Nhận biết và xử trí cơn tai biến mạch não thoáng qua

Cơn thiếu máu não thoáng qua TIA  “Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú dưới 24 giờ, phù hợp v ới vùng của não hoặc của mắt do động mạch tương ứng chi phối”  Tiêu chuẩn

Nhận biết và xử trí cơn tai biến mạch não thoáng qua

Ts Nguyễn Trọng Hưng

Bộ Môn Thần kinh, Đại học Y Hà Nội

Bệnh Viện Lão khoa Trung ương

Hạ long- 2012

Phân tích thống kê các triệu chứng thần kinh thoáng qua

Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)

 “Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú

dưới 24 giờ, phù hợp v ới vùng của não hoặc của

mắt do động mạch tương ứng chi phối”

 Tiêu chuẩn thời gian không hằng định

 Đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút; kéo dài >1

Tỷ lệ TIA

 50% TIA không được phát hiện

 6-12% biến thành đột quỵ trong năm đầu

 Nguy cơ đột quỵ khoảng 5% hàng năm

 Nguy cơ đột quỵ cao nhất trong vài tuần đầu

tiên : 15% bệnh nhân có tiền sử TIA

Dịch tễ học

 300,000 cas TIA mới mắc/năm ở Hoa kỳ

 Nguy cơ mắc đột quỵ là 43,5% trong 2 năm

và 29% sau 5 năm

 Đa số bệnh nhân đột quỵ đã bị mắc TIA:

 25% - 50% đột quỵ do xơ vữa ĐM lớn

 11% - 30% đột quỵ có nguồn gốc từ tim

 11% - 14% nhồi máu não ổ khuyết

Tỷ lệ đột quỵ sau TIA

 Nghiên cứu dọc 1707 bệnh nhân tại khoa

Cấp cứu được chẩn đoán TIA :

 Tỷ lệ xuất hiện đột quỵ ngày thứ 90 là 10,5%

 50% trong số đó xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu sau khi vào khoa Cấp cứu

Johnston et al JAMA 284:2901, 2000

Mảng xơ vữa

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ

TB thống qua

TBMN

Dày nội-trung mạc

Vị trí tổn thương TIA

 80% động mạch cảnh

 10% hệ sống nền

 17% động mạch võng mạc đơn thuần (mù đột ngột thoáng qua)

 10% không rõ vị trí

Động mạch mắt (võng mạc) : Mù

TIA động mạch cảnh

 Yếu nửa người/giảm cảm giác nửa người

 Rối loạn ngôn ngữ

TIA hệ sống nền

 Chóng mặt, nôn, thất điều

 Nhìn đôi, rối loạn chức năng phối hợp vận động nhãn cầu – liếc ngang, liếc dọc

 Mù vỏ não hay bán manh

 Rối loạn vậng động cảm giác hai bên

 Tổn thương thần kinh sọ một bên và rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện

 Khám lâm sàng:

 Khám thần kinh (neurologic exam)

 Nghe tiếng thổi ĐM cảnh (carotid bruits)

 Khám tim (cardiac exam)

 Khám mạch ngoại vi (peripheral pulses)

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán TIA (i)

 Triệu chứng thần kinh khu trú, hoặc triệu chứng mắt một bên

 Triệu chứng âm tính (liệt, tê, nói khó, giảm thị

lực)

 Triệu chứng dương tính nhưng hiếm (dị cảm, run giật chi )

 Khởi phát đột ngột vài giây, không tiến triển nặng

 Hồi phục từng phần nhưng hoàn toàn, 1 giờ,

hiếm khi vài giây

Tiêu chuẩn chẩn đoán TIA (ii)

 Thường không có báo trước – phân biệt với cơn động kinh hoặc cơn migraine

 Đau đầu có thể xuất hiện trong hay sau TIA

 Hiếm khi mất ý thức - phân biệt với cơn

động kinh hoặc cơn ngất

 Các cơn tái phát giống nhau gợi ý đến cơn

động kinh cục bộ

TIA – Chẩn đoán phân biệt

 Lo âu (panic attack)

Phân biệt với cơn chóng mặt

 Một số triệu chứng không phải thiếu máu não (mờ mắt hoặc nhìn đôi)

 Các triệu chứng thân não (brainstem)

 Thất điều hay rung giật nhãn cầu

 Liệt thần kinh sọ

 Bất thương bó vỏ - tủy đối bên

Phân biệt với Migraine

 Khởi phát tuổi trung niên

 Triệu chứng aura không kèm đau đầu

 Ám điểm trung tâm (visual scintillation) xuất hiện tăng dần ở cả hai mắt

 Tái phát tương tự nhiều lần hoặc tiền sử gia đình, đặc biệt tiền sử gia đình bị migraine liệt nửa người

Các xét nghiệm cơ bản TIAs

 Công thức máu

 Máu lắng/CRP

 Sinh hóa máu, đường máu

 Cholesterol – Chức năng tuyến giáp

 Điện tim đồ

TIA - Dopplex scan

 Độ nhạy : 94 - 100% đối với hẹp trên 50%

 Chẩn đoán không xâm phạm

EEG, CT và MRI trong TIA

 Không chỉ định khi có triệu chứng mắt một bên

 CT nếu > 1 cơn TIA mạch cảnh, trước phẫu thuật động mạch

 MRI nếu có triệu chứng TIA hệ sống nền

 EEG nếu nghi ngờ động kinh, nhưng:

 Chỉ có 35% động kinh bất thường trên EEG

 50% bất thường không thường xuyên

 15% không thấy bất thường

 Cộng hưởng từ mạch não MRA

 Độ nhậy tương tự siêu âm Doppler

 Chụp mạch máu não (DSA) :

 Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán

 Xâm phạm, nguy cơ stroke có thể đến 1%

 Áp dụng khi không rõ tắc mạch trên siêu

âm Doppler

 Được chỉ định hàng đầu nếu nghi ngờ có các bệnh lý nội sọ khác

Chẩn đoán hẹp ĐM cảnh

Điểm số ABCD 2 dự đoán nguy cơ đột quỵ

sớm sau TIA (Lancet 2007 369: 283-92)

Nội dung HR (95%CI) Điểm

2 1 Thời gian kéo dài triệu chứng:

- > 60 giây

- 10-59 giây

2.1 (1.5-3.0) 1.7 (1.1-2.5)

2 1

Nguy cơ Điểm số Bệnh nhân %nguy cơ

(95% CI)

Điểm số ABCD 2 dự đoán nguy cơ đột quỵ

sớm sau TIA : trong vòng 2 ngày

Lancet 2007 369: 283-92)

TIAs – Nhập viện nội trú

 Các triệu chứng gợi ý đột quỵ não kéo dài >1giờ

 > 2 lần xuất hiện TIA trong 1 tuần

 Sốt + TIA

 Tăng huyết áp nặng + TIA

 Rung nhĩ, NMCT mới + TIA

Chiến lược

 Sớm gửi đến Bác sĩ chuyên khoa

 Phát hiện & điều trị một số bệnh (viêm ĐM )

 Điều trị chống đông đối với rung nhĩ

 Thuốc chống kết tập tiểu cầu

 Điều chỉnh YTNC mạch máu (HA, thuốc lá, tăng lipit máu, ĐTĐ )

 Lựa chọn duplex scans ĐM cảnh, chụp ĐM, xét phẫu thuật ĐM cảnh (endarterectomy)

4.1.1 Đối với dự phòng tái phát

Đột quỵ não hoặc TIA không do

nguyên nhân từ tim, khuyến cáo

nên dùng aspirin, clopidogrel ,

aspirin+dipyrdamole chậm , hoặc cilostazol hơn là không điều trị

(Bậc 1, mức độ A), Thuốc chống đông uống (Bậc 1, mức độ B) hoặc phối hợp aspirin với clopidogrel (Bậc 1, mức độ B) hoặc trifusal

(Bậc 2, mức độ B)

4.1.2 Trong chỉ định chống kết tập tiểu cầu, gợi ý dùng clopidogrel

hoặc dipyrdamole chậm+ aspirin hơn là aspirin (Bậc 2, mức độ B) hoặc cilostazol (Bậc 2, mức độ C)

Điều trị TIA kèm rung nhĩ

 Warfarin với INR là 2.5 (dao động từ 2 đến 3)

 Dùng aspirin nếu chống chỉ định với warfarin

 Phối hợp aspirin với clopidogrel

 Dabigatran

4.2.1 Đối với dự phòng tái phát đột

quỵ nhồi máu não hoặc TIA có kèm rung nhĩ, gồm cả rung nhĩ kịch phát:

nên dùng thuốc chống đông đường

uống (Bậc 1, mức độ A), aspirin (Bậc 1, mức độ B) hoặc phối hợp aspirin với clopidogrel (Bậc 1, mức độ B)

4.2.2 Đối với chỉ định dùng chống

đông đường uống trong rung nhĩ: thì

dabigatran (150mg × 2 lần/ngày) được

ưu tiên dùng hơn so với các thuốc

kháng vitamin K (Bậc 2, mức độ B)

Giá trị của điều trị

Điều trị 1,000 bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch máu não (đột quỵ nhẹ/TIA) sẽ tránh được 37 các biến cố mạch máu (tử vong, đột quỵ và NMCT) trong vòng 3 năm

Kết luận

 Quan trọng phân biệt TIA với các nguyên

nhân thoáng qua khác

 Phát hiện chủ yếu qua hỏi bệnh, khám lâm

Cám ơn sự chú ý

của Quí vị