Đánh giá việc thực hiện chính sách quốc gia về thuốc năm 2011 tại tỉnh đồng tháp

Trong đó, nghiên cứu quan tâm đánh giá việc thực hiện CSQGT tại Đồng Tháp theo 2 mục tiêu cơ bản của Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam 1 bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuố

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THÚY

ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH QUỐC GIA VỀ THUỐC NĂM 2011 TẠI TỈNH ĐỒNG THÁP

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ : 60.73.20

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thanh Bình

HÀ NỘI, 2012

LỜI CẢM ƠN

Luận văn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực hết mình của bản thân trong thời gian vừa qua Tuy nhiên, công lao lớn vẫn là sự hướng dẫn, chỉ bảo, sự giúp đỡ tận tình mà tôi đã nhận được

Đầu tiên, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới

PGS TS NGUYỄN THANH BÌNH, Phó hiệu trưởng, Trưởng phòng Sau đại

học, người thầy mà tôi rất kính trọng, đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, đóng góp ý kiến, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy (cô) trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược Các thầy (cô) đã truyền đạt cho tôi những kiến

thức và kinh nghiệm không chỉ bằng tính nghiêm túc của khoa học mà còn bằng tình yêu thương, độ lượng, sẵn sàng giúp đỡ trong suốt quá trình học tập tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS - TS Lê Viết Hùng, cố Hiệu trưởng trường đại học Dược Hà Nội, Trường đại học Dược Hà Nội và Viện chính sách và chiến lược y tế, đã tạo điều kiện cho chúng tôi được phối hợp để

tham gia nhóm nghiên cứu

Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu Trường đại học Dược

Hà Nội, Phòng Sau đại học, các anh (chị) trong nhóm nghiên cứu, Sở y tế Đồng Tháp và các đơn vị y tế Đồng Tháp, các anh(chị) của các đơn vị y tế trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp đã giúp đỡ chúng tôi trong quá trình công tác và

tạo điều kiện thuận lợi cho việc thu thập thông tin cho luận văn này

Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương nhất tới gia đình, người thân

và bạn bè đã luôn ở bên, cho tôi nghị lực trong cuộc sống và học tập

Hà Nội, ngày 26 tháng 9 năm 2012

Học viên

Nguyễn Thị Phương Thúy

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 3

1.2 Chính sách quốc gia về thuốc 3

1.3 Tiếp cận thuốc thiết yếu 9

1.4 Chất lượng thuốc 14

1.5 Sử dụng thuốc hợp lý 17

1.5.1 Tình hình sử dụng thuốc trên thế giới 17

1.5.2 Tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam 20

1.6 Vài nét về kinh tế, xã hội và y tế của tỉnh Đồng Tháp 24 1.6.1 Tình hình kinh tế-xã hội 24

1.6.2 Tình hình y tế 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.5 Phương pháp phân tích, đánh giá 34

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 37

2.7 Hạn chế của đề tài 38

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Phân tích thông tin cơ bản về cơ sở khảo sát 38

3.1.1 Nguồn nhân lực y tế 39

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân điiều trị ngoại trú tại cơ sở y tế khảo sát 39

3.1.3 Mạng lưới cơ sở bán lẻ thuốc trên địa bàn khảo sát 40

3.1.4 Thông tin cơ bản về dược bệnh viện 41

3.2 Đánh giá tính sẵn có và khả năng chi trả của người dân đối với TTY 44 3.2.1 Sự sẵn có thuốc thiết yếu trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp 44

3.2.2 Khả năng chi trả của người dân đối với TTY 50

3.3 Đảm bảo chất lượng thuốc cung ứng tại cơ sở y tế 57

3.3.1 Điều kiện bảo quản thuốc 58

3.3.2 Số mẫu thuốc đạt tiêu chuẩn chất lượng trên tổng số mẫu đã kiểm tra 59 3.3.3 Thuốc hết hạn, thuốc cận hạn tại các cơ sở nghiên cứu 60

3.4 Sử dụng thuốc hợp lý 62

3.4.1 Số thuốc trung bình trên đơn 62

3.4.2 Tình hình kê đơn ngoại trú tại các cơ sở y tế tỉnh Đồng Tháp 63

3.4.3 Thực hành kê đơn thuốc trong điều trị nội trú 66

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 71

4.1 Về tính sẵn có và khả năng chi trả TTY của người dân 78 4.2 Về đảm bảo chất lượng thuốc cung ứng và sử dụng thuốc hợp lý 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU

(Management Science for health)

MPR : Trung vị tỷ lệ giá thuốc so với giá tham khảo quốc tế

( Median price ratio)

IPR : Giá tham khảo quốc tế (International price ratio)

DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ LIỆU

Bảng 1.1 Mạng lưới cung ứng thuốc cả nước qua các năm 16 Bảng 1.2 Số lượng các doanh nghiệp đạt GPs qua các năm 19 Bảng 1.3 Số lượng thuốc bị thu hồi từ năm 2001 đến năm 2011 19 Bảng 1.4 Thông tin tình hình y tế tỉnh Đồng Tháp năm 2010 24 Bảng 1.5 Số lượng cán bộ dược trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp năm 2010 26

Bảng 1.6 Mô hình bệnh tật tại vùng Đồng bằng sông cửu long năm 2010 26 Bảng 1.7 Mạng lưới cung ứng thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp năm 2010 27 Bảng 1.8 Danh mục 30 thuốc khảo sát tại các cơ sở y tế 30 Bảng 2.9 Danh mục chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu 1 32

Bảng 2.10 Danh mục chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu 2 33 Bảng 3.11 Đặc điểm nhân lực y tế tại các cơ sở công lập khảo sát 38 Bảng 3.12 Đặc điểm nhân lực y tế tại các cơ sở bán lẻ thuốc tư nhân khảo sát 39 Bảng 3.13 Đặc điểm bệnh nhân tại cơ sở KCB công lập và cơ sở bán lẻ tư nhân 40 Bảng 3.14 Cơ cấu chi của tiền thuốc trong các bệnh viện khảo sát năm 2010 42 Bảng 3.15 Danh mục 05 thuốc có số lượng và giá trị sử dụng nhiều nhất tại các BV 44 Bảng 3.16 Một số thông tin về hoạt động dược bệnh viện 44 Bảng 3.17 Tỷ lệ sẵn có thuốc tại cơ sở y tế khảo sát 45 Bảng 3.18 Tỷ lệ sẵn có thuốc biệt dược phát minh và generic tại cơ sở y tế 46 Bảng 3.19 Tỷ lệ sẵn có của từng loại thuốc tại các cơ sở khảo sát 46 Bảng 3.20 Tỷ lệ sẵn có thuốc dạng bào chế phù hợp cho trẻ em 49 Bảng 3.21 Trung vị tỷ lệ giá bán lẻ của các biệt dược phát minh 51 Bảng 3.22 Trung vị tỷ lệ giá thuốc generic có giá thấp nhất 52 Bảng 3.23 Trị giá trung bình của một lần mua thuốc tại cơ sở y tế 53 Bảng 3.24 Số ngày công bệnh nhân cần chi trả cho các thuốc điều trị một số

Bảng 3.31 Các chỉ số cấp phát thuốc hợp lý theo CSYT 66 Bảng 3.32 Hành vi kê đơn đối với tiêu chảy cấp theo CSYT 67 Bảng 3.33 Hành vi kê đơn đối với viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi 68 Bảng 3.34 Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 69 Bảng 3.35 Các thuốc kháng sinh được sử dụng phối hợp trong điều trị viêm

phổi

71

Hình 3.12 Một số chỉ số kê đơn điều trị nội trú bệnh viêm phổi trẻ em 70 Hình 4.13 Mức độ sẵn có và giá thuốc generic bán lẻ tại cơ sở y tế công lập 75 Hình 4.14 Mức độ sẵn có và giá thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc tư nhân 76

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong hệ thống y tế, cùng với nhân lực, thuốc là yếu tố đầu vào quan trọng phục vụ chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho nhân dân Đảm bảo tiếp cận thuốc thiết yếu có chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là mục tiêu của mọi quốc gia [64] Để giải quyết vấn đề trên, TCYTTG đã hướng dẫn các nước thành viên xây dựng Chính sách quốc gia về thuốc (CSQGT) và đến năm 1996 Chính phủ Việt Nam đã xây dựng và ban hành chính sách này Sự ra đời của CSQGT không chỉ thể hiện sự cam kết của chính phủ đối với việc đảm bảo nhu cầu về thuốc cho nhân dân mà còn là kim chỉ nam cho việc hoạch định sự phát triển của ngành dược Việt Nam [5]

Tuy nhiên, so với thời điểm 15 năm trước đây khi chính sách quốc gia về thuốc được ban hành, nước ta đã có nhiều sự thay đổi to lớn về mọi mặt trên đời sống kinh tế, xã hội nói chung cũng như trong lĩnh vực y tế và ngành dược nói riêng Dân số tăng từ 74 triệu người lên đến 85 triệu người, thu nhập bình quân đầu người từ 180 USD (1995) lên 1200 USD (2009) Chi tiêu thuốc bình quân đầu người tăng từ 3,6 USD (1995) lên tới 20 USD (2009) Số lượng thuốc đăng

ký từ 6000 lên 22.615 [10] Như vậy, ngành dược đã gia tăng nhanh chóng về quy

mô kể từ sau khi ban hành CSQGT, do đó đánh giá việc thực hiện CSQGT hiện nay

là rất cần thiết

Theo lộ trình đặt ra, chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam được triển khai thực hiện qua 3 giai đoạn: 1996-1999; 2000-2005 và 2006-2010 [2] Trong suốt 3 giai đoạn trên, nhiều hoạt động đã được thực hiện từ Trung ương đến địa phương Đồng Tháp là một trong 7 tỉnh trên cả nước được Bộ y tế tổ chức thí điểm việc thực hiện Chính sách quốc gia về thuốc trong giai đoạn đầu tiên (1996-

1999), chính vì vậy đề tài nghiên cứu “Đánh giá việc thực hiện Chính sách quốc gia về thuốc năm 2011 tại tỉnh Đồng Tháp” đã được tiến hành Trong đó,

nghiên cứu quan tâm đánh giá việc thực hiện CSQGT tại Đồng Tháp theo 2 mục tiêu cơ bản của Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam (1) bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc đảm bảo chất lượng đến người dân; (2) sử dụng thuốc hợp

lý, an toàn, hiệu quả

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam

1.1.1 Sự cần thiết Chính sách quốc gia về thuốc

Thuốc là một trong những yếu tố quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân Ngành dược có trách nhiệm đảm bảo cung ứng nhu cầu hợp lý về thuốc chữa bệnh cho nhân dân và tiến hành mọi hoạt động có liên quan để đảm bảo cung ứng tốt, bao gồm sản xuất, mua bán, xuất nhập khẩu, phân phối, tồn trữ, bảo đảm chất lượng thuốc, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

Những năm gần đây công nghiệp Dược ở nhiều nước và ở nước ta phát triển mạnh mẽ; số mặt hàng thuốc được đưa ra thị trường và được sử dụng ngày càng nhiều trong điều trị đã gây khó khăn cho việc quản lí thuốc Cụ thể, lượng thuốc chữa bệnh tăng lên nhiều, chủng loại rất phong phú, đa dạng, chất lượng có tiến bộ, việc cung ứng thuốc cho dân đã được cải thiện, nhưng cũng còn một số hạn chế như mạng lưới phân phối thuốc chưa đều khắp, chi phí thuốc ngày càng tăng, có tình trạng lạm dụng, sử dụng thuốc bất hợp lý, an toàn Bên cạnh đó, chi phí về thuốc ngày càng tăng trong ngân sách y tế, đặc biệt là các nước đang phát triển Để giải quyết vấn đề trên, TCYTTG đã hướng dẫn các nước thành viên xây dựng Chính sách quốc gia về thuốc [71], nhằm đảm bảo cung ứng đủ thuốc, sử dụng hợp lý để kiểm soát những bệnh phổ biến nhất

Tuy nhiên, mỗi quốc gia đều có những đặc điểm riêng về chính trị, kinh tế,

xã hội và văn hóa, nên cần phải xây dựng chính sách về thuốc riêng cho mình [71] Đến năm 1996, Chính phủ Việt Nam đã ban hành chính sách quốc gia về thuốc làm cơ sở cho ngành Dược nói riêng và ngành Y tế nói chung thực hiện tốt chức năng chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong thời kì mới [18]

Quá trình toàn cầu hóa đang đưa đến những cơ hội nhưng đồng thời mang đến nhiều thách thức trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và đảm bảo quyền tiếp cận thuốc của nhân dân Theo đánh giá của TCYTTG, ở nhiều nước đang phát triển, mặc dù ngân sách y tế và thu nhập của người dân còn hạn chế, nhưng hiện tượng lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc không hợp lý vẫn rất phổ biến Tình trạng này không chỉ gây lãng phí ngân sách nhà nước và tiền bạc của nhân dân, mà còn

để lại những hậu quả nặng nề về sức khỏe

Chính vì vậy, theo các chuyên gia về y tế, vấn đề quan trọng nhất trong việc đảm bảo thuốc cho nhân dân là phải cung ứng được đủ thuốc có chất lượng,

Có thể nói, CSQGT là một chiến lược quan trọng nhằm mục đích cải thiện tình trạng về tiếp cận thuốc, thuốc có chất lượng và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

1.1.2 Mục tiêu của CSQGT của Việt nam và tình hình triển khai thực hiện

 Mục tiêu của CSQGT của Việt Nam

Chính sách thuốc quốc gia là một phần không thể thiếu trong chính sách y tế của Đảng, Nhà nước để thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Tại Nghị quyết số 37/CP của Chính phủ ngày 20/6/1996, đã khẳng định rõ: CSQGT của Việt Nam có hai mục tiêu cơ bản (1) Bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng cho nhân dân; (2) Bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và

có hiệu quả [18] Hai mục tiêu này là một thể thống nhất và chỉ khi nào cả hai mục tiêu được thực hiện tốt mới có thể nói ngành dược và ngành y tế hoàn thành được nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân [5] Để thực hiện thành công 2 mục tiêu cơ bản trên, đã có 9 mục tiêu và 8 chính sách cụ thể được đề ra, về cơ bản phù hợp với các nội dung đã được TCYTTG khuyến cáo Trong đó, chính sách thuốc thiết yếu là hạt nhân cơ bản của CSQGT [18] Các thành tố cơ bản của CSQGT có mối quan hệ hữu cơ, trực tiếp hoặc gián tiếp đến việc thực hiện được các mục tiêu: người dân được tiếp cận với TTY, TTY có chất lượng và được sử dụng hợp lý [5]

 Tình hình triển khai thực hiện

Theo lộ trình đã được đặt ra, CSQGT của Việt Nam được triển khai thực hiện qua 3 giai đoạn: 1996-1999; 2000-2005 và 2006-2010 Trong giai đoạn đầu, CSQGT đã được tổ chức triển khai thí điểm tại 10 tỉnh/thành phố với sự giúp đỡ của tổ chức SIDA, Thụy Điển Năm 1997 đến 1999 có 7 tỉnh/thành phố được lựa chọn đại diện 7 vùng kinh tế xã hội bao gồm Tuyên Quang, Thanh Hóa, Thừa Thiên Huế, Lâm Đồng, Đồng Nai và Đồng Tháp Trong đó, Đồng Tháp là tỉnh đại diện của Vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long Bước sang giai đoạn 2 từ năm 2000,

Y tế thế giới, “Cẩm nang hướng dẫn thực hiện chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam” đã được ban hành để làm tài liệu tham khảo cho các địa phương thí điểm cũng như các địa phương khác tiếp tục triển khai CSTQG trên phạm vi toàn quốc [5] Từ đó đến nay, không còn kinh phí cấp riêng cho việc thực hiện CSTQG

mà việc thực hiện chính sách này được lồng ghép vào hoạt động thường quy của công tác Dược tại trung ương cũng như địa phương Sở y tế là đầu mối chính chỉ đạo việc thực hiện CSQGT hay cũng chính là triển khai công tác dược nói chung Như vậy, việc triển khai các hoạt động nhằm thực hiện mục tiêu của CSQGT vẫn chỉ nằm nội bộ trong ngành y tế là chính, chưa có sự tham gia, phối hợp liên ngành

Có thể nói, việc thực hiện CSQGT tại các địa phương được thể hiện chủ yếu thông qua những hoạt động triển khai các văn bản chỉ đạo hướng dẫn của Trung ương [23] Trong đó, Bộ y tế là cơ quan có trách nhiệm xây dựng kế hoạch

cụ thể hướng dẫn và đôn đốc các cấp, các ngành triển khai thực hiện CSQGT [18] Chính vì vậy, đến nay đã có nhiều văn bản, tài liệu được Bộ y tế dự thảo trình Chính phủ hoặc ban hành cùng với nhiều hoạt động được triển khai từ trung ương đến địa phương nhằm thực hiện mục tiêu cơ bản cung ứng đủ thuốc có chất lượng và sử dụng hợp lý, an toàn hướng đến các đối tượng từ cơ quan quản lý nhà nước, doanh nghiệp, cán bộ y tế, và người dân Trong đó đáng lưu ý là định hướng “Chiến lược chăm sóc sức khỏe nhân dân từ năm 2001-2010”, “Chiến lược phát triển ngành dược Việt Nam giai đoạn đến 2010” và đặc biệt “Luật Dược” đã được Quốc hội thông qua năm 2005 Việc ban hành Luật dược đã tạo ra hành lang

6

pháp lý hoàn chỉnh và thuận lợi cho việc triển khai các hoạt động thực hiện mục tiêu của CSQGT của Việt Nam

Ngoài các định hướng, chính sách chung của Chính Phủ, hàng năm Bộ y tế

mà trực tiếp là Cục quản lý dược, Cục quản lý khám chữa bệnh đã ban hành nhiều văn bản, quy chế nhằm thể chế hóa các hoạt động chuyên môn trong lĩnh vực dược và hướng dẫn triển khai thực hiện các nội dung của CSQGT Một trong những thành công quan trọng là việc xây dựng và ban hành danh mục TTY Danh mục đầu tiên đã được xây dựng và ban hành năm 1987; từ đó đến nay Danh mục này đã qua 4 lần được sửa đổi, bổ sung và cập nhật vào các năm 1992,1995,1999

và 2005 Số lượng mặt hàng thuốc trong danh mục được nâng lên từ 255 thuốc năm 1995 lên 427 thuốc vào năm 1999 và đến nay danh mục TTY ban hành lần thứ V (2005) gồm 355 thuốc [1],[2],[3] Bên cạnh Danh mục TTY, Bộ y tế cũng

đã ban hành Danh mục thuốc chủ yếu để các bệnh viện và cơ sở điều trị trên cơ sở danh mục TTY lựa chọn và xây dựng danh mục thuốc sử dụng phù hợp với mô hình bệnh tật và khả năng chuyên môn của đơn vị, làm cơ sở Bảo hiểm y tế thanh toán chế độ cho bệnh nhân [7] Hiện nay, Danh mục thuốc chủ yếu bao gồm 750 thuốc/hoạt chất tân dược, chia thành các tuyến sử dụng: Bệnh viện hạng đặc biệt

và hạng 1 được sử dụng 750 loại thuốc/hoạt động Bệnh viện hạng 2 được sử dụng 745 loại thuốc/hoạt chất bệnh viện hạng 3 và hạng 4 được sử dụng 387 loại thuốc/hoạt chất Phòng khám đa khoa và các cơ sở có bác sĩ được sử dụng 331 loại thuốc/hoạt chất Đối với các cơ sở không có bác sĩ danh mục thuốc được dùng theo bản hướng dẫn sử dụng danh mục TTY hiện hành (lần V/2005) cho tuyến D, tức chỉ là 128 loại thuốc/hoạt chất [3],[7] Bên cạnh đó, nhằm đảm bảo thuốc có chất lượng, sử dụng an toàn đến tay người bệnh, Bộ y tế đã ban hành rất nhiều văn bản quy định về thực hành tốt GPs từ khâu sản xuất, phân phối đến tay người tiêu dùng

Như vậy, trong suốt những năm qua, đã có rất nhiều văn bản được cơ quan tuyến trung ương ban hành để chỉ đạo cho việc thực hiện các nội dung hoạt động

ở các địa phương theo chủ trương, chính sách của CSQGT Tuy nhiên, do hoàn cảnh của mỗi địa phương là khác nhau, nên đa số chỉ thực hiện triển khai các nội dung của từng văn bản cụ thể, chưa có kế hoạch hành động một cách tổng thể thống nhất các nội dung của CSQGT [23] Thực tế hiện nay tại các địa phương,

7

Ban chỉ đạo thực hiện CSQGT hầu như không còn tồn tại hoặc chỉ tồn tại trên danh nghĩa và hoạt động mang tính hình thức [33] Đa số các tỉnh, kế hoạch thực hiện CSQGT thường là kế hoạch công tác hàng năm của ngành dược địa phương Thực tế này cũng phù hợp với mục tiêu của CSQGT khi các nội dung của chính sách này đã được hiện thực hóa bằng hoạt động cụ thể, mang tính thường quy trong ngành dược Và như vậy, công tác thực hiện CSQGT mới mang tính bền vững, không phụ thuộc vào nguồn kinh phí hỗ trợ của dự án, chương trình Hiện nay, tại các địa phương đều có kế hoạch công tác dược hàng năm nhưng lại không

đi kèm với kinh phí thực hiện cũng như chỉ số để theo dõi, đánh giá cụ thể để giúp các cấp lãnh đạo thấy được những thành quả cần phát huy và những tồn tại cần khắc phục [5]

Như vậy, tiến hành đánh giá việc thực hiện CSQGT trong giai đoạn hiện nay đồng nghĩa với việc đánh giá việc triển khai công tác dược tại địa phương Đồng Tháp là một trong những tỉnh của cả nước được chọn thực hiện thí điểm thực hiện CSQGT của Việt Nam, do đó đề tài nghiên cứu đã lựa chọn địa phương này với mong muốn được thấy thực trạng chung, khái quát về việc thực hiện cũng như các kết quả đã đạt được theo hai mục tiêu cơ bản của CSQGT

1.1.3 Một số phương pháp đánh giá việc thực hiện CSQGT

Kiểm tra, giám sát và đánh giá là một trong những hoạt động quan trọng đảm bảo cho việc triển khai thực hiện CSQGT theo đúng mục tiêu đề ra [71] Do

đó TCYTTG rất quan tâm và thường xuyên hỗ trợ các quốc gia trong việc xây dựng cũng như theo dõi, đánh giá việc thực hiện chính sách quốc gia về thuốc tại các nước thành viên

Ngay từ năm 1993, Tổ chức y tế thế giới đã hỗ trợ dự án "So sánh việc thực hiện Chính sách quốc gia về thuốc tại 12 nước" nhằm đánh giá và so sánh việc thực hiện CSQGT tại 12 nước[64] Nghiên cứu sử dụng 120 chỉ số chia làm

2 phần, bộ chỉ số đánh giá tổ chức và bộ chỉ số đánh giá về quá trình thực hiện CSQGT [64] Đây là nghiên cứu thử nghiệm bộ chỉ số nhằm phân tích những điểm mạnh, điểm yếu và bối cảnh chính trị tại mỗi nước khi thực hiện CSTQG Việt nam là một trong số 12 nước tiến hành nghiên cứu này mặc dù vào thời điểm

đó Chính sách quốc gia về thuốc chưa được ban hành chính thức tại Việt nam Sau đó, bộ chỉ số đã được chỉnh sửa và hoàn thiện Năm 1996, tài liệu Cẩm nang thực hành về các chỉ số theo dõi, đánh giá CSTQG được TCYTTG xuất bản lần

8

thứ nhất [77] Đến năm 1999, tài liệu này được tái bản lần thứ hai Tuy nhiên, kinh nghiệm cho thấy, sử dụng công cụ này rất khó thu thập được đầy đủ số liệu đặc biệt là trong trường hợp không đánh giá thường xuyên

Năm 2003, TCYTTG đã yêu cầu 146 nước trên thế giới tham gia cung cấp

số liệu theo bộ câu hỏi cấp 1 và bộ câu hỏi cấp 2 để đánh giá tình hình dược quốc gia [65] Qua thực tế triển khai bộ công cụ này, một số hạn chế về phương pháp cũng được đưa ra Trước hết, ở bộ chỉ số cấp 1 được phản ánh là quá dài, cần rút gọn lại Bộ chỉ số cấp 2 chưa đánh giá được khả năng tiếp cận và sử dụng thuốc từ góc độ bệnh nhân hoặc ngưởi sử dụng [65]

Nhằm chuẩn hóa phương pháp, công cụ theo dõi và đánh giá trực trạng lĩnh vực dược theo mục tiêu của CSQGT tại các nước thành viên, năm 2007 Tổ chức y

tế thế giới đã ban hành hướng dẫn [67] Trong đó CSQGT được đánh giá theo 2

bộ chỉ số: bộ chỉ số cấp I đánh giá cấu trúc và quá trình thực hiện chính sách; Bộ chỉ số cấp II đánh giá kết quả thực hiện chính sách theo 3 mục tiêu: khả năng tiếp cận thuốc, đảm bảo chất lượng thuốc và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý [67] Dựa vào phương pháp và các chỉ số này, kết quả thực hiện CSQGT có thể tiến hành so sánh được giữa các vùng, giữa các quốc gia Ưu điểm của phương pháp này có thể dễ dàng thu thập số liệu kể cả trong trường hợp không tiến hành theo dõi, đánh giá thường xuyên

Đã có 26 quốc gia trên thế giới thực hiện đánh giá theo bộ chỉ số cấp II [66] Kinh nghiệm cho thấy, khi sử dụng công cụ này là rất dễ dàng đánh giá và đạt được tiêu chí về kinh tế-hiệu quả Để tính được các chỉ số cốt lõi thì số liệu được thu thập một cách dễ dàng, số lượng mẫu nghiên cứu nhỏ và kỹ thuật nghiên cứu đơn giản Những chỉ số này được đo lường theo một hệ thống và là những thông tin quan trọng nhất để thấy được bức tranh toàn cảnh về việc thực hiện chính sách về thuốc [67] Phương pháp nghiên cứu được hướng dẫn cụ thể về bộ công cụ, kỹ thuật trong nghiên cứu

Những chỉ số đo lường mức độ thực hiện các mục tiêu của CSQGT bao gồm: khả năng tiếp cận thuốc của người dân, thuốc có chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý TCYTTG đã đưa ra hướng dẫn và bộ chỉ số đánh giá rất cụ thể, chi tiết theo từng nội dung trên Tiếp cận được đo lường bởi các yếu tố là sự sẵn có của TTY, khoảng cách địa lý và khả năng chi trả đối với TTY, đặc biệt là ở vùng

9

thu nhập thấp và trong khu vực công Đo lường chất lượng thuốc bằng cách thử mẫu sẽ mất rất nhiều thời gian và chi phí, thay vào đó thì chỉ số về số lượng thuốc hết hạn sử dụng còn bày bán và đảm bảo các điều kiện bảo quản thuốc là các chỉ

số được sử dụng để đánh giá chất lượng thuốc Cuối cùng, sử dụng thuốc hợp lý được đánh giá bằng cách kiểm tra thói quen cấp phát, hành vi kê đơn của bác sĩ thông qua việc kê đơn, điều trị có theo hướng dẫn điều trị và danh mục TTY hay không ?[67] Có thể nói, với bộ công cụ này, bất kỳ cơ sở nào cũng đều có thể tiến hành triển khai đánh giá tương đối toàn diện và cho kết quả nhanh chóng

Tại Việt Nam, bộ chỉ báo quốc gia đánh giá việc thực thi CSQGT đã được

xây dựng xuất phát từ quá trình thực hiện và kết quả đề tài dưới sự hỗ trợ của TCYTTG và viện Karolinskha-Thụy Điển [20] Dựa trên các chỉ báo giám sát thực thi CSQGT của TCYTTG [77], sau khi áp dụng tại Việt Nam (1999) đã được cải tiến và điều chỉnh cho phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh thực tế của quốc gia Bộ chỉ báo đã được xây dựng bao gồm 92 chỉ báo chia làm 4 loại: chỉ báo thông tin cơ bản (30 chỉ số), chỉ báo cấu trúc (30 chỉ số), chỉ báo quá trình thực hiện (22 chỉ số) và chỉ báo kết quả (10 chỉ số) [5] Tuy nhiên, bộ công cụ này mới chỉ được sử dụng để đánh giá việc thực thi CSQGT vào giai đoạn đầu tiên trên toàn quốc với sự giúp đỡ của TCYTTG

Nguyễn Thị Kim Chúc và cộng sự (2005) đã tiến hành đánh giá việc thực hiện CSQGT tại Việt Nam từ năm 1999-2005 theo yêu cầu của Bộ y tế nhưng không sử dụng bộ công cụ trên Nghiên cứu này áp dụng phương pháp được TCYTTG và MSH khuyến cáo sử dụng cho việc giám sát và đánh giá CSQGT [71],[54] Trong nghiên cứu này nhóm tác giả đã lựa chọn 35 loại TTY để khảo sát và thực hiện trên 3 nhóm đối tượng: các cơ quan quản lý y tế, các cơ sở y tế nhà nước và các quầy thuốc tư nhân nhằm đánh giá việc thực thi CSQGT Thông qua bộ chỉ số chính (core indicators), nghiên cứu đánh giá việc thực hiện theo 2 mục tiêu cơ bản của CSQGT là bảo đảm cung cấp đầy đủ các loại thuốc, chất lượng thuốc được cung cấp và sử dụng hợp lý, an toàn [23] Tuy nhiên, nội dung nghiên cứu về cung ứng thuốc chỉ mới đề cập đến sự sẵn có của TTY tại các cơ sở

y tế mà chưa đề cập đến khía cạnh giá thuốc cũng như góc độ khả năng chi trả của người dân đối với TTY để điều trị các bệnh thường gặp

Một nghiên cứu khác (2001) đã khảo sát và đánh giá một số tiêu chí của

chính sách quốc gia năm 2000 tại 3 huyện và 1 thành phố của tỉnh Nam Định

10

Nghiên cứu này sử dụng các chỉ báo như: TTY sẵn có tại các cơ sở y tế (khảo sát

16 TTY trong DMTTY), sự thích hợp trong bảo quản thuốc và số lượng thuốc hết hạn ở các cơ sở y tế Sử dụng thuốc hợp lý được đánh giá thông qua các chỉ số kê đơn là: số thuốc trung bình trên đơn, tỷ lệ kháng sinh, thuốc tiêm, TTY được kê đơn [24] Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ dừng lại đánh giá trên đơn thuốc ngoại trú và tập trung chủ yếu tại trạm y tế, quầy thuốc tư nhân mà chưa đánh giá tại các bệnh viện và đầy đủ các tuyến cơ sở y tế (tỉnh, huyện)

Đánh giá việc thực hiện chính sách quốc gia về thuốc trên địa bàn tỉnh Bắc Giang được tiến hành vào năm 2007 [30] theo Bộ chỉ báo đánh giá việc thực thi CSQGT ở tuyến tỉnh/thành phố trong cẩm nang hướng dẫn thực hiện CSQGT [5] Tuy nhiên, do bộ chỉ báo đánh giá quá dài nên nghiên cứu mới chỉ thực hiện được

19 chỉ báo thông tin cơ bản, 12 chỉ báo cấu trúc, 22 chỉ báo quá trình và 9 chỉ báo kết quả Bên cạnh đó, tác giả còn phản ánh việc thu thập thông tin lưu trữ sẵn có trong hệ thống y tế cũng gặp một số khó khăn

Nói tóm lại, trong khuôn khổ của đề tài luận văn, về mặt phương pháp, nghiên cứu áp dụng theo hướng dẫn mới nhất của TCYTTG [67] và có sự điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế tại Đồng Tháp Về mặt nội dung, theo hướng dẫn đánh giá về khả năng tiếp cận TTY gồm chỉ số về tính sẵn có, tiếp cận

về khoảng cách địa lý và khả năng chi trả của người dân đối với TTY; Đánh giá

về chất lượng thuốc và sử dụng hợp lý nhưng do giới hạn về nguồn lực và thời gian nghiên cứu, đề tài chỉ thực hiện đánh giá tính sẵn có và khả năng chi trả của người dân đối với TTY

1.2 Tình hình tiếp cận thuốc thiết yếu và sử dụng thuốc

1.2.1 Tình hình tiếp cận thuốc thiết yếu và sử dụng thuốc trên thế giới

1.2.1.1 Tình hình tiếp cận TTY trên thế giới

Trong xu hướng toàn cầu hóa như hiện nay, sự tồn tại của nhiều dịch bệnh,

sự gia tăng đột biến các bệnh mạn tính trên toàn thế giới khiến cho vai trò của TTY trở nên quan trọng hơn bao giờ hết Thuốc thiết yếu là những thuốc đáp ứng được các yêu cầu chăm sóc sức khỏe quan trọng nhất của cộng đồng Chỉ cần 1 USD thuốc thiết yếu là đã có thể bảo đảm chữa khỏi 80% các chứng bệnh thông thường cho người dân tại cộng đồng để thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu [63] Do đó việc tiếp cận thuốc thiết yếu đã được Liên hợp quốc xem là một quyền cơ bản của con người [69] Chính vì vậy, tăng cường tiếp cận TTY đã trở

Tại một số nước đang phát triển trên thế giới, thuốc thiết yếu chỉ có sẵn tại khu vực công lập dao động từ 29,4% đến 54,4% [66].Theo một nghiên cứu tại vùng phía Tây Malaysia (2005), tỷ lệ các cơ sở y tế có sẵn TTY ở cả khu vực tư nhân và cả nhà nước là rất thấp, khoảng 22-25%.Tại Trung Quốc (2009), nghiên cứu về khả năng tiếp cận TTY được thực hiện tại tỉnh Hubei cho thấy trung bình

có 38,9% thuốc generic có giá thấp nhất ở khu vực công và 44,4% xuất hiện ở khu vực tư nhân [52] Còn người dân Philippin (2005) chỉ được tiếp cận với nguồn thuốc có sẵn đạt tỷ lệ khá thấp 26,3%-33,3% tại khu vực công lập và khu vực tư nhân [ 51]

Chi phí mua thuốc và yếu tố giá thuốc là một trong những trở ngại đối với người dân khi tiếp cận TTY Chi phí mua thuốc chỉ đứng sau chi phí mua thực phẩm trong hơn 90% hộ gia đình tại các nước đang phát triển [46] Giá thuốc vẫn còn cao so với giá tham khảo quốc tế Báo cáo của Liên hợp quốc (9/2008) đã chỉ

ra rằng giá bán lẻ của các TTY vượt hơn 6 lần so với mức giá tham khảo quốc tế tại khu vực tư và khoảng 2,5 lần tại khu vực công [62] Chi phí cho thuốc là gánh nặng kinh tế của hàng triệu người dân trên thế giới Chi phí hàng tháng cho thuốc

để điều trị các bệnh mãn tính thông thường tương đương với vài ngày lương thấp

12

nhất mà chính phủ cho nhân viên Các sản phẩm thuốc biệt dược mới càng không

có khả năng chi trả [60] Tại Indonesia, người dân có mức thu nhập thấp nhất phải chi trả 4 ngày lương cho một tháng điều trị hen bằng Salbutamol [49] Tại Pakistan, cán bộ hưởng lương của nhà nước phải chi trả 6 ngày lương cho một tháng điều trị loét dạ dày tá tràng bằng Ranitidine Còn người dân Thái Lan phải mua thuốc ở khu vực nhà nước cao gấp 2,6 lần giá tham khảo quốc tế, ở khu vực

tư nhân là 3,3 lần [47]

Trung bình giá thuốc generic trong khu vực nhà nước của Trung Quốc đến tay người bệnh cao hơn 1,04 lần giá tham khảo quốc tế Thậm chí ở bệnh viện công lập, chi phí cho thuốc điều trị viêm loét đường tiêu hóa bằng thuốc gốc Omeprazol người dân phải mất 6,5 ngày thu nhập bình quân của họ Do đó chính phủ Trung quốc đã có những chính sách để giảm các chi phí thuốc trung gian, giảm giá đấu thầu thuốc để tăng khả năng chi trả các TTY của bệnh nhân Nghiên cứu đã khẳng định phần lớn người dân có khả năng chi trả cho thuốc điều trị nhưng đối với người dân có mức thu nhập thấp thì không tiếp cận được với TTY [52]

Như vậy, tiếp cận TTY được coi là quyền cơ bản của con người nhưng tình hình tiếp cận cũng còn nhiều bất cập Khả năng sẵn có TTY còn thấp, giá thuốc vẫn còn cao, phần lớn dân số tại các nước phát triển không có khả năng chi trả cho TTY

1.2.1.2 Tình hình sử dụng thuốc trên thế giới

Ở các nước phát triển, nhiều vấn đề về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn đã được giải quyết tốt, như việc quản lý kê đơn, mua bán thuốc, quảng cáo thuốc, kiểm soát chất lượng thuốc…song vẫn còn tình trạng dùng thuốc quá mức, xu hướng kê đơn có nhiều loại thuốc đang gia tăng

Trong khi đó, tại các nước đang phát triển rất nhiều vấn đề đang tồn tại: việc sử dụng thuốc không đúng, không hợp lý, không an toàn rất phổ biến Do còn nhiều bất cập trong quản lý, mối đe dọa đầu tiên tới việc sử dụng thuốc an toàn chính là chất lượng thuốc Theo báo cáo của TCYTTG, thuốc giả đang chiếm tới 10% thuốc trên thị trường và hơn 25% ở các nước đang phát triển [59] Tại Châu Phi, khi kiểm tra chất lượng thuốc chống sốt rét có tới 44% mẫu thuốc ở Senegal, 305 mẫu ở Madagascar và 26% mẫu thuốc ở Ugada không đạt tiêu chuẩn [56] Nhiều loại thuốc không được phép lưu hành ở các nước phát

13

triển, song vẫn được đăng ký và được sử dụng ở một số nước nghèo Sự tràn ngập thuốc biệt dược vào các nước đang phát triển còn là trở ngại lớn cho việc kiểm soát chất lượng, một khâu rất tốn kém và vì vậy để ngăn chặn được thuốc kém phẩm chất hay thậm chí thuốc giả là vấn đề khó khăn Người ta khuyên các nước nghèo nên loại ra khỏi thị trường của mình những thuốc thuộc loại không cần thiết Một báo cáo gần đây của Ủy ban Châu Âu cho biết hơn 50% trường hợp mua thuốc qua mạng Internet từ trang web bất hợp pháp được tìm thấy là thuốc giả [59] Thuốc biệt dược phát minh và thuốc generic đều bị làm giả [59]

Sự có mặt của thuốc giả và thuốc kém chất lượng trên thị trường không những phá vỡ lòng tin của người dân mà còn đe dọa đến tính mạng của con người

Về thực trạng kê đơn của thầy thuốc tại các nước đang phát triển cũng còn nhiều vấn đề tồn tại Trước hết là xu hướng sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị một bệnh mà không thực sự cần thiết Ngoài việc làm tăng chi phí không đáng có,

nó còn tăng nguy cơ tương tác thuốc ở người bệnh Hay sử dụng thuốc quá mức cần thiết, được hiểu như là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ định của bệnh, trong những tình huống không cần thiết Một ví dụ cho trường hợp này

đó là việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hoặc các thuốc mới đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các loại thuốc thông thường vẫn còn hiệu quả Tại một số quốc gia như Pakistan, Ghana, Uzbekistan, có trên 60% bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm trong khi tỷ lệ trung bình của thế giới chỉ là 23%

Bên cạnh việc kê đơn nhiều loại thuốc hay dùng thuốc tiêm, thì việc chỉ định kháng sinh rộng rãi và không đúng là một xu hướng cần được quan tâm Một

số nghiên cứu cho thấy ngay tại thủ đô Manila (Philipine), việc mua kháng sinh không có đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những trường hợp mua kháng sinh để “dự phòng” [55] Ở các nước có mức thu nhập thấp, người ta

đã thống kê có tới 51,7% bệnh nhân được kê đơn có kháng sinh và con số này tại các nước có mức thu nhập trung bình là 43,3% [66] Mười sinh viên y khoa được tập huấn giả làm người bệnh bị ỉa chảy cấp, sổ mũi, đau đầu, nhiễm khuẩn da, rối loạn tiết niệu cấp… đến mua thuốc tại 40 hiệu thuốc ở Băng cốc (Thái Lan), đều được những người bán chỉ định cho dùng kháng sinh Các thuốc được bán cho người bệnh chủ yếu gồm cotrimoxazol, ampicilin, cloramphenicol, penicilin V và

đi mua thuốc và 23% tổng chi phí mua thuốc [50]

Đặc biệt, việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng Điển hình cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, không

đủ liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không nhiễm khuẩn Điều này góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc Các rối loạn ở đường hô hấp trên, ở đường tiêu hoá và một số trường hợp khác đều được chỉ định kháng sinh với thời gian sử dụng thông thường là dưới 5 ngày [50] Nghiên cứu của Tổ chức y tế thế giới tại một số bệnh viện của 13 quốc gia trong thời gian từ năm 2004-2007 cho biết vẫn còn 20% trẻ tiêu chảy không được dùng Oresol theo hướng dẫn điều trị và 5% trường hợp có dùng thuốc chống tiêu chảy, giảm co thắt [66]

Từ thực trạng trên, TCYTTG có khuyến cáo “các nước, đặc biệt là các nước đang phát triển, cần dùng thuốc hợp lý hơn để sử dụng nguồn lực tài chính

có hiệu quả và cung cấp được đủ thuốc cho nhân dân” Và để khắc phục tình trạng trên, nhiều nước đã xây dựng một danh mục thuốc thiết yếu dựa trên cơ sở là các phác đồ chuẩn Khi đó, mọi nguồn lực về tài chính và nguồn cung ứng, sản xuất thuốc đều tập trung vào danh mục TTY này đồng thời tiến hành đào tạo và giám sát sử dụng thuốc của cán bộ y tế theo phác đồ điều trị [50]

1.2.2 Tình hình tiếp cận thuốc thiết yếu và sử dụng thuốc tại Việt Nam

1.2.2.1 Tình hình tiếp cận TTY tại Việt Nam

Trong hai mươi năm qua, mức tiêu thụ thuốc bình quân trên đầu người ở Việt Nam tăng trưởng vượt bậc Vào thời kỳ bao cấp, mức tiêu dùng thuốc chỉ đạt 0,5USD/người/năm chủ yếu dựa trên nguồn viện trợ của Liên Xô (cũ) Thời kỳ

đó, Việt Nam thuộc nhóm các nước tiêu thụ thuốc thấp nhất thế giới [33] Đến nay, Việt Nam đã có mức tiêu thụ thuốc bình quân trên đầu người đạt 22,5 USD (2010), tăng hơn 40 lần trong 2 thập kỷ nhưng vẫn còn ở mức thấp so với thế giới Năm 2009, mức tiêu dùng thuốc bình quân trên thế giới là 100 USD người/năm

Dự báo năm 2015, mức tiêu dùng thuốc bình quân trên đầu người ở Việt Nam đạt gần

40 USD

15

Số lượng và chủng loại thuốc trên thị trường rất phong phú và ngày càng tăng, đảm bảo được nhu cầu thuốc trong nước Năm 2011, có khoảng 29.000 dược phẩm được phép lưu hành trên thị trường, được bào chế từ khoảng 1500 hoạt chất, đáp ứng được yêu cầu điều trị cho mô hình bệnh tật của Việt Nam trong thời kỳ công nghiệp hóa-hiện đại hóa [16] Danh mục thuốc sản xuất trong nước

đã bao quát được tất cả các nhóm tác dụng dược lý theo phân loại của TCYTTG Trong thời kỳ bao cấp, chúng ta chỉ có khả năng đáp ứng khoảng 500 thuốc thiết yếu, rất thiếu thuốc mới Đến nay, doanh nghiệp trong nước đã sản xuất được khoảng hơn 60% Danh mục thuốc thiết yếu lần thứ V của Việt Nam và hơn 30% Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của

Bộ Y Tế [15] Tỷ lệ trị giá thuốc sản xuất trong nước và nhập khẩu là 50%-50%, tương tự tỷ lệ chung của nhiều nước đang phát triển Ngay cả công nghiệp dược Liên bang Nga hiện nay cũng chỉ đảm bảo 40% thuốc sử dụng được sản xuất trong nước Tuy nhiên, tại Việt Nam lại xuất hiện bất cập là 90% nguyên liệu sản xuất trong nước phải nhập khẩu từ nước ngoài, sản xuất còn trùng lặp nhiều mặt hàng, có nhiều thuốc cùng hoạt chất, chưa đầu tư thuốc chuyên khoa đặc trị hoặc thuốc yêu cầu sản xuất với công nghệ cao [10]

Khi thị trường thuốc đã phát triển, với cùng một hoạt chất có nhiều dạng bào chế khác nhau, thương hiệu khác nhau đến từ nhiều nguồn và có mức giá khác nhau đã cung cấp cho người bệnh những lựa chọn khác nhau phù hợp với khả năng tài chính Tuy nhiên, tình trạng chênh lệch về tiêu dùng thuốc giữa các vùng địa lý và giữa tầng lớp dân cư lại xuất hiện Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh có mức tiêu thụ thuốc bình quân đầu người cao nhất, trong khi các tỉnh miền núi lại khá thấp Ví dụ, năm 1995, trung bình 1 người dân tại thành phố Hồ Chí Minh đã tiêu thụ thuốc là 17USD/năm, tại Hà Nội là 10 USD/năm, trong khi các địa phương vùng núi phía Bắc chỉ có 0,5USD/người/năm Khu vực đồng bằng

có mức bình quân là 2-4 USD, khu vực đô thị là từ 5-12 USD [23] Theo báo cáo của Cục quản lý dược, tổng trị giá tiền thuốc đã sử dụng tại các bệnh viện trên toàn quốc năm 2009 là 10791 tỷ VND, chiếm khoảng 40% tổng giá trị tiền thuốc

sử dụng trên cả nước Tuy nhiên, tỷ trọng sử dụng cao lại tập trung tại các bệnh viện ở Hà Nội (17%) và Thành phố Hồ Chí Minh (30%), 62 tỉnh còn lại chỉ tiêu thụ 53% tổng tiền thuốc đã sử dụng tại bệnh viện [10]

16

Về công tác phân phối thuốc, mạng lưới cung ứng bao gồm các doanh nghiệp, nhà thuốc, cơ sở y tế trong cả khu vực công lập và tư nhân Năm 2009 cả nước có 1676 doanh nghiệp trong nước; 39 doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, 320 chi nhánh công ty các tỉnh tham gia cung cấp thuốc

Bảng 1.1 Mạng lưới cung ứng thuốc cả nước qua các năm [10]

Nguồn: Cục quản lý dược

Tính đến năm 2009 trên phạm vi toàn quốc đã có 41.849 cơ sở bán lẻ thuốc, trung bình cứ 2300 dân thì có 1 điểm bán thuốc Số lượng các điểm bán thuốc ở khu vực nông thôn tăng lên đáng kể, các điểm bán thuốc cũng đã vươn được đến các vùng sâu, vùng xa, tuy nhiên mạng lưới phân bố vẫn tập trung ở những khu vực đông dân cư, thị trấn, thị xã và các thành phố lớn Như vậy, với một mạng lưới phân phối thuốc rộng khắp, với số lượng thuốc ngày càng đa dạng,

đã góp phần quan trọng trong việc đáp ứng nhu cầu thuốc phòng và chữa bệnh cho người dân Theo một nghiên cứu tại huyện miền núi (1994), có 80% thuốc thiết yếu trong danh mục 20 thuốc được khảo sát sẵn có ở các bệnh viện và hiệu thuốc [21] Đến năm 2005, thuốc thiết yếu đã có sẵn tại các quầy thuốc bán lẻ trung bình là 74,3% trong tổng số 35 thuốc được khảo sát [23] Tuy nhiên, gần đây nhất một nghiên cứu khác thực hiện tại 5 tỉnh của Việt Nam lại phản ánh thuốc generic sẵn có tại cơ sở y tế công lập chỉ là 33,6% và cơ sở bán lẻ tư nhân là 56% theo danh mục thuốc xác định So sánh với số liệu chung của quốc tế thì trung bình thuốc thiết yếu sẵn có tại cơ sở y tế nhà nước của Việt Nam thấp hơn

so với các nước trong khu vực Tây Thái Bình Dương nhưng ở khu vực bán lẻ tư nhân lại cao hơn [48] Còn tại tuyến y tế cơ sở, thuốc thiết yếu chưa sẵn có tại trạm y tế xã, tỷ lệ thuốc thiết yếu trong danh mục TTY năm 2005 (tuyến C) thấp chỉ đạt 17,6% [41]

17

Bên cạnh với sự phát triển nhanh chóng của các loại hình chăm sóc sức khoẻ tư nhân, các đơn vị công lập luôn giữ vai trò quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân Hệ thống khám chữa bệnh công lập hiện nay bao gồm

41 bệnh viện cấp trung ương, 311 bệnh viện tuyến tỉnh, 609 bệnh viện tuyến huyện và 10.866 trạm y tế xã [16] Việc áp dụng các hình thức chi trả từ người bệnh tại các cơ sở y tế công lập, mô hình chi trả bằng bảo hiểm y tế, thương mại hóa và xã hội hóa ngành dược đã đem lại nhiều cải thiện đáng kể về chất lượng và khả năng tiếp cận thuốc Tuy nhiên, các yếu tố này cũng dẫn đến việc tăng tỉ trọng chi phí từ tiền túi người bệnh nhân Cơ cấu các nguồn chi trả cho thuốc hiện nay cho thấy nguồn chi cho mua thuốc chủ yếu từ tiền túi của người dân, chiếm tới 61,6% [36] Đây là một gánh nặng rất lớn đối với các hộ gia đình tại Việt Nam

Tổ chức phi chính phủ Vốn nước ngoài

Hình 1.1 Cơ cấu nguồn chi mua thuốc tại Việt Nam [36]

Giải pháp giảm gánh nặng qua BHYT chưa khắc phục được vấn đề này vì tỷ

lệ tiền thuốc được BHYT chi trả vẫn còn nhỏ trong tổng chi phí cho thuốc (chiếm khoảng 11,1% tổng tiền thuốc) Nhiều khi người bệnh phải bỏ tiền túi mua thuốc

do bác sĩ chỉ định vì không có BHYT, hoặc vì thuốc được kê nằm ngoài danh mục thuốc BHYT thanh toán, hoặc do tỷ lệ cùng chi trả cao và chi phí thuốc cao Một nghiên cứu vào năm 2007 tại 2 xã của Thanh Hóa cho thấy tỷ lệ người dân có khả năng trả ngay chi phí mua thuốc thấp nhất là ở những người điều trị nội trú bệnh viện và sau đó là khám chữa bệnh ngoại trú (56,6; 66,7%) Tỷ lệ có khả năng trả ngay cao nhất là khi người dân khám chữa bệnh mua thuốc ở y tế tư nhân (91,3%) và tự mua thuốc (90,2%) [41]

Có thể nói, giá thuốc cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới việc tiếp cận thuốc của người dân Một số nghiên cứu so sánh quốc tế cho thấy giá thuốc ở Việt Nam

18

cao hơn giá tham khảo quốc tế đối với nhiều loại thuốc đặc biệt đối với thuốc điều trị bệnh lao, đái tháo đường và một số thuốc kháng sinh [75] Năm 2005, giá thuốc generic đến tay người bệnh ở khu vực công cao gấp 11,4 lần so với giá tham khảo quốc tế và cao hơn khu vực tư nhân (8,3 lần); giá thuốc biệt dược phát minh còn cao tới hơn 40 lần so với giá tham khảo quốc tế [48] Phần lớn thu nhập của người bệnh đều dành cho việc mua thuốc điều trị Ví dụ, một tháng điều trị bằng biệt dược phát minh ranitidine người dân sẽ phải trả 21 ngày công theo mức lương thấp nhất mà chính phủ trả cho một công nhân Nhưng nếu lựa chọn thuốc generic

để điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng bằng ranitidine thì chỉ phải trả 1,3 ngày công

[48] Một nghiên cứu khác tại tỉnh Thanh Hóa năm 2009 cho thấy tỷ lệ nhà thuốc

có bán biệt dược phát minh là rất thấp Giá của các biệt dược phát minh đều cao hơn giá tham khảo quốc tế ít nhất 2 lần [26],[31] Tuy nhiên, một số thuốc generic

có giá thấp hơn giá tham khảo quốc tế Người bệnh phải chi trả từ 2,9-4,6 ngày công cho 1 tháng điều trị đái tháo đường Nếu điều trị nhiễm khuẩn hô hấp bằng Ceftriaxone, người bệnh phải trả 7,3 ngày công khi sử dụng sản phẩm có giá thấp nhất và sẽ lên đến 75,4 ngày công nếu điều trị bằng biệt dược phát minh [26] Tuy nhiên, gần đây nhất, một nghiên cứu tại huyện ngoại thành Hà Nội (2011) cho kết quả 11/20 thuốc generic có giá bán lẻ tại các nhà thuốc tư nhân ở mức chấp nhận được trong đó có 5 thuốc có giá thấp hơn giá tham khảo quốc tế [31]

Như vậy, để thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng thì trước hết phải bảo đảm TTY sẵn có và giá cả phù hợp với khả năng chi trả của người dân đồng thời phải đảm bảo chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

1.2.2.2 Tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam

Mối đe dọa đầu tiên tới sử dụng thuốc hợp lý, an toàn chính là thuốc kém chất lượng Vì vậy, song song với việc đáp ứng nhu cầu thuốc và tăng cường tiếp cận TTY của người dân, Bộ y tế đã rất quan tâm và chú trọng đến việc đảm bảo chất lượng thuốc từ nơi sản xuất đến tận tay người tiêu dùng Đến nay Bộ y tế đã xây dựng và triển khai nhiều tiêu chuẩn thực hành tốt (GPs) gồm: thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP), thực hành tốt bảo quản thuốc(GSP), phân phối thuốc (GDP), phòng thí nghiệm (GLP), thực hành tốt nhà thuốc (GPP), trồng trọt và thu hái cây thuốc (GACP)

Nguồn: Cục quản lý dược Việt Nam

Tính đến cuối năm 2011, số cơ sở, doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn thực hành tốt đã gia tăng đáng kể Cụ thể, số lượng nhà máy đạt tiêu chuẩn GMP là 112 nhà máy Ngoài ra có 113 doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn thực hành tốt kiểm nghiệm thuốc (GLP) Số doanh nghiệp có chứng chỉ thực hành tốt bảo quản thuốc là 158 [16] Hiện nay, mỗi năm các cơ sở kiểm nghiệm trong cả nước đã thực hiện kiểm tra được khoảng 32.000 mẫu thuốc trên thị trường Trong đó, có khoảng 3% không đạt tiêu chuẩn chất lượng từ năm 2001-2011 [16] và bị thu hồi với số lượng như sau:

Bảng 1.3 Số lượng thuốc bị thu hồi từ năm 2001 đến năm 2011

20

Như vậy, các chính sách trong quản lý nhà nước đóng vai trò rất quan trọng

trong việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Nhằm thực hiện mục tiêu CSQGT tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, Bộ y tế đã xây dựng và ban hành rất nhiều chính sách, văn bản cơ chế khác nhau Các quy chế này đã được triển khai tại các cơ sở song trên thực tế vẫn chưa đạt được kết quả như mong muốn

Trước hết, theo quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn, với thuốc phải kê đơn, cơ sở bán thuốc chỉ bán khi có đơn của bác sĩ, nhưng trên thực tế hầu như chưa có nhà thuốc/quầy thuốc nào thực hiện nghiêm túc quy chế này Các nhà thuốc vẫn bán thuốc kê đơn mà không cần đơn của bác sĩ hoặc tình trạng tự mua thuốc kê đơn mà không cần có đơn xảy ra rất phổ biến, kể cả mua thuốc corticoid

và kháng sinh Theo kết quả nghiên cứu khảo sát năm 1997-2000, tỷ lệ nhà thuốc đồng ý bán kháng sinh trong trường hợp không có đơn khi có yêu cầu của khách hàng là 95%, bán corticoid đường uống là 76% Nghiên cứu của Nguyễn Văn Yên năm 2003 về tình hình mua thuốc của người dân tại 4 tỉnh phía Bắc cho thấy trong số 828 lượt mua thuốc tại các nhà thuốc tư nhân thì có tới 76,3% là không

có đơn Và trong quyết định mua kháng sinh để dử dụng có 67% do tham khảo tư vấn của người bán thuốc, 11% tự quyết định về việc mua thuốc [41]

Thứ hai là việc kê đơn thuốc ở Việt Nam chưa được kiểm soát chặt chẽ Rất nhiều đơn thuốc được bác sĩ kê bất hợp lý, không kê tên thuốc gốc mà chủ yếu là kê tên thương mại các loại biệt dược, thuốc ngoại đã gây tiêu tốn rất nhiều nguồn lực tài chính của Chính phủ, cũng như người bệnh Tại y tế tuyến huyện và

xã, các loại TTY được sử dụng vẫn còn rất ít, buộc người bệnh phải mua tại các cửa hàng tư nhân với giá rất cao Một nghiên cứu về thực hành kê đơn của bác sĩ tại 2 bệnh viện huyện cho thấy, trung bình một đơn thuốc ngoại trú có 3,7 loại thuốc, tỷ lệ thuốc thiết yếu trong đơn thấp (56,3%) trong khi tỷ lệ đơn kê thuốc kháng sinh là 76,3% [39]

Tại Việt Nam, trong những năm qua đã có nhiều báo cáo điều tra đề cập đến việc sử dụng thuốc không hợp lý tại các cơ sở y tế, nhất là đối với thuốc kháng sinh Tìm hiểu về cách dùng kháng sinh cho trẻ dưới 5 tuổi của các bà mẹ ở

2 quận và 2 huyện của Hà Nội, cho thấy: 74% các trường hợp các bà mẹ tự quyết định dùng kháng điều trị các nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp cho trẻ em (hỏi người bán); hơn 90% kháng sinh được dùng dưới 3 ngày [22] Cho đến nay, tình

21

hình này vẫn chưa được cải thiện Năm 2011, khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh của người dân xã La Phù, Hoài Đức, Hà Nội kết luận có tới 66,8% người dân trong xã sử dụng kháng sinh là không cần có đơn với lý do chính là có kinh nghiệm bản thân với thuốc kháng sinh đã sử dụng, hay triệu chứng tương tự như trước Có tới 31% người dân sử dụng kháng sinh trong thời gian là 3 ngày hoặc ít hơn [27] Trong khi đó, điều tra tại 146 nhà thuốc của quận Ba Đình, Hà Nội thì 97,2% không có dược sĩ chủ nhà thuốc có mặt [34]

Tại các bệnh viện, việc kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể còn do các bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi họ kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ Đây là một xét nghiệm không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian có kết quả lâu (khoảng 3-5 ngày) Chính điều này đã tạo thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc kháng sinh cho một bệnh nhân hoặc thay đổi kháng sinh trong một đợt điều trị Một nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện tỉnh ở phía Bắc Việt Nam cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp cho điều trị nhiễm khuẩn hô hấp rất cao (từ 38,8% đến 87,5%), tỉ lệ dùng 3 kháng sinh cùng lúc là 5,8%, có nơi còn dùng phối hợp 4 kháng sinh ngay trong ngày đầu tiên điều trị (chiếm 8%) [25]

Việc sử dụng các thuốc kháng sinh tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng ở Việt Nam Hiện nay các loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong cộng đồng Vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh chóng Một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ vi khuẩn kháng cephalosporin

đã tăng từ 21,5% đến 41,2% từ năm 2006 đến năm 2008 [43] Một nghiên cứu ở

TP Hồ Chí Minh cho thấy, mức độ kháng penicillin của S pneumoniae tăng đáng

kể Trong 10 năm, tỉ lệ các chủng pneumococcus kháng penicillin phân lập

từ máu và dịch não tủy tăng từ 8% (1993-1995) lên 56% (giai đoạn 2002) Năm 2000-2001, Việt Nam có tỉ lệ kháng penicillin cao nhất trong 11 nước khu vực Châu Á (71.4%) Mức độ kháng penicillin của trẻ ở thành thị cao gấp 22 lần so với trẻ ở nông thôn [19]

1999-22

Nhằm khắc phục tình trạng trên, ngay từ năm 1997, Bộ y tế có văn bản yêu cầu các bệnh viện thành lập Hội đồng thuốc và điều trị Một trong những nhiệm

vụ của Hội đồng thuốc và điều trị là thực hiện các hướng dẫn của Bộ y tế về việc

sử dụng thuốc, đưa ra các lời khuyên về mặt chuyên môn nhằm giúp cải thiện việc

sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả Cho đến nay, gần 100% các bệnh viện

đã có Hội đồng thuốc và điều trị [17] Một trong những công cụ quan trọng khác trong giám sát và đẩy mạnh thực hành kê đơn hợp lý trong bệnh viện là Hướng dẫn điều trị chuẩn

Tuy nhiên, tại nhiều bệnh viện chưa thực sự phát huy vai trò của các hướng dẫn điều trị trong thực hành điều trị và giám sát theo dõi Có thể nói, ở nước ta bình quân 1 trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm mắc từ 0,8-2,2 đợt tiêu chảy Hướng dẫn điều trị bệnh tiêu chảy đã được Bộ y tế ban hành dưới dạng văn bản pháp quy và được tập huấn tại hầu hết các cơ sở y tế từ trung ương đến địa phương Tuy nhiên, theo kết quả nghiên cứu về tình hình chỉ định thuốc điều trị bệnh tiêu chảy ở trẻ em tại một số bệnh viện miền Bắc Việt Nam năm 2010 của Trường Đại học Y Hà Nội cho thấy, số thuốc trung bình trong 1 bệnh án là 4,5 tương đối cao và tình trạng chỉ định nhóm thuốc cầm tiêu chảy/giảm co thắt không được khuyến cáo dùng cho trẻ bị tiêu chảy nhưng lại được sử dụng rất cao ở tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương với mức trung bình là 70,7% số ca mắc [40] Điều tra tại các

bệnh viện tuyến huyện trong thực hiện phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp

năm 2005 cho thấy đa số các bác sĩ đều biết và hiểu về phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp (78,4%), 75% các bác sĩ tin và áp dụng đầy đủ phác đồ này Nhưng thực hành kê đơn của các bác sĩ lại không phù hợp với kiến thức và thái

độ của họ Có 99% số đơn thuốc dùng kháng sinh, 11,7% số đơn dùng phối hợp 2 loại kháng sinh trở lên, 83% dùng kháng sinh trong phác đồ Ngoài ra, có tỷ lệ rất cao các đơn dùng vitamin (81,1%) và 44,5% dùng 2 loại vitamin trở lên, 11,4% đơn có sử dụng corticoid Số thuốc trung bình trong một đơn là 3,0 – 3,5 thuốc [27]

Ở các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, tuy đội ngũ cán bộ y tế có trình độ

chuyên môn tốt hơn, trang thiết bị y tế hiện đại hơn nhưng tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý vẫn tồn tại Một nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng

23

kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện nhi tuyến tỉnh cho thấy 100% bệnh án có kê thuốc điều trị đều chưa hợp lý về liều dùng, 100% bệnh án kê đơn phối hợp 2 thuốc kháng sinh có cảnh báo tương tác thuốc

[35] Còn tại tuyến xã, điều tra tình hình sử dụng thuốc tại 12 trạm y tế xã của 2

huyện thuộc tỉnh Thanh hóa cho thấy tỷ lệ thuốc kháng sinh được kê đơn rất cao nhất là tỷ lệ kháng sinh/đơn trẻ em tới gần 90% Một số đơn thuốc kê kháng sinh chưa đủ ngày cho 1 đợt điều trị [39]

Một trong những hậu quả của sử dụng thuốc bất hợp lý có thể dẫn đến gia tăng tác dụng có hại của thuốc Theo báo cáo của Trung tâm quốc gia về thống tin thuốc và phản ứng có hại quốc gia (DI&ADR), số lượng báo cáo ADR tăng khá nhanh từ năm 2005 (806 báo cáo) đến năm 2011 đã tăng lên 2407 báo cáo Các thuốc gây tai biến nhiều nhất thuộc 3 nhóm chính: kháng sinh (cefotaxim, ceftriaxon, Ceftazidim, cefuroxim, amoxicillin, ciprofloxacin); thuốc điều trị lao

và thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm (paracetamol, diclofenac) [29]

Có thể nói, tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý hiện nay sẽ làm giảm hiệu quả điều trị, lãng phí tiền bạc và nguồn lực dẫn đến làm tăng tỷ lệ tử vong và

tỷ lệ bệnh tật, làm tăng giá thành điều trị và làm tăng nguy cơ hậu quả không mong muốn Chính vì vậy, giám sát và đẩy mạnh việc sử dụng thuốc hợp lý trở thành một thành phần chủ chốt của CSQGT

1.3 Vài nét về kinh tế, xã hội và y tế của tỉnh Đồng Tháp

1.3.1 Tình hình kinh tế- xã hội

Đồng Tháp là tỉnh thuộc khu vực đồng bằng sông Cửu Long, vùng Tây Nam của tổ quốc Có diện tích 3.375 km2, dân số 1.720.837.000 người, mật độ trung bình: 510 người/km2 [17]

Đơn vị hành chính trên địa bàn gồm có 12 huyện, thị, thành phố; 144 xã, phường, thị trấn Trong đó có 57 xã vùng sâu, 8 xã biên giới Là tỉnh thuần nông, với hơn 82,7% dân số sống ở nông thôn, còn nhiều tập quán, thói quen lạc hậu Số

hộ nghèo 5,57% và cận nghèo chiếm 13,01% dân số [44]

Tỷ lệ hộ dân nông thôn được cung cấp nước sinh hoạt còn thấp khoảng 60%;

tỷ lệ hộ có nhà tiêu hợp vệ sinh khoảng 40% Vì vậy, mô hình bệnh tật nổi bật là các bệnh lây truyền qua nguồn nước, thực phẩm và côn trùng như: tả, lỵ, thương hàn, sốt xuất huyết, hội chứng não cấp…Bên cạnh đó các bệnh không truyền

24

nhiễm như tăng huyết áp, đái tháo đường, tâm thần có xu hướng ngày càng tăng [42] Trong năm 2010 tốc độ tăng trưởng kinh tế của Đồng Tháp đạt 12,92% Thu nhập bình quân đầu người năm 2010 đạt 18.133.200đ, tăng 12,3% so với năm 2009 [42]

Hình 1.2.Bản đồ hành chính tỉnh Đồng Tháp

1.3.2 Tình hình y tế

Về ngân sách chi cho y tế năm 2010 là 457,8 tỷ chiếm 8,69% tổng chi

thường xuyên của tỉnh Đồng Tháp [44] Tỷ lệ người dân có BHYT là 43,5%

Bảng 1.4 Thông tin tình hình y tế tỉnh Đồng Tháp năm 2010

1 Tổng ngân sách chi thường xuyên 5263 tỷ

2 Ngân sách chi cho y tế 457,8 tỷ

3 Tỷ lệ người dân có BHYT 43,49%

4 Tỷ suất chết trẻ dưới 1 tuổi 4,150/00

và hoàn thiện Hiện nay tổ chức hệ thống y tế khám chữa bệnh của tỉnh gồm: có 1

bệnh viện tỉnh, 2 Bệnh viện đa khoa khu vực: (BVĐKKV Hồng Ngự, BVĐKKV

25

Đồng Tháp Mười), 1 Bệnh viện YHCT, 1 bệnh viện điều dưỡng phục hồi chức

năng, 1 bệnh viện quân dân y, 9 Bệnh viện huyện (Cao Lãnh, Tam Nông, Sa Đec,

Lấp Vò, Hồng Ngự, Tân Hồng, Châu Thành, Thanh Bình, Lai Vung) với 4635

giường bệnh (năm 2009) [44]

+ Tuyến xã có 144 TYT/ 144 xã, phường, thị trấn; 100% TYT xã có bác sĩ, 100% TYT xã có nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi [18] 73,6% TYTX xây dựng đạt chuẩn Quốc gia và 100% xã có cơ sở trạm, các tỷ lệ này đều cao hơn so với trung bình của vùng Đồng Bằng Sông Cửu Long [17]

- Hệ Dự phòng: Có 7 Trung tâm và trạm chuyên khoa tuyến tỉnh, 12 TTYT huyện, thị xã, thành phố

+ Hệ Đào tạo: Có Trường cao đẳng y tế Đồng Tháp

Về hoạt động khám chữa bệnh, với tổng 4635 giường bệnh trên toàn tỉnh,

năm 2009, tổng số lần khám bệnh trong toàn tỉnh là 4.558.092 Bình quân mỗi người dân được khám 2,66 lần/năm Trong đó: KCB tại bệnh viện tỉnh, huyện là 2.110.545 (46,30%), tuyến xã 53,7% [45]

Về nguồn nhân lực y tế: toàn ngành y tế tỉnh hiện có 5395 cán bộ, trong đó

tập trung tại tuyến tỉnh là 2523 cán bộ, tuyến huyện 1617 và tuyến xã với 1255 cán bộ y tế [17]

Bảng 1.5 Số lượng cán bộ dược trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp năm 2010

Dược sĩ đại học Dược sĩ trung học Dược tá

Tại Sở y tế tỉnh Đồng Tháp, cơ quan chịu trách nhiệm về quản lý y, dược

có Bác sĩ –Phó giám đốc Sở phụ trách quản lý, chỉ đạo công tác về dược Phòng nghiệp vụ dược có 03 biên chế (02 dược sĩ chuyên khoa 1 và 1 cử nhân chuyên ngành thực phẩm) Tính đến năm 2010, tại các bệnh viện trong tỉnh đều có Dược

sĩ đại học phụ trách công tác dược Tuy nhiên, có 11 /12 Phòng y tế, 8/12 Trung tâm y tế huyện, thị và thành phố chưa có dược sĩ đại học Cũng giống như tình trạng của nhiều địa phương khác, nhân lực dược tại các cơ quan quản lý hiện vẫn còn thiếu rất nhiều [42]

26

Về mô hình bệnh tật, giống như mô hình bệnh tật chung của cả nước, tại

vùng Đồng bằng Sông Cửu Long, một số bệnh truyền nhiễm có xu hướng quay trở lại, các bệnh không truyền nhiễm, tai nạn thương tích ngày càng gia tăng Bệnh tăng huyết áp là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất tại vùng này [17]

Bảng 1.6 Mô hình bệnh tật tại vùng Đồng bằng sông cửu long năm 2010 [17]

Đái tháo đường 445,55

Ỉa chảy, viêm dạ dày ruột non có nguồn gốc NK 375,22

Trước các yếu tố tác động xấu của môi trường, biến đổi khí hậu, lối sống, tỷ

lệ bệnh liên quan đến hô hấp tăng cao với tổng số 4 loại bệnh trong 10 bệnh mắc cao nhất tại vùng này

Về hệ thống cung ứng thuốc trên địa bàn, với 2 nhà máy sản xuất thuốc tân

dược lớn là Domesco và Imexpharm (đạt tiêu chuẩn GMP-WHO), là 2 trong 10 doanh nghiệp dược phẩm lớn nhất Việt Nam nằm trên địa bàn tỉnh Do đó Đồng Tháp có khá nhiều thuận lợi trong việc phát triển mạng lưới cung ứng thuốc cũng

như nguồn cung cấp thuốc có chất lượng đảm bảo

Bảng 1.7.Mạng lưới cung ứng thuốc trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp năm 2010 [42]

Cơ sở sản xuất thuốc

- Nhà máy sản xuất thuốc tân dược

- Hộ sản xuất thuốc đông y, thuốc từ

dược liệu

02*

01

*:1 thuộc tỉnh, 1 thuộc Tổng công

ty

27

-Công ty, doanh nghiệp, chi nhánh công ty

-Cơ sở bán buôn thuốc đông y, thuốc từ dược

Theo báo cáo của Sở y tế tỉnh Đồng Tháp, tại địa phương có 2 nhà máy sản xuất thuốc tân dược đều đạt GMP-WHO, 13 doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn GDP và

32 nhà thuốc đạt tiêu chuẩn GPP tại thời điểm nghiên cứu Một điểm bán lẻ thuốc phục vụ 2722 dân, cao hơn mức trung bình của cả nước (2300 dân/điểm bán lẻ thuốc)

28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu này được tiến hành trên các đối tượng sau:

- Cơ sở khám chữa bệnh công lập: bệnh viện và trạm y tế xã

- Cơ sở bán lẻ thuốc tư nhân: nhà thuốc, quầy thuốc tư nhân (gọi chung là quầy thuốc tư nhân)

- Sở y tế, Trung tâm kiểm nghiệm dược phẩm và mỹ phẩm tỉnh Đồng Tháp

- Đơn thuốc được kê cho bệnh nhân ngoại trú

-Bệnh án điều trị nội trú của 2 bệnh được xác định theo hướng dẫn của TCYTTG là Bệnh viêm phổi trẻ em và Bệnh tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Tỉnh Đồng Tháp – là một trong 7 tỉnh đã thực hiện triển

khai thí điểm chính sách quốc gia về thuốc

- Thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu thực hiện điều tra cắt ngang từ tháng 6 đến tháng 9 năm 2011 2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp điều tra khảo sát thực địa bằng việc sử dụng Bộ chỉ số đánh giá theo hướng dẫn của tổ chức y tế thế giới năm 2007 [67]

2.3.2 Chọn mẫu:

Dựa theo khung mẫu của Tổ chức y tế thế giới hướng dẫn và điều chỉnh theo thực tế tại địa phương, cụ thể như sau:

a Nghiên cứu định lượng

 Cơ sở Khám chữa bệnh công lập:

- Bệnh viện tuyến tỉnh: 01 Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Tháp

- Bệnh viện tuyến huyện: chọn ngẫu nhiên 3 bệnh viện huyện trong số 9 bệnh viện huyện của tỉnh Kết quả lựa chọn như sau: Bệnh viện đa khoa huyện Tam Nông, Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình, Bệnh viện đa khoa huyện Cao Lãnh

- Trạm y tế xã: chọn ngẫu nhiên một trạm y tế xã trong danh sách các trạm y

tế xã của 3 huyện trên bao gồm: TYTX Mỹ Thọ, Thanh Đông A và Tân Huề Như vậy, có tổng cộng 7 cơ sở khám chữa bệnh công lập được khảo sát, đánh giá

29

- Bệnh nhân sau khi được khám chữa bệnh được phỏng vấn: Theo hướng dẫn nghiên cứu tiến hành phỏng vấn 30 bệnh nhân ở bệnh viện tuyến tỉnh, 15 bệnh nhân ở bệnh viện tuyến huyện và 10 bệnh nhân ở trạm y tế xã Tổng cộng 105 bệnh nhân sẽ được phỏng vấn và 105 đơn thuốc ngoại trú được sao chép

- Hồ sơ bệnh án nội trú: nhằm phân tích hành vi kê đơn của bác sĩ, theo thiết

kế nghiên cứu tại bệnh viện tuyến tỉnh lấy ngẫu nhiên 20 bệnh án, bệnh viện tuyến huyện lấy 15 bệnh án tiêu chảy cấp và viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi từ hồ

sơ điều trị nội trú trong vòng 12 tháng tính từ thời điểm cắt ngang để phân tích so với hướng dẫn điều trị/phác đồ điều trị của cơ sở y tế Tổng cộng sẽ có 65 hồ sơ bệnh án Tuy nhiên, số lượng thực tế bệnh án được lấy là 67 hồ sơ bệnh án viêm phổi và 75 hồ sơ bệnh án tiêu chảy cấp trẻ em dưới 5 tuổi

 Cơ sở bán lẻ thuốc tư nhân:

Theo khung mẫu của Tổ chức y tế thế giới [67], chọn một cơ sở bán lẻ thuốc

tư nhân gần nhất với cơ sở KCB được khảo sát Thực tế, nghiên cứu đã tiến hành khảo sát tại 3 nhà thuốc tư nhân gần bệnh viện tỉnh; 2 quầy thuốc gần bệnh viện huyện; 1 quầy thuốc tư nhân gần TYTX Như vậy sẽ có tổng cộng 12 quầy thuốc

tư nhân gần các cơ sở KCB công lập được khảo sát

- Số khách hàng mua thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc tư nhân: phỏng vấn 30 khách hàng mua thuốc tại nhà thuốc tư nhân gần bệnh viện tỉnh, 15 khách hàng đối với quầy thuốc tư nhân gần bệnh viện huyện và 10 khách hàng đối với quầy thuốc tư nhân gần trạm y tế xã Tổng cộng 210 khách hàng sẽ được phỏng vấn tại

cơ sở bán lẻ thuốc tư nhân Thực tế, nghiên cứu đã phỏng vấn 215 khách hàng tại các cơ sở bán lẻ tư nhân khảo sát

- Đối với cơ sở bán lẻ tư nhân: phỏng vấn chủ nhà thuốc, quầy thuốc tư nhân

2.3.3 Chọn danh mục thuốc khảo sát:

30

Theo hướng dẫn của Tổ chức y tế thế giới [67][74], đo lường các chỉ số về khả năng tiếp cận liên quan đến tính sẵn có và khả năng chi trả được phải dựa theo danh mục thuốc xác định Việc xây dựng danh mục thuốc khảo sát dựa trên các nguyên tắc bao gồm: (1) Danh mục thuốc thiết yếu do TCYTTG đề xuất cho toàn thế giới và khu vực Tây Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam); (2) Thuốc điều trị các bệnh phổ biến theo mô hình bệnh tật và tử vong của Việt Nam; (3) Thuốc có trong danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu tại các tuyến Danh mục thuốc được lựa chọn và điều chỉnh sau nhiều lần xin ý kiến của các chuyên gia lâm sàng, y tế công cộng, cán bộ quản lý được xác định nhằm điều tra trên toàn quốc, do đó nghiên cứu đã tiến hành điều tra theo danh mục này tại Đồng Tháp cụ thể như sau:

Bảng 2.9 Danh mục 30 thuốc khảo sát tại các cơ sở y tế

R

9 Ceftriaxone

tiêm

1 g/lọ, thuốc tiêm

Paracetamol Hỗn dịch

G

Trong đó, có 14 thuốc thuộc danh mục thuốc thiết yếu áp dụng trên toàn

cầu (G-Global Core List), 11 thuốc thuộc danh mục thuốc thiết yếu khu vực Tây Thái Bình Dương-R-Western Pacific Regional Core List), 5 thuốc bổ sung (S-

Supplementary List) phù hợp với mô hình bệnh tật ở địa phương Các thuốc được

lựa chọn đều là thuốc nằm trong danh mục TTY lần thứ V của Việt Nam Danh mục 30 thuốc sử dụng trong nghiên cứu được trình bày ở Phụ lục 1

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp để thu thập số liệu bao gồm:

- Bộ câu hỏi điều tra thông tin cơ bản tại địa phương và dược bệnh viện (Phục lục 5.Mẫu số 1, 1a)

- Điều tra cơ sở bán lẻ thuốc (Phụ lục 5.Phiếu số 5,6)

- Quan sát và phỏng vấn bệnh nhân sau khi KCB, được kê đơn điều trị ngoại trú mua thuốc tại quầy thuốc (Phụ lục 5.Phiếu số 5)

- Phỏng vấn khách hàng sau khi mua thuốc tại cơ sở bán lẻ tư nhân (Phụ lục 5.Phiếu số

6)

Sử dụng bộ câu hỏi bán cấu trúc để phỏng vấn sâu các đại diện từ các đơn vị gồm:

-Phòng quản lý dược tại Sở y tế (Phụ lục 5.Phiếu số 1)

-Lãnh đạo trung tâm kiểm nghiệm của tỉnh (Phụ lục 5.Phiếu số 2)

-Trưởng khoa dược bệnh viện (Phụ lục 5.Phiếu số 3)

- Chủ nhà thuốc, quầy thuốc tư nhân (Phụ lục 5.Phiếu số 4)

- Trưởng trạm y tế xã (Phụ lục 5.Phiếu số 5)

Hồi cứu bệnh án điều trị nội trú tại các bệnh viện: thu thập thông tin thuốc điều

trị trong bệnh án của 2 bệnh thường gặp và có hướng dẫn điều trị: Bệnh tiêu chảy

ở trẻ em dưới tuổi, Bệnh viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi (Phụ lục 5.Phiếu số 7,8)

2.5 Phương pháp phân tích, đánh giá

2.5.1 Danh mục các chỉ số nghiên cứu:

a Mục tiêu 1: Đánh giá tính sẵn có và khả năng chi trả của người dân đối với thuốc thiết yếu tại tỉnh Đồng Tháp năm 2011

Bảng 2.10 Danh mục chỉ số nghiên cứu

1.1.2 Tỷ lệ thuốc biệt dược phát minh có tại cơ sở y

tế so với danh mục khảo sát

1.1.3 Tỷ lệ thuốc generic có giá rẻ nhất có tại cơ sở y

tế với danh mục khảo sát

Bảng kiểm theo danh sách

cơ sở KCB, cơ sở bán lẻ (Phụ lục 5.Mẫu số 2)

1.1.4 Thời gian hết thuốc trong kho của các thuốc

trong danh mục khảo sát

Bảng kiểm tình hình tồn kho thuốc tại khoa dược bệnh viện, trạm y tế xã (Phụ lục 5.Mẫu số 3)

1.2 Khả năng chi trả của người dân đối với TTY

1.2.1

Giá của mỗi loại thuốc (generic có giá thấp

nhất, biệt dược phát minh) sẵn có tại các cơ sở

so với giá tham khảo quốc tế

Bảng kiểm theo danh sách

cơ sở KCB, cơ sở bán lẻ (Phụ lục 5.Mẫu số 2)

1.2.2 Trị giá trung bình của một lần mua thuốc tại cơ

sở KCB công lập, cơ sở bán lẻ tư nhân

Phiếu hỏi bệnh nhân sau khi KCB và mua thuốc tại

cơ sở bán lẻ tư nhân (Phụ lục 5.Mẫu số 5,6)

1.2.3

Số ngày công cần chi trả cho thuốc điều trị

bệnh mạn tính ở người lớn (trong 30 ngày),:

bệnh đái tháo đường, bệnh tăng huyết áp; viêm

khớp dạng thấp; viêm dạ dày- tá tràng mạn tính

và bệnh cấp tính (7 ngày): Nhiễm khuẩn hô hấp

Bảng kiểm theo danh sách

cơ sở KCB, cơ sở bán lẻ (Phụ lục 5.Mẫu số 2)

1.2.4

Số ngày công cần chi trả cho thuốc điều trị

bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trên đối

tượng trẻ em dưới 5 tuổi

Bảng kiểm theo danh sách

cơ sở KCB, cơ sở bán lẻ (Phụ lục 5.Mẫu số 2)

b Mục tiêu 2: Đánh giá việc đảm bảo chất lượng thuốc cung ứng và sử dụng thuốc hợp lý tại cơ sở y tế tỉnh Đồng Tháp

2.1 Đảm bảo chất lượng thuốc cung ứng

2.1.1 Tỷ lệ % tiêu chí về điều kiện bảo quản thuốc

theo yêu cầu đạt được tại mỗi cơ sở

Bảng kiểm điều kiện bảo quản thuốc (Phụ lục