọn mức ý nghĩa a=0,05 thì Za/2 = 1,96

p: Tỷ lệ khảo sát ước tính Có thể ước lượng từ nghiên cứu trước đây của Trần Tuấn Đắc [3] thấy p=71,4%

q = l-p = 0,286A: Khoảng sai lệnh cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu nghiên cứu và tỷ lệ của quần thể

Cỡ mẫu cần lấy trong trường hợp kết quả nghiên cứu mong muốn sai khác không quá 10% so với tỷ lệ thực, với mức độ tin cậy 95% là:

1,962 X 0,7 1 4 X (1 -0,7 1 4)/(0,1)2 = 78,45 a 78 bệnh nhân

2.2 Vật liệu nghiên cứu.

2.2.1 B ệnh p h ẩ m : đờm hoặc chất tiết đường hô hấp của bệnh nhân qua

catheter

2.2.2 M ôi trường nuôi cấy, phân loại xác định vi khuẩn [9]:

♦♦♦ Trong nghiiên cứu chúng tôi sử dụng 3 loại môi trường:

1- Thạch máu cơ sở (Blood Agar Base) của hãng Sanofi Diagnostics Pasteur (Pháp) có 5% máu thỏ, được sản xuất theo quy trình của hãng

2- Thạch sô-cô-la, công thức như sau:

Thạch máu cơ sở được hấp ướt 112°c trong 30 phút, để nguội khoảng 80°c trong nồi cách thuỷ Cho 5% máu thỏ vào để khoảng 15 phút cho máu chuyển màu thành sô-cô-la, để nguội 5 0 °c rồi đổ đĩa petri Để thạch đông ở nhiệt độ phòng khoảng 20 phút và đóng gói để tủ lạnh 4-8°C, dùng dần (trong vòng 7-10 ngày)

3- Thạch Mac Conkey của hãng Sanofi Diagnostics Pasteur (Pháp)

♦♦♦ Xác định các tính chất sinh học và hoá học của các trực khuẩn Gram (-) bằng API 20-E hoặc API 20-NE

❖ Phát hiện enzym coagulase, p-lactamase, oxydase bằng huyếttương thỏ vô trùng và các hoá chất:

2.2.3 M ôi trường đ ể xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn [9].

Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng:

1- Thạch Mueller-Hinton của Sanofi Diagnostics Pasteur (Pháp)

Được sản xuất theo hướng dẫn của hãng Đảm bảo sau khi thành sản phẩm, độ dầy của môi trường là 4mm (± 0,5mm) và đồng đều ở mọi vị trí

2- Khoanh giấy tẩm kháng sinh: cũng của hãng Sanofi Diagnostics Pasteur (Pháp)

3- Giải giấy E-test: của hãng BIODISK (Thụy Điển)

2.2.4 Các chủng vi khuẩn chuẩn quốc tê [9].

Sử dụng các chủng s aureus ATCC 25923, E coli ATCC 25922, E

faecalis ATCC 29212 và p aeruginosa ATCC 27853 để kiểm chứng cho phương

pháp khoanh giấy khuyếch tán (Kirby-Bauer) và nồng độ ức chế tối thiểu (E- test)

2.4 Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu.

2.4.1 Kỹ thuật cấy tìm vi khuẩn Cấy các bệnh phẩm kể trên tìm vi khuẩn

gây bệnh theo thường quy của Tổ chức Y tế thế giới

2.4.2 Kỹ thuật phân lập và xác định vỉ khuẩn.

Sau khi nuôi cấy bệnh phẩm vào các môi trường kể trên, để tủ ấm qua đêm

(thạch máu và Mac Conkey để ở tủ ấm 35°c, còn thạch Sô-cô-la để trong tú ấm

có 5-10% C 0 2) Cấy theo quy trình của TCYTTG để cho riêng rẽ từng khuẩn lạc Nhuộm xem từng loại khuẩn lạc, nếu lẫn phải ria lại cho riêng rẽ đế ngày sau làm tiếp

2.4.3 Xác định vi khuẩn và các tiêu chuẩn đê chán đoán [16], [17].

Dựa vào hình thể, tính chất bắt màu Gram mà tiếp tục sử dụng các test đặc

hiệu cho phù hợp từng loại vi khuẩn Ví dụ: là cầu khuẩn Gram (+), xếp đám

hình chùm nho, nghi là tụ cầu, làm đông huyết tương để xác định s aureus

Nếu là trực khuẩn Gram (-), thì làm oxydase để xác định tiếp bằng API 20-E hoặc API 20-NE

2.4.4 Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh theo phương pháp Kirby -Bauer và nồng độ ức chê tối thiểu bằng E-test.

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

3.1 Một sô đặc điểm của mẫu nghiên cứu.

3.1.1 Các loaị bệnh phải thở máy.

86 bệnh nhân thở máy trong nghiên cứu này hầu hêt là các trường hợp do

bị ức chê hô hấp một phần hoăc hoàn toàn do các nguyên nhân khác nhau như:

- Suy đa phủ tạng, suy kiệt

- Viêm mô, nhũn não, viêm màng não, xuất huyết mô do các nguyênnhân, Guillain-Bare, viêm teo tủy, động kinh

- Các trường hợp sốt, hôn mê

- Hen: cơn hen ác tính nặng

- Một số nguyên nhân khác như: ngộ độc rượu, khối u chèn ép

Qua khảo sát chúng tôi thấy, có rất nhiều bệnh nhân bị các bệnh lý ở phổi phải thở máy trong thời gian dài như viêm phổi tắc nghẽn (COPD): đợt cấp của viêm phổi mãn nhưng do tính chất của nghiên cứu này nên chúng tôi không lựa chọn các trường hợp đó

3.1.2 Giới tính của bệnh nhân gặp trong nghiên cứu.

Bảng 3.1: Tỷ lệ nam nữ gặp trong nghiên cứu

khá lớn mà các bệnh nhân này chủ yếu lại là nam giới Tuy nhiên sự khác biệt giữa nam và nữ về tổng thể không lớn do các loại bệnh gặp trong nghiên cứu rất phong phú.

3.1.3- Tuổi của các bệnh nhãn trong nghiên cứu

15.12

Hình 3.1 Sự phân bố bệnh nhân theo tuổi

Các bệnh nhân dưới 15 tuổi không chọn trong đối tượng nghiên cứu vì được điều trị tại khoa Nhi Tỷ lệ bệnh nhân từ 61 tuổi trở lên là cao nhất (50%)

vì các bệnh nhân phải thở máy trong thời gian dài (từ 5 ngày trở lên) thường là các bệnh nhân bị suy hô hấp do xuất huyết não, nhũn não, teo não đó là những

bênh chủ yếu găp ở người có tuổi Ngoài ra bệnh nhân phải thở máy thời gian dài

còn do các nguyên nhân khác như: động kinh, co giật, Guillain-Bare, ngộ độc Tỷ lệ các bệnh nhân ở lứa tuổi từ 16-31 tuổi chiếm 19,76%; 31 - 45 tuổi: 15,12% và 46 -60 tuổ: 15,12%

3.2 Kết quả phân lập vi khuẩn

Kết quả phân lập vi khuẩn từ đờm hoặc dịch lấy được từ Catheter của các bệnh nhân thở máy cho thấy: Vi khuẩn Gr (-) chiếm ưu thế 92,1 % (Bảng 3.3)

Bảng 3.3 Tỷ lệ vi khuẩn Gr (-) và Gr (+) phân lập được