Nghiên cứu sự thay đổi glucose máu, insulin máu ở bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật tiêu hóa

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU Gây mê phẫu thuật được xem là một loại strees gây ra một tình trạngkích thích đến nhiều tuyến nội tiết và chuyển hóa ở múc độ khác nhau trong cơ thể

TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA

Chuyên ngành: Nội - NỘI TIẾT

Mã số: CK 62722015

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

GS.TS Trần Hữu Dàng PGS.TS Đào Thị Dừa

Huế, 2013BỘ Y TẾ BÊNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ TRUNG TÂM ĐÀO TẠO

TRẦN THỊ BÍCH THUỶ

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI GLUCOSE MÁU, INSULIN MÁU Ở BỆNH NHÂN TRƯỚC,

TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA

Chuyên ngành: Nội - NỘI TIẾT

Mã số: CK 62722015

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

GS.TS Trần Hữu Dàng PGS.TS Đào Thị Dừa

Huế, 2013

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA : American Diabetes Association

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

BMI : Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CT : Cholesterol toàn phần

ĐTĐ : Đái tháo đường

ĐTĐ týp 1: Đái tháo đường týp 1

ĐTĐ týp 2: Đái tháo đường týp 2

EASD : European Association for the Study of Diabetes Hiệp hội nghiên cứu bệnh ĐTĐ Châu Âu

FPG : Fasting plasma glucose

Go: Glucose trước phẫu thuật (glucose đói)

G30 : Glucose trong phẫu thuật (sau rạch da 30 phút)

Gc : Glucose sau phẫu thuật

HA: Huyết áp

HATTr : Huyết áp tâm trương

HATT: Huyết áp tâm thu

I0 : Insulin trước phẫu thuật

I30: Insulin trong phẫu thuật

Ic : Insulin sau phẫu thuật

IDF : International Diabetes Federation

Liên đoàn Đái tháo đường Quốc Tế

IEC: International Expert Committee

Ủy ban chuyên gia Quốc Tế

Glucose huyết tương lúc đói ICU: Intensive Care Unit

Đơn vị chăm sóc đặc biệt

Lời Cảm Ơn

Luận án này được hoàn thành nhờ sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của quýthầy giáo, cô giáo ở Bệnh viện Trung ương Huế, trường Đại học Y Dược Huế.Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế

Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế

Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Huế

Khoa Nội- Nội tiết Bệnh viện Trung ương Huế

Khoa Gây mê hồi sức B- Bệnh viện Trung ương Huế

GS TS Bùi Đức Phú – Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Giám đốcTrung tâm đào tạo, Trưởng Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế

GS.TS Cao Ngọc Thành – Hiệu trưởng trường Đại học Y Dược Huế, Giámđốc Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế, Phó Chủ tịch Hội Phụ Sản Việtnam

GS TS Nguyễn Hải Thủy – Phó trưởng bộ môn nội trường Đại học Y DượcHuế, trưởng khoa nội Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế, Phó chủ tịchHội nội tiết – đái tháo đường Việt Nam

GS TS Hoàng Khánh, Trưởng phòng đào tạo sau đại học trường Đại học YDược Huế, phó trưởng khoa nội nội tiết – thần kinh- hô hấp Bệnh viện Trungương Huế, phó chủ tịch Hội phòng chống tai biến mạch máu não

TS Lê Văn Chi- Phó trưởng Bộ môn nội trường Đại học Y Dược Huế

ThS BS CK2 Nguyễn Thị Thanh Hương trưởng khoa gây mê hồi sức B –Bệnh viện Trung Ương Huế, phó Bộ môn gây mê Bệnh viện trường Đại học YDược Huế

ThS BS Lê Thị Phương Anh – Trưởng Khoa và tập thể cán bộ khoa sinh hóa

và bệnh viện Trung ương Huế

Là những người đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôithực hiện luận án này

Các nhân viên khoa Gây mê hồi sức B Bệnh viện Trung Ương Huế đã cộngtác đắc lực trong quá trình thu thập số liệu

Tôi xin cám ơn cán bộ trung tâm đào tạo- chỉ đạo tuyến bệnh viện Trung ươngHuế đã giúp đỡ tôi trong việc tìm tài liệu tham khảo củng như hỗ trợ về kĩthuật trình chiếu

Đặc biệt tôi xin cám ơn GS TS Trần Hữu Dàng – Phó hiệu trưởng trường Đạihọc Y Dược Huế, phó trưởng khoa nội tổng hợp- lão khoa Bệnh viện Trungương Huế, phó chủ tịch Hội nội tiết- Đái tháo đường Việt Nam Đồng cảm ơnPhó GS Ts Đào Thị Dừa - Trưởng khoa nội nội tiết – Thần kinh - Hô hấp ,Trưởng tiểu ban đào tạo CKII Nội nội tiết Bệnh viện Trung Ương Huế Làngười thầy, người cô trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận ánnày

Tôi xin bày tỏ long biết ơn sâu sắc đến gia đình, nguồn động viên to lớn chotôi nghị lực và niềm tin trong những lúc khó khăn để thực hiện luận án này

Trần Thị Bích Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ một công trình nào khác

Huế, ngày tháng năm 2013 Tác giả luận án

Trần Thị Bích Thủy

MỞ ĐẦU

I. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU

Gây mê phẫu thuật được xem là một loại strees gây ra một tình trạngkích thích đến nhiều tuyến nội tiết và chuyển hóa ở múc độ khác nhau trong

cơ thể của bệnh nhân được phẫu thuật Kích thước , cường độ, thời gian, mức

độ xâm lấn phẫu thuật được xem là nguyên nhân dẫn đến những thay đổi và

nó có liên quan đến tầm quan trọng của chấn thương phẫu thuật Chúng tabiết rằng trong và sau khi phẫu thuật cơ thể phản ứng với những thay đổi lớntrong hệ thống thần kinh, nội tiết và chuyển hóa, đó gọi là phản ứng stressphẫu thuật

Ngoài ra trong quá trình gây mê phẫu thuật còn ảnh hưởng lớn đến sựtổng hợp và phóng thích nhiều hormone cũng như sự chuyển hóa nhiều chấtbiến dưỡng, trong đó glucose máu là một thông số cần được quan tâm Bệnhnhân phẫu thuật phải trải qua những sang chấn cả về thể chất lẫn tinh thần.Các sang chấn này gây gia tăng các hormone tăng glucose máu, giảm bài tiếtinsulin, tăng đề kháng insulin và giảm khả năng thu nhận glucose của tế bào

Nhiều nguyên nhân làm tăng glucose máu trong quá trình phẫu thuật ,trong trường hợp bệnh nhân lo lắng , sợ hãi, đau dớn, thiếu oxy, thời gianphẫu thuật, thời gian gây mê, tính chất phẫu thuật sẽ làm gia tăng tiếtcortisol,cathecholamin nhiều hơn gây tăng huyết áp, glucose máu…[35].Ngoài ra, các loại thuốc mê thường dùng cũng ảnh hưởng phần nào đến nồng

độ glucose máu của bệnh nhân

Mặc dù có những tiến bộ liên tục trong phẫu thuật, trong gây mê và hồisức sau mổ , nhưng cuộc phẫu thuật lớn vẫn còn bao nhiêu sự kiện không

mong muốn xảy ra như đau, biến chứng tim phổi, nhiễm trùng và biến chứnghuyết khối tắc mạch, rối loạn chức năng não, buồn nôn , mệt mỏi… Tỷ lệmắc bệnh sau phẫu thuật hoặc thậm chí tử vong cũng có thể xảy ra

Đứng trước bệnh nhân đang có chỉ định phẫu thuật, có tăng glucosemáu và hoặc tăng huyết áp luôn là mối quan tâm không những cho phẫu thuậtviên mà còn cho các nhà gây mê hồi sức Phải chăng đây là bệnh lý thật sựhay do những yếu tố ngoại lai tác động Có nhiều trường hợp phải trì hoãnphẫu thuật trong khi cần phải can thiệp cấp cứu bệnh nguyên cho bệnh nhântạo sự băn khoăn cho gia đình thậm chí có thể gây ra những hiểu lầm khôngđáng có Vì vậy, bên cạnh việc hiểu rõ được sự thay đổi của một số thông sốquan trọng trước và trong quá trình phẫu thuật của bệnh nhân như chỉ số sinhtồn, độ bảo hòa oxy động mạch …ngoài ra cần lưu ý đến nồng độ glucosemáu , nồng độ Insulin máu để có thái độ đúng đắn trong việc điều chỉnh cácchỉ số trên trong giới hạn cho phép

Là tuyến trung ương của khu vực miền Trung và Tây Nguyên, sốlượng bệnh nhân nặng vào điều trị và phẫu thuật tại bệnh viện ngày càngtăng, trong phẫu thuật nặng phát hiện rối loạn đường máu tỷ lệ tương đốicao,thực tế gặp nhiều nhất là phẫu thuật tiêu hóa, tăng glucose máu kéo dài làmột yếu tố nguy cơ gây rối loạn chức năng nội mô [66], nhiễm trùng sau phẫuthuật [91],[75], chậm lành vết thương [76],[79] và nhiều biến chứng về mạchmáu như thiếu máu cơ tim, thiếu máu não… [90] Ngoài ra, tăng glucose máunặng có thể gây ra các biến chứng cấp tính như hôn mê do nhiễm toan cetonhay do tăng áp lực thẩm thấu [104], [52],[97] , vì vậy chúng ta cần xử trí kịpthời Những biến chứng này ảnh hưởng đến thời gian nằm viện kéo dài, thờigian phục hồi bệnh chậm, nghỉ dưỡng kéo dài, giảm chất lượng giá trị cuộcsống và quan trọng là tăng chi phí chăm sóc y tế của bệnh nhân

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu sự thay đổi Glucose máu, Insulin máu ở bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật tiêu hóa”

II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá thay đổi glucose máu, insulin máu ở bệnh nhân trước, trong

và sau phẫu thuật tiêu hóa

2 Khảo sát mối liên quan của thay đổi glucose máu, insulin máu vớimột số yếu tố: tuổi, tình trạng huyết động (nhịp tim, huyết áp), tính chất phẫuthuật, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật ở các bệnh nhân này

III Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN.

- Kiểm soát rối loạn đường máu,insulin máu trước , trong và sau phẫuthuật mục đích để tránh một số tình huống đặc biệt có thể xảy ra trong lúc gây

mê như hạ đường huyết, tăng đường huyết, rối loạn điện giải, nhiễm toanceton… ,và có thái độ đúng đắn trong việc điều chỉnh các chỉ số trên tronggiới hạn cho phép

- Dựa vào mối tương quan giữa sụ rối loạn đường máu, insulin máu vớimột số yếu tố nguy cơ gây bệnh như tim mạch, huyết áp thường xảy ra ởbệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tiêu hóa để từ đó đưa ra phương án điều trịchính đáng và dự phòng thích hợp

Insulin (tụy)

Tuyến yên Thượng thận Tuyến giáp Glucagon

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SINH LÝ ĐIỀU HÒA GLUCOSE MÁU YẾN

Hình 1.1 Các tuyến nội tiết tham gia điều hòa glucose máu

Glucose máu là một chỉ số sinh hóa quan trọng, cân bằng glucose máu

là một điều kiện của sự duy trì hằng định nội môi rất cần cho sự sống

Sự điều hòa glucose máu bình thường xảy ra do 2 cơ chế: chuyển hóa

và nội tiết Điều hòa chuyển hóa xảy ra trong các điều kiện cơ bản bìnhthường do các enzyme và các chất trung gian chuyển hóa Điều hòa nội tiếtxảy ra ngoài các điều kiện cơ bản, một bên là insulin hormone duy nhất làm

hạ glucose máu do tế bào bêta của tuyến tụy tiết ra, một bên là một hệ thốngcủa hormone làm tăng glucose máu như adrenalin, noradrenalin, glucagon,TSH, cortisol…[14]

1.1.1 Chức năng tuyến tụy nội tiết

1.1.1.1 Đặc điểm cấu tạo cuả tuyến tụy nội tiết

Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc được gọi là tiểu đảo Langerhans.Tuyến tụy ở người có chừng 1-2 triệu tiểu đảo Langerhans, mỗi tiểu đảođường kính chỉ khoảng 0,3 mm Bao quanh tiểu đảo có nhiều mao mạch

Mỗi tiểu đảo chứa 3 loại tế bào chính là tế bào alpha, β và delta Những

tế bào này được phân biệt với nhau bằng cấu tạo hình thái và tính chất bắtmàu khi nhuộm Tế bào bêta chiếm 60% tổng số các loại tế bào Chúng nằm ởphần giữa của mỗi tiểu đảo và bài tiết insulin

1.1.1.2 Hormone insulin

- Bản chất hóa học và cấu tạo của phân tử insulin

Insulin là một loại protein nhỏ với trọng lượng phân tử là 5808 Nóđược cấu tạo bởi hai chuỗi acid amin nối với nhau bằng cầu nối disulfua Khihai chuỗi acid amin này bị tách ra thì hoạt tính của Insulin sẽ mất

Insulin được tổng hợp từ tế bào β tại lưới nội bào tương đương dướidạng preproinsulin Dạng này có trọng lượng phân tử khoảng 11500 Dalton,sau đó được cắt nhỏ hơn ở ngay lưới nội bào tương để tạo thành proinsulinvới trọng lượng phân tử 9000 Dalton

- Vận chuyển và thoái hóa insulin

Trong máu hầu như insulin nằm dưới dạng tự do Thời gian bán hủycủa insulin là 5- 6 phút và sau 10-15 phút nó được bài xuất hoàn toàn ra khỏimáu Ngoại trừ lượng insulin gắn với receptor tại tế bào đích, lượng insulincòn lại sẽ bị phân hủy bởi enzym insulinase có nhiều ở trong gan, thận, cơ vàmột ít ở các mô khác

Nồng độ Insulin trung bình lúc đói là 69 pmol/l Ở người Việt Namtrưởng thành (16- 36 tuổi) bình thường nồng độ Insulin lúc đói là 0,178 ±0,077 nmol/l [15]

-Tác dụng của insulin

Insulin là hormon duy nhất của cơ thể có tác dụng làm hạ đường máu.Hiệu quả này do tác dụng của insulin lên các quá trình chuyển hóa glucid,lipid và protein

+ Tác dụng lên chuyển hóa glucid

 Tăng thoái hóa glucose ở cơ

Màng tế bào bình thường chỉ có glucose khuếch tán qua rất ít trừ khi cótác dụng kích thích của Insulin Ngoài bữa ăn lượng Insulin bài tiết rất ít nênglucose có khuếch tán qua màng tế bào cơ Tuy nhiên khi lao động nặng hoặcluyện tập thì tế bào cơ có thể sử dụng một lượng lớn glucose mà không cầnlượng Insulin tương ứng vì khi đó có một lý do nào đó chưa rõ đã làm chomàng tế bào cơ đang vận động tăng tính thấm đối với glucose.

Trường hợp thứ hai tế bào cơ sử dụng nhiều glucose đó là trong thờigian vài giờ sau bữa ăn Lúc này nồng độ glucose trong máu tăng cao, tuyếntụy bài tiết một lượng lớn Insulin Nồng độ Insulin tăng đã làm tăng vậnchuyển glucose vào tế bào cơ

 Tăng dự trữ glycogen ở cơ

Nếu sau bữa ăn mà cơ không vận động thì glucose vẫn được vậnchuyển vào tế bào cơ Lượng glucose không được sử dụng sẽ được tích trữ lạidưới dạng glycogen và được dùng khi cần

Tăng thu nhập, dự trữ và sử dụng glucose ở gan

Một trong những tác dụng quan trọng nhất của Insulin là làm cho hầuhết glucose được hấp thu từ ruột vào máu sau bữa ăn trở thành dạng glycogen

dự trữ hầu như ngay tức khắc tại gan Sau đó khi đói, nồng độ glucose giảmtrong máu, tuyến tụy sẽ giảm bài tiết Insulin Lúc này glycogen của gan sẽđược phân giải trở lại để tạo thành glucose và làm cho nồng độ glucose trongmáu không giảm xuống quá thấp

Khi lượng glucose được đưa vào tế bào gan quá nhiều thì hoặc là chúng

sẽ được dự trữ dưới dạng glycogen như đã trình bày ở trên hoặc là dưới tácdụng của Insulin lượng glucose thừa này sẽ chuyển thành acid béo và đượcvận chuyển đến mô mỡ dưới dạng các phân tử lipoprotein tỷ trọng thấp vàlắng đọng tại các mô mỡ dự trữ

• Ức chế quá trình tạo đường mới

Insulin làm giảm số lượng và hoạt tính của các enzym tham gia vào quátrình tạo đường mới.

Insulin làm giảm giải phóng acid amin từ các cơ và từ các mô khác vàogan do đó làm giảm nguyên liệu của quá trình tạo đường mới

Chính vì các tác dụng trên nên insulin là hormone có tác dụng làm giảmnồng độ glucose trong máu

+Tác dụng lên chuyển hóa lipid

• Tăng tổng hợp acid béo và vận chuyển acid béo đến mô mỡ

Dưới tác dụng của Insulin, một mặt lượng glucose được sử dụng nhiềucho mục đích sinh năng lượng nên đã tiết kiệm được lipid, mặt khác lượngglucose không được sử dụng hết sẽ được tổng hợp thành acid béo ở gan vàđược đến mô mỡ

Insulin có tác dụng làm tăng tổng hợp acid béo là nhờ các tác dụng sau:Insulin làm tăng vận chuyển glucose vào tế bào gan Sau khi nồng độglycogen đạt tới mức 5-6% tổng khối lượng gan, tự nó sẽ ức chế không chogan tiếp tục tổng hợp glycogen thêm Tất cả lượng glucose được vận chuyểnthêm vào gan sẽ trở thành acid béo thông qua con đường thoái hóa thànhpyruvat rồi sau đó tạo thành acetyl CoA là cơ chất để tổng hợp acid béo

Khi glucose được sử dụng để sinh năng lượng dưới tác dụng của Insulinthì một lượng lớn ion citrate và isocitrat được tạo thành.Các ion này có tácdụng hoạt hóa trực tiếp enzyme acetyl-CoA-carboxylase là men cần cho giaiđoạn đầu của quá trình sinh tổng hợp acid béo

Hầu hết acid béo sau khi được tạo thành ở gan thì tự nó sẽ được sửdụng để tạo ra triglyceride là dạng mỡ dự trữ thông thường Các triglycerideđược giải phóng từ tế bào gan vào máu dưới dạng lipoprotein và được máuvận chuyển đến mô mỡ Insulin có tác dụng hoạt hóa enzyme lipoproteinlipase có ở thành mao mạch của mô mỡ Enzyme này sẽ phân giải triglyceride

trở lại thành acid béo và được hấp thu vào mô mỡ Sau đó acid béo đượcchuyển trở lại thành triglyceride.

 Tăng tổng hợp triglyceride từ acid béo để tăng dự trữ lipid ở mô mỡ.Insulin có hai tác dụng cơ bản để tăng dự trữ lipid ở các tế bào mô mỡ

Insulin ức chế tiết enzyme xúc tác phản ứng phân giải triglyceride làdạng dự trữ lipid ở mô mỡ do đó làm giảm giải phóng acid béo và máu

Insulin thúc đẩy sự vận chuyển glucose qua màng tế bào để vào tế bào

mỡ theo một cơ chế tương tự vận chuyển glucose qua màng tế bào cơ Ởtrong tế bào mỡ, một số glucose được sử dụng để tạo thành acid béo nhưngđiều quan trọng hơn là glucose được sử dụng để tạo một lượng lớn α -glycerol phosphat Chính chất này là nguồn cung cấp glycerol để cùng vớiacid béo tạo thành triglycerid là dạng dự trữ lipit ở tế bào mô mỡ

+ Tác dụng lên chuyển hóa protein và sự tăng trưởng

• Tác dụng của insulin lên sinh tổng hợp và dự trữ protein

Vài giờ sau bữa ăn khi lượng chất dinh dưỡng tăng cao trong máu thìkhông chỉ glucose, acid béo mà cả protein cũng được dự trữ ở mô và Insulinrất cần cho quá trình này Cơ chế insulin làm tăng dự trữ protein thì chưa rõnhư đối với dự trữ glucose hoặc lipit Tuy nhiên người ta cho rằng insulin cóthể có những tác dụng sau:

* Insulin làm tăng vận chuyển tích cực nhiều acid amin vào trong tếbào trong đó có valin, leucin, tyrosin, isileucin và phenylalamin rồi sau đócùng với GH, insulin đã tạo làm tăng khả năng thu nhập acid amin vào tế bào

* Insulin có tác dụng trực tiếp lên ribosom để làm tăng dịch mã RNAthông tin rồi sau đó tạo thành các phân tử protein mới Người ta cho rằng có

lẽ insulin hoạt động như một công tắc đóng mở bộ máy ribosom Có mặtinsulin thì bộ máy ribosom mở hay là hoạt động Vắng mặt insulin thìribosom ngừng hoạt động

* Insulin làm tăng sự sao chép chọn lọc phân tử DNA ở nhân tế bàođích để từ đó tạo thành một lượng lớn RNA thông tin cần cho quá trình sinhtổng hợp các phân tử protein mới trong đó đặc biệt là một loạt enzym thamgia vào phản ứng sinh học tạo thành các dạng dự trữ của glucose, lipid vàprotein.

* Insulin cũng ức chế thoái hóa protein do đó làm giảm tốc độ giảiphóng acid amin ra khỏi tế bào đặc biệt tế bào cơ

Tại gan insulin làm giảm mức tạo đường mới do làm giảm hoạt tính cácenzym tham gia trong quá trình sinh đường mới Nguồn acid amin khôngđược sử dụng để tạo glucose sẽ được chuyển thành dạng protein dự trữ

Tóm lại insulin có tác dụng thúc đẩy sinh tổng hợp protein, ngược lại

nó ức chế quá trình thoái hóa protein

• Tác dụng của insulin lên sự phát triển cơ thể

Vì insulin có tác dụng làm tăng tổng hợp protein nên nó tham gia làmphát triển cơ thể Trên động vật thực nghiệm nếu cắt bỏ tuyến tụy nội tiết vàcắt bỏ tuyến yên rồi tiêm một trong hai loại hormone hoặc là insulin hoặc là

GH thì con vật hầu như không lớn được Điều trị kết hợp cả hai hormone, convật lớn bình thường Từ thí nghiệm này người ta cho rằng cả hai hormone đều

có chức năng kích thích cơ thể phát triển

Tuy nhiên người ta cho rằng insulin và GH có thể có chức năng riêngbiệt ví dụ chúng có tác dụng chọn lọc lên sự thu thập một số acid amin nào đócần cho sự phát triển của cơ thể

-Điều hòa bài tiết insulin [15], [38]

Insulin được điều hòa bằng hai cơ chế, đó là cơ chế thần kinh và thể dịch.+Cơ chế thể dịch

• Nồng độ glucose: Ở nồng độ glucose trong máu là 80-90mg/dl, lượng insulinđược bài tiết rất ít Nếu nồng độ glucose đột ngột tăng lên 2- 3 lần cao hơnbình thường và giữ ở mức này thì insulin được bài tiết nhiều Nồng độ

glucose tăng trên 100mg/dl, insulin có thể được bài tiết tăng từ 10- 25 lần sovới mức cơ sở Đây là cơ chế điều hòa ngược rất quan trọng nhằm điều hòanồng độ glucose của cơ thể Nghĩa là mỗi khi nồng độ glucose trong máu tăngthì tế bào β của tuyến tụy sẽ bài tiết rất nhiều insulin sẽ làm tăng vận chuyểnglucose vào cơ ,gan và các mô khác để làm giảm nồng độ glucose trở về mứcbình thường

• Nồng độ acid amin :Một số acid amin đặc biệt arginin, lysine cũng có tácdụng kích thích bài tiết insulin Khi nồng độ các acid amin này tăng lên thìinsulin cũng được bài tiết rất nhiều tuy nhiên nếu chỉ đơn thuần acid amin thìtác dụng kích thích bài tiết insulin yếu hơn nhiều so với glucose hoặc phốihợp với glucose

• Một số hormone tại chỗ do thành ống tiêu hóa bài tiết như gastrin, secretin,choletystokinin cũng có tác dụng kích thích tiết insulin Những hormonethường được bài tiết sau bữa ăn và nhờ có tác dụng làm tăng bài tiết insulin

mà chúng tham gia làm cho glucose và acid amin được hấp thu dễ dàng hơn.Đồng thời các hormone của ống tiêu hóa còn làm tăng tính nhạy cảm củainsulin với nồng độ glucose máu

Glucagon dược bài tiết tế bào alpha của tiểu đảo Langerhans khi nồng

độ glucose giảm trong máu Glucagon có nhiều tác dụng ngược với tác dụngcủa insulin [17]

Glucagon là một polipeptid có 29 acid amin với trọng lượng phân tử là

3485

1.1.2.2 Tác dụng của glucagon

- Tác dụng lên chuyển hóa glucid

Tác dụng chủ yếu của glucagon lên chuyển hóa glucose là phân giảiglycogen ở gan và tăng tạo đường mới gan do đó làm tăng nồng độ glucosetrong máu

Chỉ 1γ/kg glucagon đã có thể làm tăng nồng độ glucose trong máu lên20mg/dl trong khoảng 20 phút

Tác dụng tăng phân giải glycogen ở gan: Glucagon có khả năng làmtăng phân giải glycogen ở gan do đó làm tăng nồng độ glucose trong máu sauvài phút

Khác với insulin, glucagon hoạt hóa adenylcyclase ở màng tế bào đích

để tạo thành AMP vòng Dưới tác dụng của AMP vòng một chuỗi các phảnứng xảy ra trong bào tương gây hoạt hóa các proteinkinase để xúc tác phảnứng thoái hóa glycogen thành glucose-1-phosphat rồi sau đó glucose-1-phosphat sẽ bị khử nhóm phosphat và giải phóng glucose ra khỏi tế bào gan

Tác dụng tăng tạo đường mới ở gan: Ngay cả khi glycogen ở gan đã bịphân giải hết ,nếu tiếp tục truyền glucagon vào cơ thể thì nồng độ glucosemáu vẫn tiếp tục tăng Có hiện tượng này là do glucagon làm tăng mức vậnchuyển acid amin vào tế bào gan rồi sau đó lại tăng chuyển acid amin thànhglucose

Cơ chế tăng đường mới của glucagon là do glucagon hoạt hóa nhiềuenzyme tham gia quá trình vận chuyển acid amin và chuyển acid amin thànhglucose trong đó phải kể đến hệ thồng enzym tham gia chuyển pyruvat thànhphosphoenol pyruvat

Glucagon có tác dụng hoạt hóa lipase ở mô mỡ dự trữ do đó làm tăngphân giải lipid ở mô mỡ thành acid béo để cung cấp cho mục đích tạo nănglượng

+ Ức chế tổng hợp triglyceride ở gan và ức chế vận chuyển acid béo từmáu và gan Chính tác dụng này cũng góp phần làm tăng lượng acid béo cungcấp cho các mô khác tạo năng lượng

+ Glucagon với nồng độ rất cao có thể làm tăng cường độ co bóptim,tăng bài tiết mật, ức chế bài tiết HC1 của dich vị Tuy nhiên tất cả nhữngtác dụng này đều không quan trọng trong hoạt động bình thường của cơ thể

1.1.2.3 Điều hòa bài tiết glucagon

Nồng độ glucagon huyết tương bình thường là 50-100 pg/ml Sự bàitiết glucagon phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ glucose trong máu, ngoài ranồng độ acid amin trong máu hoặc một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đếnbài tiết glucagon

- Ảnh hưởng của nồng độ glucose máu

Tác dụng của nồng độ glucose máu lên sự bài tiết glucagons thì hoàntoàn ngược với insulin Nếu nồng độ glucose máu giảm xuống dưới 70 mg/dl

sẽ kích thích tế bào alpha của tiểu đảo Langerhans tăng bài tiết glucagon lênnhiều lần so với bình thường Ngược lại nồng độ glucose máu tăng lên sẽ làmgiảm bài tiết glucagon

- Ảnh hưởng nồng độ acid amin máu

Nồng độ acid amin tăng cao trong máu đặc biệt alanin và arginin sẽkích thích tăng bài tiết glucagon Tác dụng này cũng giống tác dụng kíchthích bài tiết insulin nhưng trong trường hợp này đáp ứng của glucagon ngượcvới đáp ứng của insulin nghĩa là glucagon sẽ làm tăng chuyển acid amin thànhglucose chứ không dùng acid amin làm nguyên liệu để tổng hợp protein như

là tác dụng của insulin

- Ảnh hưởng của vận động

Luyện tập và lao động nặng, nồng độ glucagon có thể tăng từ 4- 15 lần.Yếu tố nào làm tăng bài tiết glucagon thì chưa rõ bởi vì trong trường hợp nàynồng độ glucose máu không giảm đến mức có thể đủ để kích thích bài tiếtnhiều glucagon như vậy Để giải thích cho hiện tượng này người ta cho rằng

lý do tăng bài tiết glucagon có lẽ là trong khi vận động nồng độ acid amintăng trong máu tuần hoàn đồng thời có cả vai trò kích thích tiểu đảoLangerhans của hệ thống thần kinh thực vật

1.1.3 Hormone phát triển cơ thể GH ( Growth hormone)

- Tác dụng lên chuyển hóa glucid:

GH có bốn tác dụng trên chuyển hóa glucid

+ Giảm sử dụng glucose cho mục đích sinh năng lượng:

Cơ chế chính xác gây ra sự giảm tiêu thụ glucose ở tế bào dưới tácdụng của GH đến nay chưa rõ Chính tác dụng này đã làm tăng nồng độacetyl-CoA, sau đó acetyl-CoA có tác dụng điều hòa ngược để ức chế quátrình thoái háo glucose và glycogen

+ Tăng dự trữ glycogen ở tế bào:

Khi nồng độ GH tăng, glucose và glycogen không thể thoái hóa để sinhnăng lượng, glucose được vận chuyển vào tế bào sẽ trùng hợp thành glycogen

do đó tế bào nhanh chóng bị bão hòa glycogen đến mức không thể dự trữthêm được nữa

+ Giảm vận chuyển glucose vào tế bào và tăng nồng độ glucose trongmáu.

Do tế bào khó sử dụng glucose nên nồng độ glucose trong tế bào tănglên đã làm giảm vận chuyển glucose vào tế bào

+ Tăng bài tiết insulin:

Nồng độ glucose trong máu tăng dưới tác dụng của GH đã kích thíchtuyến tụy bài tiết insulin, đồng thời chính GH cũng có tác dụng kích thích trựctiếp lên tế bào β của tuyến tụy Đôi khi cả hai tác dụng này gây kích thích quámạnh đến tế bào β làm chúng bị tổn thương và sẽ gây bệnh đái tháo đườngtụy.Do vậy,GH là hormone có tác dụng gây đái tháo đường

1.1.3.3 Bài tiết và vận chuyển GH trong máu

Trong máu, GH chỉ gắn lỏng lẻo với protein huyết tương nên giảiphóng rất nhanh vào máu Thời gian bán hủy của GH thường dưới 20 phúttrong khi đó thời gian bán hủy của somatostatin khoảng 20 giờ

Nếu cứ 30 phút lấy máu một lần để định lượng diễn biến nồng độ GHtrong 24 giờ thì thấy ban ngày có hai thời điểm nồng độ GH cao nhất, hai thờiđiểm này thường cách sau bữa ăn khoãng 3-4 giờ Ban đêm 2 giờ đầu khi ngủsay nồng độ GH cũng rất cao sau đó giảm dần về sáng Khi tập luyện hay laođộng nặng thì GH cũng được bài tiết nhiều

1.1.3.4 Điều hòa bài tiết GH

- Vùng dưới đồi: GH được bài tiết dưới sự điều khiển hầu như hoàn

toàn hai hormon vùng dưới đồi là GHRH và GHIH

- Somatostatin là một hormon tại chỗ do có nhiều vùng não và đườngtiêu hóa bài tiết

- Nồng độ glucose trong máu giảm, nồng độ acid béo trong máu giảm,thiếu protein nặng và kéo dài sẽ làm tăng bài tiết GH

-Tình trạng stress, chấn thương, luỵen tập gắng sức sẽ làm tăng bài tiếtGH

1.3 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ PHẪU THUẬT [61].

1.3.1 Đánh giá đáp ứng stress và sự điều hòa glucose

Gây mê, phẫu thuật và đau sau mổ gây ra một phản ứng stress vềchuyển hóa có tính khuôn mẫu Phản ứng stress này có thể lấn áp các cơ chếhằng định nội môi ở những bệnh nhân có bất thường về chuyển hóa glucose.Những nét đặc trưng không thay đổi của đáp ứng stress chuyển hóa này baogồm phóng thích các hormone gây dị hóa như “epinephrine, norepinephrine,cortisol, glucagon, và hormone tăng trưởng” [32],[59] , ức chế bài tiết và hoạtđộng của insulin [24],[42]

1.3.2 Tác dụng kháng insulin của stress phẫu thuật

Ngoài sự đề kháng insulin được tạo ra do các hormone stress lưu thôngtrong máu, stress phẫu thuật cũng có ảnh hưởng có hại trên chức năng tế bào

β tuyến tụy Nồng độ insulin huyết tương hạ, và các đáp ứng tiết insulin đốivới glucose trở nên suy yếu trong thời kỳ phẫu thuật [24],[42] Cơ chế suygiảm đáp ứng tế bào trong quá trình phẫu thuật này là không rõ ràng, và mức

độ suy giảm này kém tương quan với các nồng độ catecholamine trong mổ.Tuy nhiên, sau mổ, có một mối tương quan tỉ lệ nghịch giữa epinephrinehuyết tương và bài tiết insulin [42]

Những tác dụng kháng-insulin của đáp ứng stress chuyển hóa này cơ bản làm đảo ngược những tác dụng đồng hóa và chống dị hóa sinh lý của insulin Những tác dụng đồng hóa quan trọng của insulin có thể bị đảo

ngược hoặc bị yếu đi trong quá trình stress phẫu thuật:

- Kích thích sự hấp thu glucose và dự trữ glycogen

- Kích thích cơ vân hấp thu axit amin và tổng hợp protein

- Kích thích tổng hợp axit béo ở gan và dự trữ trong các tế bào mỡ

- tái hấp thu muối ở thận và bảo tồn thể tích nội mạch.

Những tác dụng kháng-dị hóa của insulin bao gồm:

- Ức chế phân hủy glycogen ở gan

- Ức chế tân tạo glucose

- Ức chế sự phân giải lipit

- Ức chế quá trình oxy hóa acid béo và sự hình thành thể xeton

- Ức chế phân giải protid và quá trình oxy hóa axit amin

Vì vậy, ức chế bài tiết và tác dụng của insulin làm thay đổi với môi trườngchu phẫu theo hướng tăng dị hóa thông qua một loạt các cơ chế

1.3.3 Tác dụng đối kháng trực tiếp của các hormone tress

Đáp ứng thần kinh nội tiết đối với stress do gây mê toàn thân và phẫuthuật dẫn đến kích hoạt các kích thích tố gây dị hóa mạnh đã nói trên(counterregulatory hormones: glucagons, epinephrine, growth hormones)[32], [59] Các catecholamine (norepinephrine tăng chủ yếu trong quá trìnhphẫu thuật và epinephrine giai đoạn sau mổ) kích thích tân tạo glucose vàthủy phân glycogen thành glucose, ức chế sử dụng glucose bởi các tổ chứcngoại biên và ức chế bài tiết insulin [34] Kích hoạt các phosphoprotein bởicác cAMP-dependent protein kinase giải thích cho các hiệu ứng kích thíchcủa các catecholamine trên gan và phân hủy glycogen ở cơ, trong khi sựphosphoryl hóa enzym tổng hợp glycogen giải thích cho giảm quá trình tổnghợp glycogen [50]

Những tác dụng này dẫn đến tăng glucose máu Tăng glucose máu cònnhiều hơn nữa do sự kích thích của epinephrine và norepinephrine lên sự bàitiết glucagon Những tác dụng dị hóa khác của các catecholamine bao gồmkích thích phân giải lipit và tạo thể xê tôn Epinephrine làm tăng nồng độ

cAMP trong các tế bào mỡ, dẫn đến phosphoryl hóa và kích hoạt men lipasenhạy cảm với hormone Kích hoạt các men lipase nhạy cảm hormone làmtăng phân giải lipit và phóng thích các axit béo tự do vào trong hệ tuần hoàn.

Glucagon, nồng độ của nó tăng lên bởi các catecholamine, tạo ra tácdụng dị hóa tương tự như những tác dụng của các catecholamine: kích thíchsản xuất glucose và tạo thể ceton ở gan và ức chế hoạt động của insulin ở các

mô ngoại vi Hormone tăng trưởng và các glucocorticoid làm tăng tác dụng dịhóa của các catecholamine và glucagon Các glucocorticoid làm tăng sảnxuất glucose ở gan [50], [63] và gây phân giải lipit và cân bằng nitơ âm tính

do kích thích quá trình phân giải protid Các sản phẩm của quá trình phân giảilipid và protid (ví dụ, axit béo tự do, glycerol, alanine, glutamine) cung cấpcác chất cho quá trình tăng tân tạo glucose ở gan

Rõ ràng, sự kết hợp “giảm insulin máu, đề kháng insulin, và dị hóa quámức do tác động của các hormone đề kháng “counterregulatory hormones” làmột mối đe dọa nghiêm trọng đến cân bằng nội môi glucose ở tất cả các bệnhnhân ĐTĐ, đặc biệt là khi kiểm soát chuyển hóa những bệnh nhân ĐTĐ trướcphẫu thuật ít hoàn hảo

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1.4.1 Tuổi - giới

Yếu tố tuổi (đặc biệt là độ tuổi từ 50 trở lên) được xếp lên vị trí đầu tiêntrong số các YTNC của bệnh ĐTĐ typ2 Khi cơ thể già đi, chức năng tụy nộitiết cũng bị giảm theo và khả năng tiết insulin của tụy cũng bị giảm , nồng độglucose máu có xu hướng tăng, đồng thời giảm sự nhạy cảm của tế bào đíchvới các kích thích của insulin Khi tế bào tụy không còn khã năng tiết insu lin

đủ với nhu cầu cần thiết của cơ thể, glucose máu khi đói tăng và bệnh ĐTĐthật sự xuất hiện Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tuổi có liên quan đến sựxuất hiện bệnh ĐTĐ typ2, tuổi càng tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và rối loạn

dung nạp glucose càng cao Ở châu Á, bệnh ĐTĐ typ2 có tỷ lệ cao ở nhữngngười treen30 tuổi, ở châu Âu bệnh thường xatr ra ở tuổi 50, Từ 65 tuổi trởlên, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ lên tới 16% [3], [5], [10], [49].

Theo WHO 2000 trên thế giới có 9,9% dân số thế giới trên 65 tuổi và

sẽ ngày càng tăng, đây là yếu tố nguy cơ thế giới bị già đi và góp phần làmtăng tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới [7], [31].[54]

Trong nhiều thập kỷ qua, tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ được điều trị vàchăm sóc tốt hơn vì vậy góp phần làm tăng tuổi thọ của người mắc bệnh ĐTĐ

và đây là lý do làm tăng tỷ lệ biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ [31],[49].[61]

Theo NHANES III (Third National Health and Nutrition ExaminationSurvey) 1999 Mỹ: Phân bố tỷ lệ ĐTĐ theo tuổi cho thấy, từ 20-39 tuổi tỷ lệmắc ĐTĐ là 1,6% Trên 70 tuổi tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 21,1% [49].[54]

Theo NHANES II 1998, tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng rõ theo tuổi và tỷ lệ nammắc nhiều hơn nữ, tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 50- 74

Theo trung tâm kiểm soát bệnh Hoa Kỳ 1993 cho thấy: từ 18- 44 tuổi

tỷ lệ mắc ĐTĐ là 1,3%, trên 75 tuổi tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 10,1% [49].[82]

Ở Việt Nam, Theo Trần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường 2002 nghiên cứu

ở Hà Nội: Tỷ lệ ĐTĐ ở người trên 15 tuổi: 2,42% Tỷ lệ rối loạn dung nạpglucose 2,2%, ở người <40 tuổi là 0,34%, người >65 tuổi 5,7% [54]

Theo Tô Văn Hải 2001 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 3,62%, nữ3,46% nam 3,95%, người có tiền sử đẻ con >4kg có tỷ lệ mắc ĐTĐ 27,02%,ngườ THA mắc ĐTĐ 54,79% [22]

Theo Phạm Đình Tuấn 2001 tại thành phố Long Xuyên- An Giang tỷ

lệ người trên 15 tuổi mắc ĐTĐ là 4%, nữ 4,9% nam 2,8% thành phố 4,6%nông thôn 3,5% [64]

1.4.2 Tăng huyết áp

THAvà ĐTĐ là hai bệnh độc lập nhưng có thể có mối liên quan Nhiềunghiên cứu chứng minh rằng hai bệnh này thường kết hợp với nhau và tỷ lệbệnh tăng theo lứa tuổi Tỷ lệ THA ở người ĐTĐ gấp 2 lần người bìnhthường THA và ĐTĐ đều là yếu tố nguy cơ cho bệnh lý mạch máu [62] Ướctính 30- 70% biến chứng của ĐTĐ có liên quan đến THA Các YTNC vớibệnh lý mạch máu thường gắn bó với nhau là THA, ĐTĐ, Tuổi, strees, rốiloạn biland lipid, hút thuốc… Càng nhiều yếu tố mức đọ nguy cơ càngcao.Người bệnh ĐTĐ thường khi có THA thì tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt,tăng nguy cơ bệnh lý thần kinh và mạch máu , biến chứng càng tăng cao khi

có thêm tăng cholesterol [54,66,78 86]

1.4.3 Một số khái niệm về stress

Stress là từ của Selye đặt cho tiến trình xảy ra trong một cơ thể sinh vậtkhi nó bị tấn công bởi một tác nhân có hại và phản ứng chống lại tác nhân gâyhại đó của cơ thể [8] Tác nhân có hại này có thể là những yếu tố ngoại lainhư: đau đớn, chấn thương, phẫu thuật, ngộ độc, quá nóng hoặc quá lạnh…hay kích thích của môi trường đến trạng thái tâm sinh lý như điều kiện laođộng quá khắc nghiệt hay những quan hệ xã hội quá căng thẳng… hoặc có thể

là những yếu tố nội tại như: nhiễm trùng, viên nhiễm, hay những lo lắng, sợhãi về một mối nguy hiễm nào đó có thể xảy ra…[21] Cơ thể phản ứng lại sựtấn công ấy một cách toàn diện về tự bảo vệ thậm chí có thể tự thích nghi với

sự tấn công này nếu nó kéo dài hay lập đi lập lại Khi khảo sát Stress, Reilly

đã chủ yếu khảo sát nguyên nhân gây kích thích và hậu quả của chúng trên hệthần kinh thực vật Seyle thì khảo sát tất cả các nhân tấn công ngoại lai và nộitại và chú ý nhiều nhát đến phản ứng nội tiết [21] Qúa trình đáp ứng của cơthẻ đối với stress thường diễn biến qua 3 giai đoạn:

Hình 1.6: Sơ đồ trục dưới đồi tuyến yên thượng thận

- Giai đoạn đầu còn được gọi là giai đoạn cảnh báo: Cơ thể bài tiếtadrenaline, hàng loạt cơ chế tâm sinh lý khác để chống lại stress và ở trongtình trạng kiểm soát sự tấn công của tác nhân gây stress Tình trạng này gây ranhững biến đổi trong cơ thể như co cơ, nhịp tim nhanh, thở nhanh, vã mồ hôi,giãn đồng tử, có thể gây co thắt dạ dày Đây là những phản ứng tự nhiên của

cơ thể để tự bảo vệ mình khi có một tác nhân có hại kích thích Khi tác nhângây stress chấm dứt, cơ thể sẽ trở về trạng thái bình thường

- Giai đoạn thứ hai được gọi là giai đoạn đáp ứng hoặc thích nghi: Khi

mà tác nhân gây kích thích vẫn còn tồn tại Đây là phản ứng tích cực của cơthể tự bảo vệ lâu dài Cơ thể bài tiết ra nhiều hormone gây tăng glucose máu

để duy trì năng lượng cho cơ thể, và gây tăng huyết áp Vỏ thượng hần bài tiết

ra các corticosteroids để duy trì những đáp ứng này Nếu lạm dụng quá lâugiai đoạn này sẽ dẫn đến bệnh lý

- Giai đoạn thứ 3 được gọi là giai đoạn kiệt sức: Ở giai đoạn này, cơ thể

đã cạn kiệt những dự trữ về năng lượng cũng như về miễn dịch Tinh thần, thể

chất, tình cảm bị suy sụp nặng nề Tiếp đến là giai đoạn suy kiệt của tuyếnthượng thận Các hormone của tuyến thượng thận suy giảm nặng nề, glucosemáu giảm nếu kéo dài quá lâu sẽ dẫn đến suy yếu và đột quỵ [19].

Cơ thể phản ứng của cở thể trong stress bao gồm cơ thể thần kinh vàthể dịch Trong cơ chế thần kinh kích thích ngoại lai hay nội tại tác độngmạch lên vỏ não và vùng dưới đồi, từ đây sẽ phát sinh kích chủ yếu lên hệthần kinh giao cảm gây ra các đáp ứng ngoại biên như tiết noradrenalin từ cácmút thần kinh thực vật Trong cơ chế thể dịch, tác động cũng đi từ vỏ não,vùng dưới đồi và kích thích tuyến tiền yên gián tiếp hay trực tiếp kích thíchcủa vùng dưới đồi như CRF(cortico releasing factor) và TRF (thyrophicreleasing factor) sẽ kích thích võ thượng thận, tuyến giáp tiết ra kích thích tốtương ứng củ yếu là glucocorticoide và thyrocine, kích thích tủy thượng thậntiết ra adrenaline cùng với noradrenaline do mút thần kinh thực vật, phát huytoàn diện tác dụng của các cathecholamine trong stress Sự tác dụng củaglucocorticoide, cathecholamine, thyrocine có tính chất phối hợp và hỗ tương.Hơn nữa sự hạ glucose máu trong giai đoạn đầu của stress cũng là một tácnhân gây đáp ưng tăng glucose máu trong giai đoạn hai sẽ thấy trong phầnđiều hòa glucose máu mạnh do tác dụng phối hợp và hỗ tương của các kíchthích tố glucocorticoide(cortisol),adrenaline, thyrocine, glucagons, STH,gastrine, secrtine đều làm tăng glucose máu, cortisol cần thiết cho sự phát huytối đa tác dụng của adrenaline, kích thích trung tâm ăn ngon vùng dưới đồi,kích thích hệ phó giao cảm tạo cảm giác thèm ăn nhất glucide, thyrocine làmtăng hấp thụ glucide trong ống tiêu hóa, đồng thời làm tăng tác dụngadrenaline huy động acide béo tự do làm cơ chất cho gan từ sự phân hủylipide [24]

1.4.4 Tác dụng của một số loại thuốc gây mê thường sử dụng

1.4.4.1 Sevorane: Dùng dẫn mê và duy trì mê Có tác dụng làm tăng hiệu lực

của thuốc giãn cơ không khử cực làm cho cơ tim nhạy với tác dụng gây loạn

nhịp của adrenalin ngoại sinh Tác dụng ngoài ý muốn nếu hít quá mạnh ởngười mẫn cảm có thể gây tăng chuyển hóa ở cơ xương, gây co cứng cơ, nhịptim nhanh, thở nhanh, tím tái, loạn nhịp tim, huyết áp không ổn định.[1]

- Tác dụng trên hệ tim mạch

+ Ít ức chế co bóp cơ tim so với Halothan

+ Giảm nhịp tim khi MAC<=2

+ Giảm nhẹ huyết áp tâm thu

+ Cung lượng tim ổn định hay giảm nhẹ

+ Rất ít gây loạn nhịp

+ Giảm tiêu thụ dưỡng khí của cơ tim

+ Gây dãn nỡ mạch vành ở vật thí nghiệm

1.4.4.2 Propofol: Gây tụt huyết áp động mạch do thuốc vừa có tác dụng ức

chế co bóp tim, vừa tác dụng trực tiếp trên trương lực mạch máu cả động vàtĩnh mạch Khi khởi mê bằng Propofol luôn gây ra giảm huyết áp động mạchtrung bình khoảng 20-30% Giảm huyết áp tâm thu lớn hơn huyết áp tâmtrương

Sự phục hồi lại của huyết áp động mạch phụ thuộc theo từng cá thểtheo tuổi tác Dưới 60 tuổi, huyết áp động mạch tụt dưới 20 mmHg trong 58%trường hợp và trên 40 mmHg trong 4% trường hợp Trên 60 tuổi tụt 20 mmHgtrong 20% trường hợp và tụt 40 mmHg với 39 % trường hợp Do vậy đối vớibệnh nhân trên 60 tuổi khi sử dụng propofol phải giảm liều

Propofol gây tụt huyết áp khi khởi mê nhưng khi tiêm nhắc lại không

có tụt huyết áp kèm theo

Propofol ít làm thay đổi tần số tim Nó không làm thay đổi tính nhạycảm của các ổ cảm thụ áp lực nhưng khác với người tỉnh.Propofol lại gây ramột sự điều chỉnh của ổ cảm thụ áp lực dẫn đến làm giảm nhịp tim tương ứngvới mức huyết áp động mạch của bệnh nhân

1.4.4.3 Fentanyl: là một trong các dẫn xuất của họ morphin, có tác dụng

giảm đau trung ương Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cảkhi dùng liều cao Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê

Fentanyl gây nhịp chậm xoang lúc khởi mê

Thuốc gây tăng glucose máu do tăng cathecholamine

- Tác dụng trên hệ tim mạch của Fentanyl

+ Huyết áp động mạch thay đổi ít trừ khi giảm khối lượng tuần hoàn+ Nhịp tim giảm nhẹ

+ Giảm nhẹ cung lượng tim, giảm tiêu thụ dưỡng khí của cơ tim

+ Giảm nhẹ tuần hoàn vành và không ức chế cơ tim ngay cả liều cao

1.4.4.4 Thuốc giãn cơ: Norcuron

Ít ảnh hưởng trên huyết áp và cung lượng tim, nguy cơ chậm nhịp tim.[1]

1.5 PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT:

Qui định của Bộ Y Tế dựa vào các tiêu chuẩn [ 6 ] :

- Mức độ khó và phức tạp của phẫu thuật và thủ thuật,đòi hỏi trình độhiểu biết, tay nghề của bác sỹ và phẫu thuật viên

- Mức độ nguy hiểm đối với tính mạng của người bệnh

- Dụng cụ,thiết bị phục vụ phẫu thuật và thủ thuật

- Số người phục vụ cho một cuộc phẫu thuật và thủ thuật

- Thời gian thực hiện phẫu thuật và thủ thuật

1.5.1 Loại đặc biệt: không chia nhóm,gồm:

- Những phẫu thuật và thủ thuật phức tạp về bệnh lý,khó thực hiện,nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, đòi hỏi bác sỹ và phẫu thuật viên có taynghề cao, đa số các phẫu thuật và thủ thuật này được thực hiện ở các cơ sởchuyên khoa tuyến trung ương

- Đòi hỏi phải có một số thiết bị, dụng cụ cao cấp đặc biệt

- Số người phục vụ một cuộc phẫu thuật từ 7-8 người và một thủ thuật

từ 4-5 người

- Thời gian thực hiện trung bình từ 3-4 giờ hoặc lâu hơn

1.5.2 Loại I: chia 3 nhóm A,B,C,mức độ giảm dần:

- Những phẫu thuật và thủ thuật phức tạp, tương đối khó và nguy hiểmđến tính mạng bệnh nhân, đòi hỏi bác sĩ và phẫu thuật viên có tay nghề cao,phẫu thuật và thủ thuật được thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa tuyến trungương và tuyến tỉnh

- Đòi hỏi phải có một số thiết bị, dụng cụ chuyên khoa

- Số người phục vụ một cuộc phẫu thuật từ 6-7 người và mọt thủ thuật

từ 4-5 người

- Thời gian thực hiện trung bình là 3 giờ

1.5.3 Loại II: chia 3 nhóm A,B,C, mức độ giảm dần

- Những phẫu thuật và thủ thuật được thực hiện ở các cơ sở chuyênkhoa tuyến trung ương, tuyến tỉnh và một số cơ sở tuyến huyện có mức độnguy hiểm đến tính mạng người bệnh thấp hơn loại I

- Thiết bị,dụng cụ chuyên khoa thông thường

- Số người phục vụ một cuộc phẫu thuật từ 6-7 người và một thủ thuật

từ 3-4 người

- Thời gian thực hiện từ 1-3 giờ

1.5.4 Loại III: không chia nhóm:

- Những phẫu thuật và thủ thuật được tiến hành ở các cơ sở chuyênkhoa tuyến huyện trở lên,mức độ nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân ít hơnloại II

- Thiết bị , dụng cụ chuyên khoa thông thường

- Số người phục vụ một cuộc phẫu thuật từ 5-6 người và một thủ thuật

từ 2-3 người

- Thời gian thực hiện từ 1-2 giờ

Ngoài ra, người ta còn phân loại phẫu thuật chương trình hay phẫuthuật cấp cứu dựa vào tính chất khẩn cấp và mức độ nguy hiểm của bệnh.

1.6 NHỮNG NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Ở TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC

1.6.1 Tình hình nghiên cứu liên quan trong nước

Năm 2007, [Nguyễn Thị Bạch Yến] nghiên cứu sư thay đổi glucosẹmáu trước, trong và sau phẫu thuật tiêu hóa thấy rằng có sự tương quan thuậnvừa giữa thời gian phẫu thuật và glucose máu,hệ số tương quan r=0,3555.[yến]

Năm 2008, [Nguyễn Thị Thúy Ngân] và cộng sự nghiên cứu độ nặng

bệnh nhân chấn thương sọ não trước mổ thấy rằng tỷ lệ tăng glucose máu là57,8% và có mối tương quan giữa tăng glucose máu với độ nặng chấn thương

sọ não.[22]

[Đoàn Văn Nhã] và cộng sự [ 23] nghiên cứu sự thay đổi đường huyết ởbệnh nhân gây mê nội khí quản để phẫu thuật đã kết luận rằng khi so sánhnồng độ đường huyết 15 phút sau rạch da với nồng độ đường huyết trước mổ,

sự gia tăng về nồng độ đường huyết có ý nghĩa thống kê (p< 0,0001)

Khi so sánh với nồng độ đường huyết lúc kết thúc cuộc mổ, nồng độđường huyết 1 giờ sau mổ có giảm hơn và sự thay đổi này cũng có ý nghĩathống kê (p< 0,0001).[23]

1.6.2 Tình hình nghiên cứu liên quan ở ngoài nước

Schricker T., Carli F., Schreiber M., Laftermann R., Georgief M [46]

nghiên cứu sự ảnh hưởng của thời gian bộc lộ khoang màng bụng lên sựchuyển hóa đường sau các phẫu thuật vùng bụng, kết quả cho thấy: có sựtương quan thuận giữa thời gian bộc lộ khoang màng bụng với sự tăng sinhđường sau phẫu thuật Nồng độ glucose máu tăng từ 4,7 ± 0,8 đến 8,3±1,9nmol/L

Thorell A., Efendic S., Gutniak M., Haggmark T., Ljungqvist O.[50]nghiên cứu mức độ đề kháng insulin sau phẫu thuật bụng có chuẩn bị, kết quảcho thấy: Vào ngày thứ nhất sau phẫu thuật nồng độ glucose máu tăng nhẹ sovới trước phẫu thuật.

Crozier TA., Morawietz A., Drobnik L., Rieke H., Sydow M., Radke J.,Kettler D [28] nghiên cứu sự ảnh hưởng của isoflurane lên đáp ứng stresstrong phẫu thuật về phương diện chuyển hóa và nội tiết, kết quả cho thấy:Isoflurane không làm thay đổi đến hệ thống chuyển hóa và nội tiết trong phẫuthuật

Lattermann R., Wachter U., Georgieff M., Goertz A., Schricker T.[36]nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của gây mê với fentanyl/ midazolam lên sựchuyển hóa trong và sau phẫu thuật bụng so với gây mê hơi với isoflurane.Kết quả cho thấy: gây mê với fentanyl/midazolam ức chế sự gia tăng nồng độglucose máu và tổng hợp glucose cũng giống như quá trình gây mê vớiisofluran nhưng không ảnh hưởng đến sự chuyển hóa phẫu thuật

Chambrier C., Aouifi A., Bon C., Saydin F., Paturel B., Bouletreau P.[60] nghiên cứu để so sánh ảnh hưởng của sự chuyền dung dịch glucose 2,5%hay dung dịch Ringerlactade lên quá trình chuyển hóa trong những phẫu thuậtkéo dài Kết quả cho thấy việc không chuyền glucose trong phẫu thuật kéo dàikhông gây hạ glucose máu sau phẫu thuật

Nilsson A., Persson MP., Hartvig P., Wide L.[41] nghiên cứu ảnh hưởngcủa gây mê tĩnh mạch với midazolame và fentanyl lên sự đáp ứng tăngglucose máu và tuyến thượng thận trong phẫu thuật ổ bụng Kết quả cho thấytrong quá trình gây mê huyết áp động mạch và nhịp tim không khác nhau giữacác nhóm được gây mê với các thuốc mê khác nhau, nồng dộ glucose tăng độtngột sau khi rạch da nhưng tăng cao nhất vào giai đoạn sớm sau phẫu thuật

Mucarawa T., Tsubo T., Kudo T., Kudo M., Matsuki A.[39] nghiên cứuảnh hưởng của thuốc mê Propofol lên chức năng tuyến yên - thượng thận

trong quá trình gây mê và phẫu thuật.Kết quả cho thấy propofol không gây

ức chế chức năng những tuyến này

Schricker T., Carli F., Schreiber M., Wachter U., Geisser W.,Lattermann R., Georgieff M [47] nghiên cứu sự ảnh hưởng của gây mê vớipropofol/sulfentanyl lên sự đáp ứng chuyển hóa và nội tiết trong và ngay saukhi phẫu thuật vùng bụng thấp, ngăn ngừa sự giảm đáp ứng tăng glucosetrong phẫu thuật mà không có sự khác biệt gì sau phẫu thuật

Một nghiên cứu của trường Đại học Y thổ Nhĩ Kỳ đánh giá khách quan

sự lo lắng của những bệnh nhân phẫu thuật ở mắt với gây tê tiếp xúc Kết qủacho thấy huyết áp động mạch và nhịp tim gần như bình thường.[42]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên có chỉ định phẫu thuật đường tiêu hóatheo chương trình được xếp loại đại phẫu (phẫu thuật loại I) với thời gianphẫu thuật từ >30 phút - > 3 giờ

- Các xét nghiệm trước mổ của bệnh nhân nằm trong giới hạn bìnhthường và thỏa mãn 1 trong 3 điều kiện sau:

+ Bệnh nhân không có tiền sử đái tháo đường

+ Glucose máu ≤ 7 mmol/l

+ HbA1C ≤ 6.5%

- Những bệnh nhân này được sử dụng các thuốc gây mê giống nhau vàkhông chuyền dung dịch glucose trong và sau phẫu thuật 30 phút

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng loại trừ khỏi nghiên cứu là:

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cấp cứu.

- Xét nghiệm trước mổ bệnh nhân có biểu hiện hạ đường huyết

- Bệnh nhân có sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa đường;corticoid, salbutamol, thuốc chẹn β giao cảm

- Bệnh nhân mắc các bệnh nội tiết có ảnh hưởng đến chuyển hóa đườngnhư cường giáp, hội chứng cushing …

-Bệnh nhân lưu nội khí quản lâu ngày.

-Bệnh nhân nhiễm trùng nhiễm độc nặng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Phương pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang

- Nơi nghiên cứu.: Phòng phẫu thuật và phòng hồi sức sau phẫu thuậtkhoa gây mê hồi sức B-Bệnh Viện Trung Ương Huế

- Thời gian thực hiện nghiên cứu: từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2013.

- Số bệnh nhân được thực hiện trong quá trình nghiên cứu: 100 bệnhnhân

2.2.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.1.1 Phương pháp chọn mẫu

Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:

+Đối với bệnh nhân mổ chương trình:

Sau khi nhập viện, bệnh nhân được khám lâm sàng và làm các xétnghiệm cận lâm sàng để có một chẩn đoán bệnh lý xác định

Ngày trước khi phẫu thuật, bệnh nhân chỉ được ăn nhẹ như cháo và sửa,đến tối thì nhịn ăn hoàn toàn cho đến sáng hôm sau Đối với những bệnh nhânphẫu thuật tiêu hóa sẽ được thụt tháo trước phẫu thuật

Ngày trước phẫu thuật, bác sĩ gây mê thăm khám bệnh nhân trước

mê Mục đích của việc thăm khám này giúp cho người gây mê hiểu rõ vềbênh nhân mà mình sẽ thực hiện gây mê ngày hôm sau về quá trình bệnh lý,tiền sử bệnh tật, tiền sử dị ứng với các loại thuốc đã dùng hay với một số loại

dị nguyên đặc biệt, các bệnh lý kèm theo nếu có như các bệnh lý tim mạch,bệnh mạch vành, tăng huyết áp,hen suyễn, đái tháo đường, các bệnh lý vềmáu, các thói quen ăn uống như hút thuốc lá, uống rượu… và quan trọng làchọn phương pháp gây mê và đánh giá đặt nội khí quản khó hay dễ Mụcđích thứ hai của việc thăm khám trước mê là tạo được một mối quan hệ thânthiện giữa thầy thuốc và bệnh nhân giúp cho người bệnh an tâm và đỡ lo lắnghơn ,nói một cách khác là giảm thiểu một cách tối đa mức độ stress cho bệnhnhân

Phương pháp định lượng glucose máu trước mổ (G-0):

- Chuẩn bị đối tượng: thông báo thời gian và qui trình tiến hành xét nghiệm,nhịnh đói 12 giờ qua đêm

- Phương pháp: Khi bệnh nhân được chuyển vào phòng phẫu thuật, chúng tôi sẽtiến hành lấy ngay 1 ml máu tĩnh mạch, không đông để định lượng glucosemáu theo phương pháp GOD – PAP (test quang phổ enzym) trên máyOlympus AU640 tại khoa sinh hóa, Bệnh viện Trung ương Huế Đơn vị biểuthị mmol/l.

Đồng thời chúng tôi sẽ tiến hành lấy ngay một mẫu nghiệm định lượngInsulin máu trước phẫu thuật được ký hiệu là I-0 Tiếp sau đó bệnh nhân sẽđược đo huyết áp, lấy mạch trước phẫu thuật (tương ứng với thời điểm G-0,I-0), bệnh được truyền dung dịch muối sinh lý đẳng trương, đặt Monitoringtheo dõi chỉ số sinh tồn trong suốt quá trình phẫu thuật

-Theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, trong quá trình phẫu thuật chúng tôi

sẽ không truyền dung dịch có glucose cho bệnh nhân

-Các thuốc gây mê được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân trong quátrình nghiên cứu đều như nhau với các liều lượng giống nhau;

+Propofol: Khởi mê liều 2mg/kg

+Esmeron: Khởi mê liều 0,6 mg/kg

+Fentanyl: Khởi mê liều 2mcg/kg

+Sevoran: Duy trì mê ở nồng độ 1,5% - 3%

-Thời điểm bệnh nhân được đặt nội khí quản được lấy làm mốc để tínhthời gian gây mê

-Thời điểm rạch da được lấy làm mốc để tính thời gian phẫu thuật.Sau khi rạch da 30 phút, chúng tôi tiến hành lấy mẫu nghiệm địnhlượng glucose máu trong phẫu thuật, ký hiệu là G-30, đồng thời định lượngInsulin máu trong phẫu thuật, ký hiệu là I-30, ở thời điểm này các thông sốnghiên cứu khác trong phẫu thuật cũng được ghi nhận như : nhịp tim (TST),huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp tâm thu(HATT)

Sau khi kết thúc quá trình phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi để rútnội khí quản, 30 phút sau, chúng tôi tiến hành lấy mẫu nghiệm định lượng

glucose máu sau phẫu thuật, ký hiệu là G-cuối và đồng thời định lượnginsulin máu sau phẫu thuật ký hiệu là I-cuối.

Mỗi bệnh nhân được khảo sát theo một phiếu nghiên cứu ghi sẵn trong đóchủ yếu ghi lại kết quả những tham số cần tham khảo

2.2.1.2 Những biến số lâm sàng

- Tuổi: chúng tôi phân thành 3 nhóm :

Nhóm 18- 39 tuổi, nhóm 40 - 59 tuổi và nhóm >60 tuổi (theo phân loạiquốc tế)

- Giới: phân thành 2 nhóm nam , nữ.

- Ngày giờ phẫu thuật.

- Chẩn đoán bệnh trước khi phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật.

- Tính chất phẫu thuật:

+ Gan mật hay ngoài gan mật: dựa vào vị trí phẫu thuật

+ Lành tính hay ác tính: dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý

- Mạch hay nhịp tim: Được theo dõi qua ECG trên monitoring

Đơn vị: số lần/phút

Ghi nhận nhịp tim ở từng thời điểm tương ứng với thời điểm đo huyết

áp và lấy các xét ngiệm định lượng glucose máu

Tiêu chuẩn đánh giá nhịp tim [10]:

+ Nhịp tim bình thường là nhịp tự động của tim được điều khiển bởinút xoang chủ nhịp với tần số từ 60-100 lần /phút

+ Nhịp tim nhanh >100 lần /phút

+ Nhịp tim chậm<60 lần/ phút

+ Loạn nhịp tim

-Huyết áp động mạch: Được đo ở mỗi thời điểm lấy xét nghiệm và

đếm nhịp tim trên monitoring [10]: