Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện tim hà nội giai đoạn 2008 2010

Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu Tại Việt Nam, ngày 01/02/2008 BYT đã ban hành danh mục thuốc chủ yếu DMTCY kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT với mục tiêu: - Đảm bảo sử dụng thuốc h

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và là nguồn lực quan trọng cho

sự phát triển kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia Việt Nam cũng như hầu hết các nước trên thế giới coi việc chăm sóc sức khỏe toàn dân trở thành một trong các chiến lược y tế hàng đầu Việc đảm bảo cung ứng thuốc thường xuyên và sử dụng thuốc hợp lý là một trong các yếu tố quan trọng góp phần vào việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe con người

Sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh [32], tạo gánh nặng cho nền kinh tế xã hội, mà còn gây ra những hậu quả lớn

về sức khỏe trong cộng đồng, đặc biệt là đối với những bệnh mãn tính phải sử dụng thuốc trong một thời gian dài và thường xuyên phải kết hợp nhiều thuốc như các bệnh về tim mạch Ngày nay, bệnh tim mạch đã và đang là một gánh nặng cho xã hội với tỷ lệ tử vong và tàn phế cao Theo tổ chức Y tế thế giới, năm 2005 đã có khoảng 17 triệu người chết vì các bệnh tim mạch [40] Ở Việt Nam, theo các thống

kê gần đây, số ca đột quỵ ở nước ta tăng gấp 3 lần so với 10 năm trước, tỷ lệ nhồi máu cơ tim tăng gấp 6 lần so với những năm 1960 Do đó, việc thuốc tim mạch được sử dụng hợp lý, an toàn, hiệu quả là điều cần thiết

Việt Nam là một trong những quốc gia đang phát triển với mô hình bệnh tật ngày càng phức tạp, nhu cầu chăm sóc sức khỏe đòi hỏi cao với nguồn lực lại hạn hẹp Vì vậy, việc đảm bảo nguồn lực và nâng cao hiệu quả hoạt động của các bệnh viện là những vấn đề rất được quan tâm Chính sách giao quyền tự chủ theo Nghị định 10/2002/NĐ-CP và sau này là Nghị định 43/2006/NĐ-CP cho các bệnh viện công lập được hy vọng sẽ làm tăng hiệu quả hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu cho bệnh viện, đồng thời nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Với mục đích đó, năm 2001, bệnh viện tim Hà Nội ra đời - là bệnh viện hạng I chuyên khoa

về tim mạch, đồng thời cũng là bệnh viện đầu tiên của Sở y tế Hà Nội thí điểm mô hình đơn vị sự nghiệp y tế có thu tự hạch toán Đã ra đời và hoạt động gần 10 năm với số lượng người bệnh đến khám và điều trị ngày càng đông nhưng tại bệnh viện

chưa có đề tài nào nghiên cứu đánh giá về công tác sử dụng thuốc Vì vậy, chúng

tôi chọn đề tài “Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện tim Hà Nội, giai đoạn 2008 – 2010”, với mục tiêu:

1 Mô tả hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện tim Hà Nội, giai đoạn 2008 –

2010 dựa trên một số chỉ tiêu

2 Phân tích tác động của cơ chế tự quản tới hoạt động sử dụng thuốc

Từ đó đưa ra các kiến nghị và đề xuất để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc và quản lý sử dụng thuốc hiệu quả tại bệnh viện tim Hà Nội

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN

1.1.1 Mô hình bệnh tật

Mô hình bệnh tật (MHBT) của một xã hội, một cộng đồng, một quốc gia

nào đó sẽ là tập hợp tất cả những tình trạng mất cân bằng về thể xác, tinh thần dưới

tác động của những yếu tố khác nhau, xuất hiện trong cộng đồng đó, xã hội đó

trong những khoảng thời gian nhất định [7]

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển và là một nước nhiệt đới MHBT ở

Việt Nam hiện nay là song song tồn tại 2 loại bệnh, đó là các bệnh nhiễm trùng vẫn

chiếm tỷ lệ cao, đồng thời các bệnh không do nhiễm trùng như tăng huyết áp, ung

thư, bệnh tâm thần, các tai nạn trong đời sống… ngày càng tăng, các bệnh do thiếu

dinh dưỡng, di chứng do chiến tranh, tật nguyền vẫn còn tồn tại

Không giống như MHBT ở cộng đồng, bệnh viện là nơi chữa bệnh (và

khám bệnh) cho người mắc bệnh trong cộng đồng Ở Việt Nam cũng như trên thế

giới có 2 loại MHBT bệnh viện:

Hình 1.1: MHBT của hệ thống bệnh viện

1.1.2 Danh mục thuốc thiết yếu

Do nhận thức được các mặt hạn chế của việc sử dụng thuốc kém an toàn,

hợp lý, việc lựa chọn thuốc còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt ở các nước đang

phát triển Năm 1977, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra một danh mục mẫu

Mô hình bệnh tật bệnh viện

(gồm chủ yếu là bệnh chuyên khoa và bệnh thông thường)

gọi là danh mục thuốc thiết yếu (DMTTY)

Danh mục thuốc thiết yếu là danh mục những loại thuốc thỏa mãn nhu

cầu chăm sóc sức khỏe cho đa số nhân dân Những loại thuốc này luôn sẵn có bất cứ lúc nào với số lượng cần thiết, dạng bào chế thích hợp, giá cả hợp lý

Trong đó thuốc thiết yếu (TTY) là những thuốc cần thiết cho chăm sóc sức khỏe (CSSK) của đa số nhân dân, được nhà nước đảm bảo bằng chính sách thuốc quốc gia, gắn liền nghiên cứu, sản xuất, phân phối với nhu cầu thực thế CSSK của nhân dân, được lựa chọn và cung ứng để luôn sẵn có với số lượng đầy đủ, dạng bào chế phù hợp, chất lượng tốt, an toàn và giá cả phù hợp

Hiện nay, trên thế giới có khoảng 150 nước đã áp dụng và có DMTTY Năm 2005, Bộ Y tế (BYT) đã ban hành DMTTY lần V kèm theo quyết định số 17/2005/QĐ/BYT gồm 355 thuốc tân dược của 314 hoạt chất, 94 thuốc y học cổ truyền, 60 cây thuốc nam và 215 vị thuốc [14]

1.1.3 Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu

Tại Việt Nam, ngày 01/02/2008 BYT đã ban hành danh mục thuốc chủ yếu (DMTCY) kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT với mục tiêu:

- Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả;

- Đáp ứng yêu cầu điều trị cho người bệnh;

- Đảm bảo quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế;

- Phù hợp với khả năng kinh tế của người bệnh và khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế

DMTCY xây dựng trên cơ sở DMTTY của Việt Nam và của WHO hiện hành; Có hiệu quả trong điều trị; Không đưa vào danh mục các thuốc nằm trong diện khuyến cáo không nên sử dụng của WHO, của Bộ Y tế Việt Nam hay thuốc lạc hậu và có nhiều tác dụng phụ; Thuốc Y học cổ truyền (YHCT): ưu tiên lựa chọn thuốc sản xuất tại Việt Nam, các chế phẩm cổ phương, thuốc có công thức trong Dược điển Việt Nam, thuốc giữ được phương pháp bào chế truyền thống đồng thời bảo đảm dạng dùng thích hợp cho sử dụng, bảo quản và lưu thông phân phối [15] DMTCY lần thứ V bao gồm 750 hoạt chất, 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu, 95 thuốc chế phẩm YHCT xếp theo 11 nhóm tác dụng, 237 vị thuốc

YHCT Căn cứ vào Danh mục thuốc, đồng thời căn cứ vào MHBT và kinh phí của bệnh viện, giám đốc bệnh viện lựa chọn cụ thể tên thành phẩm của thuốc theo nguyên tắc đã nêu trên

1.1.4 Danh mục thuốc bệnh viện

Danh mục thuốc bệnh viện (DMTBV) là danh mục những loại thuốc cần thiết thỏa mãn nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện y học dự phòng của bệnh viện phù hợp với MHBT, kỹ thuật điều trị và bảo quản, khả năng tài chính của từng bệnh viện và khả năng chi trả của người bệnh Những loại thuốc này trong phạm vi thời gian, không gian, trình độ xã hội, khoa học kỹ thuật luôn sẵn có bất cứ lúc nào với số lượng cần thiết, chất lượng tốt, dạng bào chế thích hợp, giá cả

- DMTBV phải đáp ứng được thuốc cho điều trị tại bệnh viện

DMTBV là danh mục đặc thù cho mỗi bệnh viện Danh mục này được xem xét cập nhật điều chỉnh từng thời kỳ theo yêu cầu điều trị Việc bổ sung hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi danh mục cần phải được cân nhắc thận trọng Danh mục thuốc phản ánh sự thay đổi trong thực hành sử dụng thuốc để điều trị nhằm đạt hiệu quả cao

1.2 CHU TRÌNH CUNG ỨNG THUỐC

Trong thời gian vừa qua, các bệnh viện đã có nhiều cố gắng trong việc cung ứng thuốc cho người bệnh, đặc biệt từ năm 1997 đến nay, các Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT-ĐT) bệnh viện đã hoạt động tích cực, góp phần cung cấp đủ thuốc đảm bảo chất lượng và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, chất lượng điều trị ngày một nâng cao Chu trình cung ứng thuốc được mô tả như ở hình 1.2

Dòng lưu chuyển

Hình 1.2: Sơ đồ chu trình cung ứng thuốc

Cung ứng thuốc là một chu trình khép kín gồm 4 nhiệm vụ: lựa chọn thuốc, mua sắm thuốc, phân phối thuốc, sử dụng thuốc Mỗi nhiệm vụ này được xây dựng nên từ nhiệm vụ trước và tạo tiền đề cho nhiệm vụ sau Tại trung tâm của chu trình là các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý cung ứng thuốc: thông tin, khả năng tài chính, nguồn nhân lực, MHBT… Các yếu tố này đảm bảo gắn kết các nhiệm vụ trong chu trình Ngoài ra, toàn bộ chu trình dựa trên chính sách và khuôn khổ pháp

lý và các chính sách hỗ trợ cung ứng thuốc thiết yếu [35]

1.2.1 Lựa chọn thuốc

Lựa chọn thuốc là công việc đầu tiên trong chu trình cung ứng thuốc Lựa chọn thuốc liên quan đến việc xem xét MHBT, phác đồ điều trị, khả năng tài chính, chọn thuốc với số lượng, đường dùng và loại thuốc phù hợp với từng cơ sở y tế WHO đã xây dựng một số tiêu chí lựa chọn thuốc:

- Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độ an toàn

- Thuốc lựa chọn phải sẵn có ở dạng bào chế đảm bảo sinh khả dụng, ổn định về chất lượng trong điều kiện bảo quản nhất định

- Khi có 2 thuốc hoặc nhiều hơn 2 thuốc tương đương nhau về 2 tiêu chí trên cần phải lựa chọn trên cơ sở giá cả, khả năng cung ứng

- Mô hình

BN

- Phác đồ điều trị

- Ngân sách

Công nghệ

Thông tin

Khoa học

Kinh

tế

Lựa chọn thuốc

Cấp phát

Mua thuốc

QL sử dụng

- Trong một số trường hợp việc lựa chọn thuốc còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như: đặc tính dược động học, trang thiết bị bảo quản, hệ thống kho tàng, nhà cung ứng tại địa phương đó

- Thuốc ghi tên gốc hoặc tên chung quốc tế (INN), tránh đề cập tên biệt dược hoặc tên nhà sản xuất cụ thể [35]

HĐT-ĐT cần phải thống nhất rõ ràng các tiêu chí lựa chọn thuốc dựa trên các tiêu chí đã có của WHO để đảm bảo quy trình lựa chọn thuốc được khách quan,

có cơ sở khoa học và phù hợp với từng bệnh viện

1.2.2 Mua sắm thuốc

Quá trình mua thuốc có hiệu quả mới đảm bảo cung cấp đúng thuốc, đúng

số lượng với giá cả hợp lý và với tiêu chuẩn chất lượng được thừa nhận Quá trình này bao gồm các bước sau:

- Tập hợp các thông tin tiêu dùng về thuốc: tác dụng dược lý, dược động học, tác dụng không mong muốn, liều dùng…

- Xác định nhu cầu thuốc, cân đối với kinh phí hiện có của bệnh viện

- Lựa chọn phương thức mua thuốc: đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, chỉ định thầu, chào hàng cạnh tranh…

càng chủ động trong việc cấp phát và nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân [10]

1.2.4 Sử dụng thuốc

Thuốc là một yếu tố quan trọng trong việc chăm sóc và điều trị bệnh cho người bệnh Nếu sử dụng thuốc không hợp lý trên một diện rộng sẽ gây nên những hậu quả lớn về kinh tế, xã hội Trước tiên, nó làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị, tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại (ADR), trong một số trường hợp làm cho người bệnh lệ thuộc quá mức vào thuốc Ngoài ra, sử dụng thuốc không đúng còn làm tăng chi phí chăm sóc sức khoẻ của người bệnh cũng như làm lãng phí nguồn lực tài chính bệnh viện

Vậy sử dụng thuốc hợp lý là gì?

Theo Tổ chức y tế thế giới WHO (1998) thì: “ Sử dụng thuốc hợp lý là người bệnh phải nhận được thuốc thích hợp với đòi hỏi của lâm sàng và liều lượng đáp ứng được yêu cầu cá nhân người bệnh trong một khoảng thời gian thích hợp

và với chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh và cho cộng đồng” [35]

Các yếu tố dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý

Hình 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hợp lý

Bệnh nhân và cộng đồng

+ Văn hoá và niềm tin

+ Thời gian tư vấn ngắn

+ Thái độ người kê đơn

+ Thiếu thông tin được in ấn

Người kê đơn

+ Thiếu đào tạo + Chưa xây dựng rõ nvụ + Thông tin không đầy đủ + Quan tâm đến tài chính

Nhà phân phối

+ Đào tạo kém + Không có giám sát + Thiếu phương tiện + Quá nhiều bệnh nhân + Áp lực của doanh số

lý

Chu trình quản lý sử dụng thuốc được mô tả như sau

Để kê đơn thuốc đúng quy định, người kê đơn cần tuân thủ quy chế kê đơn,

mà bắt đầu bằng việc chẩn đoán để xác định rõ những vấn đề phải can thiệp, sau đó xác định mục đích điều trị Người kê đơn dựa trên các thông tin được cập nhật về điều trị bệnh và thuốc, để lựa chọn cách điều trị phù hợp với cá thể người bệnh Thuốc tốt để điều trị cho người bệnh là thuốc được lựa chọn theo tác dụng, độ an toàn, tính sẵn có và giá cả Sau đó thuốc phải được hướng dẫn để người bệnh hiểu

rõ liều, thời gian, đường dùng thuốc Người kê đơn nên cung cấp thông tin phù hợp

về thuốc và tình trạng bệnh cho người bệnh Người kê đơn cũng cần theo dõi người bệnh để có can thiệp kịp thời khi các biến cố có thể xảy ra trong quá trình điều trị

Giám sát kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện đã yêu cầu: “Tăng cường kiểm tra việc thực hiện qui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện”[13] Giám sát việc thực hiện quy chế

kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú của bác sỹ theo quyết định 04/2008/QĐ-BYT như: qui định về ghi đơn thuốc, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc, thuốc gây nghiện, kê đơn thuốc trong điều trị mãn tính [9]

QUẢN LÝ SỬ DỤNG THUỐC

Kê đơn đúng quy định

Đóng gói, dán nhãn

Giao phát Hướng dẫn, theo

dõi sử dụng

Giám sát chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án

Thực hiện đúng các quy định về sử dụng thuốc, quy định chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị

• Ghi đầy đủ họ và tên, tuổi, địa chỉ và căn bệnh của bệnh nhân, trẻ em dưới một năm phải ghi tháng tuổi

• Y lệnh dùng thuốc ghi đầy đủ, rõ ràng vào hồ sơ bệnh án gồm: tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng và thời gian dùng

• Thuốc sử dụng có trong DMTBV, ghi đầy đủ và rõ ràng tên thuốc

• Ghi y lệnh dùng thuốc theo trình tự thuốc tiêm, thuốc viên, thuốc nước tiếp đến các phương pháp điều trị khác

• Dùng thuốc gây nghiện, kháng sinh phải theo dõi ngày dùng, liều dùng, tổng liều [11]

Giám sát thực hiện danh mục thuốc

Hoạt động giám sát thực hiện DMT là giám sát việc tuân thủ theo DMTBV Tuân thủ DMTBV bao gồm việc thực hiện các quy định của DMTBV và sự thích ứng với thực tế của DMT Nếu xây dựng DMT dùng trong bệnh viện không dựa trên những căn cứ khoa học, thì ngay từ yếu tố ban đầu để sử dụng thuốc hợp lý

đã không đạt được Hàng năm DMT cần được bổ sung, điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế của điều trị, phù hợp với khả năng ứng dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật trong điều trị

1.1.4.2 Đóng gói, dán nhãn

Những thuốc được chuẩn bị để cấp phát theo đơn cho người bệnh cần được đóng gói cẩn thận sao cho người bệnh có thể cất giữ đảm bảo chất lượng thuốc và hiểu rõ cách sử dụng Việc dán nhãn có vai trò quan trọng vì thuốc được sử dụng thường xuyên không đúng cách sẽ không đạt được hiệu quả điều trị mong muốn Nhãn thuốc cần phải được viết rõ dễ đọc, đảm bảo cung cấp thông tin tên thuốc với nồng độ hàm lượng, số lượng, liều dùng, thời gian dùng, cách dùng

1.1.4.3 Giám sát việc giao phát

Giao phát thuốc tốt đảm bảo rằng thuốc được đưa cho đúng người bệnh, với

liều dùng và chất lượng thuốc tốt, có hướng dẫn rõ ràng và thuốc được đựng trong bao bì duy trì được hiệu lực của thuốc Bất kỳ sai sót trong quá trình giao phát đều

có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của người bệnh [35]

Hình 1.5: Quy trình giao phát thuốc cho người bệnh

Bước 1: Nhận và xác nhận đơn thuốc: điều này rất quan trọng đặc biệt đối

với các bệnh viện có lượng bệnh nhân đông để đảm bảo tránh nhầm lẫn

Bước 2: Kiểm tra lại đơn thuốc: xác nhận liều dùng đã phù hợp với bệnh

nhân chưa (tuổi, giới tính, bệnh nhân suy gan, thận…), kiểm tra các tương tác thuốc-thuốc phổ biến

Bước 3: Chuẩn bị bao bì và nhãn: lựa chọn bao gói, đếm số lượng thuốc

bằng các dụng cụ sạch sẽ và an toàn, đóng gói và dãn nhãn có đầy đủ các thông tin: tên bệnh nhân, tên thuốc, hàm lượng, thời gian, cách sử dụng

Bước 4: Ghi lại các hoạt động đã thực hiện vào sổ theo dõi

Bước 5: Giao phát thuốc cho bệnh nhân và hướng dẫn rõ ràng: khi nào dùng

thuốc, cách dùng thuốc (nhai, nuốt, uống với lượng nước khoảng bao nhiêu…), cách bảo quản thuốc Ngoài ra, cần tư vấn thêm cho bệnh nhân những tác dụng không mong muốn khác có thể gặp phải khi sử dụng thuốc

Trong bệnh viện, cấp phát do khoa dược và điều dưỡng của các khoa lâm sàng đảm nhiệm Để đảm bảo việc phát thuốc cần:

- Thực hiện đúng quy trình giao phát thuốc

- Trước khi giao thuốc dược sỹ phải thực hiện 3 kiểm tra, 3 đối chiếu

- Y tá (điều dưỡng) tại các khoa phòng:

Ghi lại các hành

động vừa thực

hiện

Tìm hiểu và diễn giải đơn thuốc Chuẩn bị các loại

thuốc cấp phát

+ Công khai thuốc được dùng hàng ngày cho từng bệnh nhân

+ Phải có sổ thuốc điều trị, mỗi khi thực hiện xong phải đánh dấu vào sổ + Phải có khay thuốc, lọ đựng thuốc uống sáng, chiều , tối cho từng người bệnh + Khi gặp thuốc mới hoặc y lệnh sử dụng thuốc quá liều qui định phải thận trọng, hỏi lại bác sỹ điều trị

+ Trước khi tiêm thuốc, cho người bệnh uống thuốc phải thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu

+ Bàn giao thuốc còn lại của người bệnh cho kíp trực sau

+ Khoa điều trị có sổ theo dõi sai sót và tai biến do thuốc

1.2.4.4.Giám sát tuân thủ hướng dẫn sử dụng thuốc

Theo WHO, quá trình từ kê đơn, cấp phát đến theo dõi dùng thuốc chính là quá trình chăm sóc bằng thuốc Trong quá trình này cần xây dựng mối quan hệ chặt chẽ giữa bác sỹ-dược sỹ-điều dưỡng- bệnh nhân [12]

Hình 1.6: Mối quan hệ giữa bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân

Với dược sĩ:

Người dược sĩ có trách nhiệm cung cấp thông tin và tư vấn về sử dụng thuốc cho bác sĩ, bệnh nhân đồng thời giám sát việc thực hiện các quy chế dược trong toàn bệnh viện

Với bác sĩ:

Bác sĩ là người chịu trách nhiệm thăm khám, kê đơn cho bệnh nhân, đồng thời theo dõi hiệu quả điều trị để có những điều chỉnh kịp thời Khi có những nghi ngờ và chưa rõ về thuốc định kê đơn, bác sĩ cần trao đổi với dược sĩ

Bệnh nhân

Điều dưỡng Dược sỹ

Bác sỹ

Y văn về thuốc

Với điều dưỡng:

Điều dưỡng là người trực tiếp thực hiện y lệnh của bác sĩ nhưng cần chủ động phát hiện những nhầm lẫn trong y lệnh điều trị hoặc tác dụng có hại của thuốc đối với bệnh nhân và thông báo kịp thời với bác sĩ

Với bệnh nhân:

Cần tuân thủ theo sự hướng dẫn của bác sĩ, dược sĩ, y tá

Hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc bằng lời nói dễ hiểu, rõ ràng về liều dùng, số lần dùng thuốc, thời gian điều trị Có sự tư vấn thích hợp để giúp người bệnh tuân thủ điều trị như: khi nào thì uống thuốc, uống thuốc như thế nào (nhai, nuốt, uống với nhiều nước ) và cách bảo quản giữ gìn thuốc Ngoài ra, cũng đề cập đến các tác dụng phụ có thể có, tuy nhiên với mức độ thích hợp để người bệnh không sợ hãi mà ngừng điều trị Chỉ nên nói đến tác dụng phụ nghiêm trọng với người kê đơn để cân nhắc yếu tố nguy cơ/lợi ích khi sử dụng thuốc Khi hướng dẫn

tư vấn sử dụng thuốc cho người bệnh cần đảm bảo họ đã hiểu rõ cách sử dụng thuốc để tránh sai sót khi sử dụng

Theo dõi giám sát sử dụng thuốc của người bệnh trong suốt quá trình điều trị, đồng thời theo dõi các phản ứng có hại, những tương tác bất lợi của thuốc

1.3 VÀI NÉT VỀ SỬ DỤNG THUỐC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở VIỆT NAM TRONG NHỮNG NĂM GẦN ĐÂY

Cùng với sự phát triển kinh tế, các cơ sở chăm sóc sức khỏe liên tục được hình thành và phát triển, chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại các bệnh viện ở nước ta không ngừng được nâng cao Đồng thời, nhu cầu sử dụng thuốc cũng tăng nhanh chóng, nếu như tiền thuốc bình quân đầu người năm 1997 là 5,2 USD/người thì đến năm 2007 đã là 13,4 USD/người tăng 157,7% so với năm 1997 Bên cạnh những thành tựu đã đạt được, chúng ta cũng gặp phải nhiều bất cập trong vấn đề sử dụng thuốc hiện nay [17]

Tại Mỹ, thống kê cho thấy hằng năm những sai sót về thuốc dẫn đến khoảng 1,3 triệu người bị ảnh hưởng và 180.000 người tử vong Tuy nhiên không có thống

kê về mức độ sai sót của các bệnh viện tại Việt Nam Năm 2006, Bộ Y tế Việt Nam đã cảnh báo về chứng xơ hóa cơ delta Ước tính khoảng 16.000 trẻ đã bị teo

cơ delta là minh chứng đã có sự xuất hiện của các sai sót về thuốc và phản ứng phụ Nhiều cơ sở y tế đã từ chối thừa nhận có sai sót về thuốc vì các cán bộ y tế lo

sợ bị khiển trách và phạt nếu xảy ra sai sót Cũng chính vì thế, việc sử dụng thuốc,

kê đơn thuốc hợp lý là vấn đề được rất nhiều người quan tâm

Một bộ phận không nhỏ bác sĩ có “thói quen” kê đơn thuốc biệt dược Theo nghiên cứu của Lê Thùy Trang tại bệnh viện E cho thấy tỷ lệ thuốc theo tên generic trong đơn chỉ chiếm 30,9% Bên cạnh đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin và kê quá nhiều thuốc trong một đơn Cục Quản lý khám chữa bệnh vừa công bố về tình hình sử dụng thuốc tại một số bệnh viện tuyến trung ương có 41% bệnh án sử dụng kháng sinh kết hợp, chủ yếu là kết hợp hai kháng sinh Số thuốc trong từng bệnh án rất cao, chủ yếu 6 - 10 thuốc/bệnh án, có tới 7,7% bệnh

án chỉ định kết hợp ba kháng sinh; trên 10% bệnh án sử dụng 11 - 15 thuốc và 1,7% bệnh án sử dụng trên 16 thuốc Hiện nay, tỷ lệ sử dụng thuốc nội tại các bệnh viện đã tăng lên nhưng vẫn chiếm tỷ trọng rất nhỏ so với thuốc ngoại Do

đó, cần phải thay đổi thói quen tiêu dùng, đặc biệt là tâm lý chuộng hàng ngoại Việc người bệnh có thể dễ dàng mua các thuốc bán theo đơn tại các nhà thuốc làm gia tăng đáng kể tình trạng dùng thuốc theo kinh nghiệm, tự ý hiệu chỉnh liều thuốc… gây nguy hại đến sức khỏe người bệnh Trong một nghiên cứu cộng đồng

về việc tiêu thụ kháng sinh, các nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng có tới 78% kháng sinh được mua tại các hiệu thuốc tư nhân mà không có đơn thuốc Trong đó 67% người mua có tham khảo ý kiến dược sỹ và 11% trường hợp tự quyết định việc sử dụng kháng sinh Thực trạng về việc bán thuốc không đơn đã chỉ ra rõ ràng có sự thất bại trong việc tuân thủ các quy định đề ra [37]

Hơn nữa, thực trạng hướng dẫn sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế của cán bộ y tế cho người bệnh cũng là một vấn đề cần xem xét Tại tỉnh Bắc Cạn, hướng dẫn dùng thuốc của cán bộ y tế còn tới 93,33% số cán bộ được phỏng vấn cho là gặp khó khăn trong việc ghi tên thuốc, liều dùng…[22] Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện nhân dân 115, thời gian phát thuốc trung bình cho bệnh nhân là 19,02 giây Khi mà thời gian hướng dẫn quá ít, chỉ tính bằng giây thì việc người bệnh sử dụng thuốc sai là không tránh khỏi Bởi vì ngoài tác dụng điều trị, bất kỳ thuốc nào

cũng có những tác dụng không mong muốn Khi gặp những tác dụng không mong muốn của thuốc mà không được sự nhắc nhở trước của các cán bộ y tế thì có thể gây tâm lý hoang mang cho người bệnh và việc tự ý ngừng thuốc rất có thể xảy ra Thêm vào đó, những tương tác giữa các loại thuốc khi sử dụng cùng nhau hoặc tương tác giữa thuốc và đồ uống, thức ăn có thể gây nguy hiểm cho người bệnh nếu

họ không có sự hướng dẫn của những nhà chuyên môn Theo báo cáo của bệnh viện Bạch Mai, hầu như tuần nào Trung tâm chống độc (bệnh viện Bạch Mai) cũng tiếp nhận bệnh nhân bị ngộ độc do sử dụng thuốc thiếu an toàn

Ở các bệnh viện đã thành lập tổ Dược lâm sàng (DLS) và thông tin thuốc thực hiện công tác quản lý sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và cập nhật thông tin cho bác

sĩ điều trị Cho đến nay trừ một số bệnh viện trung ương và một số bệnh viện lớn ở

Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, khoa dược đã triển khai công tác DLS phát huy nhiệm vụ hướng dẫn sử dụng thuốc, còn lại hầu hết các nơi khác chức năng này còn khá mờ nhạt Hầu hết ở các bệnh viện cán bộ DLS còn thiếu và chưa được đào tạo thường xuyên về DLS Do thiếu dược sĩ có tay nghề nên 73% đơn thuốc hiện nay của bác sĩ không được giám sát Thống kê tại 245 bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh, với gần 52.000 giường bệnh nhưng chỉ có gần 470 dược sĩ (đạt tỉ lệ 0,009 dược sĩ/giường bệnh) trong khi tỷ lệ theo quy định là 1/15 [37]

Bên cạnh đó, hoạt động theo dõi và giám sát ADR tại nước ta chưa thực sự phát triển Kinh phí đầu tư cho công tác này không nhiều là một trong những nguyên nhân khiến hoạt động theo dõi ADR chưa thường xuyên và hiệu quả, vẫn còn tình trạng chỉ làm báo cáo cho qua và chưa quan tâm đến theo dõi ADR ở nhiều bệnh viện Cục quản lý dược cho biết, năm 2007 có 1284 báo cáo về ADR của thuốc, năm 2008 có 1778 báo cáo, trong đó nhóm kháng sinh chiếm gần một nửa, vitamin và khoáng chất chiếm 3,5%

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH TIM MẠCH VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TIM MẠCH

1.4.1 Bệnh tim mạch

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế lớn nhất trên thế giới hiện nay và chiếm một tỷ lệ khá cao nhất là ở những người đứng tuổi và người già

Bệnh tim mạch biểu hiện dưới các thể khác nhau như suy tim, tăng huyết áp, rối loạn nhịp, đau thắt ngực, rối loạn tuần hoàn não, tăng lipid- huyết… Tổ chức Y tế Thế giới ước tính, hằng năm có đến 17 triệu người tử vong do các bệnh liên quan đến tim mạch chiếm khoảng 30% trường hợp tử vong và số bệnh nhân tích lũy ngày một nhiều Giữa năm 2006 và năm 2015, tử vong do bệnh không truyền nhiễm (một nửa trong số đó là do bệnh tim mạch) được dự kiến sẽ tăng 17%, trong khi tử vong do các bệnh truyền nhiễm được dự đoán sẽ suy giảm [40] Tại Mỹ, ước tính có khoảng 5 triệu người mắc bệnh suy tim và con số này ở châu Âu là khoảng

10 triệu người [21] Tại Viện Tim Mạch Việt Nam-Bệnh viện Bạch Mai, từ nhiều năm nay, bệnh nhân tim mạch đến khám và điều trị cũng như tử vong do bệnh tim mạch luôn đứng vị trí hàng đầu, theo số liệu từ 1992-1996 của Ngô Văn Thành và Nguyễn Thị Hương thì tử vong tim mạch chiếm 33,1% trong tổng số tử vong tại bệnh viện Bạch Mai, chỉ đứng sau tử vong do tất cả các loại bệnh nhiễm trùng cộng lại (37,2%), vượt xa tử vong do ung thư (8,87%) và tử vong do các bệnh khác (20,1%) Gần đây nhất theo thống kê của GS Trần Quỵ và TS Nguyễn Chí Phi thì bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú trong năm 1998 là 2.220 người, chiếm 12,42% tổng số điều trị nội trú trong năm, đứng hàng đầu trong các nhóm bệnh Tại Việt Nam năm 1980, bệnh Tim mạch là bệnh gây tử vong cao đứng ở hàng thứ tư, còn

từ năm 2000 thì bệnh này gây tử vong hàng đầu Nếu như những năm 1970, chỉ có khoảng 2% số người lớn bị tăng huyết áp thì những năm 1990 là 11% và những năm đầu 2001 là 16% [38]

Bảng 1.1 Những bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất tại Việt Nam

Theo các năm Hàng đầu Thứ hai Thứ ba Thứ tư

1980 Nhiễm khuẩn Sơ sinh Ung thư Tim mạch

1990 Nhiễm khuẩn Tim mạch Ung thư Sơ sinh

2000 Tim mạch Ung thư Các nguyên nhân

khác

Nhiễm khuẩn

(Ngu ồn: Viện tim mạch quốc gia)

1.4.2 Tình hình sử dụng thuốc tim mạch ở Việt Nam

Bệnh tim mạch là một bệnh chuyên khoa mãn tính, kết hợp nhiều yếu tố nguy

cơ nguy hiểm đến sức khỏe người bệnh Tình hình sử dụng thuốc tim mạch ở Việt Nam trong vài chục năm gần đây, có thể dễ dàng nhận thấy một số đặc điểm như: Việc sử dụng thuốc tim mạch phụ thuộc hoàn toàn vào sự lựa chọn của các bác sĩ tim mạch, những người có trình độ chuyên môn cao, thường đi đào tạo ở nước ngoài, ý thức được tầm quan trọng của chất lượng thuốc nên có tâm lý thích dùng thuốc ngoại, ít dùng thuốc sản xuất trong nước Đó là lý do dẫn đến hiện tượng thuốc được kê đơn theo tên biệt dược đang diễn ra phổ biến

Người bệnh mắc bệnh tim mạch thường có các bệnh kết hợp khác (các bệnh

về rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, mỡ máu…), phải điều trị lâu dài, sử dụng thuốc thường xuyên, vì vậy việc sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị thường gặp khó khăn và yếu tố kinh tế ảnh hưởng rất lớn đến việc điều trị của người bệnh sau khi

ra viện Một nghiên cứu của GS.Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2002 cho biết trong 818 người được phát hiện có tăng huyết áp chỉ có 94 (11,49%) người là có dùng thuốc và tỷ lệ huyết áp được khống chế tốt là 19,1% (18/94)

Bên cạnh việc gia tăng nhanh chóng số bệnh nhân mắc các bệnh về tim mạch, chi phí cho chăm sóc, điều trị bệnh tim mạch cũng là gánh nặng đáng kể trên thế giới với hàng trăm tỷ USD/năm Tại Việt Nam, kinh phí cho nhóm thuốc tim mạch tại các bệnh viện luôn chiếm tỷ lệ cao: 20,53% tại bệnh viện Bạch Mai, 19,5% tại bệnh viện Xanh Pôn [29], 19,6% tại bệnh viện Thanh Nhàn [24]… Mặc

dù bệnh tim mạch chỉ xếp thứ tư trong các bệnh mắc nhiều nhất tại bệnh viện Thanh Nhàn nhưng kinh phí sử dụng thuốc tim mạch lại đứng hàng thứ hai Thực tế từ một nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân 115 cho thấy số thuốc trung bình trên nhóm bệnh huyết áp – tim mạch là cao nhất (4,08 thuốc), tiếp theo

là nhóm bệnh nhiễm khuẩn (3,96 thuốc) Cùng với những bất cập trong việc sử dụng thuốc nói chung, bệnh tim mạch là bệnh mạn tính đòi hỏi dùng thuốc lâu dài, thường xuyên, các thuốc tim mạch chủ yếu là thuốc ngoại nên yếu tố kinh tế là

một trong những nguyên nhân khiến việc tuân thủ điều trị gặp khó khăn

Ở một số tỉnh, người bệnh có thể mua khá dễ dàng thuốc tim mạch tại các

cơ sở bán lẻ dược phẩm, mặc dù thuốc tim mạch là thuốc bán theo đơn, điều này góp phần làm cho người bệnh sử dụng thuốc theo “kinh nghiệm”, “tự điều trị”, tự điều chỉnh liều, tự ngưng thuốc…kết quả nhiều người phải nhập viện do tai biến từ

sử dụng thuốc Một khảo sát tình hình mua thuốc ở một số tỉnh phía Bắc cho biết trong số 828 lượt bán thuốc được khảo sát, chỉ có 23,67% người dân đến mua có đơn của thầy thuốc, còn lại là mua không đơn Đối với số thuốc của một lần mua

có đơn thì số đơn có từ 3 thuốc trở lên chiếm tới 93,88% [34];

Thêm vào đó, người bệnh tim mạch cũng không nhận được hướng dẫn, tư vấn thích hợp để hiểu về bệnh của mình cũng như thuốc phải sử dụng hay tầm quan trọng của việc thực hiện quá trình điều trị liên tục kéo dài Theo nghiên cứu tại bệnh viện Xanh Pôn có 75,8% đơn không ghi hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ [20], tại bệnh viện E số đơn không ghi rõ liều dùng, cách dùng chiếm 22%, số đơn không ghi rõ thời gian dùng chiếm 40% [30]

Nhằm tăng cường chất lượng kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc, Bộ Y tế

và các bệnh viện đã có những biện pháp can thiệp phù hợp và đã thu được những kết quả ban đầu Cụ thể, tại bệnh viện Xanh Pôn, hiệu quả của các biện pháp can thiệp làm giảm tỷ lệ đơn không ghi hướng dẫn sử dụng thuốc giảm từ 75,8% xuống còn 48,4% [18] Năm 1992, Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam (Vietnam

National Heart Association, viết tắt VNHA) được thành lập Nhiều buổi hội thảo

truyền thông được tổ chức để phòng chống bệnh tim mạch với nhiều chuyên đề về tăng huyết áp (THA) và bệnh lý liên quan đã thu hút được cộng đồng người bệnh tim mạch cũng như các thầy thuốc chuyên khoa

1.5 MÔ HÌNH TỰ CHỦ, TỰ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CÔNG VÀ MỘT VÀI NÉT

VỀ BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

1.5.1 Mô hình tự chủ về tài chính, tự quản tại các bệnh viện công lập của Việt Nam

Ở Việt Nam, trước giai đoạn đổi mới, cho đến những năm 1980, hầu hết các bệnh viện công lập có nguồn tài chính duy nhất là ngân sách nhà nước (NN) Theo

cơ chế bao cấp, cùng với việc NN giao chỉ tiêu giường bệnh, quy định biên chế lao

động, giao kế hoạch hàng năm, các bệnh viện công lập được NN cấp kinh phí cho hoạt động Trong điều kiện nguồn ngân sách hạn hẹp, mặc dù người dân được khám chữa bệnh miễn phí nhưng chất lượng khám chữa bệnh không cao cả về kỹ thuật chẩn đoán, điều trị bệnh cũng như cơ sở vật chất, trang thiết bị, cách thức bệnh viện chăm sóc người bệnh, quy trình khám chữa bệnh do đó các bệnh viện tại Việt Nam hầu như không đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh ngày cao của người dân Cho đến nay, hệ thống bệnh viện công vẫn được xem như xương sống của hệ thống y tế Cả nước có khoảng 13.051 cơ sở y tế, với khoảng 900 bệnh viện, trong đó có 700 bệnh viện đa khoa và 71 bệnh viện chuyên khoa nhưng hiện mới

có 43 bệnh viện tư nhân và bán công, (chiếm tỷ lệ 4,6% so với bệnh viện Nhà nước) Trong tổng chi y tế năm 2005, chi tiêu trong khu vực bệnh viện chiếm 35,8% [39]

Chính sách giao quyền tự chủ theo Nghị định (NĐ) 10/2002/NĐ-CP và sau này là NĐ 43/2006/NĐ-CP cho các bệnh viện công lập được hy vọng sẽ làm tăng hiệu quả hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu cho bệnh viện đồng thời nâng cao tính đáp ứng của cơ sở y tế đối với nhu cầu khám chữa bệnh thực tế của địa phương Việc thực hiện chính sách tự chủ tạo ra những tác động nhất định trong cung ứng, sử dụng và chi trả dịch vụ y tế

Theo đó, mô hình hoạt động bệnh viện đang định ra 2 hướng là mô hình bệnh viện tự chủ và tự quản với vai trò quản lý của Nhà nước đang được cho là có nhiều ưu điểm Thực hiện giao quyền tự chủ tài chính đối với các bệnh viện là tạo điều kiện cho các đơn vị tự chịu trách nhiệm, chủ động sử dụng nguồn kinh phí được cấp, đa dạng hóa các loại hình cung cấp dịch vụ y tế, đa dạng hóa nguồn tài chính, để hoàn thành chức năng, nhiệm vụ được giao Đến nay, gần 100% bệnh viện trung ương và khoảng 70% bệnh viện tỉnh, huyện thực hiện tự chủ, trong đó

có 4 đơn vị trung ương thực hiện tự chủ toàn bộ chi phí thường xuyên, số còn lại tự chủ một phần Tính đến năm 2008, các bệnh viện công đã huy động được khoảng

3000 tỷ đồng để triển khai các kỹ thuật cao

Còn mô hình bệnh viện tự quản, bệnh viện tự cân đối thu chi và tự phát triển nhưng dưới sự giám sát của Nhà nước Bệnh viện hoạt động theo các mô hình này

sẽ đảm bảo được tính công ích, phi thương mại khi tiến hành các dịch vụ khám chữa bệnh cho người dân Bệnh viện tự quản sẽ được Nhà nước bố trí đất, giao cơ

sở hạ tầng, trang thiết bị và vốn ban đầu cho bệnh viện Hiện Bệnh viện tim Hà Nội và bệnh viện trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh đang thực hiện

mô hình bệnh viện tự quản Các chuyên gia y tế hy vọng mô hình bệnh viện tự quản sẽ khắc phục được mặt yếu kém của hệ thống y tế NN [39]

1.5.2 Bệnh viện tim Hà Nội

Bệnh viện tim Hà Nội thành lập theo quyết định số 6863/QĐ-UB ngày 15 tháng 11 năm 2001 của UBND thành phố Hà Nội Là đơn vị sự nghiệp y tế có thu hoạt động theo cơ chế riêng do UBND thành phố phê duyệt, có dấu và tài khoản tại Kho Bạc Nhà nước và ngân hàng theo quy định hiện hành Năm 2005 bệnh viện chuyển sang hoạt động theo mô hình đơn vị sự nghiệp có thu tự hạch toán Quy mô ban đầu 50 giường bệnh, sau đó tăng 70 vào năm 2008, 110 giường năm 2010, bệnh viện tim Hà Nội hiện nay là bệnh viện chuyên khoa tim mạch hạng I cấp thành phố, trực thuộc Sở y tế Hà Nội, với nguồn nhân lực - nguồn lực từ 126 cán

bộ nhân viên năm 2005 đến năm 2010 là 257 cán bộ nhân viên, góp phần đáp ứng nhu cầu khám và điều trị ngày càng gia tăng của người dân trong cả nước [1] [2][3]

 Hoàn cảnh ra đời và các sự kiện hoạt động chính của bệnh viện tim

đa khoa khu vực Hai Bà Trưng tại 37 Hai Bà Trưng

o Tháng 2/1991: Địa điểm 92 Trần Hưng Đạo chính thức tách ra khỏi bệnh viện Việt Nam – Cu Ba, thành lập bệnh viện Hoàn Kiếm, được đầu tư, cải tạo nâng cấp thành cơ sở y tế khám chữa bệnh theo yêu cầu Sau 3 năm cải tạo hạ tầng

cơ sở vì không có vốn cho trang thiết bị toàn bộ nên bệnh viện Hoàn Kiếm không triển khai hoạt động được

o Ngày 15/11/2001: UBND TP Hà Nội có quyết định số 6863/QĐ-UBND thành lập Bệnh viện tim Hà Nội trên cơ sở sắp xếp lại bệnh viện Hoàn Kiếm

o Từ cuối năm 2001 đến đầu năm 2004: bệnh viện tim Hà Nội tiến hành nâng cấp, lắp đặt vận hành thử toàn bộ trang thiết bị

o Tháng 4/2003: Triển khai điều trị nội khoa

o Ngày 28/7/2004: Thực hiện ca phẫu thật đầu tiên

o Ngày 1/1/2005: Bệnh viện bắt đầu hoạt động theo mô hình tự quản

o Tháng 4/2009: Kỹ thuật tim mạch can thiệp được thực hiện

o Ngày 19/8/2010: Ca mổ thứ 5000 được hoàn thành để chào đón Lễ kỷ niệm

1000 năm Thăng Long-Hà Nội

 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện

Là bệnh viện chuyên khoa sâu, sử dụng các kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị, bệnh viện có nhiệm vụ khám, điều trị nội, ngoại khoa các bệnh về tim, với điều trị ngoại khoa là chủ yếu Bắt đầu hoạt động năm 2003, đến nay, bệnh viện đã thực hiện gần 5000 ca phẫu thuật tim, (trung bình 6-8 ca/ngày) Điều trị nội, bệnh viện khám, cấp cứu, điều trị cho người bệnh đến từ các tỉnh thành trong cả nước, chủ yếu khám phát hiện bệnh, khám sau phẫu thuật các bệnh về tim (bệnh về van tim, tim bẩm sinh - thông liên nhĩ, thất, còn ống động mạch, fallo 4…), bệnh mạch vành có và không có kèm theo các bệnh rối loạn chuyển hóa Bệnh viện thực hiện

kỹ thuật mới về can thiệp tim mạch vào tháng 4/2009, hoàn chỉnh vòng tròn khép kín việc chẩn đoán, khám và điều trị nội, ngoại khoa các bệnh về tim mạch – sự khác biệt vượt trội với các trung tâm tim mạch khác trong cả nước

Bệnh viện chú trọng hợp tác với các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoài nước để nghiên cứu, ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị Trong nước,

bệnh viện hợp tác với bệnh viện tim TP Hồ Chí Minh, Bạch Mai, Việt Đức, Nhi, Quân đội 108 Hiện nay, bệnh viện tim Hà Nội cùng bệnh viện quân đội 103 thực hiện đề tài nghiên cứu cấp nhà nước về ghép tim tại Việt Nam Ở ngoài nước, bệnh viện hợp tác chặt chẽ với bệnh viện trường Đại học Clermont Ferrand (Pháp), Viện tim mạch Quốc gia Malaixia (Malaixia), trung tâm phẫu thuật tim Berlin (Đức)

Các công tác phòng chống dịch bệnh (phòng chống lụt bão, tiêu chảy cấp, cúm A(H5N1), công tác đảm bảo y tế (phục vụ mùa thi đại học hàng năm, Hội nghị ASEAN, Hội nghị Năm Chủ tịch ASEAN ) được bệnh viện quan tâm thực hiện

Điểm khác biệt của bệnh viện tim Hà Nội so với các bệnh viện công lập khác là việc thực hiện mô hình bệnh viện tự quản Từ năm 2005 bệnh viện chuyển sang hoạt động theo mô hình đơn vị sự nghiệp có thu tự hạch toán Doanh thu của bệnh viện tăng vượt bậc qua các năm, tạo điều kiện để bệnh viện dành khoản kinh phí lớn tái đầu tư cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị y tế hiện đại, đào tạo chuyên môn, đồng thời tăng thu nhập của cán bộ bệnh viện Tim Hà Nội

Ngoài ra, bệnh viện cũng thực hiện công tác quản lý cán bộ, công chức theo quy định của nhà nước

 Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện

Số lượng bệnh nhân điều trị tại bệnh viện được thể hiện qua bảng 1.2

Bảng 1.2 Số lượng bệnh nhân điều trị tại viện Tim Hà Nội

Số BN nội trú

Tỷ trọng % (So với năm 2007)

Số BN phẫu thuật tim

Tỷ trọng % (So với năm 2007)

bệnh nhân tăng nhanh cũng kéo theo số lượng thuốc, kinh phí sử dụng thuốc tăng lên để đáp ứng được yêu cầu điều trị

 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược bệnh viện

• Vị trí:

Khoa Dược bệnh viện tim Hà Nội là một khoa cận lâm sàng, do giám đốc bệnh viện trực tiếp quản lý Trong bệnh viện, đây là tổ chức cao nhất đảm nhiệm mọi công tác về dược nhằm góp phần nâng cao hiệu quả và đảm bảo an toàn trong khám chữa bệnh, nhất là trong sử dụng thuốc

• Chức năng, nhiệm vụ:

- Lập kế hoạch, cung cấp và bảo đảm số lượng, chất lượng thuốc thông thường và thuốc chuyên khoa, hóa chất, vật dụng cụ y tế tiêu hao: bông, băng, gạc cho điều trị nội và ngoại trú, đáp ứng yêu cầu điều trị hợp lý

- Pha chế một số thuốc dùng trong bệnh viện

- Tồn trữ, bảo quản thuốc

- Kiểm tra, theo dõi việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trong toàn bệnh viện

- Kiểm tra, giám sát quy chế dược tại các khoa phòng bệnh viện

- Tham gia quản lý kinh phí thuốc, thực hiện tiết kiệm đạt hiệu quả cao trong phục vụ người bệnh

- Tham gia công tác nghiên cứu khoa học, thông tin về thuốc [10]

Tóm lại:

Hiện nay, đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu về cung ứng thuốc trong bệnh viện đa khoa cũng như chuyên khoa: bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Saint Paul, bệnh viện Phụ sản Trung ương, bệnh viện K …Tuy nhiên chưa có nhiều đề tài nghiên cứu sâu về việc sử dụng thuốc tại các bệnh viện mặc dù vấn đề sử dụng thuốc tại Việt Nam còn rất nhiều bất cập Hơn nữa, việc sử dụng thuốc tim mạch đang là vấn đề được rất nhiều người quan tâm khi mà bệnh tim mạch không ngừng gia tăng tại các thành phố lớn như hiện nay Bệnh viện tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng I về tim mạch, trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, nhưng lại chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề sử dụng thuốc tại đây Chính vì vậy, chúng tôi thực

hiện đề tài : “Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện tim Hà Nội, giai

đoạn 2008- 2010” với mong muốn nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc tại bệnh viện

Tim Hà Nội nói riêng và tại các bệnh viện ở nước ta nói chung

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện tim Hà Nội giai đoạn 2008-2010, thông qua :

• Các báo cáo về bệnh tật lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp

• Sổ sách xuất nhập, thống kê sử dụng thuốc lưu tại khoa Dược và phòng Tài chính kế toán

• Danh mục thuốc của bệnh viện

• Các tài liệu có liên quan đến cung ứng thuốc tại bệnh viện

• Biên bản họp, tài liệu liên quan hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị

• Tài liệu liên quan hoạt động của Đơn vị thông tin thuốc

• Hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh, sổ điều trị ngoại trú bệnh mạn tính

• Các báo cáo vế nhân lực, tài chính của bệnh viện lưu tại phòng Tổ chức cán

bộ, Tài chính kế toán

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm: Bệnh viện tim Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: từ 1/1/ 2008 đến 31/12/ 2010

2.3 TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Tóm tắt nội dung nghiên cứu theo hình 2.1

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.1 Phương pháp mô tả hồi cứu

Thu thập các số liệu, tài liệu liên quan mục tiêu nghiên cứu các hoạt động tại bệnh viện giai đoạn 2008- 2010 :

 Các báo cáo về bệnh tật lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp

 Sổ sách xuất nhập, thống kê sử dụng thuốc lưu tại khoa Dược và phòng Tài chính kế toán

 Danh mục thuốc của bệnh viện

 Các tài liệu có liên quan đến cung ứng thuốc tại bệnh viện

 Biên bản họp, tài liệu hoạt động của HĐT-ĐT

 Hồ sơ bệnh án, đơn thuốc BHYT ngoại trú, sổ khám bệnh

 Các báo cáo vế nhân lực, tài chính của bệnh viện lưu tại phòng Tổ chức cán bộ, Tài chính kế toán

2.4.2 Phương pháp mô tả tiến cứu

 Tiến cứu sổ khám bệnh ngoại trú

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.4.3.3 Phương pháp thu thập số liệu qua tài liệu sổ sách

2.4.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

 Cỡ mẫu

Chúng tôi định hướng chọn 100 hồ sơ bệnh án, 100 đơn thuốc BHYT ngoại trú

và 100 sổ khám bệnh, 50 bệnh nhân lấy thuốc tại khoa dược bệnh viện

 Phương pháp chọn mẫu

• 100 hồ sơ bệnh án được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên theo

tháng trong tổng số hồ sơ bệnh án 2008- 2010 được lưu tại phòng KHTH: lấy ngẫu nhiên 4 bệnh án mỗi tháng từ năm 2008-2010 đến khi đủ số lượng

• 100 đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu

ngẫu nhiên theo tháng trong tổng số đơn thuốc được lưu tại kho phát thuốc BHYT: lấy ngẫu nhiên 4 đơn mỗi tháng từ năm 2008-2010 đến khi đủ số lượng

• 100 sổ khám bệnh được tiến cứu tại nhà thuốc bệnh viện vào chiều các

ngày 2,4,6 đến khi đủ số lượng

• 50 bệnh nhân: phỏng vấn vào chiều các ngày 2, 4, 6 đến khi đủ số lượng 2.4.5 Phương pháp phân tích số liệu

- Phương pháp tỷ trọng: Là phương pháp tính tỷ lệ phần trăm của giá trị số

liệu của một hoặc một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu trong tổng số

- Phương pháp phân tích ABC : các bước tính toán

• Gọi đơn giá của một thuốc là gi (trong đó i chỉ một loại thuốc, i=1,2,3…N) qi là số lượng thuốc sử dụng ci là tiền thuốc sử dụng ==>

• Bước tiếp theo là phân loại theo tiêu chuẩn có tên là ABC

+ Hạng A gồm các thuốc có k từ 0% ÷ 80% (khoảng 80% ngân sách thuốc) + Hạng B gồm các thuốc có k từ 80% ÷ 95% (khoảng 15% ngân sách thuốc) + Hạng C gồm các thuốc có k > 95% (khoảng 5% ngân sách thuốc)

2.4.6 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu được trình bày bằng : Bảng biểu, đồ thị, biểu đồ và sơ đồ

- Xử lý số liệu và kết quả thu được bằng phần mềm Microsoft Excel

Hình 2.7 Sơ đồ tóm tắt nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu

Phân tích hoạt

động sử dụng

thuốc tại BV tim

Hà Nội, giai đoạn

2008-2010

Mô tả hoạt động sử dụng thuốc dựa trên một số chỉ tiêu

Phân tích tác động

cơ chế tự quản tới hoạt động sử dụng thuốc

Số lượng, chủng loại, kinh phí thuốc sử dụng tại

BV tim Hà Nội

Một số chỉ số kê đơn và việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc

Hoạt động giao phát thuốc

Hoạt động giám sát sử dụng và thông tin thuốc

Cơ chế

tự quản

Sự tác động theo hướng tích cực

Sự tác động theo hướng chưa tích cực

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MÔ TẢ HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI GIAI ĐOẠN 2008- 2010 DỰA TRÊN MỘT SỐ CHỈ TIÊU

3.1.1 Số lượng, chủng loại, và kinh phí thuốc sử dụng tại bệnh viện tim Hà Nội

giai đoạn 2008-2010

3.1.1.1 Cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện theo nhóm tác dụng dược lý

Việc sử dụng các nhóm thuốc phù hợp với MHBT của bệnh viện không chỉ đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý mà còn hạn chế được tình trạng lãng phí thuốc, tiết kiệm chi phí cho bệnh viện Số lượng và tỷ trọng của các nhóm thuốc sử dụng trong bệnh viện được thể hiện qua bảng sau:

Bảng 3.3 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý

3 Thuốc gây mê, tê 17 8,9 18 8,5 13 6,2 8,2

4 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống

viêm không steroid, thuốc điều

7 Dung dịch điều chỉnh nước,

điện giải, cân bằng acid base

và các dung dịch tiêm truyền

TT Nhóm thuốc Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010 TL

12 Thuốc chống rối loạn tâm thần 4 2,1 2 0,9 2 1,0 1,3

13 Thuốc tác dụng lên quá trình

mô hình bệnh tim mạch ngày càng phức tạp

Đứng thứ hai là nhóm thuốc chống nhiễm khuẩn, chống nấm và ký sinh trùng chiếm tỷ lệ TB 3 năm là 13,9% Bệnh viện thực hiện điều trị bằng phẫu thuật

là chủ yếu do vậy kháng sinh được dùng nhiều trong dự phòng phẫu thuật, trong phác đồ điều trị bệnh viêm màng trong tim bán cấp loét sùi (bệnh Osler), các bệnh tim kèm nhiễm khuẩn khác

Cũng vì số lượng bệnh nhân phẫu thuật tim nhiều, nên đứng thứ 3 là các nhóm thuốc gây tê, mê chiếm tỷ lệ TB 3 năm 8,2%, nhóm thuốc giảm đau 8,1%, vitamin và khoáng chất 8,1% Nhóm vitamin và khoáng chất chiếm tỷ lệ cao bằng nhóm thuốc tê, mê và giảm đau là do các ca phẫu thuật tim thường kéo dài 3-4 giờ, nên ảnh hưởng đến các chu trình chuyển hóa chất trong cơ thể, vì vậy người bệnh sau phẫu thuật cần bổ sung các vitamin và khoáng chất, đặc biệt là sắt Ngoài ra,

phải sử dụng kèm các thuốc bổ sung kali, magie cho người bệnh khi các thuốc lợi tiểu đào thải kali được kê đơn

3.1.1.2 Cơ cấu thuốc sử dụng tại bệnh viện theo quy chế chuyên môn

Bên cạnh việc phân loại thuốc theo nhóm tác dụng dược lý thì việc phân tích

cơ cấu thuốc theo quy chế chuyên môn giúp việc quản lý nhóm thuốc gây nghiện, hướng tâm thần được thuận lợi hơn

Bảng 3.4: Cơ cấu thuốc theo quy chế chuyên môn

TT Nhóm thuốc Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010 TL TB%

SL TL% SL TL% SL TL%

1 Thuốc gây nghiện 5 2,6 5 2,4 4 1,9 2,3

2 Thuốc hướng tâm thần 6 3,1 6 2,8 6 2,9 2,9

3 Thuốc kê đơn khác 151 78,6 171 81,0 171 81,8 80,5

4 Thuốc không kê đơn 30 15,7 29 13,8 28 13,4 14,3

3.1.1.3 Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yếu sử dụng tại bệnh viện tim Hà Nội giai đoạn 2008-2010

Tại Việt Nam, BYT đã ban hành DMTTY lần V năm 2005 (kèm theo quyết định số 17/2005/QĐ/BYT) và DMTCY năm 2008 (kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT) với mục tiêu đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và đáp ứng yêu cầu điều trị cho người bệnh Việc sử dụng các TTY và thuốc chủ yếu trong DMTBV sẽ giúp các cơ sở y tế thuận lợi trong việc lựa chọn thuốc, thông tin thuốc, hạn chế lãng phí, tốn kém trong dùng thuốc

Bảng 3.5: Tỷ lệ thuốc thiết yếu và thuốc chủ yếu sử dụng tại bệnh viện

TT Nhóm thuốc Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010 TLTB %

3.1.1.4 So sánh tỷ lệ thuốc mang tên gốc và tên biệt dược sử dụng tại bệnh viện tim Hà Nội giai đoạn 2008-2010

Bảng 3.6: Tỷ lệ thuốc mang tên gốc và tên biệt dược

TT Nhóm thuốc Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010 TLTB %

1 Thuốc mang tên gốc 66 34,4 70 33,2 70 33,5 33,7

2 Thuốc mang tên biệt dược 126 65,6 141 66,8 139 66,5 66,3

Thuốc mang tên g

Thuốc mang tên bi dược

%

Hình 3.8: Biểu đồ tỷ lệ thuốc mang tên gốc và tên biệt dược

Từ bảng số liệu cho thấy tại bệnh viện tim Hà Nội số thuốc mang tên gốc có

xu hướng tăng qua ba năm nhưng không nhiều Tỷ lệ thuốc mang tên biệt dược cao gấp 2 lần so với tỷ lệ thuốc mang tên gốc và tỷ lệ này hầu như không thay đổi qua các năm Việc sử dụng các thuốc mang tên gốc sẽ tiết kiệm chi phí điều trị cho bệnh nhân nhưng do đặc thù là bệnh viện chuyên khoa tim mạch, tập trung các trường hợp bệnh nặng đồng thời các thuốc tim mạch chủ yếu đều mang tên biệt dược nên thuốc biệt dược chiếm tỷ lệ 66,3% tổng số thuốc

3.1.1.5 So sánh tỷ lệ thuốc nội và thuốc ngoại sử dụng tại bệnh viện tim Hà Nội giai đoạn 2008-2010

Bảng 3.7: Tỷ lệ thuốc nội và thuốc ngoại sử dụng tại bệnh viện

Hình 3.9: Biểu đồ tỷ lệ thuốc nội và thuốc ngoại

Từ bảng số liệu nhận thấy, số lượng thuốc ngoại có xu hướng tăng, năm 2008

là 131 thuốc đến 149 thuốc năm 2009 và năm 2010 là 158 thuốc Tỷ lệ thuốc ngoại

TB 3 năm cao gấp khoảng 2,5 lần so với thuốc nội Các thuốc nhập khẩu từ nước ngoài được sử dụng nhiều nhất là nhóm thuốc tê, mê Trong nước, việc sản xuất nhóm thuốc gây mê, tê hầu như không phát triển, và để đảm bảo cho cuộc phẫu thuật

tim thành công, thuốc tê, mê phải có khả năng gây mê sâu, thời gian phù hợp, người bệnh tỉnh nhanh, do đó 95 - 98% thuốc tê, mê sử dụng tại bệnh viện có nguồn gốc từ các hãng thuốc chuyên sản xuất các thuốc tê mê uy tín trên thế giới như Abbott, Astrazenica Nhóm kháng sinh và nhóm thuốc tim mạch cũng có tỷ lệ thuốc ngoại cao Thuốc nội có xu hướng giảm qua 3 năm Thuốc nội chủ yếu là các thuốc vitamin, khoáng chất, dịch truyền không bổ sung đạm, thuốc giảm đau chống viêm

3.1.1.6 So sánh giá trị tiền thuốc mang tên gốc và tên biệt dược

Bảng 3.8: Giá trị tiền thuốc mang tên gốc và tên biệt dược

Đơn vị: triệu đồng

TT Nhóm thuốc Số tiền TL% Số tiền TL% Số tiền TL% Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010 TLTB %

1 Thuốc mang tên gốc 2021,6 31,4 1706,6 19,3 2076,0 18,1 22,9

2 Thuốc mang tên biệt dược 4409,3 68,6 7127 80,7 9372,9 81,9 77,1

Thuốc mang tên gốc

Thuốc mang tên biệt dược

Hình 3.10: Biểu đồ tỷ lệ giá trị tiền thuốc mang tên gốc và tên biệt dược

Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ giá trị tiền thuốc mang tên biệt dược TB

cả 3 năm cao gấp 3,3 lần tỷ lệ giá trị tiền thuốc mang tên gốc mặc dù tỷ lệ thuốc mang tên biệt dược chỉ cao gấp 2 lần tỷ lệ thuốc mang tên gốc ( Bảng 3.8) Trong khi giá trị tiền thuốc mang tên gốc có xu hướng không thay đổi qua 3 năm nhưng giá trị tiền thuốc biệt dược có xu hướng tăng, từ 4409,3 triệu đồng năm 2008 đến

7127 triệu đồng năm 2009 và 9372,9 triệu đồng năm 2010 Giá tiền của các thuốc

%

biệt dược thường đắt hơn 2-3 lần giá tiền thuốc mang tên gốc có cùng hoạt chất nên bệnh viện cần cân nhắc, lựa chọn những thuốc mang tên gốc có hiệu quả điều trị tốt

để tránh lãng phi nguồn kinh phí mua thuốc

3.1.1.7 So sánh giá trị tiền thuốc nội, thuốc ngoại

Bảng 3.9 : Giá trị tiền thuốc nội, thuốc ngoại sử dụng tại bệnh viện

Đơn vị: triệu đồng

Số tiền TL% Số tiền TL% Số tiền TL%

1 Thuốc nội 419,0 6,5 763,4 8,6 803,0 7,0

2 Thuốc ngoại 6011,9 93,5 8070,2 91,4 10645,9 93,0

3 Tổng số 6430,9 100 8833,6 100 11448,9 100

Hình 3.11: Biểu đổ tỷ lệ giá trị tiền thuốc nội và thuốc ngoại

Mặc dù thuốc nội chiếm tỷ lệ khoảng 30% trong DMTBV ( bảng 3.9) nhưng giá trị tiền thuốc nội chỉ chiếm khoảng 7%, đa số các thuốc nội là thuốc không kê đơn Những thuốc điều trị tim mạch hầu hết đều là thuốc ngoại và chiếm tỷ trọng lớn trong giá trị tiền thuốc của bệnh viện Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện

ở Hà Nội thì số lượng thuốc nội tiêu thụ là 40,1% nhưng giá trị tiền thuốc chỉ chiếm 6,7% thì có thể thấy rằng ở hầu hết các bệnh viện giá trị tiền thuốc nội còn thấp so với số lượng thuốc được dùng

%

3.1.1.8 Phân tích kinh phí của nhóm thuốc điều trị tim mạch thông qua phương pháp phân tích ABC

Trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện tim Hà Nội, nhóm thuốc tim mạch là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất (29,5% trên tổng số thuốc) Việc đánh giá tình hình sử dụng ngân sách đối với nhóm thuốc tim mạch thông qua phương pháp phân tích ABC giúp có cách nhìn cụ thể, rõ ràng về sự phân bổ kinh phí mua thuốc của bệnh viện đối với các thuốc trong nhóm tim mạch Áp dụng phương pháp phân tích ABC, đề tài thu được kết quả ở bảng sau:

Bảng 3.10: Kinh phí của nhóm thuốc điều trị tim mạch năm 2010 qua phương

pháp phân tích ABC

SL Kinh phí % SL Kinh phí % SL Kinh phí %

1 Thuốc điều trị tăng huyết áp 5 25,73 11 10,67 20 2,48

2 Thuốc hạ lipid máu 4 16,83 1 0,64 1 0,23

3 Thuốc chữa loạn nhịp 2 11,53 0 0,00 4 0,97

4 Thuốc điều trị suy tim 1 6,72 2 1,11 1 0,08

5 Thuốc chống huyết khối 1 3,28 3 2,74 0 0,00

Nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp có số lượng thuốc ở cả 3 hạng là lớn nhất ( chiếm 36/68 thuốc tim mạch) trong đó Telmisartal 40mg (biệt dược là Micardis 40mg) chiếm 7,74% kinh phí, cao nhất trong nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp Các thuốc trong nhóm điều trị tăng huyết áp được sử dụng nhiều nhất do các bệnh nhân

chủ yếu là người cao tuổi đều mắc bệnh cao huyết áp và kèm theo một số bệnh tim mạch khác Ngoài ra, để nâng cao hiệu quả điều trị tăng huyết áp, thường phối hợp các nhóm thuốc như: thuốc lợi niệu với thuốc ức chế men chuyển, thuốc lợi niệu với thuốc chẹn β adrenergic, thuốc chẹn β adrenergic với thuốc chẹn kênh Ca…

Trong hạng A, các thuốc hạ lipid máu gồm 4 thuốc chiếm 16,83% kinh phí đứng thứ hai sau nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp và đều là thuốc của nước ngoài (Anh, Pháp, Tây Ban Nha), trong khi 2 thuốc hạng B và C là của Ấn Độ và Việt Nam Tỷ lệ tăng huyết áp, mỡ máu cao ngày càng có chiều hướng gia tăng tại Việt Nam và cũng là nguyên nhân dẫn đến những bệnh tim mạch khác Chính vì vậy, 2 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp và thuốc hạ lipid máu chiếm 56,58% kinh phí trong nhóm thuốc tim mạch

Như vậy, số lượng thuốc, cơ cấu các nhóm thuốc đã có những thay đổi đảm bảo đáp ứng được phần lớn nhu cầu điều trị của bệnh nhân Bên cạnh việc xây dựng DMTBV phù hợp với MHBT, khả năng chi trả của người bệnh thì việc thực hiện kê đơn của bác sĩ cũng là một trong những nhân tố quyết định đến việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

3.1.2 Một số chỉ số kê đơn và việc thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn thuốc tại bệnh viện tim Hà Nội, giai đoạn 2008- 2010

3.1.2.1 Một số chỉ số kê đơn

Chỉ số kê đơn đánh giá việc thực hiện kê đơn của thầy thuốc tại các cơ sở y

tế về một số vấn đề quan trọng liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý an toàn Đề tài

đã tiến hành nghiên cứu một số chỉ số kê đơn thông qua khảo sát 100 đơn thuốc BHYT và 100 sổ khám bệnh ngoại trú và thu được kết quả như sau:

 Số thuốc trung bình trong một đơn

Bảng 3.11: Số thuốc trung bình trong một đơn

Chỉ số thuốc trung bình trong 1 đơn tại bệnh viện tim Hà Nội là 4,36 Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện thường mắc bệnh tim có kèm các bệnh khác, hay bệnh tim đã diễn biến nặng do không được phát hiện kịp thời như hẹp hở van tim - suy tim; thông liên nhĩ, thông liên thất - tăng áp lực động mạch phổi; tăng huyết áp kèm các bệnh về rối loạn chuyển hóa do đó bác sỹ thường phải kê 4-5 thuốc để điều trị cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc sử dụng cùng một lúc nhiều loại thuốc có thể dẫn đến các tương tác làm giảm tác dụng điều trị hoặc tăng độc tính của thuốc Vì vậy, cần cân nhắc giữa yếu tố nguy cơ và lợi ích để thuốc được kê là thực sự cần thiết, giảm thiểu số thuốc trong một đơn mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị, tiết kiệm chi phí cho người bệnh và ngân sách Nhà nước

 Tỷ lệ thuốc được kê bằng tên gốc

Bảng 3.12: Tỷ lệ thuốc được kê bằng tên gốc (%)

là digoxin 0,25mg, furosemide 40mg

 Tỷ lệ số đơn thuốc có kê vitamin

Bảng 3.13: Tỷ lệ số đơn thuốc có kê vitamin(%)

Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin là 35% Các bác sĩ thường kê các vitamin nhóm

B có phối hợp với khoáng chất như kali, mangie, sắt và hầu như không có tình trạng bác sĩ kê nhiều loại vitamin trong cùng một đơn Có thể đây là thói quen kê đơn của bác sĩ hoặc do bệnh nhân lớn tuổi thường yêu cầu bác sĩ kê thêm thuốc bổ đặc biệt là những bệnh nhân có khả năng chi trả Tuy nhiên việc kê nhiều vitamin cho bệnh nhân

có thể gây ra tình trạng lãng phí hoặc có thể gây ra tác dụng phụ vì bất kỳ một loại thuốc nào đều có tác dụng điều trị và tác dụng không mong muốn

3.1.2.2 Thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn ngoại trú

Khảo sát 100 đơn thuốc BHYT tại khoa dược và 100 sổ khám bệnh ngoại trú tại nhà thuốc bệnh viện Tim Hà Nội thu được kết quả như sau:

Bảng 3.14 : Nội dung thực hiện quy chế chuyên môn trong kê đơn ngoại trú

1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân 200 100,0

2 Ghi địa chỉ bệnh nhân phải chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã 87 43,5

3 Trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ 0 0

6 Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng 197 98,5

2.Ghi tên thuốc

8 Ghi theo tên chung quốc tế với thuốc một thành phần 2 1,0

9 Ghi theo tên biệt dược có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn với thuốc một thành phần

10 Ghi đầy đủ hàm lượng, số lượng 200 100 3.Hướng dẫn

4.Quy định

thuốc điều trị

mãn tính

14 Thuốc điều trị tim mạch được kê vào sổ điều trị mãn tính 100 100

15 Ghi diễn biến bệnh mỗi lần khám 100 100

16 Đúng số ngày được kê (tối đa 1 tháng) 190 95,0

( Ghi chú: Trong 100 đơn BHYT và 100 sổ khám bệnh không có trường hợp sửa chữa đơn, kê thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc)

Thực hiện quy chế kê đơn thuốc về mặt thủ tục hành chính:

Trong số các đơn và sổ khám bệnh khảo sát thì hầu hết địa chỉ bệnh nhân chỉ ghi đường phố hoặc thôn xã mà không ghi địa chỉ chính xác đến số nhà, tỷ lệ ghi đúng chỉ chiếm 43,5% Đặc biệt là có 9 đơn thuốc cho trẻ dưới 72 tháng tuổi nhưng tất cả đều không ghi rõ số tháng tuổi và ghi tên bố mẹ bệnh nhân Các bác sĩ thường chỉ ký tên mà không ghi đầy đủ họ tên, thậm chí có bác sĩ chỉ ký tên Tỷ lệ ghi họ tên đầy đủ là 35,5% ( chủ yếu là sử dụng con dấu thay cho ghi họ tên bác sĩ ) Các bác sĩ thực hiện việc đánh số khoản và gạch chéo phần đơn còn trống tương đối đầy

đủ, chiếm tỷ lệ 98,5% Mặc dù tất cả các đơn đều ghi chuẩn đoán nhưng còn viết tắt khá nhiều

Thực hiện quy chế kê đơn thuốc về việc ghi tên thuốc:

Qua khảo sát, chỉ có 1% trường hợp thực hiện đúng quy chế Hai đơn này đều chỉ kê một thuốc, trong đó tất cả đều ghi theo tên chung quốc tế đối với thuốc một thành phần và không có trường hợp nào ghi theo tên biệc dược có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn với thuốc một thành phần Qua đó có thể thấy tại bệnh viện, việc chấp hành ghi tên thuốc theo đúng quy chế kê đơn chưa được thực hiện, hầu hết tất cả các đơn đều có ghi tên thuốc biệt dược Nguyên nhân có thể là do hầu hết các thuốc tim mạch đều là thuốc biệt dược của nước ngoài, các bác sĩ đã quen thuộc với những loại thuốc này nên thường kê thuốc biệt dược Bên cạnh đó, tâm lý ngại viết nhiều khiến các bác sĩ không thực hiện quy định ghi tên biệt dược có kèm tên chung quốc tế trong ngoặc đơn

Trong số các đơn khảo sát, 100% các thuốc được ghi đầy đủ hàm lượng Điều này giúp cho việc phát thuốc cũng như bệnh nhân khi mua thuốc tránh được nhầm lẫn về hàm lượng, từ đó góp phần sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả

Thực hiện quy chế kê đơn về việc hướng dẫn dùng thuốc:

Trong số các đơn khảo sát, chỉ có 0,5% đơn không ghi liều dùng, thời gian dùng Tuy nhiên, đa số các đơn mới chỉ ghi dùng thuốc vào buổi sáng, trưa,tối mà chưa có hướng dẫn cụ thể là dùng trước khi ăn hay sau khi ăn, khi dùng thuốc có thể

có tương tác với các thuốc khác không, những loại thức ăn đồ uống nào có thể ảnh