Điều tra thực trạng về ảnh hưởng giữa bạo hành gia đình và sinh non hoặc sinh con nhẹ cân tại thành phố hồ chí minh

122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bảng thu thập thông tin sản khoa và đặc điểm kinh tế – văn hóa – xã hội Phụ lục 2: Bảng thu thập

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ NHẬT VY

ĐIỀU TRA THỰC TRẠNG VỀ ẢNH HƯỞNG GIỮA BẠO HÀNH GIA ĐÌNH VÀ SINH NON HOẶC SINH CON NHẸ CÂN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2019

TRẦN THỊ NHẬT VY

ĐIỀU TRA THỰC TRẠNG VỀ ẢNH HƯỞNG GIỮA BẠO HÀNH GIA ĐÌNH VÀ SINH NON HOẶC SINH CON NHẸ CÂN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận án nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả trình bày trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

TRẦN THỊ NHẬT VY

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA Trang

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN iv

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH v

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2 Đối tượng nghiên cứu 39

2.3 Cỡ mẫu 40

2.4 Phương pháp chọn mẫu 42

2.5 Cách tiến hành và thu thập số liệu 46

2.6 Công cụ thu thập số liệu 50

2.7 Định nghĩa các biến số 55

2.8 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu……… 60

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 61

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64

3.2 Các tỷ lệ về bạo hành gia đình 66

3.3 Tỷ lệ sinh non/sinh nhẹ cân 69

3.4 Các yếu tố liên quan với sinh non hoặc nhẹ cân 70

3.5 Phân tích hồi quy đa biến 80

Chương 4: BÀN LUẬN 88

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 88

4.2 Các tỷ lệ và hình thức bạo hành gia đình 92

4.3 Tỷ lệ sinh non/sinh nhẹ cân 98

4.4 Mối liên quan giữa yếu tố dịch tễ - xã hội với sinh non hoặc nhẹ cân 99

4.5 Mối liên quan giữa bạo hành gia đình với sinh non hoặc nhẹ cân 103

4.6 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài 114

4.7 Giá trị ứng dụng của đề tài 118

KẾT LUẬN 121

KIẾN NGHỊ 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bảng thu thập thông tin sản khoa và đặc điểm kinh tế – văn hóa – xã hội Phụ lục 2: Bảng thu thập thông tin về bạo hành gia đình

Phụ lục 3: Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4: Phiếu xét nghiệm tế bào cổ tử cung

Phụ lục 5: Bảng câu hỏi gốc của Tổ chức Y tế Thế giới

Phụ lục 6: Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

Phụ lục 7: Số liệu dân số và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản tại Tp.HCM năm 2013 Phụ lục 8: Bản đồ địa điểm lấy mẫu ngẫu nhiên tại Tp.HCM

Phụ lục 9: Chọn cụm nghiên cứu theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống

Phụ lục 10: Một số hình ảnh trong quá trình nghiên cứu

Phụ lục 11: Tờ bướm về Bạo hành gia đình

Phụ lục 12: Danh sách các đối tượng tham gia nghiên cứu

CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

NC

PN

Nghiên cứu Phụ nữ

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Adrenaline đươc tiết ra từ vùng hạ đồi –

Bảng đánh giá nguy cơ BHGĐ Abuse Risk Inventory (ARI) Bảng đánh giá những kinh nghiệm

của người phụ nữ đối với việc bị

đánh đập

Women’s Experiences with Battering (WEB)

Bệnh võng mạc do sinh non Retinopathy of Prematurity

(ROP) Công cụ sàng lọc bạo hành ở phụ nữ Woman Abuse Screening Tool

(WAST)

Chậm phát triển tâm thần Mental Retardation (MR)

Chỉ số thông minh Intelligence Quotient (IQ)

Gây đau – Xúc phạm – Đe dọa – La

mắng

Hurt – Insult – Threaten – Scream (HITS)

Giai đoạn “Căng thẳng” Tension Building Phase

Giai đoạn “Hành động” Acting – out Phase

Giai đoạn “Trăng mật” Honeymoon Phase

Hội nghị quốc tế về Dân số và Phát

triển

International Conference on Population and Development

Khảo sát Nhân quyền và Sức

thích, Cử động, Hô hấp Apparance and Respiratin Score

(APGAR Score)

Nội tiết tố phóng thích corticotropin Corticotropin – releasing

hormone (CRH) Phương pháp chọn mẫu cụm xác

xuất tỷ lệ theo cỡ dân số

Probability Proportional to Size (PPPS)

Sàng lọc BHGĐ của bạn tình Partner Violence Screen (PVS) Sàng lọc BHGĐ đang tiếp diễn Ongoing Abuse Screen (OAS)

Tổ chức Quốc tế khảo sát về Bạo

Index of Spouse Abuse (ISA)

Thang đo chỉ số bạo hành của bạn

tình – thang đo bạo hành thể chất

Index of Spouse Abuse – Physical Scale (ISA –PS)

Xuất huyết trong não thất Intraventricular Hemorrhage

(IVH)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang Bảng 1.1 Hệ số cronbach’s alpha của thang đo CTS theo quốc gia và giới tính 21 Bảng 1.2 Yếu tố nguy cơ thúc đẩy bạo hành gia đình 31 Bảng 2.1 Tỷ lệ P2 theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Thanh và cs 41 Bảng 2.2 Bảng tính cỡ mẫu 41 Bảng 2.3 Danh sách các cụm (phường, xã) được chọn và số lượng đối tượng đã tham gia nghiên cứu 44 Bảng 2.4 Độ tin cậy của bộ câu hỏi về bạo hành gia đình 53 Bảng 3.1 Danh sách các cụm (phường, xã) được chọn và số lượng đối tượng đã tham gia nghiên cứu 63 Bảng 3.2 Phân bố đặc điểm dịch tễ – xã hội 64 Bảng 3.3 Phân bố đặc điểm về xã hội của bạn tình/chồng của đối tượng nghiên cứu 65 Bảng 3.4 Tỷ lệ BHGĐ trong mẫu nghiên cứu 66 Bảng 3.5 Mức độ nặng của BHTC trong mẫu nghiên cứu 67 Bảng 3.6 Phân bố các hình thức bạo hành ở mẫu nghiên cứu 67 Bảng 3.7 Tần số bị BHGĐ trong mẫu nghiên cứu 68 Bảng 3.8 Phân bố tỷ lệ sinh non và sinh nhẹ cân trong mẫu nghiên cứu 69 Bảng 3.9 Mối liên quan giữa BHGĐ và yếu tố vợ/chồng với sinh non/nhẹ cân 70 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa số nhóm BHGĐ với sinh non/nhẹ cân 73 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa mức độ nặng của BHTC với sinh non/nhẹ cân 73 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa BHGĐ và yếu tố vợ/chồng với sinh con nhẹ cân 74 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa số nhóm BHGĐ với sinh con nhẹ cân 77 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa BHGĐ và yếu tố vợ/chồng với sinh non 77 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa số nhóm BHGĐ với sinh non 80 Bảng 3.16 Tóm tắt phân tích đơn biến và đa biến với kết cục sinh non/nhẹ cân 81 Bảng 3.17 Tóm tắt phân tích đơn biến và đa biến giữa các hình thức BHGĐ với kết

cục sinh non/nhẹ cân 82 Bảng 3.18 Phân tích đa biến với kết cục sinh con nhẹ cân 83 Bảng 3.19 Phân tích đa biến giữa các hình thức BHGĐ với kết cục sinh con nhẹ cân 84 Bảng 3.20 Phân tích đa biến với kết cục sinh non 85

Bảng 3.21 Phân tích đa biến giữa các hình thức BHGĐ với kết cục sinh non 86 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ BHGĐ của một số NC trong nước và trên thế giới 94 Bảng 4.2 Mối liên quan giữa BHTD và sinh non ở một số nghiên cứu 108

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Vòng xoay bạo hành trong gia đình 9 Hình 1.2 Hình minh họa về phòng chống bạo hành trong gia đình 15 Hình 1.3 Tỷ lệ sinh non ở các nước trên thế giới trong năm 2010 25

Sơ đồ 2.1 Phương pháp chọn mẫu 45

Sơ đồ 2.2 Tóm tắt các bước thu thập số liệu 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bạo hành gia đình (BHGĐ) nói chung và BHGĐ đối với phụ nữ nói riêng là vấn đề đã tồn tại từ lâu trong lịch sử Năm 1997, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)

đã đưa ra định nghĩa BHGĐ là:“Những hành động cưỡng bức về thể chất, tinh thần

và tình dục của bạn tình nam hiện tại hoặc trước đây đối với phụ nữ trong độ tuổi vị thành niên và trưởng thành”[184] Đa số nạn nhân của các vụ bạo hành là phụ nữ BHGĐ hiện đang là vấn đề sức khỏe cộng đồng đang được quan tâm Trên thế giới,

cứ 3 người phụ nữ thì có 1 trường hợp bị đánh, bị xâm phạm tình dục hoặc bị bạo hành về tinh thần trong cuộc đời Phần lớn thủ phạm là thành viên trong gia đình của người phụ nữ đó[88] Mang thai là thời điểm dễ bị tổn thương nhất đối với những nạn nhân bị BHGĐ do thay đổi nhu cầu về thể chất, xã hội, tình cảm và kinh tế; nhiều nghiên cứu (NC) cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị bạo hành bởi chồng/bạn tình trong thời kỳ mang thai dao động từ 4 – 29%[38] Nghiên cứu quốc gia về bạo lực đối với phụ nữ ở Việt Nam năm 2010 cho thấy 58% phụ nữ đã từng bị bạo hành ít nhất một lần trong đời (bao gồm cả bạo lực thể chất, tinh thần và tình dục); 32% phụ nữ đã từng kết hôn cho biết đã trải nghiệm BHTC trong suốt đời và 6% đã từng

bị BHTC trong 12 tháng qua Tỷ lệ BHTC trong thai kỳ ở Việt Nam đã được báo cáo là 5%[91]

BHGĐ không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản và tâm thần của người phụ nữ mà còn gây tác động xấu đến sức khoẻ và sự phát triển sau này của trẻ[27] Kết quả từ một phân tích gộp của Donovan và cs cũng chỉ ra rằng BHGĐ làm tăng nguy cơ sinh non gấp 1,91 lần (KTC 95% : 1,60 – 2,29) và nguy cơ sinh con nhẹ cân cao gấp 2,11 lần (KTC 95% : 1,68 – 2,65)[60] BHGĐ ảnh hưởng đến nguy cơ sinh non bởi nhiều cách khác nhau BHTC tác động trực tiếp vào vùng bụng hoặc BHTD gây ra biến chứng như nhau bong non, kích thích cơn gò tử cung, ối vỡ non hoặc nhiễm trùng đường sinh dục[84] BHGĐ còn có thể đưa đến những hành vi nguy cơ cho thai phụ làm ảnh hưởng xấu đến thai, ví dụ: hút thuốc, sử dụng ma túy, chăm sóc trước sinh không đầy đủ[48],[84],[152] Tại Việt Nam, 63.000 trẻ em dưới 5 tuổi chết mỗi năm và 50% số ca tử vong này xảy ra ở trẻ sơ sinh Một trong

những nguyên nhân chính của tử vong trẻ sơ sinh là do biến chứng của sinh non và nhẹ cân, chiếm gần 50% tổng số ca tử vong sơ sinh[123] Trẻ sơ sinh non tháng hay nhẹ cân có nhiều nguy cơ bệnh tật như suy hô hấp, bệnh màng trong, viêm phổi, di chứng thần kinh, chỉ số IQ thấp, chậm phát triển về cân nặng và chiều cao Đây là gánh nặng cho gia đình, xã hội về tinh thần và tài chính để điều trị bệnh cũng như các di chứng của trẻ Do đó sinh non hay nhẹ cân được ngành y tế đặc biệt quan tâm

vì nó là một trong những nguyên nhân gây tử vong chu sinh ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển Tỷ lệ sinh non hay nhẹ cân tại Mỹ từ 5% đến 12%, tại Đông Nam Á khoảng 13,5% và Việt Nam tỷ lệ này 9,4%[28]

Mặc dù trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu trên nhiều đối tượng, nhiều cộng đồng khác nhau về BHGĐ nhưng ở Việt Nam, các báo cáo về vấn nạn này chỉ mới dừng lại ở những số thống kê chung hoặc vài nghiên cứu nhỏ lẻ Trong “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” do Bộ Y tế ban hành vào 29/07/2016 đã dành 6 trang nói về BHGĐ đối với phụ nữ và đề cập đến vai trò của nhân viên y tế trong việc tuyên truyền, phát hiện, tư vấn, điều trị các nạn nhân BHGĐ cũng như cung cấp thông tin cho các cơ quan truyền thông đại chúng[2] Điều này cho thấy vấn nạn BHGĐ cũng đang được sự quan tâm của ngành y tế nhất

là trong lĩnh vực Sản phụ khoa Hiện nay đây là vấn đề phổ biến mang tính thời sự không chỉ riêng của ngành y tế mà của toàn xã hội Do đó, những nghiên cứu về vấn

đề này của ngành Sản phụ khoa là những nghiên cứu hết sức cần thiết và đầy tính nhân văn TPHCM là trung tâm tài chính kinh tế của cả nước, nơi có đời sống kinh

tế và dân trí cao, tuy nhiên vấn nạn BHGĐ cũng còn khá phổ biến và chưa được nghiên cứu đánh giá sâu rộng Đa số trước đây, các NC thường đề cập đến tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến sinh non hay nhẹ cân, nhưng chưa có nhiều khảo sát về mối liên quan giữa BHGĐ với nguy cơ sinh non hay nhẹ cân Hy vọng với NC này,

sẽ có cái nhìn rõ hơn về tình hình BHGĐ đối với phụ nữ ở TPHCM nói chung và phụ nữ sinh con non tháng hay nhẹ cân nói riêng

Vì vậy, nghiên cứu được tiến hành nhằm trả lời cho câu hỏi: “Tỷ lệ BHGĐ ở TP.HCM là bao nhiêu và có liên quan với sinh non/sinh nhẹ cân hay không?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ bạo hành gia đình và các loại bạo hành gia đình ở phụ nữ sống tại Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian 01/01/2015 đến 04/07/2016

2 Xác định mối liên quan giữa bạo hành gia đình với sinh non hoặc nhẹ cân hiện bé còn sống ở phụ nữ cư trú tại Thành phố Hồ Chí Minh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA VỀ BẠO HÀNH GIA ĐÌNH

Thông thường khi nói tới BHGĐ, ta liên tưởng ngay đến hình ảnh một người chồng hung dữ, mặt mũi đỏ gay, đang nắm tóc một người đàn bà, đánh, đấm, đá hoặc la hét người vợ của mình

Đó chính là vì ngay từ thời phong kiến, trong xã hội Việt Nam, phụ nữ được coi là những người chân yếu, tay mềm, có nhiệm vụ phải chăm sóc nhà cửa, nuôi con và chu toàn bổn phận của một người con, người vợ và người mẹ Khi còn sống chung với cha mẹ, họ phải phục tùng và vâng lời cha mẹ, phải có nhiệm vụ chăm sóc gia đình mình Khi đã trưởng thành và lập gia đình, trở thành những nàng dâu trong gia đình, họ không những phải phục tùng và hầu hạ gia đình chồng mà còn phải phục tùng chồng, không được cãi lời chồng và không được ngang hàng với chồng Trái lại, người chồng có trách nhiệm phải “giáo dục” người vợ của mình bao gồm cả đánh vợ

Tất cả những điều trên cho thấy rằng phong tục tập quán Việt Nam đã coi thường người phụ nữ, coi họ như là những tôi tớ trong nhà, nếu thích thì đánh đập

họ, xử phạt họ Đàn ông là người có quyền quyết định tất cả trong gia đình, người phụ nữ chỉ chấp hành những “mệnh lệnh” từ người chồng đưa ra, phải nghe lời và phục tùng chồng Người phụ nữ phải “tại gia tòng phụ, xuất giá tòng phu, phu tử tòng tử” Chính vì vậy mà người phụ nữ không được nói lên tiếng nói riêng của mình, không được bình đẳng với người đàn ông và đây là những lý do dẫn đến bạo hành trong gia đình

Dưới con mắt của xã hội BHGĐ là như vậy còn về góc độ luật pháp và y học thì BHGĐ lại có những khái niệm rõ ràng, cụ thể hơn

Trong cuốn sách “Hãy biết đến những Quyền của Bạn: Bạo Hành Gia Đình (Know Your Rights: Domestic Violence)”, được ấn hành bởi Hiệp hội Luật sư Mỹ, nói rằng “BHGĐ là một chuỗi lặp đi lặp lại của nhiều hành vi điều khiển nhằm đạt

được và duy trì quyền lực và sự kiểm soát đối với một bạn tình, như bạo hành về thể chất, ngược đãi về tinh thần, cô lập nạn nhân, hăm dọa, áp bức và nạt nộ”

Hiệp hội Y khoa Mỹ đã xuất bản một cuốn sách hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho các bác sĩ, trong đó có đưa ra định nghĩa lạm dụng bạn tình (intimate partner abuse) là sự lạm dụng về thể chất, tinh thần, và/hoặc tình dục đối với một cá nhân bởi người bạn tình trước đây hoặc hiện tại của họ Mặc dù định nghĩa này mang tính chất bình đẳng giới nhưng phụ nữ thường là đối tượng bị tổn thương về mặt thể chất và thường gánh chịu những hậu quả về mặt tinh thần do bạn tình gây ra[148]

Snugg và cộng sự đã định nghĩa BHGĐ là :“Sự bạo hành trong quá khứ hoặc hiện tại về thể chất và/hay tình dục giữa những người bạn tình trước đây hoặc hiện tại, giữa những người thân trong gia đình, hoặc trẻ vị thành niên và cha mẹ Mối quan hệ giữa nạn nhân và thủ phạm có thể là tình dục khác giới hoặc tình dục đồng giới”[172]

Định nghĩa theo vấn đề: BHGĐ là bạo hành giữa những người bạn tình trong

độ tuổi trưởng thành Mặc dù định nghĩa trên nghe có vẻ đơn giản nhưng nó lại được chấp nhận về phương diện luật pháp và việc áp dụng định nghĩa này thay đổi tùy theo từng quốc gia

Tuy nhiên, định nghĩa cụ thể hơn cả là định nghĩa do TCYTTG đưa ra vào năm 1997, trong đó BHGĐ là:“Những hành động cưỡng bức về thể chất, tinh thần

và tình dục của bạn tình nam hiện tại hoặc trước đây đối với phụ nữ trong độ tuổi vị thành niên và trưởng thành”[184]

Ở nước ta, theo định nghĩa của “Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” do Bộ Y tế ban hành năm 2016, bạo hành đối với phụ nữ là bất cứ hành động bạo lực nào trên cơ sở giới gây ra, hoặc có thể gây ra tổn hại cho phụ nữ về mặt thể chất, tình dục hoặc về tâm lý hay kinh tế, bao gồm cả việc đe dọa thực hiện những hành động đó, ép buộc hay cố tình tước đoạt một cách tùy tiện sự

tự do, dù xảy ra ở nơi công cộng hay đời sống riêng tư [2]

1.2 CÁC HÌNH THỨC BẠO HÀNH GIA ĐÌNH[151]

1.2.1 Một số định nghĩa:

 Nạn nhân: đối tượng bị bạo hành hoặc lạm dụng

 Thủ phạm: người gây ra những hành vi bạo hành hoặc lạm dụng đối với

nạn nhân

 Bạn tình: bao gồm

– Chồng hiện tại (có kết hôn nhưng có hoặc không có hôn thú)

– Những người đang hẹn hò với nhau, kể cả hẹn hò lần đầu (khác giới hoặc cùng giới)

– Bạn trai hoặc bạn gái (khác giới hoặc cùng giới)

– Chồng đã ly thân hoặc ly dị

– Những người hẹn hò cũ (khác giới hoặc cùng giới)

– Bạn tình cũ (khác giới hoặc cùng giới)

Bạn tình có thể sống chung với nhau hoặc không Mối quan hệ của họ không nhất thiết phải liên quan về tình dục Nếu nạn nhân và thủ phạm có con với nhau nhưng hiện tại không còn sống chung thì mối quan hệ đó được gọi là vợ chồng cũ hoặc vợ chồng không hôn thú

vào người, dùng lửa thiêu, nhốt vào 1 nơi nào đó, dùng vũ khí (súng, dao, bất cứ vật gì) hoặc sức nặng, sức mạnh của cơ thể để tấn công nạn nhân

Bạo hành thể chất còn bao gồm việc xúi giục hoặc bắt ép ai thực hiện những hành vi trên với nạn nhân

1.2.2.2 Bạo hành tình dục

Hành vi tình dục được định nghĩa là sự tiếp xúc giữa dương vật và âm hộ hoặc giữa dương vật và hậu môn; tiếp xúc giữa miệng và dương vật, âm hộ hay hậu môn; dùng bàn tay, ngón tay hoặc bất cứ vật gì đưa vào hậu môn hoặc cơ quan sinh dục của 1 người khác

Bạo hành tình dục: được chia thành 3 nhóm

– Dùng vũ lực ép buộc người khác thực hiện hành vi tình dục bất chấp

sự phản kháng của người đó, cho dù hành vi tình dục đó có hoàn thành hay không

– Cố gắng thực hiện hoặc đã hoàn thành hành vi tình dục với người không có ý thức hoặc không có khả năng chống trả hành vi đó (vd: người bị bệnh, tàn tật, say rượu hoặc thuốc kích thích, bị đe dọa hoặc chịu áp lực nào đó)

– Cố tình đụng chạm trực tiếp hoặc đụng chạm qua quần áo các bộ phận như: cơ quan sinh dục ngoài, hậu môn, háng, ngực, mặt trong đùi hoặc mông bất chấp sự cho phép của người đó hoặc của người không có ý thức hoặc không có khả năng chống trả hành vi đó (vd: người bị bệnh, tàn tật, say rượu hoặc thuốc kích thích, bị đe dọa hoặc chịu áp lực nào đó)

1.2.2.3 Dọa bạo hành thể chất hoặc tình dục

Sử dụng từ ngữ, cử chỉ hoặc vũ khí nhằm mục đích gây ra tử vong, tàn tật, chấn thương, tổn hại về thể xác cho người khác hoặc ép buộc người khác đồng ý thực hiện hành vi tình dục, va chạm tình dục bất chấp người đó không muốn hoặc không có khả năng chống trả

Ví dụ : “Tôi sẽ giết cô” ; “Tôi sẽ đánh cô nếu cô không quan hệ tình dục với tôi”; cầm vũ khí dọa; làm các cử chỉ dọa nạt bằng tay hoặc cử chỉ như sắp chạm vào ngực hoặc bộ phận sinh dục của người khác

1.2.2.4 Bạo hành tinh thần

– Sỉ nhục nạn nhân

– Thường xuyên chỉ trích, phê bình hoặc la mắng nạn nhân

– Làm nhục hoặc làm nạn nhân xấu hổ ở nơi riêng tư hoặc nơi công cộng – Kiểm soát hành động của nạn nhân

– Chiếm giữ tài sản của nạn nhân

– Tỏ thái độ cáu gắt khi nạn nhân không đồng tình việc gì đó

– Hạ thấp giá trị của nạn nhân khiến nạn nhân cảm thấy mình thấp kém (vd: không thông minh, không hấp dẫn…)

– Sử dụng tiền của nạn nhân

– Tước đoạt cơ hội của nạn nhân

– Không quan tâm đến nhu cầu của nạn nhân

– Cô lập nạn nhân, không cho tiếp xúc với gia đình và bạn bè

– Lăng mạ bạn bè hoặc những người trong gia đình nạn nhân

– Ngăn cấm nạn nhân dùng các phương tiện giao thông và truyền thông – Ép buộc nạn nhân tham gia vào các hoạt động phạm pháp

– Dùng con cái làm công cụ kiểm soát hành vi của nạn nhân

“Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” của Bộ Y

tế phân chia bạo hành thành 4 nhóm: bạo hành tâm lý (hay còn gọi là bạo hành tinh thần), bạo hành thể chất, bạo hành về sinh sản và tình dục, bạo hành về kinh tế [2] Trong đó:

 Bạo hành tâm lý: lấn át ý kiến, mắng chửi, xúc phạm nhân phẩm, bôi nhọ

danh dự, uy tín, lăng nhục, cô lập, đe doạ bỏ rơi, hành hạ con cái (nhất là con riêng của vợ) nhằm làm cho người phụ nữ đau khổ

 Bạo hành thể chất: tát, túm tóc, đấm, đá, bóp cổ, giam hãm hay nhốt, tạt

acid, dùng hung khí… gây thương tổn cho người phụ nữ, thậm chí gây chết người

 Bạo hành về sinh sản và tình dục: bị ngược đãi trong khi mang thai, cưỡng

bức tình dục; không cho sử dụng biện pháp tránh thai, ép buộc vợ phải sinh bằng được con trai, xúi giục vợ đi vào con đường làm gái mại dâm hay mỹ nhân kế vì mục đích tư lợi

 Bạo hành về kinh tế: không cho vợ kiếm việc làm, buộc vợ phải lệ thuộc về

kinh tế, chiếm đoạt tiền và tài sản riêng của vợ

Nếu căn cứ vào phân loại như đã trình bày của Trung tâm quốc gia kiểm soát

và phòng chống thương tổn, Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Atlanta[151] thì bạo hành về kinh tế là một phần trong nhóm bạo hành tinh thần

1.3 VÒNG XOAY BẠO HÀNH TRONG GIA ĐÌNH

Hình 1.1: Vòng xoay bạo hành trong gia đình

“Nguồn: Widom C S, (2000).” [180]

 Giai đoạn tích lũy căng thẳng bắt đầu bằng sự giận dữ, trách mắng và

căng thẳng gia tăng Người gây bạo lực trở nên cáu kỉnh, dễ bị kích động, ích kỷ, khó tính và dễ phản ứng tiêu cực với bất kỳ vấn đề nhỏ nhặt nào Nhiều phụ nữ nhận ra giai đoạn tích lũy căng thẳng này và đã cố gắng kiểm soát bằng cách trở nên chu đáo, tìm cách “gìn giữ hòa bình” Bạo lực về lời nói và thể chất có thể nổ ra Căng thẳng cũng tăng nhanh trước khi xảy ra bạo lực Người phụ nữ có thể sử dụng nhiều biện pháp như rút lui, cố gắng chịu đựng người gây bạo lực, lánh khỏi gia đình hoặc không tranh luận để tránh sự căng thẳng ngạt thở

Thông thường giai đoạn này không được trình báo với công an hoặc nếu có trình báo thì cũng bị giễu cợt Điều này đã khuyến khích người gây bạo lực chuyển sang giai đoạn tiếp theo Vì vậy công an cần xem xét một cách nghiêm túc tất cả các

vụ việc liên quan đến bạo lực khi được trình báo, cho dù vụ việc có vẻ rất nhỏ nhặt Ngoài ra, người phụ nữ thường coi sự giận dữ ngày càng gia tăng của chồng là nhằm vào mình và xác định trách nhiệm của mình là phải giữ cho tình hình không

bị bùng nổ Nếu cô ta làm tốt thì anh ta sẽ bình tĩnh, còn nếu cô ta thất bại thì đó là lỗi của cô ta

 Giai đoạn bạo lực là sự bùng nổ bạo lực của thủ phạm Đối với những

phụ nữ đã từng bị bạo lực trước đó thì chỉ bị đe dọa bạo lực thôi cũng đã khiếp sợ Bạo lực có thể bao gồm những lời dọa dẫm, tát, đấm, đe dọa bằng vũ khí, đe dọa con cái, bạo lực tình dục hoặc cưỡng bức quan hệ Bạo lực có thể kết thúc nhanh chóng hoặc kéo dài nhiều phút, nhiều giờ Có thể có những chấn thương nhìn thấy được nhưng những người gây bạo lực có kinh nghiệm thường không để lại dấu vết

thương tích Hầu hết phụ nữ đều thấy cực kỳ nhẹ nhõm khi bạo lực kết thúc Họ có thể thấy may mắn vì mọi việc đã không tệ hơn, dù họ bị thương tích nặng đến đâu

Họ cũng thường phủ nhận sự nghiêm trọng của thương tích và từ chối đi khám y tế ngay lúc đó

 Giai đoạn ngọt ngào là giai đoạn ăn năn và yêu thương trong vòng tuần

hoàn bạo lực Tiếp theo sự bùng nổ bạo lực, thủ phạm tỏ ra yêu thương và bình tĩnh Người gây bạo lực xin lỗi và hứa sẽ thay đổi Người gây bạo lực thuyết phục nạn nhân và bản thân mình rằng những hứa hẹn này là chân thật Đằng sau đó là niềm tin rằng họ đã được bào chữa cho hành động của mình Nạn nhân muốn tin rằng đây

là lần cuối cùng Phụ nữ đôi khi rút lại yêu cầu truy cứu với một hy vọng sai lầm rằng người gây bạo lực sẽ không làm như vậy nữa Cảnh sát nên nhận ra bản chất tạm thời của “giai đoạn ngọt ngào” và tư vấn để nạn nhân có đầy đủ thông tin trước khi quyết định Hầu hết các trường hợp, sự căng thẳng lại gia tăng trở lại

Bạo lực ở nhiều gia đình có chu kỳ theo một kiểu nào đó, tuy nhiên cần ghi nhớ rằng không phải quan hệ bạo lực nào cũng trải qua tất cả các giai đoạn của vòng tròn bạo lực như miêu tả ở trên

1.4 ẢNH HƯỞNG CỦA BẠO HÀNH TRONG GIA ĐÌNH[69]

– Có ý muốn tự tử

– Triệu chứng lo lắng và rối loạn cảm giác đau

– Rối loạn tiêu hóa

– Nghiện thuốc và rượu

 Tình dục, mang thai và sinh đẻ

– Mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục

– Sẩy thai

– Mang thai ngoài ý muốn

– Xuất huyết trong khi mang thai

– Chăm sóc tiền thai không tốt

– Sinh con nhẹ cân

1.5 TÌNH HÌNH BẠO HÀNH GIA ĐÌNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Trên thế giới, cứ 3 người phụ nữ thì có 1 trường hợp bị đánh, bị xâm phạm tình dục hoặc bị bạo hành về tinh thần trong cuộc đời Phần lớn thủ phạm là thành viên trong gia đình của bà ta[88]

Ở Mỹ, người ta ước tính hằng năm có đến 4 – 6 triệu trường hợp bạo hành về thể chất xảy ra trong các mối quan hệ vợ – chồng/bạn tình [148]

Trong số những phụ nữ bị bạo hành tình dục, bạo hành thể chất hoặc bị bạo hành tinh thần bởi chồng/bạn tình: 72,2% trường hợp luôn sống trong sợ hãi, 62,3%

lo lắng cho sự an toàn của họ, 62,6% trải qua ít nhất một triệu chứng viêm nhiễm đường sinh dục, 41,6% bị thương do bạo lực và 28,0% đã phải nghỉ làm hoặc nghỉ học ít nhất một ngày do những hình thức bạo hành này gây ra[30]

12 triệu phụ nữ (chiếm 25% dân số nữ) từng trải qua bạo hành trong cuộc đời Trên 35% phụ nữ từng phải nằm viện vì BHGĐ[119]

Theo nghiên cứu của TCYTTG[70], các yếu tố nguy cơ của BHGĐ bao gồm:

– Giới tính: Phụ nữ chiếm ¾ trong số các nạn nhân So với nam giới, phụ nữ

bị bạo hành cao gấp 5 lần

– Chủng tộc: Phụ nữ da đen bị ngược đãi nhiều hơn, cao gấp 22 lần so với

các chủng tộc khác

– Tuổi: BHGĐ thường phổ biến ở những phụ nữ trẻ tuổi, đặc biệt trong độ

tuổi từ 15 – 19 Những phụ nữ lớn tuổi ít gặp tình trạng BHGĐ có thể do họ biết cách kiểm soát tần số xảy ra BHGĐ hoặc họ ít khai báo khi bị BHGĐ

– Kinh tế: Nạn nhân của BHGĐ chủ yếu là những phụ nữ có thu nhập thấp – Tình trạng hôn nhân: BHGĐ thường gặp ở người đã ly dị hoặc ly thân,

cũng như sống chung mà không có hôn thú

Khảo sát tại Úc, phụ nữ bị bạo hành về thể chất cao gấp 3 lần so với nam giới bởi bạn tình của họ[95]

Tỷ lệ BHGĐ thay đổi rất khác nhau tùy thuộc vào định nghĩa và nguồn gốc

số liệu được khảo sát: từ số liệu của Ban phòng chống tội phạm[177]; từ nghiên cứu trong bệnh viện[86],[95],[120],[155],[177] hay từ các khảo sát trong cộng đồng[122] Theo báo cáo lấy từ cuộc nghiên cứu tại một phòng cấp cứu của bệnh viện lớn ở Úc thì tỷ lệ nữ bị BHGĐ là 19,3% – 25%[155] Theo nguồn thông tin khác lấy từ cuộc khảo sát tiến hành khi phụ nữ đến khám sức khỏe tại các bệnh viện thì tỷ lệ này thay đổi trong khoảng 8,0%[75] – 28%[120] Nếu dựa trên khảo sát được thực hiện trong cộng đồng về lạm dụng tình dục và ngược đãi về thể chất thì

tỷ lệ này vào khoảng 2,6% trong 12 tháng qua và tỷ lệ này là 8,0% trong bất cứ giai đoạn nào trong cuộc đời của họ[122]

Ngày nay, nạn BHGĐ trong xã hội Việt Nam ngày càng gia tăng

Ông John Hendra điều phối viên thường trú Liên hợp quốc (LHQ) tại Việt Nam nhận định những năm gần đây, Chính phủ đã có nhiều tiến bộ trong việc thúc đẩy vấn đề bình đẳng giới nhưng còn rất nhiều phụ nữ Việt Nam vẫn gặp phải

BHGĐ, quan niệm lạc hậu về trọng nam khinh nữ vẫn còn tồn tại và cho rằng: "Bạo

hành đối với phụ nữ không đơn giản là vấn đề của phụ nữ Nó là vấn đề mà tất cả chúng ta đều quan tâm, bao gồm nam giới, phụ nữ, trẻ trai hay trẻ gái Tổ chức LHQ tại Việt Nam cam kết làm việc cùng với Chính phủ để giải quyết vấn đề này”

Theo thống kê, hầu hết bạo hành trong gia đình ở Việt Nam chủ yếu là bạo hành về thể chất hay tâm lý Nó chiếm tới 65 – 70% trong tất cả các trường hợp của bạo hành trong gia đình Trong năm 1998, Hội Đồng Dân Cư đã báo cáo rằng bạo hành trong gia đình ở Việt Nam xảy ra trong nhiều gia đình có trình độ học vấn và hoàn cảnh kinh tế xã hội khác nhau và bao gồm rất nhiều yếu tố khác nhau như: nghèo đói, rượu chè, cờ bạc, tâm thần, căng thẳng thần kinh, hoặc thất vọng, và những mong muốn có con trai là những yếu tố gây nên bạo hành trong gia đình

 66% các vụ ly hôn ở Việt Nam liên quan đến bạo hành gia đình[6]

 Trong 5 năm từ 2000 – 2005, có 186.954 vụ ly hôn do BHGĐ, hành vi đánh đập, ngược đãi chiếm 53,1% trong các nguyên nhân dẫn tới ly hôn[7]

 Năm 2005, có tới hơn 39.000 vụ ly hôn có nguyên nhân từ bạo hành trong tổng số gần 65.000 vụ án về hôn nhân và gia đình, chiếm tỷ lệ 60,3%[7], cũng theo nghiên cứu đó thì:

– 25% gia đình có hành vi bạo hành tinh thần

– 30% cặp vợ chồng xảy ra hiện tượng ép buộc quan hệ tình dục – Ở đồng bằng sông Cửu Long có 1.319 ca nhập viện do BHGĐ, trong đó khoảng 1.000 ca tự tử và 30 trường hợp tử vong Tuy nhiên, bài báo này không đăng số liệu cho các vùng khác

 5% phụ nữ thường xuyên bị chồng đánh đập[6]

 82% hộ dân nông thôn và 80% hộ ở thành phố có xảy ra bạo hành[6]

Theo điều tra Gia đình ở Việt Nam 2006 do Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch, Tổng cục Thống kê, Viện Gia đình và Giới và Quỹ Nhi đồng LHQ thực hiện

đã cho thấy khoảng 21,2% các cặp vợ chồng đã kết hôn cho biết họ đã trải qua một trong các hành vi BHGĐ[1] Điều đó có nghĩa là cứ 5 gia đình thì sẽ có một gia đình xảy ra tình trạng BHGĐ dưới các hành thức chính bao gồm: bạo hành thể chất, bạo hành tinh thần và bạo hành tình dục Điều tra cũng cho thấy trong các trường hợp BHGĐ thì các cặp vợ chồng hiếm khi nhờ đến sự can thiệp của cha mẹ, bạn bè hoặc chính quyền vì họ sợ mất mặt

Cũng theo Báo cáo về Bạo lực trên cơ sở giới của quỹ Dân số LHQ (tháng 10/2007): tỷ lệ ly hôn liên quan đến BHGĐ ở Việt Nam khá nghiêm trọng trong mấy năm gần đây[1] Các trường hợp ly hôn do BHGĐ được thống kê chiếm tới 32% ở Hà Nội, 31% ở Hải Phòng và 10% ở TP Hồ Chí Minh

Hình 1.2: Hình minh họa về phòng chống bạo hành trong gia đình

1.6 CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG BẠO HÀNH GIA ĐÌNH

Trong khi không có "tiêu chuẩn vàng" nào để đánh giá BHGĐ thì việc tự báo cáo BHGĐ được coi là một công cụ sàng lọc có sẵn[144],[182] Một loạt các công

cụ có giá trị được sử dụng trong thực hành lâm sàng cũng như trong nghiên cứu để đánh giá về bạo hành thể chất, tình dục và/hoặc tinh thần

Công cụ thường được sử dụng để đánh giá BHGĐ bao gồm Bảng Đánh Giá Bạo Hành Tinh Thần ở Phụ Nữ (Psychological Maltreatment of Women Inventory - PMWI) (14 mục); Bảng Đánh Giá Những Kinh Nghiệm Của Người Phụ Nữ Đối

Với Việc Bị Đánh Đập (Women’s Experiences with Battering - WEB) (10 mục); Thang Đo Chỉ Số Bạo Hành Của Bạn Tình (Index of Spouse Abuse –Physical Scale (ISA-P)) (15 mục); Công Cụ Sàng Lọc Bạo Hành Ở Phụ Nữ (Woman Abuse Screening Tool - WAST) (8 mục); Bảng Đánh Giá Nguy Cơ BHGĐ (Abuse Risk Inventory - ARI) (25 mục); “Làm bạn đau, xúc phạm bạn hoặc lên giọng với bạn,

đe dọa làm hại bạn, la mắng hoặc nguyền rủa bạn ?”(HITS) (4 mục); Thang Điểm Phương Thức Xung Đột (Conflict Tactics Scale - CTS) (19 mục); Sàng Lọc BHGĐ Của Bạn Tình (Partner Violence Screen - PVS) (3 mục) và Sàng Lọc BHGĐ (Assessment Screen – ASS (5 mục)[31][44],[46],[51],[104],[131],[132],[140],[158] Trong đó CTS được sử dụng phổ biến nhất trong các cuộc điều tra dân số các cặp

vợ chồng Ngược lại, bảng câu hỏi ngắn AAS lại có giá trị sử dụng ở nhóm phụ nữ mang thai trong các đơn vị chăm sóc trước sinh[131],[183] Trong khi AAS tập trung chủ yếu vào việc đánh giá bạo hành thể chất và/hoặc tình dục thì WEB lại được dùng trong nghiên cứu đánh giá bạo hành tinh thần hoặc thể chất[44],[45],[162]

Thang Đo Xung Đột Hiệu Chỉnh (CTS2)[168] là phiên bản được sửa đổi từ Thang Đo Xung Đột Ban Đầu (CTS)[167] hiện đang là một trong những thang đo định lượng được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá BHGĐ của bạn tình Mặc dù còn tồn tại một số vấn đề về tiêu chuẩn liên quan đến cả hai bảng gốc và bảng CTS hiệu chỉnh nhưng nó vẫn được sử dụng trong nhiều nghiên cứu liên quan đến các chủng tộc/văn hóa và đa ngôn ngữ Straus và cộng sự báo cáo rằng có hơn 70.000 người thuộc các nền văn hóa khác nhau đã tham gia vào các nghiên cứu có sử dụng CTS[168] Theo Dekeseredy và Schwartz, CTS và CTS2 đã được sử dụng trong ít nhất 100 bài báo khoa học và ít nhất 10 cuốn sách được xuất bản tại Bắc Mỹ[56] Một thư mục toàn diện tổng hợp các nghiên cứu sử dụng công cụ CTS đã được ghi trong cuốn sổ tay của CTS2 và thư mục của nó[169]

1.6.1 Cấu trúc thang đo CTS

Vì CTS2 được sử dụng một cách phổ biến nên nhiều nghiên cứu có giá trị đã được tiến hành nhằm kiểm tra sự phù hợp và độ tin cậy của CTS2 kể từ khi công cụ

này được giới thiệu vào năm 1996 Straus và cộng sự báo cáo rằng cấu trúc của CTS2 bao gồm năm phần (Đàm phán, BHTC, BHTT, Gây thương tích và BHTD) nhằm đo lường kinh nghiệm của người gây ra bạo hành (những gì người trả lời đã làm với bạn tình của mình) và nạn nhân (những gì thủ phạm đã gây ra cho anh/cô ấy)[168] Ngoài mô hình 5 yếu tố kể trên, họ tiếp tục đưa ra giả thuyết mô hình 10 yếu tố; Đàm phán bao gồm yếu tố phụ "nhận thức" và "cảm xúc", mỗi loại BHGĐ được chia thêm mức độ "nhẹ" và "nghiêm trọng" Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu đều thử nghiệm mô hình 5 yếu tố do tính đơn giản của nó

1.6.2 Cách thu thập thông tin

Bộ câu hỏi CTS có thể được thu thập bằng nhiều cách khác nhau: phỏng vấn trực tiếp mặt đối mặt, phỏng vấn qua điện thoại hoặc tự trả lời Nhiều NC so sánh giữa việc phỏng vấn trực tiếp hoặc qua điện thoại ghi nhận kết quả thu được như nhau Ngoài ra, một khảo sát so sánh việc tự trả lời bộ câu hỏi bằng giấy – bút chì với trả lời qua máy tính cũng cho kết quả tương tự[166] Đối với phiên bản CTSPC dành cho trẻ em còn có hình ảnh minh họa bằng tranh vẽ

 Bảng CTS2 rút gọn thứ nhất chỉ tập trung đánh giá 3 khía cạnh BHTC, BHTT và đàm phán với thời gian hoàn tất 7 – 10 phút

 Bảng CTS2 rút gọn thứ hai đánh giá cả 5 khía cạnh BHTC, BHTT, BHTD, thương tích và đàm phán nhưng chỉ đề cập một nửa số trường hợp của bảng CTS hoàn chỉnh do đó chỉ mất 3 phút phỏng vấn

1.6.4 Cách tính điểm[165]

Khi sử dụng công cụ CTS, các đối tượng NC sẽ được hỏi về mức độ thường xuyên của các hành vi được liệt kê trong bộ câu hỏi CTS và điểm số có thể tính

bằng nhiều cách khác nhau và khá phức tạp Tuy nhiên, có một phương pháp chấm điểm "mặc định" khá phổ biến, đó chính là điểm số tỷ lệ

1.6.4.1 Tính đểm theo “Tỷ lệ”

Đây là loại điểm số được áp dụng nhiều nhất cho thang đo BHTC Điểm số

tỷ lệ hiện tại cho biết có một hoặc nhiều hành vi bạo hành xảy ra trong thời gian

NC Vì vậy, nó không phân biệt được số hành vi hoặc tần suất mỗi hành vi xảy ra

Trước tiên, người ta tạo ra số nhị phân cho mỗi câu hỏi

 Điểm số = 1 nếu có một hoặc nhiều hành vi bạo lực trong năm qua: chỉ cần đánh dấu bất kì mục nào trong 6 lựa chọn từ 1 đến 6 thì câu hỏi đó sẽ được tính 1 điểm

 Điểm số 0 nếu không có hành vi bạo lực trong năm qua (tất cả các mục đã trả lời 0 hoặc 7)

Lưu ý rằng KHÔNG tính điểm tổng hợp các số nhị phân

Như đã nêu ở trên, phương pháp này quy định điểm số là 1 (hoặc 100 nếu bạn muốn được biểu thị dưới dạng phần trăm) cho bất kỳ câu hỏi nào được trả lời là một hoặc nhiều lần đối với mỗi hành vi bạo hành được hỏi Cách tính điểm tỷ lệ như vậy phù hợp với thang đo BHTT, BHTC, BHTD và đối với mức độ thương tích, vì theo nhiều mục tiêu, vấn đề chính là phần trăm dân số bị bạo hành hoặc thương tích trong thời gian khảo sát

1.6.4.2 Tính điểm theo “Mức độ mãn tính”

Điểm số tính “mức độ mãn tính” là tổng số lần mỗi hành vi bạo hành theo thang đo được xảy ra Cách tính điểm như sau:

Quy ước tất cả các câu trả lời là 0 hoặc 7 = 0 điểm

Cộng tất cả các điểm trong các mục của bộ câu hỏi

1.6.4.3 Tỷ lệ từng xảy ra (Điểm số "Đã từng xảy ra")

 Điểm số = 1 : Một hoặc nhiều hành vi xảy ra trong năm vừa qua hoặc trước đây (nếu bất kỳ mục bạo lực nào được trả lời từ 1 đến 7)

 0 = Không có câu nào trả lời là 1 đến 7

1.6.4.4 Tần suất hàng năm

Vấn đề đối với cách tính điểm này là gây ra kết quả sai lệch đối với các mẫu cộng đồng khi tính thang đo BHTC (ví dụ 85% với điểm số không) Điều đó dẫn đến hậu quả rằng, nó không phải là một thống kê hữu ích (xem ví dụ trên) Tuy nhiên, tần suất hàng năm thường là cách đánh giá thang đo Đàm phán tốt nhất và đôi khi thích hợp với thang đo BHTT

Quy ước

7 = 0 điểm 1 = 1 điểm 2 = 2 điểm

Đánh lại điểm từ 3 đến 6 cho các điểm giữa: 3 = 4 4 = 8 5 = 15 6 = 25 Sau đó tính tổng các mục trong bộ câu hỏi

1.6.5 Giá trị của thang đo CTS

Thang đo CTS được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ bạo hành ở các quốc gia nam giới chiếm phần thống trị CTS có mặt ở khoảng 80 quốc gia tham gia vào Khảo sát về Nhân khẩu học và Y tế được tài trợ bởi các tổ chức UNICEF, TCYTTG và Cơ quan Hợp tác Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ[88] cũng như Nghiên cứu đa quốc gia về sức khoẻ phụ nữ và BHGĐ của TCYTT[68] Những nghiên cứu này cung cấp bằng chứng không thể chối cãi về mức độ phổ biến của bạo hành đối với phụ nữ trên toàn thế giới bởi bạn tình của họ

và góp phần vào cơ sở khoa học cho những nỗ lực chống lại BHGĐ đối với phụ nữ

do Liên hợp quốc, TCYTTG tổ chức

1.6.5.1 Độ tin cậy nhất quán

Trong số 14 nghiên cứu sử dụng CTS ở các quốc gia có nam giới chiếm phần thống trị thì chỉ có 10 hệ số Cronbach’s Alpha được báo cáo Trong số đó, rất ít nghiên cứu đưa ra các dữ liệu được sử dụng cho phân tích độ tin cậy Một số nghiên cứu báo cáo hệ số Cronbach’s Alpha riêng biệt cho nam và nữ hoặc cho việc BHGĐ xảy ra trong 12 tháng trước đó và cả bất kì thời điểm nào trong cuộc đời Các giá trị này dao động từ 0,61 đến 0,97 với trung vị 0,86 Thấp nhất là ở một nghiên cứu tại Mexico

Bởi vì những kết quả này dành cho các quốc gia có tỷ lệ nam giới tương đối cao (cao nhất là Trung Quốc) do đó nó không có ý nghĩa đánh giá mối tương quan

giữa Chỉ số bất bình đẳng về giới (GII) và độ tin cậy Tuy nhiên, trong phạm vi mà

dữ liệu từ 10 năm nghiên cứu và 20 hệ số Cronbach’s Alpha cho thấy CTS có tính nhất quán nội bộ rất tốt Kết luận này phù hợp với đánh giá của Archer[19]

Một NC đa quốc gia của Straus và cộng sự được tiến hành trên 14.252 sinh viên đại học đã có bạn tình ≥ 1 tháng ở 32 quốc gia (2 tiểu vương quốc vùng Sahara Châu Phi, 7 ở châu Á, 13 ở châu Âu, 4 ở châu Mỹ Latinh, 2 ở Trung Đông,

2 ở Bắc Mỹ và 2 ở Châu Đại Dương), trong đó bao gồm các quốc gia có tỷ lệ nam giới chiếm đa số như Iran và các quốc gia tương đối cân bằng về giới tính như Thụy Điển nhằm đánh giá độ tin cậy của bảng câu hỏi CTS[170] Độ tuổi trung bình của đối tượng tham gia NC là 23,1 tuổi và phụ nữ chiếm tỷ lệ 71%

Bảng 1.2 cho thấy các hệ số Cronbach’s Alpha đối với nạn nhân và hung thủ được tính theo sinh viên nam và nữ trong mỗi 32 quốc gia ở NC này Các hệ số được tính bằng cách sử dụng tỷ lệ phổ biến trong năm qua của mỗi mục CTS (1 = hành vi xảy ra một lần hoặc nhiều lần, 0 = hành vi không xảy ra) Tương tự, số lần bạo hành xảy ra trong một năm trước đó sẽ được tính điểm bằng tỷ lệ trong năm qua (1 = một hoặc nhiều hành vi bạo hành được báo cáo, 0 = không có vụ bạo hành nào)

Số trung vị của hệ số Cronbach’s Alpha là 0,82 cho nạn nhân nữ dựa trên các bảng câu hỏi do sinh viên nữ hoàn thành trong NC này; 0,78 đối với sinh viên nam

và 0,81 đối với tổng số nam và nữ

Đối với thủ phạm tức là đối tượng gây ra BHGĐ, trung vị của hệ số Cronbach’s Alpha là 0,78 cho cả nam và nữ Theo định nghĩa, kết quả của hệ số alpha là 0,70 được xem như có tính nhất quán cao vì vậy kết quả từ NC này chỉ ra mức độ tin cậy nhất quán trong nội bộ cao Tuy nhiên, nếu xét riêng từng kết quả trong bảng 1.1 cho thấy có một vài điều đáng lưu ý: độ tin cậy thấp ở nhóm thủ phạm và nạn nhân thường được ghi nhận ở nam Ví dụ: chỉ có 5 trong 64 kết quả Cronbach’s Alpha ở nữ < 0,65 trong khi ở nam có đến 13 trong số 64 kết quả này < 0,65 Kết quả này phản ánh rằng ở phụ nữ thường có khuynh hướng tránh đề cập đến những hành vi xã hội không mong muốn

BẢNG 1.1: HỆ SỐ CRONBACH’S ALPHA CỦA THANG ĐO CTS PHÂN BỐ THEO QUỐC GIA VÀ GIỚI TÍNH

QUỐC GIA

NẠN NHÂN BHGĐ THỦ PHẠM GÂY BHGĐ

Ấn độ 0,81 0,40 0,78 0,78 0,76 0,77 Anh 0,79 0,83 0,78 0,66 0,74 0,65

Bỉ 0,76 0,88 0,81 0,72 0,89 0,79

Bồ Đào Nha 0,55 0,86 0,68 0,78 0,77 0,75 Brazil 0,83 0,81 0,81 0,76 0,39 0,68 Canada 0,75 0,75 0,75 0,76 0,78 0,76 Đài Loan 0,83 0,88 0,85 0,84 0,78 0,83 Đức 0,84 0,71 0,81 0,76 0,66 0,74 Guatemala 0,90 0,81 0,85 0,69 0,83 0,78

Hà Lan 0,86 0,72 0,82 0,66 0,71 0,65 Hồng Kông 0,77 0,87 0,82 0,76 0,86 0,80 Hungary 0,85 0,42 0,78 0,77 0,46 0,68

Hy Lạp 0,82 0,63 0,76 0,79 0,70 0,74

I ran 0,64 0,77 0,71 0,69 0,83 0,79 Israel 0,83 0,65 0,81 0,84 0,64 0,82 Lithuania 0,84 0,87 0,84 0,81 0,83 0,82 Malta 0,82 0,53 0,77 0,66 0,33 0,59 Mêxico 0,81 0,68 0,80 0,76 0,62 0,75

Mỹ 0,82 0,80 0,81 0,78 0,81 0,79 Nam Phi 0,87 0,95 0,87 0,88 0,96 0,89 Nam Triều Tiên 0,75 0,79 0,76 0,86 0,82 0,83 New Zealand 0,81 0,59 0,79 0,76 0,84 0,76 Nga 0,83 0,74 0,80 0,81 0,74 0,80 Nhật 0,75 0,88 0,82 0,79 0,71 0,74 Romania 0,78 0,70 0,77 0,64 0,79 0,64 Singapore 0,75 0,67 0,74 0,56 0,64 0,57 Tanzania 0,86 0,75 0,83 0,85 0,78 0,83 Thụy Điển 0,89 0,85 0,85 0,87 0,86 0,86 Thụy Sĩ 0,84 0,82 0,82 0,69 0,49 0,62 Trung quốc 0,73 0,80 0,76 0,78 0,81 0,79

Úc 0,85 0,67 0,83 0,83 0,53 0,81 Venezuela 0,89 0,79 0,86 0,88 0,84 0,86

1.6.5.2 Độ nhạy của CTS trong việc phát hiện BHGĐ

Theo định nghĩa: “Độ nhạy là khả năng của một công cụ cho kết quả dương tính đối với những người mắc bệnh hoặc có thuộc tính mà nghiên cứu quan tâm”[74] Độ nhạy càng cao, khả năng phát hiện bệnh càng nhiều

Kết quả “dương tính giả” của thang đo CTS có nghĩa là một trường hợp được báo cáo là có BHGĐ nhưng thực tế điều này không xảy ra

Theo một phân tích gộp trên 14 nghiên cứu thực hiện tại các quốc gia có nam chiếm tỷ lệ thống trị cho thấy độ nhạy của CTS khi phỏng vấn ở nữ vào khoảng 28% và 33% trong khảo sát ở 32 quốc gia của tác giả Straus[170] Tỷ lệ này cao hơn so với những cuộc khảo sát thực hiện ở Mỹ của tác giả[105],[165]nhưng tương đồng với những NC khác trên đối tượng sinh viên[20] Điều này có thể lý giải do đối tượng NC trẻ tuổi dẫn đến tỷ lệ bạo hành cao Tỷ lệ bạo hành ở Mỹ giảm theo

độ tuổi: 30% ở 18 tuổi giảm còn 20% ở 30 tuổi, 10% ở 40 tuổi và chỉ 5% ở tuổi 50[32]

Ngoài ra, nếu BHGĐ giữa bạn tình/bạn tình là mối quan hệ song song thì một công cụ đánh giá bạo hành tốt phải có khả năng xác định xem chỉ có một đối tác tấn công hay cả hai cùng bị tấn công và nếu chỉ một đối tác tấn công thì đối tác

đó là ai Một thế mạnh của CTS không được tìm thấy trong bất kỳ cộng cụ đo BHGĐ nào khác chính là được thiết kế dựa trên lý thuyết xung đột và lý thuyết hệ thống gia đình cho phép CTS đo lường hành vi của cả hai đối tác, ngay cả khi chỉ

có một đối tác được phỏng vấn và do đó có thể được sử dụng để phân loại một trong các hình thức bạo hành trên Tuy nhiên, một vấn đề tiềm ẩn với phương pháp này là khi chỉ có một người đươc phỏng vấn cả hành vi của đối tác và hành vi của họ thì

họ sẽ có khuynh hướng trả lời mình là nạn nhân bị bạo hành cao hơn Do vậy, người

ta tin rằng cách tiếp cận tốt nhất, nhưng ít được sử dụng, là thu thập thông tin từ cả hai người có mối quan hệ với nhau

1.6.5.3 Độ chính xác về cấu trúc (construct validity)

Độ chính xác về cấu trúc hay còn gọi là hiệu lực cấu trúc đề cập đến mối liên quan giữa việc công cụ có thể đo lường những gì mà nó đặt ra giả thuyết.Theo định nghĩa trên, hiệu lực cấu trúc của bảng câu hỏi CTS có thể được đánh giá dực theo mức độ mà CTS đưa ra kết quả phù hợp với lý thuyết và dựa trên thực nghiệm về nguyên nhân và ảnh hưởng của BHGĐ

Hiệu lực cấu trúc càng trở nên vững chắc khi nhiều NC sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để đo lường các biến với cùng một công cụ nhưng vẫn tìm thấy mối tương quan mong đợi Điều này đã được tìm thấy với bộ câu hỏi CTS Nhiều giả thuyết về “các yếu tố nguy cơ’ đã được tìm thấy có liên quan với BHGĐ giữa những người phối ngẫu khi đo lường bằng công cụ CTS: nghèo đói và thất nghiệp, cuộc sống căng thẳng, thiếu các mối quan hệ xã hội, trẻ tuổi[165], kỹ năng kém trong việc quản lý cơn nóng giận, uống nhiều rượu[165], người có tiền sử phạm tội[143] và những nạn nhân từng bị BHGĐ trước đây khi còn nhỏ hoặc từng chứng kiến cảnh cha/mẹ bạo hành

Ngoài ra, hiệu lực cấu trúc của công cụ CTS chứng minh ảnh hưởng của BHGĐ lên nạn nhân, trong đó NC phối hợp quốc gia đã báo cáo rằng phụ nữ bị BHGĐ sẽ tăng nguy cơ trầm cảm, lo lắng và lệ thuộc vào rượu[105]

1.7 SINH NON/SINH NHẸ CÂN

1.7.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

Trước đây sinh non được định nghĩa là khi trẻ sinh ra có tuổi thai từ 28 đến

37 tuần (tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối)[5]

Ngày nay với thành tựu y học hiện đại, điều kiện chăm sóc, nuôi dưỡng cũng như cơ sở vật chất của các cơ quan y tế có thể chăm sóc những trẻ non tháng nhỏ hơn 28 tuần tuổi Giới hạn khả năng nuôi được hiện nay là từ 23 tuần đến 24 tuần

Sự chưa trưởng thành phổi là lý do chính cho giới hạn này Từ điểm giới hạn này có

sự gia tăng khả năng sống còn của trẻ từng tuần một, kéo theo giảm tỷ lệ tử vong và điều trị quá mức Hiện nay, định nghĩa sinh non là những trẻ được sinh ra có tuổi thai từ tuần thứ 22 nghĩa là nhiều hơn 154 ngày tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối, đến

trước tuần thứ 37 nghĩa là ít hơn 259 ngày sau kỳ kinh cuối, tương ứng cân nặng lúc sinh xấp xỉ 500 – 2500 gram

Theo TCYTTG, sinh nhẹ cân là khi cân nặng lúc sinh dưới 2500 gram Trong đó:

 < 2500gr nhẹ cân vừa

 < 1500gr rất nhẹ cân

 < 1000gr cực nhẹ cân

1.7.2 DỊCH TỄ HỌC CỦA SINH NON

Mỗi năm ước tính có khoảng 15 triệu trẻ em sinh non, trong đó hơn 1 triệu trẻ chết vì hậu quả của việc sinh non [28] Sinh non là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 gây ra tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi và là nguyên nhân phổ biến hàng đầu dẫn đến tử vong sơ sinh trong những tháng đầu đời[111]

Sinh non được xem là vấn đề sức khỏe chính của toàn cầu, đặc biệt là ở những quốc gia phát triển Tỷ lệ sinh non và chi phí cao đã thu hút sự quan tâm của các chính sách tại các quốc gia này Ví dụ, ở Mỹ, chi phí kinh tế xã hội tiêu hao trong năm 2005 cho thuốc men, học tập kết hợp với mất năng suất lao động liên quan đến việc sinh non chiếm ít nhất 26,2 tỷ USD Cũng trong khoảng thời gian đó, chi phí thuốc men cho năm đầu, bao gồm cả chăm sóc nội trú và ngoại trú ở trẻ sinh non cao gấp 10 lần so với trẻ sinh đủ tháng (32.325 USD so với 3.325 USD) Thời gian nằm viện trung bình ở trẻ sinh non kéo dài gấp 9 lần (13 ngày) so với trẻ đủ tháng (1,5 ngày)[97]

Hình 1.3 Tỷ lệ sinh non ở các nước trên thế giới trong năm 2010

“Nguồn: Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M, Chou D, Moller A et al, (2012)”

[28]

1.7.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA SINH NON

Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ liên quan đến sinh non, nhưng khoảng 50% không tìm được nguyên nhân và yếu tố nguy cơ[5]

1.7.3.1 Về phía mẹ

Tiền căn sinh non

Là yếu tố nguy cơ mạnh nhất cho sinh non trong tương lai và tái phát thường xảy ra ở lần sau với cùng tuổi thai [25],[63] Tuy nhiên, hầu hết những phụ nữ từng sinh non thì thai kì tiếp theo sẽ bình thường [13],[18],[63]

Nguy cơ sinh non cao nhất khi có tiền căn sinh non nhiều lần

Một loạt các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát sinh non dao động từ 14 - 22% sau một lần sinh non, 28 - 42% sau sinh non 2 lần và lên đến 67% sau 3 lần sinh non[18] Sinh con đủ tháng giúp giảm nguy cơ sinh non ở thai kỳ tiếp theo

Tiền căn phá thai

Phá thai là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với kết cục xấu của sản khoa Tổng quan y văn cho thấy có mối liên quan giữa sinh non với tiền căn phá thai bằng thủ thuật (8,7% so với 6,8%; OR = 1,27; KTC 95% CI = 1,12-1,44) và nguy cơ này tăng lên với số lần phá thai[156]

Mặc dù điều trị các bệnh nhiễm trùng để ngăn ngừa sinh non không được khuyến cáo (trừ nhiễm trùng tiểu không triệu chứng và một số phụ nữ có nhiễm khuẩn âm đạo), điều trị một số bệnh nhiễm trùng được chỉ định ở phụ nữ có triệu chứng (ví dụ nhiễm khuẩn âm đạo, T vaginalis) và phòng ngừa các biến chứng và lây lan của bệnh lây truyền qua đường tình dục (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea)

Bất thường ở CTC và tử cung

CTC ngắn:

Có một mối quan hệ nghịch đảo giữa chiều dài cổ tử cung đánh giá qua siêu

âm và tuổi thai lúc sinh Werner EF và cs khuyến cáo nên tiến hành siêu âm khảo sát chiều dài cổ tử cung giữa 19 và 24 tuần tuổi thai kết hợp với bổ sung progesterone ở phụ nữ có cổ tử cung ngắn là một chiến lược hiệu quả để phòng ngừa sinh non[179] Ngoài ra, nên đánh giá chiều dài cổ tử cung ở những bệnh nhân

mà bác sĩ tin là có nguy cơ sinh non

Bất thường tử cung:

Dị tật bẩm sinh và mắc phải ở tử cung có liên quan với sinh non (ví dụ: tỷ lệ sinh non ở phụ nữ có tử cung một sừng là 17%[138]; phụ nữ có tử cung đôi cũng có

nguy cơ sinh non cao hơn những phụ nữ có tử cung bình thường (29% so với 3%)[138]

Bệnh lý nội khoa

Đặc điểm chung của những bệnh lý nội khoa ở mẹ thường đưa đến chấm dứt thai kỳ sớm, do có ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của mẹ hoặc chính những bệnh lý này kích thích gây cơn gò tử cung do tăng nồng độ Prostaglandin Có nhiều bệnh lý nội khoa của mẹ có thể dẫn đến nguy cơ sinh non như bệnh tim mạch, rối loạn cao huyết áp thai kỳ, đái tháo đường hoặc thiếu máu Theo Mai Trọng Dũng, sản phụ có bệnh tim có tỷ lệ sinh non 1,7%, nhiễm độc thai nghén có tỷ lệ sinh non 6,4%[3]

Tác giả Scanlon KS và cs khi tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 173.031 thai phụ sắp sinh cho thấy những phụ nữ thiếu máu mức độ vừa đến nặng (Hb < 9,5 g/ dL) lúc thai 12 tuần sẽ tăng nguy cơ sinh non (OR 1.68, KTC 95% : 1,29 - 2,21)[154] Tương tự, một phân tích meta cũng cho thấy sự gia tăng nguy cơ sinh non ở phụ nữ bị thiếu máu (OR hiệu chỉnh = 1,32; KTC 95% : 1,01 - 1,74), đặc biệt

là trong số những người bị thiếu máu trong đầu thai kỳ[185] Cơ chế có thể do tăng tổng hợp của kích thích tố corticotropin-releasing thứ phát bởi tình trạng thiếu oxy

và tăng tiết norepinephrine do thiếu sắt[186]

Hoạt động thể lực và công việc

Có một vài cơ chế giải thích vì sao các hoạt động thể lực của người mẹ có thể làm tăng tỷ lệ sinh non bao gồm giảm lưu lượng máu đến tử cung và sự gia tăng của nồng độ kích thích tố gây căng thẳng (ví dụ như kích thích tố phóng thích corticotropin, catecholamine) Tuy nhiên, mối quan hệ giữa hoạt động thể lực của

mẹ và sinh non vẫn chưa rõ ràng

Kết quả nghiên cứu tiền cứu của Henriksen TB và cs trên 8.711 phụ nữ đơn thai trong tam cá nguyệt thứ hai cho thấy nhóm thai phụ đi bộ hoặc đứng tại nơi làm việc ≥ 5h/ ngày có nguy cơ sinh non cao hơn gấp 3,3 lần so với nhóm thai phụ hoạt động ≤ 2h/ngày (OR = 3,3; KTC 95% : 1,4 - 8,0)[93]

Bên cạnh đó, nghiên cứu của Newman RB và cs được tiến hành để xác định mối liên quan giữa tính chất mệt mỏi của công việc với sinh non do chuyển dạ tự nhiên non, ối vỡ sớm hoặc sinh non do chỉ định sản khoa [133] Cỡ mẫu gồm 2.929 phụ nữ đơn thai với tuổi thai từ 22 - 24 tuần, họ ghi nhận số giờ làm việc mỗi tuần

và đo lường sự mệt mỏi của công việc dựa vào tư thế, làm việc với máy móc, nỗ lực thể chất, căng thẳng tinh thần và áp lực môi trường) Kết quả nghiên cứu này cho thấy:

 Sinh non tự nhiên và sinh non do chỉ định không liên quan đến tình trạng mệt mỏi do công việc giữa nhóm con so và con rạ

 Việc gia tăng thời gian làm việc mỗi tuần có liên quan đến tăng nguy cơ

ối vỡ non ở người con so

Theo tác giả Nguyễn Xuân Vũ và Võ Minh Tuấn trong số những phụ nữ làm việc khi đang mang thai thì một số điều kiện liên quan đến sinh non bao gồm: thời gian đứng một chỗ làm việc trên 6 giờ (OR = 2,17), mang vật nặng trên 5 kg khi làm việc (OR = 3,32), làm việc có sức ép hoàn thành (OR = 3,08), không hài lòng với công việc (OR = 5,58)[9]

= 1,4 (KTC 95% : 1,3 - 1,4) cho sinh non giữa 33 và 36 tuần và OR = 1,6 (KTC 95% : 1,4 - 1,8) cho sinh non tại hoặc trước 32 tuần Nguyên nhân có thể được giải

thích bởi sự gia tăng tỷ lệ biến chứng liên quan đến hút thuốc khi mang thai, ví dụ: nhau bong non, nhau tiền đạo, ối vỡ sớm và thai chậm tăng trưởng trong tử cung Ngoài ra, mối liên quan này vẫn còn tồn tại khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu cho thấy có sự ảnh hưởng trực tiếp của việc hút thuốc lá trên sinh non tự phát[108]

Sử dụng chất kích thích

Việc lạm dụng chất kích thích làm tăng nguy cơ sinh non nhưng rất khó để tách các nguy cơ do chất kích thích với các yếu tố nguy cơ khác vì chúng khá phổ biến ở những bệnh nhân này Sử dụng cocaine trong thai kì làm tăng nguy cơ sinh non gấp 3,38 lần (KTC 95%: 2,72 – 4,21), nguy cơ sinh nhẹ cân gấp 3,66 lần (KTC 95%: 2,90 – 4,63)[79] Bên cạnh đó, rượu cũng có mối liên quan với nguy cơ sinh non[125] Nguy cơ sinh non từ 25% đến 63% ở những phụ nữ sử dụng nhiều loại thuốc[15]

Căng thẳng

Có bằng chứng cho thấy tình trạng căng thẳng của mẹ và thai kích hoạt các

tế bào trong nhau thai và màng rụng để sản xuất kích thích tố phóng thích corticotropin (CRH) CRH có thể tăng cường sản xuất prostaglandin tại chỗ tạo ra các cơn co thắt của tử cung[114]

1.7.4 HẬU QUẢ CỦA SINH NON VÀ NHẸ CÂN

1.7.4.1 Rối loạn phát triển thần kinh[62],[67],[112]

– Bại não