ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTTT) là một bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hoá, chiếm 10% các loại ung thư ở nam giới và 11% các loại ung thư ở nữ giới. Tại Hoa Kỳ,năm 2005 có khoảng 108.100 người mắc bệnh và khoảng gần 40.800 người tử vong vì UTĐTTT[1], ở Hàn QuốcUTĐTTT chiếm khoảng 12,7% các loại ung thư, đứng hàng thứ 3 sau ung thư dạ dày và ung thư tuyến giáp[2]. Đây là căn bệnh đứng hàng đầu ở các quốc gia Tây Âu và đứng hàng thứ 3 trong các bệnh ung thư ở Hoa Kỳ và Canada [3]. Tại Việt Nam UTĐTTT là một trong 3 loại ung thư hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng sau ung thư dạ dày và ung thư gan nguyên phát [4], [4]. UTĐTTT chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome), chiếm khoảng 95%[5]. UTĐTTT nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc thì tiên lượng tốt hơn các loại ung thư khác của đường tiêu hoá. Các nghiên cứu cho thấy nếu ung thư còn trong lòng ruột chưa xâm lấn đến lớp thanh mạc (Dukes A) tỷ lệ sống được 5 năm sau mổ là 80% - 90%, xâm lấn tới lớp thanh mạc nhưng chưa có di căn hạch khu vực (Dukes B) 30%, xâm lấn qua lớp thanh mạc và di căn hạch khu vực (Dukes C) 10% [6], [7]. Những tiến bộ trong chẩn đoán, phương tiện và kỹ thuật mổ, cùng với sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức đã làm tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cũng như kéo dài thời gian sống thêm sau mổ cho các bệnh nhân. UTĐTTT được coi là tái phát khi phát hiện những thương tổn ác tính mới, có thể tại chỗ hoặc di căn, ở các bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuậtung thư đại trực tràng triệt căn[8], [9], [10]. Tỷ lệ tái phát chung của UTĐTTT vào khoảng 20 - 30%[11], [12]. Đối với từng giai đoạn, tỷ lệ tái phát của UTĐTTTDuckes A từ 0 - 13%, Duckes B từ 11 - 61%và Duckes C từ 32% - 88% [13]. Thời gian tái phát trung bình của UTĐTTT từ 16-22 tháng, trong đó 80% trường hợp tái phát trong 2 năm đầu[14]. Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó chủ yếu là giai đoạn bệnh, đặc điểm mô học và độ mô học[15],[16], [17], [18]. Để phát hiệnUTĐTTT tái phátcần thăm khám định kỳ sau mổ bằng các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như: định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (CEA), siêu âm gan, chụp XQ phổi, nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp CT, chụp MRI, chụp PET - CT…[19],[20],[21],[22]. Đối với UTĐTTT tái phát phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu, tuy nhiên khả năng phẫu thuật được hay không phụ thuộc vào vị trí tái phát và mức độ phát triển của khối u tái phát.Tiên lượng sau mổUTĐTTT tái phát phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian tái phát sau mổ, giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ không. Những năm gần đây số lượng bệnh nhân UTĐTTT tái phát được phát hiện và điều trị phẫu thuật ngày càng tăng. Tuy nhiên ở nước ta các công trình nghiên cứu về vấn đề này chưa đầy đủ. Vì vậy xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứucác yếu tố ảnh hưởng tới sự tái phát của ung thư đại trực tràng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát" với 2 mục tiêu: 1. Đặc điểm tái phát và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới sự tái phát của ung thư đại trực tràng. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của ung thư đại trực tràng tái phát.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-HOÀNG MINH ĐỨC
NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-HOÀNG MINH ĐỨC
NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Thanh Long
HÀ NỘI – 2018
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Minh Đức, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hoá, xin cam đoan:
1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Nguyễn Thanh Long.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng12 năm 2018
Người viết cam đoan
Trang 4MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG 3
1.1.1 Mạch máu của đại trực tràng 5
1.1.2 Thần kinh chi phối 9
1.2 GIAI ĐOẠN BỆNH 12
1.3 NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU ĐTT SAU MỔ 14
1.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI SỰ TÁI PHÁT 19
1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT 28
1.6 LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT .30
1.6.1 Lâm sàng 30
1.6.2 Cận lâm sàng 31
1.7 CHỈ ĐỊNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UTĐTTTP 33
1.7.1 Chỉ định điều trị 34
1.7.2 Các phương pháp phẫu thuật đối với ung thư đại trực tràng tái phát 35
1.7.3 Phẫu thuật cấp cứu và 1 số tình trạng đặc biệt: 52
1.8 ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG 53
1.8.1 Hoá trị liệu 53
1.8.2 Miễn dịch trị liệu 54
1.8.3 Xạ trị 54
1.9 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 55
1.9.1 Kết quả sớm sau mổ: 55
1.9.2 Kết quả xa sau mổ 57
1.10 TÌNH HÌNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 57
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 60
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 60
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 60
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: 60
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 60
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 60
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 61
2.2.3 Phương pháp nghiên cứu: 61
2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu: 62
2.2.5 Các phương tiện và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu: 71
2.2.6 Xử lý số liệu: 71
2.2.7 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu: 71
Trang 5Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 72
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM TÁI PHÁT 72
3.1.1 Đặc điểm về tuổi: 72
3.1.2 Đặc điểm về giới: 72
3.1.3 Đặc điểm về địa dư: 73
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 77
3.2.1 Hoàn cảnh chẩn đoán tái phát: 77
3.2.2 Đặc điểm về lâm sàng: 77
3.1.3 Đặc điểm về cận lâm sàng: 78
3.3 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ: 84
3.4 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRONG MỔ: 85
3.5 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT: 87
3.5.1 Các phương pháp phẫu thuật: 87
3.5.2 Phẫu thuật tái phát di căn: 87
3.5.3 Phẫu thuật cấp cứu và mổ phiên: 89
3.6 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT: 90
3.6.1 Kết quả sớm sau phẫu thuật: 90
3.6.2 Kết quả xa sau phẫu thuật: 92
3.7 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÁI PHÁT: 95
Chương 4:BÀN LUẬN 104
4.1.ĐẶC ĐIỂM TÁI PHÁT 104
4.1.1.Đặc điểm chung 104
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 107
4.2 CHỈ ĐỊNH - CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 117
4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 117
4.2.2 Đặc điểm tổn thương trong mổ: 119
4.2.3 Đặc điểm phẫu thuật 119
4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT 130
4.3.1 Kết quả sớm sau phẫu thuật: 130
4.3.2 Kết quả xa sau phẫu thuật: 132
4.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÁI PHÁT 139
KẾT LUẬN 149
TÀI LIỆU THAM KHẢO 151
Trang 6DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng 70
Bảng 3.1 Phân bố tuổi của nhóm tái phát 76
Bảng 3.2 Phân bố vị trí khối u đại tràng tiên phát 77
Bảng 3.3 Các phương pháp phẫu thuật u tiên phát 77
Bảng 3.4 Phân bố thời gian tái phát sau mổ cắt u tiên phát 77
Bảng 3.5 Thời gian tái phát trung bình cho cả nhóm nghiên cứu 78
Bảng 3.6 Thời gian tái phát trung bình của nhóm khám định kì (n=7) 78
Bảng 3.7 Các phương pháp điều trị phối hợp sau lần mổ u tiên phát 79
Bảng 3.8 Type mô bệnh học của u tiên phát 79
Bảng 3.9 Giai đoạn của khối u tiên phát theo phân loại Dukes và TMN 80
Bảng 3.10 Thời gian tái phát theo giai đoạn u tiên phát 80
Bảng 3.11 Thời gian tái phát trung bình theo bệnh cảnh u có ăn thủng ra phúc mạc (n=53) 81
Bảng 3.12 Hoàn cảnh chẩn đoán UTĐTTP 81
Bảng 3.13 Dấu hiệu cơ năng 81
Bảng 3.14 Phân bố triệu chứng toàn thân 82
Bảng 3.15 Kết quả xét nghiệm công thức máu 82
Bảng 3.16 Kết quả sinh hoá máu 83
Bảng 3.17 Kết quả miễn dịch 83
Bảng 3.18 Phân nhóm kết quả định lượng CEA (n=53) 83
Bảng 3.19 Các tổn thương phát hiện trên kết quả siêu âm (n=41) 84
Bảng 3.20 Tổn thương gan mật phát hiện trên siêu âm (n=11) 84
Bảng 3.23 Đặc điểm hình ảnh di căn gan trên siêu âm 85
Bảng 3.24 Tổn thương ống tiêu hoá phát hiện trên siêu âm (n=7) 85
Bảng 3.25 Phân bố kết quả nội soi đại tràng (n=30) 85
Bảng 3.26 Phân bố vị trí tổn thương qua nội soi đại tràng 85
Bảng 3.27 Kết quả chụp X-quang tim phổi 85
Bảng 3.28 Các tổn thương phát hiện trên kết quả CLVT ổ bụng (n=38) 86
Bảng 3.29 Tổn thương gan mật trên CT 86
Bảng 3.30 Kích thước khối u di căn gan trên CT 86
Bảng 3.31 Số lượng khối u di căn gan trên CT 86
Bảng 3.32 Đặc điểm hình ảnh di căn gan trên CT 87
Trang 7Bảng 3.35 Chẩn đoán trước mổ 88
Bảng 3.36 Đặc điểm tái phát tại chỗ phát hiện được trong mổ 88
Bảng 3.37 Đặc điểm tái phát di căn phát hiện trong mổ 89
Bảng 3.38 Điều trị bổ trợ trước mổ 86
Bảng 3.39 Phân bố biến chứng do u tái phát gây ra 89
Bảng 3.40 Phương pháp phẫu thuật 91
Bảng 3.41 Các phương pháp phẫu thuật tái phát di căn 91
Bảng 3.42 Các phương pháp sau cắt trực tràng 91
Bảng 3.43 Phẫu thuật đối với di căn gan 92
Bảng 3.44 Phẫu thuật tái phát liên quan đến khung đại trực tràng 92
Bảng 3.45 Những lý do không cắt được u triệt để (R1, R2) hoặc chỉ phẫu thuật thăm dò 93
Bảng 3.46 Tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu và mổ phiên 93
Bảng 3.47 Đặc điểm mô bệnh học u tái phát 93
Bảng 3.48 Độ biệt hoá u tái phát 93
Bảng 3.49 Thời gian lập lại lưu thông ruột sau mổ 94
Bảng 3.50 Biến chứng sau mổ 94
Bảng 3.51 Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật 94
Bảng 3.52 So sánh thời gian mổ 94
Bảng 3.55 Kết quả điều trị đến hiện nay 95
Bảng 3.56 Thời gian sống trung bình cho cả nhóm nghiên cứu 95
Bảng 3.57 Thời gian sống trung bình sau mổ giữa 2 nhóm 92
Bảng 3.58 Thời gian sống trung bình của nhóm<60 tuổi và ≥60 tuổi 97
Bảng 3.59 Tỷ lệ bệnh nhân sống sau 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng (n=52) 98
Bảng 3.60 So sánh đặc điểm về tuổi giữa hai nhóm tái phát và không tái phát 99
Bảng 3.61 So sánh đặc điểm giới giữa 2 nhóm UT ĐTT tái phát và không tái phát 99
Bảng 3.62 So sánh đặc điểm vị trí khối u giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát 99
Bảng 3.63 So sánh đặc điểm giới giữa 2 nhóm UT trực tràng tái phát và không tái phát 99
Bảng 3.64 So sánh đặc điểm nồng độ CEA trong máu giữahai nhóm tái phát và không tái phát 100
Bảng 3.65: So sánh đặc điểm giai đoạn bệnh theo TNM giữa hai nhóm tái phát và không tái phát 100
Trang 8Bảng 3.66 So sánh đặc điểm di căn hạch giữa hai nhóm tái phát và không tái phát .100Bảng 3.67 So sánh đặc điểm biệt hoá u theo phân độ của WHO và AJCC [37]
giữa hai nhóm tái phát và không tái phát 101Bảng 3.68 So sánh đặc điểm di căn hạch UTĐTT của lần mổ trước giữa hai
nhóm tái phát và không tái phát 102Bảng 3.69 So sánh đặc điểm số hạch nạo vét được 102Bảng 3.70 So sánh đặc điểm hạch dương tính theo phân loại LNR (Lymph
node ratio) 102Bảng 3.71 So sánh đặc điểm xâm lấn mạch máu và mạch bạch huyết UTĐTT
của lần mổ trước giữa hai nhóm tái phát và không tái phát 102Bảng 3.72 So sánh đặc điểm xâm nhiễm quanh thần kinh UTĐTT của lần mổ
trước giữa hai nhóm tái phát và không tái phát 103Bảng 3.73 So sánh đặc điểm chế nhầy của giải phẫu bệnh lần mổ trước giữa
hai nhóm tái phát và không tái phát 103Bảng 3.74 So sánh đặc điểm mô bệnh học của lần mổ trước giữa hai nhóm tái
phát và không tái phát 103Bảng 3.75 So sánh đặc điểm phát triển khối u theo phân loại Bormann của lần
mổ trước giữa hai nhóm tái phát và không tái phát 104
Bảng 3.76 So sánh đặc điểm chung và giải phẫu bệnh của giai đoạn I, II giữa 2
nhóm tái phát và không tái phát (n= 368) 105
Bảng 3.77 So sánh giai đoạn III giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát (n=211) 106Bảng 3.78 Nhân vệ tinh (N1c) 107Bảng 3.79 Chỉ số Petersen đánh giá nguy cơ tái phát [141] 107Bảng 4.1 Tỷ lệ tái phát ở các thời điểm trong nghiên cứu chúng tôi so với các
nghiên cứu khác trên thế giới 109Bảng 4.2 Tổng kết các phác đồ (Guidelines) theo dõi bệnh nhân sau mổ ung
thư đại trực tràng 112Bảng 4.3 CT Scan là chỉ định đầu tay cho những trường hợp UT ĐTT TP 119Bảng 4.4 Kết quả của nhóm điều trị phẫu thuật giảm nhẹ, điều trị triệu chứng.134Bảng 4.5 Kết quả điều trị sau phẫu thuật triệt căn 136
Trang 9DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 72
Biểu đồ 3.2 Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu 73
Biểu đồ 3.3 Phân bố triệu chứng thực thể 78
Biểu đồ 3.4 Bảng số lần mổ tái phát 84
Biểu đồ 3.5 So sánh thời gian sống sau mổ giữa nhóm phẫu thuật triệt để và nhóm phẫu thuật không triệt để 93
Biểu đồ 3.6 So sánh thời gian sống sau mổ giữa 2 nhóm tuổi (<60và ≥60) 94
Trang 10DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Hình thể ngoài của đại trực tràng 3
Hình1 2 Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan 5
Hình 1.3 Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng 6
Hình 1.4 Tĩnh mạch trực tràng 8
Hình 1.5 Hệ thống bạch huyết trực tràng 10
Hình 1.6 Thiết đồ mạc treo trực tràng 11
Bảng 1.2 Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng 22
Hình 1.7 Các chặng hạch theo Hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản 24
Hình 1.8 Di căn gan trên phim chụp CT 35
Hình 1.9: Phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo trực tràng (cắt dọc) 41
Hình 1.10: Phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo trực tràng (cắt ngang) 41
Hình 1.11: Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thât Tùng 44
Hình 1.12: Kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat-Jacob 45
Hình 1.13: Kỹ thuật cắt gan phải theo Bismuth 45
Hình 1.14: Hình ảnh cắt cụt dạng hình trụ mở rộng 49
Hình 1.15 Tư thế Lloyd-Davies cải tiến trong mổ những khối u tái phát vùng chậu hông 51
Hình 1.16 Trường mổ sau khi kết thúc nạo vét hạch vùng hố bịt 2 bên 52
Hình 1.17: a Phẫu trường sau khi khoét bỏ phần trước của chậu hông 53
Hình 4.1: Hình ảnh cắt cụt dạng hình trụ mở rộng 130
Trang 11DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 76Biểu đồ 3.2 Bảng số lần mổ tái phát 88Biểu đồ 3.3 So sánh thời gian sống sau mổ giữa nhóm phẫu thuật triệt để và nhóm
phẫu thuật không triệt để 97Biểu đồ 3.4 So sánh thời gian sống sau mổ giữa 2 nhóm tuổi (<60và ≥60) 98Hình 4.1: Hình ảnh cắt cụt dạng hình trụ mở rộng 130
Trang 12DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APR: abdominoperineal resection
ASCO: American Society of Oncology;
ASCRS: American Society of Colon Rectal Surgeons;
CEA: Carcinoembryonie antigen
ESMO: European Society for Medical Oncology;
ACPGBI: Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland;NCCN: National Comprehensive Cancer Network
Trang 13là căn bệnh đứng hàng đầu ở các quốc gia Tây Âu và đứng hàng thứ 3 trong cácbệnh ung thư ở Hoa Kỳ và Canada [3] Tại Việt Nam UTĐTTT là một trong 3 loạiung thư hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng sau ung thư dạ dày và ung thư gannguyên phát [4], [4].
UTĐTTT chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome), chiếm khoảng95%[5] UTĐTTT nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc thì tiênlượng tốt hơn các loại ung thư khác của đường tiêu hoá Các nghiên cứu cho thấynếu ung thư còn trong lòng ruột chưa xâm lấn đến lớp thanh mạc (Dukes A) tỷ lệsống được 5 năm sau mổ là 80% - 90%, xâm lấn tới lớp thanh mạc nhưng chưa có
di căn hạch khu vực (Dukes B) 30%, xâm lấn qua lớp thanh mạc và di căn hạch khuvực (Dukes C) 10% [6], [7] Những tiến bộ trong chẩn đoán, phương tiện và kỹthuật mổ, cùng với sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức đã làm tăng tỷ lệ cắt bỏkhối u, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cũng như kéo dài thời gian sốngthêm sau mổ cho các bệnh nhân
UTĐTTT được coi là tái phát khi phát hiện những thương tổn ác tính mới, cóthể tại chỗ hoặc di căn, ở các bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuậtung thư đại trựctràng triệt căn[8], [9], [10] Tỷ lệ tái phát chung của UTĐTTT vào khoảng 20 -30%[11], [12] Đối với từng giai đoạn, tỷ lệ tái phát của UTĐTTTDuckes A từ 0 -13%, Duckes B từ 11 - 61%và Duckes C từ 32% - 88% [13] Thời gian tái pháttrung bình của UTĐTTT từ 16-22 tháng, trong đó 80% trường hợp tái phát trong 2năm đầu[14] Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó chủ yếu
là giai đoạn bệnh, đặc điểm mô học và độ mô học[15],[16], [17], [18]
Trang 14Để phát hiệnUTĐTTT tái phátcần thăm khám định kỳ sau mổ bằng các thămkhám lâm sàng và cận lâm sàng như: định lượng kháng nguyên ung thư bào thai(CEA), siêu âm gan, chụp XQ phổi, nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp
CT, chụp MRI, chụp PET - CT…[19],[20],[21],[22]
Đối với UTĐTTT tái phát phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu, tuynhiên khả năng phẫu thuật được hay không phụ thuộc vào vị trí tái phát và mức độ pháttriển của khối u tái phát.Tiên lượng sau mổUTĐTTT tái phát phụ thuộc vào nhiều yếu
tố như thời gian tái phát sau mổ, giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ không Những năm gầnđây số lượng bệnh nhân UTĐTTT tái phát được phát hiện và điều trị phẫu thuật ngàycàng tăng Tuy nhiên ở nước ta các công trình nghiên cứu về vấn đề này chưa đầy đủ
Vì vậy xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứucác yếu tố ảnh
hưởng tới sự tái phát của ung thư đại trực tràng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát" với 2 mục tiêu:
1 Đặc điểm tái phát và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới sự tái phát của ung thư đại trực tràng.
2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của ung thư đại trực tràng tái phát.
Trang 15Chương 1 TỔNG QUAN
1.1.GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG
Đại trực tràng là phần tiếp theo của ống tiờu hoỏ đi từ cuối hồi tràng đến chỗ nốivới ống hậu mụn Chiều dài của khung đại tràng khoảng 100-150 cm, tuỳ từng người
- Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ U ngược và được phân chiathành 2 phần:
+ Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và
nửa phải của đại tràng ngang
+ Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại
tràng xuống và đại tràng sigma
Hỡnh 1.1 Hỡnh thể ngoài của đại trực tràng [23]
Trực tràng là đoạn tiờu hoỏ tiếp theo sau đại tràng sigma, dài khoảng 15cm,
Trang 16chia làm ba đoạn: đoạn trực tràng thấp < 5cm so với rìa hậu môn, trực tràng giữa
Đối với trực tràng: Do nằm trong vùng tiểu khung khá chật hẹp lại gồmnhiều cơ quan, mạch máu nên phẫu thuật cắt trực tràng hết sức lưu ý đến các liênquan xung quanh trực tràng, như liên quan bộ phận tiết niệu – sinh dục, đám rối tĩnhmạch trước xương cùng, thần kinh cương dương, đại tiểu tiện
Trực tràng được phủ phúc mạc một phần ở trên, đoạn dưới không có phúcmạc phủ Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên Ởchỗ 2 lá phúc mạc trước và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers
- Liên quan mặt trước:
+ Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglas liên quan mặt sau bàng quang vàcác túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ
+ Phần dưới phúc mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn tinh, túitinh, tiền liệt tuyến ở nam Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành này dính vớitrực tràng thành một vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách khi phẫu thuật cắt cụttrực tràng, gây thủng âm đạo
- Liên quan mặt sau của trực tràng với xương cùng và cụt, các thành phần
trước xương Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, khi bị rách thì chảymáu rất khó cầm
- Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, đó là hai động mạch
trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ Cắt bỏ hai cánh này là một thì quan trọng
Trang 17trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng.
Hình1 2 Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan [23] 1.1.1 Mạch máu của đại trực tràng
1.1.1.1 Động mạch: đại trực tràng được cấp máu từ động mạch mạc treo tràng
trên (ĐM MTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD) xuất phát từ động mạchchủ bụng Riêng trực tràng và ống hậu môn còn được nuôi dưỡng bởi động mạch trực trànggiữa và động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch chậu trong
Trang 18Hình 1.3 Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng [23]
- Đại tràng phải: được cấp máu bởi ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng phải giữa
(có khi không có ĐM này), ĐM hồi đại tràng
- Đại tràng trái: được cấp máu bởi ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng trái giữa
(có khi không có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma
Mỗi nhánh động mạch khi đi đến gần bờ mạc treo thì chia ra 2 nhánh lên vàxuống tiếp nối với nhau tạo nên các cung viền Từ các cung viền tách ra các mạchthẳng đi vào thành đại tràng
ĐMMTTT có 3 nhánh nuôi ĐT phải bao gồm: ĐM đại tràng (ĐM ĐT) phải trên,
ĐM ĐT phải giữa và ĐM ĐT phải dưới (Theo Testut R và Poirier F.) nhưng theoLardennois P và intzyc G chỉ có 2 nhánh là: ĐM hồi tràng và ĐM góc phải ĐT ngang.Theo Hovelacque W thì ĐM ĐT phải giữa chỉ thấy có ở 25% các trường hợp
Trang 19ĐMMTTD cấp máu cho nửa trái ĐT ngang, góc trái, ĐT xuống và ĐT sigma TheoRouviere H hai ĐM ĐT phải trên và ĐM ĐT trái trên cho ra 2 nhánh nối với nhautrong mạc treo ĐT ngang tạo thành cung Rioland.
Động mạch trực tràng
- ĐM trực tràng trên: là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới
- ĐM trực tràng giữa: là một những nhánh trong chậu hông xuất phát từ ĐMchậu trong
- ĐM trực tràng dưới: là một nhánh của ĐM thẹn trong ĐM thẹn trong là mộttrong những nhánh ngoài chậu hông cùa ĐM chậu trong ĐM trực tràng dưới chocác nhánh cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, nhánh tận cấp máu cho ốnghậu môn và da quanh hậu môn
Ba ĐM trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh nối với nhau, và có thể có
sự tiếp nối với ĐM trực tràng giữa phải và trái
- ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi thànhhai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trựctràng, xương cùng, xương cụt Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máu khi bóc táchtrực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng
1.1.1.2 Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của đại trực tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc, đikèm với các động mạch cùng tên và cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa
- Các tĩnh mạch của đại tràng phải đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên: ở phía
dưới TM hồi đại tràng đổ về TMMTTT, ở phía trên TM đại tràng phải sẽ hợp nhấtvới TM vị mạc nối phải tạo thành thân tĩnh mạch Henle đổ vào TMMTTT
- Các tĩnh mạch ĐT trái đổ về TMMTTD, TMMTTD lúc đầu đi ở phía trái
động mạch cùng tên, sau đó chạy vào phía trong động mạch này vòng qua góc táhỗng tràng rồi tạo nên thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng ở sau tuỵ
Tĩnh mạch trực tràng: Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi
- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng hậumôn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì vùng nàyniêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong
Trang 20Vùng trên đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnhmạch trĩ trong Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràngtrên Tĩnh mạch này dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Vùng dưới đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩngoại Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong.Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks Khi dây chằng nàythoái hoá, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ kết hợpvới trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ nữa màliên kết nhau, tạo nên trĩ vòng
- Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên
và tĩnh mạch trực tràng giữa
Hình 1.4 Tĩnh mạch trực tràng [24]
Trang 211.1.2 Thần kinh chi phụ́i:do đỏm rối thần kinh ruột điều khiển (đỏm rối
Auerbach và Meissner)
Thần kinh chi phối ĐT
Thần kinh thực vật giao cảm và phú giao cảm chi phối đại tràng xuất phỏt từđỏm rối mạch MTTT và mạch MTTD
Đỏm rối mạch MTTT tỏch ra 2 cuống thần kinh Cuống đi theo ĐM manh tràng Cuống đi theo ĐM ĐT phải trờn và ĐM ĐT phải giữa
hồi-đại-Đỏm rối mạch MTTD được tạo nờn ở quanh chỗ phỏt nguyờn của ĐM, bởi cỏcnhỏnh từ đỏm rối MTTT và đỏm rối tạng đi tới Cú một vài hạch thực vật nối chằngchịt với nhau, cỏc sợi của đỏm rối MTTD, chạy kốm theo ĐM cựng tờn và cỏcnhỏnh sigma để tới ĐT trỏi và phần trờn trực tràng
Hệ thống bạch huyết của đại trực tràng:
Bạch huyết của đại tràng:gồm hệ bạch huyết ở thành đại tràng và hệ ở ngoài
thành đại tràng
Hệ ở thành đại tràng: các đám rối bạch huyết kết hợp với nhau ở dới niêm mạc
và thanh mạc đại tràng, đường bạch huyết đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo, trên các
đường này có những hạch nhỏ
Hệ ở ngoài thành đại tràng: bạch huyết ở thành đại tràng đổ vào những hạch ởsát hoặc ở gần bờ mạc treo, từ những hạch này chúng đi trong mạc treo đại tràng tớinhững hạch nằm ở chỗ phân chia của các động mạch và đợc gọi là những hạch trunggian Từ những hạch trung gian, đờng bạch huyết (vẫn nằm trong mạc treo đại tràng)theo các ĐM chính để đi tới những hạch ở trên ĐM chủ gần chỗ xuất phát của ĐMMTTT và ĐM MTTD, những hạch này đợc gọi là hạch trung tâm
Có thể phân chia đ ường dẫn bạch huyết của đại tràng làm 4 chặng:
+ Chuỗi hạch trong thành đại tràng
+ Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc các cung mạch viền
+ Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đường đi các mạch máu đại tràng.+ Chuỗi hạch trung tâm nằm ở nguyên uỷ các mạch máu của đại tràng
Trang 22Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng
Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về các chùm hạchmạc treo tràng dưới Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu vềtheo hệ bạch mạch mạc treo tràng dưới hoặc về mạng lưới dọc theo động mạchtrực tràng giữa và dưới về các hạch chậu gốc, và cuối cùng đổ về các hạch dọctheo động mạch chủ bụng
Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn về cáchạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về các hạchcùng và hạch chậu trong Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng về cáchạch bẹn, nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên và dưới
Hình 1.5 Hệ thống bạch huyết trực tràng [4]
Trang 23Mạc treo trực tràng (mesorectal)
Hình 1.6 Thiết đồ mạc treo trực tràng
Mạc treo trực tràng là một cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng Trong lớp mỡnày có các mạch bạch huyết của trực tràng, hạch lympho và các động tĩnh mạchtrực tràng trên và giữa Bên ngoài lớp mỡ có một lớp màng mỏng bao quanh gọi làmạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng (perirectal fascia, fasciapropria), trên nó có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trựctràng chui qua Tương tự như trực tràng, mạc treo trực tràng (mesorectum) cũngđược chia ra 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới Trên mặt phẳng cắt ngang(coronal plane), mạc treo trực tràng (mesorectum) còn được chia ra 4 phần: sau,
Trang 24trước, phải và trái.
* Chi phối thần kinh vùng trực tràng
Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy trựctràng - hậu môn
- Thần kinh vận động cơ tròn ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn là dây thầnkinh hậu môn, thần kinh cơ tròn bé và thần kinh cơ tròn sau Đó là các nhánh củađám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 và cùng 4
- Chi phối thần kinh cơ tròn trong do các nhánh giao cảm và phó giao cảm đi
từ đám rối hạ vị
- Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồmphân đặc, nước hoặc hơi Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậumôn, thần kinh cơ tròn trước và sau Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ
vị Người ta xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông,trong cơ nâng hậu môn Vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậumôn, việc giữ phân vẫn được đảm bảo
1.2 GIAI ĐOẠN BỆNH
Phân loại Dukes: Năm 1932, Cuthebrt Duckes nhà GPB học của viện St.
Mark (Anh) lần đầu tiên đề xuất phân UTĐT làm 3 giai đoạn A, B, C sau này bổsung thêm giai đoạn D
+ Giai đoạn A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại trực tràng,chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B: Ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưngchưa di căn hạch
+ Giai đoạn C: Có di căn hạch
+ Giai đoạn D: di căn xa
Phân loại Dukes là phân loại giai đoạn đơn giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiênlượng Cho đến nay, phác đồ điều trị UTĐT vẫn còn dựa trên giai đoạn Dukes
Phân loại Astler – Coller: Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến
sửa đổi phân loại giai đoạn Duckes:
Trang 25+ GĐ A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch
+ GĐ B1: U xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ B2: U xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại trực tràng nhưng có di căn hạch + GĐ C2: U xâm lấn hết thành của đại trực tràng và có di căn hạch
Phân loại Astler – Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng So với phânloại Dukes cổ điển, phân loại Astler – Coller chi tiết hơn, được nhiều nước ứngdụng vào điều trị UTĐT
Phân loại TNM: Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên
đề xuất giai đoạn TNM Năm 1954, hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) công
bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được ápdụng trên toàn thế giới
Phân loại TNM theo UICC 2010
- T: u nguyên phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T0: không có biểu hiện của u nguyên phát
+ T1: ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc
+ T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc
+ T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc
+ T4: ung thư xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh đại trực tràng
T4a: u xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạngT4b: u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lâncận
Trang 26mô quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không có di căn hạch vùng.
+ N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên
N2a: di căn 4-6 hạchN2b: di căn từ 7 hạch trở lên
1.3 NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU ĐTT SAU MỔ
Ở những trường hợp ung thư đại trực tràng tái phát, đặc điểm giải phẫu củakhung đại trực tràng không còn Tùy đặc điểm phẫu thuật của lần mổ trước mà cácmốc giải phẫu còn lại khác nhau
Với những trường hợp mổ cắt đại tràng phải hay cắt đại tràng phải mở rộng:
Sau cắt đại tràng phải: toàn bộ đoạn cuối hồi tràng, đại tràng lên, góc gan
và một phần phải của đại tràng bị cắt Miệng nối hồi tràng với đại tràng ngang nằm
hạ sườn phải, dưới gan, trước khối tá tràng đầu tụy Mạch máu nuôi dưỡng chỉ cònĐộng mạch đại tràng giữa và nhánh cho ruột non của ĐM mạc treo tràng trên
Trang 27Sau cắt đại tràng Phải mở rộng: Toàn bộ manh tràng, đại tràng lên, góc gan
và đại tràng ngang đã bị cắt bỏ, còn lại miệng nối hồi tràng với đại tràng góc lách,nằm ở hạ sườn trái Liên quan phía sau với dạ dày và góc Treizt Mạch máu nuôidưỡng cho miệng nối xuất phát từ nhánh cho ruột non của ĐM mạc treo tràng trên
và ĐM đại tràng trái trên của ĐM mạc treo tràng dưới
Sau cắt đoạn đại tràng ngang: phần đại tràng góc gan và góc lách được nối
lại với nhau như hình vẽ Động tĩnh mạch đại tràng giữa bị cắt Mạch máu nuôidưỡng miệng nối gồm nhánh của ĐM đại tràng phải (thuộc ĐM MTTT) và ĐM đạitràng trái (thuộc ĐM MTTD)
Sau cắt đại tràng trái: Toàn bộ đại tràng góc lách và đại tràng xuống bị cắt
Trang 28bỏ cùng ĐM đại tràng trái Miệng nối giữa ĐT ngang và ĐT sigma được nuôidưỡng bởi ĐM đại tràng giữa và nhánh ĐM đại tràng sigma (xuất phát từ ĐMMTTD) Miệng nối nằm ở vùng hố chậu trái hoặc dưới rốn, liên quan phía sau làruột non, ngã ba ĐM chủ - chậu.
Sau cắt đoạn Đại tràng Sigma: Đoạn ĐT sigma kèm theo nhánh ĐM sigma của
ĐM MTTD bị lấy bỏ Miệng nối giữa ĐT xuống với trực tràng nằm giữa ổ bụng và dướirốn Mạch máu cung cấp cho miệng nối xuất phát từ ĐM đại tràng trái và ĐM trực tràng
Trang 29Sau Phẫu thuật Hartmann
Sau mổ cắt đoạn đại tràng sigma - trực tràng: Với những khối u ở chỗ nối đạitràng sigma và trực tràng hoặc ở trực tràng cao (u cách rìa hậu môn > 6 cm):
Trang 30Sau mổ cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt: Miệng nối đại tràng - ống hậu môn(Coloanal)
Sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn (PT Miles):
Trang 321.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI SỰ TÁI PHÁT
Các yếu tố liên quan mật thiết với sự tái phát gồm: các đặc điểm của ngườibệnh về nhân trắc học và đặc điểm của khối u[6],[31],[32],[33]
* Các đặc điểm về nhân trắc học như: tuổi, giới, tiền sử bệnh lý khác kèmtheo, tâm lý, hoàn cảnh
- Tình trạng tắc ruột, hoại tử u gây viêm phúc mạc,
-Phương pháp phẫu thuật áp dụng cho lần mổ trước (triệt căn hay tạm thời),-Đặc điểm hạch di căn, số lượng hạch nạo vét được,
- Đặc điểm vi thểu có xâm nhập mạch, thần kinh,
- Tình trạng chảy máu, thiếu máu có phải truyền máu không,
- Tình trạng rò miệng nối,
* Ngoài ra, kiến thức và kinh nghiệm người mổ
Tuy nhiên, yếu tố chính liên quan tới nguy cơ tái phát hàng đầu là giai đoạnbệnh trên kết quả giải phẫu bệnh – phân loại giai đoạn bệnh theo Hiệp hội ung thư
Quốc tế (UICC) và Hiệp hội ung thư Hoa kỳ (AJCC - American Joint Committee
on Cancer).
1.4.1 Giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh là yếu tố có giá trị tiên lượng quan trọng nhất
Trong UTĐTT, có nhiều cách phân loại giai đoạn: phân loại Duckes, Phânloại Astler – Coller, phân loại TNM của UICC và AJCC được trình bày ở bảngdưới
Trang 33Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn theo TNM, Dukes và Asler-Coller
Giai đoạn T N M Dukes Asler - Coller
IIIB
T3 – T4a N1/ N1c M0
C2T2 – T3 N2a M0
T1 – T2 N2b M0
IIIC
T3 – T4a N2b M0
C3T4a N2a M0
Phân độ trước hết dựa trên tỷ lệ của u bao gồm các tuyến so với nhữngvùng đặc hoặc bao gồm những ổ và dây tế bào không có lòng tuyến Hệ thốngxếp độ được sử dụng phổ biến nhất là hệ thống được phê duyệt bởi Tổ chức YtếThế giới (WHO) và AJCC[37],[38] Với việc sử dụng hệ thống này,khoảng 10% ung thư biểu mô tuyến là biệt hóa cao, 70% là biệt hóa vừa và 20% là
Trang 34+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u
là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và ung thư biểu mô tuyến biệthoá thấp
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràngvới các tế bào biểu mô hình vuông hơn và đa diện hơn
Bảng 1.2 Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng
Đề nghị của AJCC
Độthấp
G2 Biệthóa
trunggian 50%-95% hình thành tuyến ĐộthấpG3 Kém biệthóa < 50% hình thành tuyến Độcao
G4 Khôngbiệthóa Khônghình thành** tuyến rõ rệt Độcao
*Tất cả các tiêu chuẩn phải đầy đủ
**Các u không biệt hóa là một thứ typ riêng
Nói chung, kém biệt hóa là độ mô học được chẩn đoán dễ dàng nhất và là mộtyếu tố dự báo nhiều nhất về sống thêm xấu[40],[41] Nhiều nghiên cứu chứng minh
độ mô học là một yếu tố tiên lượng độc lập kết hợp các u biệt hóa cao và biệt hóa
Trang 35vừa thành một loại trong nghiên cứu của họ Do đó, một hệ thống xếp độ gồm hai
độ đã được đề nghị (theo AJCC – bảng trên) Trong hệ thống này, ung thư biểu môtuyến đại trực tràng được xếp loại thành 2 độ:
+ Độ (ác tính) thấp (gồm biệt hóa cao và vừa; ≥50% hình thành tuyến) và+ Độ cao (gồm kém biệt hoá và không biệt hoá, < 50% hình thành tuyến) Phân độ bệnh phẩm sinh thiết thường không chính xác và không phản ánh độcuối cùng của u trên bệnh phẩm cắt bỏ đại tràng
Phân độ ung thư đại trực tràng chỉ áp dụng cho những ung thư biểu mô tuyếntyp thông thường Theo định nghĩa, ung thư biểu mô tế bào nhẫn và ung thư biểu
mô tế bào nhỏ được coi là kém biệt hóa (độ cao) Một số tác giả cũng coi tất cả cáctyp của ung thư biểu mô nhầy cũng là độ cao Thực ra, xếp độ những ung thư biểu
mô nhầy trên cơ sở của độ hình thành tuyến và hình ảnh tế bào học cũng là vấn đềđáng ngờ về lợi ích thực hành Các u không có hoặc chỉ có hình thành tuyến tốithiểu được xếp loại như “không biệt hóa” Nhiều tác giả coi đây là một ung thưbiểu mô rất kém biệt hóa trong hầu hết các trường hợp Điều quan trọng nhất là ungthư biểu mô tủy không được xếp loại “kém biệt hóa” và “không biệt hóa” vì thực rachúng kết hợp với một kết cục chung tốt hơn những u này Một số tác giả khuyênung thư biểu mô tủy không nên xếp độ theo những phương pháp thông thường đãnêu trên[42] Những ổ nhỏ hoặc những dây tế bào ở mép dẫn đầu của u (nẩy chồi u)không nên sử dụng trong đánh giá chung độ u vì trong một số nghiên cứu, hình tháinày của phát triển u là một chỉ điểm tiên lượng xấu độc lập
1.4.3.Các yếu tố liên quan đến số lượng hạch nạo được và hạch di căn
Theo Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư đại trực tràng Nhật Bản, các hạch đạitràng và trực tràng được phân chia thành từng nhóm dựa theo sự lan truyền bạchhuyết độc lập Ở đại tràng có hai kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu dọc theo chiềudài của ruột (dẫn lưu cạnh ruột) và dẫn lưu hướng về hạch chính của mạc treo ruột(dẫn lưu trong mạc treo) Trong khi đó, ở trực tràng có ba kiểu dẫn lưu bạch huyết:dẫn lưu dọc theo thành ruột, dẫn lưu hướng về hạch chính ở mạc treo ruột và dẫnlưu hướng về thành chậu (dẫn lưu bên) Dựa trên vị trí của hạch mà Hiệp hội Ung
Trang 36thư Đại trực tràng Nhật Bản phân loại di căn hạch thành các mức độ khác nhau.Phân loại cho thấy khi chưa có di căn xa, phạm vi di căn hạch là yếu tố quan trọngnhất trong tiên lượng thời gian sống thêm sau mổ [26],[27],[28] Đồng thời phạm vi
di căn hạch cũng là cơ sở để phẫu thuật viên thực hiện nạo vét hạch vùng rộng rãitrong phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư đại trực tràng Tuy nhiên, theo Bjelovickhi chưa có di căn hạch thì nạo vét hạch rộng rãi là không cần thiết vì làm gia tăngchấn thương phẫu thuật, giảm sức đề kháng tại chỗ với u[28]
Hình 1.7 Các chặng hạch theo Hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản[43]
Các hạch ở đại tràng được phân thành các nhóm sau:
+ Hạch nhóm 1: gồm các hạch trên thành đại tràng/cạnh đại tràng, ở cách u
5 cm chiều rộng so với đầu gần và đầu xa của khối u, tính luôn kích thước khối u
+ Hạch nhóm 2: gồm các hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi dưỡngđoạn ruột có u hoặc các hạch trên thành đại tràng/ cạnh đại tràng cách u từ 5 – 10
cm so với đầu gần hay đầu xa của khối u, các hạch trung gian dọc theo động mạchnuôi dưỡng đoạn ruột có khối u
+ Hạch nhóm 3: gồm các hạch chính ở gốc của động mạch nuôi dưỡng đoạnruột có u
+ Hạch nhóm 4: gồm các hạch xa hơn nhóm 3 (như các hạch dọc theo độngmạch mạc treo tràng trên gần nguyên uỷ của động mạch đại tràng giữa hoặc cáchạch cạnh động mạch chủ bụng)
Trang 37Số lượng hạch nạo được – Mức độ nạo vét hạch
Số lượng hạch nạo vét được phụ thuộc mức độ cắt đại trực tràng, kinh nghiệm củaphẫu thuật viên, vị trí khối u và mạch máu chi phối cho đoạn ruột mang u Số lượng hạchvùng phẫu tích được từ bệnh phẩm sau mổ cũng thay đổi theo tuổi, giới tính, độ mô học, vịtrí của u [44],[45],[46],[47] Theo các nghiên cứu Inter Group – INT 0089[44], INTACC[48] hay của các tác giả ở bảng (phía dưới) cho thấy: số lượng hạch nạo vét càng nhiều thìthời gian sống thêm sau mổ càng tăng, nguy cơ tái phát từ đó càng thấp[49].Tuy nhiênnguy cơ cắt đoạn ruột và mạch máu nuôi dưỡng càng rộng
Đối với ung thư đại trực tràng giai đoạn tiến triển, phẫu thuật nạo hạch triệt
để phải lấy được ít nhất các hạch nhóm 1 và 2 Nạo vét hạch đúng (ít nhất đến D2)
và triệt để (ít nhất được 10 hạch) để đánh giá được giai đoạn bệnh và tiên lượng tái phát tốt hơn.
Hiện nay, theo đồng thuận của Hội các nhà giải phẫu bệnh Hoa Kỳ [50] và đềnghị của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) [51], số lượng hạch tối thiểu được nạo vét
ít nhất là 10 hạch thì việc xếp giai đoạn lâm sàng UTĐT mới chính xác Nhờ đó việcchỉ định điều trị hóa chất bổ trợ hay không sẽ được quyết định Nếu không lấy đủhạch là yếu tố nguy cơ tương đối cao cho tiên lượng và là yếu tố phải xem xét hóa trị
bổ trợ sau mổ [30],[48]
Tỷ lệ hạch dương tính:
Tỷ lệ các hạch dương tính trên tổng số các hạch được khảo sát đang được đánhgiá là yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng Một vài nghiên cứu đề nghị tỷ lệ hạchdương tính trên 10% hoặc 25% là yếu tố tiên lượng xấu ảnh hưởng đến sống thêmtoàn bộ và sống thêm bệnh không tiến triển Tỷ lệ thời gian sống trên 5 năm đạtđược 70,4% nhóm di căn hạch v.s nhóm không di căn hạch 90% (theo SEER thống
Trang 38kê từ 2003-2009)[52] Do đó hạch di căn là một yếu tố tiên lượng, ảnh hưởng đếnkết quả điều trị Di căn hạch càng nhiều tiên lượng càng xấu, di căn hạch vị trí trungtâm xấu hơn vị trí ngoại vi[44].
Trang 391.4.4 Xâm nhiễm mạch máu hoặc mạch bạch huyết
Cơ chế di căn theo đường bạch huyết.
Xâm nhập và di căn là đặc tính sinh học phức tạp của tế bào ung thư, để rờikhỏi khối u nguyên phát đi vào mạch máu hoặc bạch mạch và tạo nên khối u thứphát, theo các tác giả, tế bào u phải trải qua các bước sau
1 Xâm nhập và phá vỡ màng đáy.
2 Xuyên qua mô đệm.
3 Xâm nhập mạch máu hoặc bạch mạch.
Yếu tố xâm nhập đến mạch máu và mạch bạch huyết được Hội các nhà Giảiphẫu bệnh Hoa Kỳ xếp vào nhóm có giá trị tiên lượng xấu, cũng như UICC đưa vàobảng xếp giai đoạn TNM nhưng việc khảo sát và ghi nhận còn gặp nhiều khó khăn
và chưa có sự thống nhất Số lát cắt càng nhiều thì khả năng phát hiện xâm nhiễmcàng cao và nhiều trường hợp không thể phân biệt tĩnh mạch sau mao mạch vớimạch bạch huyết[54]
1.4.5 Xâm nhiễm quanh thần kinh
Xâm nhiễm quanh thần kinh làm tăng tỷ lệ tái phát và giảm thời gian sốngthêm toàn bộ[54]
1.4.6 Týp mô bệnh học
Theo Tổ chức Y tế Thế giới: phần lớn typ mô bệnh học của UTĐTT là ung thưbiểu mô (95% tổng số các ung thư đại trực tràng), chỉ dưới 5% là ung thư biểu mô.Các typ của ung thư biểu mô và tiên lượng:
Trang 40- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma): hay gặp nhất và có tiên lượng tốtnhất Tuy nhiên, mức độ tái phát còn tùy thuộc vào giai đoạn bệnh và phân độ môhọc của u.
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous Carcinoma): có tiến lượng không tốtbằng ung thư biểu mô tuyến do tính chất hay di căn phúc mạc và xấm lấn các tạngxung quanh hơn[55]
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn:
Đây là những khối u ác tính hiếm gặp (chiếm 0,5% đến 1% tất cả các ung thưđại trực tràng) [56],[57] và được biết tới bởi sự di căn của chúng những cơ quankhác và phúc mạc Đột biến gen được cho là nguyên nhân của ung thư tế bào nhẫncũng như các ung thư khác ở trực tràng, có tiên lượng xấu do loại tổn thương nàythường phát hiện ở giai đoạn muộn Tỷ lệ tái phát cao
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ: là loại u rất hiếm gặp chiếm 0,2% trong tổng sốcác loại ung thư ở đại trực tràng, có nguồn gốc từ tế bào của hệ thần kinh nội tiết cácloại ung thư ở đại trực tràng, có nguồn gốc từ tế bào của hệ thần kinh nội tiết Tại trựctràng u thường to và tổn thương dạng loét, độ ác tính cao, tỉ lệ sống 5 năm sau mổ thấp(6%) 70-80% đã có di căn gan và hạch khi bệnh nhân đến khám[58]
- Ungthư biểumôtuyến-vảy: Là những khối u có các đặc điểm giải phẫu bệnhcủa cả ung thư biểu môvảyvàung thư biểu mô tuyến Nhữngunàycựckỳhiếmgặp[59] Tại Nhật bản ghi nhận được 70 ca ung thư này tại đại tràng và trực tràng cho đếnnăm 2007, thời gian sống trung bình 13 tháng, trên 5 năm là 47,2% [60] Diễn biến tựnhiên và điều trị giống như của những ung thư biểu mô tuyến đơn thuần
- Ungthư biểumôtếbàovảy (Squamous cell carcinoma): Đây là loại ung thư rấthiếm và chỉ có vài ca lâm sàng được thông báo trên thế giới Những ung thư biểu
mô tế bào vảy cùng giai đoạn đãđượcbáocáolàcótiênlượngxấuhơnungthưbiểumôtuyến [61],[62]]
- Ung thư biểu mô không biệt hóa (không có hình thành tuyến) và ung thư biểu môtủy: Tỷ lệ gặp rất ít Việc phân biệt 2 loại ung thư này rất quan trọng vì những ung thưbiểu mô tuỷ có tiên lượng tốt hơn cả trong điều trị lẫn sống còn[63],[64]