TẢI LƯỢNG VI RÚT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HIV/AIDS NGOẠI TRÚ BẰNG ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU NĂM 2016

Những đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm khác của đốitượng nhiễm HIV được khảo sát trong nghiên cứu như thế nào, những yếu tốnào liên quan đến việc đáp ứng điều trị và thất bại điều trị.. M

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

TẢI LƯỢNG VI RÚT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HIV/AIDS NGOẠI TRÚ BẰNG ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU NĂM 2016

Chủ đề tài: Trần Quang Dũng

Lê Văn Phía Dương Thị Chín

Năm 2016.

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

TẢI LƯỢNG VI RÚT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HIV/AIDS NGOẠI TRÚ BẰNG ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÀ MAU NĂM 2016

Chủ đề tài: Trần Quang Dũng

Lê Văn Phía Dương Thị Chín

Năm 2016.

2 HỒI CỨU Y VĂN 3

2.1 Tổng quan Tăng huyết áp 3

2.1.1 Tình hình Tăng huyết áp 3

2.1.2 Điều trị kháng HIV bằng ARV 5

2.1.3 Các nhóm thuốc ARV 5

2.1.4 Các phác đồ điều trị ARV được sử dụng 6

2.2 Kết quả điều trị HIV bằng ARV 6

2.3.3 Các yếu tố khác liên quan đến kết quả điều trị 13

3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

3.1 Thiết kế nghiên cứu 15

3.2 Đối tượng nghiên cứu 15

3.2.6 Kiểm soát sai lệch chọn lựa 16

3.3 Liệt kê và định nghĩa các biến số 17

3.3.1 Tỷ lệ thành công, thất bại điều trị về mặt vi rút học 173.3.2 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu17

Giai đoạn lâm sàng 3 khi có một trong các triệu chứng sau 20

Giai đoạn lâm sàng 4 khi có một trong các triệu chứng sau 21

3.4 Thu thập dữ liệu 22

3.4.1 Phương pháp thu thập dữ liệu 22

3.4.2 Công cụ thu thập dữ liệu 23

3.4.3 Người thu thập dữ liệu 23

3.4.4 Kiểm soát sai lệch thông tin 23

3.5 Nghiên cứu thử 24

3.6 Xử lý dữ kiện 24

3.6.3 Kiểm soát nhiễu (không bắt buộc) 25

DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ 25

Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 25

Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 26

Tỷ lệ thành công – thất bại về virus sau 12 tháng ART 28

Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 29

4 Y ĐỨC 33

Y đức trong nghiên cứu 33

5 KHẢ NĂNG KHÁI QUÁT HÓA VÀ TÍNH ỨNG DỤNG 34

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

HIV : Human immunodeficiency virus

Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người

CD4 : Cluster of defferentiation 4

Phân nhóm khác thứ 4 ( thụ thể nằm trên tế bào lympho)

WHO: World Health Organization

Tổ chức y tế thới giới

Unaids: United Nations Promeon HIV/AIDS

Chương trình phối hợp của Liên hiệp quốc về HIV/AIDS

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân THA 26

Bảng 3.3 Đặc điểm về hoàn cảnh kinh tế đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.4 Đặc điểm về BMI của bệnh nhân nghiên cứu 26

Bảng 3.5 Đặc điểm về khả năng vận động 27

Bảng 3.6 Đặc điểm về tuân thủ điều trị 27

Bảng 3.7 Đặc điểm về giai đoạn lâm sàng 27

Bảng 3.8 Tỷ lệ đồng nhiễm HBV-HCV của đối tượng nghiên cứu 28Bảng 3.9 Đặc điểm về giai đoạn lâm sàng 28

Bảng 3.10 Tải lượng virus sau 12 tháng ART 28

Bảng 3.11 Tỷ lệ thành công và thất bại virus sau 12 tháng ART 29

Bảng 3.12 Liên quan giữa giới tính và thất bại điều trị 29

Bảng 3.13 Liên quan độ tuổi và và thất bại điều trị ARV 29

Bảng 3.14.Liên quan giữa nơi cư trú và thất bại điều trị ARV 30

Bảng 3.15.Liên quan giữa điều kiện kinh tế và thất bại điều trị ARV 30Bảng 3.16.Liên quan giữa Giai đoạn lâm sàng và thất bại điều trị ARV 30Bảng 3.17.Liên quan tuân thủ điều trị và thất bại điều trị ARV 31

Bảng 3.18.Liên quan giữa đồng nhiễm HBV-HCV và thất bại điều trị ARV

Biểu đồ 3.1: Dàn ý nghiên cứu 2

Hình 1.1 Số bệnh nhân HIV tiếp cận ART ở các nước thu nhập thấp và trung bình 4

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1.1 Đặt vấn đề

Nhằm hướng đến mục tiêu thanh toán AIDS vào năm 2030, Việt Namđang thực hiện mạnh mẽ các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90 - 90 - 90

Có nghĩa vào năm 2020, có 90% người nhiễm HIV được biết tình trạng HIVcủa họ, 90% người nhiễm HIV đã biết tình trạng nhiễm HIV được điều trịbằng thuốc ARV và 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượngHIV (VL) dưới ngưỡng ức chế Do vậy, đo tải lượng vi rút (VL) thường quiđược khuyến cáo để theo dõi điều trị bệnh nhân HIV/AIDS và đánh giá có đạt

“mục tiêu 90” thứ ba hay không

Thực tế tại Việt Nam, do chi phí đo VL cao nên đa số bệnh nhân điềutrị ARV trước năm 2015 chưa được theo dõi thường qui xét nghiệm này Tại

Cà Mau, trong năm 2015, đo tải VL được sự tài trợ của dự án AIDS Quốc gianên xét nghiệm này đã được thực hiện cho những bệnh nhân đang theo dõiđiều trị ngoại trú HIV bằng phác đồ bậc 1 trên 12 tháng

Đã có những nghiên cứu khảo sát về tải lượng vi rút trên bệnh nhânHIV trên thế giới và Việt Nam Tuy nhiên tại Cà Mau, chưa có khảo sát nào

về tải lượng vi rút cho những bệnh nhân HIV để đánh giá kết quả điều trị

1.2 Câu hỏi nghiên cứu

Tỷ lệ đáp ứng điều trị vi rút trên bệnh nhân đang theo dõi điều trị ngoạitrú HIV bằng phác đồ bậc 1 trên 12 tháng tại khoa Nhiễm Bệnh viện Đa khoa

Cà Mau là bao nhiêu? Những đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm khác của đốitượng nhiễm HIV được khảo sát trong nghiên cứu như thế nào, những yếu tốnào liên quan đến việc đáp ứng điều trị và thất bại điều trị Trả lời được nhữngcâu hỏi trên sẽ giúp cho người thầy thuốc có đủ cơ sở khoa học nhằm quản lý,

tư vấn và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS đạt kết quả tốt nhất, nhằm tiến đến

mục tiêu 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng HIV (VL)dưới ngưỡng ức chế

1.3 Mục tiêu

Từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Tải lượng vi rút

trong đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân HIV/AIDS ngoại trú bằng ARV bậc 1 tại khoa Nhiễm Bệnh viện Đa khoa Cà Mau năm 2016” với mục tiêu

sau

Mục tiêu tổng quát

Xác định tỷ lệ đáp ứng điều trị về vi rút sau ART bậc 1 trên 12 tháng,

từ đó tìm ra các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng và các yếu tố liên quan đến kếtquả điều trị của các đối tượng nghiên cứu

Mục tiêu chuyên biệt

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

2 Xác định tỷ lệ thành công, thất bại về mặt vi rút học sau ART bậc 1 trên

12 tháng

3 Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

1.4 Dàn ý

Nghiên cứu được tiến hành theo sơ đồ tóm tắt sau

Biểu đồ 3.1: Dàn ý nghiên cứu

Bệnh nhân điều trị ARV trên 12 tháng

Tải lượng vi rút cao trên

2 HỒI CỨU Y VĂN 2.1 Tổng quan Tăng huyết áp

2.1.1 Tình hình Tăng huyết áp

Tháng 6 năm 1981, lần đầu tiên loài người biết đến một căn bệnh lạtrên thế giới, đó là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS).Năm 1983, Luc Montagnier và Robert Gallo phân lập được tác nhân gâybệnh và loại virus này được đặt tên là HIV Kể từ đó đến nay, nhiễmHIV/AIDS được coi là đại dịch và là thảm họa của nhân loại bởi tốc độ lâytruyền rất nhanh và rộng khắp Hiện nay, chưa có vắc xin để dự phòng lâynhiễm HIV và cũng chưa có thuốc điều trị khỏi hẳn AIDS và do vậy tỷ lệ tửvong khi bệnh tiến triển đến gia đoạn AIDS là rất cao

2.1.1.1 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới: Trên toàn cầu, ước tính 35triệu người sống chung với HIV trong năm 2013 Có 2,1 triệu ca nhiễm mớiHIV trên toàn cầu, cho thấy có sự thuyên giảm 33% trong số các ca nhiễmmới từ 3,4 triệu (3,1 triệu - 3,7 triệu) trong năm 2001 Đồng thời số lượngngười chết vì AIDS cũng đang giảm với 1,6 triệu (1,4 triệu - 1,9 triệu) ngườichết vì AIDS trong năm 2012, giảm từ 2,3 triệu (2,1 triệu - 2,6 triệu) vào năm

sủa” dần lên, đây là kết quả của những nỗ lực không ngừng trong công táctruyền thông phòng chống HIV và đặc biệt là việc mở rộng tiếp cận điều trịkháng virus

Đến cuối năm 2013, ước tính có khoảng 11,7 triệu người nhiễm HIV ởnhững nước có nhu thấp và trung bình đã tiếp cận được với thuốc kháng vi rút(ARV), tăng hơn 2 triệu người so với năm 2012

Hình 1.1 Số bệnh nhân HIV tiếp cận ART ở các nước thu nhập thấp

và trung bình

( nguồn: WHO.the Global Update on the Health Sector Response to HIV)

2.1.1.2 Tình hình tại Việt Nam

Theo số liệu của Bộ Y tế, tính đến ngày 31/12/2014, toàn quốc hiện có226.964 trường hợp báo cáo hiện nhiễm HIV (trong đó số bệnh nhân chuyểnsang giai đoạn AIDS là 71.433 bệnh nhân) và tính từ đầu vụ dịch HIV/AIDSđến nay có 71.368 trường hợp người nhiễm HIV/AIDS tử vong Số ngườinhiễm HIV phát hiện mới có xu hướng giảm trong 7 năm gần đây, tuy nhiênvẫn ở mức cao khoảng 12.000-14.000 ca mỗi năm Mặc dù số nhiễm HIVphát hiện mới có xu hướng giảm, nhưng tổng số người đang nhiễm HIV ngàycàng gia tăng Hiện đã có 80,3% số xã, phường, thị trấn và 98,9% số quận,huyện đã báo cáo có người nhiễm HIV

2.1.1.3 Tình hình tại tỉnh Cà Mau

Tại Cà Mau, theo số liệu của Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS tỉnhtính đến hết ngày 30/6/2014 đã có 2.237 trường hợp dân địa phương nhiễmHIV được phát hiện và số chuyển AIDS là 775, tử vong 229 ca

2.1.2 Điều trị kháng HIV bằng ARV

Điều trị kháng HIV hiệu quả cao HAART (Highly activeantiretroviral therapy) kể từ khi được áp dụng (vào năm 1996) đã tácđộng tích cực đến cuộc sống của người bị nhiễm HIV/AIDS, biến một bệnhnặng, đe dọa tử vong thành một bệnh mạn tính

Thuốc ARV chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của vi rút, không chữakhỏi hoàn toàn bệnh do HIV nên người bệnh phải sử dụng suốt đời HAARTlàm giảm tối đa và ngăn chặn sự nhân lên của vi rút, phục hồi chức năng miễndịch của bệnh nhân, giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đếnHIV, nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân, kéo dài tuổi thọ của ngườibệnh, giảm tải lượng vi rút cũng như làm giảm sự lây lan HIV cho cộng đồng[20]

Xét nghiệm đo tải lượng vi rút (TLVR) là xét nghiệm nhạy nhất và cóthể chẩn đoán sớm nhất tình trạng thất bại vi rút cũng như thất bại điều trị củangười bệnh [3] Theo khuyến cáo của WHO, xét nghiệm đo VL được xem làtiêu chuẩn vàng dùng để xác nhận lại các chẩn đoán thất bại lâm sàng và miễndịch của bệnh nhân, tránh trường hợp chuyển đổi phác đồ điều trị không cầnthiết

(entry inhibitors), và thuốc ức chế tích hợp (integrase strand transferinhibitors)

2.1.4 Các phác đồ điều trị ARV được sử dụng

Theo tài liệu hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam phác đồ điều trị ARVbậc 1 bao gồm 3 loại thuốc, trong đó 2 thuốc thuộc nhóm NRTIs và một thuốcthuộc nhóm NNRTIs Cụ thể như sau:

- 1a: Stavudine + Lamivudine + Nevirapine

- 1b: Stavudine + Lamivudine + Efavirenz

- 1c: Zidovudine + Lamivudine + Nevirapine

- 1d: Zidovudine + Lamivudine + Efavirenz

- 1e: Tenofovir + Lamivudine + Nevirapine

- 1f: Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz

Từ năm 2005 đến 2009, phác đồ 1a được chỉ định ưu tiên trong điều trịbệnh nhân HIV/AIDS Các phác đồ 1b,1c,1d chỉ được sử dụng thay thế khibệnh nhân không dung nạp hoặc bị độc tính do phác đồ 1a

Từ tháng 11 năm 2011, phác đồ chính được chỉ định là phác đồ 1f

2.2 Kết quả điều trị HIV bằng ARV

Trong vòng 1 năm sau khi bắt đầu điều trị ARV, tình trạng sức khỏe củabệnh nhân rất khác nhau Không phải tất cả các trường hợp đều cải thiện vềmặt lâm sàng, miễn dịch cũng như nồng độ vi rút HIV trong máu Một sốbệnh nhân trong giai đoạn đầu có thể có biểu hiện lâm sàng xấu hơn trước khiđiều trị, nhất là những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng nề Sau khi bắt

đầu dùng ARV, các biểu hiện do độc tính của thuốc có thể xảy ra, bệnh nhân

có thể có các biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, số lượng tếbào T-CD4 tăng dần theo thời gian, một số bệnh nhân diễn tiến không thuận

lợi, đôi khi có thể tử vong

- Theo tác giả Ledergerber B , tỷ suất mới mắc các bệnh nhiễm trùng

cơ hội trong vòng 6 tháng trước khi điều trị là 15,1/100 người năm, giảm còn7,7 trong 3 tháng đầu tiên của HAART và sau 9-15 tháng điều trị số này chỉcòn 2,2/100 người-năm Trước khi HAART được áp dụng, tỷ suất bệnh nhândiễn tiến đến giai đoạn AIDS và tử vong hơn 40/100 người-năm vào năm1994- 1995 Tỷ suất này giảm dần khoảng 10/100 người-năm vào năm 1996-

1997 và dưới 5/100 người-năm vào năm 1998, tần suất xuất hiện các bệnhnhiễm trùng cơ hội cũng giảm dần theo thời gian điều trị Tử vong xảy ra caonhất trong 6 tháng đầu tiên của HAART và giảm dần những tháng sau đó

- Trong một nghiên cứu ở châu Á, châu Phi và Nam Mỹ trên 2725bệnh nhân , tỷ lệ tử vong trong 6 tháng đầu tiên sau HAART là 4%, trong khi

đó 6 tháng kế tiếp tỷ lệ này chỉ 2% Bệnh nhân mất dần các NTCH, tăng cân,

- Một số bệnh nhân không bao giờ có T-CD4 vượt quá 200/mm3 và vìvậy họ luôn ở trong tình trạng bị suy giảm miễn dịch nặng Đối với nhữngtrường hợp thất bại điều trị, số lượng T-CD4 tăng đến một mức nào đó rồigiảm dần, có thể giảm hơn 50% so với thời điểm T-CD4 cao nhất hay giảmxuống thấp hơn mức lúc mới bắt đầu dùng ARV mà không có một nhiễmtrùng nào giải thích cho việc giảm T-CD4 hoặc tăng không đến 100 tếbào/mm3 sau 1 năm điều trị

- Một số ít trường hợp, khi tình trạng lúc bắt đầu điều trị ARV quánặng, T-CD4 không tăng thậm chí giảm nhẹ mặc dù lâm sàng có cải thiện T-CD4 tăng trung bình sau điều trị 6 và 12 tháng trong khoảng là 123 -135 tếbào/mm3 và 160 -175 tế bào/mm3

- Cũng theo tác giả Grabar S sau 6 tháng điều trị ARV phác đồ 3 loạithuốc, T-CD4 tăng trung bình là 86/mm3 (khoảng tứ vị 31-183/mm3), tỷ lệngười bệnh có đáp ứng miễn dịch sau 6 tháng điều trị là 66,5%

- Trong nghiên cứu của Kaulich-Bartz J tế bào T-CD4 tăng sau 6 và

12 tháng là 114 và 181 tế bào/mm3

2.2.3 Đáp ứng Vi rút học

Tải lượng vi rút dưới ngưỡng phát hiện được xem là đáp ứng vi rút sau

12 tháng điều trị [49] Mặc dù tải lượng HIV có thể tăng một cách thoáng qua

ở ngưỡng tới 1000 bản sao/ml có thể không dẫn đến sự xuất hiện của các độtbiến HIV kháng thuốc mới nhưng nếu tải lượng HIV tiếp tục tăng thì nó có

thể sẽ tạo nên các đột biến mới [49] Các đột biến xảy ra ngay cả khi không cóthuốc ARV Khi có thuốc ARV thì các đột biến HIVKT sẽ được chọn lọc.Theo đó, kháng thuốc của HIV có thể vẫn sẽ xảy ra ở những người được điềutrị ARV bằng phác đồ phù hợp và tuân thủ điều trị tốt

- Đáp ứng về vi rút học, trong một nghiên cứu của Chohan B H Với 2

chiến lược thử nghiệm khác nhau tải lượng virus (VL) cho thấy tỷ lệ đáp ứng

vi rút là 86,4%

- Trong một nghiên cứu tải lượng virus trên bệnh nhân điều trị ARV sau

12 tháng tại 2 cơ sở điều trị ngoại trú tại TP Hồ Chí Minh của tác giả DươngMinh Hải Có 93,8% tải lượng virus đạt dưới 1000 copy/mm3 máu

2.2.4 Thất bại lâm sàng

Những biến cố lâm sàng xảy ra trong 6 tháng đầu tiên sử dụng ARVphác đồ bậc 1 rất khó phân biệt với hội chứng viêm do phục hồi miễn dịch.Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới, thất bại về mặt lâmsàng khi có các bệnh lý lâm sàng giai đoạn 4 mới xuất hiện hay tái phát Một

số bệnh nhiễm trùng cơ hội xếp vào giai đoạn 3 như lao phổi, nhiễm trùngnặng do vi trùng cũng có thể là biểu hiện gợi ý thất bại điều trị Ngược lại,một số các bệnh lý lâm sàng mới xuất hiện hay tái phát được xếp vào giaiđoạn 4 của Tổ chức Y tế Thế giới như lao hạch, lao màng phổi không biếnchứng, viêm phổi tái đi tái lại, nấm thực quản có thể chưa phải là biểu hiệncủa thất bại điều trị Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2009 , thất bại về mặtlâm sàng khi:

Người bệnh đang được điều trị thuốc kháng vi rút HIV nhưng khôngtăng cân, xuất hiện bệnh nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lý ác tính báo hiệu tiếntriển lâm sàng của bệnh

- Các bệnh nhiễm trùng cơ hội trước đây tái phát.

- Các bệnh lý lâm sàng giai đoạn 3 xuất hiện hoặc tái phát.

Thất bại điều trị chỉ nên nghĩ đến khi đã sử dụng ARV kéo dài 12 thángvới điều kiện bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt và đã loại trừ hội chứng viêmphục hồi miễn dịch Đáp ứng của người bệnh với điều trị bệnh nhiễm trùng cơhội cũng là một yếu tố giúp đánh giá thất bại điều trị Nếu lao phổi, màngphổi, nấm thực quản và một số bệnh nhiễm trùng cơ hội khác đáp ứng tốt vớiđiều trị, nên xem lại trước khi quyết định đổi phác đồ ARV Cần chú ý đến cácđối tượng còn nghiện ma túy, mắc bệnh lây qua đường tình dục kèm theonhưng không khai báo Thất bại về lâm sàng chủ yếu dựa vào sự xuất hiệncũng như tiến triển của các nhiễm trùng cơ hội Tuy nhiên, xét nghiệm chẩnđoán xác định các bệnh nhiễm trùng cơ hội ở bệnh viện còn hạn chế, khi bệnhnhiễm trùng cơ hội xảy ra nhiều bệnh nhân thường đã ở giai đoạn nặng củabệnh Khi bệnh tiến triển nặng thì khả năng tử vong cao mặt khác vi rút HIV

có cơ hội kháng nhiều loại thuốc

- Trong một nghiên cứu từ các phòng khám ngoại trú trên địa bàn TP Hồ

Chí Minh, tỷ lệ thất bại lâm sàng chiếm khoảng 3,3% Tuy nhiên, thất bại lâmsàng một khi phát hiện, điều đó có nghĩa đã thất bại miễn dịch và thất bại virút

- Trong một nghiên cứu 154 bệnh nhân điều trị ngoại trú tại các phòng

khám HIV Thành phố Cà Mau, tỷ lệ không đáp ứng về mặt lâm sàng là 11,6%sau 6 tháng

2.2.5.Thất bại về mặt miễn dịch

Đánh giá thất bại về miễn dịch dựa vào sự thay đổi số lượng tế bào CD4 theo thời gian Tuy nhiên, ngưỡng T-CD4 cụ thể để xác định thất bại vềmiễn dịch cho đến nay vẫn còn bàn cãi, nhất là khi bệnh nhân bắt đầu khởi sựHAART có số lượng tế bào T-CD4 rất khác nhau Số lượng tế bào T-CD4 lúcbắt đầu HAART càng thấp thì sự phục hồi càng chậm Ngoài ra, khi có mộtnhiễm trùng nào đó xảy ra cũng có thể làm cho số lượng tế bào T-CD4 giảm

T-thoáng qua Chính vì các yếu tố trên nên cần lặp lại xét nghiệm đo T-CD4trước khi xác định thất bại điều trị Định nghĩa thất bại về mặt miễn dịch theo

Bộ Y tế 2009 , bao gồm các kiểu thay đổi số lượng tế bào T-CD4 như sau, khikhông có lý do nào khác để giải thích sự thay đổi này:

- T-CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức T-CD4 ban đầu trước điều trị,

hoặc:

- T-CD4 giảm dưới một nửa so với mức T-CD4 cao nhất đạt được (nếu

biết giá trị nầy), hoặc

- T-CD4 dưới 100 tế bào/mm3 máu liên tục trong 1 năm liền,

Thất bại về miễn dịch không luôn luôn đồng nghĩa với thất bại điều trịcủa phác đồ ARV đang dùng

- Trong một nghiên cứu trên 2000 bệnh nhân được điều trị ARV từ các

Phòng khám ngoại trú trên địa bàn TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ thất bại miễn dịch

là 14,4 %

- Một nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng , tỷ lệ thất bại miễn

dịch lên đến 30,4% trong tổng số bệnh nhân được xác định có thất bại vi rút

2.2.6 Thất bại vi rút học

- Tải lượng vi rút lớn hơn 1000 bản sao trên milimet khối máu sau 12 tháng

điều trị được xem là thất bại về mặt vi rút học

- Thất bại về vi rút học trong một nghiên cứu của Chohan B H Với 2 chiến

lược thử nghiệm khác nhau tải lượng virus (VL) cho thấy tỷ lệ thất bại vi rút

là 13,6%

- Theo tác giả Dương Minh Hải, Trong một nghiên cứu tải lượng virus

trên bệnh nhân điều trị ARV sau 12 tháng tại 2 cơ sở điều trị ngoại trú tại TP

Hồ Chí Minh của Có 7% thất bại virus

2.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

2.3.1 Sự tuân thủ điều trị

Một trong các yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của điều trịđặc hiệu và giảm thiểu kháng thuốc ARV đặc biệt cải thiện tỷ lệ tử vong làtuân thủ điều trị tốt Trong báo cáo tình hình HIV/AIDS tại Châu Á củaUNAIS trình Liên Hiệp Quốc, vấn đề tuân thủ điều trị cũng được nhắc đến vìtầm quan trọng của nó Tuân thủ điều trị có nghĩa là uống đủ liều thuốc đượcchỉ định và uống đúng giờ Để đảm bảo sự tuân thủ điều trị, các quy trình ápdụng cho bệnh nhân như sau:

- Tư vấn trước khi điều trị: tư vấn về lợi ích của điều trị ARV, tầm quan

trọng của uống đủ liều thuốc và đúng giờ (nếu quên thuốc >3 lần/tháng, điềutrị có thể thất bại), các độc tính của thuốc, cách theo dõi và xử trí, điều trị kéodài suốt đời, khi điều trị vẫn phải thực hiện các biện pháp dự phòng lây bệnh

cho người khác và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội khi có chỉ định Một

nghiên cứu của Ahoua L và cộng sự thực hiện tại Uganda cho thấy: tỷ lệ thấtbại virut do kém tuân thủ chiếm 14% các trường hợp điều trị thất bại

- Các biện pháp tổ chức và kỹ thuật hỗ trợ bệnh nhân.

- Sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng đóng vai trò quan trọng trong việc

tuân thủ điều trị, nghiên cứu của Scanlon ML cho thấy: những bệnh nhân tuânthủ tốt, có 95% vai trò phối hợp của gia đình

- Một nghiên cứu khác được thực hiện tại Ấn Độ của tác giả Cauldbeck.

M B cũng chỉ ra vai trò của hỗ trợ cộng đồng liên quan đến việc tuân thủ lênđến 98% Natalie T Do và cộng sự trong một nghiên cứu tại Botsawana đãcho thấy sự tuân thủ liên quan đến nhiều yếu tố: kinh tế gia đình, việc làm,nghiện rượu Tỷ lệ tuân thủ trong nghiên cứu từ 79% đến 81,3% Tác giảHerington Jonathan trong một bài viết về HIV và cúm tại Việt Nam đã ghinhận: nam giới, tiêm chích ma túy là đối tượng tuân thủ điều trị rất kém

- Sự tuân thủ được tăng lên rõ ràng khi sử dụng dạng viên phối hợp dùng

một lần trong ngày, đó là kết quả nghiên cứu của Beck.E.J và cộng sự tại Anh

từ 2004 đến 2008 , nghiên cứu của Gunda DW cho thấy nồng độ EFV giảm rõrệt ở đối tượng kém tuân thủ

Tuy nhiên việc đánh giá tuân thủ rất phức tạp vì dựa vào sự trung thựccủa người bệnh, người thầy thuốc khi thăm khám phải khéo léo mới khai thácđược sự tuân thủ của người bệnh

2.3.2 Đặc điểm dân số và đồng nhiễm viêm gan B-C

Một nghiên cứu thuần tập ở Châu Âu của Kaulich-Bartz J, giới tính,nhóm nguy cơ, tuổi và phác đồ ARV không ảnh hưởng đến việc gia tăng sốlượng T-CD4 Một trong những yếu tố làm ảnh hưởng đến phục hồi số lượng

tế bào T-CD4 là đồng nhiễm HIV-HCV, Đồng nhiễm HBV có thể cải thiện vớiphác đồ có TDF Nghiên cứu của Lopez-Labrador F X cho thấy nhóm bệnhnhân đồng nhiễm HCV có số T- T-CD4 tăng trung bình thấp hơn 30 tếbào/mm3 so với nhóm bệnh nhân còn lại mặc dù đáp ứng về mặt vi rút họctương tự như nhau

Tác giả Zhou J. theo dõi 1260 bệnh nhân AIDS có điều trị ARV chothấy yếu tố giới tính có liên quan đến tử vong là nam giới

2.3.3 Các yếu tố khác liên quan đến kết quả điều trị

Cũng theo tác giả Zhou J. theo dõi 1260 bệnh nhân AIDS có điều trịARV nhận thấy các bệnh nhiễm trùng cơ hội có triệu chứng, chỉ số khối cơthể thấp (BMI < 18 ) và T-CD4 dưới 100 tế bào/mm3

Trong một số nghiên cứu khác, nguyên nhân tử vong thường gặp là do

bị lao lan tỏa và những bệnh nhiễm trùng cơ hội nặng khác cũng như số lượng

tế bào T-CD4 trước khi điều trị ARV thấp dưới 50 tế bào/mm3 máu. Các yếu tốảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong bao gồm số lượng tế bào T-CD4, các triệu chứngcủa bệnh AIDS và tiền sử điều trị ARV, trong đó số lượng tế bào T-CD4 lúc

khởi đầu ARV là yếu tố tiên lượng mạnh nhất trong tiến triển và điều trị củabệnh

Biến cố lớn nhất và nguy hiểm trong kết quả điều trị là tử vong, nêntrong hầu hết các nghiên cứu nêu trên việc đánh giá các yếu tố liên quan đếnkết quả điều trị các tác giả thường đi tìm những yếu tố liên quan đến thất bạiđiều trị và tử vong, qua đó tìm ra những giải pháp hợp lý để hạn chế tỷ lệ tửvong khi điều trị cho người bệnh, điều đó đồng nghĩa với việc tăng tỷ lệ đápứng điều trị

3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

3.2 Đối tượng nghiên cứu

3.2.1.Dân số mục tiêu

Bệnh nhân người lớn điều trị ngoại trú tại phòng khám ngoại trúHIV/AIDS bằng phác đồ bậc 1 trên 12 tháng tại khoa Nhiễm Bệnh viện đakhoa Cà Mau

3.2.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân người lớn điều trị ngoại trú tại phòng khám ngoại trúHIV/AIDS bằng phác đồ bậc 1 trên 12 tháng tại khoa Nhiễm Bệnh viện đakhoa Cà Mau từ tháng 6/2016 đến tháng 6 /2017

z: Trị số từ phân phối chuẩn: chọn mức tin cậy mong muốn là 95% thìz= 1,96

p: Tham số dự đoán từ những nghiên cứu trước: Tỷ lệ người bệnh cóđáp ứng virus sau 12 tháng ART, theo Dương Minh Hải là 97%, chọn p= 0,97

3.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện (convenience sampling) Từ dân số mục tiêu, nếubệnh nhân có thời gian điều trị ARV bằng phác đồ bậc 1 trên 12 tháng, đượcchỉ định làm tải lượng vi rút Khi có kết quả tiến hành tư vấn bệnh nhân vàđưa vào nghiên cứu khi có sự đồng ý của người bệnh

3.2.5 Tiêu chí chọn mẫu

3.2.5.1 Tiêu chí đưa vào

Người bệnh được chọn vào nghiên cứu khi đủ các tiêu chuẩn sau

- Tuổi từ 16 trở lên

- Có kết quả khẳng định HIV(+) từ Trung tâm Phòng chốngHIV/AIDS tỉnh Cà Mau

- Điều trị ngoại trú ARV bằng phác đồ bậc 1 trên 12 tháng

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

3.2.5.2 Tiêu chí loại ra

- Bệnh nhân có thai trước và trong thời gian nghiên cứu

- Có biểu hiện tâm thần hoặc rối loạn tri giác

- Bệnh nhân không dung nạp phác đồ bậc 1

3.2.6 Kiểm soát sai lệch chọn lựa

- Tập huấn kỹ cho cộng tác viên lựa chọn đúng mẫu, đúng đối tượngđưa vào, đối tượng cần loại ra

- Sử dụng cùng cộng sự nghiên cứu suốt trong quá trình thực hànhnghiên cứu

3.3 Liệt kê và định nghĩa các biến số

3.3.1 Tỷ lệ thành công, thất bại điều trị về mặt vi rút học

Tỷ lệ thành công điều trị về mặt vi rút học được tính bằng tỷ lệ phầntrăm số bệnh nhân đáp ứng chia cho tổng số bệnh nhân nghiên cứu

+ Đáp ứng về mặt vi rút học khi tải lượng vi rút nhỏ hơn 1000 bản saotrên milimet khối máu

Tỷ lệ thất bại điều trị về mặt vi rút học được tính bằng tỷ lệ phần trăm

số bệnh nhân thất bại chia cho tổng số bệnh nhân nghiên cứu

+ Thất bại về mặt vi rút học khi tải lượng vi rút lớn hơn 1000 bản saotrên milimet khối máu

3.3.2 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

3.3.2.1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học của trong nghiên cứu này gồm các biến như sau

- Giới tính: gồm 2 giá trị là Nam và Nữ

- Tuổi: gồm 3 giá trị

 Dưới 30 tuổi

 30 đến 45 tuổi

 Trên 45 tuổi

- Nghề nghiệp: chia ra 05 giá trị

 Không nghề: bệnh nhân không làm nghề gì để sinh thu nhập

 Nghề nông: gồm trồng lúa, làm vườn, chăn nuôi

 Nghề biển: Đánh bắt thủy hải sản

 Công chức viên chức: hiện đang làm việc tại cơ sở công, tư

 Lao động tự do: nghề nghiệp không qua đào tạo: xe ôm, buôn bán, làm thuê

- Trình độ học vấn: chia ra làm 5 giá trị

 Mù chữ: hoàn toàn không được học, không biết chữ

 Tiểu học: từ lớp 1 đến lớp 5, theo hệ 12 năm

 Trung học cơ sở: từ lớp 6 đến lớp 9, theo hệ 12 năm

 Trung học phổ thông: từ lớp 10 đến lớp 12, theo hệ 12 năm

 Cao đẳng-đại học: Đã học và tốt nghiệp đại học, cao đẳng

- Tình trạng hôn nhân: Gồm 3 giá trị

 Độc thân: chưa từng có vợ hoặc chồng hoặc chưa sống chungnhư vợ chồng với người khác giới

 Sống với vợ/chồng: Đang sống chung với vợ/chồng

 Ly dị- ly thân/góa: Đã có vợ/ chồng nhưng ly dị hoặc ly thân hay vợ/chồng chết

- Nơi cư ngụ Gồm 2 giá trị

 Thành thị: nơi sinh sống là phường, thị trấn

 Nông thôn: nơi sinh sống là xã

- Hoàn cảnh kinh tế

 Nghèo: thu nhập bình quân quân dưới 400.000đồng/người/tháng

ở nông thôn và thu nhập bình quân quân dưới 500.000đồng/người/tháng ở

thành thị

 Không nghèo: ngoài đối tượng trên

3.3.2.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng trong nghiên cứu này gồm các biến như sau

- Cân nặng: tính bằng Kilogam gồm 2 biến

 Cân nặng lúc mới đều trị ARV

 Cân nặng sau điều trị ARV 12 tháng

- Chiều cao: tính bằng mét, đo một lần lúc mới vào điều trị