Lê Bảo Huy, "Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tại khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Thống Nhất TP.. • Tăng gánh nặng điều trị: Tăng thời gian điều trị tạ
Trang 1NHIỄM KHUẨN HUYẾT LIÊN QUAN CATHETER
HƯỚNG MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ
TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo
Chủ nhiệm BM HSCCCĐ – ĐH Y Dược TP HCM PGĐ BV Chợ Rẫy
Trang 2• Là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất
• Năm 2004, Tại Hoa Kỳ, có 80.000 trường hợp
(5/1000 catheter-ngày)
• Những năm gần đây, NKHLQC vươn lên đứng đầu,
chiếm 39,2% - 40% các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện
• Theo số liệu năm 2012 tại Khoa HSTC BV Thống
Nhất TP.HCM, NKHLQC chiếm 26% bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
DỊCH TỄ HỌC
Sievert D M et al., Infect Control Hosp Epidemiol, 34(1), 1-14
Lê Bảo Huy, "Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter tại khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh"
Trang 3• Tăng gánh nặng điều trị:
Tăng thời gian điều trị tại khoa HSTC
Tăng thời gian nằm viện
Tăng chi phí điều trị
Tăng tỉ lệ tử vong
• Theo số liệu năm 2012 tại Khoa HSTC BV Thống
Nhất TP.HCM, bệnh nhân NKHLQC có thời gian nằm viện trung bình 22,6 ngày vs 11,7 ngày; tỉ lệ tử vong 50%
Trang 6Khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy,, năm 2010-2011
Tại khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy: 67% là VK G(+)
Đặc biệt S aureus chiếm 40%
Trang 7TẦN SUẤT
Loại catheter Tần suất
(catheter-ngày )
Hoa Kỳ Catheter ngoại biên 0,5/1000
Catheter TMTT không có cuff 5,3/1000
Catheter TMTT không có cuff 16,8/1000
Tần suất NKHLQC khảo sát ở VN cao gấp 3 lần so với Hoa Kì
Am J Infect Control, 32(8), 470-485
Trang 8•Triệu chứng toàn thân:
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
Sốc nhiễm khuẩn có hoặc không kèm suy đa cơ quan
•Các triệu chứng tại chỗ:
Khoa HSTC bệnh viện Thống Nhất, TP HCM, năm 2010-2011
Các triệu chứng không đặc hiệu và rất thay đổi
Trang 9Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:
catheter, không có nguồn nhiễm khuẩn khác
CHẨN ĐOÁN
Trang 101 Dựa vào kết quả cấy đầu catheter và ít nhất một mẫu
máu lấy qua da cho kết quả cùng một loại vi trùng
2 Dựa vào kết quả cấy ít nhất 2 mẫu máu cho kết quả
cùng loại vi trùng, thỏa tiêu chuẩn về định lượng hoặc
Trang 111 Catheter: Rút hay giữ?
2 Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch đủ liệu trình
3 Lựa chọn kháng sinh thích hợp
ĐIỀU TRỊ
Trang 13Viêm nội tâm mạc,
Viêm tủy xương…
Không biến chứng NKH và sốt hết trong 72 giờ ở BN không đặt thiết bị kim loại, không viêm nội tâm mạc, không viêm tắc TMNK và nhiễm S aureus trên
bn không có bệnh ác tính, không suy giảm MD
Rút cath
Kháng nấm
14 ngày sau lần cấy âm tính
Rút cath
KS 7-14 ngày
Rút cath
KS 7-14 ngày
Rút cath
KS 14 ngày
* Rút cath
KS 5-7 ngày
* Còn Cath
KS 10-14 ngày
Staph aureus
Enterococci Trực trùng
Gram âm
Candida spp
IDSA guideline 2009 (CVC: catheter TM trung tâm Cath: catheter)
Trang 14Huyết khối nhiễm trùng, Viêm nội tâm mạc,
Viêm tủy xương
(Xem slide sau)
IDSA guideline 2009 (CVC: catheter TM trung tâm P: Port: cổng)
Trang 15âm tính
* Rút CVC/P
KS TM 7-14 ngày
* Không rút CVC/P
KS TM 10-14 ngày *rút CVC/P nếu LS xấu hơn hoặc khg cải thiện
* Không rút CVC/P
dùng KS
TM 7-14 ngày
* Rút CVC/P
nếu LS xấu hơn hoặc khg cải thiện
Rút CVC/P
KS TM 4-8 tuần
IDSA guideline 2009 (CVC: catheter TM trung tâm P: Port: cổng)
Trang 161 Catheter: Rút ngay hay trì hoãn?
ĐIỀU TRỊ
Trang 17ĐIỀU TRỊ
Guideline IDSA 2009: đối với MRSA/staphylococci đề kháng methicillin, kháng sinh lựa chọn là Vancomycin, kháng sinh thay thế là Daptomycin hoặc Linezolid
Trang 18ĐIỀU TRỊ
Trang 20CÁC VẤN ĐỀ HIỆN TẠI
MIC
Tiêu chuẩn đánh giá độ nhạy cảm của Vancomycin
“Vancomycin MIC creep”
“Vancomycin MIC creep”
Trang 21Theo CLSI và FDA:
• Đo vancomycin MIC là khuyến cáo bắt buộc khi đánh giá độ
nhạy cảm của tụ cầu khuẩn vàng
• Phương pháp đặt đĩa kháng sinh thông thường không đánh
giá được độ nhạy cảm của Vancomycin
CÁC VẤN ĐỀ HIỆN TẠI
CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute
1 ĐÁNH GIÁ ĐỘ NHẠY CẢM CỦA VANCOMYCIN
Trang 222 “VANCOMYCIN MIC CREEP”
CÁC VẤN ĐỀ HIỆN TẠI
Hàng loạt nghiên cứu về tình trạng tăng MIC và giảm độ nhạy cảm của vancomycin trên thế giới được công bố:
• Nghiên cứu của Wang tại Hoa Kì: số chủng MIC> 1 tăng từ 19,9% (2000) lên 70,4% (2004)
• Nghiên cứu của Galan tại Hoa Kì: số chủng MIC=2 tăng từ 13% (2002) lên 51% (2005)
• Nghiên cứu của Robert tại Pháp: MIC trung bình tăng từ 1,56 (1983) lên 2,41 (2002)
Trang 232 “VANCOMYCIN MIC CREEP”
CÁC VẤN ĐỀ HIỆN TẠI
Kết quả khảo sát vancomycin MIC của 200 chủng S aureus tại Chợ
Rẫy và Bạch Mai (2008):
• Chợ Rẫy: 51% số chủng có vancomycin MIC ≥ 2
• Bạch Mai: 29% số chủng có vancomycin MIC ≥ 2
Phân bố MIC Vancomycin theo mẫu cấy
Trang 242 “VANCOMYCIN MIC CREEP”
CÁC VẤN ĐỀ HIỆN TẠI
Phân bố MIC Vancomycin theo mẫu cấy
Cũng theo khảo sát này, các mẫu cấy từ máu hoặc mủ đều có tỉ lệ MIC ≥ 1,5 chiếm đa số
Trang 253 “VANCOMYCIN MIC CREEP” & TỈ LỆ TỬ VONG
CÁC VẤN ĐỀ HIỆN TẠI
KL: tỉ lệ thất bại tăng từ 27% (MIC=1)
lên 51% (MIC=2)
KL: tỉ lệ thành công giảm từ 55,6%
(MIC≤0,5) xuống 9,5% (MIC 1-2)
KL: “poor outcome” khi MIC =2
Trang 26CÁC VẤN ĐỀ HIỆN TẠI
3 “VANCOMYCIN MIC CREEP” & TỈ LỆ TỬ VONG
KL: Tăng tỉ lệ tử vong liên quan đến
tăng vancomycin MIC
KL: Tăng tỉ lệ tử vong từ 19,4%
(MIC≤1) lên 47,6% (MIC≥2)
KL: Tăng tỉ lệ tử vong từ 19%
(MIC≤1) lên 50% (MIC=2)
KL: Tăng vancomycin MIC liên quan đến chậm đáp ứng lâm sàng
Trang 27Giải thích dựa trên PK/PD:
• Vancomycin là KS nhóm glycopeptide tác dụng diệt khuẩn chậm
• Nhiều nghiên cứu cho thấy AUC/MIC là chỉ số tốt nhất để theo dõi hiệu quả của vancomycin
• AUC/MIC ≥ 400 là mục tiêu cần đạt để có được hiệu quả về mặt lâm sàng.
3 “VANCOMYCIN MIC CREEP” & TỈ LỆ TỬ VONG
CÁC VẤN ĐỀ HIỆN TẠI
Clin Biochem Rev Vol 31 February 2010,21-24
Trang 283 “VANCOMYCIN MIC CREEP” & TỈ LỆ TỬ VONG
CÁC VẤN ĐỀ HIỆN TẠI
Giải thích dựa trên PK/PD:
• Ở bệnh nhân chức năng thận bình thường, nhiễm tụ cầu có MIC
vancomycin ≥ 2mg/L, mục tiêu AUC/MIC ≥ 400 không thể đạt được với liều dùng thông thường
• Do đó, cần cân nhắc các thuốc điều trị tụ cầu khác
Clin Biochem Rev Vol 31 February 2010,21-24
Trang 294 TĂNG TEICOPLANIN MIC & THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
CÁC VẤN ĐỀ HIỆN TẠI
KL: Teicoplanin ≥ 2 có thể tiên
đoán thất bại trong điều trị
Trang 30KHUYẾN CÁO IDSA 2011GUIDELINE CHUYÊN BIỆT ĐIỀU TRỊ MRSA
Hai kháng sinh được khuyến cáo điều trị
Nhiễm khuẩn huyết do MRSA:
1 Daptomycin: khuyến cáo mức độ A-I
2 Vancomycin: khuyến cáo mức độ A-II
Trang 31• Kiểm tra độ nhạy cảm bằng test đo MIC
• Liều chuẩn: 15 mg/kg mỗi 12 giờ
Trang 32SUY THẬN CẤP DO VANCOMYCIN
YẾU TỐ THUẬN LỢI
• Người lớn tuổi
• Dùng kèm thuốc độc cho thận (từ 5 tăng lên 35%) :amphotericin
B, aminoglycoside, tacrolimus, cephalosporin, tenofovir, LT quai, vận mạch…
• Liều dùng cao: <4g/ngày (10,9%), >4g/ngày (34,6%)
Trough level 5-10ug/ml, Tỷ lệ ngộ độc 1%
<15mg/L,Tỷ lệ ngộ độc 8,9%
>15mg/L, Tỷ lệ ngộ độc 29,6%, sớm 7-8 ngày
• Thời gian dùng kéo dài : 6% <1 tuần , 21% >1 tuần , 30% >2 tuần
• Đường dùng: TM từng liều 36,7%, TTM liên tục 27,7%
• Bệnh đi kèm: bệnh nặng tại ICU với MOF, bệnh ác tính, giảm BC
hạt, loét chèn ép
Elyasi S, et al, Eur J Clin Pharmacol (2012).68:1243-1255
Trang 33Dữ liệu vi sinh khảo sát toàn Châu Âu 2012:
100% daptomycin nhạy cảm với MRSA, MIC ≤ 1
Trang 34Nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâm sàng trên nhiễm trùng huyết
Trang 35Nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâm sàng trên nhiễm trùng huyết
và tính an toàn
Trang 36• Vancomycin MIC với MRSA ≥ 2 µg/ml
• Tác dụng phụ xảy ra: độc thận, dị ứng, giảm tiểu cầu
• Trên đối tượng có nguy cơ cao suy thận do vancomycin:
Bệnh thận mạn
Lớn tuổi
Dùng kèm thuốc độc cho thận: amphotericin B,
aminoglycoside, tacrolimus, cephalosporin, tenofovir,
Trang 37CDC khuyến cáo 5 biện pháp có bằng chứng
giảm tỉ lệ NKHLQC:
• Tuân thủ protocol rửa tay
• Dụng cụ bảo vệ vô khuẩn đầy đủ trong quá trình đặt
catheter
• Sử dụng dung dịch 2% chlorhexidine để sát khuẩn da
và để da khô trước khi đặt
• Tránh đặt vị trí tĩnh mạch đùi
• Rút catheter ngay khi không cần thiết
PHÒNG NGỪA NKHLQC
IDSA guideline 2011
Trang 38XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN