Luận văn thạc sỹ - Giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh

MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, công tác giám định có một vị trí rất quan trọng. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh. Thông qua công tác giám định, sẽ phát hiện và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng theo các chế độ tài chính hiện hành, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế, tổng kết đánh giá tình hình tổ chức thực hiện đồng thời đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế. Thực tế trong những năm gần đây, công tác giám định bảo hiểm y tế ngày càng gặp nhiều thách thức và thể hiện nhiều bất cập, do đối tượng tham gia BHYT ngày càng gia tăng, nhất là từ khi thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, cơ sở đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng; dịch vụ y tế và danh mục thuốc cũng được gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế… Tại Sơn La, công tác giám định bảo hiểm y tế thời gian qua đã đạt được những kết quả quan trọng. Kể từ khi Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực, chính sách bảo hiểm y tế đã phát huy tác dụng tích cực trong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Các chế độ, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng, người dân tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, quỹ bảo hiểm y tế cũng tăng nhanh tương ứng, cơ chế quản lý quỹ cũng có những đổi mới và từng bước hoàn thiện. Đồng thời, pháp luật về bảo hiểm y tế đã tạo cơ sở pháp lý cho việc nâng cao hiệu quả thực thi chính sách bảo hiểm y tế, góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế, xã hội của tỉnh, thực hiện an sinh xã hội, đáp ứng được nguyện vọng của đông đảo người dân trong tỉnh. Cùng với thành tựu đó, công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La còn nhiều hạn chế: thiếu nguồn nhân lực giám định có chất lượng; trình độ, năng lực của cán bộ làm công tác giám định bảo hiểm y tế chưa đồng đều, đa số cán bộ học ngành kinh tế, thiếu giám định viên là bác sỹ, dược sỹ. Phương pháp giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh như hiện nay là phương pháp thủ công tốn nhiều thời gian, hiệu quả đạt được thấp; ứng dụng công nghệ thông tin rất hạn chế…… Do vậy, vấn đề là cần tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao năng lực của đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức; sử dụng hiệu quả nhất các nguồn lực hiện có để củng cố, nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế. Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôi chọn đề tài “Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh” làm luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý kinh tế và chính sách. 2. Tổng quan các công trình nghiên cứu Trong quá trình nghiên cứu, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học viết về vấn đề giám định bảo hiểm y tế như: + Nghiên cứu của Đồng Thị Kim Xuyến “Nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020” năm 2015. Trên cơ sở nghiên cứu công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác giả đã làm rõ thực trạng giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó khăn của công tác giám định trên địa bàn một tỉnh nghèo, có đặc điểm về dân cư, địa hình tương đồng với tỉnh Sơn La, và đã đề xuất các giải pháp cụ thể để hoàn thiện công tác giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn. + Nghiên cứu của Phạm Thị Tuyết Mỹ “Nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La giai đoạn 2017-2021”, thực hiện năm 2017. Nghiên cứu này tập trung vào các nguyên nhân gây mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La, một trong những nguyên nhân đó là công tác giám định bảo hiểm y tế, từ đó đưa các giải pháp cải thiện. + Nghiên cứu của Nguyễn Đồng Thông về “Hoàn thiện quy trình giám định và quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Quảng Ninh” thực hiện năm 2004. Nghiên cứu đã đề cập một phần rất quan trọng về những vấn đề chung trong công tác khám chữa bệnh và quy trình giám định hiện hành, mối quan hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế, chỉ ra các điểm yếu của các vấn đề trên để đưa ra giải pháp cải thiện. + Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Quỳnh về “Quản lý nguồn giám định viên BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”, Trường Đại học kinh tế Quốc dân năm 2017. Luận văn này tập trung vào nghiên cứu một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế là đội ngũ giám định viên. Đề tài Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh” được tác giả lựa chọn để nghiên cứu, hiện tại chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống trên địa bàn thành phố Sơn La 3. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định khung nghiên cứu về giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh. - Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017. - Định hướng và một số giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu - Về đối tượng nghiên cứu: giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh. - Về phạm vi nghiên cứu: + Về nội dung: luận văn tập trung nghiên cứu giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La , tiếp cận theo nội dung của hoạt động giám định bảo hiểm y tế. + Về không gian: Nghiên cứu được tiến hành tại 8 cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La + Về thời gian: + Dữ liệu thứ cấp được thu thập để nghiên cứu trong giai đoạn 2012-2017 + Dữ liệu sơ cấp được thu thập vào tháng 4-5/2018 + Giải pháp đề xuất đến 2025

NGUYỄN THỊ HẢI VÂN

GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH SƠN LA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ VÀ CHÍNH SÁCH

MÃ NGÀNH: 8340410

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS MAI VĂN BƯU

HÀ NỘI - 2018

Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật Tôicam kết bằng danh dự cá nhân rằng nghiên cứu này do tôi tự thực hiện và không viphạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật Tôi xin cam đoan luận văn thạc sỹ:

« Giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế

tuyến tỉnh », được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Mai Văn Bưu, là

công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn

là trung thực, chính xác, các tài liệu trích dẫn có nguồn gốc rõ ràng Kết quả nghiêncứu chưa từng được công bố dưới bất kì hình thức nào Tôi tự nghiên cứu, khảo sát

và thực hiện./

Học viên

Nguyễn Thị Hải Vân

Để hoàn thành chương trình Cao học và viết luận văn này, tôi xin chân thànhcảm ơn các Thầy, các Cô trường Đại học Kinh tế Quốc dân và trường Đại học TâyBắc, đặc biệt là các Thầy, Cô trong khoa Khoa học quản lý, Viện Đào tạo sau đạihọc, trường Đại học Kinh tế Quốc dân đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ dạy bảo tôisuốt thời gian tôi học tập tại trường

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến PGS.TS Mai Văn Bưu đãtrực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi với những chỉ dẫn khoa học quý báu trong suốt quá trìnhtriển khai, nghiên cứu và hoàn thành luận văn thạc sỹ này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của các đồng chí trong cơquan Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La, các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thànhphố Sơn La cùng bạn bè, gia đình đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốtquá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Nguyễn Thị Hải Vân

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ, HỘP

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI 1

1.1 Bảo hiểm y tế 1

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế 1

1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm y tế 1

1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế 3

1.2 Giám định bảo hiểm y tế 7

1.2.1 Khái niệm giám định bảo hiểm y tế 7

1.2.2 Mục tiêu của giám định bảo hiểm y tế 7

1.2.3 Nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế 9

1.2.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế 15

1.3 Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế của một số địa phương 18

1.3.1 Kinh nghiệm của một số địa phương 18

1.3.2 Bài học rút ra về giám định bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 22

CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA 24

2.1 Phòng giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 24

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 24

2.1.2 Bộ máy giám định bảo hiểm y tế của Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 24

2.1.3 Kết quả giám định bảo hiểm y tế của Phòng Giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017 27

2.2 Các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 30

2.3 Thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 36

2.3.2 Thực trạng về kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị của cơ sở y tế đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn

thành phố Sơn La 41

2.3.3 Thực trạng về kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 43

2.3.4 Thực trạng về giải đáp các vướng mắc về bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 50

2.3.5 Thực trạng về bộ máy nhân sự giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 51

2.4 Đánh giá giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 53

2.4.1 Đánh giá việc thực hiện các mục tiêu giám định bảo hiểm y tế 53

2.4.2 Đánh giá việc thực hiện các nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 53

CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA 60

3.1 Phương hướng hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 60

3.2 Giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La 60

3.2.1 Hoàn thiện việc kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 60

3.2.2 Hoàn thiện việc kiểm tra đánh giá chỉ định điều trị của cơ sở y tế đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế 61

3.2.3 Hoàn thiện việc kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 63

3.2.4 Hoàn thiện việc giải đáp các vướng mắc về bảo hiểm y tế 64

3.2.5 Các giải pháp khác 66

3.3 Một số kiến nghị để thực hiện các giải pháp 69

3.3.1 Kiến nghị với Bộ y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam 69

3.3.2 Kiến nghị với Sở y tế tỉnh Sơn La 71

3.3.3 Kiến nghị với Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 71

KẾT LUẬN 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 73

Viết tắt Viết đầy đủ

Bảng 2.1 Tình hình khám chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên địa

bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017 28Bảng 2.2 Tình hình giám định BHYT giai đoạn 2012 – 2017 29Bảng 2.3 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Sơn La 31Bảng 2.4 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện

y dược cổ truyền tỉnh Sơn La 32Bảng 2.5 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện

Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La 33Bảng 2.6 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện

Phong và da liễu tỉnh Sơn La 34Bảng 2.7 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện

Nội tiết tỉnh Sơn La 34Bảng 2.8 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2016 – 2017 tại Bệnh viện

Tâm thần tỉnh Sơn La 35Bảng 2.9 Tình hình khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2012 – 2017 tại Bệnh viện

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia

sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn đề caotrong hệ thống chính sách an sinh xã hội Bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức thựchiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảmbớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗtrợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ vàchăm sóc sức khoẻ nhân dân Trong tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế,công tác giám định có một vị trí rất quan trọng Kết quả giám định là căn cứ pháp lý

để cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc thanh quyết toán chi phí khám, chữabệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời là cơ sở để đánh giáchất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh Thông qua côngtác giám định, sẽ phát hiện và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹbảo hiểm y tế, đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tếđúng theo các chế độ tài chính hiện hành, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ bảohiểm y tế, tổng kết đánh giá tình hình tổ chức thực hiện đồng thời đề xuất, kiến nghịvới các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế

Thực tế trong những năm gần đây, công tác giám định bảo hiểm y tế ngàycàng gặp nhiều thách thức và thể hiện nhiều bất cập, do đối tượng tham gia BHYTngày càng gia tăng, nhất là từ khi thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, cơ sở đăng kýkhám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng; dịch vụ y tế và danh mụcthuốc cũng được gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế…

Tại Sơn La, công tác giám định bảo hiểm y tế thời gian qua đã đạt đượcnhững kết quả quan trọng Kể từ khi Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực, chính sách bảohiểm y tế đã phát huy tác dụng tích cực trong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân Cácchế độ, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng, ngườidân tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, quỹ bảo hiểm y tế cũng tăng nhanh

tương ứng, cơ chế quản lý quỹ cũng có những đổi mới và từng bước hoàn thiện.Đồng thời, pháp luật về bảo hiểm y tế đã tạo cơ sở pháp lý cho việc nâng cao hiệuquả thực thi chính sách bảo hiểm y tế, góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế, xã hộicủa tỉnh, thực hiện an sinh xã hội, đáp ứng được nguyện vọng của đông đảo ngườidân trong tỉnh

Cùng với thành tựu đó, công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnhSơn La còn nhiều hạn chế: thiếu nguồn nhân lực giám định có chất lượng; trình độ,năng lực của cán bộ làm công tác giám định bảo hiểm y tế chưa đồng đều, đa số cán

bộ học ngành kinh tế, thiếu giám định viên là bác sỹ, dược sỹ Phương pháp giámđịnh chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh như hiệnnay là phương pháp thủ công tốn nhiều thời gian, hiệu quả đạt được thấp; ứng dụngcông nghệ thông tin rất hạn chế……

Do vậy, vấn đề là cần tìm kiếm giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao năng lựccủa đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức; sử dụng hiệu quả nhất các nguồn lực hiện

có để củng cố, nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế Xuất phát từyêu cầu thực tế trên, tôi chọn đề tài “Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hộitỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh” làm luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản

lý kinh tế và chính sách

2 Tổng quan các công trình nghiên cứu

Trong quá trình nghiên cứu, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học viết

về vấn đề giám định bảo hiểm y tế như:

+ Nghiên cứu của Đồng Thị Kim Xuyến “Nâng cao hiệu quả công tác giámđịnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020” năm 2015 Trên

cơ sở nghiên cứu công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tácgiả đã làm rõ thực trạng giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khókhăn của công tác giám định trên địa bàn một tỉnh nghèo, có đặc điểm về dân cư,địa hình tương đồng với tỉnh Sơn La, và đã đề xuất các giải pháp cụ thể để hoànthiện công tác giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn

+ Nghiên cứu của Phạm Thị Tuyết Mỹ “Nâng cao hiệu quả sử dụng quỹkhám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La giai đoạn 2017-2021”, thực

hiện năm 2017 Nghiên cứu này tập trung vào các nguyên nhân gây mất cân đối quỹbảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Sơn La, một trong những nguyên nhân đó là công tácgiám định bảo hiểm y tế, từ đó đưa các giải pháp cải thiện.

+ Nghiên cứu của Nguyễn Đồng Thông về “Hoàn thiện quy trình giám định

và quản lý đối tượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Quảng Ninh” thực hiện năm

2004 Nghiên cứu đã đề cập một phần rất quan trọng về những vấn đề chung trongcông tác khám chữa bệnh và quy trình giám định hiện hành, mối quan hệ giữa cơquan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế, chỉ ra các điểm yếu của các vấn đề trên đểđưa ra giải pháp cải thiện

+ Luận văn thạc sỹ của Trần Quốc Quỳnh về “Quản lý nguồn giám định viênBHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La”, Trường Đại học kinh tế Quốc dân năm

2017 Luận văn này tập trung vào nghiên cứu một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đếngiám định bảo hiểm y tế là đội ngũ giám định viên

Đề tài Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ

sở y tế tuyến tỉnh” được tác giả lựa chọn để nghiên cứu, hiện tại chưa có công trìnhnào nghiên cứu một cách hệ thống trên địa bàn thành phố Sơn La

3 Mục tiêu nghiên cứu

- Xác định khung nghiên cứu về giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tếtuyến tỉnh

- Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn

La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017

- Định hướng và một số giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế của Bảohiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

- Về đối tượng nghiên cứu: giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hộitỉnh Sơn La tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh

- Về phạm vi nghiên cứu:

+ Về nội dung: luận văn tập trung nghiên cứu giám định bảo hiểm y tế củaBảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La , tiếp cận theo nội dung của hoạt động giám định bảohiểm y tế

+ Về không gian: Nghiên cứu được tiến hành tại 8 cơ sở y tế tuyến tỉnh trênđịa bàn thành phố Sơn La

+ Về thời gian:

+ Dữ liệu thứ cấp được thu thập để nghiên cứu trong giai đoạn 2012-2017

+ Dữ liệu sơ cấp được thu thập vào tháng 4-5/2018

+ Giải pháp đề xuất đến 2025

5 Phương pháp nghiên cứu

5.1 Khung nghiên cứu

Để thực hiện mục tiêu đã đề ra, đề xuất khung nghiên cứu như sau:

Yếu tố ảnh hưởng đến

giám định Bảo hiểm y tế

của Bảo hiểm xã hội tỉnh

Nội dung giám định Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã

- Kiểm tra, đánh giá các chỉđịnh điều trị của cơ sở y tế đối với bệnh nhân bảo hiểm

- Đảm bảo chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quyết toán chính xác

- Đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm y tế

5.2 Thu thập và xử lý số liệu

- Thu thập số liệu: Luận văn thu thập cả số liệu thứ cấp và sơ cấp

+ Về thu thập số liệu thứ cấp luận văn thu thập qua các báo cáo, các văn bảncông bố trên các phương tiện thông tin đại chúng giai đoạn 2012 – 2017

+ Về thu thập dữ liệu sơ cấp luận văn dựa trên cơ sở sử dụng các cuộc phỏngvấn đối với cán bộ làm công tác giám định bảo hiểm y tế, các y bác sĩ và người dânthụ thưởng bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn tỉnh Sơn La đượcthực hiện vào tháng 04+05/2018 để nắm bắt các thông tin về giám định bảo hiểm y

tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La Mỗi đối tượng luận văn sẽ thực hiện đối với 5đối tượng

- Xử lý số liệu:

+ Số liệu thứ cấp được xử lý bằng phương pháp tổng hợp, phân tích, so sánh

6 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục bảng biểu, danh mục tài liệu thamkhảo, phụ lục; nội dung chính được chia thành ba chương như sau:

Chương 1: Cơ sở lý luận về giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội.Chương 2: Phân tích thực trạng giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hộitỉnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

Chương 3: giải pháp hoàn thiện giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tếtuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI

1.1 Bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế

BHYT là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, BHYT làhình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong

9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổchức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấpBHXH Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối sovới khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện

rõ Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 doQuốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnhvực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thựchiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này Kháiniệm "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động

sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khámbệnh và chữa bệnh cho nhân dân"

Quỹ bảo hiểm y tế: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm

y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh,chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chứcbảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế

1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế có đặc trưng rất cơ bản sau:

- Thứ nhất, đối tượng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp nhất,nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít Quy luật này đốivới bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay không của bảohiểm Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết định tới sự tồn

tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng Nếu không đảm bảođược quy luật này chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động được.

- Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong số tất

cả các loại hình bảo hiểm BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chấtlượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư Với BHYT mọi người sẽ đượcbình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là đặc trưng ưu việt thể hiện tính nhânđạo sâu sắc của BHYT Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xãhội Sự đóng góp của mỗi người chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCBkhi rủi ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời người không đủ cho một lần chiphí khi mắc bệnh hiểm nghèo Trong trường hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡthông qua quỹ BHYT Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì người

ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì được sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc Đó

là tinh thần: "mình vì mọi người, mọi người vì mình" BHYT không nhằm mục đíchkiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho người bệnh, thể hiện sự đùmbọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh tế - xã hội

- Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể

cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế Bởi vì ngườitham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan bảo hiểm y

tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi họgặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toán chi phí KCB chongười tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế Vì vậy việctriển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế

- Thứ tư, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người kháckhắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người Vì vậy nó luônđược chính phủ các nước quan tâm

- Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh vàđiều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tếkhông ngừng nâng cao Trong khi nguồn ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế còn rất

eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còntriển khai rất chậm và thiếu đồng bộ Việc thu viện phí chỉ thu được khối lượng rất

ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực tế

là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu tư của ngân sách nhànước không hề được giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp Bên cạnh đó, việc khaithác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợ trựctiếp chậm được thể chế hoá và chưa hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chếviệc phát huy các nguồn vốn quan trọng này Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo ramột nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất lượngkhám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụcủa ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng được nhu cầu về chăm sóc sức khoẻnhân dân trong thời kỳ hiện nay

1.1.3 Vai trò của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó rađời đáp ứng nguyện vọng của mọi người dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển của y tế,tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát triển củangành y tế

*) BHYT tạo ra sự công bằng trong khám chữa bệnh.

Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế (hoạtđộng trực tiếp liên quan đến chữa trị cho người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế),BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nó tham giavào việc chữa trị bệnh cho bất kể người dân nào có tham gia BHYT BHYT thực sựtrở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân

Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cơ quan BHYT thay mặt thanh toáncác chi phí khám chữa bệnh theo quy định, người nào muốn khám chữa bệnh theoyêu cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó đề nghị cơquan bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định Ngược lại những người không thamgia bảo hiểm y tế thì phải thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh

Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh được chặt chẽ hơn nhờ có sựquản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở khám chữabệnh, tránh được các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế như làm giả, làm dối,người được hưởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi còn những trương hợp khác thì

nhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà được ưu đãi Hơn nữa,quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh liên quan chặt chẽ đến hợpđồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp đồng.

*) Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho người tham gia BHYT giải quyết được khó khăn về kinh tế khi ốm đau.

Mọi người trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt Song không phảilúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau Nhờ có bảo hiểm y tế, ngườilao động an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, họ đã có một phầnnhư là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ Sự antâm này làm cho người lao động có một tinh thần tốt để lao động sản xuất, tạo racủa cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, từ đó góp phần đẩymạnh sự phát triển của xã hội

Mặt khác, xã hội phát triển thì nhu cầu của con người ngày càng cao Cuộcsống khi đã đựoc cải thiện và nâng cao, vấn đề sức khoẻ sẽ được mọi thành viên của

xã hội cũng như các quốc gia quan tâm, đẩy mạnh sự phát triển y tế tạo điều kiệncho BHYT phát triển nhanh và hoàn thiện Khi bảo hiểm y tế càng hoàn thiện thì nó

sẽ bộc lộ được tính ưu việt của nó làm cho nhu cầu bảo hiểm y tế của người dâncàng cao Khi xảy ra ốm đau cuộc sống sẽ gặp nhiều khó khăn vì vậy tham gia bảohiểm y tế sẽ giúp người bệnh giải quyết được một phần khó khăn đó do chi phíkhám chữa bệnh đã được cơ quan bảo hiểm y tế thay mặt thanh toán với các cơ sởKCB Vì vậy sẽ giúp cho họ nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn địnhcuộc sống, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống Bảo hiểm y tế và vấn đềchăm sóc sức khoẻ luôn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau

Ở các nước kinh tế phát triển, nhu cầu về Bảo hiểm y tế rất cao:

- Ở Đức có khoảng 6.5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân (tựnguyện), gần 5 triệu người tham gia bảo hiểm y tế nhà nước, hàng năm có khoảng

15 triệu đến 17 triệu người tham gia bảo hiểm y tế tư nhân đi du lịch nước ngoài

- Ở Pháp, bảo hiểm y tế mang tính bắt buộc, hiện có khoảng 96.2% dân sốtham gia

*) Bảo hiểm y tế làm tăng chất lượng trong khám chữa bệnh và quản lý y tế

Sự đóng góp của số đông sẽ làm tăng quỹ về y tế dẫn đến:

- Trang thiết bị về y tế có điều kiện trang bị hiện đại hơn, có kinh phí để sảnxuất ra các loại thuốc quý, hiếm và nghiên cứu sản xuất các loại thuốc chữa trị cácbệnh hiểm nghèo

- Cơ sở khám chữa bệnh sẽ được xây dựng thêm, xây dựng lại một cách có

hệ thốngvà hoàn thiện hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc KCB của người dân

- Đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y bác sỹ ở các bệnh viện

có thể có điều kiện để nâng cao tay nghề, tri thức, tích luỹ kinh nghiệm, có tráchnhiệm với công việc hơn dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong việckhám chữa bệnh

Chất lượng y tế tăng có một tác dụng rất lớn trong nền kinh tế xã hội: đẩy lùi

sự ốm đau, bệnh tật, sức khoẻ con người tăng lên, nguồn nhân lực dồi dào sẽ tạo ranhiều của cải cho xã hội Con người mạnh khoẻ, không ốm đau bệnh tật sẽ thể hiệnmột xã hội văn minh hơn

*) Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nước vào y tế.

Xã hội phát triển đòi hỏi sự phát triển của y tế, tất nhiên Nhà nước sẽ phảiđầu tư thêm kinh phí cho ngành y tế Nhưng ngân sách cấp có hạn, không đáp ứngđược nhu cầu xã hội và nhà nước cũng không thể bỏ ngân sách ra để trang trải việnphí cho nhân dân được Bảo hiểm y tế thu hút sự đóng góp của mọi thành viên trong

xã hội để xây dựng quỹ BHYT, từ đó có điều kiện xây dựng hệ thống y tế và tươngtrợ người bệnh, giảm sự chi tiêu ngân sách Nhà nước

Trong mấy năm qua, chi ngân sách cho y tế có được sự ưu tiên nhưng cũngchỉ đạt 30% nhu cầu (trung bình mỗi người chỉ xấp xỉ 1,5 USD/ năm) Hiện naykinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ bốn nguồn:

- Từ ngân sách Nhà nước

- Từ quỹ BHYT

- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế

- Bổ sung qua tiếp nhận hay viện trợ

Thời gian qua, hoạt động bảo hiểm y tế đã góp phần vào kinh phí y tế khôngphải là nhỏ Theo đà phát triển của bảo hiểm y tế, dự báo tới đây kinh phí đầu tưcho ngành y, cho khám chữa bệnh sẽ chuyển dần sang quỹ bảo hiểm y tế

Ở các nước công nghiệp phát triển, nguồn đầu tư cho y tế chủ yếu là qua bảohiểm y tế ở Pháp tỉ lệ đó là 97 %, ngân sách Nhà nước chỉ cấp 3%

Đối với lĩnh vực y tế, ai cũng có nhu cầu đầu tư cho sức khoẻ của chính bảnthân mình với năng lực hiện có Nếu tìm được cơ chế hoạt động đúng đắn cho bảohiểm y tế chắc chắn chúng ta sẽ huy động được nguồn đầu tư có tiềm năng rất lớnnày Việc khai thác đầu vào của bảo hiểm y tế mới chỉ tập trung vào đối tượng bắtbuộc còn đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện chiếm 80% dân số thì mới khai thácđược rất ít, không đáng kể Trong một năm, ngành y tế được ngân sách nhà nướccấp kinh phí là 2500 tỷ đồng, trong khi đó năm 1998 mới có gần 20 % dân số thamgia bảo hiểm y tế thì quỹ bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh qua thanh toánvới các cơ sở khám chữa bệnh đã là 700 tỷ đồng Vậy nếu chúng ta có 50 % dân sốtham gia bảo hiểm y tế thì sẽ có một nguồn tài chính khổng lồ cho y tế, làm thay đổihẳn tình trạng thiếu kinh phí mãn tính của hoạt động y tế hiện nay

Bảo hiểm y tế đã huy động sự đóng góp của dân cư tạo ra một nguồn quỹtương đối lớn, có khả năng chi trả cao Dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít, bảohiểm y tế đã cứu sống được nhiều người bệnh bằng nguồn quỹ do chính họ đónggóp mà không phụ thuộc vào sự bao cấp của Nhà nước Ngoài ra, hàng năm các tổchức bảo hiểm y tế phải đóng góp một khoản tiền nhất định vào ngân sách Nhànước theo quy định Trong giai đoạn hiện nay, Nhà nước ta phải huy động ngânsách vào nhiều lĩnh vực khác nhau thì sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế lại càng có ýnghĩa thiết thực, nhất là đối với ngành y tế

*) BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm nghèo theo phương châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh".

Nhờ có dịch vụ khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế đã kiểm tra sức khoẻ từ đóphát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị phù hợptránh được những hậu quả xấu Nếu không tham gia bảo hiểm y tế, tâm lý người

dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện do đó mà coi thường hoặc bỏ qua nhữngcăn bệnh có thể dẫn đến tử vong.

Trên đây là một số tác dụng chính của bảo hiểm y tế, khẳng định sự ra đờicủa bảo hiểm y tế là đúng đắn và hết sức cần thiết với sự tiến bộ và phát triển của

xã hội

1.2 Giám định bảo hiểm y tế

1.2.1 Khái niệm giám định bảo hiểm y tế

Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hànhnhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT,làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT

1.2.2 Mục tiêu của giám định bảo hiểm y tế

Giám định BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích: Một mặt đảmbảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT khi ốm đau được KCB an toàn,hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu -chi quỹ KCB củaBHYT Mức đóng BHYT bắt buộc được Nhà nước quy định, mức đóng này căn cứvào khả năng của NSNN để đóng BHYT cho các đối tượng mà Nhà nước với tưcách là CSDLĐ đóng BHYT cho họ Mức đóng BHYT còn căn cứ một phần vàonhu cầu chi phí KCB hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau của từng thời kỳ nhấtđịnh Còn chi phí KCB thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá cả thị trường,phụ thuộc vào việc cung cấp các dịch vụ y tế Cùng một bệnh nhân nhưng mỗingười thầy thuốc có thể cung cấp các dịch vụ y tế khác nhau, chỉ định cho ngườibệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lượng, giá cả Giá cả các dịch

vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trường như giá thuốc, hoá chất, phim X -quang Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật mới được trang bị cànghiện đại càng chi phí nhiều Chưa kể đến chi phí cho một bệnh nhân ở mỗi chuyênkhoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rấtnhiều lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhikhoa hoặc răng hàm mặt

Hoạt động của BHYT phải cân đối thu-chi trong điều kiện đầu vào là cơ chếcứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn

vào sự điều hành của cơ quan BHYT, mà phụ thuộc vào những yếu tố hết sức kháchquan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường, việc cung cấp dịch vụ y

tế như thế nào Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng động và xử lýnhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ Nếu giám địnhthu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản như vậy sẽ ảnh hưởngtrực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia BHYT Đầu ra yếu tố quan trọng nhất

là sự phối kết hợp với các cơ sở KCB, chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệnày vì cơ sở KCB và cơ quan BHXH cùng chung một mục đích phục vụ ngườibệnh, cùng có chung một lợi ích, nhờ có thu mà có chi Chất lượng dịch vụ y tếcàng tốt, càng thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu BHYT thuận lợi và nguồntài chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng KCB vì nguồnthu thực chất là để chi cho KCB dù là chi dùng hang ngày cho bệnh nhân hay đầu tưchiều sâu và nâng cấp các cơ sở KCB sau này

Do nhiều nguyên nhân vì chưa hiểu rõ việc sử dụng thẻ BHYT, vừa do tâm

lý và dư luận không lành mạnh, vừa do thực tế bệnh nhân BHYT cũng bị phân biệtđối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ BHYT để KCB, có người lại quálạm dụng BHYT nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xinhoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu BHYT phải thanh toán, có người yêu cầuKCB tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi raviện lại xuất trình thẻ BHYT đòi thanh toán với BHYT, có người cùng một lúcdùng thẻ BHYT KCB ở nhiều nơi để lấy thuốc Đối với không ít cơ sở KCB lạmdụng BHYT lấy thuốc cho mình khi chưa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại chobệnh nhân BHYT, tỷ lệ chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung

Có bện viện vừa thu tiền của người bệnh, vừa thanh toán với BHYT, tự nâng giáthuốc, thuốc viện trợ, thuốc không được phép lưu hành, thuốc thử nghiệm, nghiêncứu cũng tự đặt giá thanh toán lấy tiền của BHYT, kéo dài ngày điều trị để thanhtoán với BHYT

Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của người bệnh, đảm bảo quyền lợi cho cơquan BHYT và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở KCB thì điều tất yếu là phải tổchức giám định thật tốt Đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu ra giám

định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho BHYT hoạt động hiệu quả,phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội.

1.2.3 Nội dung giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế

1.2.3.1 Kiểm tra các thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định

Giám định viên BHYT chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở KCB kiểm trathủ tục KCB BHYT cụ thể như sau:

*) Tại khu vực đón tiếp người bệnh

- Kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT

- Kiểm tra thẻ, đối chiếu ảnh (có đóng dấu giáp lai) dán trên các loại giấy tờtùy thân có ảnh hợp lệ gồm: chứng minh thư nhân dân, hộ chiếu, … đảm bảo đúngngười đúng thẻ

- Kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện(giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học)

*) Tại khu vực điều trị nội trú

Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị để thực hiện cácnội dung sau:

- Kiểm tra thủ tục KCB BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện

- Kiểm tra trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú

- Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với các thông tin ghi trênbệnh án

*) Tại khu vực khám chữa bệnh ngoại trú:

- Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú

- Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú

- Giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị

- Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh

Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT

- Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợpsau: Sử dụng thẻ BHYT giả, giấy chuyển viện giả

- Lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau:+ Sử dụng thẻ BHYT của người khác để đi khám chữa bệnh

+ Người bệnh đã ra viện nhưng không nhận lại thẻ BHYT.

+ Sử dụng giấy chuyển viện không đúng mẫu do Bộ Y tế quy định

1.2.3.2 Kiểm tra đánh giá việc chỉ định điều trị của cơ sở y tế đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế

*) Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật:

- Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở KCB, đối chiếuvới danh mục được phép thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh

- Kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuậtđược cơ sở KCB thực hiện

- Kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật thựchiện tại cơ sở KCB

- Kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch

vụ kỹ thuật mới chưa có tên trong danh mục dịch vụ kỹ thuật do cơ quan có thẩmquyền ban hành

*) Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật

Trên cơ sở danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được kiểm tra, giám định viênBHYT kiểm tra, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật theo quy định của cơquan có thẩm quyền

Việc giám định danh mục và giá các dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở KCB đượcthực hiện vào tháng đầu mỗi quý

*) Giám định giá, danh mục thuốc, vật tư y tế

- Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế của cơ sở KCB, đối chiếu vớigiá trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt

- Lựa chọn một số loại thuốc, vật tư y tế để đối chiếu với giá được công bốtrên trang web của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

- Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB do Bộ Y tế banhành và quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB

- Kiểm tra danh mục, định mức sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánhdấu sử dụng tại cơ sở KCB (nếu có), đối chiếu với các quy định hiện hành về an

toàn phóng xạ theo quy định của cấp có thẩm quyền.

- Kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế được sử dụng tại cơ sở KCB

- Kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế tại cơ

sở KCB

1.2.3.3 Kiểm tra, đánh giá, xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

A Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

*) Tài liệu giám định

a) Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo các Mẫu số 01/BV, 03/TYT.b) Sổ khám bệnh; Đơn thuốc; bệnh án điều trị ngoại trú

c) Sổ ghi chép thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm

dò chức năng; Sổ hội chẩn

*) Nội dung giám định

a) Giám định việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

b) Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh,chữa bệnh BHYT

c) Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị

*) Quy trình thực hiện

a) Kiểm tra ngẫu nhiên các Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếuthông tin trong dữ liệu điện tử với Sổ khám bệnh, Đơn thuốc, bệnh án ngoại trú vàcác tài liệu khác để xác định tính chính xác của thông tin hành chính, số lượng xétnghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đềnghị thanh toán BHYT

b) Kiểm tra chữ ký của người bệnh hoặc người ký thay trên Bảng kê chi phíkhám bệnh, chữa bệnh (nếu ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) vàngười đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, lựa chọn các trườnghợp cần xác minh tại nơi người bệnh cư trú hoặc làm việc

c) Lựa chọn ngẫu nhiên một số Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đốichiếu với Sổ khám bệnh, Sổ thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế để xác định các

d) Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị

Căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban

hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật để đánh giá tính hợp lý, an toàn vàhiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh theo một số nội dung sau:

- Sự phù hợp giữa chẩn đoán với các dịch vụ y tế được chỉ định về chủngloại, số lượng và hiệu quả của quá trình điều trị;

- Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại,đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, cân nặngcủa người bệnh; phù hợp khi chỉ định kết hợp nhiều loại thuốc;

- Kiểm tra các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng kýkhám bệnh, chữa bệnh ban đầu, không có giấy chuyển viện, được cơ sở khám chữabệnh xác định tình trạng khi đến khám là “cấp cứu” Xem xét các dấu hiệu lâm sàng,kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định cho người bệnhkhi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này

Giám định viên lưu kết quả giám định và lý do đối với các trường hợp cóđiều chỉnh chi phí trên phần mềm giám định

B Giám định hồ sơ thanh toán nội trú

*) Tài liệu giám định

a) Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 02/BV

b) Bệnh án điều trị nội trú, bảng công khai thuốc đầu giường

c) Sổ ghi chép bệnh nhân vào viện, ra viện

d) Sổ ghi chép phẫu thuật, thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoánhình ảnh, thăm dò chức năng

đ) Sổ hội chẩn; sổ cấp phát thuốc hàng ngày

*) Nội dung giám định

a) Kiểm tra việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú

b) Kiểm tra tính chính xác của việc thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnhtrên Mẫu số 02/BV

c) Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật

d) Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị

*) Quy trình thực hiện

a) Đối chiếu các thông tin hành chính của người bệnh, chẩn đoán, mã chẩn

đoán trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và Bệnh án để xác định sựtrùng khớp về dữ liệu.

b) Kiểm tra chữ ký xác nhận của người bệnh trên Bảng kê chi phí khámbệnh, chữa bệnh (đối với người ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) vàngười đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định

c) Đối chiếu dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại Mẫu số02/BV với chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật (có kết quả đính kèm) trongBệnh án để xác định tính chính xác về số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế, dịch

vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán BHYT

d) Kiểm tra xác định số ngày điều trị thực tế: Căn cứ quy định của Bộ Y tế,ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định chính xác

số ngày nằm điều trị nội trú của người bệnh Lưu ý xác định thời gian chờ phẫuthuật và ngày ra viện của người bệnh

đ) Xác định chính xác việc thanh toán tiền giường đối với người bệnh nằmghép, nằm trên cáng: kiểm tra số giường bệnh ghi trên bệnh án, Sổ phát thuốc và Sổvào viện - ra viện của các khoa, phòng trong cùng một ngày, đối chiếu với số tiềnngày giường đề nghị thanh toán BHYT

e) Xác định chính xác số ngày giường hồi sức tích cực (ICU), hồi sức cấpcứu (HSCC) đối với các trường hợp người bệnh nằm tại các khoa, phòng này: Căn

cứ chẩn đoán, diễn biến bệnh ghi trên hồ sơ, bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sócngười bệnh để xác định tính hợp lý của thời gian nằm điều trị tại giường bệnh ICU,HSCC Lưu ý các trường hợp hết giai đoạn phải điều trị cấp cứu và chăm sóc tíchcực nhưng vẫn được thống kê thanh toán theo loại giường bệnh này

g) Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, kết quả cận lâmsàng, các thủ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng, phải ghi cụ thể vị trí thựchiện trên cơ thể và thời gian thực hiện

h) Kiểm tra việc thực hiện các quy định khi chuẩn bị và thực hiện phẫu thuật,thủ thuật (Biên bản hội chẩn, Phiếu cam kết phẫu thuật, thủ thuật, Phiếu gây mê hồisức, cách thức phẫu thuật, thủ thuật), đảm bảo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thựchiện đầy đủ quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật Đối chiếu với quy định về

phân loại phẫu thuật, thủ thuật của Bộ Y tế để xác định tính chính xác loại phẫuthuật, thủ thuật đề nghị thanh toán BHYT.

i) Kiểm tra việc thực hiện quy định về hội chẩn trước khi sử dụng thuốc códấu (*) trừ trường hợp cấp cứu, kết quả hội chẩn phải được ghi trong Sổ hội chẩncủa khoa, phòng điều trị và Trích Biên bản hội chẩn được lưu trong bệnh án

k) Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị: Căn cứ vào hướng dẫn điềutrị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹthuật; danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý,

an toàn và hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh theo một số nội dung sau:

- Sự phù hợp giữa chẩn đoán, loại dịch vụ, số lượng dịch vụ kỹ thuật, thờigian thực hiện và hiệu quả điều trị;

- Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại,đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính của ngườibệnh; sự phù hợp với khi kết hợp nhiều loại thuốc;

l) Kiểm tra các trường hợp người bệnh tự đến khám bệnh, chữa bệnh, đượcxác định tình trạng lúc nhập viện là “cấp cứu” Xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kếtquả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định cho người bệnhkhi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này

m) Giám định viên lưu kết quả giám định và lý do đối với các trường hợpđiều chỉnh chi phí trên phần mềm giám định

1.2.3.4 Giải đáp các vướng mắc về bảo hiểm y tế

*) Đối với người bệnh

- Tiếp nhận ý kiến phản ánh của người bệnh có thẻ BHYT, tư vấn và giảiquyết theo thẩm quyền các khó khăn vướng mắc về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh,đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người bệnh trong quá trình khám bệnh, chữabệnh BHYT

- Thực hiện việc tiếp xúc với người bệnh hoặc thân nhân người bệnh tại cáckhoa, phòng để phổ biến, tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn về chế độ khám bệnh,chữa bệnh BHYT

*) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Thông tin kịp thời các chính sách, quy định mới về tổ chức thực hiện chínhsách BHYT với lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình hình thực hiện khámbệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tổng hợp, phản ánh cáckhó khăn vướng mắc và kiến nghị biện pháp giải quyết trong các buổi giao ban của

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Phối hợp tổ chức tập huấn cho cán bộ, nhân viên y tế thực hiện các nộidung liên quan đến trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiệnQuy trình giám định BHYT; công tác thống kê, báo cáo, tổng hợp chi phí khámbệnh, chữa bệnh BHYT khi có yêu cầu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT;các quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữabệnh để phối hợp hướng dẫn người bệnh thực hiện

- Tiếp nhận ý kiến và giải quyết theo thẩm quyền đối với các vấn đề vướngmắc trong thực hiện chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT; kịp thời báo cáo lên cấptrên những vấn đề vượt quá thẩm quyền giải quyết

(Theo QĐ 1456/QĐ-BHXH Quyết định về quy trình giám định Bảo hiểm y tế)

1.2.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến giám định bảo hiểm y tế

1.2.4.1 Yếu tố từ chính sách, luật pháp nhà nước trong từng giai đoạn phát triển

Công tác tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đạt được nhiều dấu

ấn quan trọng đặc biệt, hệ thống thông tin giám định BHYT được xây dựng với quy

mô hiện đại, kết nối hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh trên cả nước, áp dụng tínhnăng giám định tự động, giúp cho công tác phân tích, tổng hợp thống kê tình hìnhkhám, chữa bệnh BHYT ở từng địa phương cũng như trên phạm vi toàn quốcnhanh, chuẩn xác; công tác điều hành quản lý qua đó kịp thời, sâu sát hơn

Tuy nhiên hiện nay số người tham gia BHYT, số lượt khám, chữa bệnh, chiphí thanh toán ngày càng tăng, áp lực quản lý ngày càng lớn Chính vì vậy công tácgiám định, quản lý Quỹ BHYT phải hiệu quả hơn, phương pháp, quy trình thực hiệnphải ứng dụng công nghệ thông tin tích cực hơn thay vì cách làm vẫn mang nặng

tính thủ công.

“Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được xây dựng tương đối đồng bộ,hiện đại nhưng quan trọng hơn là cách làm tại các địa phương, của từng giám địnhviên phải đổi mới theo; đổi mới từ tư duy, phương pháp và kỹ năng để làm chủ côngnghệ, phát huy tối đa tính năng của hệ thống Để đạt được mục tiêu này, trước hết

mô hình tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện phải được chuẩn hóa sát vớithực tiễn hơn, thống nhất về mặt pháp lý”

Thực tế cho thấy từ năm 2011 đến nay, đáp ứng những thay đổi trong thựchiện chính sách BHYT (quy định trong Luật BHYT 2008 và Luật BHYT sửa đổi bổsung 2014), BHXH Việt Nam đã lần lượt ban hành Quy trình giám định BHYT vàonăm 2011 và năm 2015 Đồng thời, đã xin phép Chính phủ được thực hiện phươngpháp giám định BHYT tập trung theo tỉ lệ trên toàn quốc từ 1/1/2016

Tuy nhiên, trong bối cảnh số hồ sơ, chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toángia tăng nhanh (năm 2015 mới khoảng 130 triệu lượt hồ sơ KCB BHYT với chi phí

đề nghị thanh toán 50.000 tỉ đồng, thì năm 2017 đã tăng lên gần 170 triệu và gần90.000 tỉ đồng), nhưng nguồn nhân lực làm công tác giám định hầu như không có

sự gia tăng Mặc dù được xây dựng trên nền tảng ứng dụng CNTT và phương phápgiám định tập trung theo tỉ lệ, song quy trình giám định theo công văn 1465 màngành đang áp dụng cũng bộc lộ những điểm không phù hợp, khó triển khai thựchiện Theo tính toán, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án, thì mỗi năm mộtgiám định viên phải thực hiện khoảng 63.000 hồ sơ, tương ứng 33,5 tỉ đồng Do đó,hiện nay BHXH đang xây dựng đề án đổi mới mô hình tổ chức, phương pháp vàquy trình giám định BHYT

1.2.4.2 Yếu tố từ Bảo hiểm xã hội tỉnh.

*) Đội ngũ làm công tác giám định BHYT

Đội ngũ làm công tác giám định hiện nay chưa phù hợp với yêu cầu thực tếhiện nay đựơc thể hiện:

- Cán bộ giám định còn quá mỏng chưa đáp ứng được yêu cầu là mỗi cơ sở y

tế có một giám định viên thưởng trực, Bác sỹ và dược sỹ quá ít, có những BHXH

quận, huyện không cán bộ học trong ngành y, dược cho nên công tác giám định ởđây bị hạn chế rất nhiều Ở đây họ chỉ giám định được phần thủ tục hành chính, còncác giám định chỉ định của bác sỹ như xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh, thuốc vật

tư y tế thì ở đây đều bị lạm dụng

- Số chuyên viên làm công tác giám định còn thiếu, yếu và non về nghiệp vụbên cạnh đó số lượng hồ sơ cần giám định thì quá lớn cho nên hiện nay chỉ giámđịnh khoảng 50% đến 65% hồ sơ KCB.Do vậy không đảm bảo được chất lượngcũng như yêu cầu của công tác giám định

*) Cơ chế phối hợp trong giám định

BHXH và các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm phối hợp chặt chẽ để tổchức KCB, thanh toán chi phí KCB cho người bệnh BHYT theo đúng quy địnhthông qua hợp đồng đã ký Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm thực hiện hợp đồng

đã ký với cơ quan BHXH Bố trí cán bộ đón tiếp và hướng dẫn người bệnh có thẻBHYT từ khi đến KCB đến khi ra viện, bảo đảm hợp lý, giảm thủ tục, không gâyphiền hà cho người bệnh; Xây dựng và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt bảng giádịch vụ kỹ thuật kịp thời, đúng quy định, nhất là với những dịch vụ mới được ứngdụng tại bệnh viện: thông báo kịp thời cho cơ quan BHXH danh mục thuốc, vật tư y

tế, danh mục các dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, danh mụccác dịch vụ kỹ thuật mới được phê duyệt để làm cơ sở thanh toán; Kiểm tra, quản lýthẻ BHYT và hồ sơ chuyển viện đối với người chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuậtkhi tiếp nhận người bệnh và trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB Tuân thủ cácquy chế chuyên môn, đặc biệt là các quy chế cấp cứu, vào viện, ra viện, chuyểnviện, hội chẩn, kê đơn thuốc, chỉ định làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh,thăm dò chức năng, các thủ thuật, phẫu thuật và các dịch vụ y tế hợp lý, hiệu quả và

an toàn theo đúng quy định, tránh lạm dụng, lãng phí Căn cứ quy chế chuyên môn

và tuyến điều trị, cơ sở KCB quy định cụ thể về tình trạng, bệnh cấp cứu để xử lýkịp thời về chuyên môn và thanh toán theo chế độ BHYT Cơ quan BHXH có tráchnhiệm tổ chức ký hợp đồng và phối hợp thực hiện hợp đồng với cơ sở KCB để KCBcho người có thẻ BHYT Thông báo kịp thời và đầy đủ với cơ sở KCB các thông tin

về số thẻ đăng ký KCB ban đầu, quỹ KCB được sử dụng và chi phí KCB tại các cơ

sở khác trong trường hợp cấp cứu, chuyển viện… theo yêu cầu của cơ sở KCB Khiphát hiện những vướng mắc nảy sinh trong tiếp đón, thanh quyết toán chi phí KCBcho người bệnh BHYT hoặc hành vi vi phạm

và chuẩn đoán bệnh sớm Các máy móc thiết bị tiên tiến được áp dụng trong chuẩnđoán và điều trị đã làm cho chi phí KCB tăng cao Cho nên các cơ sở y tế thườngchỉ định các xét nghiệm rất rộng rãi, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật cao để thanh toántiền BHYT một cách triệt để

1.2.4.4 Yếu tố từ người dân được thụ hưởng bảo hiểm y tế

Gần đây hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế xảy ra từ nhiều phía, từngười tham gia bảo hiểm lẫn cả cơ sở khám chữa bệnh Người tham gia bảo hiểmthường trục lợi bằng những hành vi như: thường mượn thẻ của người khác đi khámchữa bệnh; tẩy xóa thẻ BHYT đã hết hạn; Sử dụng giấy chuyển tuyến giả; hoặc đếnkhám chữa bệnh tại nhiều cơ sở y tế trong thời gian ngắn để lấy thuốc

Hiện nay số người tham gia BHYT, số lượt khám, chữa bệnh, chi phí thanhtoán ngày càng tăng, áp lực quản lý ngày càng lớn Chính vì vậy công tác giámđịnh, quản lý Quỹ BHYT phải hiệu quả hơn, phương pháp, quy trình thực hiệnphải ứng dụng công nghệ thông tin tích cực hơn thay vì cách làm vẫn mang nặngtính thủ công

Do đó chất lượng giám định bảo hiểm y tế bị ảnh hưởng trực tiếp từ ngườidân được thụ hưởng, nếu người dân có ý thức không tìm cách trục lợi thì việc giámđịnh bảo hiểm sẽ dễ dàng hơn

1.3 Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế của một số địa phương

1.3.1 Kinh nghiệm của một số địa phương

*) Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế tại Hải Dương

Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội tỉnh HảiDương đã thực hiện nhiều giải pháp nâng cao hiệu quả công tác giám định nhằmngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợicho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh, góp phần hoàn thành lộ trìnhbảo hiểm y tế toàn dân, đảm bảo an sinh xã hội tại địa phương

Năm 2017, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã ký hợp đồng khám, chữa bệnh với 33 cơ

sở y tế, bao gồm 25 cơ sở công lập, 8 cơ sở ngoài công lập Trong đó, 10 cơ sở y tếtuyến tỉnh, 17 cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương, 6 trạm y tế cơ quan, trườnghọc, đơn vị Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và thụ hưởng chính sách bảohiểm y tế, thực hiện có hiệu quả công tác quản lý quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y

tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã tích cực phối hợp với ngành y tế, các cơ sở khám, chữabệnh triển khai thực hiện chặt chẽ các quy trình về đón tiếp bệnh nhân, giám định,thẩm định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Đồng thời, tăng cườngcông tác thanh tra, kiểm tra các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; nâng cao ýthức, trách nhiệm cho đội ngũ cán bộ làm công tác giám định bám sát các đơn vịđược phân công để phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra, hướng dẫn người bệnh thựchiện đúng, đủ các thủ tục khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Kết quả, công tác giámđịnh chi bảo hiểm y tế được thực hiện chặt chẽ; giám sát, quản lý chi phí khám, chữabệnh đúng quy định, các thủ tục trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiệnnhanh chóng, tiện lợi, bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế

Để nâng cao năng lực nghiệp vụ cho đội ngũ giám định viên, Bảo hiểm xãhội tỉnh đã thực hiện các giải pháp:

- Chú trọng mở các lớp đào tạo tập huấn, cử cán bộ tham gia các lớp đào tạonghiệp vụ của ngành;

- Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội các huyện, thành phố thực hiện tốt công tác giámđịnh, điều động viên chức thuộc các phòng chức năng có liên quan phối hợp tăngcường công tác kiểm tra, giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh

- Thành lập các tổ giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh, nói không với

thanh toán những chi phí không đúng quy định.

Với những nỗ lực trên, tính đến hết tháng 11 năm 2017, toàn tỉnh có 891.932người tham gia bảo hiểm y tế, đạt tỷ lệ bao phủ 76,6% Tổng số lượt người khám, chữabệnh là 979.184 lượt, với tổng chi phí khám, chữa bệnh là 556 tỷ 240 triệu đồng

Tuy đạt được những kết quả tích cực trong công tác giám định bảo hiểm y tế,song hiện nay đội ngũ làm công tác giám định còn mỏng, giám định viên có trình độ

y, dược chiếm số ít Toàn tỉnh mới có 37 cán bộ được phân công làm công tác giámđịnh tại 33 cơ sở khám, chữa bệnh, trong khi đó, khối lượng công việc lại lớn, số hồ

sơ, bệnh án phải kiểm tra nhiều do tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế và nhu cầukhám chữa bệnh của người dân tăng Giám định viên chủ yếu mới làm công táckiểm soát thủ tục, thống kê đối chiếu số lượng dịch vụ kỹ thuật, thuốc để tổng hợpthanh toán và lập báo cáo nên không có thời gian kiểm soát, đánh giá tính hợp lýtrong chỉ định dịch vụ y tế Việc kiểm tra định kỳ hoặc đột xuất tại các khoa, phòngđiều trị nội trú còn hạn chế, hiệu quả chưa cao Một số ít thuốc, vật tư y tế sử dụngchữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không có trong kết quả phêduyệt đấu thầu thuốc của Sở Y tế phải cung ứng ngoài thầu gây khó khăn cho côngtác kiểm soát giá…

Qua quá trình triển khai công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn, lãnhđạo Bảo hiểm xã hội tỉnh, Phòng Giám định bảo hiểm y tế đã rút ra được nhiều kinhnghiệm quý báu Thời gian tới, bên cạnh những nhiệm vụ thường xuyên, Bảo hiểm

xã hội tỉnh sẽ tăng cường các đoàn kiểm tra tại các bệnh viện, các cơ sở khám, chữabệnh nhằm đánh giá việc thực hiện giá viện phí mới đối với người bệnh, cũng như

dự báo khả năng cân đối Quỹ bảo hiểm y tế để đưa ra những giải pháp kịp thời

*) Kinh nghiệm giám định Bảo hiểm y tế tại Hà nội.

Nhằm bảo đảm quyền lợi của người bệnh tham gia bảo hiểm y tế và sử dụngquỹ bảo hiểm y tế hiệu quả, Bảo hiểm xã hội thành phố đã phối hợp với Sở Y tế, SởTài chính xây dựng kế hoạch giao dự toán cho từng cơ sở khám chữa bệnh, trìnhUBND thành phố phê duyệt, định kỳ hàng tháng họp với lãnh đạo Sở Y tế để thốngnhất giải quyết các vướng mắc

Để thực hiện tốt công tác giám định bảo hiểm y tế, BHXH Hà nội đã thựchiện các giải pháp sau:

- Bảo hiểm xã hội thành phố đã thực hiện ứng dụng hệ thống thông tin giámđịnh bảo hiểm y tế để phân tích, đánh giá được việc sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật

y tế, từ đó đưa ra các định hướng giám định theo từng chuyên đề cho các cơ sởkhám chữa bệnh Các cơ sở và giám định viên có thể sử dụng hệ thống này để tracứu các hồ sơ thông tuyến để bảo đảm chất lượng điều trị, tránh cấp trùng thuốc, chỉđịnh trùng lặp cận lâm sàng gây lãng phí, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh.Đồng thời, trên hệ thống giám định có thể tra cứu được mã thẻ bảo hiểm y tế, phòngtránh việc sử dụng thẻ giả; 100% cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã kết nốiliên thông dữ liệu

- Sở Y tế Hà Nội đã xây dựng nhiều chương trình, kế hoạch để nâng caochất lượng khám chữa bệnh tại tuyến cơ sở như bố trí nhân lực ít nhất 1 bác sĩ/trạm

y tế, thường xuyên mở lớp đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho các cán bộ y

tế Hiện nay nhiều trạm y tế xã, phường đã triển khai quản lý các bệnh mạn tính nhưtăng huyết áp, đái tháo đường Đồng thời, các trạm y tế được cải tạo, xây mới, đảmbảo cơ sở vật chất và trang thiết bị đạt chuẩn quốc gia Hầu hết các trạm y tế xã,phường, thị trấn được trang bị máy siêu âm, các xét nghiệm sinh hóa cơ bản Sở Y

tế Hà Nội đã triển khai thực hiện Thông tư số 39/2017/TT-BYT về gói dịch vụ y tế

cơ bản, xây dựng triển khai các mô hình hoạt động theo nguyên lý y học gia đình vàquản lý các bệnh không lây nhiễm theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế

- Đối với công tác đấu thầu thuốc, năm 2018, thực hiện kế hoạch của UBNDthành phố về triển khai công tác lựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc cho các cơ sở y

tế công lập trên địa bàn, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội đã tích cực tham giađấu thầu tập trung tại Sở Y tế Hà Nội Trước đó, Bảo hiểm xã hội thành phố cũng

đã tích cực tham gia đấu thầu thuốc tập trung theo chỉ đạo của UBND thành phố,không đưa các thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, quy cách đóng gói ít cạnh tranhgiá cao trong kế hoạch thầu Bảo hiểm xã hội thành phố cũng đã phối hợp với Sở Y

tế Hà Nội chỉ đạo các cơ sở y tế chuyển các biệt dược gốc hết hạn bảo hộ sangthuốc nhóm 1 generic có từ hai số đăng ký trở lên Kết quả năm 2017 đã giảm 695,7

đó, nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, đổi mới phongcách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế; đẩy mạnh công tác cải cách thủ tục hànhchính, giảm phiền hà cho người bệnh để tạo niềm tin và sức hấp dẫn cho ngườidân đối với chính sách bảo hiểm y tế, góp phần phát triển hệ thống an sinh xã hộitrên địa thành phố.

1.3.2 Bài học rút ra về giám định bảo hiểm y tế cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

Từ kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế tại các địa phương có thể một số rút

ra một số kinh nghiệm cho giám định bảo hiểm y tế Sơn La, cụ thể cần chú trọngmột số công tác:

- Nâng cao chất lượng của cán bộ giám định y tế thường xuyên cho đào tạonâng cao năng lực giám định

- Tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú ban đêm, lập biênbản kiểm tra tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú không có mặt tại khoa phòng;kiểm tra việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cho thuốc có phù hợp vớichẩn đoán và điều trị hay không; kịp thời tháo gỡ những vướng mắc trong quá trìnhgiám định điện tử trên Hệ thống; tăng cường công tác kiểm tra đôn đốc, hướng dẫn

về mặt nghiệp vụ đối với BHXH các huyện, thị xã, thành phố

- Ứng dụng tin học là giải pháp tối ưu để nâng cao chất lượng, hiệu quả côngtác giám định, quản lý quỹ BHYT Hiện nay, Hệ thống thông tin giám định củaBHXH Việt Nam đang xây dựng có nhiều điểm tương đồng với các hệ thống giámđịnh của Nhật Bản và Hàn Quốc Gần như tất cả các cơ sở KCB BHYT trên toàn

quốc đã kết nối liên thông dữ liệu KCB với Cổng thông tin giám định, cùng với ứngdụng phần mềm chuyên dụng thực hiện giám định hồ sơ KCB đề nghị thanh toán tạinhiều địa phương Tuy nhiên, để vận hành quy trình giám định điện tử, vẫn cònnhiều khó khăn cần khắc phục Hệ thống mới có khoảng 100 quy tắc giám địnhđược áp dụng, trong khi phần mềm giám định tại Nhật Bản có hàng nghìn các quytắc Việt Nam cũng đang thiếu những quy định, quy trình và các quy tắc để giámđịnh điện tử do Bộ Y tế chưa xây dựng, hoặc chưa quy định cơ sở y tế có tráchnhiệm cung cấp.

- Thực hiện nghiêm túc quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyếtđịnh số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.Đôn đốc cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc việc đẩy dữ liệu lên Cổng tiếp nhận Hệthống thông tin giám định BHYT ngay khi bệnh nhân kết thúc việc khám bệnh,chữa bệnh Nếu cơ sở KCB không đẩy dữ liệu, không tra cứu thẻ BHYT, không tracứu lịch sử KCB trước khi thực hiện KCB theo quy định, cán bộ giám định lập biênbản để làm căn cứ từ chối thanh toán

CHƯƠNG 2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ SƠN LA

2.1 Phòng giám định bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Phòng Giám định Bảo hiểm

y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

Phòng Giám định chi được thành lập tại Quyết định số 1620/2002/QĐ-BHXH–TCCB ngày 17 tháng 12 năm 2002 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam

về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội địaphương, hiện nay là phòng Giám định bảo hiểm y tế theo Quyết định số 4857 ngày21/10/2008 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định vềchức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội địa phương

Phòng Giám định bảo hiểm y tế là một trong 11 phòng nghiệp vụ thuộc Bảohiểm xã hội tỉnh Sơn La; được tổ chức và hoạt động theo quy định của Tổng giámđốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam

2.1.2 Bộ máy giám định bảo hiểm y tế của Phòng Giám định Bảo hiểm y tế thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La

Tổ chức bộ máy của phòng: tính đến hết tháng 08/2018, biên chế của phònggồm 18 cán bộ viên chức, được bố trí cụ thể như sau:

+ Tại văn phòng: 1 trưởng phòng, 2 phó phòng; 4 cán bộ tổng hợp tại phòng; + Tại các cơ sở KCB BHYT : bố trí 11 cán bộ làm giám định viên thườngtrực tại 07 cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh

Về tình độ chuyên môn, hiện nay phòng có 05 bác sỹ, 01 dược sỹ, 01 cửnhân công nghệ thông tin, 11 cử nhân tài chính, kế toán ( trong đó 05 cử nhân tàichính kế toán có bằng trung cấp y)

Tương ứng với khối lượng công việc ngày càng tăng, số lượng cán bộ củaphòng được tăng dần đều qua các năm, cụ thể: năm 2012 là 14 người, năm 2013 là

13 người, từ năm 2014 đến hết năm 2016 giữ nguyên là 16 người, năm 2017 là 17người, năm 2018 là 18 người Điều này cho thấy sự quan tâm của lãnh đạo ngànhgiành cho công tác Giám định BHYT

Tuy nhiên, so với khối lượng công việc giám định phải thực hiện trên lượtbệnh nhân khám chữa bệnh vẫn là rất lớn Năm 2012, số lượt khám chữa bệnh tạicác cơ sở y tế do phòng phục trách là 96.288 lượt, chi phí ≈ 66,780 tỷ đồng; thì đếnnăm 2017, số lượt khám chữa bệnh là 147.458 lượt, chi phí ≈ 253.256 tỷ đồng Nhưvậy, trung bình 01 cán bộ của phòng chịu trách nhiệm giám định 6.878 lượt, chi phí4,77 tỷ đồng ở năm 2012, tăng lên 8.192 lượt, chi phí 18,109 tỷ đồng ở năm 2017.Như vậy, đội ngũ cán bộ phòng giám định vẫn rất mống với khối lượng công việc,ảnh hưởng rất lớn đến công tác thẩm định hồ sơ bệnh án, công tác kiểm tra giám sátthực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT

Hiện tại bộ máy của Phòng Giám định Bảo hiểm Y tế thuộc Bảo hiểm tỉnhSơn La được cơ cấu gồm: 01 trưởng phòng và 03 phó trưởng phòng theo sơ đồ 2.1

Sơ đồ 2 1 Sơ đồ bộ máy giám định BHYT của Phòng giám định BHYT

khám bệnh, chữa bệnh, đơn vị sử dụng lao động, người tham gia đăng ký cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

b) Xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm vàphối hợp với các đơn vị liên quan phân bổ kinh phí theo dự toán cho các cơ sởkhám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theoquy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

c) Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh ký, tổ chức thực hiện hợpđồng khám bệnh, chữa bệnh với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện,tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo quy định của pháp luật; kiểm tra, đánh giá việcchỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tếcho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo

vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế và chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế

d) Tổ chức thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế theo quy định củapháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

đ) Thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thanh, quyết toánchi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tế và người có thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý

e) Tổng hợp chi phí, dự báo cân đối quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tếhàng quý và hàng năm

g) Quản lý tập trung cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.h) Tham mưu giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tham gia vào quá trìnhlựa chọn nhà thầu cung cấp thuốc, vật tư y tế của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnhbảo hiểm y tế trên địa bàn; tham gia phối hợp với Sở Y tế và đơn vị liên quan, chỉđạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn xây dựng nhu cầu,đồng thời thẩm định và tổng họp nhu cầu về danh mục, số lượng và giá thuốc; giámsát việc thực hiện kế hoạch thuốc đảm bảo cung ứng đủ thuốc theo Danh mục thuốcđấu thầu tập trung quốc gia đối với thuốc thuộc lĩnh vực bảo hiểm y tế do Bảo hiểm

xã hội Việt Nam thực hiện theo quy định

i) Hướng dẫn, đôn đốc, kiểm tra Bảo hiểm xã hội huyện và các cơ sở khámbệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế về chuyên môn, nghiệp vụ và giải quyết kịp thờinhũng khó khăn, vưóng mắc trong việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế

k) Hướng dẫn sử dụng và tổ chức thực hiện giao dịch điện tử thuộc phạm vichức năng nhiệm vụ của phòng đối với Bảo hiểm xã hội huyện và các tổ chức, cánhân theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

l) Đề xuất với cấp có thẩm quyền việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ,chính sách về lĩnh vực bảo hiểm y tể

m) Tham gia các đoàn thanh tra, kiểm tra về lĩnh vực bảo hiểm y tế; phối họpvới các phòng nghiệp vụ liên quan giải quyết các đơn thư, kiến nghị, khiếu nại, tốcáo theo quy định

n) Phối hợp với đơn vị nghiệp vụ liên quan thực hiện công tác tuyên truyền,phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật thuộc lĩnh vực được phân công; tham giacông tác đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ được giao

o) Tổ chức thực hiện chưong trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chứcnăng, nhiêm vu đươc giao; áp dụng Hê thống quản lý chất lương theo tiêu chuẩnTCVN ISO 9001.2008

p) Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định; tham gianghiên cứu khoa học và ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định bảohiểm y tế

q) Quản lý viên chức và tài sản của phòng theo quy định

r) Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh giao

2.1.3 Kết quả giám định bảo hiểm y tế của Phòng Giám định bảo hiểm y

tế tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017

Ngày từ cuối tháng 12 hàng năm, Lãnh đạo BHXH tỉnh đã giao cho phòngGiám định BHYT tham mưu và ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đối vớicác cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La để phục vụ nhucầu khám chữa bệnh của đối tượng BHYT trong địa bàn thành phố và là cơ sở tuyếncuối tại tỉnh để tiếp nhận bệnh nhân tuyến dưới chuyển lên

Tại các cơ sở y tế được ký hợp đồng khám chữa bệnh đều có giám định viênđến làm công tác giám định, vừa làm nhiệm vụ tư vấn BHYT vừa tăng cường giámđịnh trực tiếp tại khoa phòng, đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người bệnh BHYT và

kịp thời phát hiện ngăn chặn những biểu hiện tiêu cực, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Chất lượng khám chữa bệnh ngày càng được nâng cao, máy móc trang thiết

bị hiện đại được đưa vào sử dụng phục vụ cho khám, chữa bệnh như chụp cộnghưởng từ, chụp cắt lớp, các loại máy siêu âm, xét nghiệm hiện đại cho kết quảnhanh và chính xác… Quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT được mở rộng theonghị định số 105/2014/NĐ-CP của Chính phủ…

Bảng 2.1 Tình hình khám chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên địa bàn thành phố Sơn La giai đoạn 2012 – 2017

Năm Chỉ tiêu theo dõi 2012 2013 2014 2015 2016 2017

(tỷ đồng) 66,780 93,944 102,709 156,478 213,288 253,256

(Nguồn Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La 2012 - 2017)

Từ năm 2012 đến năm 2017, số lượt khám chữa bệnh tăng lên rõ rệt qua cácnăm, cụ thể: Năm 2012 đã thực hiện giám định tại các bệnh viện tuyến tỉnh trênđịa bàn thành phố Sơn La khoảng 96.288 lượt với chi phí là 66,780 tỷ đồng( Ngoại trú 79.444 lượt bệnh nhân, chi phí 22,388 tỷ đồng; Nội trú: 16.844 lượtbệnh nhân, chi phí 44,391 tỷ đồng) Đến năm 2017, số lượt bệnh nhân BHYT là147.458 lượt với chi phí lên tới 253,256 tỷ đồng; tăng 51.170 lượt, bình quân mỗinăm tăng 10.234 lượt