Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai tại viện tim mạch việt nam

Đánh giá hiệu quả và an toàn trong việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai .... Đánh giá hiệu quả và an toàn trong việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết ở phụ nữ ma

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƯƠNG

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ MANG THAI TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HƯƠNG

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ MANG THAI TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS.BS Tạ Mạnh Cường– là người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp

đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ – những người thầy trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn của mình

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô, các cán bộ bộ môn Dược Lâm Sàng – trường Đại học Dược Hà Nội, các cán bộ phòng Kế hoạch tổng hợp, Ban giám đốc Viện Tim Mạch Việt Nam đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm chân thành, sự giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện tốt nhất của những người thân trong gia đình, những đồng nghiệp, bạn bè – những người đã luôn bên cạnh, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2012

Tác giả

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BN: Bệnh nhân

HAMT: Huyết áp mục tiêu

HATT: Huyết áp tâm thu

HATT1: Huyết áp tâm thu trước khi sử dụng phác đồ

HATT2: Huyết áp tâm thu sau khi sử dụng phác đồ

HATTr: Huyết áp tâm trương

HATTr1: Huyết áp tâm trương trước khi sử dụng phác đồ HATTr2: Huyết áp tâm trương sau khi sử dụng phác đồ

SG: Sản giật

THA: Tăng huyết áp

TSG: Tiền sản giật

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

1 Bảng 1.1 Phân loại tăng huyết mãn tính trong thai kỳ

2 Bảng 1.2 Phân loại an toàn thuốc sử dụng trong thai kỳ

3 Bảng 3.1 Phân loại và mức độ tăng huyết áp

4 Bảng 3.2 Tuổi của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu

5 Bảng 3.3 Tuổi thai của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu

6 Bảng 3.4 Số lần thai nghén của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu

7 Bảng 3.5 Tiền sử TSG, SG và tiền sử thai lưu

8 Bảng 3.6 Các bất thường thai nghén

9 Bảng 3.7 Danh mục các thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu

10 Bảng 3.8 Các thuốc sử dụng trong phác đồ đơn

11 Bảng 3.9 Các phác đồ phối hợp thuốc điều trị THA

12 Bảng 3.10 Các phác đồ phối hợp thuốc điều trị THA trong nhóm BN

có quyết định đình chỉ thai nghén và thai nhi tử vong

13 Bảng 3.11 Phân loại và mức độ tăng huyết áp trong nhóm bệnh nhân chưa kết thúc quá trình thai nghén

14 Bảng 3.12 Huyết áp lúc vào viện và huyết áp khi ra viện

15 Bảng 3.13 Trạng thái thai nghén sau quá trình điều trị

16 Bảng 3.14 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân có quyết định đình chỉ thai nghén

17 Bảng 3.15 Huyết áp tâm thu trước và sau điều trị của nhóm bệnh nhân có quyết định đình chỉ thai nghén

18 Bảng 3.16 Huyết áp tâm trương trước và sau điều trị của nhóm bệnh nhân có quyết định đình chỉ thai nghén

19 Bảng 3.17 Các phác đồ phối hợp thuốc điều trị THA trong nhóm BN

có quyết định đình chỉ thai nghén và thai nhi sống

20 Bảng 3.18 Đánh giá khả năng đạt huyết áp mục tiêu trong nhóm bệnh nhân chưa kết thúc quá trình thai nghén

21 Bảng 3.19 Huyết áp tâm thu trước và sau điều trị của 10 phác đồ

22 Bảng 3.20 Huyết áp tâm trương trước và sau điều trị của 10 phác đồ

23 Bảng 3.21 Mức độ giảm huyết áp trên 8 phác đồ phối hợp

24 Bảng 4.1 So sánh đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu với nghiên cứu tại Ấn Độ

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

1 Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp

2 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

3 Hình 3.1 Mức độ tăng huyết áp

4 Hình 3.2 Tần suất 10 phác đồ phối hợp được sử dụng nhiều nhất

5 Hình 3.3 Phân loại và mức độ tăng huyết áp trong nhóm bệnh nhân đình chỉ thai nghén

6 Hình 3.4 Mức độ tăng huyết áp trong nhóm bệnh nhân chưa kết thúc quá trình thai nghén

7 Hình 3.5 Đánh giá khả năng đạt huyết áp mục tiêu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1.1 THAI KỲ VÀ BỆNH LÝ TĂNG HUYẾT ÁP 2

1.1.1 Đại cương tăng huyết áp 2

1.1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 2

1.1.2 Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ 3

1.1.2.1 Thay đổi về áp lực máu 3

1.1.2.2 Thay đổi về dược động học 3

1.1.3 Phân loại tăng huyết áp 4

1.1.3.1 Tăng huyết áp mạn tính 5

1.1.3.2 Tăng huyết áp thai kỳ 7

1.1.3.3 Tiền sản giật và sản giật 7

1.2 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 9

1.2.1 Phân loại an toàn thuốc sử dụng trong thai kỳ 9

1.2.2 Các nhóm thuốc 11

1.2.2.1 Nhóm thuốc ức chế giao cảm trung ương 11

1.2.2.2 Nhóm thuốc chẹn beta 12

1.2.2.5 Nhóm thuốc lợi tiểu 20

1.2.2.6 Nhóm thuốc ức chế men chuyển 21

1.2.2.7 Các thuốc ức chế thụ thể angiotensine 21

1.2.3 Các khuyến cáo điều trị 21

1.2.3.1 Khuyến cáo điều trị của Hội Tim mạch học Việt Nam 21

1.2.3.2 Khuyến cáo xử trí tăng huyết áp của Hội Tăng huyết áp Anh quốc 23

1.2.3.3 Khuyến cáo xử trí tăng huyết áp của Hội Tăng huyết áp Mỹ Latin năm 2009.[36] 23

1.2.3.4 Khuyến cáo xử trí tăng huyết áp của Hội Tăng huyết áp châu Âu (ESH) năm 2003.[18] 24

1.2.3.5 Khuyến cáo phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp của Liên Ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ lần thứ 7 (JNC 7) năm 2003.[21] 25

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 25

1.3.1 Trong nước 25

1.3.2 Ngoài nước 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 29

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 30

2.2.3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 30

2.2.3.3 Đánh giá hiệu quả và an toàn trong việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai 30

2.2.4 Xử lý số liệu 31

2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG MẪU NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Phân loại và mức độ tăng huyết áp 32

3.1.2 Tuổi của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu 33

3.1.3 Tuổi thai ở các nhóm nghiên cứu 35

3.1.4 Số lần thai nghén của mẫu bệnh nhân nghiên cứu 36

3.1.5 Các đặc điểm về tiền sử tiền sản giật, sản giật và tiền sử thai lưu 36 3.1.6 Các bất thường thai nhi 37

3.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THA 38

3.2.1 Danh mục và tần suất sử dụng các thuốc điều trị THA 38

3.2.2 Phác đồ đơn độc 39

3.2.3 Các phác đồ phối hợp thuốc 39

3.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THA 44

3.3.1 Hiệu quả giảm chỉ số huyết áp trước và sau khi điều trị 44

3.3.2 Hiệu quả điều trị liên quan trạng thái thai nghén 44

3.3.2.1 Nhóm bệnh nhân đình chỉ thai nghén 45

3.3.2.2 Trên nhóm bệnh nhân không kết thúc quá trình thai nghén 47

3.3.3 So sánh hiệu quả giảm trị số huyết áp trên các phác đồ điều trị 50

3.3.3.1 Trên huyết áp tâm thu trước và sau điều trị 50

3.3.3.2 Trên huyết áp tâm trương trước và sau điều trị 51

3.3.3.3 So sánh mức độ giảm huyết áp trên 8 phác đồ điều trị 53

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 55

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN 55

4.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC 56

4.3 HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC 63

4.3.1 Hiệu quả sử dụng thuốc liên quan đến tình trạng thai nghén 63

4.3.2 Các phác đồ phối hợp thuốc 63

4.3.3 Việc kiểm soát huyết áp 64

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO 69

Tiếng Việt 69

Tiếng Anh 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai là rối loạn thường gặp của thai phụ và là nguyên nhân chính gây nên tử vong và bệnh tật của cả mẹ và thai nhi Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính 12% phụ nữ mang thai bị tăng huyết áp Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ mang thai do tăng huyết

áp ở châu Phi và châu Á là 9,1%, ở các nước Mỹ Latin chiếm tới 25,7% Tỷ lệ này ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam ước tính khoảng 16,1% [41; 46]

Tăng huyết áp có thể gây các biến chứng cho mẹ như phù phổi cấp, hội chứng HELLP (tan huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu), tổn thương các tổ chức như tim mạch, não, thần kinh, tiêu hóa, mắt… khi xuất hiện tiền sản giật

và sản giật

Hơn nữa, các biến chứng đối với thai nhi cũng rất nặng nề như chết chu sinh, bong tách nhau thai, thai nhi nhẹ cân, thai nhi chậm phát triển, thai chết lưu.[20]

Tuy nhiên hiện nay việc điều trị tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai gặp rất nhiều khó khăn Sự lựa chọn thuốc phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy

cơ đối với cả mẹ và thai nhi Mặc dù thuốc điều trị tăng huyết áp có thể làm giảm nguy cơ cho mẹ nhưng chưa chắc đã có lợi cho thai nhi

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích việc sử dụng thuốc

điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai tại viện Tim mạch Việt Nam”

Với mục tiêu:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ

tại viện Tim mạch Việt Nam

2 Đánh giá hiệu quả và an toàn trong việc sử dụng thuốc điều trị tăng

huyết ở phụ nữ mang thai tại viện Tim mạch Việt Nam

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 THAI KỲ VÀ BỆNH LÝ TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Đại cương tăng huyết áp

1.1.1.1 Định nghĩa

Bệnh tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu và / hoặc huyết

áp tâm trương có hoặc không có nguyên nhân

1.1.1.2 Cơ chế bệnh sinh

Huyết áp = Cung lượng tim x toàn bộ sức cản ngoại vi

Cung lượng tim = thể tích nhát bóp x tần số tim

Thể tích nhát bóp phụ thuộc vào lượng máu tĩnh mạch đổ về tim Tần số tim quá nhanh không làm tăng cung lượng tim vì thời gian tâm trương ngắn, máu

đổ về tâm thất giảm

Toàn bộ sức cản ngoại vi có sự đóng góp của 4 yếu tố sau: thần kinh giao

cảm, thể dịch nội tiết, điện giải, thành mạch

Thần kinh giao

cảm ↑ ion Na

↑ hệ aldosteron

Tăng nhạy cảm thành mạch với amin co mạch

Co mạch

↑ tái hấp thu

Na

↑ co bóp cơ tim & tần số

↑ cung lượng tim

THA ↑ sức cản

ngoại vi

Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp

1.1.2 Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ

1.1.2.1 Thay đổi về áp lực máu

Trong thời kỳ mang thai có những biến đổi sinh lý để thích nghi với điều kiện mới, đặc biệt là những biến đổi về tuần hoàn Như sự gia tăng khối lượng máu, hạ huyết áp và sức cản mạch, làm cho các bệnh tim mạch trở lên trầm trọng hơn so với lúc chưa có thai Huyết áp bắt đầu giảm vào tuần thứ tư của thai kỳ, đỉnh cao vào khoảng giữa thai kỳ và trở lại mức trước khi mang thai vào lúc sắp sinh Thời gian đầu huyết áp giảm chủ yếu ở huyết áp tâm trương vào tuần thứ 13 - 20 của thai kỳ Huyết áp tiếp tục giảm tới giá trị thấp nhất vào tuần thứ 22 – 24 thai kỳ Sau đó huyết áp tăng dần trở lại.[25] Sự giảm huyết áp này là kết quả của một vài yếu tố như giảm sức bền thành mạch

do Angiotensin II, tăng sản xuất prostacyclin, nitric oxyd nội sinh Tuy nhiên

sự hạ huyết áp thoáng qua có thể làm sai lệch các chẩn đoán tăng huyết áp ở mức độ nhẹ trước đó Điều này đặc biệt quan trọng đối với những thai phụ không kiểm tra huyết áp trước khi mang thai Thêm nữa, thể tích huyết tương

và thể tích hồng cầu tăng tương ứng khoảng 40% và 25% trong thời kỳ mang thai Sự thay đổi này bắt đầu từ tuần thứ tư của thai kỳ và đạt đỉnh cao vào tuần thứ hai tám của thai kỳ Sự tăng thể tích hồng cầu và thể tích huyết tương không tương ứng dẫn đến tình trạng thiếu máu sinh lý trong thời kỳ mang thai [5; 9]

1.1.2.2 Thay đổi về dược động học

Có rất ít các nghiên cứu về dược động học của thuốc trên phụ nữ mang thai, chính vì vậy việc lựa chọn liều thích hợp trên đối tượng này rất khó Những thay đổi sinh lý trong suốt thời kỳ mang thai là nguyên nhân gây ra những khác biệt về dược động học so với thời kỳ không mang thai Sự thay đổi về dược động học bao gồm các quá trình: hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc cũng như sản phẩm chuyển hóa của chúng

Hấp thu ở dạ dày: do trong thời kỳ mang thai, progesterone tăng, lớn nhất vào ba tháng cuối, làm tăng nhu động ruột và góp phần làm thời gian rỗng của

kỳ bởi vì lưu lượng máu của mẹ và thai nhi tăng, bề dày nhau thai giảm [16].[28]

1.1.3 Phân loại tăng huyết áp

Tăng huyết áp khi mang thai được xác định khi:

 Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg hoặc

 Huyết áp tâm thu tăng ≥ 30mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng

≥ 15mmHg so với quý đầu của thai kỳ hoặc những lần có thai trước của chính sản phụ, hoặc

 Huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg khi đo ngẫu nhiên (hai lần trở lên)

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp [2]

1.1.3.1 Tăng huyết áp mạn tính

Tăng huyết áp mạn tính được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg trước khi mang thai hoặc trước tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc tăng huyết áp duy trì hơn 12 tuần sau sinh

Trong đó nguyên nhân chính của tăng huyết áp mạn tính chủ yếu là nguyên phát hoặc vô căn (90%), tăng huyết áp thứ phát (%) Tăng huyết áp

thứ phát có thể do bệnh thận như viêm cầu thận, hẹp động mạch thận, bệnh collagen mạch (lupus, bệnh cứng bì) hay rối loạn nội tiết

Những thay đổi sinh lý bệnh trong thời kỳ mang thai: không giống như các sản phụ bình thường, đặc điểm thích nghi trong tăng huyết áp mạn tính của phụ nữ mang thai là sức cản mạch máu lớn và liên tục Chỉ số sức cản hệ thống mạch và nhịp tim duy trì ở mức độ cao trong suốt thời kỳ mang thai so với những thai phụ khỏe mạnh Tuy nhiên, tăng huyết áp mạn tính ít bị sơ cứng động mạch hơn so với tiền sản giật

Biến chứng: tăng huyết áp mạn tính làm tăng các biến chứng cho cả

mẹ và thai nhi như tiền sản giật, chết chu sinh, bong tách nhau thai, thai nhi nhẹ cân, thai nhi chậm phát triển Ước tính có khoảng đến 25% phụ nữ tăng huyết áp trước khi mang thai sẽ tiến triển kèm theo tiền sản giật Phụ nữ bị tăng huyết áp mạn tính trong thời kỳ mang thai có nguy cơ bị tiền sản giật nặng lớn gấp 2,7 lần so với các sản phụ không bị tăng huyết áp mạn tính, cao ngang bằng với những phụ nữ mắc các bệnh tim mạch và bệnh thận nặng Tăng huyết áp mạn tính còn làm tăng tỷ lệ đẻ non (trước 35 tuần), nhẹ cân Tỷ

lệ bong tách rau và chết chu sinh cũng rất cao đối với bệnh nhân bị tăng huyết

áp kèm theo tiền sản giật.[10; 45]

Kiểm soát: hiện nay, huyết áp mục tiêu trong thời kỳ mang thai vẫn chưa được xác định và còn gây nhiều tranh cãi Theo báo cáo thứ 7 của Ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, ước tính và điều trị tăng huyết áp (JNC 7), có sự gia tăng tuyến tính bệnh tim mạch khi huyết áp ≥115/75 mmHg Đối với những bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ, tập thể dục là biện pháp trị liệu tối ưu nhất Tuy nhiên, phụ nữ mang thai chỉ trong một thời kỳ ngắn,

vì vậy lợi ích của liệu pháp điều trị này không rõ ràng như tiềm ẩn những yếu

tố bất lợi đối với thai nhi Việc điều trị bằng thuốc trong tăng huyết áp mạn tính nhẹ ở phụ nữ mang thai cũng có nguy cơ cao cho thai nhi như hạn chế sự

phát triển Chính vì vậy, tăng huyết áp mạn tính nhẹ ở thai kỳ cần phải theo dõi chặt chẽ và chỉ sử dụng thuốc khi huyết áp duy trì liên tục ở mức 159/99 mmHg hoặc có tổn thương ở 1 cơ quan đích [11; 43]

1.1.3.2 Tăng huyết áp thai kỳ

Tăng huyết áp thai kỳ được định nghĩa là tăng huyết áp xuất hiện ở giữa thời kỳ mang thai và không có dấu hiệu protein niệu Áp lực máu trở lại bình thường ngay sau khi sinh, nhưng có thể tái phát vào lần mang thai sau Có thể bao gồm những bệnh nhân bị tiền sản giật trước đó nhưng không có protein niệu trong thời gian này Tăng huyết áp thai kỳ có thể tiến triển lên mức độ nặng là tiền sản giật trong thời gian ngắn Nguyên nhân của bệnh hiện chưa rõ

và chỉ có thể chẩn đoán chính xác khi bệnh nhân không bị tiền sản giật khi kết thúc thời kỳ mang thai [15; 43]

1.1.3.3 Tiền sản giật và sản giật

Tiền sản giật, tần suất 2-4%, là nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong mẹ cũng như tử vong chu sinh Ở những phụ nữ rối loạn huyết áp thai

kỳ, huyết áp động mạch trung bình lớn và chỉ số động mạch tử cung tăng cao,

nồng độ PAPP-A huyết thanh (viết tắt của pregnancy associated plasma

Protein A là một loại protein huyết tương liên quan tới thai kỳ) và PIGF (viết

tắt của placental growth factor là một loại protein nhân tố phát triển nhau thai) huyết thanh giảm thấp ở tuần thứ 11-13 thai kỳ Việc tầm soát rối loạn

huyết áp phối hợp các chỉ số của mẹ đặc biệt hiệu quả trong việc phát hiện nguy cơ tiền sản giật và sản giật

Tiền sản giật đặc trưng bởi tăng huyết áp với protein niệu, có hoặc không kèm theo phù thường sau tuần thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau 6 tuần sau đẻ

Hội chứng tiền sản giật ở mẹ có đặc điểm là tăng áp lực máu, protein niệu và có thể có tổn thương các tổ chức khác như gan, thận, não, tim và phổi

Bệnh có thể ở mức độ nhẹ hoặc nặng (tổn thương nhiểu cơ quan) Trong khoảng 30% trường hợp, tiền sản giật gây thiểu năng, chậm phát triển hoặc tử vong thai nhi.[47] Ở mức độ nặng hơn của tiền sản giật là sản giật Sản giật có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi sinh Đặc biệt, sản giật có thể xảy ra đối với những thai phụ không bị tiền sản giật Tiền sản giật là hội chứng xuất hiện

do các cơ quan bị giảm tưới máu vì mạch máu co thắt và nội mạch phù dày

Triệu chứng:

Tăng huyết áp là triệu chứng cơ bản để chẩn đoán xác định tiền sản

giật Tăng huyết áp được xác định khi tuổi thai từ 20 tuần trở lên với các giá trị sau :

1 Huyết áp tối đa ≥ 140mmHg hoặc

2 Huyết áp tối thiểu ≥ 90mmHg

Phù:

1 Đặc điểm của phù:

2 Phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngơi

3 Phù trắng, mềm, có dấu ấn lõm

4 Tăng cân nhanh, quá 0,5kg/tuần

Có thể phù nhiều, phù toàn thân, các chi to lên, ngón tay tròn trĩnh, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng to Bụng căng lên, nổi hằn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe Có khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc nên có nước trong ổ bụng, màng phổi, não Võng mạc có thể bị phù nên bệnh nhân bị nhức đầu, mờ mắt Trong một số trường hợp, phù

có thể nhẹ, kín đáo, chỉ khi ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được hoặc buổi sáng hơi nặng mặt

Protein niệu:

Protein niệu thường là dấu hiệu sau cùng của bộ ba triệu chứng Mức

độ protein niệu có thể thay đổi nhiều trong 24 giờ, do đó để xét nghiệm protein niệu chính xác nước tiểu phải được lấy mẫu trong 24 giờ

1 Protein niệu dương tính khi lượng protein lớn hơn 0,3g/l/24 giờ hoặc trên 0,5g/l/ mẫu nước tiểu ngẫu nhiên

4 Gan: Chảy máu dưới bao gan, vỡ gan Tim, phổi: suy tim cấp,

phù phổi cấp (gặp trong tiền sản giật nặng hoặc sản giật)

5 Huyết học: Rối loạn đông - chảy máu, giảm tiểu cầu, đông máu

rải rác trong lòng mạch

Biến chứng cho thai

1 Thai chậm phát triển trong tử cung (56%)

2 Đẻ non (40%), do tiền sản giật nặng hoặc sản giật đình chỉ thai sớm

3 Tử vong chu sinh (%): Tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao nếu đẻ non hoặc biến chứng rau bong non

4 Tiền sản giật nặng, sản giật có thể tiến triển thành hội chứng

HELLP (Hemolysis- Elevated Liver enzyme- Low plateletes: tan huyết, tăng các men gan và giảm tiểu cầu) Hội chứng này có thể đe doạ tính mạng cho

mẹ và con[17]

1.2 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP[12]

1.2.1 Phân loại an toàn thuốc sử dụng trong thai kỳ

FDA đã phân loại an toàn thuốc chỉ định cho phụ nữ mang thai theo năm mức: A, B, C, D và X

Bảng 1.2 Phân loại an toàn thuốc sử dụng trong thai kỳ

CƠ SỞ PHÂN LOẠI THUỐC

A Có nghiên cứu đầy đủ và kiểm soát tốt trên

phụ nữ mang thai không có nguy cơ bất thường

B

Hoặc nghiên cứu trên sự sinh sản của động vật không có nguy cơ đối với bào thai nhưng

không có nghiên cứu kiểm soát trên phụ nữ mang

thai Hoặc nghiên cứu trên sự sinh sản của động

vật có một tác dụng bất lợi nhưng tác dụng bất lợi

không được xác định trong nghiên cứu kiểm soát

trên phụ nữ mang thai ba tháng đầu (không có

nguy cơ rõ ràng trong những tháng sau)

Methyldopa, Pindolol, Acebutolol, Hydroclorot- hiazid

C

Nghiên cứu trên sự sinh sản của động vật

đã cho thấy có một tác dụng bất lợi (quái thai, tử

vong…) nhưng không có nghiên cứu đầy đủ và

kiểm soát tốt trên phụ nữ mang thai Hoặc không

có nghiên cứu trên động vật và phụ nữ mang thai,

thuốc sẽ được cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ

Metoprolol, Labetalol, Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Hydralazin, Furosemid

1.2.2 Các nhóm thuốc

1.2.2.1 Nhóm thuốc ức chế giao cảm trung ương

Methyldopa là một thuốc hạ áp có cấu trúc liên quan đến các

catecholamine và tiền chất của chúng Tác dụng chống tăng huyết áp của methyldopa có thể do thuốc được chuyển hóa ở hệ thần kinh trung ương thành alpha methyl norepinephrin, chất này kích thích các thụ thể alpha adrenergic dẫn đến giảm trương lực giao cảm và giảm huyết áp Methyldopa cũng làm giảm hoạt tính rennin trong huyết tương và góp phần hạ huyết áp của thuốc Methyldopa ức chế sự khử carboxyl của dihydroxy-phenylalamin (dopa-tiền chất của norepinephrin) và của 5-hydroxytryptophan (tiền chất của serotonin)

Methyldopa làm giảm huyết áp ở tất cả các tư thế đứng và tư thế nằm Thuốc không có ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận và tim Cung lượng tim thường được duy trì; không thấy tăng tần số tim Trong một số trường hợp

có thể thấy nhịp tim chậm lại Cung lượng thận, độ lọc của cầu thận, hoặc

X

Những nghiên cứu trên động vật và trên người cho thấy có bất thường đối với thai nhi,

hoặc quan sát được bất thường trên thai nhi hoặc

cả hai Nguy cơ do sử dụng thuốc lớn hơn lợi ích

Chống chỉ định những thuốc này cho phụ nữ

mang thai hoặc chuẩn bị mang thai

phân số lọc thường không bị ảnh hưởng, như vậy tác dụng hạ huyết áp có thể duy trì cả ở những người suy thận Hiếm khi gặp các trường hợp hạ huyết áp

tư thế, hạ huyết áp trong lúc hoạt động và thay đổi huyết áp trong nhiều ngày

Methyldopa có thể được sử dụng kết hợp với các thuốc hạ áp khác, đặc biệt là các thuốc lợi tiểu thiazid Methyldopa còn có thể kết hợp với các thuốc chẹn beta

Vì tác dụng của methyldopa thông qua chất chuyển hóa norepinephrin, nên nồng độ trong huyết tương của methyldopa ít có giá trị dự đoán hiệu lực của thuốc Sự hấp thụ của methyldopha là không hoàn toàn Khả dụng sinh học trung bình chỉ đạt được 25% liều dung và thay đổi rất nhiều giữa các cá thể Nồng độ tối đa trong huyết tương của thuốc đạt được trong vòng 2-4h sau khi uống thuốc, tác dụng chống tăng huyết áp đạt tối đa sau 4-6h Thời gian bán thải của thuốc là 1-2h đối với những người có chức năng thận bình thường và tăng lên khi chức năng thận giảm Thể tích phân bố của thuốc là 0,6 lít/kg Khoảng 70% liều dùng được bài tiết qua thận, trong đó

alpha-methyl-là 60% methyldopa tự do, phần còn lại alpha-methyl-là chất chuyển hóa ở dạng liên hợp

Thời kỳ mang thai: Hiện chưa biết về những nguy cơ do thuốc

Methyldopa có thể dùng cho người tăng huyết áp do mang thai gây ra Thuốc không gây quái thai, nhưng trong số trẻ sinh ra từ các bà mẹ đã được điều trị bằng thuốc trong thời gian mang thai, đôi khi có thời kỳ bị hạ huyết áp

Liều dùng:

Người lớn 250mg, 2-3 lần/ngày, duy trì: 500mg-2g, chia làm 2 liều, tối đa: 3g/ngày Trẻ em mg/kg, chia làm 2-4 liều, tối đa: 65mg/kg hoặc 3g/ngày.[1]

1.2.2.2 Nhóm thuốc chẹn beta (C)

Hầu hết các thuốc chẹn beta, trừ nhóm có hoạt tính giao cảm nội tại mạnh, đều làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim

Các thuốc chẹn beta gây đáp ứng huyết động học ngược lại làm hoạt hóa phản

xạ co mạch nên huyết áp chậm hạ Tác dụng lâu dài lên huyết áp sẽ có sau vài ngày nhờ phục hồi được kháng lực ngoại vi trở lại như trước khi dùng Tác dụng ức chế sự phóng thích một phần rennin cũng góp phần làm giảm huyết

áp

Các thuốc chẹn beta khác nhau về thời gian tác dụng, tính chọn lọc trên thụ thể beta 1, tính hướng mỡ và hoạt tính đồng vận một phần Tác dụng bất lợi là ngủ gà, đau cơ chân khi vận động, giảm trí nhớ, mộng mị và làm bệnh mạch máu ngoại vi như hội chứng Raynaud nặng thêm Các tác dụng này rõ hơn ở các thuốc chẹn beta có tính chọn lọc thấp Thuốc chống chỉ định trong trường hợp hen phế quản và thuốc gây tác dụng chuyển hóa bất lợi như suy giảm glucose, rối loạn lipid máu nặng lên nhất là giảm HDL-cholesterol, và tăng triglyceride

Labetalol [1] là đại diện cho loại thuốc có tác dụng đối kháng và cạnh

tranh ở cả các thụ thể adrenergic alpha 1 và beta Thuốc dùng ở lâm sàng là một hỗn hợp racemic của 4 chất đồng phân lập thể Tác dụng dược lý của thuốc phức tạp, vì mỗi đồng phân có hoạt tính tương đối khác nhau Tác dụng của hỗn hợp gồm chẹn chọn lọc thụ thể alpha -1 (so sánh với thụ thể alpha -2), chẹn thụ thể beta -1 và beta -2, hoạt tính chủ vận một phần ở thụ thể beta -

2, và ức chế sự thu nạp noradrenalin bởi tế bào thần kinh (tác dụng giống cocain) Hiệu lực của hỗn hợp về chẹn beta – adrenergic gấp 5 đến lần so với chẹn alpha – aldrenergic Labetalol còn tác dụng trực tiếp gây giãn mạch và

do vậy làm giảm sức cản ngoại biên

Tác dụng của labetalol trên cả các thụ thể adrenergic alpha – 1 và beta

góp phần làm hạ huyết áp ở người tăng huyết áp Chẹn thụ thể alpha – 1 dẫn đến giãn cơ trơn động mạch và giãn mạch, đặc biệt ở tư thế đứng Chẹn beta -

1 cũng góp phần vào tác dụng hạ huyết áp, một phần do chẹn kích thích phản

xạ giao cảm tim Thêm vào đó, hoạt tính giống thần kinh giao cảm nội tại của labetalol ở thụ thể beta -2 có thể góp phần làm giãn mạch

Thời kỳ mang thai: Hiện chưa có nghiên cứu đầy đủ và có kiểm chứng

về việc dùng Labetalol ở phụ nữ mang thai Vì các thuốc chẹn beta có tác dụng không mong muốn trên thai và các thuốc hạ huyết áp có thể giảm lưu lượng máu trong nhau thai với hậu quả nghiêm trọng, nên chỉ dùng labetalol trong thời kỳ mang thai nếu lợi ích có thể đạt được trội hơn nguy cơ có thể xảy ra với thai

Liều lượng

Liều uống người lớn: chống tăng huyết áp nặng

Ban đầu: uống 0mg, 2 lần/ngày, hiệu chỉnh liều với lượng tăng thêm 0mg, 2 lần/ngày, cứ 2 hoặc 3 ngày hiệu chỉnh một lần cho tới khi đạt hiệu quả mong muốn

Duy trì: uống 200mg đến 400mg, 2 lần/ngày

Liều tiêm người lớn: chống tăng huyết áp nặng

Tiêm tĩnh mạch 20mg (0,25 mg/kg cho một người cân nặng 80 kg) tiêm chậm trong 2 phút, có thể tiêm bổ sung 40 mg và 80 mg cứ phút một lần cho tới khi đạt mức huyết áp mong muốn hoặc tổng liều 300 mg hoặc có thể truyền tĩnh mạch với tốc độ 0,5 mg đến 2 mg/phút, hiệu chỉnh liều tùy theo đáp ứng; tổng liều cần thiết có thể từ 50 đến 300 mg

tính nội tại giống thần kinh giao cảm Tuy nhiên tác dụng không tuyệt đối trên thụ thể beta1 adrenergic nằm chủ yếu ở cơ tim và metoprolol khi dùng liều cao cũng ức chế cả thụ thể beta2 adrenergic nằm chủ yếu ở hệ cơ phế quản và mạch máu

Metoprolol không có những tính chất chủ vận beta và có rất ít tác dụng

ổn định màng Thuốc có tác dụng giảm lực co cơ và nhịp tim

Nghiên cứu dược lý lâm sàng đã xác nhận tác dụng chẹn beta của metoprolol ở người như giảm tần số tim và lưu lượng tim lúc nghỉ và giảm huyết áp tâm thu khi luyện tập, ức chế nhịp tim nhanh gây bởi isoproterenol

và giảm nhịp tim nhanh thế đứng phản xạ

Tính chọn lọc trên beta1 tương đối được xác nhận, trên cơ sở metoprolol không có khả năng mất tác dụng gây giãn mạch của epinerphrin trên thụ thể beta2 ở người bình thường Metoprolol làm chậm nhịp xoang và làm giảm dẫn truyền nút nhĩ - thất

Metoprolol đã được chứng minh là một thuốc chống tăng huyết áp có hiệu lực khi dùng một mình hoặc kết hợp với thuốc lợi tiểu loại thiazid Thuốc có hiệu lực chống tăng huyết áp như propranolol, methyldopa và những thuốc lợi tiểu loại thiazid và có hiệu lực bằng nhau tư thế nằm ngửa và đứng Có nguy cơ nhịp tim chậm ở thai nhi và trẻ sơ sinh Thuốc dễ dàng đi qua nhau thai, làm nồng độ metoprolol trong huyết thanh của mẹ và thai nhi lúc sinh gần bằng nhau

Thời kỳ mang thai: Có nguy cơ làm chậm nhịp tim ở thai nhi và trẻ sơ

sinh Thuốc dễ dàng đi qua nhau thai, làm nồng độ metoprolol trong huyết thanh của mẹ và thai nhi lúc sinh gần bằng nhau Vì chưa có nghiên cứu đầy

đủ và chặt chẽ nên chỉ dùng metoprolol cho phụ nữ mang thai khi thật cần thiết

Liều dùng: liều bắt đầu 50-0 mg/ngày Liều hiệu quả 50-300 mg/ngày

Có thể sử dụng liều thấp hơn 50 mg/ngày để điều trị duy trì

1.2.2.3 Nhóm thuốc chẹn kênh Canxi (C)

Trong nhóm thuốc chẹn kênh canxi, nhóm dihydropyridine (Amlodipin, Nifedipine) tác dụng ức chế chọn lọc hơn lên kênh canxi L ở có trơn mạch máu, do đó gây giãn mạch làm giảm sức cản mạch máu và hạ huyết áp Nhóm non-dihydropyridine (diltiazem, verapamil) với liều điều trị sẽ chẹn kênh

canxi ở tế bào cơ tim, do vậy làm giảm cung lượng tim Các thuốc đầu của nhóm dihydropyridine như nifedipin viên nang có tác dụng nhanh, gây hạ huyết áp và gây phản xạ kích thích giao cảm, nhịp nhanh và hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone Còn loại dihydropyridine có tác dụng kéo dài làm hạ huyết áp hiệu quả bằng cách dãn động mạch mà không có hoặc có rất

ít hoạt hóa thần kinh thể dịch

Tác dụng bất lợi của nhóm dihydropyridine gồm phù ngoại vi tùy thuộc liều dung không do ứ dịch mà do thấm dịch từ khoang mạch vào mô liên quan

do giãn tiểu động mạch tiền mao mạch Nhóm non-dihydropyridine ít gây phù ngoại vi mà thường làm giảm co bóp tim cũng như nhịp tim, do vậy tránh dùng thuốc ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái và phải hết sức thận trọng khi phối hợp thuốc chẹn beta

Có một số khuyến cáo gần đây lưu ý việc dùng dihydropyridine tác dụng nhanh đã không được Tổ chức Y tế thế giới và Hội tăng huyết áp quốc tế công nhận vì thuốc làm tăng tỷ lệ tai biến tim mạch và tử vong Sử dụng dihydropyridine tác dụng chậm an toàn hơn và ít tác dụng phụ nguy hiểm mà một số tài liệu đề cập đến (như làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim cục bộ, gây xuất huyết, gây ung thư)

Amlodipin là dẫn chất của dihydropyridin có tác dụng chẹn canxi qua

màng tế bào Amlodipin ngăn chặn kênh canxi loại L phụ thuộc điện thế, tác động trên các mạch máu ở tim và cơ Amlodipin có tác dụng chống tăng huyết áp bằng cách trực tiếp làm giãn cơ trơn quanh động mạch ngoại biên và

ít có tác dụng hơn trên kênh canxi cơ tim Vì vậy thuốc không làm dẫn truyền nhĩ thất ở tim kém đi và cũng không ảnh hưởng xấu đến lực co cơ Amlodipin cũng có tác dụng tốt là giảm sức cản mạch máu thận, do đó làm tăng lưu lượng máu ở thận và cải thiện chức năng thận Vì vậy thuốc cũng có thể dùng

để điều trị người bệnh suy tim còn bù Amlodopin không có ảnh hưởng xấu

đến nồng độ lipid trong huyết tương hoặc chuyển hóa glucose, do đó có thể dùng amlodipin để điều trị tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường Tuy nhiên, chưa có những thử nghiệm lâm sàng dài ngày để chứng tỏ rằng amlodipin có tác dụng giảm tử vong Ở nhiều nước điều trị chuẩn để bảo vệ người tăng huyết áp khỏi tai biến mạch máu não và tử vong vẫn là thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu, các thuốc này được chọn đầu tiên để điều trị Tuy vậy, amlodipin có thể dùng phối hợp với thuốc chẹn beta cùng với thiazid hoặc thuốc lợi tiểu quai và cùng với thuốc ức chế enzyme chuyển đổi angiotensin

Vì amlodipin tác dụng chậm, nên ít có nguy cơ hạ huyết áp cấp hoặc nhịp nhanh phản xạ.[1]

Thời kỳ mang thai

Các thuốc chẹn kênh calci có thể ức chế cơn co tử cung sớm Tuy nhiên, thuốc không có tác dụng bất lợi cho quá trình sinh đẻ Phải tính đến nguy cơ thiếu oxy cho thai nhi nếu gây hạ huyết áp ở người mẹ, vì có nguy cơ làm giảm tưới máu nhau thai Đây là nguy cơ chung khi dùng các thuốc điều trị tăng huyết áp, chúng có thể làm thay đổi lưu lượng máu do giãn mạch ngoại biên

Ở động vật thực nghiệm, thuốc chẹn kênh calci có thể gây quái thai ở dạng dị tật xương Vì vậy, tránh dùng amlodipin cho người mang thai, đặc biệt trong 3 tháng đầu thai kỳ

Liều sử dụng: 0 – 300 mg/ngày khi điều trị tại bệnh viện

Nifedipin là thuốc chẹn kênh canxi thuốc nhóm dihydropyridin, có tác

dụng chống cơn đau thắt ngực, chống tăng huyết áp và điều trị bệnh Raynaud

Cơ chế tác dụng của nifedipin là ức chế chọn lọc dòng ion canxi đi vào trong

tế bào, bằng cách tương tác đặc hiệu với kênh canxi ở màng tế bào Thuốc có tác dụng tương đối chọn lọc trên cơ trơn mạch máu, ít có tác dụng hơn đối với

tế bào cơ tim Vì vậy ở liều điều trị thuốc không ảnh hưởng trực tiếp trên co

bóp và dẫn truyền xung động tim Nifedipin làm giảm sức căng ở cơ trơn các tiểu động mạch do đó làm giảm sức cản ngoại vi và làm giảm huyết áp Điều trị kéo dài sẽ làm giảm toàn bộ sức cản ngoại vi một cách ổn định Thuốc ít ảnh hưởng đến nhịp tim và rất ít ảnh hưởng đến hiệu suất tim, kể cả khi nghĩ lẫn khi làm việc Các chức năng sinh lý bình thường không bị ảnh hưởng Huyết áp sẽ ổn định sau 4-6 tuần điều trị Khi điều trị kéo dài, nifedipin còn làm giảm phì đại tâm thất trái Ngoài ra, thuốc còn làm tăng thải natri và lợi tiểu, giảm tái hấp thu natri và nước ở ống thận nên làm giảm ứ muối và nước, nhưng không tăng khí thải kali Nifedipin còn làm tăng lượng máu qua thận, tăng mức lọc cầu thận kể cả ở người có chức năng thận giảm

Thời kỳ mang thai

Các thuốc ức chế canxi nói chung đều ức chế co bóp tử cung ở giai đoạn đầu, nhưng chưa có bằng chứng chắc chắn rằng thuốc làm chậm sinh đẻ Tuy nhiên thuốc gây ra một số tai biến như: gây thiếu oxy cho bào thai dẫn giãn mạch, hạ huyết áp ở mẹ, làm giảm tưới máu tử cung và nhau thai

Các nghiên cứu trên súc vật cho thấy nifedipin gây độc đối với bào thai

và gây quái thai, thường gặp là có biến dạng xương Vì vậy không được dùng cho người mang thai trừ khi thật cần thiết

Liều dùng

Tăng huyết áp: dùng loại thuốc tác dụng chậm và kéo dài -40mg/1lần, ngày uống 2 lần hoặc 30-90mg ngày uống 1 lần hoặc 20-0mg ngày uống 1 lần tùy theo chế phẩm đã dùng

Nicardipin là thuốc chẹn kênh canxi với cơ chế tác dụng và cách dùng

tương tự các dẫn chất dihydro-ridin khác (ví dụ nifedipin, amlodipin…) Các đối kháng canxi ngăn chặn sự xâm nhập của ion canxi vào tế bào trong pha khử cực của điện thế hoạt động, hậu quả là làm giảm lượng ion canxi sẵn sàng đáp ứng cho kích thích co cơ Cơ trơn thành động mạch nhạy cảm nhất với sự

ức chế đó Nicardipin có tác dụng chọn lọc đối với mạch vành hơn mạch ngoại biên và ít làm giảm lực co cơ tim hơn so với nifedipin Nicardipin ít gây tác dụng phụ hơn nifedipin, ví dụ như hoa mắt, chóng mặt nhưng có hiệu quả tương đương chống đau thắt ngực Khi tiêm tĩnh mạch hoặc uống nicardipin, huyết áp tâm thu và tâm trương giảm, đồng thời cung lượng tim tăng do giảm hậu gánh và tăng tần số tim, tăng phân số tổng máu Nicardipin cũng làm giảm loạn năng tâm trương của thất trái

Thời kỳ mang thai

Chưa có thông tin đầy đủ và kiểm tra tốt về việc dùng nicardipin cho người mang thai Chỉ khi thật cần mới được dùng nicardipin cho người mang thai, vì có thể nguy hiểm cho bào thai

Nicardipin có thể tiêm truyền tĩnh mạch chậm với dung dịch 0,1mg/ml

để điều trị ngắn tăng huyết áp Truyền ban đầu với tốc độ 5mg/giờ, khi cần có thể tới liều 15mg/giờ và sau đó giảm tới 3mg/giờ

1.2.2.4 Nhóm thuốc gây giãn mạch

Hydralazine (C):

Là thuốc hạ huyết áp bằng cách giãn mạch ngoại vi chọn lọc trên động mạch, giảm mạch cản bằng cách giảm trương lực cơ Thuốc có tác dụng nhanh Hydralazine không làm thay đổi lưu lương máu qua tử cung – nhau thai và thận của mẹ Mặc dù có thể dùng đường uống, nhưng hydralazin

thường được sử dụng tiêm tĩnh mạch cho phụ nữ mang thai trong cơn tăng huyết áp cấp Tuy nhiên hiệu quả sử dụng trong trường hợp tăng huyết áp nhẹ

ỏ phụ nữ mang thai không rõ ràng Có một vài thử nghiệm cho thấy rằng hiệu quả hạ huyết áp của hydralazin trên phụ nữ mang thai có thể tương tự như Nifedipin

Mặc dù được sử dụng phổ biến trong điều trị tăng huyết áp nặng ở phụ

nữ mang thai, nhưng hydralazin cũng có những tác dụng bất lợi như hạ huyết

áp gây nguy cấp cho thai nhi, nhịp tim nhanh, đau đầu, triệu chứng giống lupus ban đỏ hệ thống, phản ứng quá mẫn [12]

1.2.2.5 Nhóm thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu không làm giảm nguy cơ tiền sản giật hay các biến chứng khác ở những phụ nữ có nguy cơ tiền sản giật thấp nhưng cũng chưa có sự bất lợi rõ ràng nào đối với mẹ và thai nhi [14]

Furosemid là thuốc lợi tiểu dẫn chất sulfonamid thuộc nhóm tác dụng

mạnh, nhanh, phụ thuộc liều lượng Thuốc tác dụng ở nhánh lên của quai Henle, vì vậy được xếp vào nhóm thuốc lợi tiểu quai Cơ chế tác dụng chủ yếu của furosemid là ức chế hệ thống đồng vận chuyển Na+

, K+, 2 Cl-, ở đoạn dày của nhánh lên quai Henle, làm tăng thải trừ của những chất điện giải này kèm theo tăng bài xuất nước Cũng có sự đào thải Ca++

và Mg++ Tác dụng lợi tiểu của thuốc mạnh, do đó kèm theo tác dụng hạ huyết áp nhưng thường yếu

Ở người bệnh phù phổi, furosemid gây tăng thể tích tĩnh mạch, do đó làm giảm huyết áp tiền gánh cho thất trái trước khi thấy rõ tác dụng lợi tiểu

Thời kỳ mang thai: thiazid, các thuốc lợi tiểu dẫn chất thiazid và các

thuốc lợi tiểu quai đều qua hàng rào nhau thai vào thai nhi và gây rối loạn nước, chất điện giải cho thai nhi Với thiazid và dẫn chất nhiều trường hợp giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh đã được thông báo Nguy cơ này cũng xuất hiện sau khi sử dụng thuốc lợi tiểu quai như furosemid và bumetamid Vì vậy,

trong ba tháng cuối thai kỳ, thuốc chỉ được sử dụng khi không có thuốc thay thế và chỉ với liều thấp nhất trong thời gian ngắn

Liều sử dụng 40 – 80 mg/ngày [1]

1.2.2.6 Nhóm thuốc ức chế men chuyển

Cơ chế hoạt động của thuốc là gắn ion kẽm (Zn) của men chuyển vào các gốc của ức chế men chuyển Những thuốc này ức chế men Angiotesin-converting không cho Angiotensin I chuyển thành Angiotensin II, kết quả là Angiotensin II giảm, dẫn đến giãn mạch và hạ huyết áp Angiotensin II còn gây các tác hại lên hệ tim mạch và thay đổi cấu trúc tim mạch, mạch máu và thận trọng trong tăng huyết áp cũng như bệnh tim mạch khác

Các tác dụng bất lợi của nhóm thuốc: hạ huyết áp cấp sau sử dụng thuốc có thể xảy ra khi hệ thống renin-angiotensin bị hoạt hóa ở những bệnh nhân mất nước, suy tim hay ở bệnh nhân tăng huyết áp tiến tiển Tình trạng này hiếm gặp ở những bệnh nhân tăng huyết áp không có biến chứng Ở phụ

nữ mang thai, sử dụng thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển này có thể gây

ra nguy cơ thai nhi phát triển chậm bất thường

1.2.2.7 Các thuốc ức chế thụ thể angiotensine

Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là ức chế receptor AT1 của angiotensin

II làm mất tác dụng của angiotensin II Vì vậy thuốc có tác dụng hạ huyết áp

từ từ do: giãn mạch trực tiếp nên giảm sức cản ngoại vi; giảm trương lực giao cảm ngoại vi do giảm giải phóng noradrenalin từ tủy thượng thận, tăng thu hồi noradrenalin vào hạt dự trữ ở dạng không hoạt tính; giảm co bóp cơ tim

do ức chế mở kênh Ca++

trong tế bào cơ tim; giảm nhịp tim do giảm trương lực giao cảm Nhóm thuốc này gây độc cho thai nhi phân loại (D) do vậy tránh dùng cho phụ nữ có thai.[4; 8]

1.2.3 Các khuyến cáo điều trị

1.2.3.1 Khuyến cáo điều trị của Hội Tim mạch học Việt Nam [2]

Tăng huyết áp khi có thai có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm cho sản phụ, đặc biệt là xuất huyết não Tuy nhiên nếu sử dụng thuốc không hợp lý, có thể ảnh hưởng xấu đến thai nhi

Phần lớn các thầy thuốc cho rằng nên chỉ định điều trị THA khi HATT

>140-170 mmHg và HATTr >90-1 mmHg Đối với THA nặng ≥ 170/1 mmHg, bắt buộc phải điều trị

Mục tiêu điều trị vẫn chưa thống nhất Tuy nhiên phần lớn các thầy thuốc lấy mục tiêu hạ chỉ số HA trung bình < 125 mmHg (tương đương huyết

áp khoảng 150/0 mmHg)

Thuốc điều trị HA khi có thai

- Methyldopa: là thuốc an toàn hiệu quả, được lựa chọn đầu tiên

- Chẹn beta giao cảm (Atenolol, Metoprolol) hay chẹn alpha, chẹn beta giao cảm (labetalol) có thể sử dụng được tốt, an toàn nếu cho vào cuối thai kỳ, không ảnh hưởng đến cân nặng của thai nhi

- Chẹn kênh canxi (Nifedipin): thuốc dùng an toàn đối với THA khi có thai Lưu ý khi sử dụng viên đặt dưới lưỡi có thể gây tụt HA đặc biệt là khi sử dụng kèm với Magie sulfat

- Giãn mạch trực tiếp (Hydralazine): thường được truyền tĩnh mạch để điều trị cơn THA cấp

- Lợi tiểu có thể sử dụng được với nhóm THA mạn tính, THA trước khi có thai Không sử dụng khi nhiễm độc thai nghén

- Các thuốc không dùng để điều trị THA khi mang thai: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1- angiotensin II vì có thể gây dị tật bẩm sinh cho thai nhi

1.2.3.2 Khuyến cáo xử trí tăng huyết áp của Hội Tăng huyết áp Anh

quốc[38]

Methyldopa vẫn là thuốc lựa chọn đầu tiên Thuốc chẹn kênh canxi (đặc biệt là nifedipin có tác dụng kéo dài) và thuốc giãn mạch trực tiếp Hydralazine thường là những thuốc được lựa chọn thứ hai Labetalol (thuốc chẹn alpha, chẹn beta) cũng được sử dụng rộng rãi như là thuốc lựa chọn thứ hai, đặc biệt trong trường hợp tăng huyết áp kháng trị trong ba tháng cuối thai

kỳ Các thuốc chẹn beta khác ít được sử dụng hơn bởi có những bằng chứng cho những thuốc này gây chậm phát triển thai nhi Có những nghiên cứu phân tích tổng hợp cho thấy thuốc lợi tiểu thiazide và giống thiazide ít được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai bị tiền sản giật do theo

lý thuyết nó làm giảm thể tích máu lưu thông Tuy nhiên không có bằng chứng cho thấy sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide hoặc giống thiazide ở liều thấp trên phụ nữ mang thai có tiền sử tăng huyết áp gây các tác dụng bất lợi và có thể tiếp tục sử dụng trong suốt thời kỳ mang thai Các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angioten tránh sử dụng cho phụ nữ muốn có thai và ngừng sử dụng trong ba tháng đầu thai kỳ Điều này là cần thiết bới nếu sử dụng thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin trong giai đoạn muộn của thai kỳ sẽ gây nên thiếu ối, suy giảm chức năng thận, hạ huyết áp

và thai lưu Các thuốc này nên có kế hoạch ngừng sử dụng sớm khi muốn có thai và có thể sử dụng lại sau khi sinh

1.2.3.3 Khuyến cáo xử trí tăng huyết áp của Hội Tăng huyết áp Mỹ Latin

năm 2009.[36]

Bắt đầu điều trị khi HA ≥150/0 mmHg Methyldopa (500-2000 mg/ngày) là thuốc lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thứ hai là labetalol (0-400mg/ngày), nifedipin tác dụng kéo dài (30-60 mg/ngày) và hydralazine (50

-200 mg/ngày) Tuyệt đối tránh sử dụng các thuốc ức chế renin angiotensin và

ức chế men chuyển Chống chỉ định tương đối với các thuốc chẹn beta (đặc biệt atenolol), do những thuốc này giảm tưới máu nhau thai và gây các tác dụng bất lợi đối với thai nhi ( thai nhi nhẹ cân, chậm nhịp tim) Các thuốc lợi tiểu cũng chống chỉ định tương đối do làm giảm thể tích máu của mẹ Trong trường hợp khẩn cấp khi huyết áp tâm trương ≥ 1mmHg hoặc duy trì >0 mmHg mặc dù được điều trị, protein niệu > 1g/24h, có xuất hiện hội chứng HELLP hoặc sản giật cần giảm huyết áp dần dần trong 24h đầu tiên Các thuốc có thể sử dụng: labetalol khởi đầu với liều 20 mg tiêm tĩnh mạch, liều tiếp theo sau khoảng phút, nếu cần thiết có thể sử dụng vượt liều tối đa trên 220mg; nifedipin tác dụng kéo dài (nếu bệnh nhân tỉnh táo), uống mg/lần/30 phút, với liều tối đa 40mg (magie sulfate có thể được sử dụng phối hợp mặc

dù có những báo cáo cho thấy làm giảm cơn co tử cung); nitroglycerin truyền tĩnh mạch 0,15 – 0,75 mg pha trong 500ml dung dịch Dextrose 5% ( 5 giọt/phút) nếu có phù phổi cấp Dung dịch nitroprussiate chỉ nên được truyền sau khi sinh do gây nguy hiểm cho thai nhi Tiêm tĩnh mạch hydralazin cũng

ít được sử dụng do gây nhiều tác dụng bất lợi hơn trong thời kỳ mang thai

1.2.3.4 Khuyến cáo xử trí tăng huyết áp của Hội Tăng huyết áp châu Âu

(ESH) năm 2003.[18]

Trong khi việc điều trị tăng huyết áp làm giảm nguy cơ cho mẹ, việc lựa chọn thuốc điều trị phải hiệu quả và an toàn cho thai nhi Khi HATT>170mmHg, hoặc HATTr> 1mmHg phụ nữ mang thai được đánh giá trong tình trạng cấp tính và phải nhập viện điều trị Việc điều trị với labetalol tiêm tĩnh mạch, hoặc uống methyldopa hoặc nifedipin nên được cân nhắc Tiêm tĩnh mạch hydralazin không nên kéo dài do thuốc gây các tác dụng bất lợi trong thời kỳ mang thai hơn các thuốc khác Mặt khác, ngưỡng bắt đầu điều trị khi HA ở mức 140/90 mmHg trong trường hợp tăng huyết áp ở phụ

nữ mang thai có hoặc không có protein niệu, tiền sử tăng huyết áp (có thể có các biến chứng ở tổ chức) trước hoặc ở bất kỳ thời điểm nào trong quá trình mang thai Ngưỡng bắt đầu điều trị của các trường hợp khác khi HA ở mức 150/95 mmHg Trong trường hợp THA nhẹ hoặc trung bình, methyldopa, labetalol, chẹn kênh canxi và thuốc chẹn beta là những thuốc được lựa chọn Thuốc chẹn beta hiệu quả thấp hơn các thuốc chẹn canxi Tuy nhiên, các thuốc chẹn kênh canxi không nên sử dụng đồng thời với magie sulfate do gây

hạ huyết áp quá mức Các thuốc ức chế men chuyển, ức chế angiotensin không nên sử dụng trong thời kỳ mang thai Các thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích máu do vây không nên sử dụng trừ khi bệnh nhân bị thiểu niệu

1.2.3.5 Khuyến cáo phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết

áp của Liên Ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ lần thứ 7 (JNC 7) năm 2003.[21]

Methyldopa, thuốc chện beta và thuốc giãn mạch nên được ưu tiên sử dụng do an toàn đối với thai nhi Các thuốc ức chế men chuyển và ức chế renin angiotensin không nên sử dụng trong suốt thai kỳ do tiềm ẩn các bất lợi đối với thai nhi và tránh sử dụng đối với phụ nữ muốn có thai Tiền sản giật xảy ra vào tuần thứ 20 của thai kỳ, có đặc điểm tăng huyết áp hoặc huyết áp nặng thêm, albumin, tăng acid uric máu, bất thường đông máu Cần sử dụng các thuốc điều trị tăng huyết áp dạng tiêm và các thuốc chống co giật

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.3.1 Trong nước

Năm 2003, Ngô Văn Tài tiến hành thử nghiệm lâm sàng mở nghiên cứu

“Sử dụng amlodipin điều trị tăng huyết áp trong nhiễm độc thai nghén” Kết quả điều trị tăng huyết áp trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén bằng amlodipin

ở 61 thai phụ được biểu hiện như sau: tỷ lệ thành công ở 54/61 thai phụ

(88,52%) Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều giảm rõ rệt so với điều trị tăng huyết bằng methyldopa phối hợp với hydralazin (p<0,05) Không

có biểu hiện suy gan và suy thận; không làm tăng glucose huyết thanh và cholesterol toàn phần của máu; lượng creatinin máu giảm không có ý nghĩa (p>0,05); lượng ure máu giảm xuống có ý nghĩa (p<0,05) Đối với thai nhi: chỉ số apgar chấp nhận được; không có biểu hiện quái thai và thai chết lưu trong tử cung Kết luận: amlodipin là thuốc được sử dụng tốt để điều trị tăng huyết trong thai kỳ [7]

1.3.2 Ngoài nước

Một nghiên cứu tại ở Ấn Độ năm 2006 trên 1,802 phụ nữ mang thai bao gồm 750 phụ nữ mang thai con so và 1,052 phụ nữ mang thai con dạ trong thời gian từ tháng 7 năm 2000 đến tháng 6 năm 2002 Có 97 bệnh nhân

bị tăng huyết áp (5,38%) Trong đó 25 bệnh nhân không tham gia hết quá trình nghiên cứu, chỉ còn 72 bệnh nhân tham gia đến cuối cùng của nghiên cứu Tuổi của bệnh nhân trải rộng từ 19 đến 32 tuổi (tuổi trung bình 24,75 +/- 3,36 năm) 57% bệnh nhân mang thai con so (n=41), 43% bệnh nhân mang thai con dạ (n=31) Trong số 31 bệnh nhân mang thai con dạ, 84% bệnh nhân tăng huyết áp trong 3 tháng cuối của thai kỳ Chỉ có 5 bênh nhân (16%) tăng huyết áp trong 3 tháng đầu tiên của thai kỳ Mức độ tăng huyết áp: mức độ I, mức độ II, mức độ III (theo JNC-VI) tương ứng 18%, 50% và 32% Tiền sản giật 44,44% (n=32); sản giật 40,28% (n=29), hội chứng HELLP 6,94% (n=5), tăng huyết áp mạn tính với các dấu hiệu của tiền sản giật 6,94% (n=5), tăng huyết áp mạn tính 1,38% (n=1) Trong 6 bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính 50% tăng huyết áp mạn tính từ trước khi mang thai Hội chứng thận hư nặng tìm thấy trong 7 bệnh nhân Tử vong mẹ 5,55% (n=4) và tử vong chu sinh xảy

ra 37,5% (n=27) trong quá trình sinh đẻ Số trẻ nhẹ cân khi sinh ra chiếm 66,66% (n=48) Tăng huyết áp phức tạp xảy ra trên 5,38% tổng số phụ nữ

mang thai trong nghiên cứu Tiền sản giật và sản giật nguyên nhân chính do tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai Tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ tử vong thai nhi và trẻ nhẹ cân khi sinh ra.[32]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh án của bênh nhân có thai bị tăng huyết áp điều trị nội trú tại Viện

Tim mạch Việt Nam từ tháng 01/2006 – 09/2012

Tiêu chuẩn lựa chọn:

1 Bệnh án được chẩn đoán tăng huyết áp

2 Bệnh án của bệnh nhân có thai

Tiêu chuẩn loại trừ:

3 Bệnh án của những bênh nhân bị tăng huyết áp sau sinh

4 Bệnh án của bệnh nhân không sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu hồi cứu mô tả, dựa trên những dữ liệu được ghi trong những bệnh án THA đạt tiêu chuẩn lựa chọn

 Phương pháp chọn mẫu: kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện

 Thông tin về các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các thông tin sử dụng thuốc theo mẫu thống nhất (phụ lục 1)

 Chẩn đoán tăng huyết áp: Khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc bệnh nhân đang sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp Và phân loại theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam (bảng 1.1)