Xây dựng bộ tiêu chí và bước đầu áp dụng để đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện trung ương quân đội 108

Các giai đoạn suy thận Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học mẫu nghiên cứu Bảng 3.2 Phân bố BN theo creatinin và kali máu trước khi điều trị Bảng 3.3 Phân bố BN theo creatinin và kali máu sau

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ CẢNH HIỀN

XÂY DỰNG BỘ TIÊU CHÍ VÀ BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ CẢNH HIỀN

XÂY DỰNG BỘ TIÊU CHÍ VÀ

BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học: 1 TS.DS Nguyễn Sơn Nam

2 TS.DS Nguyễn Thị Liên Hương

Tôi cũng xin thể hiện lòng biết ơn và kính trọng tới:

- PGS.TS Vũ Điện Biên - Viện trưởng viện tim mạch bệnh viện TƯQĐ 108

- PGS.TS Phạm Nguyên Sơn – Chủ nhiệm khoa Nội tim mạch bệnh viện TƯQĐ 108

- ThS Nguyễn Đức Trung - Phó chủ nhiệm khoa Dược bệnh viện TƯQĐ 108

đã đóng góp ý kiến, ủng hộ và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu, cùng tập thể cán bộ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện TƯQĐ 108 đã tạo mọi điều kiện cho tôi tiến hành thu thập bệnh án và lấy số liệu phục vụ nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng, những người đã trang bị cho tôi những kiến thức chuyên ngành cũng như sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình và tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu

Nhân đây, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ và những người thân trong gia đình, cùng bạn bè của tôi đã giúp đỡ và động viên tôi rất nhiều trong cuộc sống và học tập

Tôi xin chân thành c ảm ơn!

Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2012

Học viên:

Lê Thị Cảnh Hiền

MỤC LỤC

PHẦN MỘT TỔNG QUAN 1

1.1 Tổng quan về bệnh: 1

1.1.1 Định nghĩa: 1

1.1.2 Nguyên nhân: 1

1.1.3 Sinh lý bệnh: 2

1.1.4 Triệu chứng .3

1.1.5 Chẩn đoán: 4

1.1.6 Phân loại mức độ: 6

1.2 Tổng quan về điều trị suy tim: 8

1.2.1 Điều trị không dùng thuốc 8

1.2.2 Điều trị bằng thuốc: 9

1.2.3 Điều trị suy tim bằng các thiết bị: 18

1.2.4 Phẫu thuật: 19

1.3 Đánh giá sử dụng thuốc (Drug use evaluation – DUE): 20

1.3.1 Định nghĩa: 20

1.3.2 Qui trình thực hiện : 21

1.3.3 Tình hình nghiên cứu, thực hiện DUE trên thế giới và Việt Nam: 23

PHẦN HAI ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Khảo sát đặc điểm bệnh lý và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim: 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 24

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu: 24

2.1.3 Nội dung nghiên cứu: 25

2.2 Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim và bước đầu áp dụng để đánh giá: 26

2.2.1 Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim: 26

PHẦN BA KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm bệnh lý suy tim và sử dụng thuốc điều trị: 28

3.1.1 Đặc điểm chung: 28

3.1.2 Đặc điểm về bệnh lí của bệnh nhân nghiên cứu: 31

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân nghiên cứu: 35

3.2 Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị suy tim và bước đầu áp dụng để đánh giá sử dụng: 37

3.2.1 Xây dựng các tiêu chí chung: 37

3.2.2 Xây dựng nội dung chi tiết cho từng tiêu chí: 38

3.2.3 Phê duyệt bộ tiêu chí: 40

3.3 Đánh giá tính phù hợp của các thuốc về chỉ định, liều dùng: 41

3.3.1 Đánh giá tính phù hợp của các thuốc về chỉ định: 41

3.3.2 Đánh giá tính phù hợp về liều: 42

3.4 Đánh giá tính phù hợp về giám sát tương tác và TDKMM: 45

3.4.1 Đánh giá tính phù hợp về giám sát TDKMM: 45

3.4.2 Đánh giá về giám sát tương tác: 47

3.5 Đánh giá hiệu quả điều trị: 49

PHẦN BỐN BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm bệnh lý và sử dụng thuốc: 50

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học và đặc điểm bệnh lý: 50

4.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc: 51

4.2 Xây dựng bộ tiêu chí và áp dụng đánh giá sử dụng thuốc: 52

4.2.1 Xây dựng bộ tiêu chí: 52

4.2.2 Đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim: 52

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 56

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

the American Heart Association

Hội tim mạch Mỹ

não

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU STT Tên bảng

Bảng 1.1 Phân loại suy tim theo NYHA

Bảng 1.2 Mức độ suy tim theo ACC/AHA

Bảng 1.3 Liều thuốc lợi tiểu

Bảng 1.4 Liều các thuốc ACEI

Bảng 1.5 Liều các thuốc ARB

Bảng 1.6 Liều các thuốc kháng aldosteron

Bảng 1.7 Liều các thuốc chẹn beta

Bảng 1.8 Các cặp tương tác thuốc có thể xảy ra, hậu quả và cách giám sátBảng 2.1 Các giai đoạn suy thận

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học mẫu nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân bố BN theo creatinin và kali máu trước khi điều trị

Bảng 3.3 Phân bố BN theo creatinin và kali máu sau khi điều trị 1 tuần Bảng 3.4 Phân bố BN theo creatinin và kali máu sau khi điều trị 2 tuần Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim

Bảng 3.6 Phân bố BN theo phân suất tống máu thất trái LVEF

Bảng 3.7 Phân bố BN theo số triệu chứng suy tim

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lí mắc kèm

Bảng 3.9 Các bệnh lý mắc kèm

Bảng 3.10 Phân bố BN theo số thuốc kết hợp trong phác đồ

Bảng 3.11 Phân bố BN theo tỷ lệ dùng các loại thuốc

Bảng 3.12 Tỷ lệ kê các hoạt chất trong nhóm thuốc

Bảng 3.13 Phân bố BN theo tỷ lệ chỉnh liều các thuốc trong quá trình điều trị Bảng 3.14 Tỷ lệ số đơn thuốc có nguy cơ xảy ra tương tác

Bảng 3.15 Các tiêu chí chung theo tài liệu

Bảng 3.16 Bộ khung các tiêu chí chung đánh giá sử dụng thuốc

Bảng 3.17 Các hoạt chất cần đánh giá sử dụng thuốc

Bảng 3.19 Đánh giá tính phù hợp về chỉ định các loại thuốc

Bảng 3.20 Các trường hợp dùng liều ban đầu không phù hợp

Bảng 3.21 Tính phù hợp về chỉnh liều các thuốc theo Clcr sau 1 và 2 tuần điều trị Bảng 3.22 Tính phù hợp về chỉnh liều các thuốc theo K sau 1 và 2 tuần điều trị Bảng 3.23 Đánh giá chỉnh liều tối đa

Bảng 3.24 Tỷ lệ giám sát TDKMM của các thuốc

Bảng 3.25 Tỷ lệ phù hợp về giám sát TDKMM của các thuốc

Bảng 3.26 Tỷ lệ có ghi nhận xảy ra hậu quả tương tác thuốc

Bảng 3.27 Đánh giá hiệu quả điều trị

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo tỷ lệ mắc các triệu chứng

Biểu đồ 3.2 Đánh giá tính phù hợp về liều ban đầu

Biểu đồ 3.3 Đánh giá giám sát các cặp tương tác

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là diễn biến cuối cùng của nhiều bệnh lí tim mạch như bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tăng huyết áp…và có hội chứng lâm sàng phức tạp, làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, bệnh tiến triển từ nhẹ đến nặng và có thể

tử vong sau một thời gian Tại Mỹ, mỗi năm có 500000 người mới mắc suy tim Trong vòng 10 năm, số bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mỗi năm tăng từ khoảng 1,7 triệu đến 2,6 triệu Mỗi năm có gần 300000 người tử vong vì suy tim, và con số này vẫn tăng qua mỗi năm mặc dù đã có những tiến bộ trong y học Cũng tại Mỹ, thống kê cho thấy suy tim phần lớn xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi với tỷ lệ 6-10% số người mắc bệnh trên 65 tuổi, và khoảng 80% số bệnh nhân suy tim nằm điều trị tại bệnh viện trên 65 tuổi Ngoài ra, chi phí cho điều trị suy tim cũng rất tốn kém, mỗi năm Mỹ chi khoảng 500 triệu đô la, chiếm 5,4% tổng chi phí chi cho chăm sóc bảo

vệ sức khỏe [10], [11], [28], [32]

Tại Việt Nam, do đời sống của nhân dân còn thấp, điều kiện y tế chưa cho phép nên việc phát hiện bệnh, điều trị và quản lí bệnh nhân suy tim còn nhiều hạn chế, bệnh nhân chỉ đến viện khi những triệu chứng suy tim đã trở nên nặng nề, bệnh

đã ở giai đoạn muộn nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn

Hiện nay, trong quá trình điều trị, nhiều nước tiên tiến trên thế giới đã áp dụng qui trình đánh giá sử dụng thuốc (Drug Use Evaluation - DUE) nhằm mục đích tối ưu hóa hiệu quả điều trị trên bệnh nhân và giảm thiểu chi phí điều trị, và việc này được đảm nhận bởi hội đồng thuốc và điều trị Ở nước ta, do điều kiện chưa cho phép về nhân lực cũng như thiết bị nên qui trình đánh giá sử dụng thuốc chưa được áp dụng đúng và thực hiện một cách rộng rãi tại các bệnh viện Nhất là trong bệnh suy tim, với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao và việc điều trị phức tạp, cần phối hợp nhiều loại thuốc và theo dõi chặt chẽ thì qui trình DUE cần được thực hiện thường xuyên [51], [52]

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi đề xuất thực hiện đề tài “Xây dựng bộ tiêu chí và b ước đầu áp dụng để đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị suy tim tại

b ệnh viện Trung Ương Quân Đội 108” với mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh lý và sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện TƯQĐ 108

2 Bước đầu xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim và áp dụng đánh giá tại bệnh viện TƯQĐ 108

Qua đó, chúng tôi mong muốn góp phần thực hiện mục đích nâng cao tính hợp

lí, hiệu quả, an toàn và kinh tế trong việc sử dụng thuốc điều trị suy tim tại bệnh viện

PHẦN MỘT TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh:

1.1.1 Định nghĩa:

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp với các triệu chứng điển hình như khó thở, mệt mỏi ngay cả lúc nghỉ hay gắng sức, đặc trưng bởi sự có mặt của sự bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim và làm giảm khả năng bơm máu của tâm thất [27], [35], [40]

1.1.2 Nguyên nhân:

Suy tim là con đường cuối cùng của các bệnh tim mạch Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy tim, sau đây là các nhóm nguyên nhân chính [10], [14], [21], [33], [35], [40]:

- Bệnh về cơ tim: bao gồm sự giảm tế bào cơ tim (ví dụ do nhồi máu cơ tim), bệnh động mạch vành, phì đại cơ tim nguyên phát hoặc thứ phát

- Tim làm việc quá tải: ví dụ tăng huyết áp

- Bệnh về van tim: hẹp/hở van 2 lá, van động mạch chủ, van động mạch phổi, van 3 lá

- Loạn nhịp tim nhanh hoặc chậm

- Bệnh về màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim gây chèn ép, hoặc viêm nội tâm mạc

- Tim bị dị tật bẩm sinh

- Thuốc: chẹn beta, chẹn canxi, chống loạn nhịp, các thuốc gây độc khác như anthracyclin như daunorubicin và doxorubicin, cyclophosphamid, paclitaxel và mitoxantron

- Độc tố: rượu, chất gây nghiện, cocain, nguyên tố (thủy ngân, coban, arsenic)

- Bệnh về nội tiết: đái tháo đường, cường giáp, nhược giáp, hội chứng Cushing, cường tuyến thượng thận

Ngoài ra, các yếu tố làm bệnh nặng thêm bao gồm thiếu máu, nhiễm khuẩn, loạn nhịp, đặc biệt là rung nhĩ, thuốc (ví dụ thuốc giảm đau chống viêm không steroid NSAIDs, chẹn kênh canxi, corticosteroid, cam thảo…), rối loạn chức năng thận, hẹp động mạch thận, nghẽn mạch phổi, thừa muối [51], [53]

1.1.3 Sinh lý bệnh:

1.1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:

Suy tim là quá trình tiến triển của các rối loạn được bắt đầu sau một biến cố tim mạch gây tổn thương và làm giảm chức năng cơ tim Trong suy tim, cung lượng tim bị giảm xuống Cung lượng tim là lượng máu mà tim bơm vào động mạch chủ trong mỗi phút, đây cũng chính là lưu lượng máu tuần hoàn trong cơ thể Cung lượng tim thường được tính bằng đơn vị ml/phút Công thức tính: CO=HR× SV với [16], [18], [24], [34]:

CO: cardiac output: cung lượng tim (ml/phút)

HR: heart rate: nhịp tim (nhịp/phút)

SV: stroke volume: thể tích tống máu tâm thất trong 1 nhát bóp (còn gọi là thể tích nhát bóp) (ml/nhịp)

1.1.3.2 Các cơ chế bù trừ trong suy tim:

Khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ để duy trì cung lượng này Bốn cơ chế bù trừ trong suy tim bao gồm: Tăng nhịp tim và tăng co bóp cơ tim thông qua hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, tăng tiền gánh dẫn đến tăng thể tích nhát bóp, co mạch và tăng hậu gánh, phì đại tâm thất và tái cấu trúc [25] Ngoài ra, còn có sự kích hoạt các phân tử giãn mạch bao gồm các peptid lợi niệu não và tâm nhĩ (ANP và BNP), prostaglandin (PGE2 và PGI2), và nitric oxide (NO), bù đắp cho sự co mạch quá nhiều các mạch máu ngoại biên Các yếu tố khác như gen, giới tính, tuổi, môi trường có thể ảnh hưởng đến các cơ chế bù trừ này [16], [17] Trong thời gian ngắn hạn, các cơ chế này giúp điều chỉnh chức năng thất trái trong một phạm vi sinh lý và duy trì cung lượng tim, giúp BN không có triệu chứng suy tim hoặc chỉ biểu hiện triệu chứng ở mức độ nhẹ trong vài năm,

nhưng khi kéo dài sẽ làm thay đổi chức năng, cấu trúc, sinh học và phân tử, làm suy tim tiến triển [17], [25], [28], [37], [42]

1.1.4 Triệu chứng [10], [20], [25]:

Do sự bất thường về tim nào cũng đều có thể dẫn đến suy tim nên suy tim là

do sự tổng hợp của nhiều cơ chế gây ra Dẫn đến hậu quả gây tổn thương ở nhiều cơ quan và tế bào giúp hình thành triệu chứng suy tim

- Mệt mỏi là triệu chứng quan trọng và hay gặp nhất trong suy tim, nhưng không phải là triệu chứng điển hình cho suy tim vì có thể gặp trong nhiều loại bệnh tim mạch Nguyên do của mệt mỏi trong suy tim vẫn chưa được biết rõ, nhưng có thể liên quan đến giảm cung lượng tim và bất thường trong cơ xương

- Khó thở là một triệu chứng điển hình khác xuất hiện trong suy tim, đây là triệu chứng xuất hiện đầu tiên khi BN gắng sức, và mức độ gắng sức gây ra khó thở là một trong những cách đánh giá mức độ suy tim và theo dõi BN Tuy nhiên, khó thở vẫn có thể do nhiều bệnh khác gây ra như bệnh về phổi, béo phì và thiếu máu Khó thở trong suy tim có thể là hậu quả do nhiều nguyên nhân khác nhau như tăng áp lực ở phổi, rối loạn chức năng hô hấp, phù phổi, có sự cản trở đường thở…

- Khó thở lúc nằm: Nguyên nhân của khó thở khi nằm là do dòng chảy trở lại của dòng máu tĩnh mạch đã bị ứ lại ở chi dưới khi BN đi lại

- Khó thở kịch phát về đêm đặc trưng bởi những cơn khó thở cấp tính thường xảy ra trong lúc ngủ vào ban đêm Nguyên nhân giống với khó thở lúc nằm Khó thở kịch phát về đêm có thể có biểu hiện như ho hoặc thở khò khè, có thể là do tăng áp lực động mạch phế quản, đi kèm với phù phổi dẫn đến tăng kháng đường thở

- Khó thở lúc nằm và khó thở kịch phát về đêm là những triệu chứng khá điển hình trong suy tim, nhưng thường chỉ xuất hiện khi BN không được điều trị hoặc ở những BN suy tim nặng

- Mệt mỏi và khó thở dẫn đến khả năng hoạt động thể lực của BN bị giảm

- Sung huyết phổi là kết quả của việc thất trái giảm khả năng chứa và bơm máu ra

nặng nề sẽ dẫn đến phù phổi, đây là kết quả của việc ứ dịch trong khoảng kẽ và phế nang, BN có thể ho có đờm bọt màu hồng Đây là triệu chứng nghiêm trọng đối với

BN suy tim, có thể làm cho BN nghẹt thở và tử vong

- Sung huyết toàn thân có liên quan với nhiều triệu chứng và dấu hiệu khác Phồng tĩnh mạch cảnh là dấu hiệu điển hình nhất

- Phù ngoại biên là triệu chứng chỉ điểm cho suy tim Với những BN không còn khả năng đi lại và phải nằm trên giường suốt, phù thường xảy ra ở mắt cá chân và bàn chân Ngoài ra, cổ trướng cũng là một dấu hiệu khác của phù ngoại biên Phù làm trọng lượng cơ thể BN tăng lên

Ngoài ra, BN suy tim còn có thể mắc một trong các triệu chứng sau: những triệu chứng liên quan đến thần kinh trung ương như lú lẫn, mất định hướng, rối loạn giấc ngủ, buồn nôn hay khó tiêu và những triệu chứng khác ở đường tiêu hóa, thiểu niệu Biểu hiện của các triệu chứng này có thể không đầy đủ trên một BN, cũng không giống nhau giữa các BN và không tương quan với mức độ rối loạn thất trái cũng như mức độ suy tim

1.1.5 Chẩn đoán:

Theo Framingham, để chẩn đoán xác định suy tim, cần có sự biểu hiện của ít

nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ sau [36]:

1.1.5.1 Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng:

Khai thác tiền sử và bệnh sử bệnh nhân rất quan trọng, bao gồm việc xác định nguyên nhân gây suy tim và xác định mức độ nguy hiểm của bệnh Những triệu chứng trên có thể có ở bệnh nhân suy tim [1], [7], [9], [30], [35], [53]

Ngoài ra, việc khai thác tiền sử và thăm khám thể lực cũng góp phần quan trọng trong việc đánh giá các triệu chứng, mức độ suy tim cũng như các yếu tố làm bệnh nặng thêm

1.1.5.2 Chẩn đoán dựa trên xét nghiệm cận lâm sàng:

Xét nghiệm cận lâm sàng là chỉ định bắt buộc đối với các bệnh nhân nghi ngờ suy tim

Mục đích cuả những xét nghiệm này [40]:

- Xác định lại chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng

- Xác định cơ chế gây bệnh (ví dụ, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, rối loạn chức năng tâm trương thất trái, bệnh van tim…)

- Tìm nguyên nhân gây bệnh (ví dụ, bệnh mạch vành, tăng huyết áp…)

- Tìm các nguyên nhân làm bệnh trầm trọng thêm (ví dụ, loạn nhịp, thiếu máu, nghẽn mạch phổi, nhiễm khuẩn…)

Các xét nghiệm cơ bản phải làm gồm có tổng phân tích máu (tế bào máu, điện giải, chức năng gan thận, lipid máu, chức năng tuyến giáp), nước tiểu, chụp X-quang ngực Điện tâm đồ không phải là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu cho suy tim nhưng có thể giúp phát hiện bệnh mạch vành và giúp tiên lượng bệnh và định hướng điều trị Trong các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng, siêu âm tim là phương pháp tốt nhất để đánh giá tình trạng suy tim ở BN, siêu âm tim giúp đánh giá những bất thường ở màng ngoài tim, cơ tim, van tim, khả năng tống máu của tâm thất [27], [34], [35], [37], [38]

1.1.6 Phân loại mức độ:

1.1.6.1 Phân loại mức độ suy tim theo Hội tim mạch Newyork (NYHA) (2011)

[27], [30]:

Đây là hệ thống phân loại cổ điển dựa trên triệu chứng

B ảng 1.1 Mức độ suy tim theo NYHA

I Không có triệu chứng Hoạt động thể lực bình thường không gây ra khó

thở, mệt hoặc tim đập nhanh Không có triệu chứng của rối loạn chức năng thất trái

II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động

thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực (suy tim nhẹ)

III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi,

nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng (suy tim trung bình)

IV Không thể hoạt động thể lực Các triệu chứng xuất hiện ngay cả khi nghỉ

ngơi (suy tim nặng)

1.1.6.2 Phân loại mức độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch Mỹ ACC/AHA (2009) [27]:

B ảng 1.2 Giai đoạn suy tim theo ACC/AHA

và trước đó hoặc hiện tại

đã có triệu chứng suy tim

Tiền sử bệnh tim, khó thở, mệt và giảm hoạt động thể lực

1.2 Tổng quan về điều trị suy tim:

Theo khuyến cáo của hội tim mạch Mỹ, phác đồ điều trị suy tim cần được tiến hành và điều chỉnh theo giai đoạn như sau [30]:

1.2.1 Điều trị không dùng thuốc [21], [38], [39], [49]:

Trong điều trị suy tim, điều trị không dùng thuốc ảnh hưởng đến sự thành

Giai đoạn C: tổn thương cấu trúc tim, đã hoặc đang có triệu chứng suy tim

Giai đoạn B: có tổn thương nhưng chưa có triệu chứng suy tim

-BN tổn thương cơ tim -Khó thở -Mệt mỏi -Giảm gắng sức

-BN có triệu chứng cả khi nghỉ ngơi, không đáp ứng với mọi phương pháp điều trị -Cần được can thiệp các biện pháp điều trị

-ACEI hoặc ARB tùy từng BN -Chẹn beta tùy từng BN -Với một số BN nên đặt máy phá rung tim

Điều trị:

Mục tiêu:

-Giống giai đoạn A và

B -Kiêng muối nghiêm ngặt

Thuốc dùng thường qui:

-Lợi tiểu -ACEI -Chẹn beta Thuốc cho các trường hợp đặc biệt:

-Kháng aldosteron -ARB

-Digoxin -Nitrat/hydralazin -Đặt máy phá rung tim

Điều trị:

Mục tiêu:

Đánh giá đúng mức độ chăm sóc thích hợp Lựa chọn chăm sóc:

-Ghép tim -Máy hỗ trợ tuần hoàn

-Truyền thuốc co bóp tim liên tục -Thử nghiệm phẫu thuật hoặc thuốc

Tổn thương bệnh lý

Phát triển triệu chứng

Triệu chứng nặng

trong suy tim bao gồm: Chế độ ăn và dinh dưỡng, nghỉ ngơi và tập luyện, tăng cường khả năng hiểu biết về triệu chứng của bệnh và tự theo dõi, thay đổi lối sống

và điều trị, tư vấn dùng thuốc

1.2.2 Điều trị bằng thuốc:

Trong các hướng dẫn điều trị suy tim, có sáu loại thuốc chủ yếu được khuyến cáo điều trị cho hầu hết các mức độ và giai đoạn suy tim là lợi tiểu, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, kháng aldosteron, chẹn beta và digoxin [5], [21], [35], [38], [41], [55]

1.2.2.1 Lợi tiểu:

* Hiệu quả của lợi tiểu trong điều trị bệnh suy tim [6], [15], [30], [33], [35]:

Các nghiên cứu dùng lợi tiểu trong thời gian ngắn cho thấy lợi tiểu có tác dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch cảnh, phù phổi, phù ngoại biên, trọng lượng cơ thể, tất cả được quan sát trong những ngày đầu điều trị Còn các nghiên cứu dùng lợi tiểu trong thời gian trung bình cho thấy lợi tiểu cải thiện chức năng tim mạch, triệu chứng, khả năng luyện tập thể lực ở những BN suy tim Tuy nhiên, lợi tiểu chưa được nghiên cứu trong những thử nghiệm với thời gian dài, do đó hiệu quả của lợi tiểu trên BN suy tim khi dùng dài hạn chưa được biết

B ảng 1.3 Liều thuốc lợi tiểu [5], [21], [30], [35]

Lợi tiểu quai

Với lợi tiểu quai, thiazid, cần giám sát chức năng thận, điện giải, cân nặng hằng ngày sau khi dùng liều đầu tiên 1 tuần, và sau khi tăng liều 1-2 tuần với BN có nguy cơ thấp và 5-7 ngày với BN có nguy cơ cao ( là những BN dùng kết hợp thuốc khác (ACEI, lợi tiểu khác, bổ sung kali, kháng aldosteron), đang có rối loạn chức năng thận, ≥ 60 tuổi, bị các bệnh mắc kèm khác)) và mỗi 3-6 tháng sau đó

Với lợi tiểu giữ kali, cần giám sát kali máu, chức năng thận sau khi dùng liều đầu tiên 1-4 tuần và sau khi tăng liều theo lịch 1 tuần, 1, 2, 3 và 6 tháng, và mỗi 6 tháng sau đó

1.2.2.2 Ức chế men chuyển (angiotensin converting enzyme inhibitor-ACEI):

* Hiệu quả của ACEI trong suy tim [15], [35], [44]:

Trong các thử nghiệm cho thấy, ACEI có hiệu quả lên sự tái cấu trúc tim tốt hơn ARB ACEI đã được nghiên cứu trong hơn 30 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

có đối chứng với hơn 7000 BN Tất cả các thử nghiệm đều thu thập BN có LVEF giảm (35-40%) và được điều trị với lợi tiểu, có hoặc không dùng digitalis Các thử nghiệm thu thập nhiều loại BN, bao gồm cả phụ nữ và người già, bị suy tim do bất

cứ nguyên nhân gì và có mức độ rối loạn chức năng thất trái khác nhau Các thử nghiệm này cho thấy rằng ACEI làm giảm triệu chứng, cải thiện tình trạng lâm sàng, tăng khả năng sống sót, giảm nguy cơ tử vong Những hiệu quả này của ACEI xuất hiện ở cả các BN suy tim từ nhẹ, trung bình đến nặng, kể cả có hay không có bệnh mạch vành

* Chỉ định, chống chỉ định [21]:

- Chỉ định: tất cả các BN bị suy tim có rối loạn chức năng tâm thu thất trái với

LVEF ≤ 40%, trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp

- Chống chỉ định:

+ Có tiền sử phù mạch

+ Hẹp động mạch thận 2 bên

+ Kali huyết >5.0 mmol/l

+ Creatinin huyết > 220 µmol/l (2.5 mg/dl)

+ Hẹp động mạch chủ nặng

B ảng 1.4 Liều các thuốc ACEI [5], [12], [21], [35]

-Chỉnh liều: với ACEI, cần giảm một nửa liều khi creatinin> 265 – 310

mmol/l hoặc kali> 5,5mmol/l, cần ngừng dùng khi creatinin> 310mmol/l hoặc kali> 6,0mmol/l

hạ huyết áp không có triệu chứng thì không cần phải can thiệp

- Ho: nếu ho gây ra phiền hà thì đổi sang dùng ARB

- Cần giám sát huyết áp, chức năng thận, điện giải sau khi dùng liều đầu tiên 1-2 tuần, và sau khi tăng liều theo lịch 1 tuần, 1, 3, 6 tháng và mỗi 6 tháng sau đó

1.2.2.3 Chẹn thụ thể Angiotensin (Angiotensin II receptor blockers - ARB):

* Hiệu quả của ARB trong điều trị suy tim [15], [35], [44]:

Ngày nay, ARB được ứng dụng nhiều trong điều trị do những nguyên nhân sau: ngay cả khi BN đã được điều trị với ACEI, angiotensin II vẫn được sản xuất thông qua con đường không phụ thuộc enzym, ngoài ra, do ARB tác động vào hệ RAA mà không ức chế kinase nên vẫn có những tác dụng như khi dùng ACEI mà lại hạn chế được TDKMM

So với ACEI, kinh nghiệm sử dụng ARB trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đối với BN suy tim vẫn còn ít hơn Tuy nhiên, trong một

số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, điều trị ARB dài ngày có tác dụng trên huyết động học, thần kinh hormon và tình trạng lâm sàng phù hợp với những tác dụng được mong đợi sau khi thuốc tác động vào hệ RAA Với những BN suy tim sau NMCT, một nghiên cứu gần đây đã cho thấy ARB có tác dụng không thua kém ACEI Tuy nhiên, việc kết hợp ACEI và ARB không làm tăng hiệu quả lâm sàng mà còn làm tăng TDKMM của nhau Với những BN không dung nạp ACEI vì ho hoặc phù mạch, các ARB như valsartan và candesartan có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong và nằm viện ACEI là lựa chọn đầu tiên để ức chế hệ RAA, nhưng ARB có thể cân nhắc thay thế

* Chỉ định, chống chỉ định [21]:

- Chỉ định:

+ Suy tim có LVEF ≤40%

+ Dùng thay thế trong những trường hợp BN bị suy tim trung bình hoặc nặng (NYHA II-IV) nhưng không dung nạp ACEI

+ BN NYHA II-IV đã dùng ACEI và chẹn beta nhưng triệu chứng không giảm Chống chỉ định:

+ Phù mạch

+ BN đang được điều trị với ACEI kết hợp với kháng aldosteron

B ảng 1.5 Liều các thuốc ARB [5], [21], [35]

* TDKMM và giám sát [21], [35]:

- Giống ACEI ngoại trừ ho

- Cần giám sát huyết áp, chức năng thận, điện giải sau khi dùng liều đầu tiên 1-2 tuần, và sau khi tăng liều theo lịch 1 tuần, 1, 3, 6 tháng và mỗi 6 tháng sau đó

1.2.2.4 Kháng aldosteron:

* Hiệu quả của kháng aldosteron trong điều trị suy tim [35], [44]:

Kháng aldosteron là một trong ba thuốc đối kháng hệ RAA bằng cách ức chế aldosteron Aldosteron đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh suy tim, aldosteron giữ natri nhưng làm mất kali, hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, kích thích quá trình xơ hóa cơ tim và mạch máu Do đó, khi sử dụng kháng aldosteron sẽ làm giảm những tác dụng bất lợi trên Kết quả các nghiên cứu sử dụng kháng aldosteron giúp giảm khả năng nhập viện do suy tim nặng và tăng khả năng sống sót khi thêm

vào phác đồ đã dùng đã có ACEI

* Chỉ định, chống chỉ định [21], [35]:

- Chỉ định:

+ LVEF ≤35%

+ Suy tim trung bình hoặc nặng (NYHA độ III hoặc IV)

+ Dùng liều tối ưu chẹn beta và ACEI hoặc ARB (không phải ACEI và ARB)

- Chống chỉ định:

+ Kali máu >5.0 mmol/L

+ Creatinine >220 mmol/L (2.5 mg/dL)

+ Dùng kèm lợi tiểu giữ kali các chất bổ sung kali

+ Kết hợp đồng thời với ACEI và ARB

B ảng 1.6 Liều các thuốc kháng aldosteron [5], [21], [35]

- Giảm chức năng thận trầm trọng: nếu creatinin tăng > 220 mmol/l (2.5 mg/dl), giảm ½ liều và theo dõi các chỉ số sinh hóa máu Nếu creatinin tăng > 310 mmol/l (3.5 mg/dl), dừng ngay việc dùng thuốc và theo dõi các chỉ số sinh hóa máu,

có thể cần phương pháp điều trị

- Tăng sản vú

Cần giám sát kali máu, chức năng thận sau khi dùng liều đầu tiên 1-4 tuần

và sau khi tăng liều theo lịch 1 tuần, 1, 2, 3 và 6 tháng, và mỗi 6 tháng sau đó

1.2.2.5 Chẹn beta:

* Hiệu quả của chẹn beta trong điều trị suy tim [15], [35], [44]:

Chẹn beta đã được nghiên cứu đánh giá trong hơn 20 thử nghiệm khác nhau, các BN thu thập vào trong nghiên cứu đều có giảm LVEF (<35-45%) và đã điều trị với lợi tiểu và ACEI, có hoặc không có digitalis Các nghiên cứu thu thập nhiều loại

BN, bao gồm cả nữ giới và người già, suy tim do các nguyên nhân khác nhau, mức

độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thất trái khác nhau Các nghiên cứu cho thấy dùng chẹn beta lâu dài giúp giảm triệu chứng suy tim, cải thiện tình trạng lâm sàng và tâm lý cho BN Ngoài ra, giống như ACEI, chẹn beta giảm nguy cơ tử vong

và nhập viện Những hiệu quả này của chẹn beta được thấy ở cả những BN có hay không có bệnh mạch vành, có hay không có bệnh đái tháo đường, cũng như ở phụ

nữ và người da đen Hiệu quả của chẹn beta cũng được quan sát thấy ở những BN

+ Bệnh hen (trừ viêm phổi tắc nghẽn mạn tính COPD)

+ Block tim độ 2 hoặc 3, hội chứng nút xoang (trong trường hợp không dùng

máy điều hòa nhịp tim), chậm nhịp xoang (<50 nhịp/phút)

B ảng 1.7 Liều các thuốc chẹn beta [5], [21], [35]

- Tình trạng suy tim trở nên nặng nề hơn: tăng liều lợi tiểu (thường đây chỉ là giải pháp tạm thời) và tiếp tục dùng chẹn beta (thường dùng ở liều thấp hơn) nếu có thể

- Chậm nhịp tim quá mức: làm điện tâm đồ (hoặc theo dõi cấp cứu khi cần thiết) để loại trừ block tim Cân nhắc dừng digitalis nếu BN được chỉ định dùng trước đó Giảm liều hoặc dừng hẳn dùng chẹn beta

1.2.2.6 Digitalis:

* Hiệu quả của digitalis trong điều trị suy tim [15], [35], [44]:

Một số các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy điều trị với digoxin từ 1-3 tháng có tác dụng cải thiện triệu chứng, chất lượng sống và khả

digoxin không liên quan đến vấn đề nhịp tim có rối loạn hay không (nhịp xoang bình thường hay có rung nhĩ), nguyên nhân suy tim (có hay không có thiếu máu cục

bộ cơ tim), thuốc điều trị suy tim dùng kèm (có hay không có ACEI) Trong một nghiên cứu dùng digoxin dài ngày (2-5 năm) cho những BN suy tim độ II hoặc III cho thấy digoxin không làm giảm tỷ lệ tử vong

* Chỉ định, chống chỉ định [21], [35]:

- Chỉ định: Suy tim độ II-IV có LVEF ≤40% kèm rung nhĩ: với nhịp thất lúc nghỉ >80 nhịp/phút, lúc làm việc (lao động) >110–120 nhịp/phút và liều các thuốc ACEI và/hoặc ARB, chẹn beta và kháng aldosteron (nếu được chỉ định) đã tối ưu

Ngoài ra, còn một số thuốc khác cũng được khuyến cáo trong điều trị suy tim với những trường hợp đặc biệt như hydralazin, isosorbid dinitrat, dobutamin, dopamin, nitroglycerin, enalaprilat, nitroprussid , levosimendan…

1.2.2.7 Tương tác và giám sát [26], [31], [46]:

Trong các khuyến cáo điều trị suy tim, 5 loại thuốc được sử dụng chủ yếu là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, chẹn beta, lợi tiểu và digoxin, và cần

đó, để tránh xảy ra các hậu quả làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị suy tim, cần giám sát chặt chẽ các cặp tương tác thuốc

B ảng 1.8 Các cặp tương tác thuốc có thể xảy ra, hậu quả và cách giám sát

ACEI - Lợi tiểu quai,

thiazid

- Hạ huyết áp (chóng mặt, hoa mắt, ngất xỉu)

- Giảm chức năng thận

- Huyết áp

- Chức năng thận

ACEI - Lợi tiểu giữ K - Tăng K máu, đặc biệt khi có giảm

chức năng thận, người già

- K máu

- Chức năng thận ARB - Lợi tiểu quai,

Lợi tiểu quai, thiazid -

Tái thông mạch vành giúp làm giảm thiếu máu cục bộ và cải thiện chức năng

co bóp của thất trái ở bệnh nhân suy tim do bệnh động mạch vành [21]

1.2.3.2 Tái đồng bộ tim (Cardiac resynchronization therapy - CRT):

Tái đồng bộ tim (CRT) là kỹ thuật sử dụng máy tạo nhịp nhằm tạo sự co cơ đồng thời giữa vách tự do thất trái và vách liên thất nhằm tăng hiệu quả tống máu thất trái Có hai dạng CRT-P (chỉ chức năng tạo nhịp) và CRT-D (ngoài tạo nhịp còn có chức năng khử rung) Hiện nay trong thực hành lâm sàng ưa chuộng sử dụng

CRT-D hơn CRT-P, do ngoài chức năng tạo nhịp-CRT-D còn có chức năng khử rung-giúp phòng ngừa đột tử ở bệnh nhân suy tim [21], [22], [35]

1.2.3.3 Đặt máy chuyển nhịp phá rung (Implantable Cardiac Defibrillator: ICD) [35]:

Máy ICD có tác dụng tạo nhịp chống nhịp nhanh (antitachycardia pacing - ATP), tạo nhịp thất khi chậm, tạo nhịp 2 buồng có thay đổi tần số Một vài loại còn

có chức năng phá rung nhĩ và tái đồng bộ tim (CRT) Đời sống của máy ICD tùy thuộc số lần sốc phá rung, trung bình từ 5 - 9 năm Không nên đặt ICD ở những tình huống sau: bệnh nhân quá già, tiên lượng sống còn < 1 năm, có bệnh kết hợp tiên lượng tử vong trong thời gian ngắn, và bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không thể ghép tim

1.2.3.4 Đặt bóng nội động mạch chủ (IABP: intraaortic balloon pump):

Xét đặt IABP ở bệnh nhân mà các liệu pháp điều trị khác thất bại, có rối loạn chức năng cơ tim thoáng qua hoặc là phương pháp hỗ trợ cho những bệnh nhân đang chờ ghép tim Chống chỉ định đặt IABP ở bệnh nhân có hẹp nặng động mạch chậu-đùi, động mạch chủ bụng và hở van động mạch chủ nặng [7]

1.2.4 Phẫu thuật:

1.2.4.1 Dụng cụ hỗ trợ thất (left ventricular assist device – LVAD):

Cần phẫu thuật để đặt dụng cụ, và được chỉ định ở bệnh nhân suy tim nặng sau phẫu thuật tim, bệnh nhân choáng tim kéo dài sau nhồi máu cơ tim cấp, là phương pháp hỗ trợ thất trong giai đoạn chờ ghép tim Xét đặt dụng cụ hỗ trợ thất như là liệu pháp sau cùng ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối và ước tính tỉ lệ tử vong 1

năm > 50% với điều trị nội khoa [21], [22]

Đặt dụng cụ trợ thất trái được nghĩ đến khi bệnh nhân còn khoảng 50% khả năng sống 1 năm với điều trị nội

1.2.4.2 Phẫu thuật sửa van [21]:

Chưa có nghiên cứu chứng minh khả năng kéo dài đời sống của phẫu thuật sửa hở van 2 lá do dãn thất trái trên bệnh nhân suy tim kháng trị Tuy nhiên phẫu

1.2.4.3 Ghép tim [7], [22], [35]:

Là phương pháp được lựa chọn ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối và không đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực, cũng như không đáp ứng với các phương pháp hỗ trợ khác Xét ghép tim ở bệnh nhân sau: tuổi < 65, suy tim nặng NYHA III-

IV, đã thất bại với các liệu pháp khác, và không có rối loạn chức năng các cơ quan khác ngoài tim (gan, thận, não, phổi còn tốt) Tỉ lệ sống còn sau ghép tim khá cao: 90%, 70% và 50% sau 1 năm, 5 năm và 10 năm Cải thiện đáng kể khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống sau ghép tim

Các biến chứng sau ghép tim: biến chứng thải mảnh ghép cấp và mạn, nhiễm trùng, và các tác dụng phụ do thuốc ức chế miễn dịch

1.3 Đánh giá sử dụng thuốc (Drug use evaluation – DUE):

1.3.1 Định nghĩa:

Đánh giá sử dụng thuốc là nghiên cứu có hệ thống, toàn diện được tiến hành nhằm đánh giá sự kê đơn của bác sĩ, cấp phát của dược sĩ và dùng thuốc của bệnh nhân dựa trên các tiêu chí Từ đó đảm bảo thuốc được dùng một cách hợp lí, đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân [48], [52], [56], [57]

DUE có thể tiến hành trên một thuốc, một nhóm thuốc, bệnh, quá trình sử dụng thuốc (kê đơn, cấp phát, quản lí và theo dõi dùng thuốc) Ngoài thuật ngữ DUE ra, còn một thuật ngữ khác cũng được dùng với nghĩa tương đương là medication use evaluation – MUE [13], [19], [43], [48], [50], [56]

Mục đích tiến hành DUE là nâng cao hiệu quả điều trị của bệnh nhân và đảm bảo thuốc được dùng đúng tiêu chuẩn, hợp lí, an toàn và hiệu quả để cải thiện tình trạng bệnh nhân Các mục tiêu bao gồm [45], [56], [57]:

- Xây dựng hướng dẫn dùng thuốc hợp lí

- Đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc/liệu pháp điều trị

- Nâng cao trách nhiệm trong quá trình sử dụng thuốc

- Kiểm soát chi phí điều trị

- Ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc như ADR, sai sót trong

- Xác định sự cần thiết về giáo dục và cung cấp các thông tin cho bệnh nhân Các tiêu chí chung cần đánh giá bao gồm:

- Chỉ định, chống chỉ định

- Liều ban đầu, liều duy trì, liều tối đa, khoảng liều, chỉnh liều

- Báo cáo sai sót trong sử dụng thuốc

- Theo dõi nồng độ (nếu cần)

- Tác dụng không mong muốn

1.3.2.2 Bước 2 Xác định phạm vi và mục tiêu nghiên cứu:

HĐT&ĐT xác định phạm vi tiến hành DUE là bao quát hay chỉ tập trung trên một khía cạnh nào đó, và toàn bộ quá trình DUE sẽ phụ thuộc hoàn toàn vào loại vấn đề đặt ra Ví dụ:

- Sự dùng quá mức hoặc dùng nhiều thuốc đắt khi có thuốc rẻ hơn mà tương đương về sinh học có thể được sử dụng, được công bố trong các số liệu tổng hợp

- Sai sót trong sử dụng thuốc như chỉ định, liều, cách dùng, được phát hiện qua biểu đồ theo dõi bệnh nhân, báo cáo sai sót trong điều trị, báo cáo ADR

Những thuốc cần được ưu tiên tiến hành DUE là những thuốc có:

- Tần suất sử dụng cao

- Giá đắt

- Chỉ số điều trị hẹp

- Những thuốc được dùng với chỉ định hạn hẹp như thuốc cấp cứu trong tim mạch, ngộ độc, thuốc tiêm tĩnh mạch, hóa trị liệu, thuốc gây mê

- Kháng sinh, thuốc phòng bệnh và thuốc điều trị

- Thuốc được dùng với chỉ định không được khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

- Thuốc dùng với các bệnh nhân có nguy cơ cao

- Thuốc sử dụng cho những bệnh nhân thường gặp và thường hay điều trị thất bại

- Thuốc được dùng trong diện đánh giá để bổ sung vào danh mục

1.3.2.3 Bước 3 Xác định tiêu chuẩn đánh giá:

Tiêu chuẩn đánh giá sử dụng thuốc là những hướng dẫn xác định việc dùng thuốc đúng với các tiêu chí khác nhau:

- Sử dụng: dùng thuốc đúng chỉ định, không dùng thuốc trong chống chỉ định

- Lựa chọn: lựa chọn đúng thuốc với tình trạng bệnh

- Liều: liều đúng với từng chỉ định, khoảng liều và thời gian điều trị

- Tương tác: không có các tương tác thuốc - thuốc, thuốc – thức ăn, tương kị

- Chuẩn bị: các bước chuẩn bị cho việc quản lí thuốc

- Dùng thuốc: các bước trong quản lí và phân phát thuốc

- Giáo dục bệnh nhân: cung cấp cho bệnh nhân các kiến thức về bệnh và thuốc

- Theo dõi: theo dõi tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng

- Hiệu quả điều trị và tính an toàn: ví dụ giảm đường huyết, huyết áp…

1.3.2.4 Bước 4 Thu thập dữ liệu:

Dữ liệu có thể được thu thập theo kiểu tiến cứu hoặc hồi cứu Hồi cứu là cách nhanh và phù hợp nhất cho việc thu thập thông tin Còn kiểu tiến cứu có ưu điểm là người làm nghiên cứu có thể can thiệp vào quá trình điều trị để hạn chế các sai sót có thể xảy ra trong việc dùng thuốc

1.3.2.5 Bước 5 Phân tích dữ liệu:

Dữ liệu được tính toán thành % dựa trên bộ tiêu chí DUE, và tóm tắt trong

1.3.2.6 Bước 6 Phản hồi với người kê đơn và lập kế hoạch hành động:

Sau khi trình bày báo cáo DUE, HĐT&ĐT cần phải có sự nhận xét về sự khác biệt giữa kết quả đạt được và kết quả mong muốn Từ đó, HĐT&ĐT đưa ra kế hoạch hành động, các khuyến nghị và can thiệp Các can thiệp bao gồm:

- Giáo dục, ví dụ thư ngỏ, đào tạo tại chỗ, hội thảo chuyên đề, bản tin, thảo luận trực tiếp

- Xây dựng các mẫu y lệnh

- Áp dụng các biện pháp hạn chế kê đơn

- Điều chỉnh danh mục thuốc

- Điều chỉnh các hướng dẫn điều trị chuẩn

- Sử dụng một qui trình DUE khác hoặc tiếp tục qui trình hiện tại

1.3.2.7 Bước 7 Theo dõi giám sát:

Với mỗi qui trình DUE, theo dõi giám sát là cần thiết để đánh giá xem qui trình DUE vừa tiến hành có ý nghĩa không Từ đó, HĐT&ĐT cần quyết định xem

có nên tiếp tục, ngừng hay thay đổi qui trình DUE

1.3.3 Tình hình nghiên cứu, thực hiện DUE trên thế giới và Việt Nam:

Hiện nay, các nghiên cứu cũng như việc áp dụng qui trình DUE vào thực tế là một phần trong các hoạt động “Chăm sóc Dược” được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe tại nhiều nước trên thế giới [23], [32] Nhưng ở Việt Nam, các hoạt động DUE chỉ mới diễn ra trên đánh giá từng thuốc riêng lẻ, và việc tổ chức và pháp lý hóa thành một chương trình như DUE thì chưa thực sự được chú trọng

Trong những năm vừa qua, đã có một số nghiên cứu DUE tiến hành cho một

số nhóm thuốc được thực hiện tại các bệnh viện Việt Nam [4]

Riêng với nhóm thuốc tim mạch cũng như các bệnh tim mạch nói chung và suy tim nói riêng, các nghiên cứu DUE và thực hiện DUE thì chưa được tiến hành Nhưng trên thế giới, hiện nay có một số nước đã tiến hành nghiên cứu DUE trên bệnh suy tim [54]

PHẦN HAI ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 2.1 Khảo sát đặc điểm bệnh lý và đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim: 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh án của bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại khoa nội tim mạch (A2-A) –

Viện tim mạch - bệnh viện TƯQĐ 108, từ tháng 01/2011 đến 12/2011

• Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh án của bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, được nhập viện lần đầu hoặc tái nhập viện từ phòng khám vào khoa nội tim mạch

- Được chẩn đoán suy tim mạn tính theo tiêu chuẩn Framingham

• Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có thai, tử vong

- Thời gian điều trị gián đoạn, hoặc trốn viện, bệnh nhân chuyển từ khoa khác đến hoặc bệnh nhân chuyển sang khoa khác

- Vào viện trong đợt cấp

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.1.2.1 Phương pháp thu thập số liệu:

Số liệu được thu thập theo phương pháp hồi cứu dựa trên những thông tin dữ liệu được ghi chép trong bệnh án của các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn, qua đó khảo sát, đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị suy tim tại bệnh viện TƯQĐ 108

2.1.3 Nội dung nghiên cứu:

- Đặc điểm chung: tuổi tác, giới tính, chiều cao, cân nặng, thời gian nằm viện, chức năng thận (creatinin) và điện giải (kali) Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá bằng hệ số thanh thải creatinin (Clcr), hệ số này được tính toán thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh theo công thức Cockroft & Gault (C&G): Clcr nam = Clcr nữ = 0,85 x Clcr nam

Creatinin (mg/dl) = Creatinin (µmol/l)/88,4

Trong đó: Clcr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/phút)

Creatinin: Nồng độ creatinin trong máu (mg/dl), (µmol/l)

T: Tuổi (năm)

P: Khối lượng cơ thể (kg)

Phân loại mức độ suy tim theo bảng sau [1]:

B ảng 2.1 Các giai đoạn suy thận

- Đặc điểm bệnh lý suy tim: mức độ suy tim theo NYHA, mức độ phân suất tống máu thất trái LVEF (%), triệu chứng suy tim điển hình bao gồm mệt mỏi, khó thở (khi gắng sức, khi nằm và về đêm), hồi hộp đánh trống ngực, tức ngực, phù, tĩnh mạch cổ nổi, bệnh lí mắc kèm [21], [30]

- Đặc điểm sử dụng thuốc: số thuốc kết hợp trong phác đồ, tỷ lệ các loại

2.2 Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim và bước đầu

áp dụng để đánh giá:

2.2.1 Xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim:

Qui trình xây dựng bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc cho bệnh viện tiến hành theo ba bước như sau: xác định các tiêu chí chung cần đánh giá, xây dựng nội dung chi tiết cho từng tiêu chí, phê duyệt bộ tiêu chí

2.2.1.1 Bước 1 Xác định các tiêu chí chung cần đánh giá:

- Thu thập các tài liệu hướng dẫn đánh giá sử dụng thuốc

- Xác định các tiêu chí chung cần đánh giá

2.2.1.2 Bước 2: Xây dựng nội dung chi tiết cho từng tiêu chí:

- Lập danh mục các hoạt chất cần đánh giá dựa trên danh mục thuốc tân dược sử

dụng cho đối tượng bộ đội, bảo hiểm y tế năm 2011 của bệnh viện TƯQĐ 108 [3]

- Thu thập các tài liệu:

+ Các hướng dẫn điều trị chuẩn trong và ngoài nước về điều trị suy tim + Các tài liệu về thông tin thuốc

- Dựa trên các tài liệu thu thập được, hoàn thiện thông tin chi tiết vào bộ tiêu chí

2.2.1.3 Bước 3: Phê duyệt bộ tiêu chí:

Sau khi hoàn thiện xong bộ tiêu chí, tiến hành xin ý kiến và sự phê duyệt của các chuyên gia ở khoa lâm sàng (khoa nội tim mạch) và khoa dược bệnh viện TƯQĐ 108

2.2.2 Đánh giá sử dụng thuốc dựa trên bộ tiêu chí đã xây dựng:

2.2.2.1 Qui trình đánh giá:

Thu thập dữ liệu từ bệnh án theo phiếu thu thập thông tin (phụ lục) Tiến hành đánh giá theo bộ tiêu chí trên từng bệnh án theo các mức độ phù hợp và không phù

hợp với tiêu chí Cụ thể như sau :

2.2.2.2 Cơ sở và chỉ tiêu đánh giá:

# Cơ sở đánh giá :

Cơ sở đánh giá sử dụng thuốc là bộ tiêu chí đánh giá sử dụng thuốc đã được

# Chỉ tiêu đánh giá từng thuốc:

* Đánh giá tác dụng không mong muốn:

Đánh giá có giám sát hay không: một thuốc được coi là có giám sát TDKMM khi có giám sát một trong các chỉ tiêu trong bộ tiêu chí

Đánh giá tính phù hợp của giám sát: một thuốc được coi là giám sát TDKMM phù hợp khi giám sát đủ các chỉ tiêu và đúng thời gian trong bộ tiêu chí

* Đánh giá hiệu quả điều trị:

Điều trị được đánh giá là đỡ: sau khi điều trị, ghi nhận bệnh nhân giảm một trong các triệu chứng điển hình của suy tim bao gồm: khó thở, mệt mỏi, đau tức ngực, tĩnh mạch cổ nổi, phù, hồi hộp đánh trống ngực

2.2.2.3 Chỉ tiêu đánh giá tương tác thuốc trong đơn:

Một cặp tương tác thuốc, không kể đến đã xảy ra hậu quả hay chưa, được coi

là có giám sát khi được giám sát một trong các chỉ tiêu trong bộ tiêu chí

2.3 Phương pháp xử lý số liệu :

Các số liệu thu thập được xử lí bằng thống kê Excel 2007 và phần mềm

SPSS 17.0

PHẦN BA KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh lý suy tim và sử dụng thuốc điều trị:

3.1.1 Đặc điểm chung:

3.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học:

Tổng số bệnh án được thu vào nghiên cứu của chúng tôi là 100 Một số đặc điểm chung về giới tính, tuổi, cân nặng, chiều cao, thời gian nằm viện được thống

Nhận xét: Trong số các bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu, tỉ lệ bệnh

nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình cao (65,5 ± 15,2 năm), chủ yếu nằm trong nhóm tuổi cao (40-59 và 60-79) Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân khá dài (13,8 ± 5,2 ngày)

3.1.1.2 Đặc điểm chức năng thận và điện giải của bệnh nhân:

Chức năng thận và điện giải của BN ảnh hưởng đến việc chỉnh liều của các thuốc điều trị suy tim và ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Do đó, việc đánh giá chức năng thận và điện giải đóng vai trò quan trọng trong điều trị suy tim Phân bố 100

BN theo nồng độ creatinin và kali trong máu được trình bày trong ba bảng dưới đây

B ảng 3.2 Phân bố BN theo creatinin và kali máu trước khi điều trị